Лечение переломов костей конечностей – Центр травматологии и ортопедии ГБ 41 г. Екатеринбург

Лечение острого процесса

Для острого периодонтита характерны такие симптомы:

В корневых каналах происходит гибель и разложение пульпы, продукты ее распада вместе с патогенными микроорганизмами проникают через апикальное отверстие в периодонт, вызывая его воспаление и деструкцию. Периодонтит может развиться возле депульпированного зуба из-за неправильного пломбирования корневых каналов. В любом случае целью лечения периодонтита становятся такие задачи:

• Очищение корневых каналов от продуктов распада пульпы.
• Уничтожение патогенной микрофлоры.
• Устранение воспалительного процесса в периодонте.
• Стимуляция процессов регенерации периодонта.
• Сохранение зуба.

https://www.youtube.com/watch?v=cnIJNlA-bk0

Лечение острого периодонтита проводится в несколько посещений, при первом визите к стоматологу выполняются такие действия:

• На первичной консультации: осмотр, необходимые снимки и исследования, составление и согласование плана лечения;
• Анестезия;
• Препарирование и обработка кариозной полости, создание доступа к корневым каналам.
• Удаление пораженной пульпы и продуктов ее распада. Если депульпирование уже было выполнено ранее, каналы распломбируют, чтобы обеспечить доступ к верхушке корня.
• Инструментальная обработка каналов. При помощи инструментов проводят тщательное удаление остатков пульпы, расширяют корневой канал и придают ему форму, удобную для пломбирования.
• Медикаментозная обработка каналов. На каналы воздействуют лекарственными средствами с антибактериальным действием. Корневой канал несколько раз промывают антисептическим раствором, затем в него закладывают ватную турунду с противовоспалительным препаратом, антисептиком или жидким раствором лизоцима, полость зуба изолируют герметической повязкой.
• Установка временной пломбы.

При остром периодонтите обычно не наблюдается значительного скопления экссудата на верхушке корня, поэтому принятых мер вполне достаточно для устранения воспалительного процесса. Если острый периодонтит сопровождается гнойным воспалением, то каналы могут быть оставлены незапломбированными на несколько дней для оттока гноя и проведения антисептических полосканий.

При удовлетворительном состоянии корневых каналов, отсутствии гнойного экссудата и болей каналы пломбируются, ставится временная пломба, затем через несколько дней – постоянная.

Повторный прием назначается через 2-4 дня, пациенту рекомендуется прием обезболивающих препаратов, иногда – антибиотиков. На повторном приеме:

Применение микроскопа при лечении и обработке каналов позволяет многократно повысить качество этих операций, а значит увеличить длительность прогноза на полученный результат лечения.

В настоящее время, лучшим материалом для пломбирования каналов при лечении периодонтита является гуттаперча. По сравнению с другими материалами гуттаперча имеет следующие преимущества:

• Максимально плотное заполнение канала.
• Надежная герметизация апикального отверстия.
• Способность проникать в дельтовидные разветвления корневых каналов.
• Устойчивость к действию тканевой жидкости.
• Биологическая инертность, отсутствие токсического воздействия на ткани.
• При правильном пломбировании канала гуттаперчей не происходит ее выведения за верхушку зуба, а значит, не травмируется периодонт.

Улучшить качество пломбирования каналов можно, если использовать аппарат инъекционного введения жидкой гуттаперчи (технология 3D обтурации корневых каналов), например, в стоматологии Дентал Мир мы используем аппарат Dentsply Calamus.

Лечение хронического периодонтита

Хронический периодонтит может развиваться в нескольких формах, диагностика некоторых из них затруднена из-за минимального количества жалоб у пациента. Нередко при постановке диагноза острого периодонтита более углубленное обследование показывает обострение хронического процесса.

Клинические проявления хронического периодонтита зависят от формы заболевания. Симптоматика заболевания применим классификацию по Лукомскому:

• Гранулирующий периодонтит вызывает периодические слабые болевые ощущения. В момент обострения этой формы периодонтита часто появляется десневой свищ, через который выходит гнойное содержимое, скопившееся вокруг верхушки корня;
• Гранулематозный периодонтит характеризуется практически бессимптомным течением, пациенты жалуются на неприятные ощущения при накусывании на зуб. На рентгенологическом снимке обнаруживается гранулема вокруг верхушки корня зуба, которая при отсутствии лечения превращается в кисту;
• Фиброзная форма хронического периодонтита сложна для диагностики, так как пациенты не предъявляют никаких жалоб. Рентген выявляет деформацию периодонтальной щели.

Лечение хронического периодонтита сходно с лечением острого периодонтита. После диагностирования и согласования плана лечения осуществляют механическую и антисептическую обработку каналов. Предварительно производят препарирование кариозной полости, удаление пульпы.

С внутренних стенок канала удаляют неровности, канал спрямляют, ему придают коническую форму. После окончания мех. обработки каналы многократно промывают антисептиками (преимущественно хлорсодержащими), а затем в каналах оставляют турунды с антисептиками под герметическую повязку. Пациент назначается на следующее посещение.

Отличия лечения хронического периодонтита от острого заключаются в следующем:

• Манипуляции, связанные с медикаментозной обработкой каналов, проводят чаще: до тех пор, пока не исчезнут признаки воспаления. Особенно это касается лечения гранулематозного периодонтита: обработка производится до полного рассасывания гранулемы.
• При заполнении корневого канала лекарственным веществом его вводят в заверхушечное пространство, что способствует снижению воспалительного процесса, рассасыванию и замещению грануляций. В настоящее время исследования показывают, что выводить лекарственные материалы за апекс не нужно.
• После устранения симптомов при обострении хронического периодонтита корневые каналы заполняют пломбировочным материалом на основе гидроксида кальция – это временный материал, при использовании которого достигается несколько целей: гидроксид кальция обладает антибактериальным и противовоспалительным действиями, останавливает дальнейшую резорбцию тканей, стимулирует процессы регенерации. Временное пломбирование гидроксидом кальция выполняют на 3-8 недель, затем материал обновляют; лечение с его помощью может длиться до года.
• Если пациент не предъявляет жалоб, а перкуссия зуба и пальпация десны безболезненны, каналы повторно обрабатывают антисептиками и пломбируют. После этого на зуб накладывают постоянную пломбу.
• При лечении хронического периодонтита активно применяют физиотерапевтические методы: УВЧ, микроволновую терапию, магнитотерапию, дарсонвализацию, электрофорез.

Литература

1. Petrov M.S., Yadav D. Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021; 16(3): 175–184. DOI: 10.1038/s41575-018-0087-5

2. Leppäniemi A., Tolonen M., Tarasconi A., et al. 2021 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2021; 14(1): 17–27. DOI: 10.1186/s13017-019-0247-0

3. Yegneswaran B., Kostis J.B., Pitchumoni C.S. Cardiovascular manifestations of acute pancreatitis. J Crit Care. 2021; 26(2): 225.e11–225.e18. DOI: 10.1016/j.jcrc.2021.10.013

4. Lee W.K., Frasca M., Lee C., et al. Depression of myocardial function during acute pancreatitis. Circ Shock. 1981; 8(3): 369–374

5. Bradley III E.L., Hall J.R., Lutz J., et al. Hemodynamic consequences of severe pancreatitis. Ann Surg. 1983; 198(2): 130–133. DOI: 10.1097/00000658-198308000-00002

6. Pitchumoni C.S., Agarwal N., Jain N.K. Systemic Complications of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1988; 83(6): 597–606. DOI: 10.1111/j.1572-0241.1988.tb02431.x

7. Fernandes Jr. C.J., De Assuncao M.S.C. Myocardial dysfunction in sepsis: A large, unsolved puzzle. Crit Care Res Pract. 2021; 2021: 1–9. DOI: 10.1155/2021/896430

8. Parrillo J.E., Burch C., Shelhamer J.H., et al. A circulating myocardial depressant substance in humans with septic shock. Septic shock patients with a reduced ejection fraction have a circulating factor that depresses in vitro myocardial cell performance. J Clin Invest. 1985; 76(4): 1539–1553. DOI: 10.1172/JCI112135

9. Antonucci E., Fiaccadori E., Donadello K., et al. Myocardial depression in sepsis: From pathogenesis to clinical manifestations and treatment. J Crit Care. 2021; 29(4): 500–511. DOI:10.1016/j.jcrc.2021.03.028

10. Ершов А.В., Долгих В.Т. Влияние панкреатогенных факторов на сократимость и метаболизм изолированного сердца крысы. Сибирский медицинский журнал. 2021; 137(6): 62–68. [Ershov A.V., Dolgikh V.T. Vliyanie pankretogennykh faktorov na sokratimostʼ i metabolizm izolirovannogo serdtsa krysy. Sibirskii meditsinskii zhurnal. 2021; 137(6): 62–68. (In Russ)]

11. Buğdacı M.S., Tüzün A., Koca H., et al. QT interval changes and reversibility of QT dispersion in patients with acute pancreatitis. Turk J Gastroenterol. 2021; 25: 59–62. DOI: 10.5152/tjg.2021.4960

12. Lv X., Wang H. Pathophysiology of sepsis-induced myocardial dysfunction. Mil med res. 2021; 3(1): 30–40. DOI: 10.1186/s40779-016-0099-9

13. Garg P.K., Singh V.P. Organ Failure Due to Systemic Injury in Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2021; 156(7): 2008–2023. DOI: 10.1053/j.gastro.2021.12.041

14. Bonavia A., Groff A., Karamchandani K., et al. Clinical utility of extracorporeal cytokine hemoadsorption therapy: A literature review. Blood Purif. 2021; 46(4): 337–349. DOI: 10.1159/000492379

15. Huber W., Algül H., Lahmer T., et al. Pancreatitis cytosorbents (CytoSorb) inflammatory cytokine removal: A Prospective Study (PACIFIC). Medicine (Baltimore). 2021; 98(4): e13044. DOI: 10.1097/MD.0000000000013044

16. Tomescu D., Popescu M., David C., et al. Clinical effects of hemoadsorption with CytoSorb® in patients with severe acute pancreatitis: A case series. Int J Artif Organs. 2021; 42(4): 190–193. DOI: 10.1177/0391398818823762

17. Исмаилов Е.Л., Ералина С.Н., Текесбаев Б.Б. и др. Методы экстракорпоральной детоксикации в лечении деструктивного панкреатита. Общая реаниматология. 2021; 11(3): 65–74. DOI: 10.15360/1813-9779-2021-3-65-74. [Ismailov E.L., Eralina S.N., Tekesbaev B.B., et al. Extracorporeal detoxification methods in the treatment of destructive pancreatitis. General Reanimatology. 2021; 11(3): 65–74. (In Russ)]

Методы гемокоррекции с воздействием на состав плазмы

Плазмаферез (ПА) (от греч. plasma — плазма, apheresis — отнимание, удаление) — самый старый метод ЭГК после кровопускания. При этом плазма крови выбрасывается, а клетки крови возвращаются хозяину. Плазма замещается растворами электролитов, альбумина и донорской плазмой.

ПА позволяет удалять вместе с цельной плазмой все патологические вещества, находящиеся в ней, такие как аутоантитела, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), некоторые длительно живущие цитокины, как например фактор некроза опухолей альфа (ФНО-альфа), альфа-интерферон (альфа-ИФН), и др.

Поэтому ПА эффективен, когда в основе заболевания лежит аутоиммунное заболевание с преобладанием хелперов второго типа, где происходит усиленная выработка аутоантител и формирование иммунных комплексов. ПА весьма эффективен, когда имеет место высокое содержание липидов. В дерматологии ПА используется прежде всего в лечении тяжелых аутоиммунных пузырных дерматозов [1].

ПА может проводиться либо дискретным, либо аппаратным способом. Дискретный способ исторически является самым старым и проводится путем центрифугирования цельной крови, собранной в специальные резервуары. Затем плазма отделяется от клеток крови, которые возвращаются пациенту, а плазма, в свою очередь, утилизируется.

Эфферентные методы хирургии крови — относительно безопасные процедуры. Легкие побочные реакции, такие как кратковременная гипотензия, недомогание и повышение температуры, наблюдаются в 10–20% случаев. Тяжелые осложнения, как например, цитратная интоксикация, инфекция, тромбоз пунктируемой вены, анафилаксия, отек легких и сердечная аритмия, наблюдаются крайне редко.

Необходимо отметить, что при тяжелых аутоиммунных заболеваниях ПА не может проводиться изолированно от иммуносупрессивной терапии и частота проведения и количество процедур имеют значение для эффективности лечения. Синдром отмены, т. е. увеличение титра аутоантител после их удаления, объясняется их пассивным выходом из межтканевых пространств в сосудистое русло.

Через 3 часа после процедуры ПА может произойти возврат примерно 50% удаленных антител. Такое явление может быть компенсировано проведением относительно частых процедур: например, пять процедур в течение 7–8 дней. Особое беспокойство вызывает активная выработка новых аутоантител В?лимфоцитами в ответ на быстрое удаление иммуноглобулинов.

Пик такой реакции может наблюдаться через две недели после окончания ПА, и уровень антител может быть существенно выше, чем был до начала лечения. Для преодоления этого феномена были выработаны различные стратегии. Ранее считали, что назначение высоких доз кортикостероидов дает лучший эффект, чем назначение других иммунодепрессантов.

Однако последние исследования показали, что наиболее важный фактор — это время назначения иммунодепрессантов: их действие наиболее эффективно, если они назначаются немедленно после окончания терапии. Некоторые авторы считают, что методом выбора является пульс-терапия циклофосфамидом внутривенно.

Если это не помогает или такое лечение неприемлемо ввиду его высокой токсичности, можно использовать другие лекарства, как, например, пульс-терапия метилпреднизолоном, метотрексат внутривенно, азатиоприн или микофенолата мофетил внутрь. Ретроспективные исследования показали, что только очень интенсивные курсы ПА с агрессивной иммуносупрессивной терапией могут быть эффективны.

Но наряду с высокой эффективностью ПА при ряде заболеваний, имеются и очень нежелательные явления. Основные из них: вместе с удалением патологических веществ удаляются и вещества, которые препятствуют развитию заболевания; необходимость возмещения объема плазмы большими объемами альбумина или донорской плазмы от разных доноров может повлечь за собой ряд осложнений.

Именно наличие этих нежелательных условий проведения ПА заставило искать новые, более эффективные и безопасные способы эфферентного лечения.

Со временем такие способы появились и начали успешно развиваться. Новые, более сложные модификации ПА направлены на то, чтобы более избирательно удалять именно те вещества из плазмы крови, которые поддерживают развитие патологического процесса. Эти методы ЭГК более физиологичны, поскольку значительная часть собственной плазмы с большинством содержащихся в ней полезных веществ возвращается пациенту. По степени избирательности эти процедуры делятся на селективные и полуселективные.

Одним из таких методов является иммуносорбция, или иммунаферез (ИС). ИС относится к селективным методам и позволяет избирательно удалять только один целевой компонент. Концентрация всех остальных компонентов крови — клеток, ферментов, гормонов, белков и других веществ не меняется.

Суть ИС состоит в том, что после получения плазмы она проходит через колонку, которая содержит иммуносорбент. Иммуносорбент представляет из себя какую-нибудь синтетическую основу (например, гелевые шарики) с фиксированными на ее поверхности антителами, имеющими тропность к определенному типу молекул, с которыми осуществляется аффинное взаимодействие.

Таким способом можно избирательно удалять из крови липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеид-А (ЛпА), иммуноглобулины IgG, IgM, ЦИК. В настоящее время используются различные системы и протоколы ИС. Этот метод доказал свою эффективность при тяжелых аутоиммунных антителозависимых заболеваниях.

Специфические антитела пузырчатки удаляются примерно на 75% в течение одной процедуры ИС при использовании многоразовых систем. Интересно, что из-за повторной диффузии из тканей и, в меньшей степени, в связи с новой продукцией аутоантител, их уровень снова увеличивается до 40% первоначального значения на следующий день.

Когда ИС используются три дня подряд (один цикл), уровень аутоантител сокращается на 95% по сравнению с первоначальным уровнем. Для изучения эффективности и побочных эффектов ИС при пузырчатке было начато и в настоящее время продолжается проспективное контролируемое многоцентровое исследование при поддержке программы «Клинические исследования» Немецкого научно-исследовательского cообщества (DFG).

В исследовании принимают участие 25 клинических центров и сравниваются «лучшие методы лечения» вульгарной пузырчатки: преднизолон 1,0 мг/кг в день плюс азатиоприн (1,5–2,5 мг/кг в день) или микофенолата мофетил (2 г/сут) в случае непереносимости азатиоприна, с таким же лечением в сочетании с ИС.

ИС выполняется в течение четырех дней ежедневно, а затем второй цикл — через 22–24 дня. В зависимости от клинического ответа могут быть проведены два дополнительных цикла с 3?недельными интервалами. Первичной конечной целью, поставленной для лечения, является время клинической ремиссии, определяемое как полное заживление пузырей и эрозий.

Вторичные конечные показатели включают продолжительность клинической ремиссии, число больных в стадии ремиссии и другие клинические показатели. Это исследование планируется закончить в 2021 году, и оно, безусловно, поможет понять потенциал ИС в лечении пузырчатки и определить наиболее эффективную схему лечения.

ИС была также успешно использована у пациентов с рефрактерным течением других аутоиммунных буллезных дерматозов. При приобретенном буллезном эпидермолизе ИС проводилась у четырех пациентов, двое из которых — с воспалительным и двое — с механобуллезным вариантом заболевания.

В одном случае ремиссия была достигнута после 37 процедур ИС в сочетании с азатиоприном и снижающейся дозы преднизолона в течение 26 месяцев. Другому пациенту оказалось достаточно семь циклов ИС в сочетании с азатиоприном и преднизолоном и дополнительным введением ритуксимаба (препарат рекомбинантных антител против основной клеточной детерминанты В-лимфоцитов).

В подгруппе механобуллезного варианта этого заболевания у одного пациента частичная ремиссия наблюдалась после двух курсов ИС в сочетании с ритуксимабом и микофенолата мофетилом, в то время как у других пациентов лечение позволило остановить прогрессирование заболевания [3].

ИС с успехом применяется также у больных с тяжелым течением атопического дерматита (АтД) и высоким уровнем общего сывороточного IgЕ. Совсем недавно было исследовано влияние ИС у 12 пациентов с очень высоким уровнем сывороточного IgE (> 4500 кЕ/л), которые не реагировали на лечение местными кортикостероидами и/или ингибиторами кальциневрина, ультрафиолетовыми лучами, системными кортикостероидами и циклоспорином A. Существенное и продолжительное клиническое улучшение, доказанное с помощью трех различных индексов (SCORAD, EASI и определение интенсивности зуда в баллах), было достигнуто после двух пятидневных курсов ИС (на первой и пятой неделях лечения). Следует отметить, что наблюдалось лишь краткосрочное снижение сывороточного IgЕ, с последующим быстрым восстановлением в течение трех недель после отмены ИС. В то же время уровень связанного IgЕ в дерме и эпидермисе был снижен до конца периода наблюдения (13 недель) уже после первого курса ИС. Параллельно отмечалось снижение инфильтрации кожи воспалительными клетками. К сожалению, у одного из пациентов лечение осложнилось сепсисом золотистого стафилококка, происходящего из центрального венозного катетера [3]. В будущем будут доступны системы, адсорбирующие специфические иммуноглобулины, как, например, антидесмоглеиновые антитела при вульгарной пузырчатке, цитоплазматические антиядерные антитела при системных васкулитах и др. Сегодня уже существуют сорбенты, которые избирательно адсорбируют IgЕ [2].

Известно, что в патогенезе буллезного пемфигоида (БП), кроме аутоантител против антигенов БП, находящихся в прозрачной пластинке базальной мембраны, участвуют различные цитокины и хемокины. Hatano Y. et al. использовали полуколичественную полимеразную цепную реакцию (ПЦР) обратной транскрипции для исследования различных цитокинов и хемокинов в свежевыделенных мононуклеарных клетках периферической крови у пациентов с БП до и после четырех процедур КФ.

К исследуемым цитокинам относились интерлейкин (ИЛ) ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, воспалительный белок макрофагов (MIP) 1 альфа, ФНО и ИФН-гамма. В результате исследования было выявлено, что относительные уровни транскриптов для этих цитокинов были ниже в конце каждой процедуры КФ и после четырех процедур, чем в начале лечения.

Во время обострения заболевания ИЛ-2, ИЛ-8, ИФН-гамма и ФНО были значительно выше, чем перед началом лечения, в то время как ИЛ-4 и ИЛ-5 оставались на более низком уровне. Наблюдения показывают, что во время КФ не только удаляются аутоиммунные антитела, но и происходят изменения выработки провоспалительных цитокинов мононуклеарными клетками.

Нормализация их уровня может способствовать терапевтическому эффекту КФ при БП [4]. В то же время следует обратить внимание, что при аутоиммунных заболеваниях с преобладанием лимфоцитов-хелперов первого типа, как, например, псориаз или красная волчанка, возможен синдром отмены, при отсутствии соответствующей иммуносупрессивной терапии после окончания курса КФ.

Механизм воздействия КФ на способность выработки цитокинов остается пока загадкой. Положительные результаты КФ в лечении БП представлены и в других публикациях, при этом без заметных побочных эффектов. Однако этот аутоиммунный буллезный дерматоз обычно протекает намного мягче, чем вульгарная пузырчатка, и имеет благоприятный прогноз, несмотря на длительное течение.

Поэтому КФ и другие модификации ПА стоит иметь в виду в качестве опции для лечения пациентов с БП тогда, когда заболевание не реагирует на обычную стероидную терапию, и для тех, кому необходимо сократить или прекратить кортикостероиды из-за осложнений, таких как сахарный диабет (СД) и/или остеопороз [5].

Эффективность ПА в лечении токсического эпидермального некролиза, индуцированного лекарствами (синдром Лайелла), составляет 82,6%. Вероятно, некоторые виды некролитических факторов удаляются с помощью ПА [6]. ПА и, в частности, КФ могут оказаться эффективными, когда другие методы лечения не дают эффекта.

Другое применение КФ — обострение тяжелого АтД с высоким содержанием IgЕ и лечение синдрома Job (синдром гипериммуноглобулинемии Е). Наряду с удалением избыточного IgЕ было обнаружено, что улучшался хемотаксис в результате устранения или снижения ингибитора хемотаксиса в сыворотке при использовании КФ [7].

Криоплазмосорбция (КПС), или криоаферез, — еще одна полуселективная модификация ПА. Методика КПС связана со свойством осаждения некоторых биологических веществ под воздействием низкой температуры в присутствии гепарина. Несмотря на то, что метод был разработан для лечения гиперхолестеринемии, эта процедура, помимо осаждения ЛПНП и ЛПОНП, также позволяет осаждать из плазмы ЦИК, иммуноглобулины, криоглобулины, фибронектин, фибриноген, способствует снижению коагуляционной активности крови и осаждает белки комплемента, уменьшая, таким образом, возможность воспалительных реакций и вязкость крови.

Основными показаниями к проведению КПС являются заболевания, связанные с нарушениями микроциркуляции, такие как острая нейросенсорная тугоухость, диабетическая ангиопатия и ее проявления (ретинопатия, нефропатия, диабетическая стопа), возрастная макулодистрофия, ишемическая невропатия зрительного нерва, тромбозы артерий.

В мире широко применяется разновидность КПС, которая получила название HELP-apheresis (полное название — Heparin-induced extra-corporeal LDL precipitation apheresis treatments, т. е. экстракорпоральная гепарин-индуцированная преципитационная эфферрентная терапия ЛПНП).

Отличие ее от КПС состоит в том, что осаждение определенного спектра веществ из плазмы происходит не при низкой температуре, а при увеличении кислотности плазмы в присутствии гепарина. Затем pH плазмы восстанавливается буферным раствором, остатки гепарина удаляются адсорбером, а очищенная плазма возвращается пациенту.

Все эти процессы осуществляются непрерывно в замкнутом контуре аппарата. Такая модификация позволяет обрабатывать большой объем плазмы в ходе одной процедуры (1–1,5 ОЦП (объема циркулирующей плазмы)). F. van Buuren et al. провели ретроспективное исследование более чем восьми с половиной тысяч таких процедур.

Менее чем у 3% пациентов наблюдались побочные реакции: головные боли, снижение артериального давления (АД), боли в груди и животе. Серьезных осложнений HELP-apheresis не было [8]. В связи со свойствами КПС и HELP-apheresis удалять иммунологические продукты и улучшать реологические свойства крови, процедура может быть использована в лечении болезней иммунных комплексов (красная волчанка и другие коллагенозы, системные и кожные васкулиты).

Методы лечения КПС, HELP-apheresis, КФ, как уже говорилось, оказывают выраженный микроциркуляторный и реологический эффект путем уменьшения вязкости, свертывающей активности крови, восстановления эндотелий-зависимой вазодилатации, мембран эритроцитов и тромбоцитов.

Окончание статьи читайте в следующем номере.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части – диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Внутрикостный остеосинтез выполняют открытым, закрытым и полуоткрытым методом.

При открытом интрамедуллярном остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и внутрикостно вводят штифт. При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе репонируют отломки кости, а затем под рентгенотелевизионным контролем, не обнажая область перелома, через отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал вводят штифт.

При полуоткрытом интрамедуллярном остеосинтезе фиксатор также вводят вне зоны перелома, но в связи с тем, что полностью закрытая репозиция невозможна из-за оскольчатого характера перелома или интерпозиции мягких тканей, над областью перелома делают небольшой разрез и репонируют отломки.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни.

Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС).

На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (бедренная, большеберцовая, плечевая, лучевая, локтевая, малоберцовая), существуют штифты для остеосинтеза определенных отделов костей (например, для проксимального и для дистального отделов бедренной кости).

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах.

Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома.

БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Профилактика артериальной гипертензии

Под артериальной гипертензией понимают повышение артериального давления свыше 140 и90 ммрт. ст. При отсутствии лечения гипертоническая болезнь приводит к увеличению риска возникновения ишемической болезни сердца, инсультов, поражения почек, увеличению общей смертности.

Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости.

В первую очередь о профилактике гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков

Профилактика артериальной гипертензии бывает первичной и вторичной.

Под первичной подразумевается предупреждение возникновения болезни. Этих методов профилактики должны придерживаться здоровые люди, у которых есть высокий риск развития гипертонии (наследственность, работа). Но не только они, все должны жить в соответствии с принципами первичной профилактики АГ, ведь эта болезнь зачастую настигает в самый нежданный момент даже тех, у кого нет неблагоприятной наследственности и других факторов риска.

Первичная профилактика гипертонической болезни включает в себя:

• Нормализация функции центральной нервной системы (предотвращение стрессов).
• Чёткий распорядок дня (постоянное время подъёма и отхода ко сну).
• Упражнения на свежем воздухе и лечебная физкультура (длительные прогулки на свежем воздухе, езда на велосипеде, умеренная работа на огороде).
• Ежедневные нагрузки в зале и дома.
• Нормализация сна (сон длительностью до 8 часов).
• Рациональное питание. Тщательно считайте потреблённые с пищей килокалории, не допускайте излишнего потребления жиров. Жиров можно употреблять в сутки не более 50 –60 граммов, причём 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения: кукурузное, подсолнечное масло. Ограничить продукты, содержащие большое количество животных жиров – цельное молоко, сливочное масло, сметана. В рационе должно быть достаточное количество белков: нежирные сорта рыбы, птицы, снятое молоко, творог, кефир и др. Необходимо ограничить приём легкоусвояемых углеводов: сахар, мёд, изделия из сдобного теста, шоколад, манную, рисовую крупы.
• Снижение веса (при ожирении). Без снижения веса, говорить о профилактике гипертонии не приходится. Нельзя пытаться резко похудеть, снижать массу тела можно на 5 – 10 % в месяц.
• Отказ от курения!!!
• Снижение употребления поваренной соли (употреблять не более6 граммовв день).
• Потребление продуктов питания с большим содержанием солей калия, кальция и магния (нежирный творог, петрушка,  фасоль, чернослив, свекла, запечённый картофель, курага, изюм без косточек.)
• Ограничение потребления спиртных напитков.

Вторичная профилактика проводится у пациентов, у которых артериальная гипертензия установлена как диагноз. Ее цель – предотвращение возникновения осложнений. При этом данный вид профилактики включает в себя два компонента: не медикаментозное лечение артериальной гипертензии и антигипертензивную (лекарственную) терапию.

Не медикаментозное лечение, в принципе, соответствует первичной профилактике, только с более жесткими требованиями. Если наследственность и окружающую среду каждый отдельный человек изменить не в состоянии, то образ жизни и питание – вполне. Лекарственная терапия – назначенные доктором препараты, которые целенаправленно действуют на высокий уровень давления, снижая его.

      К профилактике артериальной гипертензии можно отнести систематический контроль уровня давления утром и вечером. Неотступное следование рекомендациям лечащего врача, своевременное обращение к нему в случае ухудшения состояния.

Помните! Болезнь легче (и дешевле) предупредить, чем лечить.