Гормональная контрацепция. Часть II. Механизм действия

Возрастной андрогенный дефицит (ВАД, мужской климакс, возрастной гипогонадизм) — синдром, обусловленный возрастным снижением содержания тестостерона в крови. Выделяют следующие типы ВАД:

1. Относительный — уровень андрогенов находится в пределах нормы (более 12 нмоль/л). ВАД обусловлен снижением уровня андрогенов относительно предыдущих лет.
2. Абсолютный — уровень половых гормонов меньше нормальных показателей и составляет менее 12 нмоль/л.

У мужчин после 40 лет происходят гормональные изменения, ощутимо подавляющие физические, сексуальные и умственные способности. Внешне это проявляется типичным ожирением абдоминальной области и уменьшением мышечной массы. Можно сказать, что это опознавательное клеймо гормонального дисбаланса. Ухудшение самочувствия (иногда даже депрессия) — наиболее распространенная психологическая сторона проблемы гормонального дисбаланса. До недавних пор эти изменения приписывались «старению», когда считалось, что организм переходит в длительную фазу саморазрушения, которая однажды закончится смертью.

Было собрано значительное количество данных, показывающих что многие болезни, которые начинают испытывать мужчины среднего возраста (включая депрессию, абдоминальное ожирение, болезни сердца и простаты), напрямую связаны с гормональной неустойчивостью, которая в свою очередь может быть скорректирована путем применения современных препаратов. В нынешнее время обычные доктора все больше прописывают антидепрессанты, препараты для снижения уровня холестерина и прочих болезней, которые на самом деле могут быть вызваны гормональным дисбалансом. Если бы доктора проверяли кровь пациентов на уровень эстрогена, тестостерона, тиреоидных гормонов и дегидроэпиандростерона, они были бы удивлены, узнав, сколько проблем можно было бы решить, приведя гормональную систему к уровню здорового 21-летнего мужчины.

Когда наступает мужской климакс (ВАД)?

В мужском климаксе, в отличие от женского, нет резко выраженного снижения продукции андрогенов, и поэтому возраст возникновения ВАД может варьировать от 35 до 70 лет. Почему имеет место такой сильный разброс? Прежде всего, это связано с исходным уровнем гормона в возрасте его максимальной продукции (20-25 лет), с так называемой половой конституцией мужчины.

Мужчины, чей уровень гормонов в пиковый период их секреции находится ближе к верхнему уровню (33 нмоль/л), имеют более сильную половую конституцию, и при снижении продукции тестостерона (1% в год после 30 лет) они позже отмечают симптомы ВАД и в последствие могут иметь только относительную форму андрогенного дефицита.

Мужчины, обладающие низкой половой конституцией, гораздо быстрее отмечают последствия естественного снижения андрогенов. Более того, у таких мужчин гораздо чаще и раньше диагностируется абсолютная форма возрастного гипогонадизма.

Снижение уровня андрогенов происходит у всех мужчин без исключения. Получается, что относительный ВАД ждет рано или поздно каждого мужчину, но не у всех будет наблюдаться абсолютный ВАД.

Таким образом, у мужчин наблюдается сильный индивидуальный показатель наступления андрогенного дефицита, обусловленный его половой конституцией.
Помимо половой конституции мужчины, к раннему андрогенному дефициту могут приводить следующие хронические заболевания:

У мужчин с данными хроническими заболеваниями наблюдается снижение уровня тестостерона на 10-15% по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста, что приближает сроки снижения секреции половых гормонов в среднем на 5-7 лет. Но при этом снижение уровня андрогенов происходит с той же скоростью, что и у здоровых мужчин.

Проявления мужского климакса

Диагностика ВАД

1. Лабораторная диагностика. Уровень общего тестостерона меньше 12 нмоль/л, а показатели ГСПГ повышены.
2. Сбор анамнеза. Наличие характерных жалоб в течение нескольких лет, заполнение самоопросников ВАД:
3. Физикальное обследование. Диагностирование симптомов недостатка андрогенов, таких, как обвисание кожи, потеря ее упругости, увеличение жировой ткани преимущественно в верхней части туловища, уменьшение объема мышечной массы и дряблость мышц, гинекомастия, уменьшение волосяного покрова на теле и конечностях.
4. Инструментальное обследование. Диагностирование остеопении и остеопороза — снижение плотности костной ткани.

Диагноз ВАД подтверждается только при наличии у пациента симптомов гипогонадизма при низком содержании тестостерона в крови.

При лабораторной диагностике важно учитывать циркадные ритмы. Выработка тестостерона не происходит круглосуточно на одном уровне.
Гормон имеет циркадные ритмы. Он синтезируется круглосуточно в малых количествах. Наибольшие дозы выбрасываются в кровь с 6 до 8 утра,
когда минимальную секрецию наблюдают в вечерние часы (с 20 до 22 часов вечера).

Одним из клинических признаков нормального уровня тестостерона является возможность совершения полового акта мужчиной в вечернее
время суток. Также стоит обратить внимание, что эректильная дисфункция (ЭД) первый признак ишемической болезни сердца и системного
атеросклероза!

Лабораторная диагностика

Производство тестостерона начинается в головном мозге. Когда гипоталамус обнаруживает недостаток тестостерона в крови, он вырабатывает гонадотропин высвобождающий гормон (ГнРГ), который в свою очередь указывает гипофизу вырабатывать лютеинизирующий гормон. ЛГ же затем заставляет клетки Лейдига в тестикулах вырабатывать тестостерон.

С возрастом тестикулы теряют возможность вырабатывать тестостерон, в независимости от количества ЛГ в крови. Этот тип недостатка тестостерона обнаруживается, когда анализы крови показывают высокий уровень ЛГ и малый уровень тестостерона. Другими словами, гипофиз приказывает производить тестостерон (путем выброса ЛГ), но тестикулы не могут сделать этого физически. Поэтому гипофиз тщетно пытается вырабатывать ЛГ (потому, как мало тестостерона в крови) и не получает ответа о достаточном количестве тестостерона и, соответственно, о прекращении выработки ЛГ.

Следующие исходные тесты рекомендованы для мужчин старше 40 лет перед началом заместительной терапии:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ предстательной железы;
• простатический специфический антиген общий (PSA total) менее 4 нг/мл;
• простатический специфический антиген свободный (f-PSA) менее 0,42 нг/мл;
• тиреотропный гормон (ТТГ) 0,4-4,0 мЕд/л;
• тестостерон 12-33 нмоль/л (3,45-8,36 нг/мл);
• калькулятор перерасчета единиц измерения тестостерона;
• глобулин связывающий половые гормоны (ГСПГ) 13-71 нмоль/л;
• эстрадиол (E2) 7,63-42,6 пг/мл;
• пролактин 53-360 мЕд/л;
• фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) 1,37-13,58 мЕд/мл;
• лютеинизирующий гормон (ЛГ) 1,8-8,16 мЕд/мл;
• дегидроэпиандростерон-сульфат (DHEA-s) 2,6-14,4 мкмоль/л;
• прогестерон 0,35-0,64 нмоль/л (0,2-1,4 нг/мл);
• определение свободного тестостерона.

При расшифровке показателей тестостерона и эстрогена следует руководствоваться следующими правилами:

Свободный тестостерон должен быть ближе к верхней границе референсного диапазона. Мы определяем верхний нормальный диапазон как верхнюю треть общего диапазона референсных значений. Показатель эстрадиола должен быть в среднем или нижнем нормальных диапазонах. Если же показатель находится в верхней трети общего референсного диапазона или же вообще превышает верхнюю границу, должны быть приняты меры по устранению избытка эстрадиола. Именно поэтому стандартные референтные значения могут запутать пациента и врача, будто бы все в «норме».

Пожалуйста, помните, что нормальный уровень тестостерона для мужчин в возрасте старше 50 должен в идеале находится выше уровня 12 нмоль/л. В лабораториях для этого возраста указана минимальная норма 6.7 нмоль/л, так как все привыкли считать, что у мужчин старше 50 лет не должно быть много тестостерона. Мы полагаем, что никто в здравом уме не захочет иметь показатели, соответствующие «нормальному» диапазону для мужчин старше 50, как и являться счастливым обладателем всех заболеваний, сопутствующих пожилому возрасту.

Заметьте, что, судя по лабораторным показателям, может быть нормальным для мужчины совсем не иметь эстрогена. И хотя у большинства мужчин показатели эстрогена завышены, это совсем не значит, что нужно стремиться к нулевому уровню эстрадиола. Эстроген крайне необходим для костной массы, и аномально низкое значение эстрогена является сильным фактором риска для остеопороза. Поймите, что цель гормональной корректировки — НЕ создание высокого уровня тестостерона и нулевого уровня эстрогена. Проблема в том, что, если ничего не делать, большинство мужчин будут иметь завышенные показатели эстрогена и очень мало тестостерона.

Лечение ВАД

Первые попытки лечения андрогенного дефицита у пожилых мужчин предпринимались еще в 1940 г. Однако не получили широкого распространения среди врачей по некоторым причинам: во-первых, препараты того времени не обладали всеми эффектами естественного тестостерона и к тому же имели выраженные побочные эффекты и токсичное воздействие на организм; во-вторых, преобладающее мнение врачей о физиологичности происходящих процессов во время старения были еще одним доводом отказаться от заместительной терапии.

Появление новых, более совершенных препаратов тестостерона, а также новых данных о позитивном влиянии андрогенов и значительной роли андрогенного дефицита в процессе старения мужского организма, побудили интерес врачей и пациентов к проведению гормональной терапии для мужчин с возрастным гипогонадизмом.
Однако, несмотря на признанный факт необходимости заместительной гормональной терапии при ВАД, до сих пор нет четких показаний к ее назначению.

Противопоказания к заместительной терапии препаратами тестостерона

Абсолютные противопоказания:

1. рак предстательной железы;
2. повышение уровня PSA неясной этиологии;
3. выраженные симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей, связанные
   с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, более 19 баллов по шкале IPSS;
4. тяжелое течение сердечной недостаточности (III и IV функционального класса).

Относительные противопоказания:

1. синдром ночного апноэ;
2. полицитемия (эритроцитоз с гематокритом более 50%);
3. гинекомастия;
4. задержка жидкости и отеки;
5. нарушение сперматогенеза.

Предстательная железа или почему урологи против?

Как видно из противопоказаний, это прежде всего проблемы с предстательной железой. Большинство врачей слышали, что если у мужчины есть какие-то заболевания предстательной железы, то не может быть и речи о гормональной терапии. Давайте разбираться вместе.

В 1941 г. Чарльз Хаггинс и Кларенс Ходжес сообщили: «Тестостерон активизирует раковые клетки предстательной железы (РПЖ), стимулируя ускоренный рост опухоли». Эта концепция трансформировалась в более обобщенную идею – андрогенную гипотезу, согласно которой высокий уровень тестостерона не только вызывает прогрессию рака простаты, но и увеличивает риск заболевания; низкий же уровень тестостерона, напротив, был воспринят как благоприятный фактор в отношении РПЖ.

«Тестостерон для рака предстательной железы (РПЖ) – все равно что бензин для автомобиля» – метафора, ставшая классикой учебников, прочно вошла в обиход и умы врачей, посчитавших, что «лишним» тестостероном можно «разбудить спящую опухоль».

При одном упоминании о тестостероне урологи в ужасе отмахиваются руками, а онкологи готовы оторвать голову каждому, кто хоть случайно поставит рядом слова «рак предстательной железы» и «тестостерон». «…Тестостерон – пища для голодной опухоли». Однако сегодня хорошо известно, что как аденома, так и рак простаты возникают на фоне возрастного дефицита тестостерона, то есть в отсутствие «пищи для опухоли», а когда «пищи» много, то есть тестостерона, в 20-30 лет ни аденомы, ни РПЖ нет! Возникает закономерный вопрос: если тестостерон так плох для простаты, то почему сегодня никто не может это положение однозначно доказать?

Мифу о том, что тестостерон сам по себе вызывает развитие и прогрессирование рака простаты, исполнилось уже более 70 лет.

Тестостерон жизненно важен для простаты: железа атрофируется без гормона. Однако обратной прямой зависимости – чем больше тестостерона, тем больше простата – нет. Подтверждением может быть даже эмпирический факт: 30-35-летние мужчины, находясь в «андрогенном максимуме», не испытывают симптомов, связанных с увеличением простаты.

В 2008 г. A. W. Roddam et al. проанализировали 18 исследований, в которых приняли участие около 4000 пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) и почти 6500 здоровых мужчин из группы контроля. В этом анализе ученые не выявили зависимость риска РПЖ от уровня общего или свободного тестостерона.

Показательно исследование, закончившееся в 2021 году (UK Androgen Study), в котором участвовало 1365 мужчин в возрасте 28-87 лет (средний возраст – 55 лет). Все пациенты получали длительную гормонзаместительную терапию тестостероном. За 12-летний период было обнаружено всего 14 случаев локализованного рака предстательной железы (РПЖ). Что не превышает 1% порог и ниже уровня, характерного для мужчин данной возрастной группы, не получающих терапию тестостероном!

Таким образом, на сегодняшний день доказано, что низкий уровень тестостерона может быть фактором риска рака предстательной железы (РПЖ). Распространенность рака простаты среди мужчин с низким уровнем тестостерона в 1,5 раза выше, по сравнению с группой мужчин с нормальным уровнем андрогенов.

Эти и другие схожие данные подтверждают, что риск РПЖ не зависит от уровня тестостерона. Более того, при любом значении ПСА риск РПЖ больше, если уровень тестостерона снижен.

В 2021 г. Американская ассоциация урологов присудила А. Моргенталеру и коллегам первый приз за «провокационный опыт» – проведение гормонзаместительной терапии тестостероном (ГЗТ) у пациентов с локализованным раком простаты. В ходе данного исследования связь между терапией и увеличением риска осложнений при раке предстательной железы не выявлена!

Таким образом, гормонзаместительная терапия тестостероном не противопоказана не только пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), но и пациентам с пролеченным раком предстательной железы (РПЖ).

Разумеется, тестостерон не назначают всем пациентам. И несмотря на все исследования риск есть. Поэтому каждый мужчина подписывает форму, в которой указано, что пока нет данных, достаточных для того, чтобы считать ГЗТ безопасной у всех категорий больных.

Андрогенный дефицит – это не только сексуальная проблема, а ГЗТ – это не косметическая процедура. Поэтому мужчины должны поддерживать уровень тестостерона на физиологичном уровне. Однако мужчины после 45 лет, особенно с установленным РПЖ, должны получать ГЗТ под контролем уролога, сведущего в вопросах онкоурологии и рака простаты в особенности.

Мужчины со средней степенью увеличения простаты должны осторожно подходить к тестостерон-заместительной терапии. Было бы очень предусмотрительно таким пациентам назначать препарат, содержащий экстракт карликовой пальмы. Он подавляет синтез ДГТ в простате, а также:

• блокирует альфа-адренергические рецепторы в мышце-сфинктере вокруг уретры;
• подавляет связывание эстрогена с клетками простаты;
• подавляет энзим 3-кетостероид, который вызывает связывание ДГТ с клетками простаты;
• оказывает противовоспалительный эффект.

Тестостерон и атеросклероз

Известно, что у женщин до наступления менопаузы сердечно-сосудистые заболевания встречаются значительно реже, чем у мужчин в возрасте до 50 лет. Половая принадлежность является важным прогностическим фактором у пациентов с атеросклерозом. По данным японских исследователей, 82,3% фатальных инфарктов приходится на долю мужчин и только 17,7% на долю женщин.

Длительная и укоренившаяся вера в то, что андрогены, в частности тестостерон, ухудшают состояние сердечно-сосудистой системы, основанная на эпидемиологической ассоциации между мужским полом и более ранним и частым возникновением сердечно-сосудистых заболеваний и сведениях о том, что продолжительность жизни мужчин в среднем на 8 лет меньше, чем женщин, практически до настоящего времени сдерживала не только назначение ЗГТ мужчинам с ИБС и гипогонадизмом, но и проведение исследований в этой области.

С другой стороны, еще в первой половине прошлого века появились сообщения о способности тестостерона повышать толерантность к физическим нагрузкам и уменьшать выраженность клинических проявлений ИБС у мужчин. Российскими учеными в начале прошлого века было показано, что артериальная гипертензия чаще
развивается у мужчин со снижением половой функции, а введение тестостерона оказывает выраженное гипотензивное действие. Улучшение коронарного кровотока и уменьшение ишемии миокарда у пациентов с ИБС отмечали после введения тестостерона. Более того, установлена связь между сниженными уровнями
сывороточного тестостерона, эстрона, свободного инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) и толщиной комплекса интима-медия [Van den Beld A.W., Bots M.L., 2003]. Похожие результаты были получены в исследовании Hak А.Е. и соавт.(2002), которые обнаружили отрицательную связь между уровнем эндогенного
тестостерона и степенью поражения и прогрессирования атеросклероза аорты у мужчин.

При проведении исследований, имевших целью изучение влияния экзогенного тестостерона на липидный состав крови, были получены весьма противоречивые результаты – от отсутствия изменений или уменьшения антиатерогенных и атерогенных липопротеинов до их увеличения. Вполне вероятно, что существенное значение имеет уровень тестостерона плазмы, достигнутый во время лечения. Так, в ходе исследований по применению андрогенов у пациентов с достижением супрафизиологических концентраций (что имеет место быть у спортсменов, использующих высокие дозы тестостерона) было получено снижение уровня ЛВП.

А у мужчин с возрастным гипогонадизмом, на фоне применения физиологических концентраций тестостерона, отмечалось повышение ЛВП.

F. Jockenhovel и соавт. (2004), а также M. Zitzmann и соавт. (2005) приводят интересные данные, свидетельствующие о том, что на фоне постоянного применения препарата Небидо наблюдается постепенное, но стабильное снижение уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, тогда, как уровень липопротеидов высокой плотности практически не изменяется.

Гормональная терапия при ВАД

Лечение возрастного гипогонадизма направлено на нормализацию уровня андрогенов в сыворотке крови мужчины. Существует два подхода в лечении:

1. заместительная терапия гормональными препаратами;
2. стимулирующая терапия.

Как видно из таблицы заместительная и стимулирующая терапии имеют свои преимущества и недостатки.

Терапия препаратами ХГ имеет только одно существенное преимущество: стимуляция сперматогенеза. Для выявления возможности использования ХГ в лечении делают ХГ-пробу: после трехдневной инъекции препарата в дозе 1500 ЕД у пациента на следующий день должно быть зафиксировано повышение тестостерона минимум на 50%. Препарат имеет только инъекционную форму. Частота инъекции составляет 2-3 раза в неделю, начиная с 1500 ЕД, и проводится курсами по одному месяцу, после чего следует месяц перерыва.

В связи с ограниченностью информации о терапевтических и побочных эффектах хорионического гонадотропина у пожилых мужчин, данный вид терапии в настоящее время не рекомендуется для лечения возрастного гипогонадизма, за исключением тех случаев, когда необходимо сохранение или восстановление фертильности, так как при применении данного препарата не происходит угнетение сперматогенеза. Заместительная терапия является проверенным и популярным методом терапии андрогенного дефицита. Основные достоинства заместительной терапии заключаются, во-первых, в разнообразии форм введения препаратов, во-вторых, в удобстве терапии, в-третьих, заместительная терапия будет эффективна в независимости от причин, вызвавших низкий уровень андрогенов.

По сравнению с бодибилдингом, при лечении ВАД используются не такие высокие дозировки, но длительность применения составляет годы. Поэтому из побочных эффектов чаще всего отмечается стерилизация, причем как правило после 2 лет применения инъекционных препаратов тестостерона стерилизация будет пожизненная. Про этот неприятный эффект тестостерона не стоит забывать, и нужно точно определиться с планами на будущее потомство до начала гормональной терапии.

Препараты тестостерона для наружной терапии

Андрогель – Тестостерон 50 мг

Препарат выпускают в пакетиках дозировкой 5 г по 30 штук в упаковке. Андрогель наносится на чистую кожу
один раз в день (желательно утром), обычно в зону плеча, надплечья, живота. Впитываясь постепенно
на протяжении 5 часов, препарат обеспечивает постоянную физиологическую концентрацию гормона в
крови в пределах нормы для здорового мужчины. Не рекомендуется принимать водные процедуры и иметь
половой контакт 5 часов после нанесения Андрогеля. Препарат также повышает уровень эстрадиола у
мужчин в пределах нормы. После отмены Андрогеля уровень тестостерона возвращается к исходному на 4-ый день.

Другие препараты

Тестогель – Тестостерон 50 мг (Dr.kade besins, Германия), Тестим – тестостерон 50 мг (Ferring, Швейцария),
Андродерм (пластырь) – тестостерон 12,2 мг (поступает 2,5 мг) (Watson Pharma, США) отсутствуют на Российском фармрынке.

Применение накожных пластырей не вызывает избыточного метаболизма тестостерона в ДГТ
и обеспечивает нормальный уровень эстрадиола. Накожные пластыри удобны в использовании,
не вызывают дискомфорта при ношении, обеспечивая при этом все эффекты тестостерона.

Тестостерон, выделяясь из пластыря, имитирует циркадные ритмы – первые 12 часов поступает большая часть препарата. Пластырь наклеивают в область спины, плеч, бедер и живота в вечернее время, перед отходом ко сну. Область использования пластыря должна быть чистой, сухой и лишена волосяного покрова. Действия одного пластыря хватает на 24 часа, после чего требуется замена на новый. Не рекомендуется клеить пластырь Андродерм постоянно в одно и то же место: чередуйте место применения так, чтобы не попадать на него дважды в течение хотя бы недели.

Преимущества Андрогеля (и др. наружных препаратов):

• не оказывает токсичного воздействия на печень;
• не угнетает собственную выработку андрогенов (при умеренных дозировках);
• не угнетает сперматогенез.

Существенными преимуществами заместительной терапии Андрогелем являются отсутствие риска превышения и понижения физиологических уровней тестостерона (супрафизиологических пиков и периодов гипогонадизма) на фоне терапии, а также отсутствие повышения гематокрита.

Минимальное влияние на секрецию гонадотропинов и, возможно, местное липолитическое действие. Согласно рекомендациям Международного общества по изучению здоровья пожилых мужчин (International Society for the Study of the Aging Male, ISSAM), а также Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), препараты тестостерона короткого (24 ч) действия (к которым относится Андрогель) рекомендуются в качестве препаратов выбора для начала заместительной терапии тестостероном.

Недостатки Андрогеля:

• необходимость ежедневного использования и неудобства, возникающие при нанесении геля на поверхность кожи: период высыхания, ограничение контакта кожи с кожей другого человека и т. п.

Способ применения и дозы:

Андрогель наносится на чистую кожу один раз в день (желательно утром), обычно в зону плеча, надплечья, живота. Впитывается постепенно на протяжении 5 часов. При монотерапии ВАД первый месяц наносится 1 пакет (5 г.), в последующем по 2 пак (10 г.) в день.

Препараты тестостерона для приема внутрь

Преимущества Андриола:

• не оказывает токсичного воздействия на печень;
• не подвержен ароматизации – превращения тестостерона в эстроген;
• не угнетает собственную выработку андрогенов (при умеренных дозировках);
• отсутствие выраженных побочных эффектов.

Недостатки Андриола:

• имеет низкую биодоступность;
• требует ежедневного применения.

Инъекционные препараты тестостерона

Сустанон-250

Однако у некоторых пациентов могут отмечаться резкие изменения в уровне тестостерона, зачастую ощутимые самим пациентом в виде подъемов и снижения либидо, улучшения/ухудшения общего самочувствия, эмоционального статуса, а также изменяться показатели гематокрита, поэтому при применении внутримышечных инъекций тестостерона необходим особо тщательный контроль со стороны врача.

Способ применения и дозы:

Внутримышечно, глубоко в мышцу. Дозировка подбирается индивидуально врачом, и составляет 1 мл 1 раз в 3 недели (обычно первые две инъекции начинают с интервалом 2 недели).

Преимущества Сустанона-250:

• очень быстро начинает действовать и сохраняет свои свойства на долгое время;
• не так сильно ароматизируется и вызывает отеки, как тестостерон энантат и тестостерон ципионат.

Недостатки Сустанона-250:

• В зависимости от дозировок могут проявляться обычные андроген обусловленные побочные явления: акне, сексуальная суперстимуляция, жирная кожа, ускоренное выпадение волос, сниженная выработка половых гормонов и временная стерильность (атрофия яичек), повышенное скопление воды и гинекомастия.

Омнадрен

Омнадрен содержит такое же количество пропионата, фенилпропионата и изокапроната, сколько содержит Cустанон. Единственное отличие – вместо деканоата в омнадрене используется капронат.

В одном миллилитре препарата содержится:

• 30 мг тестостерона пропионата;
• 60 мг тестостерона фенилпропионата;
• 60 мг тестостерона изокапроната;
• 100 мг тестостерона капроната.

В целом, Омнадрен обладает теми же характеристиками (достоинствами и недостатками), что и Cустанон. Однако существуют и некоторые отличия.
Главная особенность омнадрена – более быстрое всасывание и меньший срок действия. Омнадрен действует быстрее и короче по времени, а также быстрее ароматизируется. Так как в Сустаноне используется более «длинный» эфир – деканоат, а в омнадрене более «короткий» капронат, этим и объясняются данные эффекты.

Побочные эффекты Омнадрена почти полностью совпадают с побочными сустанона. Однако отмечается, что на фоне Омнадрена более часто появляются выраженные угревые высыпания. Воспалительные инфильтраты в местах инъекций также чаще образуются после Омнадрена.

Способ применения и дозы:

Внутримышечно, глубоко в мышцу. Дозировка подбирается индивидуально врачом, и составляет 1 мл 1 раз в 2-3 недели (обычно первые две инъекции начинают с интервалом 2 недели).

Тестостерон Энантат

Преимущества Тестостерона Энантата

• длительность терапевтического действия.

Недостатки Тестостерона Энантата

• большие колебания уровня;
• в зависимости от дозировок могут проявляться обычные андроген обусловленные побочные явления: акне, сексуальная суперстимуляция, жирная кожа, ускоренное выпадение волос, сниженная выработка половых гормонов и временная стерильность (атрофия яичек), повышенное скопление воды и гинекомастия (ароматизация).

Способ применения дозы:

Внутримышечно, глубоко в мышцу. Дозировка подбирается индивидуально врачом и составляет 1 мл (250 мг) 1 раз в 3-4 недели.

Тестостерон Ципионат

Преимущества Тестостерона Ципионата:

• длительность терапевтического действия.

Недостатки Тестостерона Ципионата

• большие колебания уровня.

В зависимости от дозировок могут проявляться обычные андроген обусловленные побочные явления: акне, сексуальная суперстимуляция, жирная кожа, ускоренное выпадение волос, сниженная выработка половых гормонов и временная стерильность (атрофия яичек), повышенное скопление воды и гинекомастия (ароматизация).

Способ применения дозы:

Внутримышечно, глубоко в мышцу. Дозировка подбирается индивидуально врачом и составляет 1 мл (250 мг) 1 раз в 3-4 недели.

Тестостерона ундеканоат Небидо 1000 мг/4 мл (Bayer Schering Pharma AG, Германия)

Рекомендуемая схема применения Небидо:

В начале терапии для создания «базового» оптимального уровня половых гормонов рекомендуется вторую инъекцию делать через 6 недель после первой.

В дальнейшем, опираясь на результаты анализов на уровень тестостерона, достаточно выполнять инъекции с интервалом в 10-14 недель, для поддержания уровня половых гормонов в физиологических пределах.

С учетом периода полувыведения ундеканоата, а это 34 дня, более реальным интервалом между инъекциями являются 10 недель.

Мониторинг состояния здоровья

На протяжении всей терапии гормональным препаратом необходимо отслеживать уровень половых гормонов с помощью анализа крови. От этого будет зависеть периодичность дозировки. Первый контроль рекомендуется проводить через 2 месяца после начала гормональной терапии. Необходимо это для того, чтобы определить, является ли подобранная доза адекватной, эффективной и безопасной.

Преимущества Небидо перед другими инъекционными препаратами:

• длительность терапевтического действия (5 инъекций в год);
• отсутствие патологических подъемов и падений уровня тестостерона;
• обуславливает полный спектр действия половых стероидных гормонов;
• не оказывает гепатотоксического и гепатоканцерогенного действия.

Недостатки Небидо:

При плохой переносимости терапии тестостероном длительность действия препарата будет являться недостатком. Поэтому гормональную терапию при ВАД нужно начинать с коротко действующих препаратов.

Побочные эффекты

Наиболее частыми из побочных эффектов при применении Небидо являются:

• боль в местах введения препарата;
• акне;
• полицитемия;
• ощущение жара (приливы);
• повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА), гиперплазия простаты.

Накопленный опыт наблюдения пациентов, получающих постоянную андрогенотерапию при врожденном гипогонадизме или транссексуализме, а также возрастном андрогеном дефиците, показал, что андрогены являются достаточно безопасными препаратами при длительном применении.

Назначение Небидо при ожирении

По данным исследований российских врачей, тестостерона ундеканоат (как и другие препараты тестостерона) положительно зарекомендовал себя при лечении ожирения у мужчин с низким уровнем тестостерона. Для этого было проведено исследование, включавшее две группы испытуемых. В контрольной группе, где наряду с рекомендуемой диетой и физическими нагрузками применялся Небидо, было зафиксировано существенное уменьшение талии, а также нормализация других показателей здоровья, в том числе исчезновение депрессии. Во второй группе, в лечении которой не применялись андрогены, было зафиксировано лишь незначительное уменьшение объемов талии, без улучшения общих показателей здоровья. Это дает основание для применения Небидо при ожирении у мужчин с выявленным дефицитом тестостерона.

Конвертация тестостерона в эстроген

Итак, вы начали заместительную терапию тестостероном, а эффекта нет. Что происходит?

Причина, по которой тестостерон-заместительная терапия не работает сама по себе для большинства мужчин, в том, что введенный тестостерон может конвертироваться (превратиться) в эстроген, а это только ухудшит проблему, так как появится слишком много эстрогена, а тестостерона по-прежнему будет немного.

Переизбыток эстрогена вызывает большое количество проблем со здоровьем. Наиболее опасный побочный эффект повышенного эстрогена и пониженного тестостерона – это большой риск инфаркта и инсульта. Также высокий уровень эстрогена может вызвать доброкачественное увеличение простаты.

Когда в мужском организме мало тестостерона, эстроген присоединяется к рецепторам тестостерона по всему организму. Из-за высокой концентрации эстрогена мозг полагает, что в крови также избыток тестостерона, в свою очередь замедляя продукцию тестостерона. Это происходит из-за присоединения эстрогена к рецепторам в гипоталамусе. После чего гипоталамус дает знать гипофизу, что нужно приостановить выработку лютеинизирующего гормона, который в свою очередь нужен яичкам для производства тестостерона. Поэтому высокий уровень эстрогена может полностью погасить нормальное эндогенное производство тестостерона.

Второй распространенный миф (первый – любые проблемы с простатой являются противопоказанием к назначению терапии тестостероном) о бесполезности тестостерон-заместительной терапии, это некоторые некомпетентные исследования, показывающие якобы снижение эффективности данной терапии в течении длительного времени. Эти исследования упускают тот факт, что экзогенный тестостерон может конвертироваться в эстроген.

И высокий уровень эстрогена может свести на нет все преимущества экзогенного тестостерона.

Также Эстроген увеличивает продукцию ГСПГ, который связывает свободный тестостерон, делая его неэффективным, так как этот связанный тестостерон не может присоединиться к рецепторам. Для достижения продолжительного положительного эффекта необходимо поддерживать тестостерон в свободном состоянии в крови. Также необходимо подавлять избыточный эстроген, так как эстроген соревнуется с тестостероном за право присоединиться ко всем рецепторам.

Причины конвертации в эстрогены

Если ваши анализы крови показывают высокий уровень эстрадиола и низкий тестостерона, существует несколько факторов которые могут являться причиной:

1. Избыток энзима ароматазы – с течением возраста в мужском организме производится большее количество энзима, называемого «ароматазой». Этот энзим конвертирует тестостерон в эстроген. Подавление энзима ароматазы дает существенное понижение уровня эстрогенов, в то же время увеличивая количество свободного тестостерона. Поэтому препараты, называемые ингибиторами ароматазы, могут быть важны для стареющих мужчин, у которых избыток эстрогенов.
2. Ожирение – жировые клетки (особенно в абдоминальной области) производят энзим ароматазы. Низкий уровень тестостерона провоцирует ожирение, что в свою очередь вызывает повышенную выработку энзима ароматазы, и это ведет к еще большему снижению уровня тестостерона и увеличению уровня эстрогена (через ароматизацию). Для полных мужчин крайне важно рассмотреть возможность проведения гормональной терапии.
3. Недостаток цинка – цинк является натуральным ингибитором ароматазы.
4. Заболевания печени – приводят к увеличению уровня ГСПГ, который связывает тестостерон, превращая его в неактивную форму.

Перемены в образе жизни (например, резкое сокращение алкоголя) приводят к хорошему улучшению баланса эстроген-тестостерон, но тем не менее многим мужчинам нужно принимать ангибиторы ароматазы для понижения эстрогена и восстановления функции печени для устранения избыточного ГСПГ.

Ингибиторы ароматазы (ИА) – основные препараты для снижения конвертации тестостерона в эстрогены (точная дозировка подбирается в соответствии с лабораторными показателями).

Аромазин (Ароместон, Эксеместан-тева)

Блокирует ароматазу и останавливает синтез эстрогенов. Пример назначения:

• по ¼ (6 мг), через день.
• по ¼ (6 мг), каждый день.
• по ¼ (6 мг) – 2 раза в день.

Анастрозол (Аримидекс)

Блокирует ароматазу и останавливает синтез эстрогенов. Пример назначения:

• по ½ (0,5 мг), через день.
• по ½ (0,5 мг), 2 раза в неделю.

Летрозол

Блокирует ароматазу и останавливает синтез эстрогенов. Пример назначения:

• по ⅕ (0,5 мг), через день.

Рекомендации по лечению

Если показатель эстрадиола высокий, показатель общего тестостерона попадает в средний или высокий нормальный уровень,
а показатель свободного тестостерона ниже нормального уровня, ваш врач и вы должны предпринять следующие шаги:

1. Убедитесь, что вы употребляете 80-90 мг цинка в день. Цинк является натуральным ингибитором ароматазы.
2. Употребляйте фитоэстрогены. Они конкурируют с эстрогенами за клеточные рецепторы и стимулируют печень утилизировать избыток эстрогенов. Подойдут крестоцветные овощи типа брокколи и цветной капусты.
3. Уменьшите или прекратите совсем употребление алкоголя. Этим вы поможете печени бороться с избытком эстрогенов.
4. Внимательно пересмотрите весь список используемых вами лекарств, чтобы найти те, которые препятствуют здоровому функционированию печени. Наиболее распространенные препараты, нарушающие работу печени, это НПВС (ибупрофен, аспирин), препараты, понижающие холестерин, некоторые препараты от артериального давления и некоторые антидепрессанты. Интересно заметить, что препараты, выписываемые для лечения депрессии, на самом деле делают проблему еще хуже из-за понижения уровня тестостерона.
5. Сбросьте вес. Жировые клетки, особенно в абдоминальной области, производят фермент – ароматазу.
6. Если вышеперечисленное не помогло, используйте ингибиторы ароматазы (ИА) в минимальной дозировке, например,Анастрозол по 0,5 мг дважды в неделю. Это приведет к существенному снижению уровня эстрогена и повышению уровня свободного тестостерона до нормального уровня.

Если уровень общего тестостерона попадает в нижние две трети диапазона и уровень свободного тестостерона низок:

Проверьте уровень ЛГ. Если уровень ЛГ ниже нормального, доктор может прописать вам индивидуальные дозы ХГЧ. ХГЧ заменяет ЛГ и может восстановить нормальное тестикулярное производство тестостерона.

После месяца использования ХГЧ анализ крови должен показать существенное увеличение тестостерона. Восстановив уровень тестостерона, не забывайте контролировать уровень эстрадиола и свободного тестостерона каждые 30-45 дней первые 5 месяцев, чтобы убедиться, что активно синтезирующийся тестостерон повышает уровень свободного тестостерона, а не превращается в эстрадиол.

Если уровень общего тестостерона по-прежнему низок, несмотря на ХГЧ терапию, это означает что ваши тестикулы утратили способность производить тестостерон.

В этом случае начните терапию с помощью Андрогеля, не используйте сразу иньекции и таблетки!
Восстановив уровень тестостерона до нормального, контролируйте уровень эстрадиола, и свободного тестостерона каждый 30-45 дней первые 6 месяцев, чтобы убедиться, что экзогенный тестостерон метаболизируется правильным образом. Ваша цель поднять уровень свободного тестостерона до верхней трети референсного диапазона, не увеличивая и контролируя при этом уровень эстрадиола! Помните, избыточный уровень эстрогенов (эстрадиола) блокирует продукцию тестостерона, подавляет либидо и сексуальные возможности и является фактором риска развития рака простаты и сердечно-сосудистых заболеваний.

Для мужчин 40-50 лет коррекция уровня эстрадиола зачастую все, что необходимо и должно быть сделано.

В заключение

Сегодня у мужчин пожилого возраста есть возможность продлить дни своей молодости и избежать многих недугов старости. Такой возможности не было у наших отцов или дедов, но они жили в более «щадящих» для здоровья условиях. Но какими бы ни были оптимистичными прогнозы гормональной терапии, выбор всегда остается за пациентом.

Некоторые мужчины (под строгим наблюдением врача) смогут отказаться от дорогостоящих препаратов, стимулирующих сердечную деятельность/понижающих холестерин, и держать кровяное давление в норме, если откорректировать недостаток тестостерона и/или дисбаланс тестостерона с эстрогеном.

Несмотря на ряд исследований, подтверждающих эффективность заместительной терапии тестостероном в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, многие доктора продолжают не замечать, насколько важную роль играет этот гормон для жизни кардиологических пациентов.