Лечебная физкультура: принципы, эффективность, сфера применения

Влияние физических упражнений на организм больного

Средства лечебной физической культуры

Формы лечебной физической культуры

Двигательный режим

Физические упражнения в воде

Механотерапия

Оценка тонуса мышц

НАВЫКИ бытового самообслуживания и самостоятельного передвижения

Лечебная физическая культура (ЛФК) — составная часть медицинской реабилитации больных, метод комплексной функциональной терапии, использующий физические упражнения как средство сохранения организма больного в деятельном состоянии, стимуляции его внутренних резервов, предупреждения и лечения болезней, вызванных вынужденной гиподинамией. Средства ЛФК — физические упражнения, закаливание, массаж, трудовые процессы, организация всего двигательного режима больных — стали неотъемлемыми компонентами лечебного процесса, восстановительного лечения во всех лечебно-профилактических учреждениях.

Лечебная физическая культура как метод лечения имеет ряд особенностей. Одной из самых характерных особенностей данного метода является применение физических упражнений в условиях активного и сознательного участия в лечебном процессе самого больного. Во время занятий лечебной гимнастикой (ЛГ) больной должен активно воспринимать показ упражнений и сопутствующие объяснения. Возникающие у него представления о характере физического упражнения, которое нужно выполнить, позволяют больному сознательно реализовывать и координировать свои движения.

ЛФК является методом естественно-биологического содержания, в основе которого лежит использование основной биологической функции организма — движения. Функция движения, стимулируя активную деятельность всех систем организма, поддерживает и развивает их, способствуя повышению общей работоспособности больного.

ЛФК — метод неспецифической терапии, а применяемые физические упражнения являются неспецифическими раздражителями. Всякое физическое упражнение вовлекает в ответную реакцию все звенья нервной системы.

В результате участия нейрогуморального механизма регуляции функций в ответной реакции организма на физические упражнения ЛФК выступает как метод общего воздействия на весь организм больного. При этом учитываются особенности избирательного влияния физических упражнений на разные функции организма, что, несомненно, важно при «чете патологических проявлений в отдельных системах и органах. Регулярная дозированная тренировка физическими упражнениями стимулирует, тренирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, а, в конечном счете, приводит к функциональной адаптации больного.

Одной из характерных особенностей ЛФК является процесс дозированной тренировки больных физическими упражнениями. Известно, что развитие тренированности является непрерывным процессом, в котором следы, оставленные предыдущим тренировочным занятием, взаимодействует с последующим. Суммируясь в результате систематических занятий физическими упражнениями, нейрофизиологические следы обусловливают перестройку всех основных функций на более высокий уровень. Принципы и механизмы развития тренированности совершенно одинаковы как в норме, так и при патологии. Можно говорить лишь о количественном выражении, уровне и объеме тренированности: тренировка в спорте ставит задачи максимального повышения функциональных возможностей организма и отдельных его систем и органов, а в ЛФК решаются задачи дозированной тренировки, повышающей функциональное состояние больного до уровня здорового человека.

На основании данных современной физиологии мышечной деятельности сформулированы основные принципы достижения тренированности:

1.Систематичность, под которой понимаются определенные подбор и расстановка физических упражнений, их дозировка, последовательность и т. п. Реализация этого принципа в ЛФК осуществляется частными методиками, отличающимися при различных заболеваниях или повреждениях.

2. Регулярность занятий предполагает ритмичное повторение занятий физическими упражнениями и, соответственно, чередование нагрузок и отдыха.

3. Длительность. Эффект от применения физических Упражнений находится в прямой зависимости от длительности занятий. Систематические тренировки обусловливают отчетливое повышение функциональных способностей организма. В ЛФК не могут иметь место какие-либо «курсовые» занятия физическими упражнениями (по аналогии с курсами курортного, физиотерапевтического и медикаментозного лечения). Для получения наилучших результатов больной, начав занятия физическими упражнениями под руководством специалистов в условиях лечебно-профилактического учреждения, обязательно должен продолжать эти занятия самостоятельно в домашних условиях.

4. Постепенное «повышение нагрузки. В процессе тренировки возрастают функциональные возможности и способности организма — параллельно им должна повышаться и нагрузка в занятиях физическими упражнениями.

5. Индивидуализация. При тренировках необходим учет индивидуальных физиологических и психологических особенностей конкретно каждого занимающегося, а также варианты течения заболевания.

6. Разнообразие средств. В ЛФК рационально сочетаются, дополняя друг друга, гимнастические, спортивные, игровые, прикладные и другие виды упражнений. Этим достигается разнообразное влияние на организм.

7. Всестороннее воздействие с целью совершенствования нейрогуморального механизма регуляции и развития адаптации всего организма больного.

В ЛФК следует различать тренировку общую и тренировку специальную. Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного, она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.

Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, оказывающих непосредственное воздействие на область травматического очага или функциональные расстройства той или иной пораженной системы (например, дыхательные упражнения при плевральных сращениях, упражнения для суставов при артрозах и т. п.).

Таким образом, к основным положительным особенностям метода ЛФК следует отнести: а) глубокую биологичность и адекватность; б) универсальность (под этим понимается широкая палитра действия — нет ни одного органа, который не реагировал бы на движения); в) отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке физической нагрузки и рациональной методике занятия); г) возможность длительного применения, которое не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное.

Влияние физических упражнений на организм больного

ЛФК основана на одном из ведущих биологических факторов _ потребности к движению. Лишь сравнительно недавно эта потребность была открыта и названа «кинезофилией». Поэтому исходным для правильного понимания терапевтического действия физических упражнений стал принцип кинезофилии, негативным отражением которой является гипокинезия. При многих заболеваниях или травматических повреждениях организм находится в особенно неблагоприятных условиях не только из-за нарушения функций, вызванного патологическим процессом, но и вследствие вынужденной гипокинезии, которая ухудшает состояние больного и часто способствует прогрессированию заболевания. Образуется порочный круг: болезнь ведет к ограничению двигательной активности больного, а это ухудшает течение болезни, и т. д. Возникает гипокинезический синдром как вторая болезнь.

Широкий диапазон применения физических упражнений определяется значением локомоторного аппарата во всей жизнедеятельности человека. Моторная активность — необходимое условие нормального функционирования и совершенствования всех важнейших систем организма, в том числе внутренних органов. Моторный анализатор структурно связан с высшими вегетативными центрами посредством разнообразных путей и уровней нервной системы. Выключение этих связей — функциональное или морфологическое — приводит к разрегулированию моторно-висцеральных соотношений. Патология нервно-регуляторных механизмов начинается с нарушения обратных связей. В патологических состояниях тип обратной связи может меняться, извращаться, что приводит к резкой дисгармонии физиологических функций, особенно в аппарате дыхания и кровообращения. Поэтому задача ЛФК заключается прежде всего в восстановлении примата моторики, подчиняющей себе все вегетативные функции и системы организма.

Проприоцепторы, т. е. моторный анализатор, обладают большим трофическим влиянием. Это доказывается как негативным методом — фактом возникновения гипокинетического синдрома при выключении проприоцептивной афферентации, так и позитивным — возобновление проприоцептивных влияний способствует восстановлению нормальных физиологических функций. Дозированная и систематическая физическая тренировка превращается в важнейший «механизм выздоровления» при различных заболеваниях путем улучшения трофических процессов. В этом заключается и профилактическая роль рационально назначенного двигательного режима больным, и механизм действия ЛФК при многих заболеваниях.

Теория моторно-висцеральных рефлексов объясняет механизм улучшения трофики внутренних органов при занятиях ЛФК. Так, в частности, без интенсивного изучения и признания основной роли моторно-кардиальных рефлексов в регуляции деятельности и трофики сердечной мышцы нельзя достигнуть прогресса в профилактике и терапии многих функциональных и дегенеративных форм сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что проприоцепция стимулирует, прежде всего, обмен веществ в нейронах моторного анализатора, приспособляя соответствующим образом и васкуляризацию их. Через них проприоцепция оказывает трофическое действие на мускулатуру тела и на внутренние органы, т. е., в конечном счете, на весь организм. Основные факторы лечебного действия физических упражнений складываются из тонизирующего влияния, воздействия на трофические процессы, формирования компенсаций и, наконец, нормализации функций.

Стимулирующее влияние мышечной деятельности (физические упражнения), суммирующееся из тренирующего и трофического, осуществляется рефлекторным механизмом как основным. На функции, например, внутренних органов оказывают влияние три группы рецепторов: экстерорецепторы, проприоцепторы и интероцепторы; любой из них обусловливает ответную вегетативную реакцию. Ведущей системой при физических упражнениях является проприоцепция, вызывающая разнообразные условные и безусловные висцеральные изменения. Эти моторно-висцеральные рефлексы осуществляются всеми уровнями ЦНС, однако главная роль принадлежит большим полушариям мозга и ретикулярной формации. Нормальный динамический моторно-висцеральный стереотип характеризуется доминантой моторики, которая может быть восстановлена систематическими и регулярными физическими упражнениями.

Влияние физических упражнений на гемодинамику характеризуется активизацией всех основных и вспомогательных гемодинамических факторов (кардиальный, экстракардиальный сосудистого происхождения, тканевого обмена и группа вспомогательных экстракардиальных факторов). Процесс дозированной тренировки, ведущий к повышению адаптации и функциональной способности сердечно-сосудистой системы и, таким образом, к улучшению функции кровообращения, обеспечивается развитием временных связей между корой и внутренними органами, корой и мышечной системой, созданием единой интегральной функционирующей системы, характеризующейся более высоким уровнем работоспособности.

На сосудистый тонус физические упражнения действуют избирательно, что является результатом изменения лабильности нервных центров под систематическим воздействием проприоцепции. В состоянии детренированности и в патологических ситуациях регуляция осуществляется по механизму: сердечно-сосудистая система — моторика, что ведет к нарушению гармонии между гемодинамикой и мышечным напряжением. Систематическая тренировка перестраивает патологический динамический стереотип, и вся деятельность системы кровообращения попадает под влияние моторного анализатора. Регуляция начинает осуществляться по направлению: моторика — сердечно-сосудистая система. Доминанта же моторного анализатора присуща здоровому организму. Проприоцептивные импульсы, возникающие при выполнении физических упражнений, разрывают порочный круг, стимулируют нервную трофику и восстанавливают нормальное соотношение между локомоторным аппаратом и сердечно-сосудистой системой. Систематическая тренировка физическими упражнениями ведет к повышению функционального состояния сердечно-сосудистой системы у здорового человека и нормализует различные отклонения функций аппарата кровообращения при патологии и детренированности.

Тренировка физическими упражнениями рационализирует процессы тканевого обмена, активизирует окислительно-восстановительный процесс в мышцах, способствует более экономному расходованию потенциальных веществ и, таким образом, накоплению их в тканях. Все это опять-таки ведет к экономизации работы сердца и всей сердечно-сосудистой системы, так как уменьшаются запросы периферии к центральному аппарату кровообращения.

Значительной активизации венозного кровообращения способствует группа вспомогательных экстракардиальных факторов гемодинамики, включающаяся при мышечной деятельности: дыхательные движения грудной клетки и диафрагмы, изменение внутрибрюшного давления, ритмичные сокращения и расслабления скелетной мускулатуры и др. Известно, что вызываемая физическими упражнениями доминанта моторного анализатора изменяет состояние дыхательной системы, приводя ее к нормализации. Последняя заключается в том, что под влиянием проприоцептивных импульсов изменяется функциональная лабильность дыхательного центра: чрезмерно высокая снижается, а патологически низкая повышается. Принципиально важно, что активизация проприоцептивной афферентации обеспечивает еще одно очень важное звено совершенствования организма — повышение согласованности функций двух взаимосвязанных систем — кровообращения и дыхания. Моторная доминанта не только нормализует и повышает функциональную способность каждой отдельной системы, но и обусловливает корреляцию их деятельности на более высоком уровне.

Вышеизложенное позволяет рассматривать физические упражнения как мощный и эффективный фактор активизации гемодинамики, усиления адаптации сердечно-сосудистой системы и органов дыхания к возрастающим физическим нагрузкам и повышения их функциональных способностей.

Физические упражнения изменяют (усиливают или ослабляют) центральные процессы возбуждения и торможения. Известно, что активные упражнения, производимые с достаточным мышечным напряжением, усиливают процессы возбуждения; упражнения дыхательные и в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры, наоборот, способствуют усилению тормозного процесса.

При лечебном применении физических упражнений следует учитывать и общие закономерности формирования компенсаций. К ним следует отнести: 1) принцип сигнализации дефекта, по которому возникает первый толчок к «включению» соответствующих механизмов компенсации; 2) принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов, который позволяет понять, как устанавливается соотношение факторов, отклоняющих функцию от нормального уровня, и факторов, определяющих последовательность «включения» механизмов компенсации; 3) принцип обратной афферентации от последовательных этапов восстановления нарушенных функций; 4) принцип санкционирующих афферентации, согласно которому в головном мозге, и особенно в коре, закрепляется та последняя комбинация возбуждения, которая определила успех восстановления функций в периферическом органе; 5) принцип относительной неустойчивости скомпенсированной функции, который позволяет оценить прочность каждой конечной компенсации.

Эти принципы могут быть применены к компенсаторным процессам, развивающимся при повреждении различных органов. Так, например, повреждение нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприоцепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в той или иной мере равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, и тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных механизмов). В дальнейшем, по мере достаточной тренировки физическими упражнениями, состав афферентного импульсного потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, будет меняться, соответственно будут выключаться определенные отделы этой функциональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после систематических занятий ЛФК достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентации, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и оптимальную компенсацию, т. е. минимальную хромоту при ходьбе (принцип санкционирующей афферентации).

Особенности функционирования поврежденного спинного мозга (способность образовывать новые двигательные рефлексы, стойкость выработанных реакций, возможность поддержания нейронного аппарата в нормальном состоянии путем применения дозированных тренировок физическими упражнениями) позволяют поставить вопрос о значении этих факторов для улучшения функций у больных с полным или частичным нарушением проводимости по спинному мозгу. Улучшение функций при травмах спинного мозга может происходить прежде всего за счет компенсаторных процессов, основными из которых являются: а) компенсации за счет выполнения движений мышцами, обычно в нем не участвующими; б) развитие активности в мышцах, иннервированных Дистальным отрезком спинного мозга; в) компенсации за счет использования симпатической нервной системы.

Известно, что основную роль в вовлечении мышц конечностей в рефлекторную деятельность играет активация мышечных и кожных рецепторов. Возникающие в них импульсы являются пусковыми для мышечного сокращения. По мере тренировки движения совершенствуются, упрощаются, а активность мышц конечностей возрастает. Время включения в активность мышц туловища, иннервированных проксимальным отрезком спинного мозга, все более сближается со временем включения мышц конечностей. Для осуществления процесса передвижения, помимо передачи пускового импульса в дистальный отрезок спинного мозга, весьма важным, на наш взгляд, является процесс удержания равновесия. При этом следует помнить, что процесс формирования сложного акта ходьбы у этой тяжелой категории больных может происходить только при непременном взаимодействии нейронного аппарата проксимальных сегментов спинного мозга с рядом анализаторов коры головного мозга.

Таким образом, лечебная физкультура — это прежде всего терапия регуляторных механизмов, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье.

Средства лечебной физической культуры

Основными средствами ЛФК являются физические упражнения, используемые с лечебной целью, и естественные факторы природы.

Физические упражнения подразделяются на общеразвивающие (общеукрепляющие) и специальные. Общеукрепляющие упражнения направлены на оздоровление и укрепление всего организма. Задача специальных упражнений — избирательное действие на ту или иную часть опорно-двигательного аппарата: например, на стопу при плоскостопии или травматическом ее повреждении; на позвоночник при его деформации; на тот или иной сустав при ограничении движений и т. д. Упражнения для туловища по своему физиологическому воздействию на организм являются общеукрепляющими для здорового человека. Для больного, например с заболеванием позвоночника (сколиотическая болезнь, остеохондроз и др.), эти физические упражнения составляют группу специальных упражнений, так как они способствуют решению непосредственно лечебной задачи — увеличению подвижности позвоночника и укреплению мышц, окружающих его коррекции позвоночника и др.

Различные движения ног входят в число общеукрепляющих при занятиях со здоровыми людьми. Эти же упражнения, применяемые по определенной методике больным после операции на нижних конечностях, являются специальными, так как с их помощью происходит функциональное восстановление конечности.

Таким образом, одни и те же упражнения для одного человека могут быть общеразвивающими, для другого — специальными. Кроме того, одни и те же упражнения в зависимости от методики их применения могут способствовать решению разных задач. Например, разгибание или сгибание в коленном суставе у одного больного может быть применено для развития подвижности в суставе, у другого — для укрепления мышц, окружающих сустав (упражнения с отягощением, сопротивлением), у третьего — для развития мышечно-суставного чувства (точность воспроизведения заданной амплитуды движения без контроля зрения) и т. д. Обычно, специальные упражнения применяют в сочетании с общеразвивающими.

По анатомическому признаку физические упражнения подразделяют на упражнения для: а) мелких мышечных групп (кисти, стопы, лица); б) средних мышечных групп (шеи, предплечья, голени, плеча, бедра и др.); в) крупных мышечных групп (верхних и нижних конечностей, туловища). Это деление оправданно, поскольку величина нагрузки зависит от количества мышечной массы, участвующей в упражнениях.

По характеру мышечного сокращения физические упражнения подразделяются на динамические (изотонические) и статические (изометрические). Наиболее распространены динамические движения, при которых происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления мышц, т. е. приводятся в движение суставы конечности или туловища (позвоночного столба). Примером динамического упражнения могут служить сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, отведение руки в плечевом суставе, наклон туловища вперед, в сторону и т. д. Степень напряжения мышц при выполнении динамических упражнений дозируется за счет Движения рычага, скорости перемещения сегмента тела и степени напряжения мышц.

Сокращение мышцы, при котором она развивает напряжение, но не изменяет своей длины, называется изометрическим. Это статическая форма сокращения. Например, если больной из исходного положения (и. п.) лежа на спине поднимает прямую ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он таким образом выполняет вначале динамическую работу (подъем), а затем статическую, когда мыщцы-сгибатели бедра выполняют изометрическое сокращение Напряжение мышц под гипсовой повязкой довольно широко используется для профилактики мышечных атрофии в травматолого-ортопедических циниках. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что тренировка мышц в изометрическом режиме приводит к интенсивному развитию мышечной силы и массы и имеет в ряде случаев преимущество перед изотонической тренировкой. При этом выполнение изометрических напряжений мышц мобилизующе влияет на мотонейронный аппарат и способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций.

Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (выполнение движений в ритме 30—50 в 1 мин) и длительных (напряжения мышц в течение 3 с и более) напряжений. Ритмические напряжения мышц назначают со 2—3-го дня после травмы или заболевания. Вначале больной выполняет упражнения как самостоятельный методический прием, в дальнейшем их рекомендуется включать в занятия лечебной гимнастики. Оптимальным следует считать 10—12 напряжений в течение одного занятия.

Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3—5-го дня после травмы или заболевания с экспозицией 2—3 с, в дальнейшем увеличивая до 5—7 с. Более длительная экспозиция (свыше 7 с) не дает большого клинического эффекта, а, наоборот, вызывает резкие вегетативные сдвиги, выражающиеся в период мышечного напряжения задержкой дыхания, а в «послерабочее время» — учащением пульса и частоты дыхания.

Упражнения в произвольном расслаблении мышц применяются в ЛФК достаточно широко и могут быть использованы: а) в качестве специальных упражнений, способствующих оптимизации функций аппарата циркуляции; б) в качестве средства, расширяющего диапазон моторных навыков, умений и качеств больного и, наконец, в) в качестве средства, способствующего снижению уровня общей и специальной нагрузки в процедуре лечебной физкультуры. Поэтому целесообразно применять упражнения в произвольном расслаблении мышц непосредственно после упражнений, связанных с усилием и напряжением мышечных групп.

Отличительной физиологической особенностью упражнений в произвольном расслаблении мышц является их отчетливое тормозное действие на ЦНС. Работа моторного аппарата всецело подчинена ЦНС: возбуждение моторных тентров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обусловливает расслабление мышц, причем полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине и степени развившегося тормозного процесса.

По степени активности все физические упражнения могут быть активными и пассивными в зависимости от поставленной задачи, состояния больного и характера заболевания или повреждения, а также создания строго адекватной нагрузки. Активные упражнения могут выполняться в облегченных условиях, т. е. с устранением силы тяжести, силы трения, реактивных мышечных сил (например, сгибание в локтевом суставе с опорой на горизонтальную плоскость стола или отведение нижней конечности, скользя по плоскости постели, и др.). Чтобы облегчить выполнение движений, предложены специальные скользящие плоскости (горизонтальные и наклонные), роликовые тележки, а также различные подвесы, устраняющие силу трения в момент активного движения. Для затруднения мышечного сокращения могут быть использованы движения с амортизатором или сопротивлением, оказываемым инструктором. Причем дозированное сопротивление может быть осуществлено на разных этапах движения: в начале, в середине и в конце.

Пассивными называют упражнения, выполняемые с помощью инструктора или аппарата, без волевого усилия больного, при этом активное сокращение мышц отсутствует. Пассивные упражнения назначают для улучшения лимфо- и кровообращения, предупреждения тугоподвижности в суставах в тех случаях, когда активные движения не могут быть выполнены самим больным, а также для воссоздания правильной схемы двигательного акта (например, при парезах или параличах конечностей). Пассивные движения стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации, возникающей в кожных покровах, мышцах и суставах при пассивном движении. Кроме того, они менее нагрузочны для организма и поэтому могут выполняться на самых ранних стадиях травматического повреждения или заболевания локомоторного аппарата. Одна­ко раздражение многочисленных проприоцепторов, которое возникает при пассивных движениях, влияет через механизмы моторно-висцеральных рефлексов на функции многих органов и систем.

Пассивно-активными упражнениями называют такие, при которых больной помогает инструктору произвести пассивные движения, а активно-пассивными — при которых инструктор оказывает сопротивление активно выполняемому больным движению.

Важная роль в профилактике контрактур в суставах пораженной конечности отводится упражнениям в «посылке импульсов к сокращению мышц», находящихся в состоянии иммобилизации (идеомоторные упражнения). Эффективность мысленного воспроизведения движения связана с сохранением обычного стереотипа процессов возбуждения и торможения в ЦНС, что, в свою очередь, поддерживает функциональную подвижность конечности.

По характеру различают и другие группы упражнений.

Упражнения на растягивание применяют в форме различных движений с амплитудой, обеспечивающей некоторое повышение имеющейся в том или ином суставе подвижности. Интенсивность их специфического действия дозируется величиной активного напряжения мышц, производящих растягивание, болевыми ощущениями, силой инерции, возникающей при быстрых маховых движениях с определенной амплитудой, и исходными положениями, позволяющими удлинить рычаг перемещаемого сегмента тела. Этот вид упражнений применяют при тугоподвижности суставов, понижении эластичности тканей и кожи.

Упражнения в равновесии используют для совершенствования координации движений, улучшения осанки, а также с целью восстановления нарушенных функций (при заболеваниях ЦНС, нарушении мозгового кровообращения, заболеваниях вестибулярного аппарата и др.).

Корригирующие упражнения назначают при некоторых заболеваниях и повреждениях локомоторного аппарата, а также в хирургических клиниках (в частности, при операциях на органах грудной клетки). Задача корригирующей гимнастики — укрепление ослабленных и растянутых мышц и расслабление контрагированных мышц, т. е. восстановление нормальной мышечной изотонии (например, при сколиозе, остеохондрозе и других ортопедических заболеваниях).

Для упражнений на координацию движений характерны необычные или сложные комбинации различных движений. Они совершенствуют или восстанавливают общую координацию движений или координацию движений отдельных сегментов тела. Эти упражнения имеют большое значение для больных, находившихся на длительном постельном режиме, при расстройствах центральной и периферической нервной системы.

Аналитическая гимнастика — стимуляция и реэдукация.

Стимуляция и реэдукация с предварительным теплым Убыванием известны в литературе как метод Кени. Несмотря на то, что этот метод лечения подвергался критике в 50—60-х годах, он находит все большее практическое применение в различных клиниках страны.

Стимуляция проводится в виде быстро повторяющихся ритмичных пассивных движений с одновременной легкой вибрацией в сторону пораженных мышц. Во время стимуляции возникает раздражение многочисленных проприоцепторов мышц и сухожилий. В результате этого увеличивается посылка импульсов (афферентных) к задним рогам спинного мозга, что способствует более быстрому восстановлению двигательной функции пораженных мышц.

Реэдукация (воспитание движений) представляет собой пассивные и пассивно-активные движения, производимые без вибрации, но с воздействием на тактильный, зрительный и слуховой анализаторы. Реэдукация состоит из нескольких компонентов: сначала инструктор должен объяснить и показать больному, какое движение будет выполняться. После этого он производит пальцами легкое поглаживание в сторону движения по тем мышцам, которые будут сокращаться, и только затем приступает к пассивным движениям. После 2—3 пассивных движений больной самостоятельно выполняет это движение, а инструктор постепенно оказывает ему все меньшую помощь. Безусловно, уже объяснение и показ через зрительные и слуховые анализаторы оказывают благоприятные воздействия на рецепторы.

Дыхательные упражнения — один из важнейших методов реабилитации. Все дыхательные упражнения, в свою очередь, можно подразделить на: а) динамические и б) статические. Динамические дыхательные упражнения сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища. Статические (условно) осуществляются только при участии диафрагмы и межреберных мышц.

Выделяют общие и специальные дыхательные упражнения. Задачей общих дыхательных упражнений является улучшение легочной вентиляции и укрепление основных дыхательных мышц. Это достигается динамическими и статическими дыхательными упражнениями. Специальные дыхательные упражнения — активное средство профилактики и борьбы с легочными осложнениями, особенно в остром периоде заболевания. При гипостатических и аспирационных пневмониях, ателектазах легких, тяжелейших последствиях общей гипоксии необходимо широко использовать дыхательные упражнения. Не менее важна и профилактика этих осложнений. Особенно это относится к лечению больных с парезами и параличами дыхательной мускулатуры, бульварными расстройствами, тяжелыми нарушениями сознания (коматозное состояние, ступор и др.).

В зависимости от использования гимнастических предметов и снарядов упражнения бывают: а) без предметов и снарядов; б) с предметами и снарядами (палки, мячи, гантели и др.); в) на снарядах (сюда входит и механотерапия).

Коррекция положением (постуральные упражнения). Под этим методическим приемом понимается специальная укладка конечностей или туловища в определенное корригирующее положение с помощью различных приспособлений (лонгеты, фиксирующие повязки, лейкопластырные натяжения, валики и др.). Задача коррекции положением — профилактика или устранение деформации в одном или нескольких суставах или в группе мышц, а также создание условий, физиологически благоприятных для восстановления всех видов и патологических синкинезий и синергий.

В соответствии с характером протекания во времени, т. е. с общей кинематической характеристикой упражнений, последние можно подразделить на циклические и ациклические.

К циклическим упражнениям локомоторного (переместительного) характера следует отнести бег, ходьбу, плавание, греблю, езду на велосипеде. Для данных упражнений характерно многократное повторение стереотипных циклов движений. При этом относительно постоянны не только общий рисунок движений, но и средняя мощность нагрузки или скорость перемещения (в метрах, километрах).

К ациклическим упражнениям относятся такие упражнения, на протяжении выполнения которых резко меняется характер двигательной активности (игры, прыжки, гимнастические упражнения и др.).

Все циклические упражнения можно разделить на анаэробные и аэробные (Коц Я. М., 1986): первые — с преобладанием анаэробного, вторые — аэробного компонента энергопродукции. Ведущим качеством при выполнении анаэробных упражнений служит мощность, при выполнении аэробных упражнений — выносливость.

Игры в ЛФК подразделяются на четыре возрастающие по нагрузке группы: а) на месте; б) малоподвижные; в) подвижные; г) спортивные.

Естественные факторы природы применяются в следующих видах: а) солнечное облучение в процессе ЛФК и солнечные ванны как метод закаливания; б) аэрация в процессе ЛФК и воздушные ванны как метод закаливания; в) частичные и общие обливания, обтирания и гигиенические души, купание в пресных ваннах, в море.

Наиболее благоприятные условия внешней среды и более широкие возможности для применения ЛФК имеются на курортах и в санаториях, где движение, солнце и вода являются мощными факторами в оздоровлении больного.

Закаливание — комплекс методов целенаправленного повышения функциональных резервов организма и его устойчивости к неблагоприятному действию физических факторов окружающей среды (пониженной или повышенной температуры воздуха, воды, пониженного давления и др.) путем систематического тренирующего дозированного воздействия этими факторами. Закаливание — один из важнейших разделов профилактики, составная часть мероприятий по укреплению здоровья в санаториях, домах отдыха, пансионатах, на оздоровительных базах предприятий, в санаториях-профилакториях. Современные комфортные условия, жилища, одежда, транспорт и др. уменьшают воздействие меняющихся условий погоды на организм человека и снижают устойчивость по отношению к метеорологическим факторам. Являясь составной частью физического воспитания, закаливание восстанавливает эту устойчивость. Закаливание можно рассматривать как адаптацию, которая достигается путем систематического многократного воздействия того или иного физического фактора на организм, что вызывает перестройку метаболизма и ряда физиологических функций, направленную на обеспечение гомеостаза; совершенствуются нейрогуморальные и обменные процессы в различных органах и системах. Закаливание специфично, так как оно определяется постепенным снижением чувствительности организма только к действию определенного физического фактора. Так, систематические дозированные холодовые воздействия повышают устойчивость главным образом к действию низких температур, а тепловые — к действию высоких. Наиболее практически, важным является закаливание к холоду, так как переохлаждение — наиболее частая причина острых респираторных заболеваний.

Основными методическими принципами закаливания являются: а) систематическое использование закаливающих процедур; б) постоянное нарастание закаливающего воздействия того или иного физического фактора; в) адекватность дозировки функциональным возможностям организма. При прекращении использования закаливающих процедур степень закаленности ослабевает и обычно через 2—3 месяца устойчивость к тем или иным физическим факторам исчезает.

Для получения определенной степени закаленности к холоду и теплу широко используют пребывание на открытом воздухе — вначале дозированные воздушные ванны, а в дальнейшем дневной и ночной сон, а также круглосуточное пребывание на открытом воздухе. Применяют и жаровоздушные ванны в бане-сауне; водные процедуры — обтирания частичные и полные, обливания частичные и полные, обливания и ванны контрастных температур, купания в закрытых и открытых бассейнах и водоемах, реках, озерах, море. Высшая степень закаливания, доступная достаточно тренированным и практически здоровым людям, — купание в ледяной воде, так называемое моржевание.

Наиболее распространенная и доступная форма закаливания в быту — использование свежего воздуха. Воздушные ванны следует начинать в помещении при температуре воздуха не ниже 14—15°С. В начале курса длительность ежедневных процедур — не более 3—5 мин, далее, прибавляя по 1 мин каждый день, доводят длительность процедуры до 15— 20 мин. Полезно в домашних условиях ежедневно ходить по полу босиком, начиная с 1 мин, прибавляя каждые 5—7 дней по 1 мин, доводят продолжительность ходьбы до 10—15 мин. Указанные рекомендации относятся к лицам, совершенно не закаленным и лишь приступающим к проведению закаливания. В холодное время года закаливание проводят в виде дозированных прогулок пешком, на лыжах, бега трусцой и других формах.

Использование для закаливания водных процедур имеет свои особенности. Вода — более энергичный закаливающий фактор, чем воздух. Теплопроводность воды в 28 раз больше теплопроводности воздуха. Кроме температурного, вода оказывает механическое действие на рецепторный аппарат кожи, что является своеобразным массажем, который улучшает капиллярное кровообращение и лимфоток. Наиболее распространенные формы закаливания водой — обтирание и обливание. Начинать закаливание водой следует при температуре ее не ниже 34—35°С, далее, при ежедневном приеме процедур, через каждые 6—7 дней снижают температуру воды на ГС. По такой схеме доводят температуру до 22—24 С и далее продолжают обтирания и обливания водой указанной температуры 2—3 мес. При благоприятном течении закаливания, т. е. при отсутствии отрицательных реакций в виде катара верхних дыхательных путей, слабости, разбитости, раздражительности, повышенной возбудимости, расстройств сна, аппетита, можно перейти к закаливанию водой более низкой температуры — 22°С, снижая ее через каждые 10 дней на 1°С. При ежедневном приеме процедур доводят обтирания и об­ливания до температуры воды 10—12°С (обычной температуры водопроводной воды).

Одним из действенных закаливающих факторов является солнечное облучение как средство повышения общей устойчивости организма к неблагоприятным физическим факторам окружающей среды.

При систематических дозированных солнечных облучениях провитамин D, содержащийся в коже, превращается в витамин D3. Увеличивается устойчивость кожи к УФ-лучам, нарастает пигментация кожи (загар), уменьшается проникновение УФ-лучей в ткани, повышаются барьерные и защитные свойства кожи. Нормализуются обменные, ферментные и иммунные реакции, что, в свою очередь, может влиять на деятельность ряда физиологических систем организма, в частности нормализуется фосфорно-кальциевый и холестериновый обмен. Повышается сопротивляемость к различным инфекциям и простудным заболеваниям.

Большое закаливающее значение имеет паровая баня; сочетанное воздействие тепла, пара, воды усиливает обменные процессы, дыхание и кровообращение. Паровая баня способствует лучшему протеканию процессов восстановления у спортсменов, особенно после напряженных тренировок и соревнований. Не следует, однако, пользоваться чрезмерно длительными банными процедурами, особенно в пожилом возрасте (длительность пребывания в бане — не более 10—15 мин и не чаще 1—2 раз в неделю).

Для закаливания к пониженному атмосферному давлению используют восхождение в горы, пребывание в горах и тренировку в барокамерах.

Энергичным закаливающим действием обладают купания в открытых водоемах, так как при них термическое раздражение водой сочетается с воздействием воздуха, солнечной Радиации и движений (плавания). Обычно купаться начинают при температуре воды и воздуха не ниже 18—20°С, прекращают при температуре воды 10— 12°С, воздуха — 14—15°С. Продолжительность купания вначале 4—5 мин, постепенно время его доводят до 15—20 мин. Не рекомендуется купаться Ранее чем через час после еды.

Зимние купания («моржевание») характеризуются весьма Интенсивным влиянием на сердечно-сосудистую и нервную системы, связанным с действием сильного холодового раздражителя, высоким напряжением терморегуляторных механизмов, глубокими изменениями обмена веществ и т. п. Однако «моржеванием» могут заниматься лишь практически здоровые люди; перед этим необходима тщательная постепенная подготовка организма к действию холода. Пребывание в холодной воде должно длиться не более 20—30 с и сопровождаться выполнением простейших физических упражнений. Люди, занимающиеся зимним купанием, должны находиться под систематическим врачебным наблюдением.

Каких-либо абсолютных противопоказаний к закаливанию нет. Закаливаться можно и нужно всем. Временными противопоказаниями являются, безусловно, все виды острых лихорадочных состояний, острых психических расстройств, недостаточность кровообращения II—III стадий, периоды гипертонических кризов, почечных и печеночных колик и подобных заболеваний, кровотечения, выраженные травмы локомоторного аппарата, обширные ожоги, пищевые токсико-инфекции и т. д.

Важным условием эффективности процедур закаливания являются регулярный врачебный контроль и самоконтроль, проводимый путем наблюдения за самочувствием, изменением веса, функций ряда органов (особенно внутренних органов и нервной системы). Выбор оптимального режима закаливания для различных возрастных групп населения следует осуществлять дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей организма, исходной степени закаленности, профессии и т. п.

Формы лечебной физической культуры

Основными формами ЛФК являются: утренняя гигиеническая гимнастика, процедура лечебной гимнастики, физические упражнения в воде, прогулки, ближний туризм, оздоровительный бег, различные спортивно-прикладные упражнения и др.

Утренняя гигиеническая гимнастика прово­дится с использованием раздельного и смешанного методов. Она выводит организм больного после ночного сна из состояния заторможенности физиологических процессов, повышает общий тонус больного, придает ему бодрое настроение, переводя организм в деятельное состояние. Утренняя гигиеническая гимнастика является также важным лечебно-профилактическим средством при условии, что ее применяют регулярно как неотъемлемую часть режима дня.

Основной формой применения ЛФК является процедура лечебной гимнастики (ЛГ), которая проводится с учетом физиологической нагрузки.

Процедуры ЛГ проводят с учетом следующих методических указаний. Общую нагрузку постепенно усиливают, затем снижают. Постепенного нарастания физической нагрузки достигают путем изменения исходного положения (лежа, сидя, стоя), подбора упражнений для мелких, средних и крупных мышечных групп, усложнения упражнений, увеличения амплитуды движений, степени мышечного напряжения, скорости движения, использования дыхательных упражнений и упражнений, направленных на расслабление мышц туловища и конечностей. Наибольший подъем общей нагрузки должен приходиться на середину процедуры.

Каждая процедура ЛГ состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного.

В вводном разделе используют элементарные физические упражнения для мелких и средних мышечных групп с целью подготовки организма к выполнению общей нагрузки.

Основной раздел занимает от 50 до 80% времени, предназначенного для проведения процедуры. Задача этого раздела — реализация частной методики ЛФК путем сочетания элементов общей и специальной тренировки.

Заключительный раздел характеризуется снижением общефизиологической нагрузки за счет использования облегченных упражнений в чередовании их с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление.

В процедурах ЛГ большое практическое значение имеет дозировка физической нагрузки. Прежде всего необходимо учитывать, что физическая нагрузка должна быть адекватна состоянию больного, вызывать умеренную возбудимость систем организма, как правило, не сопровождаться усилением болей, не приводить к выраженной усталости и ухудшению общего самочувствия больного. Схематически величину физической нагрузки можно разделить на три категории: А — нагрузка без ограничения с разрешением бега, прыжков и Других сложных и общенагрузочных упражнений; Б — средняя нагрузка (с ограничением) с исключением бега, прыжков, упражнений с выраженным усилием и сложных упражнений в координационном отношении, при соотношении с Дыхательными упражнениями 1:3 и 1:4; В — слабая нагрузка, характеризующаяся использованием элементарных физических упражнений, преимущественно в и. п. лежа и сидя, при соотношении с дыхательными упражнениями 1 : 1 или 1:2.

Выделяют три метода проведения процедур ЛГ: индивидуальный, групповой и консультативный.

Прогулки могут быть пешеходными, на лыжах, на лодках, велосипедах. Прогулки — небольшая привычная физическая нагрузка; их целесообразно назначать ослабленным больным (либо после перенесенных хирургических вмешательств, либо выздоравливающих после терапевтических заболеваний). При этом физическую нагрузку увеличивают постепенно, удлиняя дистанцию, темп ходьбы, при обязательном учете рельефа местности.

Дозированные восхождения (терренкур) — применяют преимущественно в условиях санатория или по­ликлинического долечивания; при этом используется восхождение под углом от 3 до 10°. Величина физической нагрузки зависит от длины маршрута (обычно 500, 1500 и 3000 м), рельефа местности и угла подъема, количества остановок.

Ближний туризм, состоящий обычно из пешеходных прогулок в течение 1—3 дней, следует рассматривать как средство умеренной тренировки всего организма, его оздоровления и укрепления.

Оздоровительный бег (бег трусцой) рассматривается как разновидность физических упражнений. Как форма ЛФК используется: а) бег трусцой в чередовании с ходьбой и дыхательными упражнениями; б) непрерывный и продолжительный бег трусцой, доступный преимущественно лицам молодого и зрелого возраста и достаточно подготовленным.

Игровое занятие используется прежде всего для общеоздоровительного воздействия на больных. Различные игры включают физические упражнения с меньшей или большей нагрузкой. Они активизируют работу различных мышечных групп, повышают деятельность системы кровообращения, дыхания и усиливают обмен веществ. Положительная роль игр заключается в том, что в них нет непрерывности усилия. Периоды относительного напряжения чередуются с отдыхом, вследствие чего, без ущерба для здоровья занимающихся, продолжительность игры может быть удлинена. Радостные и положительные эмоции, возникающие в процессе игры, возбуждают функциональную деятельность организма и создают благоприятные условия для отдыха нервной системы.

Спортивно-прикладные упражнения вЛФК используют в виде прогулок на лыжах, плавания, гребли, катания на коньках, велосипеде и многого другого, учитывая при этом их общеоздоровительное воздействие на организм.

Двигательный режим

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения госпитально-санаторного режима, важнейшей составной частью которого является режим движения, предусматривающий использование и рациональное распределение различных видов двигательной деятельности больного на протяжении курса лечения в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии.

Правильное назначение и использование соответствующего режима движения способствует всемерной мобилизации и стимуляции защитных приспособительных механизмов организма больного и его реадаптации к возрастающим физическим и нервно-психическим нагрузкам.

Рациональный режим движения должен строиться на следующих принципах: а) стимуляция восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем; б) содействие перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС; в) адекватность физических нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма; г) постепенная адаптация организма больного к возрастающей физической нагрузке; д) рациональное сочетание и целесообразная последовательность применения ЛФК с другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной терапии больных с оптимальным их чередованием.

В терапевтических клиниках чаще всего используются следующие режимы двигательной активности:

Постельный режим (режим покоя) преследует задачи: а) снижение различных раздражителей (физических и психогенных); б) постепенное совершенствование и активизирование функции экстракардиальных факторов кровообращения и дыхания; в) подготовка больного к следующей, более активной фазе двигательного режима. Данный режим можно разделить на две фазы: а) режим постельный строгий; б) режим постельный облегченный (расширенный) с постепенным расширением двигательной активности больного (повороты, положение сидя в постели и др.).

Содержание режима: постоянное пребывание в постели, чаще в положении лежа на спине или полусидя (с опорой спиной о подушку или приподнятый головной конец кровати). При общем удовлетворительном состоянии допускаются: а) активные, спокойные повороты в пределах постели; б) кратковременное (2—3 раза в день по 5—30 мин) пребывание в постели в положении сидя; в) активный прием пищи и самообслуживание. Утренняя гигиеническая гимнастика и ЛГ в зависимости от показаний.

Полупостельный (палатный) режим преследует задачи: а) постепенное восстановление адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем к легким физическим нагрузкам путем применения осторожной тренировки, преимущественно экстракардиальных факторов кровообращения и органов дыхания; б) борьба с застойными явлениями; в) преодоление психологической подавленности больного, отвлечения его от болезненных переживаний и повышение уверенности в своих силах.

Содержание режима: переход в положение сидя в кровати с опущенными ногами или на стуле (2—5 раз в день по 10— 30 мин). Через несколько дней — переход в положение стоя и дозированная ходьба в пределах палаты (с достаточным отдыхом в положении сидя). Пребывание в положении сидя до 50% всего времени дня. Полное самообслуживание.

Утреннюю гигиеническую гимнастику и ЛГ разрешают по показаниям, проводится индивидуальным методом.

Свободный (тренирующий) режим преследует следующие задачи: а) улучшение коррелятивной деятельности основных систем организма; б) развитие адаптации сердечно-сосудистой системы и всего организма больного к возрастающим физическим нагрузкам в процессе лечения, а также к функциональным требованиям домашней обстановки и профессиональной деятельности.

Содержание режима: свободная ходьба по отделению, по лестнице; прогулки на воздухе. Утреннюю гигиеническую гимнастику и ЛГ применяют по показаниям.

Проведенное в последние годы профилирование санаториев, развитие широкой сети местных здравниц требует дальнейшего уточнения и расширения показаний для санаторно-курортного лечения, более рационального построения и широкого использования режимов движения. Больным, направленным на санаторно-курортное лечение, как правило, показан активный режим, в основе которого лежат тренировка с помощью физических упражнений и рациональное сочетание принципов тренировки и щажение организма больного. В соответствии с данными практического здравоохранения, в санаториях целесообразно использовать три режима двигательной активности: щадящий — № 1, щадяще-тренирующий — № 2 и тренирующий — № 3. Так, например, в кардиологических санаториях двигательный режим включает УГГ, ЛГ, дозированную ходьбу; при наличии соответствующего рельефа местности — терренкур, физические упражнения в воде, ямой — ходьбу на лыжах. При наличии вблизи санатория или озер назначаются дозированная гребля, купание и плавание. Успешно используются элементы спортивных игр: городки, бадминтон, волейбол (в облегченных условиях!). Данные три режима двигательной активности не противопоставляются друг другу, а органически сочетаются. Больному при поступлении в санаторий назначают один из указанных выше двигательных режимов. По мере адаптации к физической нагрузке режимов № 1 и № 2 больной может быть переведен на последующий режим: ему назначают новые формы ЛФК, удлиняют протяженность маршрутов для прогулки и т. д.

В травматолого-ортопедических клиниках в зависимости от характера перелома костей конечностей и этапа стационарного лечения больных весь курс ЛФК условно разделяют на три периода: иммобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.

Период иммобилизации соответствует костному сращению отломков, которое наступает через 30—90 дней после травмы. Окончание этой стадии консолидации служит показанием к прекращению иммобилизации.

Задачи ЛГ: повышение жизненного тонуса больного, улучшение функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта, обменных процессов, трофики иммобилизированной конечности, лимфо- и кровообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, предупреждения гипотрофии мышц и ригидности суставов.

Противопоказания к ЛГ: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; повышение температуры тела (свыше 37,7°С); стойкий болевой синдром; опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями; наличие инородных тел в тканях, расположенных в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов, жизненно важных органов.

При отсутствии противопоказаний ЛГ назначают с первых дней поступления больного в стационар. Общеразвивающие упражнения позволяют реализовать большинство постав­ленных задач. Упражнения подбирают с учетом: облегчения их выполнения (и. п., скользящие плоскости, роликовые тележки и др.); локализации повреждения (для дистальных или Проксимальных сегментов конечностей, различных отделов позвоночника); простоты или сложности движений (элементарные, содружественные, противосодружественные, на координацию и т. п.); степени активности (активные, пассивные); использования снарядов; общефизиологического влияния, развития жизненно необходимых навыков.

Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения. Клинически и рентгенологически в эти сроки отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе с тем, у больных определяется снижение силы и выносливости мышц и амплитуды движений в суставах иммобилизованной конечности.

Общие задачи ЛФКв этом периоде: подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима), тренировка вестибулярного аппарата, обучение навыкам передвижения на костылях и подготовка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижних конечностей).

Частные задачи периода: восстановление функции поврежденной конечности (нормализация трофики, увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц), нормализация правильной осанки, восстановление двигательных навыков.

В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения числа упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные, корригирующие упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упражнения в расслаблении мышц, упражнения с предметами. При выраженной еще слабости мышц, гипертонусе мышц, нарушениях трофики рекомендуется массаж.

В восстановительном периоде у ряда больных возможны остаточные явления в виде ограничения амплитуды движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности, препятствующие восстановлению трудоспособности.

Общие задачи ЛФК в этом периоде: полное функциональное восстановление поврежденной конечности, реадаптация к бытовым и профессиональным навыкам.

Физическую нагрузку в занятиях ЛГ увеличивают за счет продолжительности и плотности процедуры, числа упражнений и их повторяемости, различных исходных положений (лежа, сидя, стоя). Общеразвивающие упражнения дополняют дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией, массажем.

Одним из критериев восстановления трудоспособности больного служит удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике

мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функции последней учитывается также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.

Двигательный режим в хирургических клиниках. Больные с хирургическими заболеваниями органов грудной клетки и брюшной полости — это тот круг пациентов, с которыми повседневно сталкивается практический хирург. Такие больные нередко требуют не только экстренного хирургического вмешательства, чтобы ликвидировать очаг поражения, но и осуществления комплекса лечебных мероприятий, особенно необходимых, когда в послеоперационном периоде возникают осложнения, протекающие как эндогенная интоксикация, печеночно-почечная или сердечно-сосудистая недостаточность, сопровождающиеся тяжелыми физиологическими расстройствами в организме больного. Одним из активных методов, применяемых в хирургии для профилактики послеоперационных осложнений, является ЛФК.

В предоперационном периоде задачами ЛФК являются: повышение психоэмоционального тонуса больного; улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода.

Абсолютные противопоказания для назначения ЛГ: общее тяжелое состояние больного, обусловленное основным или сопутствующим заболеванием, высокой температурой (свыше 37,5°С); стойкий болевой синдром; анемия; опасность внутреннего кровотечения.

При отсутствии противопоказаний ЛГ назначается с первых дней поступления больного в стационар. Физические упражнения выполняются в и. п. лежа на спине, на боку, сидя и стоя. Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного, его физической и функциональной подготовленностью. Занятия проводятся 1—2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом.

Послеоперационный период. Катаболическая стадия системной постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней, в зависимости от патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма (ранний послеоперационный период). Иногда эта фаза затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями.

Задачи ЛФК в этом периоде: профилактика возможных осложнений (гипостатической пневмонии, атонии желудка и кишечника, образования тромбозов и др.), улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление нарушенного механизма дыхания, повышение психоэмоционального тонуса больного и обучение навыкам самообслуживания.

ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком, кровотечением, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, разлитым перитонитом, интоксикацией организма.

Режим строго постельный: положение больного лежа на спине; при отсутствии противопоказаний ЛГ назначается с первых часов после операции; в занятия включаются дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей.

Режим постельный: положение больного лежа, полусидя и сидя; широко используются в занятиях упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями статического и динамического характера. Рекомендуется и массаж грудной клетки (используются приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации).

ЛГ проводится 3—4 раза в день по 5—7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия.

В позднем послеоперационном периоде симпатоадреналовая активность нормализуется, интенсивность белково-жирового катаболизма снижается. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта, то есть речь идет о переходной стадии постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3—7 дней и бывает четко выражена в период выздоровления больного.

Задачи ЛФКв позднем послеоперационном периоде: восстановление жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения, обмена веществ), стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сердечно-сосудистой системы и органов дыхания к возрастающей физической нагрузке.

Двигательный режим палатный: в занятиях ЛГ используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения (статического и динамического характера) и упражнения для мышц туловища, которые больной выполняет в и. п. лежа и сидя. Длительность занятия составляет от 10 до 15 мин, проводится 2—3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры.

Двигательный режим свободный. Задачи ЛФК: адаптация всех систем организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью укрепления организма и быстрейшего восстановления трудоспособности. Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом на протяжении 20—30 мин. Широко используются физические упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов, туловища; упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки. Разнообразятся исходные положения при выполнении упражнений: лежа, сидя и стоя. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2—3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Возможны водные процедуры: обтирания, обливания и солнечные ванны (от 5 до 10 мин).

В отдаленном послеоперационном периоде (переходная фаза постепенно сменяется к 3—4-й неделе анаболической фазой) выздоравливающий организм переходит на новый функциональный уровень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетативных механизмов, направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков, с преимущественной активацией парасимпатической вегетативной нервной системы и гиперпродукцией анаболических гормонов.

Задачи ЛФК: тренировка сердечно-сосудистой системы и органов дыхания к возрастающей физической нагрузке, полное восстановление трудоспособности больного. После выписки больного из стационара следует продолжать регулярные занятия в условиях поликлиники или санатория. В занятиях Л Г используются физические упражнения, оказывающие общетонизирующее влияние на различные системы организма, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса (с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи при операциях на органах брюшной полости), для укрепления мышц туловища и конечностей, для выработки правильной осанки, корригирующие упражнения, упражнения на равновесие, на координацию движений, включаются дозированная ходьба на различные дистанции, терренкур, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах, плавание и др.

Физические упражнения в воде

Использование с терапевтической целью при различных заболеваниях физических упражнений в водной среде основано прежде всего на следующих факторах:

1. Гидростатическое давление (давление, оказываемое тяжестью воды на каждую точку тела, погруженного в нее) одинаково во всех направления и прямо пропорционально глубине, на которую погружено тело. Обычно при выполнении физических упражнений в воде на отдельные сегменты конечностей или туловища пациента действует давление, равное 70—100 мм рт. ст. Физиологический эффект этого давления проявляется в нескольких направлениях. Вследствие давления, оказываемого на грудную клетку и живот во время выполнения физических упражнений, вдох затрудняется (в связи с тем, что дыхание осуществляется с противодействием сопротивлению), а выдох облегчается. Органы полости живота приподнимают диафрагму, высокое расположение которой ограничивает пространство грудной клетки. Вместе с увеличением кровенаполнения интраторакальных пространств и легочных сосудов это способствует уменьшению жизненной емкости.

Кровообращение дополнительно затрудняется вследствие усиленного оттока крови к сердцу (в результате компрессии поверхностных кровеносных сосудов) и вследствие относительного застоя крови в ограниченном торакальном пространстве. Эта нагрузка компенсируется без особых затруднений нормальной деятельностью сердечно-сосудистой системы прежде всего за счет увеличения минутного объема крови. К этому в дальнейшем прибавляется нагрузка, связанная с выполнением физических упражнений. Известно, что даже сравнительно легкие движения в водной среде повышают минутный объем на 34%, а ударный объем — на 31%. С другой стороны, следует учитывать и позитивные предпосылки, которые создает гидростатическое давление для работы группы мышц. Компрессия своим действием на периферические венозные сосуды облегчает и ускоряет отток крови к сердцу. В этом состоит основной механизм благоприятного влияния ЛГ в воде на больных с поражениями вен нижних конечностей, при которых рекомендуется «ходьба в бассейне». При этой процедуре уровень воды должен доходить до паховой области пациента.

Компрессия, вызванная гидростатическим давлением, через проприоцепцию создает чувство уверенности и стабильности в суставах нижних конечностей, поэтому дозированная нагрузка в воде рекомендуется для коленных, тазобедренных и голеностопных суставов: передвижение с опорой и без опоры, с отягощениями, переступанием через предметы различной высоты и объема и др. Для увеличения нагрузки на мышцы, повышения выносливости определенных групп мышц используются движения в водной среде, совершаемые в различном темпе и с изменением направления. Уплотнение воды при выполнении упражнений создает противодействие движению. Укрепляющее действие на мышцы оказывают также упражнения, выполняемые последовательно в водной среде и вне ее. Контраст в силовой нагрузке на мышцы, возникающий в момент перевода сегмента конечности или всей конечности из водной среды в воздушную, способствует их укреплению.

2. Подъемная сила воды обусловливает потерю в весе тела человека в водной среде. Эффект «потери в весе» используют в упражнениях при парезах или параличах мышц. Под водой даже минимальные мышечные активные сокращения могут осуществить полные движения. Поэтому в воде возрастает амплитуда движений в суставах, движения выполняются с меньшим мышечным напряжением, а при дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригидных периартикулярных тканей.

Водная среда облегчает не только кинематику движений в суставах, но и некоторые локомоторные функции — перемещение тела и ходьбу.

3. Температура воды оказывает различные действия в зависимости от характера заболевания, состояния больного и поставленных лечебных задач.

Температура воды 36—37°С снижает тонус мышц и воздействует релаксирующе на спастически сокращенные группы мышц. При различных спастических состояниях движения в воде с такой температурой совершаются значительно свободнее, в большем объеме и с лучшей координацией. Теплая вода, в которой выполняются физические упражнения, улучшает кровообращение (особенно периферическое), трофику тканей и способствует уменьшению отеков. Возможность снижения болей, достижения хорошего расслабления мыщц в водной среде делает теплые ванны процедурой выбора при состояниях, характеризующихся болевым напряжением мышц. Однако при посттравматических отеках тканей, трофоневротических изменениях пациенты плохо переносят тепловые воздействия и влажное тепло, поэтому необходимы четкий выбор показаний и строгая дозировка интенсивности и Длительности тепловых воздействий. Физические упражнения в теплой воде применяют при различных заболеваниях суставов, при которых боль препятствует движению, при тяжелых формах ревматоидного артрита, а также больным с парезами и параличами. Используются преимущественно пассивные или пассивно-активные упражнения.

Водная среда с температурой 34—30°С и ниже в сочетании с физическими упражнениями в целом ряде случаев повышает обмен веществ например, используется при артрозах, ожирении), стимулирует нервную систему, тренирует сердечно-сосудистую систему и способствует закаливанию орга­низма (например, при неврозах, гипертонии, стенокардии и т. д.). Физические упражнения в прохладной воде целесообразны при дефектах осанки, деформациях позвоночника и на заключительном этапе травматолого-ортопедических поражений локомоторного аппарата в случаях, когда необходимо добиваться восстановления нормального тонуса и силы мышц.

4. Сопротивление воды, оказываемое трением, является фактором, которым можно пренебречь при легких и медленных движениях, в этом случае трение обычно незначительно. При более быстрых и резких движениях оно значительно возрастает (на квадрат скорости движения) и его можно использовать в качестве сопротивления при упражнении, т. е. в качестве элемента дозировки при нагрузке. В виде вспомогательных средств для получения большего сопротивления при движениях конечностей или туловища применяют ручные или ножные ласты, гантели, поплавки из пенопласта, различного веса и объема мячи и другие предметы.

Плавание по существу является также физическим упражнением. Вместе с тем, при рассмотрении влияния плавания на органы дыхания обращает на себя внимание ряд моментов, которые выделяют его среди других физических упражнений. Плавание способом «брасс» способствует ритмичному и полному дыханию в связи с цикличностью рабочих движений, сочетающихся с дыханием, а полноте выдоха способствует давление воды на грудную клетку и переднюю стенку живота. Сочетание движений и дыхания хорошо влияет на развитие экскурсии грудной клетки, увеличение жизненной емкости легких и эластичности тканей. Происходит заметная тренировка дыхательной мускулатуры. При плавании больше, чем при других видах физических упражнений, ритм дыхания является одним из компонентов двигательного навыка, образующегося в порядке условнорефлекторных связей. Благоприятное действие плавания сказывается не только на работе дыхательного аппарата. Отсутствие статического напряжения и цикличный ритм движений положительно влияют также на кровообращение. У занимающихся плаванием заметно увеличивается минутный объем сердца, пульс становится реже, нормализуется артериальное давление. Улучшая кровообращение в целом, плавание способствует усилению притока крови к сердцу и устранению застойных явлений в малом и большом круге кровообращения.

В зависимости от техники плавания достигаются тренирующие воздействия на различные мышечные группы и их укрепление. Для способа «брасс» характерно укрепление приводящих мышц бедра, разгибателей голени и трехглавой мышцы плеча. При плавании способом «кроль» укрепляются четырехглавая мышца бедра, .супинаторы стоп, грудные мышцы, широчайшая мышца спины, трехглавая мышца плеча. Кроме того, независимо от способа плавания происходит укрепление мышц спины и брюшного пресса.

Способность сохранять неподвижное положение тела на поверхности воды или скольжение по поверхности воды может быть использовано в дальнейшем для обучения пациентов расслаблению мышц туловища и конечностей.

Рассматривая влияние плавания на организм больного, нельзя не учитывать воздействие водной среды, которая вызывает в нем определенные физиологические изменения. Действие воды в основном обусловлено влиянием температурного, механического факторов, а также химических раздражителей. Соприкосновение с телом большой массы воды способствует значительному охлаждению его, так как теплопроводность воды почти в 30 раз превышает теплопроводность воздуха. В связи с этим потери тепла организмом восполняются путем повышения теплообразования.

Игры в воде используются в виде подвижных и малоподвижных. При этом их можно подразделить на игры с передвижением по дну бассейна и на игры с использованием некоторых элементов спортивного плавания (способы «брасс» и «кроль»).

Занятия ЛФК в водной среде групповым и индивидуальным методом проводит инструктор ЛФК.

Основные показания для проведения физических упражне­ний в водной среде можно представить следующим образом:

А. Болезни внутренних органов.

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы: хроническая ишемическая болезнь сердца — стенокардия напряжения I и II функциональных классов, гипертоническая болезнь I и II стадий, гипотоническая болезнь, нейроциркуляторная Дистония, компенсированные пороки сердца.

Заболевания периферических сосудов: посттромбофлебический синдром, хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен с недостаточностью кровообращения в стадии компенсации и субкомпенсации, облитерирующий атеросклероз конечностей в стадии компенсации и субкомпенсации кровообращения, ангиоспастическая форма облитерирующего эндартериита.

2. Болезни органов дыхания: хронические риниты, фарингиты, назофарингиты, синуиты, тонзиллиты, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, трахеиты, трахеобронхиты, хронические неспецифические заболевания легких в фазе ремиссии и неполной ремиссии при наличии легочной и легочно-сердечной недостаточности не выше I степени, а также состояния после сегмент-, лоб- и пульмонэктомий при полном заживлении послеоперационного рубца.

3. Болезни органов пищеварения: хронические гастриты и колиты (особенно с нарушением моторной функции), гастроптоз и общий энтероптоз, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей.

4. Нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства (ожирение, сахарный диабет, подагра и др.).

Б. Повреждения и заболевания нервной системы.

1. Нарушения двигательной функции после повреждения позвоночника со сдавлением или нарушением вещества спинного мозга и нервных корешков, а также после повреждения головного мозга и периферических нервов.

2. Вторичные корешковые болевые синдромы при остеохондрозе позвоночника (в том числе и после хирургического вмешательства), спондилоартрите.

3. Последствия повреждения отдельных периферических нервов (парезы, атрофия мышц, контрактуры, деформации и т. п.).

4. Неврозы и астенические состояния, в том числе с со­путствующими вегетативными и сосудистыми расстройствами.

5. Остаточные явления после перенесенного полиомиелита и детских церебральных параличей (парезы, мышечные атрофии, нейрогенные контрактуры и деформации конечностей и т. п.).

6. Вегетативные полиневропатии.

7. Вибрационная болезнь.

8. Атеросклеретический церебросклероз без выраженного нарушения мозгового кровообращения.

В. Травмы и заболевания локомоторного аппарата, состояния после хирургических вмешательств.

1. Последствия переломов трубчатых костей и повреждения мягких тканей конечностей, последствия переломов позвоночника (без повреждения спинного мозга и нервных корешков).

2. Период восстановления двигательных функции после операций на опорно-двигательном аппарате (ортопедические операции, остеосинтез различными видами материалов — костно- и металлостержнями, ампутации и др.).

3. Нарушения осанки, деформации позвоночника и конечностей (сколиотическая болезнь, кифосколиоз, плоская спина, косолапость, плоскостопие и др.).

4. Остаточные явления после полостных операций на органах грудной клетки и на органах брюшной полости (спаечная болезнь, стягивающие рубцы, контрактуры).

5. Хронические заболевания костей, суставов: артриты и артрозы различной этиологии (деформирующие, ревматоидные, обменные, болезнь Бехтерева и др.) и вне периода обострения; заболевания периартикулярных тканей и сухожильно-связочного аппарата посттравматического и другого происхождения.

Г. Прочие заболевания и патологические состояния.

1. Слабость физического развития, недостаточность развития мускулатуры, суставно-связочного аппарата и т. п.

2. Остаточные явления после острых заболеваний (анемия, астения и др.).

3. Некоторые заболевания женских половых органов (аномалия положения матки, последствия хронических воспалительных процессов и др.), кожи (хроническая крапивница при отсутствии повышенной чувствительности к хлору, некоторые формы нейродермитов и т. п.).

4. Восстановительный период после длительной гипокинезии у здоровых лиц и после высоких нагрузок у спортсменов.

Противопоказания к применению физических упражнений в водной среде: 1) открытые раны, гранулирующие поверхности, трофические язвы, послеоперационные свищи; 2) острые и хронические заболевания кожи (экзема, грибковые и инфекционные поражения); 3) заболевания глаз (конъюнктивит, блефарит, кератит, повышенная чувствительность к хлору); 4) заболевания ЛОР-органов (острые и хронические гнойные отиты, перфорация барабанной перепонки, экзема наружного слухового прохода, вестибулярные расстройства и др.); 5) состояние после перенесенных инфекционных заболеваний и хронические инфекционные болезни при наличии бациллоносительства; 6) венерические болезни, трихомонадный кольпит и др.; 7) эпилепсия; 8) вертебробазиллярная недостаточность с внезапной потерей сознания в анамнезе; 9) корешковые болевые синдромы, плекситы, невралгии, невриты в фазе обострения; 10) острые и подострые заболевания верхних дыхательных путей, особенно при повышенной чувствительности к хлору; 11) недержание мочи и кала, наличие свищей с гнойным отделяемым, обильное выделение мокроты и др.; 12) туберкулез легких в активной стадии; 13) ревматические поражения сердца в стадии обострения; 14) хронические неспецифические заболевания легких с легочной недостаточностью III степени; 15) обострение ишемической болезни сердца; 16) другие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем в стадии декомпенсации; 17) желчнокаменная и мочекаменная болезнь; 18) острые воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; 19) бронхиальная астма с частыми приступами; 20) наличие трофических нарушений (язвы, пролежни и др.); 21) состояние после перенесенного нарушения мозгового кровообращения.

Механотерапия

Механотерапия — одна из форм ЛФК; представляет собой систему функционального лечения с помощью различных устройств и снарядов, применяемую в комплексе с другими средствами и методами медицинской реабилитации. С современной точки зрения, механотерапия может рассматриваться как частный случай тренировки, направленной на совершенствование способности организма выполнять мышечную работу циклического характера.

У больных с повреждением локомоторного аппарата, как правило, наблюдаются ослабление и подавление приспособления к физическим нагрузкам и, в частности, к процедурам механотерапии вследствие детренированности. Развивающаяся доминанта движения, проявляясь усилением нейрогуморальных влияний на все системы организма, содействует развитию восстановительных процессов и обогащению условно-рефлекторных связей, постепенно перерастая в доминанту выздоровления и приспособления к условиям окружающей больного среды.

Наблюдения свидетельствуют, что развитие приспособи-тельных процессов при патологических состояниях (как в эксперименте, так и в клинических условиях) проявляется функционально и морфологически. Развитие процессов приспособительного значения демонстрируется терапевтическими успехами применения механотерапии при нарушениях функции опорно-двигательного аппарата.

Теория моторно-висцеральных рефлексов объясняет механизм улучшения трофики костно-мышечного аппарата посредством использования механотерапии в комплексном лечении больных. Систематические, правильно дозированные процедуры механотерапии улучшают кровообращение и питание пострадавших органов посредством васкулярных и трофических рефлексов. Эти рефлексы вызываются не только во время механотерапевтических процедур, но и после них в виде повышения мышечного тонуса, подвижности в суставах, изменения частоты сердечных сокращений и мышечной силы и др. Физические упражнения в целом и механотерапия в частности тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в том числе и трофику, и тем способствуют регенерации органов и тканей. Механотерапия осуществляет задачи специальной тренировки больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата и нервной системы (при наличии двигательных нарушений).

При рациональном применении механотерапии восстановление функций всех систем организма происходит значительно лучше и быстрее.

Показаниями к применению механотерапии являются: функциональная недостаточность суставов, гипотрофия, контрактуры, состояние после переломов трубчатых костей (при прочной консолидации отломков) и повреждений сухожилий, когда нет анатомических изменений в мышцах, сухожилиях и суставных сумках, препятствующих восстановлению движений суставов. При этом следует принимать во внимание возраст, профессию, общее состояние и физическую тренированность больного.

Противопоказания весьма ограничены и носят временный характер: общее тяжелое состояние больного, лихорадочное состояние (субфебрильная температура не является противопоказанием); выраженная активность ревматоидного процесса; нарастающий отек дистальных отделов конечностей после процедуры механотерапии; наличие болей, продолжающихся по окончании процедуры 1,5—2 часа и более.

По своему назначению аппараты механотерапии могут быть подразделены наследующие условные группы: а) помогающие учитывать и точно оценивать успех восстановления движения (например, угломеры, динамометры, гониометры и др.); б) помогающие выделять отдельные фазы произвольных движений — поддерживающие, фиксирующие аппараты (валик Лоренца, блочные приспособления для выделения движений в отдельных суставах кисти и др.); в) помогающие дозировать механическую нагрузку при движениях — тренировочные аппараты (параллельные брусья для передвижения, аппараты Минасяна, подвесная дорога доя обучения ходьбе, опорный аппарат Ли — Джонстона и мн. др.); г) комбинированные аппараты (комбинирование аппаратов трех групп). Используются также аппараты Ляндреса, шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна, аппарат Юрченко, блочный аппарат для активной механотерапии Красова и др.

В практике восстановительного лечения в настоящее время широко используются две группы аппаратов механотерапии: 1) аппараты, основанные на принципе блока, предназначенные для дозированного укрепления различных мышечных групп верхней и нижней конечностей; 2) аппараты, основанные на принципе маятника, для восстановления подвижности и увеличения объема движений в различных суставах конечностей. При пользовании аппаратом больной производит активные движения в суставе, которые усиливаются благодаря инерционным силам, возникающим при движении маятника. Дозировка нагрузки на сустав и мышечные группы достигается путем изменения величины груза и положения его на штанге, а также угла, под которым установлен маятник, частоты вынужденных колебаний его и длительности процедуры. ‘

Кроме большого разнообразия сложной механотерапевтической аппаратуры, в механотерапии можно применять также простые приспособления для упражнений: лестнички для разработки суставов пальцев кисти, гимнастические палки, мячи разного объема и массы, различные приспособления для блокировки или направления движения и мн. др.

При проведении механотерапии предлагаются два периода: первый — вводный, или подготовительный, начинается со 2—3-го месяца после травмы (или хирургического вмешательства) и иммобилизации (при клинико-рентгенологическом установлении консолидации зоны повреждения). В этот период процедуры механотерапии носят только тонизирующий характер. Методику строго следует дифференцировать в зависимости от особенностей клинических форм поражения опорно-двигательного аппарата больных, стадии и давности заболевания, степени функциональной недостаточности суставов, течения регенеративно-репаративных процессов. Следует проводить процедуры в и. п. сидя, за исключением упражнений для плечевого сустава (используется и. п. стоя) и доя тазобедренного сустава (и. п. лежа). Положение больного на стуле должно быть при этом удобным, все мышцы тела по возможности расслаблены. С целью максимального щажения пораженного сустава упражнения начинают в спокойном темпе с небольшой амплитудой и постепенно доводят (за 1—2 процедуры) до оптимальных величин — 60 колебаний в 1 мин. При наличии болей первые 2—3 процедуры можно проводить без груза; в процессе лечения необходимо вначале увеличить нагрузку за счет длительности занятия, а только лишь затем — за счет массы груза на маятнике. При поражении патологическим процессом нескольких суставов в течение каждой процедуры упражнения проводят для всех суставов поочередно.

Второй, основной, период механотерапии начинается после восстановления подвижности пораженного сустава до 40— 50% от нормальной анатомической величины и длится, в среднем, 3—4 нед с индивидуальными колебаниями в 1—2 нед. Интенсивность процедур нарастает, увеличиваются и грузы.

Механотерапевтической процедуре предшествуют различные виды физиолечения (парафиновые аппликации, электрофорез новокаина и др.), завершается процедура ручным или вибрационным лечебным (сегментарным) массажем. Помимо процедур механотерапии, больные должны заниматься ЛФК самостоятельно в домашних условиях.

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что механотерапия не в состоянии воспроизвести всего многообразия движений, совершаемых волевыми движениями больного. Улучшение движения наступает не за счет усовершенствования условнорефлекторной деятельности, а за счет аппарата механотерапии. Больные не принимают достаточно активного участия в восстановительном процессе. Движения, совершаемые с помощью механотерапевтических аппаратов, не могут заменить физических упражнений. Посредством движений с использованием механотерапевтических аппаратов не могут быть выработаны двигательные стереотипы, не создается навыков прикладного характера.

Тренажеры различных конструкций широко применяются в медицинской реабилитации больных и в оздоровительной физкультуре. С их помощью осуществляется целенаправленное формирование двигательных качеств, повышение общей работоспособности.

В зависимости от цели и задач использования и конструкции тренажеры подразделяются на спортивные, оздоровительные, лечебные и профессионально-прикладные. Они могут быть индивидуального или коллективного использования, а их воздействие на организм — локальным или общим.

Технические особенности тренажеров определяются необходимостью преимущественного развития того или иного двигательного качества или одновременно нескольких. Такие технические устройства, как бегущая дорожка, вело- и гребные тренажеры и им подобнее позволяют направленно развивать общую, скоростную и скоростно-силовую выносливость. Различные конструкции эспандеров и роллеров способствуют развитию динамической силы и гибкости. С помощью мини-батута совершенствуется координация движений. Различные по направленности воздействия на организм тренажеры могут объединяться в одном устройстве. Такие тренажеры называются универсальными. Так, с помощью гимнастического комплекса «Здоровье» можно развивать практически все двигательные качества. Применение тренажеров при этом рассматривается в общеоздоровительном аспекте. В клинической практике они используются в системе средств восстановительного лечения.

Возможность строгого дозирования физического напряжения и направленного воздействия на определенные мышечные группы позволяет с помощью тренажеров избирательно влиять на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, опорно-двигательный аппарат. В этой связи они показаны в профилактических и лечебных целях при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, вегетососудистой дистонии, хронических неспецифических заболеваниях легких, артритах, артрозах и др.

Физическими упражнениями на тренажерах можно заниматься только с разрешения врача (при полном клинико-функциональном обследовании пациента).

К абсолютным противопоказаниям к занятиям физическими упражнениями на тренажерах относятся следующие: клинически выраженная недостаточность кровообращения; обострение хронической коронарной недостаточности; инфаркт миокарда давностью менее 12 мес.; аневризма сердца и аорты; угроза тромбоэмболических осложнений; угроза кровотечений (кавернозный туберкулез легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотечением в анамнезе); органические поражения нервной системы с нарушением ее функций; заболевания крови, включая анемии с содержанием гемоглобина менее 6,0 ммоль/л; злокачественные новообразования; желчнокаменная и мочекаменная болезни с частыми болевыми приступами; острые воспалительные заболевания почек; миокардиты любой этиологии; большинство пороков сердца; острые инфекционные заболевания и их обострения; тяжелые нарушения ритма сердечной деятельности; легочная недостаточность с уменьшением ЖЕЛ на 50% и более от должной величины; беременность более 22 нед; ожирение III—IV степени; сахарный диабет (тяжелая форма); значительная близорукость с изменением глазного дна. Эффект от занятий на тренажерах зависит от периодичности занятий, их продолжительности, направленности воздействия, мощности нагрузки, последовательности выполнения упражнений, длительности интервалов отдыха между

ними.

Комплексный подход к использованию средств физической культуры для укрепления здоровья и профилактики различных заболеваний обусловил рекомендации по применению вспомогательных средств (механотерапия и занятия на тренажерах).

Специальные функциональные тесты и методы врачебного контроля используются для обоснования и разработки частных методик лечебной гимнастики, а также в ряде случаев и для дозировки физических упражнений.

К специальным тестам относят: 1) стандартные комплексы ЛГ со строго регламентированной физической нагрузкой, применяемые у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения и др.); 2) спирографические и пневмотахометрические тесты для функционального исследования аппарата внешнего дыхания у больных с острыми и хроническими заболеваниями легких; 3) ортостатическая и клиноортостатическая пробы для исследования вегетативной нервной системы; 4) тесты для определения нарушения движений в суставах и степени изменения силы мышц при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата.

Первые три группы специальных тестов достаточно подробно описаны в специальных монографиях по внутренним болезням, поэтому мы сочли возможным остановиться на тестах группы № 4.

Простейшие методы исследования функций конечностей и позвоночника позволяют не только дать объективные заключения при диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата, но и оценить роль физических упражнений, методы трудо- и механотерапии в реабилитации ортопедотравматологических больных.

Под восстановлением нормальной функции конечности понимается выполнение больным полного объема движений в суставах, восстановление мышечной силы, скорости и координации движений.

Угловые измерения амплитуды движения в суставах проводят при помощи угломеров. Объем движений или амплитуды активного и пассивного движения, т. е. предел, при котором движения прекращаются активно или пассивно, определяют в градусах по шкале угломеров. Кроме того, необходимо представление о средних величинах размаха движений в исследуемых суставах. Амплитуда движения рассматривается как разница между максимально возможным разгибанием и сгибанием в суставе.

С помощью гониометрии можно измерять кривизну и движения позвоночника, углы наклона таза. С этой целью используют гониометр Гамбурцева, маятникообразный дистанционный электрогониометр и другие приборы.

Линейные измерения проводят сантиметровой лентой, определяют длину и окружность как поврежденной, так и здоровой конечности. При сравнении этих данных получают представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Опознавательными точками при сравнительном измерении конечности являются костные выступы. Окружность конечности (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек. Например, если окружность правого бедра измеряют на 10 см ниже большого вертела, то на таком же расстоянии следует измерить окружность левого бедра.

Мышечную силу можно определять также с помощью динамометрии и динамографии. Наиболее часто применяют динамометр Коллена, Берелиуса, ручной реверсивный динамометр ВНИИМИО. Изолированное измерение силы сгибателей одного пальца может быть произведено с помощью пружинного динамометра ЦИТО.

Выносливость, т. е. способность к продолжительному сохранению работоспособности и повышенной сопротивляемости к утомлению при различных нагрузках, улучшается под влиянием физической нагрузки. О выносливости нервно-мышечного аппарата судят по длительности удержания мышечного напряжения или выполнению какой-либо динамической работы с определенным мышечным усилием. Выносливость при статической работе исследуется при помощи динамографов. Вначале определяют максимальную силу исследуемой мышцы, а затем предлагают удержать 50—75% максимально возможного усилия до наступления утомления. У здоровых лиц длительность удержания обратно пропорциональна величине мышечного усилия. Выносливость к динамической работе определяют при помощи эргографа. Движения определенного сегмента конечности отягощают грузом определенной величины, ритм движения задают при помощи метронома и по эргограмме судят о наступлении утомления. Если движения выполняются без отягощения, то по эргограмме можно оценить частоту или скорость произвольного движения. В течение определенного времени совершает максимальное число движений сегментом конечности, а показатели сравнивают с данными исследования здоровой конечности.

О тонусе мышц судят по резистентности (упругости) метопом пальпации с помощью метрономов различных конструкций (пружинный тонусометр Сермаи, электротонусометр, тонусометр Уфлянда и др.). На основании разности показателей между «тонусом покоя» и «тонусом напряжения» делают вывод о сократительной способности мышц.

Оценка тонуса мышц в баллах (Демиденко Т. Д., Гольдблад, 1977)

Электромиографический метод исследования также используют для характеристики нервно-мышечного аппарата. Этот метод позволяет определить изменения биоэлектрической активности мышцы в зависимости от уровня повреждения, вида иммобилизации, а также служит объективным критерием положительного влияния физических упражнений на мышечный аппарат.

Не менее важно выявить прикладные целенаправленные Движения, стимулируя которые можно получить отчетливое представление о функциональных возможностях каждого больного. Оценка способности к самообслуживанию и передвижению должна охватывать перемену положения в постели, возможность совершать туалет, одевание и раздевание возможность двигательной активности в пределах палаты и отделения, бытовые манипуляции в различных исходных положениях, пользование ортопедическими изделиями, ходьбу в облегченных и усложненных условиях, возможность помогать другим больным.

НАВЫКИ бытового самообслуживания и самостоятельного передвижения (О. Г. Коган, 1975)

I

Перемещение в сторону в кровати; поворот на живот и лежание на животе; поворот на левый бок и правый бок; сидение в постели при поддержке; сидение в постели без поддержки; надевание и снимание белья; надевание и снимание протезов.

II

Перемещение: кровать—кресло-коляска—кровать; перемещение: стул—кресло-коляска—стул; перемещение: кресло-коляска—унитаз—кресло-коляска; перемещение: кресло-коляска—автомашина—кресло-коляска; перемещение: кресло-коляска—ванна—кресло-коляска; перемещение: кресло-коляска—пол—кресло-коляска; передвижение на кресле-каталке вперед (25—50—100 м); передвижение на кресле-коляске назад (5—10—20 м); открывание и закрывание двери на кресле-коляске; вставание с кровати; вставание с кресла-коляски; вставание с унитаза; падение на пол; вставание с пола.

III

Ходьба между брусьями; ходьба с козелками; ходьба с ходилкой; ходьба с костылями; ходьба вперед (10—25—50— 100 м); ходьба назад (3—5—10 м); ходьба в стороны (3 м); подъем и спуск по лестнице (4 ступеньки, 2—3 пролета); ходьба в темноте; ходьба с ношей; пребывание в аппаратах 3—5 часов.

В данную схему включен набор специальных упражнений прикладного характера (для больных с травмой позвоночника и спинного мозга), преследующих цель выработки навыков бытового самообслуживания, важное значение которых в оеабилитации больных неоспоримо. Многими авторами для этого предложены различные упражнения по тренировке способности овладения навыком надеть одежду, обувь и протезно-ортопедические изделия, осуществления туалета, самостоятельного передвижения с кровати на кресло-коляску, стул и обратно. Для оценки изменения двигательной активности и выработки навыков бытового самообслуживания в динамике реабилитации разработаны специальные карты.