Нестабильность шейного отдела позвоночника — Клиника «Ноосфера»

Нестабильность шейного отдела позвоночника - Клиника «Ноосфера» Реферат

Глава 1. общие основы лфк

Лечебный эффект при применении ЛФК возможен при соблюдении ряда принципов: систематичности, регулярности, длительности, дозировании нагрузок, индивидуализации, постепенности нарастания физической нагрузки.

Задачи ЛФК:

Противопоказания крайне ограниченны, чаще всего временные. Ими являются общее тяжелое состояние больного, опасность усиления кровотечения или его появления при движениях, высокая температура тела, гипертонический криз, шок, большая кровопотеря, стойкий болевой синдром.

В ЛФК различают общую и специальную тренировку. Общая тренировка способствует оздоровлению, укреплению и общему развитию организма больного, при ее проведении используют самые разнообразные виды общеразвивающих физических упражнений.

Специальная тренировка направлена на восстановление (развитие) нарушенных функций в результате травмы, при её проведении используют виды физических упражнений, оказывающих непосредственное воздействие на травмированный участок или функциональную систему.

С лечебной целью используют различные физические упражнения: гимнастические, активные и пассивные, идеомоторные, рефлекторные движения, статические, общеразвивающие, дыхательные, спортивно-прикладные упражнения, упражнения на тренажерах и др.

Физические упражнения должны последовательно охватывать различные мышечные группы. Каждая процедура лечебной гимнастики (ЛГ) состоит из трех разделов.

В вводном разделе используют простые упражнения, в основном для мелких и средних мышечных групп, ходьбу, дыхательные упражнения. Вводная часть составляет 15—20% времени. Упражнения способствуют подготовке к основной части занятий.

Основной раздел состоит из общеразвивающих и специальных упражнений. Могут использоваться ходьба, игры, прикладные упражнения, упражнения с предметами, на снарядах и пр. По времени основной раздел занимает 65—70% времени.

Заключительный раздел характеризуется снижением общефизиологической нагрузки за счет использования дыхательных упражнений, ходьбы, упражнений на расслабление и пр. Заключительный раздел занимает 10—20% времени.

В процедурах ЛГ большое практическое значение имеет дозировка физической нагрузки. Необходимо, чтобы ЛГ подходила состоянию больного, не сопровождалась усилением болей, не вызывала выраженную усталость и ухудшение общего самочувствия больного.

При травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата различают три периода реабилитации, длительность которых зависит от тяжести травмы, характера оперативного вмешательства, возникших осложнений и т.д.

В первом (иммобилизационном) периоде основными задачами является: профилактика осложнений; улучшение обмена веществ; деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем; ускорение рассасывания кровоизлияния и отека; ускорение образования костной мозоли (при переломах); улучшение процесса регенерации поврежденных тканей; предупреждение атрофии мышц, возникновения контрактур тугоподвижности в суставах.

Для этого применяют общеразвивающие упражнения (для нетравмированных частей тела); дыхательные, изометрические, идеомоторные и др. При переломах статические напряжения мышц в области повреждения и движения в иеиммобилизированных суставах применяют при хорошем состоянии отломков и их полной фиксации.

Второй (постиммобилизационный) период начинается после снятия швов, гипсовой повязки или вытяжения. В этом периоде основными задачами являются: укрепление костной мозоли (при переломах); завершение процессов регенерации поврежденных тканей и восстановление функций в области повреждения; дальнейшая профилактика атрофии мышц и контрактур суставов; восстановление правильной походки (при повреждениях нижних конечностей).

В занятие включаются 25% дыхательных упражнений и 75% общеразвивающих и специальных. Темп выполнения упражнений: медленный и средний – для средних и крупных мышечных групп; быстрый – для мелких мышечных групп. Амплитуда движений – средняя. Во 2-м периоде используются общеразвивающие, дыхательные упражнения; пассивные, а затем активные упражнения для суставов пораженной части тела; трудотерапия; дозированные ходьба, бег, плавание и др.

Третий (восстановительном или тренировочном) периоде основными задачами являются окончательное (если возможно) восстановление функций; адаптация организма к бытовым и производственным нагрузкам; формирование компенсаций; ликвидация последствий длительной иммобилизации.

В этот период общеразвивающие упражнения применяют с большей нагрузкой, дополняют их ходьбой, плаванием, физическими упражнениями в воде, занятиями на тренажерах. Амплитуда и темп движений варьируется. В занятие включают 25% общеразвивающих и дыхательных упражнений и уже 75% специальных.

Влияние нестабильности шейного отдела позвоночника на кровоток в вертебрально-базилярной системе

В настоящее время спинальная нестабильность (М 53.2) является одной из наиболее часто встречаемых проблем позвоночника, с которыми пациенты обращаются за помощью в амбулаторные медицинские учреждения.

Нестабильность шейного отдела позвоночника (ШОП) представляет собой появление дополнительных степеней свободы при сгибании или разгибании, когда мышечно-связочный аппарат шейно-воротниковой зоны не способен обеспечить движения семи шейных позвонков как единого целого [9]. История изучения феномена нестабильности началась еще в 30-40-е годы XX века, когда исследователи стали уделять большое внимание вопросам остеохондроза и особенно нарушению фиксационной способности дистрофически измененного позвоночника. Впервые термин «нестабильность» был введен А. Ferguson в 1934 г., однако на протяжении многих лет сущность этого понятия многие авторы определяли по-разному [20]. Первые мнения о причинах нестабильности позвоночника были высказаны зарубежными авторами. Например, Р. Hirsch в 1948 г. связывал возникновение подобной патологии с частичным или полным разрывом волокон задних отделов фиброзного кольца межпозвонкового диска [27]. А. Farfan рассматривал нестабильность межпозвонковых сегментов как результат поражения хотя бы одного из следующих опорных компонентов: диска, одного или обоих дугоотросчатых суставов.

Вторая волна изучения данного феномена, связанная с именами отечественных исследователей, поднялась в 70-е годы прошлого столетия. Так, по мнению Л.Я. Цивьяна, «сегментарная нестабильность — это одно из наиболее ранних функциональных особенностей дегенерации дисков, характеризующихся появлением несвойственных им движений вперед и назад, и проявляющихся рентгенологически смещением вышележащего позвонка кпереди при сгибании и кзади при разгибании» [22].

Г.С. Юмашев определял нестабильность как избыточное скольжение позвонков в сагиттальной плоскости более чем на 2 мм по отношению к друг другу, сопровождающееся болевым синдромом из-за натяжения обильно иннервируемых суставных сумок [26]. История вопроса нестабильности позвоночника связана и с такими именами, как А.И. Осна, Н.И. Хвисюк, Г.В. Павелеску, Я.Ю. Попелянский и др. [20]. Но предметом интереса, как правило, являлся поясничный отдел позвоночника. Лишь позже исследователи обратили внимание на нестабильность ШОП и ее последствия.

Наряду с изучением патологии статокинетической функции ШОП, врачи обращали внимание и на особенности гемодинамики в позвоночных артериях (ПА), расположенных в костном канале поперечных отростков шейных позвонков. И первым, кто оценил значимость патологической подвижности позвонков шейного отдела, затронув вопрос об интранатальном повреждении ШОП, клинических особенностях патологии, возрастных рамках наиболее яркого проявления сосудистых расстройств, стал А.Ю. Ратнер [10, 14].

В настоящее время известно, что острые и хронические дислокации верхних шейных позвонков приводят к острой и хронической травматизации ПА с соответствующими нарушениями крово- и лимфообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС). Нарушение статики шейных межпозвонковых сегментов сопровождается поражением каудальных отделов ствола головного мозга, миелобульбарного перехода и четырех верхних сегментов спинного мозга, что проявляется вегетативными нарушениями, дисфункцией системы кровообращения и дыхания [8]. Еще в 60-е годы прошлого века Н.В. Верещагин отмечал, что поражение дистальных отделов ПА приводит к недостаточности кровоснабжения мозжечка, диэнцефальной области и ствола мозга, затылочных его долей [1]. Многие авторы допускали, что даже в развитии синдрома Веленберга-Захарченко значимую роль может играть не только патология интракраниальной части ПА, но и патология ее экстракраниального участка на фоне дегенеративно-дистрофических изменений ШОП [4]. Такие симптомы, как преходящие альтернирующие параличи, зрительные и вестибулярные расстройства, связывали с динамическими нарушениями кровообращения в системе ПА [11, 25].

В первые десятилетия XXI века проблема нестабильности ШОП не потеряла своей актуальности. Вновь остро встал вопрос о сосудистых нарушениях в ВБС, возникающих у пациентов трудоспособного возраста. Не беря во внимание хлыстовую травму и родовые травмы шеи, частота распространенности нестабильности ШОП в популяции на современном этапе довольно велика. Ее возникновение у лиц трудоспособного возраста связано с особенностями современной трудовой деятельности. Гиподинамия, стереотипные позы при работе за компьютером или вождении автомобиля, недостатки организации рабочего места, отсутствие технических перерывов — все это приводит к ненормированным нагрузкам на шейно-воротниковую зону. Хроническое механическое воздействие на ШОП с гиперэкстензией оказывает наибольшую нагрузку на CI-CII-сочленение, а с гиперфлексией — на CIV-CV-сегмент. При статических нагрузках, сопровождающихся растяжением или переразгибанием ШОП, возможны кровоизлияния в адвентицию ПА с развитием стойкого ангиоспазма (АС) [1, 11] и клиникой бульбомиелоишемии. Нагрузки с гиперфлексией приводят, как правило, к повреждению дискосвязочного аппарата, а впоследствии появляются признаки межпозвонковой нестабильности, компремирования радикуломедуллярной артерии и регионарной миелорадикулоишемии [10]. Как правило, первыми клиническими предвестниками уже формирующейся нестабильности ШОП являются головные боли. Согласно данным А.Ю. Ратнера, эти головные боли чаще локализуются на одной стороне, от приступа к приступу могут менять свою сторонность, интенсивность их зависит от движения головы, ее длительного напряженно-вынужденного положения, усиливается при ходьбе [9]. Примером явного экстравазального влияния является подтвержденные МРТ и ангиографией приступы внезапных падений вследствие выключения мышечного тонуса при резком повороте головы — так называемые преходящие спинальные атаки (dropp attaks). В этих случаях клинико-инструментальное сопоставление явно указывает на кратковременную вертеброгенную компрессию позвоночной артерии с развитием ишемии. В наших наблюдениях у части больных с нестабильностью ШОП по данным МРТ были выявлены множественные мелкие очаги сосудистого генеза в мозговом веществе. Эти пациенты предъявляли жалобы на эпизоды выключения сознания при резких поворотах или запрокидывании головы. Таким образом, ведущее значение имеет положение или даже степень длительности стереотипных поз. В частности, исследования Т.А. Хоревой [21] подтверждают большую роль положения головы во время сна у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН), подчеркивают как один из ведущих факторов затруднение венозной циркуляции по данным УЗДГ у крепко спящих пациентов. Подобные головные боли нередко возникают ночью, сохраняются или нарастают к утру. Зачастую эти цефалгические приступы усиливают или провоцируют вегетативную дисфункцию организма в виде лабильности артериального давления (АД), сердцебиения, гипергидроза, озноба или, напротив, ощущения жара, тошноты и позывов на рвоту. До возникновения приступов головных болей одним из клинических проявлений нестабильности ШОП может послужить «затуманенность» сознания, возникающего при поворотах головы. Нередко сами пациенты отмечали появление астении, адинамии, нарушения ритма сна и бодрствования. Все это и отечественные, и зарубежные авторы расценивали как дисфункцию ретикулярной формации ствола мозга, об­условленную дефицитом кровообращения в ВБС [4, 11, 15]. Если в 60-70-е гг. XX века можно было предполагать сосудистый генез вышеперечисленных нарушений у пациентов с патологией ШОП, опираясь на клинико-рентгенологические методы исследования, то в эпоху ультразвуковых технологий появилась возможность уточнить их патогенез с помощью дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов (БЦС) и регистрации скоростных показателей кровотока в допплеровском режиме [6]. Дальнейшее совершенствование методов ультразвуковой диагностики позволило оценить не только артериальный приток, но и венозный отток, нарушение которого имеет не меньшее значение для формирования недостаточности кровообращения в ВБС [24].

Рефераты:  Топографические карты и планы. Курсовая работа (т). Геология. 2013-10-11

Нами были обследованы 256 пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу. Из них женщин 197 (76,9%), а мужчин — 59 (23,1%). Средний возраст обследуемых соответствовал 36,8±11,6 года.

Ведущей жалобой послужили упорные головные боли, сопровождающиеся симптомами вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) (головокружение, шум в ушах, снижение слуха, нарушение координации движений, пошатывание, др.) и признаками вегетативной дисфункции (тошнота, позывы на рвоту, сердцебиение, не­устойчивость артериального давления, повышенная потливость и др.). Нередко при расспросе пациентов обращали на себя внимание сведения об утренних отеках лица или век, не связанные с приемом жидкости на ночь, утреннюю слабость и сниженную трудоспособность. Со слов пациентов, работоспособность нарастала ко второй половине дня и сопровождалась уменьшением или полным исчезновением пастозности лица и век.

Клиническое обследование включало оценку неврологического статуса пациентов (констатация симптомов синдромокомплекса ВБН: наличие и характер нистагма, точность выполнения координаторных проб, удерживание равновесия в пробе Ромберга, также мы оценивали походку пациента) и состояние глазного дна (особенности хода артерий и вен, изменения диска зрительного нерва).

Основным методом диагностики нестабильности ШОП послужила обзорная спондилография, дополненная функциональными пробами. В нашей работе исследование проводили на цифровом рентгенологическом аппарате Axiom Iconos R 200 фирмы «Siemens» (Германия). Метод не требовал специальной подготовки и дополнительных рекомендаций. Лучевая нагрузка при выполнении рентгенограммы ШОП с функциональными пробами соответствовала 0,384 мЗв и не превышала допустимую лучевую нагрузку при медицинских исследованиях в год (1 мЗв) помимо естественного излучения (2 мЗв/год).

Методу функционального рентгенологического исследования (ФРИ) придают особое значение в выявлении неустойчивого смещения позвонков [13, 17-19, 28]. Методика заключается в выполнении боковых рентгенограмм в положении максимального сгибания и разгибания. Данный метод диагностики позволяет выявить нестабильность ШОП в виде передних, задних или комбинированных листезов, определить амплитуду смещения позвонков и установить положение (сгибание и/или разгибание), в котором появляются дополнительные степени свободы движения позвонков. Для оценки неустойчивого смещения позвонков И.Л. Тагером и И.С. Мазо (1979) был введен дополнительный критерий — показатель нестабильности (Р), который представляет собой сумму или разность протяженности смещения позвонка, измеряемый в миллиметрах и полученный при выполнении ФРИ в двух взаимно противоположных направлениях [16]:

Р=L1 L2,

где L1 — наибольшая протяженность смещения позвонка, L2 — наименьшая протяженность смещения позвонка.

По мнению ряда авторов, смещение позвонков на 2 мм в передне-заднем направлении при выполнении ФРИ не может рассматриваться в качестве достоверного признака нестабильности межпозвонковых сегментов [13], с чем можно не согласиться, изучая вопрос о нестабильности ШОП, в силу того, что вышеприведенные исследования основаны на суммации клинического материала по нестабильности поясничного отдела позвоночника. Тем не менее некоторые исследователи считают, что и в отношении ШОП «лестничные смещения» до 2-3 мм не стоит расценивать как патологические. В неотложной ортопедии, например, под нестабильностью нижней части ШОП понимают смещение позвонков относительно друг друга более чем на 3-5 мм с появлением переднего или заднего спинального синдрома, а под нестабильностью верхней части ШОП (C1-C2) — смещение ≥7 мм, которое свидетельствует о разрыве поперечных связок [2].

В доступной нам литературе не удалось найти конкретных сообщений о нестабильности ШОП нетравматического характера как причине сосудистых расстройств в ВБС и особенностях кровотока в ПА. В то же время опубликовано множество данных о дисфункции кровотока в ВБС на фоне дегенеративно-дистрофических изменений ШОП.

Для оценки влияния смещения шейных позвонков на кровоток в ВБС на экстракраниальном уровне мы регистрировали изменения систолической линейной скорости кровотока (ЛСКсист.) в V2- и V3-сегментах ПА на аппарате Angiodin фирмы БИОСС (Россия) в состоянии покоя и после выполнения функциональных проб с поворотом головы. Изучение структуры БЦС выполняли с помощью дуплексного сканирования (ДС) на аппарате Antaros «Siemens», Германия. Исследование проводили в положении лежа на спине с приподнятым подбородком. В ходе диагностики выявляли гемодинамически значимые препятствия на экстракраниальном уровне (гемодиамически значимый атеросклероз сосудов БЦС и/или макроангиопатии), характер хода ПА в костном канале, образованном отверстиями поперечных отростков шейных позвонков.

С помощью ДС БЦС оценивали кровоток на уровне V2-сегмента ПА и устанавливали вероятное вертеброгенное влияние на ПА по перепаду скоростных показателей между поперечными отростками позвонков.

Кроме выявления особенностей артериального кровотока в системе каротидных и позвоночных артерий, мы осуществляли регистрацию венозного кровотока в позвоночных венозных сплетениях для диагностики паравертебральной венозной дисцикуляции (ВД). Бассейн позвоночных вен (сплетений) исследовали в положении больного лежа на спине в проекции V2- и V3-сегментов ПА. Учитывая факт того, что отток венозной крови из полости черепа в горизонтальном положении осуществляется по яремным венам, усиление венозного кровотока в позвоночных сплетениях указывает на его затруднение. В нашей работе у части пациентов были зарегистрированы «нулевые» значения кровотока, что, по мнению ряда авторов, в популяции встречается довольно часто и является одним из вариантов нормы [5]. По данным литературы, при ДС паравертебральная венозная дисциркуляция проявляет себя, как правило, расширением позвоночных сплетений и ускорением линейной скорости кровотока в среднем до 50,02±30,88 [5] и даже до 75-80 см/с. [8] Тем не менее на современном этапе исследователям не удалось четко установить нормативные показатели кровотока для венозных сплетений.

При наличии показаний в ряде наблюдений пациентам выполнили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и ШОП, в том числе в сосудистом режиме.

Пациентам проводили детальное комплексное обследование сердечно-сосудистой (ССС), эндокринной системы, ШОП и т.д. В случае выявления иных, кроме нестабильности ШОП, причин, способных повлиять на кровоток в ВБС, больные исключались из исследования.

При обращении пациентов за медицинской помощью в неврологическом статусе были выявлены клинические признаки ВБН. У большей части обследованных диагностирован горизонтальный мелкоразмашистый одно- или двусторонний нистагм, неудовлетворительное выполнение пальце-носовой пробы в виде промахивания с одной или обеих сторон, неустойчивость в виде отклонения корпуса вправо и/или влево не только в усложненной, но и в простой пробе Ромберга.

Как правило, нистагм носил устойчивый характер, был отмечен у большинства пациентов как в период об­острения, так и после купирования болевого синдрома. Степень выраженности иных клинических проявлений (неуверенность при выполнении координаторных проб, неустойчивость положения тела в пробе Ромберга) варьировала в зависимости от сроков осмотра: в момент болевого приступа, его стихания, на фоне субъективного удовлетворительного состояния.

В ряде случаев при осмотре пациентов обращала на себя внимание одутловатость лица и пастозность век.

При офтальмологическом обследовании все пациенты имели признаки ангиопатии сетчатки, выражающейся в ангиоспазме артериол и их извитости, а также расширении, извитости, напряженности или атонии венул, что коррелировало с ультразвуковыми данными о паравертебральной ВД. Признаков застойного диска зрительного нерва не было отмечено ни в одном наблюдении.

В ходе рентгенологического исследования смещение позвонков только при сгибании выявлено у 75 пациентов (29,3%), только при разгибании — у 95 (37,1%). Признаки нестабильности межпозвонковых сегментов как в положении флексии, так и в положении экстензии диагностированы в 86 наблюдениях (33,6%).

При сравнительном анализе смещения позвонков было установлено, что в положении сгибания нестабильные ретролистезы и антелистезы встречались в равном числе случаев, что соответствовало 79 (30,9%) и 81 (31,6%) наблюдениям. В положении разгибания значительно чаще встречались нестабильные ретролистезы. Они были выявлены у 177 человек (69,1%), в то время как нестабильные антелистезы имели место только у 5 пациентов (1,9%).

И в положении максимального сгибания и в положении максимального разгибания в процесс формирования патологической подвижности межпозвонковых сегментов оказались вовлеченными С2-С6-позвонки, в то время как С1- и С7-позвонки оставались стабильными.

В позе сгибания смещение С4-позвонка установлено у 109 пациентов, что составило 42,6% клинических наблюдений. Амплитуда его смещения достигала в среднем 2,5±0,6 мм (1-4 мм). Патологическая мобильность С3- и С5-позвонков встречалась в 89 (34,8%) и 55 (21,5%) случаях соответственно, а протяженность патологического скольжения позвонков при выполнении функциональных нагрузок составила 2,5±0,7 мм (1-5 мм) и 2,5±0,6 мм (1-3 мм). Менее часто по данным ФРИ отмечали смещение С2- и С6-позвонков. Так, патологическая подвижность С2-позвонка встречалась в 41 (16%) наблюдении и достигала 2,3±0,6 мм (1-4 мм), а смещение С6-позвонка — в 16 (6,25%) и соответствовала 2,75±0,45 мм (2-3 мм).

В позе разгибания наиболее часто регистрировали смещение С3- и С4-позвонков. Наличие дополнительной степени свободы С3-позвонка при экстензии ШОП установлено у 120 пациентов (46,9%), при этом смещение достигало 2,4±0,6 мм (1-4 мм). Нестабильность С4-поз­вон­ка диагностирована у 130 (50,8%), со смещением 2,4±0,7 мм (1-4 мм). Несколько реже отмечена нестабильность С2-позвонка — у 54 пациента (21,1%) с амплитудой отклонения 2,2±0,6 мм (1-5 мм), а С5-позвонка — у 81 (31,6%) с амплитудой 2,5±0,6 мм (1-4 мм). Смещение С6-позвонка в положении максимального разгибания было установлено только у 11 человек (4,3%) и оставило 2,25±0,9 мм (1-3 мм) (табл. 1).

Нестабильность шейного отдела позвоночника - Клиника «Ноосфера»

Как правило, чаще встречали смещения не одного, а нескольких позвонков. Так в позе максимального сгибания нестабильность 1-го шейного позвонка была выявлена только у 49 пациентов (19,1%). Наиболее часто наблюдали избыточную мобильность 2 или 3 позвонков. Так, смещение одновременно 2 позвонков диагностировано у 54 человек (21,1%), 3 — 39 (15,2%). Смещение 4 позвонков встречали довольно редко — у 12 больных (4,7%). И только у одного пациента (0,4%) отмечено смещение 5 позвонков.

Рефераты:  реферат найти Особливості впливу електричного струму на організм людини

В позе максимального разгибания в равных долях установлено смещение 1, 2 и даже 3 позвонков, что соответствовало 55 (21,5%), 59 (23%) и 54 (21,1%) клиническим наблюдениям. Как и при выполнении сгибания, нестабильность 4 и 5 шейных позвонков при разгибании диагностирована в редком проценте случаев. Так, одновременное патологическое смещение 4 позвонков зафиксировано по данным ФРИ у 14 пациентов (5,5%), а 5 позвонков — только у одного (0,4%) (табл. 2).

Нестабильность шейного отдела позвоночника - Клиника «Ноосфера»

При исследовании кровотока на экстракраниальном уровне в каротидной и вертебрально-базилярной системах было установлено, что скоростные показатели с системе каротидных сосудов соответствовали норме, в то время как ЛСКсист. в обеих ПА в среднем была ниже нормативных показателей (табл. 3).

Нестабильность шейного отдела позвоночника - Клиника «Ноосфера»

Особенности кровотока в ВБС при патологии ШОП затрагивают не только артериальную, но и венозную составляющую.

Так, со стороны артериального кровотока в ВБС в целом в группе обследованных было выявлено снижение показателей ЛСКсист. в обеих ПА. У 89 пациентов (34,7%) отмечено вертеброгенное влияние на экстракраниальную часть ПА при поворотах головы, у 66 обследованных (25,8%) зарегистрирована асимметрия ЛСКсист. независимо от диаметра ПА. При этом не у всех пациентов имела место непрямолинейность хода V2-сегмента ПА. У большинства из них асимметрия кровотока установлена при практически равных диаметрах правой и левой ПА и при их прямолинейном ходе в канале поперечных отростков шейных позвонков. В 5 (1,95%) наблюдениях зарегистрировано увеличение ЛСКсист. свыше 50 см/с по типу АС ПА, а в 17 (6,6%) — снижение ЛСКсист. ниже 30 см/с.

Особенности венозного кровотока у 101 пациента (39,45%) заключались в регистрации паравертебральной ВД. Полученные результаты, как отмечено выше, коррелировали с данными офтальмологического обследования, которое выявило изменения вен глазного дна на фоне ВД.

Несмотря на направление и степень смещения шейных позвонков, интактный кровоток в ПА был зарегистрирован у 51 (19,9%) пациента. У этих обследованных не было установлено патологии кровообращения ни в артериальном, ни в венозном сегменте ВБС даже при смещении позвонков до 3 мм. В ряде наблюдений, напротив, у пациентов со смещением 1-2 мм отмечено одновременно снижение скоростных показателей кровотока в ПА, их асимметрия, вертеброгенное влияние на ПА при поворотах головы, а также паравертебральная ВД.

Нестабильность ШОП может служить экстравазальной причиной нарушения кровотока в ВБС. Можно предположить этапы развития морфологического процесса в стенках ПА, проявляющегося патофизиологическими изменениями кровотока в V2- и V3-сегментах ПА и прогрессированием клинических симптомов, что, возможно, обусловлено увеличением степени смещения шейных позвонков. На начальных этапах формирования дополнительных степеней свобод шейных сегментов возникает АС экстракраниальной части ПА за счет раздражения костными структурами периваскулярных нервных волокон и носит временный характер. При формировании более значимого смещения позвонков во время сгибания и разгибания, поворотов ШОП в каждом отдельно взятом клиническом случае происходит механическое повреждение самих стенок сосудов и изменения кровотока приобретают более устойчивый характер, связанный с более грубыми морфологическими изменениями сосудистой ткани ПА (на примере секционного материала выявлены микрогеморрагии в стенку ПА [3], снижение эластичности стенки ПА, периартериальный рубцовый процесс [12, 23]). Достижение критического смещения может способствовать временному прекращению кровотока и появлению соответствующей клинической картины, выражающейся устойчивым неврологическим дефицитом, вплоть до летального исхода.

Несмотря на значимое влияние нестабильности ШОП на кровоток ВББ и возникновение неврологической симптоматики, не у всех больных удается диагностировать дисфункцию кровоснабжения в ВБС. Для возникновения устойчивых изменений кровотока в ПА и формирования соответствующего неврологического дефицита большее значение имеет диаметр отверстия поперечного отростка шейного позвонка и диаметр соответствующей ПА, проходящей через это отверстие. Оба эти размера важны как для ирритации паравазальных нервных сплетений с формированием АС ПА, так и для механического воздействия на саму ПА при смещении позвонков, что объясняет непостоянность неврологических симптомов на начальных этапах формирования нестабильности ШОП и приобретения ими устойчивого характера при прогрессирующем максимально допустимом смещении.

Возникновение нестабильности ШОП может быть связано с различного рода причинами (травма, вынужденная поза головы-шеи, родовая травма), но, как правило, все они носят повреждающий характер для связочного аппарата ШОП, выполняющего опорно-ограничительную функцию. Ими могут быть «хлыстовая» травма, полученная в дорожно-транспортных происшествиях, травма при занятиях различными видами спорта (лыжный, конькобежный, спортивная или художественная гимнастика, тяжелая атлетика и т.д.).

В 80-е годы прошлого столетия большое внимание уделяли родовым травмам, в ходе которых происходило повреждение ШОП [14]. Было отмечено, что родовая травма головного мозга проявляет себя сразу тяжелой неврологической симптоматикой, в то время как при включении резервных путей кровоснабжения цервикальная травма даже с временным прекращением кровотока в ПА может заявить о себе развернутой клинической картиной только при срыве компенсаторных возможностей. Нередко за минимальными локальными неврологическими признаками перенесенной родовой травмы ШОП может скрываться, на первый взгляд, кажущееся негрубым повреждение шейных позвонков. Одним из настораживающих проявлений родовой травмы ШОП, особенно у детей среднего и старшего школьного возраста, является головная боль, возникающая при умственных нагрузках в ходе школьных и внеклассных занятий, статических нагрузках на ШОП при вынужденном положении ребенка за партой, двигательных нагрузках на уроках физкультуры. По этому поводу Э.И. Аухадеевым были разработаны строгие критерии отбора таких детей для занятий физкультурой с четким врачебным контролем во избежание каких-либо осложнений (цитата по А.Ю. Ратнеру) [14]. Недооценка тяжести повреждения не позволяет охватить специфическим лечением всех пациентов детского возраста, а отсутствие контроля за данной патологией приводит к появлению «синдрома нестабильности позвоночника», который может оказаться достаточным для возникновения довольно разнообразных и самых тяжелых неврологических синдромов у пациентов старшего возраста [14].

Известно, что компенсаторные механизмы мозгового кровотока могут сохраняться довольно долго и не проявлять себя в детстве, а их срыв возможен в более зрелом возрасте, когда нарастают не только физические, но и психоэмоциональные нагрузки. И тогда пациенты старшей возрастной группы обращаются за медицинской помощью в связи с участившимися или впервые возникшими, но упорно прогрессирующими головными болями, сопровождающимися признаками ВБН. В настоящее время причиной такого болевого синдрома могут служить нагрузки на шейно-воротниковую зону, предъявляемые пациентам в связи с характером трудовой деятельности. Компьютеризация рабочих мест, ненормированные статические нагрузки с длительным пребыванием в вынужденном положении с напряжением шеи, отсутствие динамических разгрузок — все это может повлечь усугубление нестабильности ШОП или привести к ее формированию у исходно здоровых лиц. Микротравматизация хроническими нагрузками исходно здорового связочного аппарата ШОП либо усугубление уже имеющейся проблемы создает риск дислокации позвонков в ответ на падение, травму, резкий поворот головы или туловища. В отдельных случаях даже длительное положение вынужденного сгибания или разгибания на рабочем месте или в быту, не­удобная поза головы — шеи во время сна могут привести к дислокации позвонков с появлением неврологической симптоматики от упорных головных болей до приходящих нарушений мозгового кровообращения, обусловленных не только дисфункцией артериального, но и венозного кровотока [24].

Поэтому актуальность этого вопроса, несколько отступившего на второй план в течение последних 30 лет, вновь стала очевидной. Не исключено, что наблюдающееся у пациентов трудоспособного возраста возникновение нестабильности ШОП связано с современными условиями труда и жизнедеятельности, хотя возможно, что подобные условия лишь обнажают хроническую проблему, берущую начало в детстве: немаловажно учесть родовой анамнез (перенашивание, стремительные роды, стимуляция родовой деятельности, акушерское пособие, мануальные воздействия (тракции)).

1. Не всегда смещение позвонка в ШОП более 3 мм является причиной изменений кровотока в ВБС; в то же время смещение шейных позвонков менее 3 мм нередко сопровождается особенностями кровотока в ВБС и неврологической симптоматикой.

2. В начале формирования нестабильности ШОП жалобы и неврологические симптомы, свидетельствующие о ВБН, носят преходящий характер; при достижении определенной степени смещения позвонков неврологическая симптоматика приобретает постоянный характер.

3. В большинстве клинических наблюдений формирование нестабильности ШОП приводит к нарушению кровотока в ВБС, в ряде наблюдений у пациентов с нестабильностью в ШОП не удается выявить какие-либо отклонения кровотока в ВБС.

4. Нестабильность со смещением шейных позвонков до 2 мм, как правило, не сопровождается гемодинамически значимыми нарушениями, но требует динамического наблюдения, так как имеет тенденцию к увеличению смещения и возникновению грубых сосудистых расстройств в ВБС.

Дорсопатия – современное понимание

В 1999 году Россия законодательным образом  приняла рекомендации Всемирной организации здравоохранения по присоединению к международной классификации болезней. По состоянию на январь 2007 года принята уже 10-я версия этой классификации, которая получила наименование МКБ10. Сегодня она состоит из 21 раздела, каждый из которых объединяет разнообразные группы заболеваний и, в свою очередь, подразделяется таким образом, чтобы каждому заболеванию можно было бы присвоить определенный код.

Систематическое кодирование имеет огромное значение для организации статистической обработки медицинской информации, поэтому его трудно переоценить. Достаточно сказать, что в нашей стране до сих пор отсутствуют достоверные сведения, связанные с заболеваемостью неврологического характера. Между тем, эта информация крайне важна для разработки нормативов неврологической помощи населению, расчета количества коек и сложного диагностического оборудования, как для стационаров, так и для амбулаторно-поликлинического сектора.

Дорсопатия по версии МКБ10 занимает разделы М40-М54 и подразумевает болевые синдромы, локализующиеся в области конечностей и туловища, вызываемыми дегенеративными заболеваниями позвоночного столба и не имеющие отношения к болезням внутренних органов. По сути это должно означать тот факт, что понятие «дорсопатия» должно заменить широко распространенный сегодня в медицинском обиходе термин «остеохондроз позвоночника«.

Нужно сказать, что новое понимание термина «дорсопатия» продолжает поиски наиболее точного толкования заболеваний, связанных с позвоночником. Так, в первой половине прошлого столетия появился термин «радикулит», утративший свое значение с появлением в 60-х годах в медицинской литературе понятия «остеохондроз позвоночника». Понятием «дорсопатия» в МКБ10 разделяются деформирующие дорсопатии, спондилопатии и дорсалгии, при том, что ведущей характеристикой каждой дорсопатии являются разные болевые синдромы.

Рефераты:  ГК РФ - Глава 25 - ст.393-406 • Справочник по законодательству «Наука, законодательство и право»

В качестве примера приведем раздел «дорсалгия», который по систематике МКБ10 обозначен, как М54. В него включаются болевые синдромы туловища, шеи и конечностей, если смещение межпозвонковых дисков исключено. Этот раздел имеет несколько рубрик, в числе которых радикулопатия (М54.1), цервикалгия (М54.2),  ишиас (М54.3),  люмбалгия с ишиасом (М54.4), собственно люмбалгия (М54.5), торакалгия (М54.6).  Рубрика М54.8 обозначает другие виды дорсалгий.

Современное понимание люмбалгии, например, предполагает (при отсутствии дегенеративных изменений позвоночника) нарушение биомеханики акта движения, а  также дисбаланс связочно-фасциального аппарата заднего и переднего мышечного пояса, а также  структур тазовой области. В частности, характеризуя острые и хронические люмбалгии, особое значение придается фактору травматизации мышечно-скелетных мягких тканей, основным следствием которого является образование локального мышечного спазма. Спазмированные мышцы и фасции в этом случае становятся источником болевых импульсов, поступающих в мозг. Рефлекторное сокращение мышцы в ответ на этот сигнал формирует своеобразный порочный круг, когда первичный мышечный спазм формирует условия для его сохранения и поддержания. Диагностика люмбалгии в этом случае основывается на мануальных тестах. 

Какие существуют способы избавления от дорсопатии?

Дорсопатия, несомненно, лечится, как и осложнения этого заболевания. Методика избавления пациента от недуга – консервативная. Цель её заключается в избавлении пациента от болей и неприятных ощущений, устранении сбоев в работе спинного мозга, а также том, чтобы не позволить отрицательным процессам дальше протекать в позвоночнике.

Если же такое щадящее лечение не помогает или по каким-то причинам не должно применяться конкретным пациентом, его отправляют на операцию. Хирургическое вмешательство может быть разным. Степень его зависит от того, насколько велик очаг поражения и как проявляются симптомы недуга.

В какие сроки можно полностью излечиться от остеохондроза и устранить его последствия? Ответить на этот вопрос невозможно однозначно. Дело в том, что продолжительность лечения может быть больше, если заболевание запущено, если оно находится на последних стадиях или приближается к ним.

А вот если дорсопатия дала о себе знать совсем недавно, скорее всего, можно прогнать её в короткие сроки. Однако нужно помнить, что для этого следует придерживаться всех наставлений врача, соблюдать прописанные им курсы лечения, не делать того, что он запретит.

Как правило, интенсивно больного лечат на протяжении одного-трёх месяцев – в это время он пьёт лекарства и подвергается другим назначенным специалистом методикам. По истечении этого периода начинается восстановление организма. Это уже достаточно длительный процесс, который может затянуться на целый год.

Когда лечение только-только началось, отдельные пациенты могут жаловаться на обстрение болевых ощущений. Так происходит потому, что мышцы, получая дозы лекарств, реагируют на изменения. Больные проходят курс физиотерапии, пропивают другие препараты или же им назначают прочее лечение, в частности, комплекс специальных упражнений, которые человек проделывает и избавляется от болей в непродолжительное время.

Разумеется, эффективность любого лечения (кроме хирургического) чуть ли не в большей мере зависит от самого заболевшего. Тому просто необходимо взять себя в руки, набраться терпения, настойчивости, вызвать огромное желание поправиться и действовать в этом направлении изо всех сил.

Если человеку проведена операция, и ему предстоит восстановительный период, очень рекомендуется направить его в лечебные санатории, профилактории, диагностические и другие специализированные медицинские центры, где бы он смог укрепить своё здоровье, занимаясь лечебной физкультурой и проходя ряд процедур под контролем высококвалифицированных специалистов с медицинским образованием и многолетним опытом работы.

Консервативная методика в комплексе содержит мануальную терапию, вытяжку позвоночника, ЛФК, массажи, физиопроцедуры, применение лекарств, рефлексотерапию.

Лечебная физическая культура – это главный способ излечивания от остеохондроза. Пациенту назначают определённые нагрузки физического плана, которые освободят сдавленные нервные корни спинного мозга, вернут правильную осанку, эластичность мышц.

Заниматься необходимо как самостоятельно проделывая упражнения, так и работая на реабилитационных аппаратах. Таки меры восстановят кровообращение, метаболизм, расширят суженное пространство между позвонками, снимут излишнее давление на позвоночник.

Физиотерапевтические методы осуществляются при помощи лазера, низкочастотных токов, магнитных полей, ультразвукового лечения. Помогают убрать боли, воспаления, вернуть человека к полноценной жизни после перенесённых травм и вмешательства хирургов. В отличие от лекарств, применяемых внутрь, при физиотерапии отсутствуют побочные эффекты.

Массаж и мануальная терапия, проводимые вручную, улучшают процесс движения крови по сосудам, снимают усталость и ослабленность связок, повышают стойкость иммунитета, не дают развиться хроническим болезням, укрепляют организм.

вытяжение позвоночника, которое иначе зовётся тракцией, тоже значительно облегчает жизнь пациенту с дорсопатией. Во-первых, освобождается пространство между позвонками, уходят болевые ощущения, снимаются воспаления, позвоночник обретает свою истинную форму.

Рефлексотерапия – это воздействие на конкретные точки человеческого тела, называемые акупунктурными. Если проводить такое лечение в комплексе с другими способоми, результат может быть очень хорошим. Кстати говоря, его применяют не только при дорсопатии, но ещё и при наличии лишних килограммов, в целях избавления пациента от табачной зависимости, неуравновешенности характера, плохого сна.

Лечение медикаментами прописывается обычно в то время, когда недуг обострён, чтобы помочь пациенту избавиться от мучающих его болей, заглушить воспалительные процессы в организме, ускорить обмен веществ. Для этого ему назначают лекарства для приёма внутрь либо в виде инъекций.

Нужно отметить, что названные методы весьма эффективны сами по себе, но куда лучший результат они дают в том случае, если больной будет пользоваться ими в сочетании с упражнениями на реабилитационном оборудовании, так как в первую очередь ему следует привести в форму свой мышечный корсет.

Рентгенография позвоночника

Рентген позвоночника – это диагностический метод, позволяющий оценить структуру, состояние позвоночника и в некоторой степени его функцию.

Позвоночник состоит из отдельных позвонков (24), крестца и копчика. Выделяют шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы позвоночного столба, которые имеют свои особенности. Метод рентгенологической диагностики позволяет оценить как весь позвоночный столб, так и определенные отделы и отдельные позвонки.

На рентгенологическом снимке сначала оценивается форма всего позвоночника, наличие физиологических искривлений (лордоз в шейном и поясничном отделе, кифоз в грудном и крестцовом отделе), патологических искривлений (сколиоз), наличие переломов. Также уточняется целостность тел позвонков, их отростков и дуг, симметричность.

Рентгенография позвоночника позволяет оценить особенности структуры костной ткани позвонков, толщину и плотность ее коркового слоя, выявить признаки остеопороза, опухолевых изменений, поражения суставных поверхностей, деструктивно-дистрофические и метаболические изменения.

Рентген позвоночника помогает в выявлении следующих заболеваний:

  • Переломов и клиновидных компрессий; 
  • Искривлений (сколиоз, лордоз, кифоз); 
  • Спондилолистеза (смещений); 
  • Остеохондроза; 
  • Остеопороза; 
  • Дегенеративных изменений (остеоартритов, уменьшения высоты межпозвоночных дисков, остеофитов); 
  • Опухолей (доброкачественных и злокачественных); 
  • Подтверждения врожденных аномалий ( люмбализации, сакрализации); 
  • Системных болезней (болезнь Бехтерева, ревматоидного артрита, болезни Педжета, болезни Шарко); 
  • Инфекционных болезней (туберкулеза позвоночника); 
  • Изменений в позвоночнике при артрите и метаболическом синдроме.

Рентгенография позвоночника для более объективной картины выполняется в двух проекциях: прямой (в положении пациента на спине) и боковой или косой. Никакой дополнительной подготовки не требуется. Только для рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника и копчика необходимо очищение кишечника (клизмы или приём слабительных препаратов).

Исследование может охватывать весь позвоночный столб, а может быть выполнено избирательно, например:

  • Рентген шейного отдела позвоночника; 
  • Рентген грудного отдела позвоночника; 
  • Рентген пояснично-крестцового отдела; 
  • Рентген копчика.

Назначение того или иного вида исследования, а также интерпретация снимков осуществляется с учетом клинической картины и истории заболевания.

Рентгенография позвоночника с функциональными пробами, то есть, при выполнении специальных упражнений и смещении при этом центра тяжести, проводится для более глубокой оценки состояния позвоночного столба и его функциональных возможностей. Это позволяет более точно поставить диагноз и оценить степень тяжести патологических изменений.

Строение скелета

Позвоночный столб – несущая часть скелета, состоит из 32-34 тел позвонков (костных образований) и хрящевых межпозвоночных дисков. Верхние позвонки (24 шт.) соединены свободно и могут двигаться относительно друг друга. Это 7 тел шейного отдела, 12 – грудного, 5 – поясничных, 5- крестцовых и 3-5 копчиковых костей, сросшихся в 2 монолитных соединения.

Позвонок состоит из:

  • костного тела, расположенного ближе к переду тела;
  • костной дуги, ограничивающей промежуток спинномозгового канала;
  • костных отростков (остистого, парных поперечных, верхних и нижних суставных).

Первый из шейных позвонков (атлантов) имеет немного отличное строение, связанное с формированием ложа для черепа и сочленения с затылочной костью. Атлант не несет тело позвонка, а выглядит в виде пары массивных боковых дуг с верхними и нижними суставными пластинами.

Каждую кость ограничивает суставная капсула, предохраняющая костную поверхность от истирания и обеспечивающая подвижность сочленений. Межпозвоночные диски имеют более объемную хрящевую структуру (плотная оболочка – фиброзное кольцо и студенистое пульпозное ядро), которая амортизирует и смягчает все сотрясения и нагрузки, влияющие на позвоночник.

Межпозвоночные диски лишены собственных кровеносных сосудов, поэтому обогащение кислородом и питательными веществами происходит диффузным путем из окружающих мягких тканей. Метаболические процессы проходят достаточно медленно, и со временем становятся причиной развития дегенеративно-дистрофических изменений в хрящах – остеохондроза.

Спинной мозг находится в спинномозговом канале позвоночника и окружен, как и головной, тремя оболочками (твердой, паутинной и мягкой). К поясничному отделу мозг сужается, переходя в термальную нить и пучок спинномозговых нервов, называемых конский хвост.

Спинной мозг омывается парными передней и задней спинномозговой артерией, мелкие ответвления которой уходят вглубь серого вещества. Деформации и компрессия кровеносных сосудов могут вызывать тромбозы, нарушения кровообращения и гипоксию мозга. При этом поражение тканей иногда распространяется далеко за границы полученной травмы, вызывая вторичные патологии.

Оцените статью
Реферат Зона
Добавить комментарий