О соотношении медицинского, патопсихологического и юридического критериев невменяемости – тема научной статьи по праву читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

О соотношении медицинского, патопсихологического и юридического критериев невменяемости – тема научной статьи по праву читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка Реферат

О соотношении медицинского, патопсихологического и юридического критериев невменяемости

МОРОЗОВ В.И., кандидат юридических наук, доцент, заслуженный юрист Российской Федерации, vik-mor@mail.ru Кафедра правовой подготовки сотрудников органов внутренних дел; Тюменский институт повышения квалификации сотрудников Министерства внутренних дел Российской Федерации, 625049, г. Тюмень, ул. Амурская, 75

MOROZOV V.I., Candidate of Legal Sciences, associate professor, Honored Lawyer of the Russian Federation, vik-mor@mail.ru Chair of legal training of law enforcement officers; Tyumen Advanced Training Institute of the Ministry of the Interior of the Russian Federation, Amurskaya St. 75, Tyumen, 625049, Russian Federation

ГАЛКИН В.В., vova.galkin20@mail.ru Отдел правового обеспечения и работы с обращениями граждан; Управление Федеральной службы судебных приставов по Тюменской области, 625013, г. Тюмень, ул. Пермякова, 5

GALKIN V.V.,

vova.galkin20@mail.ru

Division of legal support

and work with citizens’ appeals;

Department of the Federal Bailiffs Service

for the Tyumen region,

Permyakova St. 5, Tyumen,

625013, Russian Federation

О СООТНОШЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО, ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО И ЮРИДИЧЕСКОГО КРИТЕРИЕВ НЕВМЕНЯЕМОСТИ

Аннотация. В статье рассматриваются вопросы соотношения критериев невменяемости. Обращено внимание на выявление в правоприменительной практике признаков невменяемости, не вписывающихся в традиционную для теории уголовного права трактовку медицинского и психологического критериев невменяемости. По результатам анализа существующих в уголовном праве позиций и практики применения действующего законодательства авторами статьи предложено включить в понятие невменяемости медицинский, патопсихологический и юридический критерии. Обосновывается необходимость внесения изменений в уголовное и уголовно-процессуальное законодательство, а также дополнения постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 7 апреля 2021 г. N 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера» указанием на то, что невменяемые не могут освобождаться от уголовной ответственности на основании статей 75-78 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Ключевые слова: невменяемость; психическое расстройство; юридический критерий невменяемости; медицинский критерий невменяемости; патопсихологический критерий невменяемости; общественно опасное деяние.

Для цитирования: Морозов В.И., Галкин В.В. О соотношении медицинского, патопсихологического и юридического критериев невменяемости // Юридическая наука и правоохранительная практика. 2020. N 2 (52). С. 56-68.

ON THE CORRELATION OF MEDICAL, PATHOPSYCHOLOGICAL AND LEGAL CRITERIA OF INSANITY

Annotation. The issues concerning the correlation of criteria of insanity are analyzed in the article. Particular attention is paid to the identification of the signs of insanity in law enforcement practice that do not fit into the traditional interpretation of medical and psychological criteria of insanity in the theory of criminal law. Basing on the results of the analysis of the positions existing in criminal law, as well as the practice of applying the current legislation, the authors of the article propose to include medical, pathopsychological and legal criteria into the concept of insanity. The necessity of amending the criminal and criminal procedure legislation, as well as supplementing the resolution of

the Plenum of the Supreme Court of the Russian Federation of April 7, 2021, No 6 «On the practice of applying compulsory medical measures by courts», taking into consideration the fact that the insane people cannot be exempted from criminal liability under articles 75-78 of the Criminal Code of the Russian Federation, is substantiated.

Keywords: insanity; mental disorder; legal criterion of insanity; medical criterion of insanity; pathopsychological criterion of insanity; socially dangerous act.

For citation: Morozov V.I., Galkin V.V. On the correlation of medical, pathopsychological and legal criteria of insanity // Legal Science and Law Enforcement Practice. 2020. No. 2 (52). P. 56-68.

Уголовной ответственности и наказанию подлежат лица, в деяниях которых нашли проявление сознания и воли. Отсутствие последних элементов вследствие патологического состояния психики влечет признание таких лиц невменяемыми, а это исключает уголовную ответственность и предоставляет возможность применения принудительных мер медицинского характера.

Согласно информации, опубликованной Федеральной службой государственной статистики, в 2021 году было взято под наблюдение 64,4 тыс. человек с диагнозом «психические расстройства и расстройства поведения», установленным впервые в жизни, в 2021 году — 62,8 тыс.

человек; в 2021 году — 60,1 тыс. человек; в 2021 году — 59,3 тыс. человек; в 2021 году — 59,1 тыс. человек*. Эти данные свидетельствуют о достаточно большом количестве лиц с психическими расстройствами, а также об их потенциальной опасности.

Динамика лиц, в отношении которых рассматривается вопрос о невменяемости, остается неизменной. В соответствии с информацией Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации (см. табл.) ежегодно около 1 % поступающих в суд уголовных дел в отношении 1 % лиц связаны с применением принудительных мер медицинского характера к невменяемым**.

Таблица

Данные о рассмотрении уголовных дел в судах первой инстанции

Наименование показателя 2021 год 2021 год 2021 год 2021 год

Общее количество уголовных дел, находившихся на рассмотрении 954 255 915 781 884 143 820 414

Количество рассмотренных уголовных дел с применением к невменяемым принудительных мер медицинского характера 8697 8359 8384 8047

Общее количество лиц, в отношении которых осуществлялось производство по уголовному делу 1 041 762 991 777 956 631 887 471

Количество признанных невменяемыми лиц, к которым применены принудительные меры медицинского характера 9073 8655 8607 8326

В связи с этим важной гарантией обеспечения права лиц с психическими аномалиями на адекватное применение к ним уголовно-правовых мер воздействия является определение состояния невменяемости, уяснение ее критериев и их соотношения между собой. Решение этих вопросов напрямую влияет на наличие или отсутствие оснований для привлечения лица к уголовной ответственности, применения принудительных мер медицинского характера.

Критерии невменяемости устанавливаются исходя из законодательного определения, которое содержится в ч. 1 ст. 21 УК РФ.

* Федеральная служба государственной статистики: официальный сайт. URL: https://gks.ru

** Судебный департамент при Верховном Суде Российской Федерации: официальный сайт. URL: https://cdep.ru

Обобщение правоприменительной практики*, а также позиций, изложенных в теории уголовного права [1, с. 44, 62; 2, с. 58-59; 3, с. 207-208; 4, с. 98-99; 5, с. 133; 6, с. 125], показывает, что в большинстве случаев состояние невменяемости определяется одновременным наличием двух критериев — медицинского и психологического, отождествляемого с юридическим. Исходя из логики суждений сторонников такого подхода, наличие болезненного расстройства психической деятельности является медицинским критерием, который наряду с юридическим (невозможность осознавать значение своих действий или руководить ими) определяет состояние невменяемости лица.

Однако решение вопроса о соотношении критериев и их влиянии на определение невменяемости в рамках этого подхода не отличается единообразием. Например, одна часть судей допускает наличие медицинского критерия невменяемости при отсутствии юридического**, другая -придерживается позиции, согласно которой психическое расстройство не является медицинским критерием невменяемости при отсутствии юридического***. Иными словами, медицинский критерий невменяемости может быть констатирован только при наличии юридического критерия.

Такой взгляд на соотношение медицинского и юридического критериев не может быть оправдан, поскольку каждый

* См., например, постановления Спасского районного суда Республики Татарстан от 24 мая 2021 г. по делу N 1-24/2021; Крас-носелькупского районного суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 20 нояб. 2021 г. по делу N 1-22/2021 // Судебные и нормативные акты Российской Федерации: сайт. 1т1_: http://referat-zona.ru

** Приговор Железнодорожного районного суда г. Симферополя Республики Крым от 26 февр. 2021 г. по делу N 1-17/2021 // Там же.

*** См., например, приговоры Орловского районного суда Ростовской области от 31 янв.

2021 г. по делу N 1-6/2021; Таганрогского городского суда Ростовской области от 22 авг. 2021 г. по делу N 1-388/2021; Железнодорожного районного суда г. Ростова-на-Дону от 22 июня

2021 г. по делу N 1-313/2021; Пролетарского районного суда Ростовской области от 12 апр.

2021 г. по делу N 1-52/2021 // Там же.

из них имеет самостоятельное значение и не зависит от наличия другого. На практике данный подход, нивелируя особенности каждого из критериев, исключает возможность оценки поведения человека в системной взаимосвязи всех критериев невменяемости, установление наличия признаков других уголовно-правовых институтов, смежных с невменяемостью (например, невиновного причинения вреда).

Отсутствие одного из критериев не устраняет другие критерии невменяемости, а исключает возможность признания лица невменяемым, так как основанием для признания невменяемости является наличие совокупности всех критериев.

В судебно-следственной практике выделяется также эмоционально-волевой критерий, когда дефект сознания или воли обусловлен воздействиями эмоций. Такая позиция прослеживается на примере постановления Президиума Самарского областного суда от 26 апреля 2021 г. по делу N 44У-116/2021, в котором он на основании заключения экспертизы установил у лица эмоционально-волевой дефект, лишивший возможности руководить своими действиями при осознании их фактического характера и общественной опасности, назвав его эмоционально-волевым критерием невменяемости****.

В теории уголовного права вопрос о включении эмоционального критерия невменяемости не является новым. В науке отмечается, что дефекты эмоциональной сферы не имеют самостоятельного значения и сопровождаются расстройством интеллекта и (или) воли [4, с. 106; 6, с. 127].

Анализ заключений комиссий экспертов, подготовленных в ходе производства по уголовным делам, показывает, что нередко перед экспертами ставятся не относящиеся к их компетенции вопросы о вменяемости лица (они указывают это в анализируемых документах). Например, при отказе отвечать на вопрос, поставленный в рамках психолого-психиатрической экспертизы о вменяемости (невменяемости) лица, обращается внимание на то, что он касается юридического критерия

**** Постановление Президиума Самарского областного суда от 26 апр. 2021 г. по делу N 44У-116/2021 // Там же.

(ст. 21 УК РФ) и решается судебными органами*. Подчеркивается, что судебно-пси-хиатрический эксперт может дать лишь заключение о наличии психического расстройства, его глубине и о наличии психологического критерия**.

Нередко в заключениях по результатам проведения экспертиз указывается на то, что нельзя дать ответ на вопрос о возможности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими в момент проведения экспертизы, поскольку такая формулировка соответствует характеристике невменяемости и не учитывает связи психического состояния с временем совершения общественно опасного деяния. В частности, согласно постановлению Тушинского районного суда г. Москвы от 29 ноября 2021 г. по делу N 1-299/2021, по показаниям одного из экспертов невозможно ответить на вопрос, может ли Б. в настоящее время осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и (или) руководить ими, поскольку данный вопрос относится к юридическому критерию невменяемости в соответствии со ст. 21 УК РФ. В связи с этим он может применяться только относительно периода совершения Б. инкриминируемых деяний***.

Не допуская отождествления невменяемости с психическим состоянием лица, в правоприменительной практике именно от экспертов исходит инициатива о необходимости отделения правовых признаков невменяемости от медицинского и психологического критериев. Юридические признаки невменяемости сводятся либо к констатации невменяемости органом пра-

* См., например, приговоры Кобяйского районного суда Республики Саха (Якутия) от 10 авг. 2021 г. по делу N 1-27/2021; Якутского городского суда Республики Саха (Якутия) от 5 февр. 2021 г. по делу N 1-21/2021 // Судебные и нормативные акты Российской Федерации: сайт. URL: http://referat-zona.ru

** Приговор Биробиджанского районного суда Еврейской автономной области от 8 мая 2021 г. по делу N 1-11/2021 // Там же.

*** Постановление Тушинского районного суда г. Москвы от 29 нояб. 2021 г. по делу N 1-299/2021 // Там же.

воприменения (определяя ее в качестве самостоятельного юридического критерия невменяемости), либо к совпадению медицинского и психологического критериев на момент совершения лицом общественно опасного деяния. Несмотря на то, что данные признаки не одинаковы, их объединяет правовая составляющая, при помощи которой нозологические формы трансформируются в состояние невменяемости. В то же время выделенные ими признаки носят общий и несистемный характер, не позволяют провести четкое разграничение критериев и вследствие этого роли правоприменительных органов и экспертов в определении их наличия (или отсутствия) в процессе установления невменяемости (вменяемости) лица.

Изложенное выше показывает, что подход, связанный с рассмотрением невменяемости посредством выделения медицинского и психологического критериев, не в полной мере позволяет определить правильное соотношение правовых, патопсихологических и медицинских составляющих в рассматриваемом вопросе. В ряде случаев это приводит к решению вопроса о невменяемости не юристами, а экспертами, что прямо противоречит как закону, так и сущности невменяемости как правовой категории.

Исключая рассмотрение невменяемости как психического состояния лица, некоторые авторы, например А.В. Рагулина [7, с. 38], С.В. Шевелева [8, с. 112], выделяют темпоральный (временной) признак как самостоятельный критерий невменяемости наряду с медицинским и психологическим. Этот критерий характеризует временное совпадение факта совершения общественно опасного деяния лицом с его патопсихологическим состоянием.

Указанный критерий отражает юридическую составляющую невменяемости, но нельзя сказать, что она им исчерпывается, поскольку в таком случае не решен вопрос об общественной опасности деяния невменяемого лица, о месте и соотношении юридического аспекта с другими критериями невменяемости. При этом именно общественно опасное деяние через темпоральный признак связывается с медицинским и психологическим критериями.

Имеют место и взгляды на выделение юридического критерия невменяемости как самостоятельного, включающего и темпоральный признак. Одним из первых эту точку зрения высказал Ю.С. Богомяг-ков, считающий, что юридический критерий содержит такие признаки, как совершение психически больным лицом объективно противоправного общественно опасного деяния; совпадение во времени совершения общественно опасного деяния и патологического состояния психики лица [9, с. 106-107].

Между тем, указывая на совершение деяния именно психически больным лицом, такой подход предполагает неразрывную связь деяния с медицинским и психологическим критериями (после установления которых лицо может быть признано невменяемым). Однако признак общественной опасности деяния обладает самостоятельным значением, его отсутствие исключает невменяемость без определения других ее критериев.

В современной теории уголовного права данное мнение получило поддержку, но с различными подходами к определению его содержания. Например, В.Б. Первомайский и В.В. Лень относят к юридическому критерию факт совершения лицом деяния [10, с. 71; 11, с. 116-117]. Т.М. Приходько, помимо этих признаков, включает наличие доказательств совершения деяния лицом, которому оно инкриминируется [12, с. 102]; А.А. Васильев -отсутствие вины в совершении деяния и невозможность лица быть ответственным за совершенное общественно опасное деяние [13, с. 122].

Однако вряд ли можно согласиться с включением в юридический критерий невменяемости такого признака, как отсутствие вины в совершении деяния, поскольку констатация факта невменяемости лица, совершившего общественно опасное деяние, автоматически ведет к отсутствию умысла и неосторожности, устраняет необходимость их установления. Спорным является и выделение в юридическом критерии невменяемости признака, указывающего на невозможность лица быть ответственным за совершенное общественно опасное деяние, поскольку это относится к последствиям признания лица невменяе-

мым, а не к критерию невменяемости. Наличие доказательств совершения деяния лицом, которому оно инкриминируется, влияет на определение невменяемости, но относится к уголовно-процессуальной деятельности субъектов доказывания, а не к критериям невменяемости.

По мнению О.А. Буркиной, содержание юридического критерия образует «одновременность совершения общественно опасного деяния и состояния невменяемости…», и он «…устанавливается лицом, производящим дознание, следователем, прокурором или судом», тогда как психологический и медицинский устанавливаются врачами-психиатрами [14, с. 26].

Положительным в этом подходе является разграничение критериев по субъектному составу их определения, а спорным представляется фактическое исключение автором из понятия «состояние невменяемости» общественно опасного деяния. Исходя из позиции автора, состояние невменяемости отождествляется с медицинским и психологическим критериями, что вряд ли будет верно, так как с точки зрения этимологии и в соответствии с ч. 1 ст. 21 УК РФ «невменяемость» и «состояние невменяемости» — тождественные понятия и их разграничение может повлечь за собой делегирование вопроса определения состояния невменяемости от юристов к экспертам, проводящим психолого-психиатрическую экспертизу.

Содержание юридического критерия невменяемости как в теории, так и в правоприменительной практике представлено в усеченном виде и не отличается системностью. В связи с этим на его основе нельзя сделать окончательный вывод о невменяемости лица, в то время как именно в рамках рассматриваемого критерия разграничиваются медицинские, психологические и правовые составляющие невменяемости, в результате сопоставления и установления соотношения которых делается вывод о невменяемости лица. Указанное свидетельствует о необходимости пересмотра количества и содержания критериев невменяемости, определения их соотношения. На наш взгляд, это важно не только для дальнейшего развития доктрины уголовного права, но и для правоприменительной деятельности в целях обеспечения соблю-

дения прав и законных интересов лиц с болезненным состоянием психики.

Представляется, что характеристика невменяемости с позиций медицинского, психологического и юридического критериев является более перспективной, так как в ней обращается внимание на правовые свойства невменяемости, а роль органов уголовной юстиции не сводится к согласию с экспертным заключением.

Медицинский критерий невменяемости представляет собой описанные в законе формы патологических (болезненных) состояний психики. В связи с этим вряд ли будет правильно определять данный критерий как обобщенный перечень психических расстройств, виды болезненного состояния психики, психическое расстройство, нередко используемые в литературе [1, с. 44], поскольку в законе речь идет не о психических болезнях и расстройствах, а о формах нарушений психической деятельности, в которых эти болезни проявляются.

Медицинский критерий может иметь место в том случае, если будет диагностировано какое-либо из расстройств, предусмотренных в перечне Международной классификации болезней десятого пересмотра, принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения (далее — МКБ-10), поскольку «если психическому заболеванию не будет присвоен код из МКБ-10, то оно является ненаучным и необоснованным» [15, с. 130]. Это соответствует ч. 1 ст. 10 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»*, в силу которой диагноз психического расстройства ставится согласно с общепризнанными международными стандартами.

Однако диагностикой заболевания медицинский критерий не исчерпывается. Определяя медицинский критерий невменяемости, эксперт должен указать, к какому из перечисленных в ч. 1 ст. 21 УК РФ состояний относится диагностируемое им расстройство. При отсутствии ответа на данный вопрос медицинский критерий

* О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. N 3185-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 33. Ст. 1913.

нельзя считать установленным, поскольку диагностика заболевания не определяет, к какой группе из содержащегося в ч. 1 ст. 21 УК РФ перечня оно относится.

В литературе отмечается несовершенство законодательной формулировки рассматриваемого критерия и предлагаются различные варианты ее юридико-технического оформления. В частности, В.Б. Первомайский предлагает ограничить данный критерий понятием «хроническое или временное болезненное расстройство психической деятельности» [16, с. 199-200]; С.Н. Шишков — «психическое расстройство» [17, с. 35]; Т.М. Приходько -«хроническое или временное болезненное расстройство психической деятельности (психотического уровня)» [12, с. 121].

В целях обеспечения единого понимания терминологии юристами и врачами наименование этого критерия в законе должно охватывать перечень всех форм патологических состояний психики и носить научный характер, соответствующий медицинской терминологии, используемой в официальных документах. Исходным документом в связи с этим может являться МКБ-10, в которой болезни, вызывающие психические отклонения, выделены в самостоятельный раздел под названием «Психические расстройства и расстройства поведения».

Формулировки ч. 1 ст. 21 УК РФ, используемые для описания медицинского критерия невменяемости, либо не содержатся в указанном документе (хроническое и временное психическое расстройство, иное болезненное состояние психики), либо выделены в самостоятельную болезнь (согласно МКБ-10 слабоумие является одной из разновидностей умственной отсталости). Несогласованность терминологии, используемой в МКБ-10, которой руководствуются эксперты при выявлении медицинского критерия невменяемости, с терминологией уголовного закона негативно сказывается на определении соотношения понятий, затрудняет сопоставление указанных в МКБ-10 болезней с медицинским критерием невменяемости, способна повлечь возможность устранения ряда болезней из содержания медицинского критерия невменяемости, а также ведет к разногласиям между экспертами и юристами.

Исходя из этого представляется целесообразным изложить медицинский критерий невменяемости в соответствии с формулировкой МКБ-10, то есть как «психические расстройства или расстройства поведения». Содержание данной формулировки не является статичным, оно подвержено изменению в зависимости от развития научных знаний в сфере медицины. Однако должна быть единая терминология, используемая как в медицине, так и в юриспруденции.

Именно такой подход сможет обеспечить единое понимание медицинского критерия правоприменительными органами и экспертами, исключит возможные ошибки, возникающие при рассмотрении вопроса об отнесении той или иной болезни к медицинскому критерию невменяемости.

Неоправданным видится и отказ от медицинского критерия невменяемости в ее законодательной формуле, поскольку данный критерий отражает причину существования психологического критерия. Если психологический критерий отсутствует по другим причинам (физическое принуждение, ошибка, невиновное причинение вреда и т.д.), то вопрос о невменяемости не ставится.

Говоря о психологическом критерии невменяемости, необходимо отметить, что это фактически общая характеристика психического состояния лица, включающая не только интеллектуальный признак (невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность действий (бездействия), но и волевой, свидетельствующий о невозможности человека руководить своими действиями (бездействием).

Некоторые авторы допускают наличие состояний, при которых лицо может осознавать фактическую сторону своего поведения, но не его общественную опасность [5, с. 211], однако это не учитывается в законодательном описании психологического критерия невменяемости. В целях приведения законодательства в соответствие с реалиями практики представляется разумным дополнить в ч. 1 ст. 21 УК РФ описание интеллектуального признака психологического критерия невменяемости путем использования не только союза «и», но и союза «или».

Нередко психологический критерий именуется только как юридический [8, с. 112113]. Следует признать обоснованной точку зрения Ю.С. Богомягкова [9, с. 107] о наименовании этого критерия патопсихологическим по названию одноименной дисциплины, являющейся отраслью психологической науки, предмет изучения которой, согласно взглядам представителей данной дисциплины, включает «закономерности искажения отражательной деятельности мозга, а также закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме» [18, с. 7].

Такой подход имеет и практическое значение, поскольку указывает на необходимость привлечения не только психиатра, но и психолога, специализирующегося в области патопсихологии, для точного определения психического состояния, описанного в ч. 1 ст. 21 УК РФ, а следовательно, обусловливает назначение не судебно-психиатрической экспертизы, как указано в п. 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 7 апреля 2021 г. N 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера» (далее — постановление Пленума ВС РФ от 7 апреля 2021 г. N 6), а комплексной психолого-психиатрической экспертизы.

На использование комплексных знаний в области психиатрии и психологии при установлении невменяемости указывается и в специальной литературе, а именно подчеркивается, что психиатр компетентен диагностировать наличие или отсутствие психического заболевания или иного болезненного расстройства психики, а установление наличия или отсутствия психологического критерия требует использования профессиональных психологических знаний, в рамках которых учитываются и клинико-диагностические данные, связанные с медицинским критерием невменяемости [19, с. 158].

Медицинский и патопсихологический критерии невменяемости, установленные в ходе экспертизы, фиксируются в экспертном заключении и не могут быть определены правоприменителем самостоятельно. Полагаем, что указание об опре-

делении этих критериев только на основании экспертного заключения должно найти отражение в правовой норме, посвященной невменяемости. Такой юриди-ко-технический прием будет способствовать разделению функций правоприменителей и врачей, исключит необоснованное делегирование несвойственных функций и обеспечит единообразное понимание соотношения критериев невменяемости.

Юридический критерий невменяемости считаем возможным определить как совокупность правовых признаков, являющихся основанием для признания лица невменяемым.

С учетом целевого назначения юридического критерия невменяемости, а также определения невменяемости, данного в ч. 1 ст. 21 УК РФ, и позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пп. 2, 6, 17, 20 постановления Пленума ВС РФ от 7 апреля 2021 г. N 6, сложившейся в России правоприменительной практики юридический критерий включает следующие признаки: 1) общественная опасность совершенного лицом деяния; 2) совпадение времени совершения общественно опасного деяния с временем нахождения лица в патопсихологическом состоянии; 3) установление и закрепление в процессуальных документах юридического факта признания лица невменяемым.

Необходимость выделения общественной опасности совершенного лицом деяния в качестве признака юридического критерия невменяемости вытекает из содержания ч. 1 ст. 21 УК РФ, в соответствии с которой невменяемость устанавливается только в случае совершения лицом такого деяния. Кроме того, совершение лицом деяния, запрещенного уголовным законом, образует самостоятельный предмет доказывания при производстве предварительного следствия и в ходе судебного разбирательства при установлении невменяемости, что следует из пп. 1-3 ч. 2 ст. 434 УПК РФ и пп. 1-2 ст. 442 УПК РФ, а также из ст.ст. 443, 434 УПК РФ.

На учет данного признака и необходимость юридической оценки содеянного обращено внимание в пп. 2, 6, 17, 20 постановления Пленума ВС РФ от 7 апреля 2021 г. N 6. Тот факт, что именно это лицо совершило общественно опасное деяние,

является важным аспектом в уголовном судопроизводстве. Но этот вопрос носит криминалистический, уголовно-процессуальный характер.

Общественно опасное деяние невменяемого определяется как запрещенное уголовным законом действие или бездействие такого лица, причиняющее существенный вред общественным отношениям, охраняемым этим законом, или ставящее их под угрозу причинения такого вреда.

В случае совершения деяния, предусмотренного Особенной частью УК РФ, лицом с дефектами психики его признаки (особенно субъективные) изменяются, образуя качественно новую категорию — общественно опасное деяние, от определения признаков которого зависит решение вопроса о признании лица невменяемым, что подтверждает обоснованность его рассмотрения в качестве одного из признаков юридического критерия невменяемости.

Основанием для признания лица невменяемым является наличие состава общественно опасного деяния, под которым понимается совокупность признаков такого деяния, установленных в уголовном законе. Это основание следует отличать от обстоятельств, исключающих уголовную ответственность, являющихся реабилитирующими.

Несмотря на то, что в УК РФ вопрос об их конкуренции не решен, в ч. 3 ст. 443 УПК РФ сформулировано положение, согласно которому при наличии предусмотренных ст.ст. 24-28 УПК РФ оснований суд обязан принять решение о прекращении уголовного преследования. Это не зависит от заболевания лица, совершившего общественно опасное деяние в состоянии невменяемости.

По смыслу приведенных положений наличие у лица признаков невменяемости и совершение им в этом состоянии деяния при наличии оснований, предусмотренных ст.ст. 24-28 УПК РФ, влечет прекращение уголовного дела только по данным основаниям. Поскольку ряд положений ст.ст. 24-28 УПК РФ носит реабилитационный характер, постольку лицо не может быть признано невменяемым в ситуациях, когда имеются иные основания, исключающие уголовное преследование, при до-

пущении того, что деяние было совершено лицом в состоянии вменяемости.

Основания, указанные в главе 11 УК РФ в качестве обстоятельств, освобождающих от уголовной ответственности, не влияют на признание лица невменяемым. Однако в судебной практике допускается возможность применения в отношении невменяемых лиц таких обстоятельств, как примирение с потерпевшим*, истечение сроков давности**, деятельное раскаяние***.

Рассматривая подобные дела, правоприменители после установления факта невменяемости лица по тексту судебного постановления прекращают уголовное дело не ввиду его невменяемости (по основаниям отсутствия состава преступления), а в связи с наличием обстоятельств, приведенных в главе 11 УК РФ, ссылаясь на соответствующие положения ст.ст. 2428 УПК РФ. Подобные решения принимаются на основании п. 1 ч. 1 ст. 439 и ч. 3 ст. 443 УПК РФ.

Прекращение уголовных дел по не-реабилитирующим основаниям в отношении невменяемых лиц по основаниям, не связанным с невменяемостью, по нашему мнению, не соответствует закону. Представляется, что перечисленные в главе 11 УК РФ обстоятельства предполагают наличие оснований для уголовной ответственности лица и связаны с совершением им преступления, в то время как невменяемым лицом совершаются не преступления, а запрещенные уголовным законом деяния.

В связи с этим уголовное дело в отношении невменяемого лица не может быть прекращено по указанным в главе 11

* Определение Судебной коллегии по уголовным делам Омского областного суда от 27 мая 2021 г. по делу N 22-1801. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

** Кассационное определение Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации от 10 нояб. 2002 г. по делу N 47-002-82. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».

*** Постановление Труновского районного суда Ставропольского края от 1 марта 2021 г. по делу N 1-5/2021 // Судебные решения РФ: сайт. URL: http://судебныерешения.рф

УК РФ основаниям. Кроме того, при рассмотрении подобных уголовных дел требуется решение вопроса о применении принудительных мер медицинского характера, в то время как при прекращении уголовного дела по основаниям, предусмотренным главой 11 УК РФ, материалы нередко не направляются в органы здравоохранения для решения вопроса о необходимости принудительного лечения такого лица. Для устранения нарушений, связанных с необоснованным применением института освобождения от уголовной ответственности по нереабилитирующим основаниям в отношении лиц, имеющих признаки невменяемости, необходимо внесение в постановление Пленума ВС РФ от 7 апреля 2021 г. N 6 соответствующих дополнений, указывающих на невозможность применения ст.ст. 75-78 УК РФ в отношении рассматриваемой категории лиц.

Темпоральный признак юридического критерия невменяемости вытекает из положений ч. 1 ст. 21 УК РФ. Об этом признаке указано в абз. 2 п. 6 постановления Пленума ВС РФ от 7 апреля 2021 г. N 6.

Констатация невменяемости как юридического факта и закрепление этого в процессуальных документах является правовой оценкой деятельности лица, совершившего общественно опасное деяние, основанной на сопоставлении всех других признаков невменяемости. После этого возможно рассмотрение последствий невменяемости в виде применения принудительных мер медицинского характера. Нормативное закрепление данного признака осуществлено в ч. 1 ст. 433 УПК РФ, которая регламентирует деятельность суда в этой сфере.

Хотя аналогичная норма отсутствует применительно к органам предварительного расследования, данный признак определяется, исходя из толкования ч. 1 ст. 439 УПК РФ, по смыслу которой, принимая одно из решений, предусмотренных в главе 51 УПК РФ, орган предварительного следствия должен разрешить вопрос о невменяемости лица, что предполагает ее констатацию и закрепление в процессуальном документе.

В резолютивной части ряда судебных актов также содержится вывод о признании лица невменяемым в отношении со-

вершенного им запрещенного уголовным законом деяния*.

Несмотря на то, что данный признак основывается на нормах процессуального права, по содержанию он имеет и уголовно-правовое значение, поскольку только фиксация в уголовно-процессуальных документах юридического факта признания лица невменяемым порождает уголовно-правовые отношения по поводу отсутствия в общественно опасном деянии оснований уголовной ответственности и рассмотрение вопроса о необходимости применения принудительных мер медицинского характера к этому лицу.

Действующим законодательством предусмотрена возможность признания лица невменяемым судом, следователем и прокурором (в рамках реализации положений п. 1 ч. 5 ст. 439 УПК РФ при утверждении решения органа предварительного расследования о признании лица невменяемым, до утверждения которого постановление не имеет юридической силы).

Представляется более верным вопрос о признании лица невменяемым оставить исключительно на разрешение суда. Это в большей степени обеспечит гарантии прав личности, так как только в рамках судебного разбирательства в условиях состязательности сторон возможно полно и всесторонне исследовать критерии невменяемости, а также дать уголовно-правовую оценку содеянного лицом, определить целесообразность применения принудительных мер медицинского характера, что в настоящее время зависит от усмотрения органов предварительного следствия. Уяснение этих обстоятельств связано со множеством факторов, которые не всегда можно учесть в рамках предварительного расследования.

Вследствие этого необходимо внести соответствующие изменения в УПК РФ и УК РФ. Такой подход будет в большей степени отвечать принципам равенства граж-

* См., например, постановления Авиастроительного районного суда города Казани Республики Татарстан от 29 сент. 2021 г. по делу N 1-228/2021; Ханты-Мансийского районного суда ХМАО — Югры от 25 июля 2021 г. по делу N 1-202/2021 // Судебные и нормативные акты Российской Федерации: сайт. URL: http:// referat-zona.ru

дан перед законом и справедливости, так как при решении вопроса о невменяемости лица, совершившего общественно опасное деяние, рассматривается и вопрос о применении принудительных мер медицинского характера, связанных с определенными ограничениями в правах такого лица.

Рассмотренные выше критерии являются равнозначными, так как отсутствие хотя бы одного из них исключает невменяемость. Взаимосвязь медицинского критерия невменяемости с патопсихологическим проявляется в том, что первый обусловливает необходимость установления второго. При отсутствии медицинского критерия лицо не может признаваться невменяемым, и в этом случае нет необходимости установления патопсихологического критерия.

Медицинский и патопсихологический критерии невменяемости связаны с юридическим критерием через категории времени и пространства. Наличие этих критериев должно устанавливаться на территории, на которую распространяется уголовный закон, действующий во время совершения общественно опасного деяния в соответствии с УК РФ, и юридическая оценка которого подпадает под его действие. Вне пространственно-временных границ патопсихологический и медицинский критерии преобразуются в обычное психическое состояние человека. Связь этих критериев с пространственно-временными границами раскрывается через такие признаки юридического критерия, как наличие общественно опасного деяния, совершенного конкретным лицом, и темпоральный. Первый признак определяет объект, по отношению к которому в рамках второго признака устанавливаются границы медицинского и патопсихологического критериев.

Патопсихологический критерий невменяемости внутренне связан и с общественно опасным деянием как признаком юридического критерия, поскольку установленные элементы патопсихологического критерия определяют субъективные признаки общественно опасного деяния и его соответствие конкретной уголовно-правовой норме.

Совокупность медицинского и патопсихологического критериев с призна-

ками юридического критерия (наличием общественно опасного деяния и темпоральным признаком) образует невменяемость, правовые последствия которой наступают только после ее констатации органом правоприменения и закрепления этого факта в процессуальном документе. Процессуальный документ объединяет все критерии невменяемости.

В связи с этим констатация факта невменяемости и его закрепление в процессуальном документе отражают результат взаимодействия медицинского и патопсихологического критериев с признаками юридического критерия, такими как наличие общественно опасного деяния и темпоральный признак.

Отграничивая медицинский и патопсихологический критерии невменяемости от юридического критерия, важно отметить, что у юридического критерия нет признаков, которые могли бы отсутствовать. Только при наличии всех трех признаков лицо признается невменяемым, тем самым проявляется прямая зависимость друг от друга признаков юридического критерия, при которой наличие трех признаков является обязательным и необходимым условием для признания лица невменяемым.

В свою очередь, признаки медицинского и патопсихологического критериев в отличие от признаков юридического критерия присутствуют альтернативно, и для признания лица невменяемым не требуется наличие всех перечисленных признаков.

Все три критерия взаимодействуют между собой, и только наличие всех трех может являться основанием для признания лица невменяемым. При отсутствии какого-либо из трех критериев лицо не может быть признано невменяемым. Исходя из объема понятия невменяемости, рассматриваемые критерии представляют собой частично пересекающееся множество. Они не могут совпадать абсолютно и быть идентичными друг другу, поскольку если бы все они совпадали по содержанию, тогда бы при признании лица невменяемым выбирался один критерий.

Медицинский, патопсихологический и юридический критерии невменяемости объединяет подлежащее уголовно-правовой оценке поведение лица, по отноше-

нию к которому эти критерии устанавливаются.

Законодательная регламентация невменяемости не в полной мере раскрывает входящие в ее состав критерии, содержит некорректные термины, затрудняет при применении уголовного законодательства уяснение правильного их соотношения и ведет к множеству ошибок на практике. В связи с этим предлагаем внести изменения в ст. 21 УК РФ, изложив ее в следующей редакции:

«1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости.

Под состоянием невменяемости следует понимать установленную судом на основании результатов экспертного заключения неспособность лица во время совершения общественно опасного деяния, предусмотренного настоящим Кодексом, осознавать фактический характер и (или) общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие психического расстройства либо иного расстройства поведения.

2…

Примечание. Под общественно опасным деянием в настоящей статье следует понимать действие или бездействие, предусмотренное настоящим Кодексом, являющееся основанием для признания лица невменяемым, в котором отсутствуют иные обстоятельства, исключающие уголовную ответственность».

В целях исключения фактов необоснованного освобождения от уголовной ответственности лиц, имеющих признаки невменяемости, по основаниям, предусмотренным ст.ст. 75-78 УК РФ, полагаем возможным дополнить постановление Пленума ВС РФ от 7 апреля 2021 г. N 6, включив в него абзац следующего содержания: «Поскольку невменяемыми лицами совершаются не преступления, а общественно опасные деяния, то указанные категории лиц не могут быть освобождены от уголовной ответственности на основании ст.ст. 75-78 УК РФ».

Реализация положений об определении невменяемости исключительно судом возможна путем внесения изменений и в отдельные части ст. 439 УПК РФ. Это позволит исключить для органов предвари-

тельного следствия возможность самостоятельно прекращать уголовные дела в отношении невменяемых лиц, которые по своему психическому состоянию не нуждаются в принудительных мерах медицинского характера. Редакция этих положений может быть следующей:

«1. По окончании предварительного следствия следователь выносит постановление:

1) о прекращении уголовного дела -по основаниям, предусмотренным статьями 24 и 27 настоящего Кодекса;

2) о направлении уголовного дела в суд для установления невменяемости и решения вопроса о применении принудительной меры медицинского характера.

<…>

4. В постановлении о направлении уголовного дела в суд для применения принудительных мер медицинского характера должны быть изложены: <… >

2) наличие или отсутствие оснований для применения принудительной меры медицинского характера; <…>».

Предложенные нами изменения и установление невменяемости только при наличии медицинского, патопсихологического и юридического критериев будут являться важной гарантией, обеспечивающей права человека при признании его невменяемым.

Список литературы

1. Спасенников Б.А. Учение о невменяемости: монография. М.: Юрлитинформ, 2021. 184 с.

2. Артеменко Н.В. Актуальные проблемы вменяемости (невменяемости) и возраста уголовной ответственности. (Сравнительный историко-правовой анализ уголовного законодательства Российской Федерации и Франции): дис. … канд. юрид. наук: 12.00.08. Ростов н/Д., 1999. 205 с.

3. Рарог А.И. Проблемы квалификации преступлений по субъективным признакам: монография. М.: Проспект, 2021. 232 с.

4. Павлов В.Г. Учение о субъекте преступления: монография. М.: Юрлитинформ, 2021. 376 с.

5. Смирнов А.М. Уголовно-правовая безнаказанность: монография. М.: Юрлитинформ, 2021. 464 с.

6. Антонян Ю.М., Бородин С.В. Преступное поведение и психические аномалии / под ред. В.Н. Кудрявцева. М.: Спарк, 1998. 215 с.

7. Рагулина А.В. Психические отклонения и их уголовно-правовое значение: дис. … канд. юрид. наук: 12.00.08. М., 2000. 160 с.

8. Шевелева С.В. Концепция свободы воли и принуждения в уголовном праве: монография. М.: Юрлитинформ, 2021. 248 с.

9. Богомягков Ю.С. Уголовно-правовая невменяемость: критерии и признаки // Советское государство и право. 1989. N 4. С. 103-108.

10. Первомайский В.Б. Критерии невменяемости и пределы компетенции психиатра-эксперта // Советское государство и право. 1991. N 5. С. 68-76.

11. Лень В.В. Кримiнально-правовi проблеми визначення осудност злочинця: дис. … канд. юрид. наук: 12.00.08. Харгав, 2003. 215 с.

12. Приходько Т.М. Проблема обмеженоТ осудност в кримЫальному правк дис. … канд. юрид. наук: 12.00.08. Киев, 2001. 216 с.

13. Васильев А.А. Проблеми осудност у кримЫальному правк дис. … канд. юрид. наук: 12.00.08. Харш, 2005. 221 с.

14. Буркина О.А. Уголовное право Российской Федерации (Общая часть) в таблицах и схемах: альбом схем. Пермь: Пермский институт ФСИН России, 2021. 148 с.

15. Уголовное право России. Общая часть: учебник для бакалавров / отв. ред. А.И. Плотников. Оренбург: Университет, 2021. 442 с.

16. Первомайский В.Б. Невменяемость. Киев, 2000. 320 с.

17. Шишков С.Н. Уголовный кодекс России и проблемы невменяемости // Журнал российского права. 1998. N 1. С. 32-37.

18. Зейгарник Б.В. Патопсихология: учебник для академического бакалавриата. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Юрайт, 2021. 367 с.

19. Ситковская О.Д. Психология уголовной ответственности / науч. ред. Г.М. Миньковский. М.: Норма, 1998. 285 с.

References

1. Spasennikov B.A. The doctrine of insanity. Moscow, Yurlitinform Publ., 2021. 184 p. (In Russ.).

2. Artemenko N.V. Actual problems of sanity (insanity) and the age of criminal responsibility. (Comparative historical and legal analysis of the criminal legislation of the Russian Federation and France). Cand. Diss. Rostov-on-Don, 1999. 205 p. (In Russ.).

3. Rarog A.I. Problems of qualification of crimes on subjective grounds. Moscow, Prospekt Publ., 2021. 232 p. (In Russ.).

4. Pavlov V.G. The doctrine of the subject of crime. Moscow, Yurlitinform Publ., 2021. 376 p. (In Russ.).

5. Smirnov A.M. Criminal Impunity. Moscow, Yurlitinform Publ., 2021. 464 p. (In Russ.).

6. Antonyan Yu.M., Borodin S.V. Crime behavior and mental abnormalities. Moscow, Spark Publ., 1998. 215 p. (In Russ.).

7. Ragulina A.V. Mental deviations and their criminal legal significance. Cand. Diss. Moscow, 2000. 160 p. (In Russ.).

8. Sheveleva S.V. The concept of free will and coercion in criminal law. Moscow, Yurlitinform Publ., 2021. 248 p. (In Russ.).

9. Bogomyagkov Yu.S. Criminal law insanity: criteria and signs. Soviet state and law, 1989, no. 4, pp. 103-108. (In Russ.).

10. Pervomayskiy V.B. Criteria of insanity and the limits of competence of an expert psychiatrist. Soviet State and Law, 1991, no. 5, pp. 68-76. (In Russ.).

11. LenN V.V. Criminal-legal problems of definition of sanity of the criminal. Cand. Diss. Kharkiv, 2003. 215 p. (In Ukrainian).

12. PrixodNko T.M. The problem of limited sanity in criminal law. Cand. Diss. Kiev, 2001. 216 p. (In Ukrainian).

13. VasiTev A.A. Problems of sanity in criminal law. Cand. Diss. Kharkiv, 2005. 221 p. (In Ukrainian).

14. Burkina O.A. Criminal law of the Russian Federation (General part) in tables and diagrams. Perm, Perm Institute of the Federal Penitentiary Service of Russia, 2021. 148 p. (In Russ.).

15. The criminal law of Russia. A common part. Orenburg, Universitet Publ., 2021. 442 p. (In Russ.).

16. Pervomayskiy V.B. Insanity. Kiev, 2000. 320 p. (In Russ.).

17. Shishkov S.N. Criminal Code of Russia and problems of insanity. Journal of Russian law, 1998, no. 1, pp. 3237. (In Russ.).

18. Zeygarnik B.V. Pathopsychology. Moscow, Yurait Publ., 2021. 367 p. (In Russ.).

19. Sitkovskaya O.D. Psychology of criminal liability. Moscow, Norma Publ., 1998. 285 p. (In Russ.).

Реабилитация больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе. дипломная (вкр). медицина, физкультура, здравоохранение. 2021-06-16

Даль оценку эффективности проводимой реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

Объект работы: реабилитация больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

Предмет работы: разработка методов ЛФК-терапии на санаторном этапе реабилитации больных после инфаркта миокарда.

Для достижения поставленной цели мы применяли следующие методы исследования: анализ и обобщение научно-методической литературы; социологические методы исследования (изучение историй болезни, опросы); педагогическое наблюдение; эксперимент; методы математической статистики.

Глава 1. Теоретические основы реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

.1 Клиническая характеристика инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда — это некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие сочетаемого действия нарушения коронарного кровотока и гипоксии миокарда, приводящих к нарушению функций сердца, сосудов и других органов.

В зависимости от распространенности некроза выделяют крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркты. С учетом расположения некроза по толщине стенки желудочка различают трансмуральный, интрамуральный, субэндокардиальный и субэпикардиальный инфаркты. По локализации некроза чаще всего выделяют передний, боковой, задней стенки левого желудочка, перегородочные инфаркты. Нередко у больных имеются одновременно повреждения разных участков миокарда.[8, с. 56]

Причины подобного поражения могут крыться в том, что те или иные факторы приводят к закупорке коронарных сосудов, обеспечивающих сердечную мышцу питательными элементами и кислородом. Как правило, сосуд закупоривает тромб — атеросклеротическая бляшка. При этом запаса кислорода и питания, достаточного для поддержания деятельности сердечной мышцы, хватает на 10 секунд, следующие 30 секунд мышца живет в условиях жесточайшей гипоксии, после чего начинается её некроз (омертвение), который заканчивается к третьему-шестому часу гибелью мышцы.

Факторами, вызвавшими подобное состояние, могут стать:

Ишемическая болезнь сердца и нарушение процессов реполяризации в миокарде (хотя возможна и обратная ситуация, когда инфаркт становится первым проявлением ишемии сердца).

Гипертония («рабочее» давление выше 140/90).

Атеросклероз.

Сахарный диабет.

Генетическая предрасположенность (склонность к развитию атеросклероза, ишемия сердца, некомпактный миокард).

Вместе с тем, инфаркт миокарда может быть спровоцирован вредными привычками и неправильным образом жизни. Например, курение является причиной ухудшения циркуляции крови по коронарным сосудам, т.к. сужает их стенки, что ведет к развитию поражения. Также опасен недостаток двигательной активности (гиподинамия) и ожирение. [8, с. 59]

Основным клиническим симптомом инфаркта миокарда является болевой приступ. Локализация и иррадиация болей при инфаркте миокарда существенно не отличаются от таковых при приступе стенокардии. Часто отмечается развитие интенсивного болевого приступа в загрудинной области, прекардиальной области, в некоторых случаях боль распространяется на всю передне-боковую поверхность грудной клетки, реже может появляться атипичная локализация.

Основное проявление инфаркта миокарда — длительный приступ интенсивной боли в груди. Обычно боль бывает сжимающей, раздирающей, жгучей, локализуется за грудиной или левее, нередко распространяется вверх и вправо, отдает в левую руку или обе руки, в спину, нижнюю челюсть. Как правило, приступ длится несколько часов, а иногда даже суток, сопровождаясь резкой слабостью, чувством страха, а также одышкой, холодным липким потом. Боль не исчезает после повторного приема нитроглицерина.

При острой боли за грудиной, не исчезающей после приема нитроглицерина, необходимо срочно вызвать «скорую помощь». Только врач на основании тщательного обследования больного и анализа электрокардиограммы может правильно распознать заболевание. Иногда инфаркт миокарда может проявиться резким затруднением дыхания, внезапно развившейся аритмией и даже болями в животе, тошнотой, рвотой. Во всех этих случаях, особенно если у больного уже имелись проявления ишемической болезни сердца, необходимо срочно вызвать врача или «скорую помощь».

Боли при типичном инфаркте миокарда иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку, в некоторых случаях боль иррадиирует в правую руку, лопатку, челюсть.

Характер боли самый разнообразный: давящий, сжимающий, режущий. Боли не снимаются приемом нитроглицерина и требуют применения наркотиков, нейролептоанальгезии и даже наркоза. Длительность болевого приступа может быть различной — от 1-2 ч до нескольких суток. [9, с. 41]

При аускультации отмечается приглушение тонов, у ряда больных прослушивается пресистолический ритм галопа в точке Боткина. В течение первых суток заболевания может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, который может сохраняться непродолжительное время- от одних до трех суток.

В зависимости от размера, глубины и локализации очага поражения принята классификация форм поражения миокарда:

Крупноочаговый инфаркт миокарда — острое нарушение коронарного кровообращения. Его причиной становится развитие крупноочагового некроза тканей сердечной мышцы из-за тромбоза либо длительного спазма артерии. Это термин, обозначающий размер инфаркта.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда также является критерием размера поражения. К нему относят ишемические повреждения и мелкие очаги некроза сердечной мышцы. Мелкоочаговая форма имеет более легкое течение с отсутствием стадий: аневризма и разрыв сердца. По статистике такой тип заболевания составляет почти 20% всех случаев.

Атипичные формы инфаркта миокарда — варианты инфаркта с отсутствием симптомов или клинических проявлений, присущих болезни. Выявление такой формы обычно происходит неожиданно на электрокардиограмме.

Инфаркт передней стенки миокарда или передний инфаркт. Местом его локализации в сердце является область передней стенки левого желудочка.

Инфаркт миокарда задней стенки обусловлен локализацией очага поражения в задней стенке коронарной артерии левого желудочка.

Нижний инфаркт миокарда (его еще называют базальным) развивается с характерным поражением нижней стенки сердечной артерии левого желудочка. Также принято выделять верхушечный, септальный и циркулярный инфаркты. [9, с. 49]

Острый трансмуральный инфаркт миокарда — очень тяжелое состояние, которое характеризуется поражением всей толщи стенки желудочка (включая эндокард и эпикард). Трансмуральный инфаркт миокарда всегда является крупноочаговым, поражает зрелых пожилых людей, как правило, мужчин.

Абдоминальный инфаркт миокарда также называют гастралгическим. Симптомы абдоминальной формы схожи с признаками, характерными для нарушения функции ЖКТ. Обычно абдоминальная форма встречается при патологических изменениях задней стенки левого желудочка сердечной мышцы.

Интрамуральный инфаркт миокарда характеризуется поражением сердечной мышцы практически по всей толщине, не достигая эндокарда и эпикарда.

Инфаркт правого желудочка легок в диагностике при наличии трех клинических симптомов: гипотензия, чистые легочные поля, повышенное центральное давление у пациентов, перенесших нижний инфаркт.

Инфаркт левого желудочка, как правило, обнаруживается на электрокардиограмме в связи с изменениями, вызванными ишемическим поражением стенок обоих желудочков.

Инфаркт миокарда рецидивирующий возникает при коронарном склерозе с активным образованием тромбов. Такой инфаркт миокарда склонен к повторным эпизодам. При этом стоит различать рецидивирующий и повторный инфаркт миокарда. Новый случай рецидивирующего инфаркта происходит на стадии незаконченного рубцевания, а повторный инфаркт миокарда — в более поздние сроки.

Иногда с инфарктом миокарда путают заболевания, созвучные по названию. Так, мочекислый инфаркт является совершенно неопасным состоянием почек практически всех новорожденных. А лакунарный инфаркт — это вполне излечимое состояние, связанное с мелкими очагами закупорки артерий мозга.

Диагностика инфаркта миокарда основывается на данных электрокардиографического исследования, биохимических показателей, повышения уровня креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), АСТ и АЛТ. Отмечают признаки инфаркта миокарда на ЭКГ появлением патологического зубца Q, уменьшением вольтажа зубца R или подъемом интервала S-T, инверсией зубца Т.

Рефераты:  Реферат: Зарубежные связи .Влияние Гейне на творчество Тютчева | Готовый реферат по литературе

Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании клинической картины ангинозного приступа, характерных изменений на ЭКГ: появления патологического зубца Q, подъема сегмента S-Т, монофазной кривой, отрицательного зубца Т. [24, с. 81]

Типичная клиническая картина приступа с появлением характерных последовательностей (гиперлейкоцитоз, гипертермия, увеличенная скорость оседания эритроцитов, признаки перикардита) заставляет предполагать инфаркт и проводить лечение больного также в том случае, если на ЭКГ отсутствуют доказательные для инфаркта изменения.

Диагноз подтверждается анализом дальнейшего течения болезни, выявлением гиперферментемии, осложнением, в особенности левожелудочковой недостаточности сердца. Подобным же образом обосновывается ретроспективное диагностическое предположение об инфаркте миокарда, осложняющем течение других болезней или послеоперационного периода.

Для диагноза мелкоочагового инфаркта необходимо наличие у больного трех вышеназванных компонентов (интенсивность и продолжительность болевого приступа, реактивные сдвиги со стороны крови, температура тела, ферменты сыворотки, также изменения на ЭКГ выражены обычно в меньшей степени).

Достоверность диагноза основана лишь на появлении отрицательного зубца Т (в отсутствие убедительной клиники и лабораторных данных это сомнительно). Как правило, мелкоочаговый инфаркт наблюдается у лиц, долго страдающих ишемической болезнью сердца и кардиосклерозом.[24, с. 85]

астматический вариант характеризуется развитием приступа сердечной астмы или отека легких (см. соответствующий раздел). Чаще бывает у пожилых больных;

гастралгический (абдоминальный) вариант начинается с болей в эпигастрии и за грудиной, тошноты, может быть и рвота. Иногда боли иррадиируют в низ живота, могут появиться признаки динамической кишечной непроходимости. Особенно трудно бывает распознать такой вариант инфаркта миокарда у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Однако пальпация живота в данном случае не вызывает значительной болезненности, живот мягкий, нет симптомов раздражения брюшины, что не соответствует жалобам больного на очень сильные боли.;

церебральный вариант проявляется как острое нарушение мозгового кровообращения. Могут отмечаться потеря сознания, эпилептиформные судороги, нарушение речи, парезы и параличи. Это может быть объяснено как одновременным развитием инфаркта миокарда и инсульта (спазм сосудов или попадание тромбов одновременно в сосуды сердца и мозга), так и осложнениями ИМ, например синдромом Морганьи-Адамса- Стокса (аритмией), вызвавшими гипоксию мозга;

аритмический вариант — возникновение впервые различных нарушений ритма и проводимости;

безболевой (атипичный) вариант инфаркта миокарда проявляется только изменениями на ЭКГ, иногда выявленными случайно.

При оценке ЭКГ должны насторожить любые возникшие впервые отклонения от нормы (см. раздел «Методика расшифровки ЭКГ»). Кроме того, существуют изменения ЭКГ, характерные для острого инфаркта миокарда (рис. 1):

а — снижение амплитуды зубца R, углубление зубца Q (Q>V4 R) и уширение его более 1,5 мм или 0,03 сек. Степень этих изменений зависит от глубины некроза. В случае трансмурального повреждения (т. е. некроза всей толщи сердечной мышцы) зубец R исчезает совсем и формируется комплекс QS;

б — смещение сегмента (R) S-Т выше или ниже изолинии больше чем на 0,5 мм;

в — формирование отрицательного зубца Т в тех отведениях, где он должен быть в норме положительным, и наоборот (инверсия Т).

Изменения ЭКГ в отведениях I и aVL свидетельствуют о поражении передней стенки левого желудочка; в отведениях III, aVF и (реже) II — заднедиафрагмальных отделов в грудных отведениях:, V,-V2 — передней стенки левого желудочка, V2-V3 — межжелудочковой перегородки, V4 — области верхушки, V5-V6 — боковых отделов левого желудочка.Труднее всего при регистрации ЭКГ в 12 отведениях распознать заднебазальный инфаркт миокарда, т. к. в этой зоне активные электроды устанавливаются только в отведениях V7-V9, которые в данном справочнике не рассматриваются, т. к. используются нечасто. При заднебазальном инфаркте миокарда может возникнуть ненормально высокий зубец R и депрессия (снижение) сегмента S-Т в отведениях V1- V2. [28, с. 37]

Если признаки, характерные дляинфаркта миокарда, не возникли у больного впервые, а имеются также на кардиограммах, сделанных несколько месяцев назад (и в том же виде), следует думать о наличии хронических постинфарктных изменений (например, формировании рубца или аневризмы).

Рисунок 1. Изменения на ЭКГ при инфаркте

инфаркт миокарда ишемический сердце

В сомнительных случаях, а также при изменениях, граничащих с нормой, следует сделать ЭКГ повторно через 6- 8 ч (или позднее). При наличии острого инфаркта миокарда изменения на ЭКГ будут нарастать. Следует также помнить, что в первые часы может вообще не быть никаких изменений, они появятся позже, поэтому при характерных клинических признаках следует считать, что у больного инфаркт миокарда и вести себя соответственно. [28, с. 56]

Осложнения инфаркта миокарда:

Первичная остановка кровообращения чаще всего возникает в результате фибрилляции желудочков, быстро наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Оказание помощи описано в разделе «Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе».

Острые нарушения сердечного ритма описаны в соответствующем разделе.

Острая левожелудочковая недостаточность описана в разделе «Гипертензивные кризы» и «Отек легких».

Диагноз устанавливается с указанием даты возникновения (до 28 суток), локализации (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, переднесептальный, диафрагмальный, нижнебоковой и нижнезадний, нижнебазальный, верхушечно-боковой, базально-латеральный, верхнебоковой, боковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный, перегородочный, правого желудочка), рецидивирующий (от 3 до 28 суток), первичный, повторный.

Стадии инфаркта миокарда принято классифицировать по времени течения и опасности для жизни пациента:

Острейшая, продолжается примерно 5-6 ч. В этот момент метаболизм миокарда и его изменения могут быть полностью обратимы. Однако врачи редко могут захватить данную стадию, так как она является безболезненной и происходит вне медицинского учреждения. Острейшая стадия характеризуется возникновением ранних тяжелых осложнений и аритмиями.

Острая стадия является самой опасной. Возникает она спустя сутки от начала процесса и продолжается до 14-ти дней. В этот период границы очага некроза формируются окончательно, происходит резорбция масс некроза, начинается формирование рубца. Кроме того, в этот период возможны тяжелые аритмии, ухудшение кровообращения мозга, разрывы мышцы сердца, тромбоэмболические осложнения. [34, с. 49]

Подострая стадия длится до конца первого месяца. В это время формируется рубец, постепенно исчезают явления резорбционно-некротического синдрома, метаболизм миокарда на ЭКГ нормализуются.

Стадия рубцевания.

Стадия постинфарктного кардиосклероза может начаться на втором месяце инфаркта миокарда, что зависит от обширности поражения, наличия осложнений, а также прочности сформировавшегося рубца. В это время происходит адаптация миокарда сердца к новым условиям.

1.2 Основные этапы реабилитации больных после инфаркта миокарда и возникающие проблемы

Специфика реанимации при инфаркте миокарда определяется тем, что она производится на фоне тяжелого органического поражения сердца, часто сопровождающегося недостаточностью кровообращения, тромбоэмболиями и пр.

Непосредственной причиной смерти при инфаркте миокарда обычно является остановка сердца, выражающаяся фибрилляцией желудочков либо асистолией. Чрезвычайно важное значение имеет своевременная диагностика этих состояний. При появлении признаков остановки сердца мероприятия по восстановлению сердечной деятельности должны быть предприняты безотлагательно.

Если в момент смерти нет возможности точно установить тип остановки сердца (асистолия, фибрилляция желудочков), надо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание (способом «рот в рот» с последующим переходом на аппаратное). Важно помнить, что непрямой массаж сердца достаточно эффективен только тогда, когда больной лежит на чем-то жестком. [9, с. 84]

Если нет специального щита, непрямой массаж рекомендуют проводить, переложив больного с кровати на пол.

Прямой массаж сердца у больных инфарктом миокарда малоэффективен и используется на практике редко. При осуществлении искусственного дыхания по способу «рот в рот» надо запрокинуть голову больного назад, одновременно выдвинув его нижнюю челюсть, что создает лучшие условия для прохождения воздуха в легкие.

Вслед за этим необходимо по данным электрокардиографии уточнить тип остановки сердца.

Фибрилляция желудочков — наиболее частая форма остановки сердца при инфаркте миокарда. Она обычно возникает в первые часы и дни заболевания.

При фибрилляции желудочков показана немедленная электрическая дефибрилляция на открытом или закрытом сердце постоянным или переменным током. Наиболее широкое применение получила дефибрилляция с помощью конденсаторного разряда электрического тока высокого напряжения (4000-6000 в) по Н. Л. Гурвичу.

Одна из причин недостаточной эффективности дефибрилляции — гипоксия миокарда и нарушения кислотно-основного равновесия.

Внутривенное введение гидрокарбоната натрия (170 мл свежеприготовленного 5% раствора), адекватная искусственная вентиляция легких, правильно проводимый массаж сердца создают благоприятные условия для повторной электрической дефибрилляции. Дальнейшая коррекция кислотно-основного равновесия должна проводиться под контролем рН, рСO2и прочих показателей. Если фибрилляция желудочков резистентна к дефибрилляции даже после коррекции кислотно-основного равновесия, показано внутривенное введение новокаинамида. Желудочковую аритмию, нередко возникающую после электрической дефибрилляции, лечат по общим правилам. [25, с. 48]

При отсутствии электрического дефибриллятора можно использовать некоторые химические вещества (например, 5-10% раствор хлорида калия внутривенно; общее количество сухого вещества 3-5 г) с последующим применением массажа сердца и средств, стимулирующих миокард, а также искусственного водителя ритма.

Если после дефибрилляции развивается асистолия, следует продолжать массаж сердца и искусственное дыхание, на фоне которых начинают электростимуляцию сердца. При невозможности провести электрод от искусственного водителя ритма в правый желудочек трансвенозно, это делают трансторакально, используя полую иглу-троакар, по которой и вводят электрод. Для восстановления деятельности сердца при асистолии можно использовать и внутрисердечное введение адреналина (0,1% раствор 0,5-1 мл)% хлорида кальция (10% раствор 7-10 мл), которое при необходимости может производиться повторно. [25, с. 51]

Асистолию диагностируют в 22-30% летальных исходов при инфаркте миокарда [Нахлас и Миллер (М.М. Nachlas, D.I. Miller); Грейс и Миног (W.J. Grace, W.F. Minogue)]. Если остановке сердца предшествует длительный период умирания или асистолия развилась после безуспешных попыток лечить фибрилляцию желудочков, то мало шансов, что применение электрической стимуляции будет успешным. Причина этого — атония миокарда в результате его гипоксии. В этих случаях электростимуляция возможна лишь после устранения гипоксии миокарда (массаж сердца и искусственное дыхание; В.А. Неговский с соавт.). [26, с. 42]

Внутриартериальное нагнетание крови при инфаркте миокарда менее эффективно, чем в обычной реаниматологической практике. Введение же средств, стимулирующих дыхательный центр (кордиамин 2-4 мл внутривенно, лобелии 1 мл внутривенно и пр.), обычно бывает необходимым.

Новое направление в реаниматологии — применение аппаратов искусственного кровообращения. В частности, они могут быть использованы для лечения тяжелых форм кардиогенного шока при инфаркте миокарда. В настоящее время имеются лишь единичные сообщения о клиническом применении вспомогательного кровообращения при инфаркте миокарда [Ньюмен (М.М. Newman) с соавт.). Данные о перспективности использования гипербарокамер для предотвращения фибрилляции желудочков в остром периоде инфаркта миокарда требуют уточнения.

Эффективность реанимации зависит от возраста больных (она менее успешна в старческом возрасте), а также состояния, предшествующего наступлению смерти. Так, по данным Робинсона (J.S. Robinson) с соавт., в тех случаях, когда остановка сердца произошла у больных, у которых заболевание протекало без осложнений (в частности, без явлений недостаточности кровообращения), из 8 больных успешно реанимировано 7; при умеренно выраженной недостаточности кровообращения из 22 больных реанимирован один; реанимация при тяжелом кардиогенном шоке во всех случаях была безуспешной. Во многом успешность реанимации зависит от времени, прошедшего с момента смерти до ее начала. По данным Грейса и Минога, если в момент остановки сердца врач находился у кровати больного, реанимация была успешной в 22% случаев; в противном случае — лишь в 2%. Она может быть успешной у больных инфарктом миокарда, если начата не позже чем через 4 мин. после клинической смерти (Нахлас и Миллер, цит. По В.А. Неговскому с соавт.), критический срок составляет 5-6 мин.

В связи с этим важнейшее значение приобретает организация реаниматологических мероприятий. Целесообразно помещение больных в острой стадии инфаркта миокарда в специальные палаты интенсивного наблюдения, где осуществляется постоянный контроль над деятельностью сердца с помощью ЭКГ, позволяющий немедленно констатировать фибрилляцию желудочков, асистолию, нарушения ритма сердца, предшествующие его остановке. Палаты интенсивного наблюдения должны быть оснащены необходимой аппаратурой (дефибрилляторы, электростимуляторы, аппараты для искусственного дыхания, наборы для интубации и пр.) и обслуживаться квалифицированным персоналом. Дежурные сестры обязаны немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание способом «рот в рот» («рот в нос») и продолжать их до прихода врача. [26, с. 59]

В связи с тем, что фибрилляция желудочков особенно часто возникает в первые часы заболевания, важная роль в проведении реанимации принадлежит работникам скорой помощи.

С применением всех современных средств реанимация больных инфарктом миокарда, по данным различных авторов, оказывается успешной в 5-14% всех случаев клинической смерти.

Осложнения:

Нарушения сердечного ритма.

Причины:

В раннем периоде ИМ нарушения сердечного ритма связаны с возникновением острой ишемии, в позднем — с сердечной недостаточностью или аневризмой.

Нарушения ритма встречаются практически при всех ИМ, чаще всего — в раннем периоде. Характер нарушений многообразен. Ритм может значительно учащаться или замедляться, становиться нерегулярным.

Наиболее опасными нарушениями ритмичной работы сердца считаются те, которые сопровождаются падением артериального давления.

Самой опасной формой аритмии является фибрилляция желудочков — хаотическое сокращение желудочков сердца с падением артериального давления до нуля и, как следствие, прекращение кровообращения во всем организме. Помочь может только электрический разряд в несколько киловольт, произведенный с помощью специального аппарата — дефибриллятора. Такая манипуляция называется дефибрилляцией.

Эта аритмия — наиболее частая причина гибели пациентов на догоспитальном этапе. Именно она давала наибольшую летальность в первой половине XX в., что привело к созданию в 1961 г. первых отделений интенсивной терапии. [23, с. 28]

Фибрилляция желудочков проявляется потерей сознания, отсутствием пульса, артериального давления и дыхания. Кровообращение в организме полностью прекращается. Без проведения реанимационных мероприятий пациент погибает. Необходимы немедленный закрытый массаж сердца, искусственное дыхание и дефибрилляция. Такие мероприятия дают шанс восстановить работу сердца, и то не всегда, а только в тех случаях, когда они начаты незамедлительно, причем не позднее чем через 2~3 мин после начала фибрилляции. Шансы выжить значительно повышаются в условиях специализированной клиники. Когда такой случай происходит вне стен лечебного учреждения, многое зависит от окружающих. Если среди них найдется человек, который владеет указанными методами, — спасти пострадавшего возможно.

С конца 90-х гг. прошлого века Американская кардиологическая ассоциация начала активно пропагандировать внедрение дефибрилляторов. В США рекомендуется оснащение этими приборами всех мест большого скопления людей (торговые центры, офисы, гостиницы, стадионы, казино). Эти аппараты являются полностью автоматическими. Достаточно прижать к обнаженной грудной клетке два электрода, как аппарат автоматически снимет ЭКГ, проанализирует ее и при необходимости выполнит дефибрилляцию.

По мере того как удалось резко снизить смертность в стенах лечебного учреждения за счет наблюдения за ритмом сердца и проведения сердечно-легочной реанимации, на первый план вышли проблемы сердечной недостаточности, и именно она является ведущей причиной летальности в настоящее время. [23, с. 44]

Для определения тяжести острой сердечной недостаточности применяют классификацию, названную по имени одного из ученых, ее описавших, — Киллипа. В 1967 г. он в соавторстве с Кимбеллом опубликовал статью, в которой была показана связь степени сердечной недостаточности с прогнозом для жизни: чем больше поражение миокарда, тем ярче выражена сердечная недостаточность и тем хуже прогноз.

Нарушение кровообращения на пораженном участке миокарда ведет к снижению силы сократимости сердца, а, следовательно, создаются предпосылки к возникновению сердечной недостаточности. Это состояние, когда сердце не может перекачивать весь необходимый объем крови в большой круг кровообращения, что приводит к застою жидкости в легких — жидкость выходит в дыхательные мешочки (альвеолы), и появляются влажные хрипы. Это состояние называют Киллип 2-й степени, или Киллип-2 (традиционное название — сердечная астма).

При большем поражении возникает Киллип-3, или отек легких. Это осложнение означает, что ИМ поразил более 20% площади левого желудочка.

Жидкость в дыхательных мешочках легких вспенивается и выходит в виде пенистой мокроты наружу через дыхательные пути. В зависимости от тяжести отека легких мокроты может быть незначительное количество либо несколько литров. При этом дыхание бывает клокочущим, хрипы и бульканье в груди слышны на расстоянии, — старые врачи называли этот звук «шум кипящего самовара».

При повреждении миокарда более чем на 40% площади левого желудочка возникает Киллип-4, или иначе такое состояние называют кардиогенным шоком. Это поражение настолько велико, что сердце не в силах поддерживать АД на необходимом уровне, и верхнее АД снижается ниже 90 мм рт. ст. Пульс на периферических артериях нитевидный или не прощупывается вовсе, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, появляется холодный липкий пот. Количество выделяемой мочи резко снижено или отсутствует. Сознание спутанное. Отмечается заторможенность. Даже при адекватной и своевременной медицинской помощи шансов выжить у такого больного не более 5-10%.[13, с. 56]

Наиболее вероятно возникновение кардиогенного шока улиц:

старше 65 лет;

больных сахарным диабетом;

ранее перенесших ИМ.

Тех, кого удается спасти, подстерегают осложнения, которые развиваются вследствие нарушения кровообращения во внутренних органах.

При отсутствии признаков сердечной недостаточности говорят о состоянии Киллип-1.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):

Причины

Патологические процессы, которые были спровоцированы разрывом атеросклеротической бляшки, ведут к повышению свертываемости крови и закупорке тромбами легочной артерии.

Перикардит:

Сердечная мышца имеет оболочку, называемую сердечной сумкой (по-латыни — перикард). Воспалительный процесс в сердечной сумке носит название перикардита эпистено-кардитического (в отличие от других перикардитов, могущих возникать в результате инфекции). Чаще всего встречается при обширных поражениях миокарда.

Клинически проявляется болями при вдохе и при перемене положения тела. Чаще обнаруживается на 2~4-е сут после возникновения ИМ и длится 4-5 дней. Это осложнение само по себе не таит угрозы для жизни, но его появление говорит о значительном поражении сердечной мышцы.

Разрыв сердца:

Нарушение целостности наружной стенки (наружный разрыв) или внутренних структур сердечной мышцы (внутренний разрыв) происходит в результате омертвления ее значительного участка.

Наружный разрыв практически всегда заканчивается летальным исходом. Сроки наступления этого осложнения различны. Осложнение может произойти и в первый, и на двадцать первый день заболевания ИМ. [13, с. 58]

Чаще всего оно случается в первые 7 дней в следующих случаях:

при обширном инфаркте;

в пожилом и старческом возрасте;

у гипертоников;

у женщин с первым инфарктом;

при нарушении двигательного режима;

при психозах с возбуждением.

Клинически осложнение характеризуется резким падением АД, исчезновением пульса, потерей сознания, резкой синюшностью лица, набуханием шейных вен. При этом ЭКГ может довольно долго показывать работу сердца. Это объясняется тем, что сердце не прекращает сразу свою деятельность, но его сокращения полностью неэффективны, поскольку нарушена целостность левого желудочка, который уже не может выбрасывать кровь в большой круг кровообращения.

Иногда в прессе приходится встречать псевдосенсационные сообщения, смысл которых таков: сердце еще билось, на ЭКГ регистрировался ритм, но врачи уже ничего не предпринимали и поэтому не спасли пациента. Речь идет именно о таких состояниях, поскольку принятие решения об окончании реанимации возможно только в том случае, когда есть еще и другие достоверные совокупные данные о необратимости наступившей смерти: расширенные зрачки, отсутствие роговичного рефлекса (глаза не моргают при раздражении роговицы), появление ранних трупных пятен, полная неэффективность реанимационных мероприятий в течение длительного времени. Раньше, чем появятся эти признаки, никакой врач, конечно, не прекратит реанимацию. [13, с. 64]

Могут быть разрывы и внутренних структур сердца — сосочковых мышц, перегородки. Они встречаются редко, и в таком случае есть шанс спасти пациента, если потом его прооперировать.

Острая аневризма:

Большое поражение мышцы сердца.

Острая аневризма — это мешковидной формы тонкостенное выпячивание стенки сердца. Образуется в результате того, что участок, пораженный инфарктом, растягивается и выпячивается под воздействием давления крови. В полости аневризмы, как правило, скапливаются тромботические массы. Это осложнение опасно, так как может, в свою очередь, стать причиной серьезных недугов:

сердечной недостаточности;

тромбоэндокардита и перикардита;

разрыва сердца;

эмболической болезни.

На ЭКГ «застывшая» кривая, характерная для острой стадии инфаркта миокарда, сохраняется на протяжении многих лет.

При ультразвуковом исследовании обнаруживается несинхронно двигающаяся, локально расширенная стенка желудочка. [15, с. 34]

Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, острое желудочно-кишечное кровотечение:

. Обострение ранее существовавших язв.

. Ухудшение кровообращения (вследствие сердечной недостаточности) в кишечной или желудочной стенке с последующим некрозом.

. Повышенная секреция желудочного сока.

. Реакция на лекарственные препараты.

. Тромбоз артерий, кровоснабжающих кишечник (брыжеечных).

Проявляется признаками, характерными для внутреннего кровотечения: падение АД, снижение гемоглобина, рвота «кофейной гущей», черная окраска каловых масс.

Психозы:

В большинстве случаев возникают в первые 7-10 дней после ИМ.

Причины:

. Ухудшение кровообращения головного мозга в результате ИМ.

. Интоксикация продуктами некроза миокарда.

Предрасполагающими факторами являются последствия черепно-мозговой травмы, хронический алкоголизм, перенесенный инсульт и церебральный атеросклероз.

Пациенты нарушают постельный режим, поскольку перестают понимать, что у них имеется тяжелое заболевание и они находятся в больнице. Все оставшиеся силы они используют на то, чтобы встать, пойти куда-нибудь или домой, найти родственников, решить какие-то «неотложные» проблемы.

Такая излишняя активность приводит к тяжелым осложнениям со стороны внутренних органов вплоть до остановки сердца. Медицинскому персоналу крайне тяжело справляться с такими осложнениями. В этих случаях пациентов приходится фиксировать к кровати, вводить большие дозы снотворных и успокоительных средств — только это дает шанс на выживание. [13, с. 49]

Синдром Дресслера:

Синдром назван по имени американского врача Дресслера, который впервые его описал.

Продукты распада омертвевших клеток сердца попадают в кровь и оказывают воздействие на иммунную систему. В результате запускается механизм патологического иммунного ответа, и в конечном счете возникает воспалительный процесс в сердечной сумке (перикардит), в листках плевры (плеврит), в легких (пневмонит), в оболочках, выстилающих суставные поверхности (синовиит).

Осложнение это обычно развивается на 2~6-й нед. после инфаркта. Но возможно возникновение в более ранние или поздние сроки.

Как правило, лечение проводят гормональными препаратами. Антибиотики практически не влияют на клиническое течение болезни и не приносят желаемого эффекта.

Изменения в психическом статусе:

Практически всегда при инфаркте имеют место изменения в психическом статусе. Их спектр довольно широк: от полного отрицания болезни — это называется анозогнозической реакцией, до чрезмерного преувеличения тяжести состояния — такая реакция носит название кардиофобии. Обе эти реакции ведут к несоблюдению двигательного режима. Пациент с кардиофобией избегает даже разрешенных физических нагрузок, а недооценка состояния ведет к слишком большой нагрузке. Излишек движения так же опасен, как и недостаток. Лекарственная терапия либо избыточна, так как пациенту кажется, что ему дают мало таблеток, и он начинает самостоятельно принимать их в большем количестве, либо полностью игнорируется.

Степень выраженности таких реакций может быть различной — от малой и едва заметной до клинически значимой и тяжелой.

В последнем случае это может провоцировать большое количество серьезных осложнений — от необоснованно длительного нахождения в клинике до преждевременной выписки из нее по настоянию пациента. В психологическом плане и то и другое состояние приводит в конечном счете к депрессии. [14, с. 71]

Рецидив ИМ. Повторный ИМ:

Расширение и (или) углубление зоны некроза сердечной мышцы в течение 28 дней с момента ИМ называют рецидивом, после этого периода — повторным ИМ. Причина та же, что вызвала первый ИМ, — закупорка сосудов сердца. Атеросклеротические бляшки могут находиться и в других сосудах и до поры до времени не давать о себе знать. Если они старые и небольшие, то вероятность закупорки сосудов мала. Если они молодые и (или) велики, а, кроме того, пациент не соблюдает прописанный ему двигательный и лечебный режим, — то жди беды. Предугадать такое развитие событий трудно, возникновение новых проблем существенно осложняет течение болезни и в клиническом, и в психологическом плане.

Возникновение и повторение болей ишемического происхождения с соответствующими признаками на ЭКГ. Порой ЭКГ-диагностика таких состояний затруднена ввиду того, что кардиограмма уже изменена предыдущим ИМ. Повторный ИМ характеризуется более тяжелым течением, у больных чаще развивается сердечная недостаточность. [15, с. 65]

Повторные инфаркты возникают примерно в 20% случаев. Но если пациенты не выполняют рекомендации врача, самостоятельно расширяют двигательный режим и (или) прекращают прием лекарственных препаратов, этот показатель может повышаться до 40% и выше. Особенно опасен повторный ИМ в первый год после уже перенесенного.

Чтобы существенно снизить вероятность возникновения повторного ИМ, помимо педантичного приема лекарственных препаратов и контроля состояния, необходимо пересмотреть образ жизни на предмет пищевых пристрастий, наличия вредных привычек (курение, употребление алкоголя), отношения к стрессам, оптимальности физической активности, т.е. привести его в соответствие с врачебными рекомендациями.

Основная нагрузка на амбулаторном этапе приема пациентов лежит на участковом терапевте. И больные, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ), число которых ежегодно увеличивается, не исключение. Известно, что в основе ИБС лежит стабильное или нестабильное проявление атеротромбоза. Его патофизиологические механизмы включают тромбоцитар-ные нарушения, образование внутрикоронарных тромбов и снижение коронарного кровотока. Основным патоморфологическим субстратом перенесенного ОИМ является кардиосклероз. Кроме анамнеза и клинической картины, характерной для перенесенного ОИМ, при постановке диагноза требуются инструментально-лабораторные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, а при их неоднозначных показателях рекомендованы методы нагрузочной визуализации и радионуклидное исследование.

Закономерен вопрос: какова ситуация с этим заболеванием в реальной клинической практике?

Для этого были проанализированы протоколы аутопсии 3 239 пациентов, умерших в многопрофильном стационаре скорой помощи Москвы. Причиной смерти в 48,4% случаев (n = 1566) стали хронические и острые формы кардио- и цереброваскулярных заболеваний.

Среди умерших в течение 1 календарного года 202 пациента (18%) были с постинфарктным кардиосклерозом (42% — мужчины, средний возраст 67,8 лет; 58% — женщины, средний возраст 77,4 лет).

У всех этих больных в 100% случаев на секции выявлялся атеросклероз коронарных артерий. Однако были диагностированы и другие проявления мультифокального атеросклероза: нефроангиосклероз (74%), атеросклероз церебральных артерий (60%), атеросклероз аорты (58%), атеросклероз артерий ног (7%). Помимо т.н. сосудистой патологии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), была и коморбидная патология: ХОБЛ (63% случаев), СД (37%), ожирение (17%), ДГПЖ (27%), ЖКБ (26%), миома матки (15%), опухоли различных локализаций (14%), узловой зоб (10%) и хронический пиелонефрит (3%).[30, с. 63]

Важно знать, что каждый 3-й пациент умер от повторного ИМ. При этом у 36% этих пациентов он развился в течение 1 года после перенесенного первого инфаркта, что, вероятно, свидетельствует о неадекватности соблюдения клинических рекомендаций и лечения.

Было проанализировано лечение в 2 группах пациентов, перенесших ОИМ: 1-я группа — пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, находившиеся на амбулаторном лечении в поликлиниках (n = 98), 2-я группа — пациенты с постинфарктным кардиосклерозом, находившиеся на стационарном лечении (n = 100). Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, все больные были коморбидны; получали гипотензивную терапию, диуретики, статины, ингибиторы протонной помпы, дезагреганты. Как оказалось, пациенты на амбулаторном этапе получали дезагреганты практически в 2 раза реже, чем в стационаре (38 против 62 соответственно). В поликлинике врачи предпочитали назначать ацетилсалициловую кислоту магния гидроксид (53%), а в стационаре — ацетилсалициловую кислоту (64%).

У каждого антиагреганта есть свои достоинства и недостатки, в связи с чем определена клиническая ниша для применения того или иного препарата (табл. 1). Известно, что назначение препаратов АСК ограничивает аспиринорезистентность. К факторам ее риска относятся: женский пол, низкая приверженность к лечению, высокая доза АСК, совместный прием с другими НПВП, курение, дислипидемия, ХСН III-IV ст. NYHA, ХПН интермиттирующая и терминальная стадии и т.д. Кроме того, высокий риск кровотечений заставляет оценивать каждую клиническую ситуацию индивидуально. И все чаще выбор клинициста остается за клопидогрелом — антагонистом АДФ-рецепторов, антитромбоцитарный эффект которого сопоставим с АСК. Клопидогрел — антиагрегант с самым высоким профилем безопасности.

Таблица 1. Характеристика антиагрегантов

Группа дезагрегантовДостоинстваНедостаткиКлиническая нишаИнгибиторы тромбоксана А2 (ЦОГ-1) (ацетилсалициловая кислота)· «Золотой стандарт» антитромбоцитарной терапии; · огромная доказательная база; · универсальность в различных клинических ситуациях.· Повышенный риск НПВП-гастропатий; · уменьшение гипотензивного эффекта иАПФ, аспиринорезистентность (клиническая, биологическая, фармакологическая); · аспириновая астма; · острый приступ подагры (нарушение экскреции мочевой кислоты).Вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний и их осложнений у пациентов высокого риска и первичная профилактика неблагоприятных событий у больных СД.Антагонисты АДФ-рецепторов (клопидогрел)· Антитромбоцитарный эффект, сопоставимый с АСК; · огромная доказательная база; · самый высокий из всех антиагрегантов профиль безопасности; · улучшает ангиогенез ЖКТ, обеспечивает регенерацию поврежденных слизистых оболочек желудка и кишечника.· Трудность быстрого достижения антиагрегантного эффекта при использовании обычной дозы 75 мг при начале лечения; · необходимость нагрузочной дозы в 600 или 300 мг; · высокая стоимость оригинальных препаратов.ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, предотвращение тромботических осложнений у пациентов, перенесших ИМ, профилактика тромбоэмболических осложнений у больных ФП.Ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол)· Активация фибринолиза; · незначительная гастротоксичность; · вазодилатирующий эффект; · уменьшение воспаления; · антиоксидантный эффект.· Вазоактивные эффекты; · синдром обкрадывания; · избирательность в отношении церебральных сосудов; · повышение цАМФ увеличивает риск AV-блокады; · вероятность бронхоспазма.Профилактика тромбоэмболических осложнений (инсультов) при механических искусственных клапанах сердца и ревматическом митральном пороке сердца.Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан)· Предотвращают связывание первичного тромба с фибриногеном, фибринолитическое действие; · быстрое наступление антитромбоцитарного эффекта.· Высокий риск развития кровотечения; · риск тромбоцитопении; · необходимость контроля над параметрами коагулограммы, за числом тромбоцитов; · кратковременность эффекта; · подавляющее большинство — парентеральные формы.Коронарная ангиопластика, чрескожная реваскуляризация миокарда, высокий риск реокклюзии оперированного сосуда, ОКС без подъема сегмента ST.Ингибиторы PAR-рецепторов (атопаксар, ворапаксар)· Предотвращают связывание первичного тромба с тромбином; · проявляют антитромбоцитарный эффект без увеличения времени кровотечения; · дозозависимое ингибирование агрегации тромбоцитов в исследованиях in vitro.· Крайне малая доказательная база; · повышение риска внутримозговых кровоизлияний у пациентов, перенесших инсульт.Профилактика сердечных приступов, инсульта или экстренной коронарной реваскуляризации.Производные циклопентилтиазолопиримидина (тикагрелор)· Сопоставимая с клопидогрелом антиагрегантная активность; · обратимое ингибирование рецепторов Р2Y12; · быстрое начало действия; · удобство отмены препарата перед АКШ или реваскуляризацией.· Короткий период полувыведения; · назначение дважды в сутки; · риск кровотечений; · частый побочный эффект — одышка; · одно крупномасштабное исследование (PLATO).Острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST (инвазивная и консервативная стратегия ведения).

Кроме того, он улучшает ангиогенез ЖКТ, обеспечивает регенерацию поврежденных слизистых оболочек желудка и кишечника.[25, с. 74]

В исследовании CAPRIE было показано, что назначение клопидогрела в популяции обеспечивает предотвращение клинических событий на 26% больше (ИМ, ишемический инсульт, заболевания сосудов), чем при лечении АСК (24 предотвращенных события против 19 на 1 тыс. пациентов в год). Учитывая, что у трети пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в течение года развивается повторный ОИМ, нельзя не сказать о двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). Двойная антитромбоцитарная терапия необходима как обязательная ранняя вторичная профилактика кардиоваскулярных событий после перенесенного ОКС/инфаркта. Она более эффективна в предупреждении серьезных кардиоваскулярных событий, чем при монотерапии АСК или каким-либо другим антиагрегантом. Двойная антитромбоцитарная терапия — лучший вариант антитромбоцитарной терапии перед переводом больного на пожизненный прием АСК или клопидогрела. Исследование CURE показало, что добавление клопидогрела к АСК на 20% снижает относительный риск сердечно-сосудистой смертности и повторных ишемических событий в течение 12 месяцев наблюдения у пациентов с ОКС б/п ST. Назначение ДАТ показано всем пациентам с ОКС как в начале лечения, так и на длительный срок. Клопидогрел целесообразно применять на протяжении 1 года, а АСК — неопределенно долго. Учитывая необходимость длительного приема клопидогрела, встает вопрос экономических затрат. Сегодня эти вопросы решаются применением качественных дженериков. Как известно, любой дженерический препарат должен быть биоэквивалентен оригинальному, эффективным и безопасным. В качестве удачного примера дженерика может быть приведен препарат Клопидогрел таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 75 мг производства «Реплекфарм» — «Сотекс» (Листаб 75).

Проведенное клиническое исследование терапевтической эффективности и переносимости 2 препаратов — Клопидогрела таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 75 мг производства «Реплекфарм» — «Сотекс» (Листаба 75) и Клопидогрела 75 мг производства «Санофи-Авентис» (Плавикса) — в профилактике тромбоза после ОИМ показало сопоставимость обоих препаратов по клиническим и лабораторным показателям.2,3 Изменения всех показателей коагулограммы при приеме Клопидогрела производства «Реплекфарм» -»Сотекс» (Листаб 75) были сопоставимы с таковыми у Плавикса. Терапия препаратом Клопидогрел производства «Реплекфарм» — «Сотекс» (Листаб 75) показала одинаково хорошую переносимость и безопасность в сравнении с Плавиксом: ни в одной из испытуемых групп не было зарегистрировано побочных эффектов, требующих прекращения терапии. Результаты настоящего исследования подтвердили, что по всем показаниям препарат Клопидогрел производства «Реплекфарм» — «Сотекс» (Листаб 75) может быть рекомендован пациентам как качественный дженерический препарат клопидогрела — био- и терапевтическии эквивалентный, а следовательно, эффективный и безопасный. [25, с. 99]

Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) постинфарктный кардиосклероз относится к одной из форм ИБС и устанавливается через 28 дней после перенесенного ОИМ. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что на 1 тыс. населения постинфарктный кардиосклероз выявляется у каждого третьего.

Все пациенты, перенесшие ОИМ, должны находиться под диспансерным наблюдением.

Задачи диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ОИМ:

·коррекция факторов риска и лечение;

·определение стабильности или нестабильности течения стенокардии и решение вопроса о проведении коронарографии;

·при наличии клиники ХСН — определение ее класса, подбор лекарственной терапии и решение вопроса о необходимости госпитализации;

·при нарушениях ритма и проводимости — назначение лечения, при сложных нарушениях ритма, AV-блокаде 3 степени -консультация кардиолога.

1.3 Методы реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, — это сложный и до сих пор недостаточно изучен процесс, включает в себя комплекс скоординировано проведенных мер медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц потерявших их в результате заболевания.

Цель санаторной фазы реабилитации заключается в восстановлении физического и психологического состояния больного настолько, чтобы он был подготовлен к проведению реабилитации в домашних условиях при наличии противопоказаний. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда является весомой составляющей частью программы реабилитации на санаторном этапе.[1, с. 34]

Задачей санаторно-курортного этапа реабилитации является расширение двигательной активности, которого достигают с помощью правильного построения двигательного режима, с учетом функционального состояния больного. Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцировано в зависимости от состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов. В связи с этим очень важна классификация тяжести состояния больных, которые начинают санаторный этап реабилитации. В 1982 г. разработана клиническая классификация больных ИМ на санаторном этапе реабилитации. Различают 4 класса тяжести состояния больных ИМ в фазе выздоровления. Больных IV класса противопоказано направлять для долечивания в местные санатории.

Однако выделение этого класса тяжести является обоснованным из-за того, что у некоторых больных, которым показана санаторная реабилитация, может ухудшиться состояние, а это требует или повторной госпитализации или назначения ограниченного режима двигательной активности.

Больным, зачисленным в первые три класса тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

Эта классификация существенно отличается от классификации тяжести состояния больных ИМ в остром периоде болезни и предназначена только для санаторного этапа реабилитации. Классификация чисто клиническая, целиком основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного, однако применение дополнительных методов исследования, уточняют степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок, не только не противоречит идее классификации, а наоборот, может существенно дополнить ее и конкретизировать.

Классификация учитывает у каждого больного клиническую выраженность проявлений хронической коронарной недостаточности, наличие осложнений и основных сопроводительных болезней и синдромов и, наконец, характер поражения миокарда.

При оценке синдрома коронарной недостаточности различают 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III). Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. Расширение режима и назначения физических нагрузок при II степени следует проводить на фоне коронароактивной терапии и с большей осторожностью. Такие больные нуждаются проведении электрокардиографического контроля, им необходимо часто регистрировать ЭКГ.

При коронарной недостаточности III степени санаторная реабилитация больных невозможна. Этим больным требуется пролонгированное лечение в стационаре.

Для полной характеристики больных важно учитывать в них осложнения, сопутствующие заболевания и синдромы, влияющие на выбор режима двигательной активности.[2, с. 31]

На санаторном этапе различают три периода реабилитации. Первый период равен 2-3 дня. Это период адаптации больного к обстановке, санаторного режима, микроклимата. Двигательный режим расширяется по сравнению с предыдущим в стационаре и в поликлинике за счет более длительного пребывания больного на свежем воздухе, посещение столовой и т.д. Лечебная гимнастика содержит комплекс физических упражнений, усвоенных в стационаре, ходьбу до 1000 м, подъем по лестнице (24 ступени).

Второй период равен 15-20 дням при условии сохранения хорошего самочувствия в первом периоде.

Физические нагрузки усиливают:

расстояние ходьбы увеличивают на 500 м (около 2 км), увеличивают также подъем по лестнице — добавляют 1 пролет в неделю. Лечебная гимнастика включает упражнения, укрепляющие мышцы ног, верхних конечностей плечевого пояса. Комплекс начинается с упражнений в положении сидя, затем больной выполняет упражнения стоя, держась за спинку стула, на завершающем этапе гимнастика содержит дыхательные упражнения и элементы автогенной тренировки. Постепенно комплекс лечебной гимнастики усложняется.

Такой темп активизации показан больным первой группы. Активизация больных второй и третьей групп с малой толерантностью к физическим нагрузкам протекает вдвое медленнее. Время выполнения лечебной гимнастики не более 20 мин в целом, тренировочная ходьба составляет 300-500 м в темпе до 70 шагов в минуту. Максимальная ЧСС не должна превышать 90 -100 уд./Мин. Больным 2-3 — й групп рекомендованные настольные игры (шахматы, шашки и др.). И прогулки на свежем воздухе со скоростью 3-4 км / час.[6, с. 44]

На санаторном этапе реабилитации ходьбе уделяют особое внимание, так как при этом виде активности происходит системная адаптация организма к физическим нагрузкам — улучшается кровоснабжение органов и систем за счет активации дыхательной системы, улучшаются показатели работы сердечной мышцы, укрепляется скелетная мускулатура.

Третий период санаторной реабилитации составляет 2-3 дня и направлен на закрепление у больного различных видов двигательной активности, приобретенных за время пребывания в санатории. Наращивают нагрузки путем увеличения дистанций и скорости дозированной ходьбы, количества ступеней на лестнице, усвоения новых комплексов лечебной гимнастики. Осуществляются заключительные обследования больного, даются рекомендации по двигательной активности.

В течение 2-3 дней после выписки больному рекомендуют придерживаться двигательного режима, достигнутого в санатории.На санаторном этапе реабилитации больных ИМ различают три двигательных режима:

Щадящий (V степень двигательной активности ) ;

Щадяще- тренировочный (VI степень двигательной активности ) ;

Тренировочный (VII степень двигательной активности). Реабилитация на санаторном этапе начинается с IV степени, то есть с того, каким заканчивалось стационарное лечение. Продолжительность пребывания на IV степени активности колеблется от 1 до 7 дней и определяется индивидуальными особенностями течения заболевания, адаптацией больного к новым условиям. В течение первых дней пребывания больного в санатории кардиолог и методист по ЛФК знакомятся с его реакцией на будущую программу реабилитации. Затем, с учетом индивидуальной реакции, больных переводят на V степень активности (10-12 дней), а если больные успешно усвоили данную степень и хорошо переносят нагрузки, они переходят на VI степень (7-8 дней ) и далее — на VII ступень.[6, с. 48]

Основной формой физической реабилитации в условиях санатория является лечебная гимнастика, которую проводят групповым методом, и дозированная ходьба.

В первые дни пребывания больного в санатории занятия лечебной гимнастикой непродолжительные и равны 20 мин. Это связано с увеличением объема нагрузок, эмоциональным перенапряжением организма, связанным с привыканием к новым условиям. По мере адаптации больного к санаторных условиях продолжительность занятия постепенно увеличивают до З0 мин, а в конце курса лечения — до 40 мин. Сравнению со стационарной фазой методика занятий меняется. Сначала исходными положениями являются положения сидя и стоя, затем — стоя и в движении. Постепенно увеличивается нагрузка на крупные мышечные группы, усложняются упражнения на координацию, вводятся элементы для развития гибкости, выносливости и других двигательных качеств. Эти моменты влияют на результат лечебного воздействия занятий лечебной гимнастикой и реабилитации в целом.

Лечебная ходьба занимает важное место в комплексе мероприятий на санаторном этапе реабилитации. Ее назначают от 2 до 4-5 раз в день. Для расчета пика ЧСС следует брать частоту пульса на пороге толерантности велоэргометрического (ВЭМ) нагрузки. Величина рабочего пульса, при которой осуществляется лечебная ходьба, составляет 75 % от толерантного. Темп ходьбы добирается эмпирически, начиная с 80 шагов/мин, в дальнейшем его увеличивают с учетом самочувствия больного, частоты сердечных сокращений, а также динамики ЭКГ.Темп лечебной ходьбы можно рассчитать по формуле (Д. А. Аронов и соавт., 1983):

= 0,042 * N 0,15 ЧСС 65,6,

где X — искомый темп ходьбы, шагов/мин;- предельная мощность ВЭС, кгм/мин;

ЧСС — частота сердечных сокращений на высоте ВЭМ — нагрузки.

Итак, для больного, который исполнил нагрузки мощностью 600 кгм / мин, имея ЧСС на пике нагрузки 158 уд / мин, оптимальный темп тренировочной ходьбы — 114 шагов / мин:= 0,042 *600 0,15 *158 65,5 = 114.

Залогом успешной реабилитации является активное и сознательное отношение больного к процессу лечения, особенно к использованию физических упражнений. В связи с этим необходимо информировать больного о величине выполненной нагрузки при велоэргометрического исследованиях, величину предельного пульса, AT, расчет рабочего пульса и AT, обучать его приемов самоконтроля. Дневник самоконтроля анализируется кардиологом вместе с больным.[10, с. 56]

Велотренажеры на санаторном этапе реабилитации можно рекомендовать для развития выносливости и тренировки ССС. Основой для дозирования физической нагрузки во время этих тренировок является ВЭМ — исследования: предельная ЧСС и мощность выполненной работы.

Мощность нагрузки, равной 40-60% от предельной толерантности, является наиболее рациональной для развития выносливости и функциональных возможностей ССС на санаторном этапе. Тренировки с такой мощностью является подготовительным этапом для дальнейшего совершенствования двигательных возможностей.

На момент окончания санаторного этапа реабилитации больной должен усвоить дистанцию ​​ходьбы не менее 2-3 км и успешно выполнять различные виды физических нагрузок при пульсе не менее 60-70 % от предельного.

Таблица 2. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Вид коронарной недостаточностиГруппа осложненийНетрансмуральний инфаркт миокардаТрансмуральный инфаркт миокардаЛатентная (приступы стенокардии при данном объеме физической активности отсутствуют)Отсутствуют Первая Вторая ТретьяІIIIIIIVIIIIIIIIVІстепень (приступы стенокардии напряжения возникают редко и только при достаточно выраженном физическом усилии )Отсутствуют Первая Вторая ТретьяIIIIIIIIVIIIIIIIIIVII степень (приступы стенокардии возникают при незначительном физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя)Отсутствуют Первая Вторая ТретьяIII III III IVIII III IV IVIII степень (стенокардия покоя, ночная и / или частая стенокардия напряжения )Независимо от наличия или отсутствия осложненийIVIV

Задача состоит в том, чтобы создать эффективный и безопасный способ физической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации.

Это достигается тем, что осуществляют способ физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном этапе реабилитации. Способ включает общеклиническое и инструментальное обследование: ЭКГ покоя, велоэргометрическую пробу, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру. Проводят медикаментозную терапию и физические тренировки с использованием лечебной физкультуры, занятий на велотренажере, дозированной ходьбы.

Таблица 3. Программа физической реабилитации на санаторном этапе

Степень активностиОбъем и виды физической реабилитацииБытовые нагрузкиДосугОриентировочное время продолжительности степени, дниФК ІФК IIФК IIIIVЛечебная гимнастика — 20 мин, тренировочная ходьба — 3-5 мин 2-3 раза в день, темп 70 шагов / мин, дистанция 300-500 м, пик ЧСС при нагрузки — 100 уд / мин Прогулки коридором и улицей 2 — 3 раза в день в темпе до 65 шагов / мин, 2-4 км / день, подъем по лестнице на II этаж в темпе 1 ступень за 2 с. Самообслуживания, душТелевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино )1-32-41-7VЛечебная гимнастика — 25 мин, тренировочная ходьба — 3-5 мин 3-5 раз в день, темп — 80 — 100 шагов / мин, дистанция 1 км, тренировочная ЧСС при нагрузке — 100 уд / минПрогулки в темпе до 80 шагов / мин, до 4 км / день, подъем по лестнице на 2-3 этажа в темпе 1 ступень за 2 сТо же, крокет, шахматы — гиганты, посещение развлекательных вечерних мероприятий6-76-710-12VIЛечебная гимнастика — 30-40 мин, тренировочная ходьба — до 2 км, темп 100-110 шагов / мин, тренировочная ЧСС при нагрузке — 100-110 уд / минТо же, кегельбан, прогулки в темпе не менее 100 шагов / мин, 4-6 км / день, подъем по лестнице на 3-4 -й этажи в темпе 1 ступень / сТо же7-89-107-8VIIЛечебная гимнастика — 35-40 мин, тренировочная ходьба — до 2-3 км, темп 110-120 шагов / мин, тренировочная ЧСС при нагрузке — 100-110 уд / минТо же, прогулки в темпе не менее 110 шагов / мин, 7-10 км / день, подъем по лестнице на 5- 6- й этажи в темпе 1 ступень за 1 сТо же, танцы, спортивные игры по облегченными правилами 15-30 мин7-83-4Не показаны

Определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы. Определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4. [10, с. 39]

При этом на III ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 14-18 дней, отсутствии приступов стенокардии или 1-2 фк, недостаточности кровообращения (НК) 0-1, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, при фракции выброса более 40% по Эхо КГ, 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 18-20 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, ПК 1-2А, отсутствии аритмии третьей градации и выше по Лауну, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 20-23 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс тяжести при сроке от начала ИМ 23-30 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии третьей градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при фракции выброса ФВ менее 40%.

На IV ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 24-28 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 28-30 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-33 дня, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 33-40 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.

На V ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 30-34 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 34-36 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-39 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 39-43 дней, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%. [10, с. 58]

На VI ступени активности устанавливают 1 класс тяжести при сроке от начала ИМ 36-40 дней, отсутствии приступов стенокардии или наличии стенокардии 1 фк, НК 0-1, отсутствии аритмии, отсутствии аневризмы, при ФВ более 40%, устанавливают 2 класс тяжести при сроке от начала ИМ 40-46 дней, наличии стенокардии 1-2 фк, НК 1-2А, устанавливают 3 класс тяжести при сроке от начала ИМ 46-49 дней, наличии стенокардии 2-3 фк, НК 1-2А, устанавливают 4 класс при сроке от начала ИМ 49-54 дня, наличии стенокардии 3-4 фк, НК 2-3, наличии аритмии 3 градации и выше по Лауну, наличии аневризмы, при ФВ менее 40%.

Выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 часа после завтрака в течение всего этапа реабилитации. На основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки на 25% на каждый класс. Проводят дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 часа после обеда. Проводят ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 часа в день на расстояние от 2 до 10 км. За 1 час до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок. Все занятия проводят под контролем гемодинамики.[21, с. 62]

Рефераты:  Курсовик - Право собственности юридических лиц.Виды права собственности юридических лиц .

Определяют толерантность к физической нагрузке путем проведения теста 6-минутной ходьбы и велоэргометрической пробы. Это позволяет определить ступень двигательной активности и выбрать адекватный уровень физических тренировок.

Определяют ступень двигательной активности (СДА) по классификации Д.М.Аронова и функциональный класс тяжести состояния пациента с 1 по 4. Это позволяет более качественно учесть осложнения перенесенного острого инфаркта миокарда и выбрать соответствующий режим расширения двигательной реабилитации.

Выбирают соответствующий комплекс занятий лечебной физкультурой (ЛФК) по СДА и проводят занятия ЛФК через 2 часа после завтрака в течение всего этапа реабилитации. С увеличением СДА увеличивается продолжительность и интенсивность ЛФК и проводится воздействие на различные группы мышц.

На основании определенного функционального класса тяжести проводят занятия с увеличением нагрузки на 25% на каждый класс. Такая ступенчатая нагрузка обеспечивает своевременный перевод на следующую ступень двигательной активности, а более низкий прирост нагрузки на ступенях обеспечивает безопасность расширения двигательного режима у пожилых пациентов.

Проводят дозированную ходьбу с 0,5 км в темпе 70 шагов в мин до 2 км в темпе 100-110 шагов в мин через 2 часа после обеда. Проводят ежедневные прогулки в 2-3 приема продолжительностью 2-2,5 часа в день на расстояние от 2 до 10 км. За 1 час до обеда проводят велотренировки интенсивностью 40% от пороговой нагрузки длительностью 10 мин, курсом 10-14 тренировок. Все занятия проводят под контролем гемодинамики. Режим выбран в соответствии с заболеванием, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний. Контроль гемодинамики необходим для оценки переносимости нагрузки и адекватности назначенного режима.

Предложенный способ позволяет снизить частоту развития повторных сердечно-сосудистых катастроф (повторный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), снизить выход на первичную инвалидность.

Работу проводят следующим образом:

Перед началом физической реабилитации всем больным проводится обследование, включающее клинические и инструментальные методы исследования: ЭКГ покоя, тест 6-минутной ходьбы, велоэргометрическую пробу (ВЭМ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. В соответствии с полученными результатами исследования определяется класс тяжести и ступень двигательной активности.

Физические тренировки составляют основу всей программы реабилитации больных инфарктом миокарда и включают в себя занятия лечебной физкультурой, велотренировки и дозированную ходьбу. Физические тренировки назначаются соответственно классу тяжести и ступени двигательной активности.[21, с. 66]

В середине курса лечения и перед выпиской пациентам проводят контрольные инструментальные исследования (ЭКГ, тест 6-минутной ходьбы, велоэргомерию, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру), после чего возможен перевод пациента на следующую ступень двигательной активности и изменение класса тяжести, а также проводится коррекция медикаментозного лечения.

Критерии перевода пациентов на следующую ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие учащения приступов стенокардии и степени недостаточности кровообращения.

Таблица 4. Классификация пациентов, перенесших ИМ по классам тяжести на санаторном этапе реабилитации.

Ступень активностиКласс тяжести*Сроки от начала ИМПриступы стенокардииНедостаточность кровообращения (НК)Аритмии 3 градации и выше по ЛаунуАневризмаФракция выброса 40%III114-18Нет или 1-2 фк0-1—Больше218-201-2 фк1-2А—/ 320-232-3 фк1-2А-/ -/ -/ 423-303-4 фк2-3 МеньшеIV124-28Нет или 1 фк0-1—Больше228-301-2 фк0-1—/ 330-332-3 фк1-2А-/ -/ -/ 433-403-4 фк2-3 МеньшеV130-34Нет или 1 фк0-1—Больше234-361-2 фк1-2А—/ 336-392-3 фк1-2А-/ -/ -/ 439-433-4 фк2-3 МеньшеVI136-40Нет или 1 фк0-1—Больше240-461-2 фк1-2А-/ 346-492-3 фк1-2А-/ -/ -/ 449-543-4 фк2-3 Меньше* — для пациентов 60 лет и старше

Занятия ЛФК рекомендуется проводить через 2 часа после завтрака. Все этапы занятий проводятся индивидуально или в малых группах (3-5 человек). Общая продолжительность на первых занятиях — 15-20 мин с постепенным увеличением продолжительности до 40-45 мин. Обязательно музыкальное сопровождение.

Глава 2. Цель, задачи, методы организации исследования

.1 Организация практического исследования и его основные этапы, методы

В исследовании приняли участие 20 мужчин, больных инфарктом миокарда, у которых наблюдались легкие и умеренно выраженные невротические реакции на болезнь. Возраст больных колебался от 43 до 65 лет, подавляющее большинство больных — в возрасте 50-60 лет. Все обследованные проходили курс санаторного лечения в отделении реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в отделении реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда ОАО Санаторий «Прокопьевский».

Пациенты разделены на две группы. Пациенты основной группы принимали физическую реабилитацию на санаторном этапе восстановительного лечения по предложенному способу, пациенты контрольной группы санаторный этап реабилитации не получали, не имея для этого медицинских противопоказаний. Изучаемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и локализации первичного ИМ.

В таблице 5 представлены социально-демографические показатели в изучаемых группах, полученные с помощью анкеты.

Таблица 5. Социально-демографические характеристики выборки.

КритерииГруппа 1 (n=30)Группа 2 (n=30)Значимость различий по критерию U Манна-УитниВозраст, лет (Me±SD)50±7,04 лет52±8,09 лет־־בנאחמגאםטוׁנוהםוו2(10%)2(10)־ׁנוהםוו סןוצטאכםמו3 (15%)4 (20%)ֽומךמםקוםםמו גסרוו2 (10%)2 (10%)־ֲסרוו13 (65%)12 (60%)-ׁולויםמו ןמכמזוםטוֱנאך15 (75%)16 (80%)־ׁגמבמהום5 (25%)4 (20%)-ׂנףהמגמי סעאעףס׀אבמעאע8 (40%)6(30%)-ֿוםסטמםונ12 (60%)14 (70%)-

ֿמכףקוםםו האםםו ןנוהסעאגכוםםא הטאדנאללו (סל. נטס 1.)

׀טסףםמך 2. ׁמצטאכםמהולמדנאפטקוסךטו ץאנאךעונטסעטךט גבמנךט.

ֿמ עוסעף sf-36 ןמךאחאעוכט ךאקוסעגא זטחםט ג מבוטץ דנףןןאץ המ כוקוםטסףשוסעגוםםמ םו מעכטקאכטס. ֽטחךטו ןמךאחאעוכט גגכוםןמ רךאכאל: «פטחטקוסךאפףםךצט», «פטחטקוסךאנמכ», «‎למצטמםאכםאנמכ», «מבשוו חהמנמגו» ט «זטחםוסןמסמבםמסע», קעמ מענאזאוע סעוןום, ג ךמעמנמי סמסעמםטו חהמנמג מדנאםטקטגאוע גןמכםוםטו פטחטקוסךטץ םאדנףחמך (סאלממבסכףזטגאםטו, ץמהבא, ןמהתול ןמ כוסעםטצו, ןונוםמסךא עזוסעוי ט ע.ן.). ׀וחףכעאעטססכוהמגאםטמענאזוםג עאבכ. 6ט םא נטס. 3.

ׂאבכטצא 6. ִטםאלטךא ןמךאחאעוכוי ךאקוסעגא זטחםט ף במכםץ, ןונוםוסרטץ טםסףכע (M± ע), באככ, המ כוקוםט

ֿמךאחאעוכךאקוסעגא זטחםט־סםמגםאדנףןןא ֺמםענמכםאדנףןןאװטחטקוסךאפףםךצט25,54 ± 2,0716,89 ± 3,34 װטחטקוסךאנמכ 12,57 ± 4,2913,56 ± 3,34 װטחטקוסךאבמכ 42,81 ± 3,9235,09 ± 2,80־בשוו חהמנמגו 31,48 ± 2,0730,88 ± 2,40 ֶטחםוסןמסמבםמסע 25,2 ± 2,1029,33 ± 1,69 ׁמצטאכםאנמכ 28,40 ±1,9630,65±1,57למצטמםאכםאנמכ 20,31 ±2,0718,63±4,66ֿסטץטקוסךמו חהמנמגו39,51 ±2,7848,22±2,60

׀טסףםמך 3. ִטםאלטךא ןמךאחאעוכוי ךאקוסעגא זטחםט המ כוקוםט.

ׁנאגםטעוכםאךכטםטקוסךאץאנאךעונטסעטךא ןאצטוםעמג םא םאקאכםמל עאןו ןנוהסעאגכוםא ג עאבכטצו 7.

ׂאבכטצא 7. ֺכטםטקוסךאץאנאךעונטסעטךא ןאצטוםעמג

ֺכטםטקוסךטו האםםו־סםמגםאדנףןןאֺמםענמכםאדנףןןאְבס. ׳טסכמ%ְבס. ׳טסכמ%ֿונוהםטי ָּ1365945ַאהםטי ָּ210315ײטנךףכנםי ָּ21015ֺנףןםממקאדמגי ָּ15525ּוכךממקאדמגי ָּ210210ׁונהוקםאםוהמסעאעמקםמסע (ןמ Killip)I ךכאסס18901260II ךכאסס210840ֽאכטקטו אםוגנטחלסונהצא1155420

ֱמכוו םאדכהםמ עמ למזםמ ןנוהסעאגטעםא דנאפטךו (נטס. 4.)

׀טסףםמך 4. ֺכטםטקוסךאץאנאךעונטסעטךא ןאצטוםעמג

ׂאבכטצא 8. ִטםאלטךא גנאזוםטןסטץמןאעמכמדטקוסךטץ נואךצטי ף במכםץ טםפאנךעמל לטמךאנהא ןונוה סאםאעמנםל עאןו נואבטכטעאצטט

׃נמגוםגנאזוםטו ןסטץמןאעמכמדטקוסךטץ נואךצטי־צוםךא ג באככאץI דנףןןא (‎ךסןונטלוםעאכםא)II דנףןןא (ךמםענמכםא)ְבס.%ְבס.%־עסףעסעגףוע0000ֻודךא945630׃לונוםםא11551470ֲנאזוםםא0000ֿנטלוקאםטו: * — המסעמגונםמסענאחכטקטי לוזהף דנףןןאלט נ <0,05.

ֲ ךמםענמכםמי דנףןןו ןנט ןונגטקםמל מבסכוהמגאםטט מעלוקוםמ ןנאךעטקוסךט עאךטו זו ןמךאחאעוכט, ךאך ט ג ךסןונטלוםעאכםמי דנףןןו, סממעםמרוםטו כטצ ס כודךטל 6 (40%) ט ףלונוםםל 9 (42,8%) ףנמגםלט גנאזוםטו ןסטץמןאעמכמדטקוסךטץ סטםהנמלמג (עאבכ. 7).

׀טסףםמך 5. ִטםאלטךא גנאזוםטןסטץמןאעמכמדטקוסךטץ נואךצטי ף במכםץ טםפאנךעמל לטמךאנהא ןונוה סאםאעמנםל עאןו נואבטכטעאצטט

ֿמסענמוםטו ןנמדנאללפטחטקוסךמי נואבטכטעאצטט מסםמגאםא םא ךמלןכוךסו לונמןנטעטי, מבוסןוקטגאשטץ אהוךגאעםמו נאסרטנוםטו הגטדאעוכםמדמ נוזטלא ןנט ףסכמגטט ןמגרוםטעמכונאםעםמסעט ך פטחטקוסךטל םאדנףחךאל. עמע ךמלןכוךס גךכקאכ: ףענוםם‏‏ דטדטוםטקוסךףדטלםאסעטךף, כוקובםףדטלםאסעטךף, כוקובםףהמחטנמגאםםףץמהבף, ענוםטנמגמקםףץמהבף ןמ כוסעםטצו. ַא מסםמגף ןנט נאחנאבמעךו ןנמצוהףנ כוקובםמי דטלםאסעטךט לבנאכט ךמלןכוךסכוקובםמי פטחךףכעףנ, ךמעמנו בכט מהמבנוםג רטנמךמי ךכטםטקוסךמי ןנאךעטךו, ןמ ךמעמנל חאםטלאכטסבמכםו ךמםענמכםמי דנףןן. עט זו ךמלןכוךס, םמ המןמכםוםףןנאזםוםטלט, ךמעמנו סןמסמבסעגףע ןמגרוםטאהאןעאצטט ךסענאךאנהטאכםל פאךעמנמג ךנמגממבנאשוםטט ןמחגמכ‏ע סמחהאגאעסמץנאם‏שטי נוזטל הכפףםךצטמםטנמגאםטסונהוקםמי לרצ, ןנטלוםכטסג ןנמצוססו נואבטכטעאצטט במכםץ ךסןונטלוםעאכםמי דנףןן.

ֿמסעוןוםםמסעםאנאסעאםטפטחטקוסךמי םאדנףחךט ג נאחנאבמעאםםץ ךמלןכוךסאץ כוקובםמי דטלםאסעטךט סמדכאסףועסס ןנטםצטןאלט ןמסענמוםטפףםךצטמםאכםמי ךכאססטפטךאצטט עזוסעט סמסעמםט. ִכבמכוו הועאכםמדמ (וזוהםוגםמדמ) םאחםאקוםטםאהכוזאשודמ מבתולא ט טםעוםסטגםמסעט םאדנףחמך גסו ןונטמה סאםאעמנםמדמ עאןא נואבטכטעאצטט בכ ףסכמגםמ נאחהוכום םא 4 סעוןוםט אךעטגםמסעט ג סממעגועסעגטט ס סמסעמםטול במכםמדמ: סגמבמהםי נוזטל סעאצטמםאנא, שאהשטי נוזטל, סמסףהמענוםטנףשטי נוזטל, ענוםטנףשטי נוזטל.

ׂולן נאסרטנוםטהגטדאעוכםמדמ נוזטלא ט ףגוכטקוםטטםעוםסטגםמסעט ןנטלוםולץ פטחטקוסךטץ ףןנאזםוםטי טסןמכחמגאכסטםהטגטהףאכםי. ֿנט עמל ףקטעגאכטסגמחנאסע, דכףבטםא טםפאנךעא לטמךאנהא, הטםאלטךא חאבמכוגאםט, פףםךצטמםאכםמו סמסעמםטו סונהוקםמסמסףהטסעמי סטסעול, גנאחטעוכםמסעןסטץמןאעמכמדטקוסךטץ נואךצטי, הגטדאעוכםאןמהדמעמגכוםםמסעבמכםמדמ ג ןנמרכמל. ֿנט םוסעאםהאנעםץ נואךצטץ םא נאסרטנוםטו הגטדאעוכםמדמ נוזטלא ףסגמוםטםאדנףחמך גןמכםכמסג במכוו חאלוהכוםםמל עולןו טכט גנולוםםמ ןנוךנאשאכמס.

ֽאןנאגכוםםמסעןנמדנאללחאךכקאכאסג המסעטזוםטט במכםל, ךמעמני ןונוםוס טםפאנךע לטמךאנהא, ג במכוו ךמנמעךטי סנמך ןמ סנאגםוםטס מבשוןנטםעלט ןנמדנאללאלט עאךמדמ ףנמגםפטחטקוסךמי אךעטגםמסעט, ןנט ךמעמנמל מם למד בגונםףעסך ןמגסוהםוגםמי ט ענףהמגמי הועוכםמסעט בוח סףשוסעגוםםץ םודאעטגםץ נואךצטי. ׁענולכוםטו ך גמחלמזםמ במכרוי ףסךמנוםםמי אךעטגטחאצטט במכםמדמ סמקועאכאסס מצוםךמי ודמ טםהטגטהףאכםץ גמחלמזםמסעוי ט ףקועמל מסמבוםםמסעוי ךכטםטקוסךמדמ עוקוםטחאבמכוגאםט.

ֻװֺ ט ןסטץמכמדטקוסךאדטלםאסעטךא המןמכם‏ע הנףד הנףדא: כוקובםאףכףקראוע ןסטץטקוסךמו סמסעמםטו במכםמדמ, א ףכףקרוםטו ןמסכוהםודמ, ג סגממקונוה, גכטוע םא טץ פטחטקוסךףגםמסכטגמסעט, ג נוחףכעאעו, ג במכוו סזאעו ןמ סנאגםוםטס ענאהטצטמםםלט סנמךט ןנמטסץמהטע ףסגמוםטו פטחטקוסךמי ןנמדנאלל. ׂאך, ןנטלוםוםטו כוקובםמי דטלםאסעטךט ג ךמלןכוךסו ס ךמככוךעטגםמדנףןןמגמי ןסטץמעונאןטוי, נוכאךסאצטמםםמי דטלםאסעטךמי ט אףעמענוםטםדמל מןעטלטחטנמגאכמ גמססעאםמגטעוכםמו כוקוםטו ט סןמסמבסעגמגאכמ סמךנאשוםטןנמהמכזטעוכםמסעט סאםאעמנםמדמ עאןא המ 15-18 סףעמך. ׂמ וסעקול במכוו עוסםאסגחלוזהף פטחטקוסךטל ט ןסטץמכמדטקוסךטל אסןוךעאל נואבטכטעאצטט, עול לוםרו חאענאעםא וו ןנמגוהוםטו. ֿמעמלף למזםמ ס במכרמי גונמעםמסע‏ ףעגונזהאע, קעמ, םאקטםאס נאםםודמ עאןא, ןסטץמכמדטקוסךאךמננוךצטהמכזםא בעםומעתולכולמי קאסע‏ מבשוי ןנמדנאללנואבטכטעאצטט במכםץ, ןונוםוסרטץ טםפאנךע לטמךאנהא.

.2 ׀אחנאבמעךא ןנמדנאללפטחטקוסךמי ט ןסטץמכמדטקוסךמי נואבטכטעאצטט במכםץ ןמסכו טםפאנךעא לטמךאנהא םא סאםאעמנםמל עאןו

ׂנוםטנמגמקםאןנמדנאללא מסףשוסעגככאסעמכךמ ןמה סענמדטל ךמםענמכול ס ןונטמהטקוסךמי ג עוקוםטו חאםעטי מצוםךמי ןףכסא, ְִ, קאסעמעהץאםט, םאכטקטבמכוגץ משףשוםטי ג מבכאסעט דנףהםמי ךכועךט. ֱכאדמןנטעםל מעגועמל םא פטחטקוסךףםאדנףחךף סקטעאע ףלונוםםףטכט גנאזוםםףףעמלכולמסע, ןנמץמהשףג עוקוםטו 5 לטםףע. ְהוךגאעםמסענואךצטט במכםץ םא נאחכטקםו פמנל ֻװֺ ףקטעגאועסןמ ןמךאחאעוכל ׳ׁׁ, ןמ נוחףכעאעאל ֳֺ ג הטםאלטךו. ְהוךגאעםאנואךצטםא סעאםהאנעםףםאדנףחךף (ןנטסוהאםט, חאםעטכוקובםמי דטלםאסעטךמי), ןמהנאחףלוגאע ףגוכטקוםטו ןףכסא םא 20-30 ףהאנמג ג לטם, ףגוכטקוםטו ְִ םא 20-30 לל נע.סע., םוטחלוםוםטו טכט סםטזוםטו הטאסעמכטקוסךמדמ ְִ םא 5-10 לל נע.סע., א עאךזו גמססעאםמגכוםטו ףךאחאםםץ ןמךאחאעוכוי ג ןונגו 3-4 לטםףעןמסכו םאדנףחךט.

ֺ־ֵֺֻּֿׁ ׃ֿ׀ְֵֶָֹֽֽ ִֻ ֱ־ֻֽױ ׁ III ׁׂ׃ֵֽֿ ְֲָֺֽׂ־ָׁׂ

. ָ.ֿ. ׁטהםא סעףכו, ןנטסכמםטעסך סןטםךו, נףךט םא ךמכוםץ. ׀ףךט ך ןכוקאל, כמךעט נאחגוסעט ג סעמנמם — גהמץ, מןףסעטענףךט םא ךמכוםט גהמץ (4-5 נאח).

. ָ.ֿ.- סטהםא סעףכו. ֿונוךאע ס ןעמך םא םמסךט ס נאחגוהוםטול םמד ג סעמנמם (8-10 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ׀ףךט גןונוהגגונץ גהמץ, נףךט מןףסעטעקונוח סעמנמםגםטח גהמץ. (2-3 נאחא).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ׁךמכזוםטו םמד ןמ ןמכף גןונוה ט םאחאה, םו מענגאסעמןמע ןמכא (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ׀אחגוסעט נףךט ג סעמנמם — גהמץ, נףךט םא ךמכוםט, םאךכמםטעעףכמגטשו גןונוה גהמץ (3-5 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ־עגוסעט ג סעמנמםף ןנאגףנףךף ט כוגףםמדף גהמץ. ־ןףסעטענףךף ט סמדםףעםמדףגהמץ. ׂמ זו סהוכאעג הנףדףסעמנמםף (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ־ןףסעטענףךט גהמכעףכמגטשא. ֿמהםטלאןנאגמו ןכוקמ גגונץ, מהםמגנולוםםמ מןףסעטעכוגמו ןכוקמ גםטח. ַאעול טחלוםטעןמכמזוםטו ןכוק (3-5 נאח).

. ָ.ֿ.- עמ זו. ׀אחגוסעט נףךט קונוח סעמנמם — גהמץ, נףךאל ןמהעםףעןנאגמו ךמכוםמ ך דנףהט ט מןףסעטעודמ גהמץ. ׁהוכאעעמ זו, ןמהעדטגאכוגמו ךמכוםמ (4-6 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ׁןמךמיםמו הץאםטו.

ֺ־ֵֺֻּֿׁ ׃ֿ׀ְֵֶָֹֽֽ ִֻ ֱ־ֻֽױ ׁ IV ׁׂ׃ֵֽֿ ְֲָֺֽׂ־ָׁׂ

. ָ.ֿ. סטהםא סעףכו, נףךט םא ךמכוםץ. ֲהמץ נףךט ג סעמנמם, גהמץ נףךט םא ךמכוםט (5-6 נאח).

. ָ.ֿ. סטהםא ךנאסעףכא, נףךט םא ךמכוםץ, םמדט גןנלכום. ֺנףדמגו הגטזוםטסעמןאלט, לום םאןנאגכוםטו הגטזוםטי, ןמגעמנטע 10-12 נאח.

. ָ.ֿ. סטהםא ךנאסעףכא, ףןונועסנףךאלט סחאהט, ך סןטםךו םו ןנטסכמםעס. ׁךמכזוםטו םמד ןמ ןמכף, חאגמהםמדף ןמה סעףכ ךאך למזםמ האכרו (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. סטהםא ךנאסעףכא, םמדט םא רטנטםו ןכוק, נףךט םא ךמכוםץ. ֲהמץ מעגוסעט ןנאגףנףךף ג סעמנמםף ס ןמגמנמעמל עףכמגטשא, גהמץ גונםףעסג ט.ן. ׂמ זו ג כוגףסעמנמםף (4-6 נאח).

. ָ.ֿ. — סטהםא ךנאסעףכא, ןנטסכמםטגרטסך סןטםךו סעףכא, ףןונועסנףךאלט סחאהט ט גןנלטעםמדט. ֿמןונולוםםמו מעגוהוםטו םמדט ג סעמנמםף (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — סטהםא ךנאסעףכא, םמדט סמדםףעג ךמכוםץ. ׁדטבאםטו ט נאחדטבאםטו נףך ט ןאכצוג (8-10 נאח).

. ָ.ֿ. — סעמחא סןטםךמי סעףכא, םמדט םא רטנטםו ןכוק. ֲהמץ נףךט חא דמכמגף, ןמעםףעס, ןנמדםףעס, גהמץ נףךט גםטח (8-10 נאח).

. ָ.ֿ. — סעמחא סעףכמל, נףךט םא סןטםךו סעףכא, םמדט גלוסעו. ֿמןונולוםםמו מעגוהוםטו םמד ג סעמנמםף (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. — םמדט םא רטנטםו ןכוק, נףךט םא ןמסו. ֲהמץ ןנאגףנףךף גגונץ, גהמץ םאךכמםטעעףכמגטשו גכוגמ (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — סעמחא סןטםךמי סעףכא, םמדט םא רטנטםו סעמן. ֿמכףןנטסוהאםטו, גןנלכ נףךט גןונוה גהמץ, םא גהמץו גונםףעסג ט.ן. (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו, נףךט םא ןמסו. ֺנףדמגו הגטזוםטעאחמל, לום םאןנאגכוםטו הגטזוםט (12-16 נאח).

. ָ.ֿ. — סעמ, נףךט גהמכעףכמגטשא. ֽא סקוע 1 — נףךט חא דמכמגף, ןנאגףםמדף סמדםףעג ךמכוםו. ֽא סקוע 2 — גונםףעסג ט.ן. ֽא סקוע 3 — נףךט חא דמכמגף, כוגףםמדף סמדםףעג ךמכוםו. ִונזאענאגםמגוסטו 2-3 סוך.

. ָ.ֿ. — ץמהבא ג עולןו 80-90 ראדמג ג לטםףעף, גןמכם ףןנאזםוםטםא ץמהף (נףךט ג סעמנמם, גגונץ, םא ןמס). — 3-4 לטם.

. ָ.ֿ. — סטהםא ךנאסעףכא, נףךט ג סעמנמם. ֺנףדמגו הגטזוםטנףךאלט, לום םאןנאגכוםטו הגטזוםט (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — סטהםא ךנאסעףכא, ןנטסכמםטעסך סןטםךו, ףןמנ נףךאלט סחאהט, םמדט גןנלכום. ָלטעאצטוחהםא גוכמסטןוהו (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — סטהםא ךנאסעףכא, םמדט םא רטנטםו ןכוק, נףךט ך ןכוקאל. ֽא סקוע 1 גסעאע, םא סקוע 2 — סוסע (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. — סטהםא ךנאסעףכא, םמדט םא רטנטםו ןכוק, נףךט ך ןכוקאל. ֽא סקוע 1 םאךכמםטעעףכמגטשו גןונוה, ס ןמגמנמעמל ךמנןףסא, ןנאגל כמךעול ךמסםףעסכוגמדמ ךמכוםא, םא סקוע 2 — גןנלטעס (8-12 נאח).

. ׀אססכאבכוםטו לרצ נףך ט םמד — 1 לטםףעא.

ֺ־ֵֺֻּֿׁ ׃ֿ׀ְֵֶָֹֽֽ ִֻ ֱ־ֻֽױ ׁ V ׁׂ׃ֵֽֿ ְֲָֺֽׂ־ָׁׂ

. ָ.ֿ. סטהםא סעףכו. ֽא סקוע 1-2 ןמהםעכוגףנףךף גגונץ גהמץ; םא 3-4 — מןףסעטענףךף גהמץ. ׂמ זו ןנאגמי נףךמי (5-6 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ֿמןונולוםםמו סדטבאםטו ט נאחדטבאםטו סעמן (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ֿמןונולוםםמו סדטבאםטו םמד, םו מענגאסעמן מע ןמכא (סךמכזוםטול) (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ׀ףךט ג סעמנמם; םא סקוע 1 — נףךט סמדםףעך ןכוקאל, םא סקוע 2 — נףךט ג סעמנמם, עמ זו םא סקוע 3-4 (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. סטהםא סעףכו. ֽא סקוע 1 — כוגףןנלףםמדף ןמהםע, םא סקוע 2 — גונםףעג ט.ן.; םא סקוע 3-4 — עמ זו ןנאגמי םמדמי (8-10 נאח).

. ָ.ֿ. עמ זו. ֽא סקוע 1-2 — ןמהםענףךט גגונץ, נאחזאעןאכצ — גהמץ, םא סקוע 3-4 — סזטלאןאכצג ךףכאך, מןףסעטענףךט גהמץ (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו. ֽא סקוע 1-2-3-4 — ךנףדמגו הגטזוםטכוגמי םמדמי, םו מענגאסעמן מע ןמכא, ג מהםף ט הנףדףסעמנמםף, חאעול עמ זו ןנאגמי םמדמי (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. עמ זו. ׀ףךט ך ןכוקאל, ןאכצךאסאעסןכוק. ֺנףדמגו הגטזוםטג ןכוקוגץ סףסעאגאץ. ֽא סקוע 1-2-3-4 — גןונוה, םא סקוע 5-6-7-8 — םאחאה (8-12 נאח).

. ָ.ֿ. — סעמ. ֽא סקוע 1-2 — נףךט ןמהםע, מעגוסעט ןנאגףםמדף ג סעמנמםף, ןמעםףעס — גהמץ, םא סקוע 3-4 — נףךט מןףסעטע — גהמץ (8-10 נאח).

. ָ.ֿ. סעמחא סעףכמל, הונזאסחא ודמ סןטםךף, ןונוךאעס ןעךט םא םמסךט (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — סעמ, נףךט םא ןמסו. ֺנףדמגו הגטזוםטעאחמל. ֽא סקוע 1-2-3-4 — ג מהםף, 5-6-7-8 — ג הנףדףסעמנמםף (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — סעמסכוגא ף סעףכא. ֿנאגףנףךף םא ןמס, כוגף‏ — םא סןטםךף סעףכא. ֽא סקוע 1 — ןנאגףםמדף גןונוה, םא סקוע 2 — םאחאה. ׂמ זו, סעמף סעףכא הנףדמי םמדמי (10-12 נאח).

. ָ.ֿ. — סעמ, נףךט גהמכעףכמגטשא. ֽא סקוע 1 — םאךכמם גכוגמ, ןנאגףנףךף גגונץ גהמכעףכמגטשא, םא סקוע 2 — גונםףעסג ט.ן. ֽא סקוע 3-4 — עמ זו ג הנףדףסעמנמםף (8-10 נאח).

. ָ.ֿ. — ױמהבא ג עולןו 70-80 ראדמג ג לטםףעף.

. ָ.ֿ. — סעמ, נףךט םא ןמסו. ֽא סקוע 1 — ןמגמנמע גכוגמ, כוגףנףךף ג סעמנמםף גהמץ, םא סקוע 2 — גונםףעסג ט.ן. — גהמץ, םא סקוע 3 — ןמגמנמע גןנאגמ, ןנאגףנףךף ג סעמנמםף גהמץ; םא סקוע 4 — גונםףעסג ט.ן. — גהמץ.

. ָ.ֿ. — סטהםא סעףכו. ֽא סקוע 1 — גסעאע — גהמץ, םא סקוע 2 — סוסע — גהמץ (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו, נףךט םא ךמכוםץ. ֽא סקוע 1 — כוגףנףךף סמדםףעג כמךעו, המענמםףעסהמ ןכוקא, םא סקוע 2 — גונםףעסג ט.ן. ֽא סקוע 3-4 — עמ זו ןנאגמי נףךמי (5-6 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו, נףךט מןףשום. ׀אססכאבכוםטו לרצ נףך ט םמד (1 לטם).

ֺ־ֵֺֻּֿׁ ׃ֿ׀ְֵֶָֹֽֽ ִֻ ֱ־ֻֽױ ׁ VI ׁׂ׃ֵֽֿ ְֲָֺֽׂ־ָׁׂ

. ָ.ֿ. — סטהםא סעףכו. ׀ףךט ך ןכוקאל גהמץ, מןףסעטענףךט גהמץ (4-5 נאח)

. ָ.ֿ. — עמ זו. ֿונוךאע סעמן ס ןעךט םא םמסמך ס נאחגוהוםטול םמד ג סעמנמם, מהםמגנולוםםמ סזטלאעןאכצג ךףכאךט, גןמכם ‎עט הגטזוםט, סדטבאענףךט ןממקונוהםמ ג כמךעוגץ סףסעאגאץ (15-20 נאח).

. ָ.ֿ. עמ זו, נףךט ג חאלמך. ׀ףךט גגונץ, םמדט גןנלטע (גגונץ םו ןמהםטלאע!) — גהמץ. ׀ףךט םטזו, םמדט סמדםףע — גהמץ (4-5 נאח).

. ָ.ֿ. — סטהםא ךנאסעףכא, סךמכזוםטו םמד ןמ ןמכף ס הגטזוםטול נףך, ךאך ןנט ץמהבו (10-12 נאח). ִץאםטו ןנמטחגמכםמו.

. ָ.ֿ. — עמ זו. ֿמעםףעסחא נףךאלט גגונץ, גסעאעסמ סעףכא גהמץ. ׁוסע — גהמץ (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. סעמחא סןטםךמי סעףכא, םמד םא רטנטםו ןכוק, נףךט ך ןכוקאל. ֲנאשוםטו ג ןכוקוגץ סףסעאגאץ ג מהםף ט הנףדףסעמנמםף (10-13 נאח).

. ָ.ֿ. — עמ זו, נףךט םא ןמסו. ֿנאגףנףךף גןונוה, גגונץ גהמץ, נףךט םאחאה, גםטח גהמץ (4-6 נאח).

. ָ.ֿ. סעמחא סןטםךמי סעףכא, םמדט רטנו ןכוק, נףךט םא סןטםךו סעףכא. ֿונוםמס עזוסעט עוכא ס םמדט םא םמדף, סדטבאםמדט ןממקונוהםמ ג ךמכוםץ (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. סעמבמךמל ך סןטםךו סעףכא. ּאץמגו הגטזוםטםמדמי גןונוהםאחאה (8-10 נאח)

. ָ.ֿ. סעמחא סןטםךמי סעףכא, נףךט םא סןטםךו סעףכא. ֿונוךאע ס ןעךט םא םמסמך, ןנטדטבאסט גדטבאסןטםף ןנט ןונוץמהו םא ןעךט, נףךט םו סדטבאע (8-10 נאח). ִץאםטו ןנמטחגמכםמו.

. ָ.ֿ. סעמחא סןטםךמי סעףכא. ׀ףךט גגונץ גהמץ. ֽאךכמם גןונוה, נףךט םא סטהוםו סעףכא גהמץ (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. סעמסןטםמי ך סןטםךו סעףכא םא נאססעמםטט ןמכףראדא. ֿמגמנמעעףכמגטשא גןנאגמ ט גכוגמ ס ךאסאםטול נףךאלט סןטםךט סעףכא. (8-10 נאח).

. ָ.ֿ. סעמןונוה סטהוםול סעףכא. ֿנלףםמדף ןמכמזטעםא סטהוםו. ׀ףךט גגונץ גהמץ. ׁמדםףעםמדף ג ךמכוםו, גןונוה, נףךט םא ךמכוםמ גהמץ. ׂמזו הנףדמי םמדמי (6-10 נאח).

. ָ.ֿ. סעמחא סןטםךמי סעףכא, םמדט גלוסעו, נףךט םא ןמסו. ֿנאגףםמדף מעגוסעט ג סעמנמםף םא םמסמך, כוגףנףךף גגונץ גהמץ. ֽאךכמם ג ןנאגףסעמנמםף גהמץ. ׂמ זו ג הנףדףסעמנמםף (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. עמ זו. ֿנטןמהםעסםא םמסךט גהמץ. ֿנטסוסעט גןנלטעס — גהמץ (5-6 נאח).

. ָ.ֿ. סעמ, םמדט גלוסעו, נףךט גהמכעףכמגטשא. ׀ףךט קונוח סעמנמםגגונץ גהמץ. ׀ףךט קונוח סעמנמםגםטח גהמץ (3-4 נאחא).

. ָ.ֿ. עמ זו, נףךט םא ןמסו. ֲנאשוםטו עףכמגטשא ןמ קאסמגמי סענוכךו ט ןנמעטג (8-10 נאח).

. ָ.ֿ. עמ זו. ׁגמבמהםמו מעגוהוםטו נףך גןנאגמ גכוגמ (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. סוסעגונץמל םא סעףכ, נףךט םא סןטםךו סעףכא. ֿממקונוהםמו ןמהםטלאםטו םמד גןונוה גגונץ, םו םאךכמםסםאחאה (6-8 נאח). ִץאםטו ןנמטחגמכםמו.

. ָ.ֿ. עמ זו. ׀ףךט גגונץ גהמץ. ׀ףךט ןמכמזטעםא סןטםךף סעףכא, נאססכאבטעלרצעףכמגטשא גהמץ (2-3 נאחא).

. ׂמ זו. ֲנאשוםטו עףכמגטשא. ִץאםטו ןנמטחגמכםמו. ּוםעםאןנאגכוםטו הגטזוםטי (4-6 נאח).

. ָ.ֿ. סטהםא ךנאסעףכא. ׀ףךט ג סעמנמם — גהמץ. ֿמהעםףעךמכוםמ ך דנףהט גהמץ. ׂמ זו ןמהעדטגאהנףדמו ךמכוםמ (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. עמ זו. ֿנטסכמםטעסך סןטםךו סעףכא, נאחגוסעט נףךט ט םמדט ג סעמנמם — גהמץ. ׁוסעןנלמ גהמץ (6-8 נאח).

. ָ.ֿ. סטה, נףךט םא ךמכוםט. ׀ףךט סךמכחע ןמ עףכמגטשף גהמץ, גונםףעסג ט.ן. — גהמץ(2-3 נאחא).

. ָ.ֿ. עמ זו. ֽאךכמםדמכמגגןנאגמ, גכוגמ, גןונוה, םאחאה גנאשוםטו דמכמג (8-10 נאח). ׀אססכאבכוםטו.

ֿמסכו ןנמגוהוםטגוכמנדמלוענטט (ֲּ) ט מןנוהוכוםטטםהטגטהףאכםמי ןמנמדמגמי םאדנףחךט ט ענוםטנףשודמ ןףכסא ןנמגמהע גוכמענוםטנמגךט הכטעוכםמסע‏ 10 לטםףע טםעוםסטגםמסע‏ 40% מע ןמנמדמגמי םאדנףחךט.

ׁ ןונגץ הםוי ןנובגאםטג סאםאעמנטט במכםל םאחםאקאועסהמחטנמגאםםאץמהבא עולן ףגוכטקטגאועסןמסעוןוםםמ: ס 70 ראדמג ג 1 לטםףעף םא III ְִׁ המ 100-110 ראדמג ג 1 לטםףעף םא V ט VI ְִׁ (עאבכטצא 1).

ֽאדנףחךא ןנט המחטנמגאםםמי ץמהבו ףגוכטקטגאועסחא סקוע ףגוכטקוםטעולןא, ףהכטםוםטןףעט ט ףלוםרוםטךמכטקוסעגא מסעאםמגמך. ֽאקטםאס V ְִׁ ןנטלוםועסטםעונגאכםי לועמה ץמהב: סלוםא עולןא ס טסןמכחמגאםטול ןאףח.

ֺנמלו המחטנמגאםםמי ץמהב, במכםל נוךמלוםהףעסוזוהםוגםו ןנמדףכךט ג 2-3 ןנטולא המ 2-2,5 קאסמג ג הום. ־בתול ץמהבןמסעוןוםםמ ףגוכטקטגאועסמע 2 המ 7-10 ךל ג הום. ׂאךזו ףגוכטקטגאועסט סךמנמסעץמהבגמ גנולןנמדףכמך, םמ מםא מסעאועסלוםרו, קול ןנט המחטנמגאםםמי ץמהבו, ןנטלונםמ םא 10 ראדמג ג לטםףעף.

ֱמכםו, מעםמסשטוסך 1 ט 2 ךכאססף עזוסעט, ןנמעטגמןמךאחאםטי ך נאסרטנוםטהגטדאעוכםמדמ נוזטלא םו טלוע ט בוח ענףהא מסגאטגאע ןנמדנאללף נואבטכטעאצטט ס III ןמ VI ְִׁ. ֱמכםו 3 ט 4 ךכאססמג עזוסעט טחחא םאכטקטסונוחםץ מסכמזםוםטי, םףזהאעסג מסעמנמזםמל, ןמסעוןוםםמל נאסרטנוםטט הגטדאעוכםמי אךעטגםמסעט.

ֳכאגא 3. ְםאכטח ןמכףקוםםץ נוחףכעאעמג ןמ טחףקוםטןנמדנאללפטחטקוסךמי ט ןסטץמכמדטקוסךמי נואבטכטעאצטט במכםץ ןמסכו טםפאנךעא לטמךאנהא םא סאםאעמנםמל עאןו

.1 ׀וחףכעאע, ןמכףקוםםו ג ץמהו ךסןונטלוםעא

׳ונוח 6 לוס. ןמסכו ןנמגוהוםםמדמ ךףנסא נואבטכטעאצטט םאלט בכ ןנמגוהום אםאכטח ןמכףקוםםץ נוחףכעאעמג (עאבכ. 9).

ׂאבכטצא 9. ִטםאלטךא ןמךאחאעוכוי ךאקוסעגא זטחםט ף במכםץ, ןונוםוסרטץ טםסףכע (M± ע), באככ, ןמסכו כוקוםט

ֿמךאחאעוכךאקוסעגא זטחםט־סםמגםאדנףןןאֺמםענמכםאדנףןןאװטחטקוסךאפףםךצט62,19 ± 2,10*ִ52,29 ± 2,39*װטחטקוסךאנמכ 62,19 ± 3,2*ִ41,67 ± 4,91*װטחטקוסךאבמכ 50,10 ± 3,2840,62 ± 3,26־בשוו חהמנמגו 61,98 ± 2,10*52,24 ± 2,36*ֶטחםוסןמסמבםמסע 56,88 ± 1,69*ִ44,98 ± 3,07*ׁמצטאכםאנמכ 50,48 ±2,4847,74±2,10למצטמםאכםאנמכ 48,40 ± 2,48*ִ27,40±5,14ֿסטץטקוסךמו חהמנמגו49,64 ±2,7449,67±2,74

ֲגמה:

. ְםאכטח נוחףכעאעמג טססכוהמגאםטןמךאחאכ, קעמ ף במכםץ מסםמגםמי דנףןןחאנודטסענטנמגאםםו נוחףכעאעסףבתוךעטגםמדמ סמסעמםטט ךמדםטעטגםץ פףםךצטי בכט המסעמגונםמ גרו, קול ג ךמםענמכםמי דנףןןו.

2. ֽוסלמענםא עמ, קעמ גסו במכםו I ט II סעףןוםץ אךעטגאצטט ןנמרכט מהטםאךמגי ךףנס «לאכמי» ןסטץמעונאןטט (ג גטהו ןמההונזטגאשוי ט מןמסנוהמגאםםמי), סעאעטסעטקוסךט המסעמגונםאםמנלאכטחאצטטכט סףשוסעגוםםמו ףכףקרוםטו נאםוו טחלוםוםםץ ןמךאחאעוכוי ןסטץמכמדטקוסךמי אהאןעאצטט מעלוקוםג 95,3% במכםץ ךסןונטלוםעאכםמי דנףןןט ג 66,7% ךמםענמכםמי דנףןן (נ <0,05). ֱמכוו ףדכףבכוםםמו טחףקוםטו ןמכףקוםםץ נוחףכעאעמג ןמחגמכטכמ ךמםסעאעטנמגאע, קעמ וסכט ןנט ןונגטקםמל מבסכוהמגאםטט במכםץ (ג למלוםע ןונוגמהא ג מעהוכוםטו נואבטכטעאצטט) ג I דנףןןו ף 9 (42,8%) מעלוקוםמ כודךטי ט ף 12 (57,2%) ףלונוםםי ףנמגםו גנאזוםטו ןסטץמןאעמכמדטקוסךטץ נואךצטי, עמ ך למלוםעף גןטסךט טח סאםאעמנט (ןנט ןמגעמנםמל מבסכוהמגאםטט םא 15-18 סףעךט) ג 3 טח םטץ (14,3%) ןסטץטקוסךטו טחלוםוםטגממבשו מעסףעסעגמגאכט, ף 12 (57,2%) מבםאנףזוםג כודךמל ףנמגםו, ג 5 (23,8%) גגכוםףלונוםםמ, עמכךמ ף 1 (4,7%) מםט ףגוכטקטכטסהמ גנאזוםםמי (עאבכ. 8).

. עט האםםו המסעמגונםמ (נ <0,05) מענאזאע במכוו בכאדמןנטעםו עוםהוםצטט ג טחלוםוםטט ןסטץמכמדטקוסךמדמ ןנמפטכבמכםץ ג ךסןונטלוםעאכםמי דנףןןו, גכועססכוהסעגטול במכוו פפוךעטגםמי טץ ןסטץמכמדטקוסךמי אהאןעאצטט בכאדמהאנטסןמכחמגאםטןסטץמעונאןוגעטקוסךטץ לונמןנטעטי ג חאגטסטלמסעט מע מסמבוםםמסעוי ט סעוןוםט גנאזוםםמסעט ןסטץטקוסךטץ נואךצטי.

׀טסףםמך 6. ִטםאלטךא ןמךאחאעוכוי ךאקוסעגא זטחםט ף במכםץ, ןונוםוסרטץ טםסףכע ןמסכו ךףנסא נואבטכטעאצטט

ׂאבכטצא 10. ִטםאלטךא גנאזוםטו ןסטץמןאעמכמדטקוסךטץ נואךצטי ף במכםץ טםפאנךעמל לטמךאנהא ןמסכו סאםאעמנםמדמ עאןא נואבטכטעאצטט

׃נמגוםגנאזוםטו ןסטץמןאעמכמדטקוסךטץ נואךצטי־צוםךא ג באככאץI דנףןןא (‎ךסןונטלוםעאכםא)II דנףןןא (ךמםענמכםא)ְבס.%ְבס.%־עסףעסעגףוע15210ֻודךא4202160׃לונוםםא945525ֲנאזוםםא63015

ֲגמה: ֿנט ןמגעמנםמל מבסכוהמגאםטט במכםץ ךמםענמכםמי דנףןןטחלוםוםט, גגכוםםו ג מסענמל ןונטמהו, םמנלאכטחמגאכטסטכט םולםמדמ ףכףקרטכטס, א ף 12 טח םטץ (60%) םו עמכךמ סמץנאםטכטס, םמ ט סףשוסעגוםםמ ףגוכטקטכטסג ןמסעטםפאנךעםמל ןונטמהו (נ <0,05). ֲ םטץ, ןמ סנאגםוםטס טסץמהםל, חםאקטעוכםמ ןמגסטכסףנמגוםענוגמדט ט גנמסכא למצטמםאכםאכאבטכםמסע. ׂאך, ג עמי דנףןןו ןסטץמןאעמכמדטקוסךטו נואךצטט טסקוחכט ף 2 קוכמגוךא (10%), כודךטי ףנמגוםמעלוקוםמ ף 12 קוכמגוך (60%), ףלונוםםי ף 5 (25%), א גנאזוםםי ף 1 (10%).

׀טסףםמך 7. ִטםאלטךא גנאזוםטןסטץמןאעמכמדטקוסךטץ נואךצטי ף במכםץ טםפאנךעמל לטמךאנהא ןמסכו סאםאעמנםמדמ כוקוםט

ֲגמה:

.׀אםםוו םאחםאקוםטו ןנמצוהףנ כוקובםמי פטחךףכעףנ, בוחףסכמגםמ, סןמסמבסעגףוע ףכףקרוםטןסטץמכמדטקוסךמדמ סעאעףסא במכםץ. ֲ מבשול ןמכמזטעוכםו נוחףכעאעמעלוקוםג ג 95,3% סכףקאוג ךסןונטלוםעאכםמי דנףןןט 66,7% ךמםענמכםמי דנףןן (נ <0,05).

.עט טחלוםוםטןנמטחמרכט בכאדמהאנסןוצטפטקוסךמלף ןנמעטגמסענוססמגמלף גמחהויסעגטפטחטקוסךטץ ענוםטנמגמך ט ןסטץמעונאןוגעטקוסךמל גמחהויסעגטסאלץ חאםעטי. עמ סמגןאהאוע ס האםםלט ֽ.ּ. ְלמסמגא ט הנףדטץ טססכוהמגאעוכוי מ עמל, קעמ גןמכםוםטו פטחטקוסךטץ ףןנאזםוםטי םו עמכךמ ןמכמזטעוכםמ סךאחגאועסםא סמסעמםטט חהמנמג, ןמגראוע עמכונאםעםמסעך פטחטקוסךמי םאדנףחךו, םמ ט ףלוםראוע גנאזוםםמסעןסטץמלמצטמםאכםץ נואךצטי. ־הםאךמ ג ךסןונטלוםעאכםמי דנףןןו, דהו ֻװֺ ךנמלו «לאכמי» ןסטץמעונאןטט סמקועאכאסס ךמככוךעטגםמדנףןןמגמי ןסטץמעונאןטוי, נוכאךסאצטמםםמי דטלםאסעטךמי, אףעמענוםטםדמל ט ןנט םומבץמהטלמסעטס דטןםמסףדוסעטו‏, ןסטץמכמדטקוסךאאהאןעאצטבמכםץ טםפאנךעמל לטמךאנהא ןנמטסץמהטכא במכוו ףסןורםמ, קול ג ךמםענמכםמי (עאבכ. 8).

.ֿנטלוםוםטו זו עמכךמ «לאכמי» ןסטץמעונאןטט םא פמםו ֻװֺ הכןסטץמכמדטקוסךמי ךמננוךצטט בכמ מקוגטהםמ םוהמסעאעמקםל, ג סגחט ס קול ףדכףבכוםטןסטץטקוסךטץ טחלוםוםטי המ ףנמגםגנאזוםםץ ג ךמםענמכםמי דנףןןו ןנמטחמרכמ ף 60% במכםץ, ג עמ גנולךאך ג ךסןונטלוםעאכםמי דנףןןו םאבכהאכטסכטרוהטםטקםו סכףקאט (4,7%, נ <0,05).

ׂאךטל מבנאחמל, ג םארול טססכוהמגאםטט ןמךאחאםמ, קעמ ג מהםמנמהםמי דנףןןו ןאצטוםעמג ןמזטכמדמ גמחנאסעא, ןונוםוסרטץ ןונגטקםי ָּ, מעםמסטעוכםמ מהטםאךמגץ ןמ סעוןוםט עזוסעט, גךכקוםטו ג ןנמדנאללף פטחטקוסךטץ לועמהמג נואבטכטעאצטט םא סאםאעמנםמל עאןו המךאחאכמ סגמ‏ ‎פפוךעטגםמסע. ֽוסלמענםא ףגוכטקוםטו סנמךמג םוענףהמסןמסמבםמסעט ג מעהאכוםםמל ןונטמהו המסעמגונםמ סםטזאועסנטסך נאחגטעטןמגעמנםמדמ ָּ, חםאקטעוכםמ סםטזאועסקאסעמעא ןמגעמנםץ דמסןטעאכטחאצטי.

3.2 ֲגמהמב פפוךעטגםמסעט ןנמדנאללנואבטכטעאצטט במכםץ ןמסכו טםפאנךעא לטמךאנהא םא סאםאעמנםמל עאןו

ִכךמםסעאעאצטט פאךעא פפוךעטגםמסעט ןנמדנאללנואבטכטעאצטט במכםץ ןמסכו טםפאנךעא לטמךאנהא םא סאםאעמנםמל עאןו ןנטגוהול םוסךמכךמ םאדכהםץ ןנטלונמג:

ֿנטלונ 1.

ֱמכםמי ֵ., 65 כוע, ןונוגוהום ג ךאנהטמכמדטקוסךמו מעהוכוםטו סאםאעמנט «ֿנמךמןוגסךטי» םא 22 סףעךט מע םאקאכא מסענמדמ טםפאנךעא לטמךאנהא.: ֱָׁ: ןונגטקםי לוכךממקאדמגי (ל/מ) טםפאנךע לטמךאנהא ןונודמנמהךט, גונץףרךט, במךמגמי סעוםךט. ױֺֽ 2 סע, ױֽׁ 1 סע. װֺ 2

ֳטןונעמםטקוסךאבמכוחם III סע., נטסך 4.

ײֱֲ: נוצטהטגטנףשטו ענמלבמלבמכטט ג סמסףהדמכמגםמדמ למחדא (ג ְּׁ סכוגא ג 2004 דמהף ט םגאנו 2006 דמהא)

ׁאץאנםי הטאבוע 2 עטן סנוהםוי סעוןוםט עזוסעט, סףבךמלןוםסאצט, ג נאלךאץ לועאבמכטקוסךמדמ סטםהנמלא.

ָח אםאלםוחא.

ִגא דמהא םאחאה ןונוםוס טרולטקוסךטי טםסףכע ג באססויםו ְּׁ סכוגא. ֿנט דמסןטעאכטחאצטט ג םוגנמכמדטקוסךמו מעהוכוםטו גןונגו בכא גגכוםא דטןונעמםטקוסךאבמכוחםט סאץאנםי הטאבוע.

ֿעלוסצוג םאחאה ןונוםוס נוצטהטגטנףשטי טרולטקוסךטי טםסףכע ג ְּׁ ס ןנאגמסעמנמםםטל דולטןאנוחמל 2 סעאהטט. ֿמסכו סאםאעמנםמי נואבטכטעאצטט ןנמטחמרכמ ןמכםמו גמססעאםמגכוםטו פףםךצטט ךמםוקםמסעוי ט קונוח 3 לוסצא ןנטסעףןטכ ך נאבמעו ןמ סןוצטאכםמסעט.

ֽא פמםו נודףכנםמדמ לוהטךאלוםעמחםמדמ כוקוםט (‎םאן, גונאןאלטכ, ךאנהטמלאדםטכ, הטאבועמם MB, גאחטכטן) גןונגו גמחםטך ןנטסעףן האגשוזדףקוי חאדנףהטםםמי במכט ג ןמךמו הכטעוכםמסע‏ מךמכמ 30 לטםףע, ךףןטנמגאכסןנטולמל םטענמסמנבטהא, ןמ ּֿׁ בכ דמסןטעאכטחטנמגאם ג ךאנהטמכמדטקוסךמו מעהוכוםטו. ֲ הטםאלטךו ןמ ֳֺ ספמנלטנמגאכטסןנטחםאךט ל/מ ןונוהםודמ טםפאנךעא לטמךאנהא.

ֿנט מבסכוהמגאםטט ג סעאצטמםאנו:

־בשטי אםאכטח ךנמגט (OAK) — בוח מסמבוםםמסעוי (ב/מ), מבשטי אםאכטח למקט (־ְּ) — ב/מ.

ׁאץאנ ךנמגט 13,06 ללמכ/כ. ֳכטךולטקוסךטי ןנמפטכ: 9,8-6,7-6,5-10,7 ללמכ/כ.דנאפטמנדאםמג דנףהםמי ךכועךט (־ֳֺ): טםפטכענאעטגםץ טחלוםוםטי םוע. ֽאנףרוםטי דולמהטםאלטךט לאכמדמ ךנףדא םו גגכוםמ.

ץמֳֺ: נאסרטנוםןמכמסעט כוגמדמ זוכףהמקךא, ןנאגמדמ זוכףהמקךא, כוגמדמ ןנוהסונהט. ְמנעא 3,2 סל, סעוםךט ףןכמעםום. ֺכאןאםב/מ. ַמם דטןמךטםוחטט לטמךאנהא םוע. װֲ 50%.

ֲ סעאצטמםאנו ךמנמםאנםו במכט ןמגעמנכטסג עוקוםטו םוהוכט קאסעמ, חאעול 0-1 נאח ג הום. ֽא למלוםע ןונוגמהא ג סאםאעמנטי מסגמטכ III סעףןוםהגטדאעוכםמי אךעטגםמסעט.

ֿנט ןמסעףןכוםטט ג סאםאעמנטי סמץנאםכטסןנטסעףןסעוםמךאנהטט ג ןנוהוכאץ 2 פףםךצטמםאכםמדמ ךכאססא, םוהמסעאעמקםמסעךנמגממבנאשוםט 2ְ סעאהטט. ֿנט מבתוךעטגםמל מסלמענו מבשוו סמסעמםטו ףהמגכועגמנטעוכםמו. ׂוכמסכמזוםטו דטןונסעוםטקוסךמו. ֿמהךמזםאזטנמגאךכועקאעךא טחבעמקםא. ֺמזםו ןמךנמגםמנלאכםמי מךנאסךט. ־עוךמג םוע. ֿףכס 92 ףהאנא ג לטם, נטעלטקםי. ׂמםסונהצא ןנטדכףרוםםו, רףלסונהצא מעסףעסעגףע. ְִ 130/90 לל נע.סע. ׳אסעמעא הץאםט (׳ִ) 21 ג לטם, ןנט ןונךףססטט כודךטץ חגףך כודמקםי ס ךמנמבמקםל מעעוםךמל, הץאםטו גוחטךףכנםמו, ץנטןמג םוע. חך גכאזםי, מבכמזום בוכל םאכועמל. ֶטגמע לדךטי, בוחבמכוחםוםםי. ֿוקוםםו ףגוכטקוםא.

ֿנט מבסכוהמגאםטט ג סאםאעמנטט:

ֲ OAK, — בוח מסמבוםםמסעוי, ג ־ְּ סאץאנ 2%, סאץאנ ךנמגט 15,0 ללמכ/כ. ֿמ ֳֺ סטםףסמגאעאץטךאנהט 96 ףהאנמג ג לטם, מהטםמקםאט ןאנםאזוכףהמקךמגא ‎ךסענאסטסעמכט, דטןונענמפטלטמךאנהא כוגמדמ זוכףהמקךא ס ןנטחםאךאלט ודמ סטסעמכטקוסךמי ןונודנףחךט. ּ/מ גונץףרוקםי ט במךמגמי טםפאנךע לטמךאנהא, ג סעאהטט נףבצוגאםט.

ֿמ סףעמקםמלף למםטעמנטנמגאםט‏ ֳֺ ט ְִ חאנודטסענטנמגאםא עאץטךאנהטג עוקוםטו סףעמך (max 127 ףהאנמג ג לטם), מהטםמקםאזוכףהמקךמגא ‎ךסענאסטסעמכט 33 ג קאס הםול, 15 ג קאס םמק‏; ןאנםאזוכףהמקךמגא ‎ךסענאסטסעמכטמךמכמ 1 ג קאס; ‎ןטחמה דנףןןמגמי זוכףהמקךמגמי ךסענאסטסעמכטט ג הםוגםמו גנול. ֽאנףרוםטו נטעלא סממעגועסעגףוע IV ֱ ךכאססף ןמ ֻאףםף. ֲגכוםמ 3 ‎ןטחמהא הוןנוססטט ST1 לל ןנט ץמהבו (׳ׁׁ>120 ףהאנמג ג לטם), סמןנמגמזהאכטסךמנמםאנםלט במכלט, םא פמםו ְִ>160/110 לל נע.סע. ִטםאלטךא ְִ חא סףעךט ץאנאךעונםא הכףלונוםםמי אנעונטאכםמי דטןונעוםחטט.

׃קטעגאןמכףקוםםו נוחףכעאעטססכוהמגאםט, ןאצטוםעף בכ ןנטסגמום 3 ךכאסס עזוסעט, ְִׁ III, ג סממעגועסעגטט ס קול בכא םאחםאקוםא כוקובםאפטחךףכעףנא ס סממעגועסעגףשטל ךמלןכוךסמל ףןנאזםוםטי קונוח 2 קאסא ןמסכו חאגענאךא ט המחטנמגאםםאץמהבא ןמ 500 ל ג עולןו 70 ראדמג ג לטםףעף קונוח 2 קאסא ןמסכו מבוהא. ׃סטכוםא ךמנמםאנמאךעטגםאט דטןמדכטךולטקוסךאעונאןט (ףגוכטקוםא המחא םטענאעמג, ְֱֱ, הטאבועמםא, הטףנועטךמג).

ֽא פמםו ןנמגמהטלמדמ כוקוםטף ןאצטוםעא סמץנאםכטסךמנמםאנםו במכט ג ןנוהוכאץ 2 װֺ, ףלוםרטכטסןנטחםאךט סונהוקםמי םוהמסעאעמקםמסעט. ֿמ ֳֺ נטעל סטםףסמגי 76 ג לטם, ‎ךסענאסטסעמכםו נודטסענטנמגאכטס, ג סמסעמםטט לטמךאנהא ןמכמזטעוכםאהטםאלטךא חא סקוע ףלוםרוםטןנטחםאךמג סטסעמכטקוסךמי ןונודנףחךט כוגמדמ זוכףהמקךא.

ֿמ סףעמקםמלף למםטעמנטנמגאםט‏ ֳֺ ט ְִ נודטסענטנמגאכססטםףסמגי נטעל 56-98 ףהאנמג ג לטם, והטםטקםו נוהךטו זוכףהמקךמגו ךסענאסטסעמכ, טרולטקוסךטץ טחלוםוםטי םו גגכוםמ.

ֿנט גוכמנדמלוענטט ןמנמדמגאםאדנףחךא 50 ֲע ס ֳֺןנטחםאךאלט טרולטט לטמךאנהא ןנט ׳ׁׁ 108 ףהאנמג ג לטם, ענוםטנףשטי ןףכס 92 ףהאנא ג לטם.

ׁאץאנ ךנמגט ג הטםאלטךו ןמםטחטכסהמ 8,6 ללמכ/כ.

ֿאצטוםעף םאחםאקוםא כוקובםאפטחךףכעףנא ןמ IV נוזטלף, המחטנמגאםםאץמהבא ןמ 600 ל ג הוםג עולןו 80-90 ראדמג ג לטםףעף, גוכמענוםטנמגךט טםעוםסטגםמסע 20 ֲע ןנמהמכזטעוכםמסע‏ 10 לטםףע. ֺףנסמל 10 ענוםטנמגמך. ֵזוהםוגםו ןנמדףכךט ג 3 ןנטולא מבשוי ןנמהמכזטעוכםמסע‏ 2 קאסא םא נאססעמםטו המ 2 ךל.

ֺ למלוםעף גןטסךט טח סאםאעמנטף ןאצטוםעא ןנטחםאךמג סונהוקםמי םוהמסעאעמקםמסעט םו בכמ, סמץנאםכטסנוהךטו ןנטסעףןךמנמםאנםץ במכוי ג ןנוהוכאץ 1 פך, ןמ ֳֺ ןמכמזטעוכםאהטםאלטךא, ןמ סףעמקםמלף למםטעמנטנמגאםט‏ ֳֺ ט ְִ נודטסענטנמגאכטסמהטםמקםו זוכףהמקךמגו ךסענאסטסעמכ, סממעגועסעגףשטו I דנאהאצטט ןמ ֻאףםף. ׂאךטל מבנאחמל, םא למלוםע גןטסךט ןאצטוםע מסגמטכ IV ְִׁ ט סממעגועסעגמגאכ 1 ךכאססף עזוסעט ןמ ןנוהכמזוםםמי ךכאססטפטךאצטט.

ֿנטלונ 2.

ֱמכםמי ְ., 67 כוע, ןונוגוהום ג ךאנהטמכמדטקוסךמו מעהוכוםטו סאםאעמנט «ֿנמךמןוגסךטי» םא 24 סףעךט מע םאקאכא ָּ.: ֱָׁ: ןונגטקםי ל/מ טםפאנךע לטמךאנהא ןונודמנמהךט, גונץףרךט, במךמגמי סעוםךט. ױֺֽ 1 סע, ױֽׁ 1 סע. װֺ 1

ֳטןונעמםטקוסךאבמכוחם III סע., נטסך 4.

ָח אםאלםוחא.

ֳטןונעמםטקוסךאבמכוחם 10 כוע, ןמסעמםםמי דטןמעוםחטגםמי עונאןטט םו ןמכףקאכ, ף ךאנהטמכמדא םו םאבכהאכס.

ֽא פמםו טםעוםסטגםץ פטחטקוסךטץ גןונגו גמחםטך ןנטסעףן האגשוזדףקוי חאדנףהטםםמי במכט ג ןמךמו הכטעוכםמסע‏ מךמכמ 30 לטםףע, ג סגחט ס קול ןמ ּֿׁ בכ דמסןטעאכטחטנמגאם ג ךאנהטמכמדטקוסךמו מעהוכוםטו. ֲ הטםאלטךו ןמ ֳֺ ספמנלטנמגאכטסןנטחםאךט ל/מ ןונוהםודמ טםפאנךעא לטמךאנהא.

ֿנט מבסכוהמגאםטט ג סעאצטמםאנו:- ב/מ, ־ְּ ב/מ.דנאפט־ֳֺ: טםפטכענאעטגםץ טחלוםוםטי םוע. ֽאנףרוםטי דולמהטםאלטךט לאכמדמ ךנףדא םו גגכוםמ.

ץמֳֺ: נאסרטנוםא ןמכמסעכוגמדמ זוכףהמקךא ְמנעא 3,2 סל, סעוםךט ףןכמעםום. ֺכאןאםב/מ. ַמם דטןמךטםוחטט לטמךאנהא םוע. װֲ 45%.

ֲ סעאצטמםאנו ךמנמםאנםו במכט םו ןמגעמנכטס. ֽא למלוםע ןונוגמהא ג סאםאעמנטי מסגמטכ IV ְִׁ.

ֿנט ןמסעףןכוםטט ג סאםאעמנטי זאכמב םו ןנוהתגככ.

ֿנט מבתוךעטגםמל מסלמענו מבשוו סמסעמםטו ףהמגכועגמנטעוכםמו. ׂוכמסכמזוםטו םמנלמסעוםטקוסךמו. ֺמזםו ןמךנמגםמנלאכםמי מךנאסךט. ־עוךמג םוע. ֿףכס 76 ףהאנמג ג לטם, נטעלטקםי. ׂמםסונהצא ןנטדכףרוםםו, רףלסונהצא מעסףעסעגףע. ְִ 130/90 לל נע.סע. ׳ִ 18 ג לטם, ןנט ןונךףססטט כודךטץ חגףך כודמקםי, הץאםטו גוחטךףכנםמו, ץנטןמג םוע. חך גכאזםי, קטסעי. ֶטגמע לדךטי, בוחבמכוחםוםםי. ֿוקוםםו ףגוכטקוםא

ֽאחםאקוםמ לוהטךאלוםעמחםמו כוקוםטו, ןמהמבנאםםמו ג סעאצטמםאנו (םטענאע, ְֱֱ, ט ֿװ, הוחאדנודאםע, סעאעטם).

Рефераты:  Постановление Правительства РФ от 14 мая 2013 г. № 410 "О мерах по обеспечению безопасности при использовании и содержании внутридомового и внутриквартирного газового оборудования"

ֿנט מבסכוהמגאםטט ג סאםאעמנטט:

ֲ OAK, ־ְּ בוח מסמבוםםמסעוי. ֿמ ֳֺ נטעל סטםףסמגי 68 ףהאנמג ג לטם, דטןונענמפטלטמךאנהא כוגמדמ זוכףהמקךא. ּ/מ גונץףרוקםי ט במךמגמי טםפאנךע לטמךאנהא, ג סעאהטט נףבצוגאםט.

ֿמ סףעמקםמלף למםטעמנטנמגאםט‏ ֳֺ ט ְִ חאנודטסענטנמגאם סטםףסמגי נטעל 52-98 ףהאנמג ג לטם, מהטםמקםאזוכףהמקךמגא ‎ךסעאסטסעמכט. ֽאנףרוםטו נטעלא סממעגועסעגףוע I ךכאססף ןמ ֻאףםף. ָרולטקוסךטץ טחלוםוםטי םו גגכוםמ. ִטםאלטךא ְִ חא סףעךט ץאנאךעונםא הכףלונוםםמי אנעונטאכםמי דטןונעוםחטט.

ֿמ ֲּ ןמנמדמגאםאדנףחךא 100 גע ןנט המסעטזוםטט סףבלאךסטלאכםמי ׳ׁׁ בוח טרולטקוסךטץ טחלוםוםטי. ׂנוםטנףשטי ןףכס 100 ףהאנמג ג לטם.

׃קטעגאןמכףקוםםו נוחףכעאעטססכוהמגאםט — ְִׁ IV, 1 ךכאסס עזוסעט. ֽאחםאקוםא ֻװֺ ןמ IV נוזטלף, המחטנמגאםםאץמהבא ןמ 1 ךל ג הוםג עולןו 70 ראדמג ג לטםףעף קונוח 2 קאסא ןמסכו מבוהא, גוכמענוםטנמגךט טםעוםסטגםמסע‏ 40 גע ןנמהמכזטעוכםמסע‏ 10 לטם חא 1 קאס המ מבוהא ךףנסמל 14 ענוםטנמגמך. ֵזוהםוגםו ןנמדףכךט ג 2 ןנטולא ןנמהמכזטעוכםמסע‏ 2 קאסא םא נאססעמםטו המ 5 ךל.

ֽא פמםו ןנמגמהטלמדמ כוקוםטף ןאצטוםעא ןנטחםאךמג ךמנמםאנםמי ט סונהוקםמי םוהמסעאעמקםמסעט םו גגכוםמ.

ֿמ ֳֺ ןמכמזטעוכםאהטםאלטךא. ׀וחףכעאעסףעמקםמדמ למםטעמנטנמגאםט ֳֺ ט ְִ ט ןמנמדמגאםאדנףחךא ןמ ֲּ מסעאכטסןנוזםטלט. ֿאצטוםע ןונוגוהום םא V ְִׁ, ךכאסס עזוסעט 1. ֿנמהמכזאכ חאםעט ֻװֺ ןמ V נוזטלף, המחטנמגאםםאץמהבא ןמ 1,25 ךל ג עולןו 80-90 ראדמג ג לטםףעף, ןנמהמכזוםגוכמענוםטנמגךט טםעוםסטגםמסע‏ 40 ֲע ןנמהמכזטעוכםמסע‏ 10 לטם. ֿנמדףכךט וזוהםוגםמ ג 2 ןנטולא ןנמהמכזטעוכםמסע‏ 2,5 קאסא םא נאססעמםטו 7 ךל

ֺ למלוםעף גןטסךט טח סאםאעמנטף ןאצטוםעא ןנטחםאךמג סונהוקםמי ט ךמנמםאנםמי םוהמסעאעמקםמסעט םו בכמ, ןמ ֳֺ ןמכמזטעוכםאהטםאלטךא, ןמ סףעמקםמלף למםטעמנטנמגאםט‏ ֳֺ ט ְִ נודטסענטנמגאכטסמהטםמקםו זוכףהמקךמגו ךסענאסטסעמכ, סממעגועסעגףשטו I דנאהאצטט ןמ ֻאףםף.

ׂאךטל מבנאחמל, םא למלוםע גןטסךט ןאצטוםע מסגמטכ V ְִׁ ט סממעגועסעגמגאכ 1 ךכאססף עזוסעט ןמ ןנוהכמזוםםמי ךכאססטפטךאצטט.

ֿנטלונ 3.

ֱמכםמי ּ., 64 כוע, ןונוגוהום ג ךאנהטמכמדטקוסךמו מעהוכוםטו סאםאעמנט «ֿנמךמןוגסךטי» םא 21 סףעךט מע םאקאכא ָּ.: ֱָׁ: ןונגטקםי ךנףןםממקאדמגי (ך/מ) ןונוהםונאסןנמסענאםוםםי טםפאנךע לטמךאנהא. ְםוגנטחלא ןונוהםוי סעוםךט כוגמדמ זוכףהמקךא, זוכףהמקךמגא ‎ךסענאסטסעמכט ֺֽ 0-1 סע. ְנעונטאכםאדטןונעוםחט III, נטסך 4, הוךמלןוםסאצט.

ָח אםאלםוחא.

ֳטןונעמםטקוסךאבמכוחם 10 כוע, ןמסעמםםמי דטןמעוםחטגםמי עונאןטט םו ןמכףקאכ, ף ךאנהטמכמדא םו םאבכהאכס.

ֽא פמםו טםעוםסטגםץ פטחטקוסךטץ גןונגו גמחםטך ןנטסעףן האגשוזדףקוי חאדנףהטםםמי במכט ג ןמךמו הכטעוכםמסע‏ מךמכמ 30 לטםףע, ג סגחט ס קול ןמ ּֿׁ בכ דמסןטעאכטחטנמגאם ג ךאנהטמכמדטקוסךמו מעהוכוםטו. ֲ הטםאלטךו ןמ ֳֺ ספמנלטנמגאכטסןנטחםאךט ך/מ ןונוהםודמ טםפאנךעא לטמךאנהא.

ֿנט מבסכוהמגאםטט ג סעאצטמםאנו:- ב/מ, ־ְּ ב/מ.דנאפט־ֳֺ: טםפטכענאעטגםץ טחלוםוםטי םוע. ֽאנףרוםטי דולמהטםאלטךט לאכמדמ ךנףדא םו גגכוםמ.

ץמֳֺ: נאסרטנוםא ןמכמסעכוגמדמ זוכףהמקךא ְמנעא 3,2 סל, סעוםךט ףןכמעםום. ֺכאןאםב/מ. ְךטםוחטט ןונוהםוי סעוםךט כוגמדמ זוכףהמקךא ט לוזזוכףהמקךמגמי ןונודמנמהךט. ְםוגנטחלא ג מבכאסעט גונץףרךט. װֲ 34%.

ֲ סעאצטמםאנו ךמנמםאנםו במכט םו ןמגעמנכטס. ֽא למלוםע ןונוגמהא ג סאםאעמנטי מסגמטכ III ְִׁ.

ֿנט ןמסעףןכוםטט ג סאםאעמנטי זאכמב םו ןנוהתגככ.

ֿנט מבתוךעטגםמל מסלמענו מבשוו סמסעמםטו ףהמגכועגמנטעוכםמו. ׂוכמסכמזוםטו םמנלמסעוםטקוסךמו. ֺמזםו ןמךנמגםמנלאכםמי מךנאסךט. ־עוךמג םוע. ֿףכס 63 ףהאנא ג לטם, נטעלטקםי. ׂמםסונהצא ןנטדכףרוםםו, רףלסונהצא מעסףעסעגףע. ְִ 130/90 לל נע.סע. ׳ִ 18 ג לטם, ןנט ןונךףססטט כודךטץ חגףך כודמקםי, הץאםטו גוחטךףכנםמו, ץנטןמג םוע. חך גכאזםי, קטסעי. ֶטגמע לדךטי, בוחבמכוחםוםםי. ֿוקוםםו ףגוכטקוםא

ֽאחםאקוםמ לוהטךאלוםעמחםמו כוקוםטו, ןמהמבנאםםמו ג סעאצטמםאנו (םטענאע, ְֱֱ, טְֿװ, הוחאדנודאםע, סעאעטם).

ֿנט מבסכוהמגאםטט ג סאםאעמנטט:

ֲ OAK, OAM — בוח מסמבוםםמסעוי. ֿמ ֳֺ נטעל סטםףסמגי 60 ףהאנמג ג לטם, דטןונענמפטלטמךאנהא כוגמדמ זוכףהמקךא. ֺ/מ ןונוהםטי טםפאנךע לטמךאנהא, ג סעאהטט נףבצוגאםט. ְםוגנטחלא גונץףרךט.

ֿמ סףעמקםמלף למםטעמנטנמגאםט‏ ֳֺ ט ְִ חאנודטסענטנמגאם סטםףסמגי נטעל 52-90 ףהאנמג ג לטם, מהטםמקםאזוכףהמקךמגא ‎ךסענאסטסעמכט. ֽאנףרוםטו נטעלא סממעגועסעגףוע I ךכאססף ןמ ֻאףםף. ָרולטקוסךטץ טחלוםוםטי םו גגכוםמ. ִטםאלטךא ְִ חא סףעךט ץאנאךעונםא הכףלונוםםמי אנעונטאכםמי דטןונעוםחטט.

ֿמ ֲּ ןמנמדמגאםאדנףחךא 50 ֲע בוח טרולטקוסךטץ טחלוםוםטי. ׂנוםטנףשטי ןףכס 88 ףהאנמג ג לטם.

׃קטעגאןמכףקוםםו נוחףכעאעטססכוהמגאםט — ְִׁ III, 3 ךכאסס עזוסעט. ֽאחםאקוםא ֻװֺ ןמ III נוזטלף, המחטנמגאםםאץמהבא ןמ 500 ל ג עולןו 70 ראדמג ג לטםףעף, קונוח 2 קאסא ןמסכו מבוהא, גוכמענוםטנמגךט טםעוםסטגםמסע‏ 20 ֲע ןנמהמכזטעוכםמסע‏ 10 לטם חא 1 קאס המ מבוהא.

ֽא פמםו ןנמגמהטלמדמ כוקוםטף ןאצטוםעא ןנטחםאךמג ךמנמםאנםמי ט סונהוקםמי םוהמסעאעמקםמסעט םו גגכוםמ.

ֿמ ֳֺ ןמכמזטעוכםאהטםאלטךא. ׀וחףכעאעסףעמקםמדמ למםטעמנטנמגאםט ֳֺ ט ְִ ט ןמנמדמגאםאדנףחךא ןמ ֲּ מסעאכטסןנוזםטלט. ֿאצטוםע ןונוגוהום םא IV ְִׁ, ךכאסס עזוסעט 3. ֿנמהמכזאכ חאםעט ֻװֺ ןמ IV נוזטלף, המחטנמגאםםאץמהבא ןמ 700 ל ג הוםג עולןו 80 ראדמג ג לטםףעף, גוכמענוםטנמגךט טםעוםסטגםמסע‏ 20 ֲע ןנמהמכזטעוכםמסע‏ 10 לטם, ךףנסמל 14. ֵזוהםוגםו ןנמדףכךט םא נאססעמםטו המ 4 ךל ג הגא ןנטולא ןנמהמכזטעוכםמסע‏ 2 קאסא ג הום.

ֺ למלוםעף גןטסךט טח סאםאעמנטף ןאצטוםעא ןנטחםאךמג סונהוקםמי ט ךמנמםאנםמי םוהמסעאעמקםמסעט םו בכמ, ןמ ֳֺ ןמכמזטעוכםאהטםאלטךא, ןמ סףעמקםמלף למםטעמנטנמגאםט‏ ֳֺ ט ְִ נודטסענטנמגאכטסמהטםמקםו זוכףהמקךמגו ךסענאסטסעמכ, סממעגועסעגףשטו I דנאהאצטט ןמ ֻאףםף. ׂאךטל מבנאחמל, םא למלוםע גןטסךט ןאצטוםע מסגמטכ IV ְִׁ ט סממעגועסעגמגאכ 3 ךכאססף.

ֲגמהך 3 דכאגו:

ָח ןנטגוהוםםץ האםםץ גטהםמ, קעמ ןנוהכמזוםםי סןמסמב, טסןמכחףולי ג מעהוכוםטט נואבטכטעאצטט במכםץ, ןונוםוסרטץ טםפאנךע לטמךאנהא ־ְ־ ׁאםאעמנטי «ֿנמךמןוגסךטי», ןמחגמכוע סםטחטעקאסעמעף נאחגטעטןמגעמנםץ סונהוקםמסמסףהטסעץ ךאעאסענמפ (ןמגעמנםי טםפאנךע לטמךאנהא, מסענמו םאנףרוםטו למחדמגמדמ ךנמגממבנאשוםט), סםטחטעגץמה םא ןונגטקםףטםגאכטהםמסע, ןמגסטעעמכונאםעםמסעך פטחטקוסךמי םאדנףחךו.

ֿמכףקוםםו נוחףכעאעןמחגמכ‏ע נוךמלוםהמגאעהכןמגרוםט ‎פפוךעטגםמסעט גמססעאםמגטעוכםמדמ כוקוםט, ףסךמנוםטךמלןוםסאעמנםמןנטסןמסמבטעוכםץ ןנמצוססמג סונהוקםמסמסףהטסעמי סטסעול, םמנלאכטחאצטט ןנמצוססא ןסטץמכמדטקוסךמי נואהאןעאצטט ןמסכו טםפאנךעא לטמךאנהא, סמךנאשוםטו סנמךמג ןנובגאםטג סעאצטמםאנו סמקועאעןנטלוםוםטו כוקובםמי דטלםאסעטךט ס ןסטץמכמדטקוסךמי ךמננוךצטוי ףזו םא נאםםול עאןו נואבטכטעאצטט. ֱכאדמהאננאםםולף גםוהנוםטףסמגונרוםסעגמגאםםמי ןנמדנאללפטחטקוסךמי נואבטכטעאצטט ג 19,1% במכםץ ןנמהמכזטעוכםמסעסעאצטמםאנםמדמ עאןא סמךנאעטכאסםא 7-10 הםוי ןמ סנאגםוםטס מבשוןנטםעלט עונלטםאלט.

ַאךכקוםטו

ֿמכטךכטםטקוסךטי עאן לוהטצטםסךמי נואבטכטעאצטט במכםץ ס טםפאנךעמל לטמךאנהא םאקטםאועסןמסכו חאגונרוםטכוקוםטג דמסןטעאכו טכט סןוצטאכטחטנמגאםםמל ךאנהטמכמדטקוסךמל סאםאעמנטט. ַאהאקאלט עמדמ עאןא גכ‏עסהטסןאםסונםמו הטםאלטקוסךמו םאבכהוםטו, ןמההונזאםטו ענףהמסןמסמבםמסעט במכםץ םא המסעטדםףעמל ףנמגםו טכט וו ןמגרוםטו, מצוםךא סמסעמםטענףהמסןמסמבםמסעט, נאצטמםאכםמו ענףהמףסענמיסעגמ, ןנוהףןנוזהוםטו ןנמדנוססטנמגאםטטכט מבמסענוםטי ֱָׁ ט נוצטהטגמג טםפאנךעא לטמךאנהא, מבוסןוקוםטו סאםאעמנםמךףנמנעםל כוקוםטול.

ֲגכוםא גסמךאקאסעמעא ענוגמזםמהוןנוססטגםץ נאססענמיסעג סנוהטןאצטוםעמג ןמזטכמדמ גמחנאסעא, סענאהאשטץ סונהוקםמסמסףהטסעמי ןאעמכמדטוי. ֽא פמםו ענוגמזםמהוןנוססטגםץ נאססענמיסעג קאשו גסענוקאעסאנעונטאכםאדטןונעוםחט, למחדמגמי טםסףכע, סעוםמךאנהט, פטבנטככצטןנוהסונהטי ט מבכטעונטנףשטי אעונמסךכונמח אנעונטיםטזםטץ ךמםוקםמסעוי.

ֿנמהוכאםםאנאבמעא ןמ טססכוהמגאםטמסמבוםםמסעוי גמססעאםמגכוםטחהמנמג ןאצטוםעמג, ןונוםוסרטץ טםפאנךע לטמךאנהא, ןמחגמכוע םאל סהוכאענה גגמהמג.

. ָםפאנךע לטמךאנהא סונוחםמו ט עזוכמו חאבמכוגאםטו, ךמעמנמו סודמהםחאםטלאוע מהםמ טח גוהףשטץ לוסע סנוהט ןנטקטם סלונעםמסעט. ֲ ׀מססטט טםפאנךע לטמךאנהא מסמבאןנמבכולא, ענובףשאלאךסטלאכםמ בסענמדמ נורוםט.

. ֿמ טעמדאל ךמםסעאעטנףשודמ ךסןונטלוםעא לסהוכאכט סכוהףשטו גגמה: ף גסוץ במכםץ ֱָׁ טלועסחםאקטעוכםו סהגטדט ג םונגםמןסטץטקוסךמי ספונו. עט סהגטדט ךאסאעסנאחםץ חגוםוג צוםענאכםמי ט ןונטפונטקוסךמי םונגםמי סטסעול.

ֱמכםו ס טםפאנךעמל לטמךאנהא סעאםמגעסנאחהנאזטעוכםלט, אדנוססטגםלט. ֿמסעמםםי סענוסס סעאםמגטעסהמןמכםטעוכםל פאךעמנמל, ףץףהראשטל סמסעמםטו במכםץ. ֿמעמלף ןנטלוםוםטו ְװֺ גאזםמ םו עמכךמ הכאהאןעאצטט מנדאםטחלא ך םאדנףחךאל, םמ ט ךאך סנוהסעגא סםעטסענוססא.

׃ במכםץ, ןונום¸סרטץ טםפאנךע לטמךאנהא ףנמגוםעמכונאםעםמסעט ך פטחטקוסךטל םאדנףחךאל חםאקטעוכםמ סםטזום.

׀וחףכעאעפמנלטנףשודמ ךסןונטלוםעא ןמהעגונהטכט םארף טסץמהםףדטןמעוחף מ ןנטםצטןטאכםמי גמחלמזםמסעט ךמלןכוךסםמי נואבטכטעאצטט במכםץ, ןונום¸סרטץ טםפאנךע לטמךאנהא. ײוכוםאןנאגכוםםאט טםהטגטהףאכםאנואבטכטעאצטבמכםץ ס טםפאנךעמל לטמךאנהא סנוהסעגאלט אהאןעטגםמי פטחטקוסךמי ךףכעףנ, אנמלאעונאןטט ט ןסטץמנוכאךסאצטט, סןמסמבסעגמגאכמ במכוו בסענמלף גמססעאםמגכוםטןסטץטקוסךמדמ ט פטחטקוסךמדמ חהמנמג.

ָח ןנטגוהוםםץ האםםץ גטהםמ, קעמ ןנוהכמזוםםי סןמסמב, טסןמכחףולי ג מעהוכוםטט נואבטכטעאצטט במכםץ, ןונוםוסרטץ טםפאנךע לטמךאנהא ־ְ־ ׁאםאעמנטי «ֿנמךמןוגסךטי», ןמחגמכוע סםטחטעקאסעמעף נאחגטעטןמגעמנםץ סונהוקםמסמסףהטסעץ ךאעאסענמפ (ןמגעמנםי טםפאנךע לטמךאנהא, מסענמו םאנףרוםטו למחדמגמדמ ךנמגממבנאשוםט), סםטחטעגץמה םא ןונגטקםףטםגאכטהםמסע, ןמגסטעעמכונאםעםמסעך פטחטקוסךמי םאדנףחךו.

ֲ נוחףכעאעו ןנמגוהוםטסאםאעמנםמי נואבטכטעאצטט ןמ טססכוהףולמי ןנמדנאללו ף ןאצטוםעמג טחלוםטכאססאלממצוםךא. ׃ םטץ סעאכא ןנומבכאהאעמבשטעוכםמסע, זטחםונאהמסעםמסע, ‎םונדטקםמסע, סןמךמיסעגטו. ֿאצטוםעסעאכט לוםוו נאחהנאזטעוכם.

ׂאךטל מבנאחמל, ף טססכוהףולץ סעאכט ןנומבכאהאעןמחטעטגםו ךאקוסעגא כטקםמסעט םאה םודאעטגםלט.

ׁןטסמך כטעונאעףנ

1.ְךףכוםךמ ֻ.ֲ., ׃דאנמג ָ.ֲ. ּוהטצטםסךא דוםועטךא: ףקובםטך/ןמה נוה. ־.־. םףרוגטקא, ְנףע‏םמגא ִ.ׁ. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-לוהטא, 2021. — 208 ס.

.ְכוךסאםהנמג, ֲ.ֲ. ־סםמג גמססעאםמגטעוכםמי לוהטצטם ט פטחטמעונאןטט: ףקוב. ןמסמבטו — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — ס. 131

.ְנמםסמם, װ. ֽאדכהםא ךאנהטמכמדט TheCardiovascularSystemataGlance /װ. ְנמםסמם, ֲאנה ִז., ֳ. ֲטםונ ; ןונ. ס אםדכ., ןמה נוה. ׁ.ֻ. ִחולורךוגטקא. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 120 ס

.ְנףע‏םמג, ֳ.ֿ. ׂונאןט פאךעמנמג נטסךא סונהוקםמ-סמסףהטסעץ חאבמכוגאםטי. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 672 ס

.ְסעארךטם, ֵ.ָ. ׀מכ L-ךאנםטעטםא ג ‎םונדועטקוסךמל מבלוםו ךאנהטמלטמצטעמג ט כוקוםטט חאבמכוגאםטי סונהוקםמ-סמסףהטסעמי סטסעול / ֵ.ָ. ְסעארךטם, ּ.ֳ. ֳכוחונ // ֺאנהטמכמדט ט סונהוקםמ-סמסףהטסעא ץטנףנדט. — 2021. — ¹ 6. — ׁ. 58-65.

6.ְףץאהווג .ָ. ֲגוהוםטו ג והטםף‏ םאףקםמ-ןנאךעטקוסךף‏ סןוצטאכםמסע «ֲמססעאםמגטעוכםא לוהטצטםא, כוקובםא פטחךףכעףנא ט סןמנעטגםא לוהטצטםא, פטחטמעונאןט ט ךףנמנעמכמדט» — ֿנאךע. ּוהטצטםא, 2021 ד. — ¹ 41. — ס.123-125

.ֱוחמעוקוסעגמ ֺ.ָ. ׁןמנעטגםמ-גמססעאםמגטעוכםי לאססאז: ףקוב. ֿמסמבטו. ּ-גמ מבנאחמגאםט ט םאףךט ׀װ, װוהונאכםמו דמס. ב‏הזועםמו מבנאחמגאעוכםמו ףקנוזהוםטו גסר. ןנמפ. מבנאחמגאםט «ׂמלסךטי דמס. ןוה. ףם-ע» (ֳֿׂ׃). -2021 ד. — 119 ס.

8.ֱוכוםךמג, .ֽ. ֳטןונענמפטקוסךא ךאנהטמלטמןאעט [ׂוךסע] / .ֽ. ֱוכוםךמג, ֵ.ֲ. ֿנטגאכמגא, ֲ.. ֺאןכףםמגא. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 392 ס.

.ֱוםםוע, ִ. ױ. ׁונהוקםו אנטעלטט; ןמה נוה. ֲ.ְ. ׁףכטלמגא, ןונ. ס אםדכ. ּ.ֲ. ׁנצמגמי. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 440 ס.

10.ֱטנ‏ךמג ְ.ְ., ׁאנךטחמג-ׁונאחטםט ָ.ּ. ט ודמ רךמכא ןמ כוקובםמי פטחךףכעףנו, כוקובםמלף ט סןמנעטגםמלף לאססאזף — ֻװֺ ט לאססאז. ׁןמנעטגםא לוהטצטםא, 2008 ד. — ¹ 5. — ׁ. 10-19.

11.ֱמכוחםט סונהצא ןמ ֱנאףםגאכהף: נףךמגמהסעגמ ןמ סונהוקםמ-סמסףהטסעמי לוהטצטםו /ֿמה נוה. ֿ. ֻטבבט; ןונ. ס אםדכ., ןמה מבש. נוה. ׀.ֳ. ־דאםמגא. ֲ 4 ע. ׂמל 1: דכאג 1-20. — ּ.:׀טה כסטגונ, 2021. — 624 ס.

12.ֲאסטקךטם ֲ.ָ. ֲסו ןנמ לאססאז: [מסםמגםו ןנטםצטן, ןנטול לאססאזא, סאלמלאססאז, אןןאנאעםי לאססאז, עמקוקםי לאססאז, סןמנעטגםי לאססאז] — ּ.: ְׁׂ: ֿמכטדנאפטחהאע ; ֿׁב.: ֿמכטדמם, 2021 ד. — 303 ס.

13.ֲמכךמג, ֲ.ׁ. װאנלאךמעונאןט ט סעאםהאנע כוקוםט חאבמכוגאםטי סונהוקםמ-סמסףהטסעמי סטסעול. — ּ.: ְָּ, 2021. — 360 ס.

.ֳמגמנטם ְ.ֲ. ֽוךמנמםאנמדוםםו ןמנאזוםט לטמךאנהא: למםמדנאפט /ַּ ט ׁ׀, ׳טעטםְֳּ. — ֽמגמסטבטנסך: ֽאףךא, 2021. — 230 ס.

.ִאגוי, ֿאענטך ֽאדכהםא ֳֺ /ECG at a Glance / ִאגוי ֿאענטך ; ןונ. ס אםדכ.,ןמה נוה. ּ.ֲ. ֿטסאנוגא. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 168 ס

16.ֵןטפאםמג ֲ.ְ. ֻוקובםא פטחטקוסךא ךףכעףנא ט לאססאז: ףקובםטך הכ לוה. ףקטכטש ט ךמככוהזוי / ֲ. ְ. ֵןטפאםמג. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021 ד. — 2-ו טחה. ןונונאנב. ט המן. — 525 ס.

17.ֵןטפאםמג, ֲ.ְ. ֲמססעאםמגטעוכםא לוהטצטםא — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021 — 20ס.

.ֵןטפאםמג, ֲ.ְ. ֻוקובםא פטחטקוסךא ךףכעףנא ט לאססאז, 2-ו טחה., ןונונאב. ט המן. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021 — 20ס

.ַאגטסטלמסע ןמךאחאעוכוי סףבךכטםטקוךסמדמ אעונמסךכונמחא מע עמכונאםעםמסעט ך פטחטקוסךמי םאדנףחךו ף במכםץ טרולטקוךסמי במכוחם‏ סונהצא

.ַמבךמג, ֲ.ֲ. ֽמגו גמחלמזםמסעט ןנט מצוםךו נואבטכטעאצטט סונהוקםמ-סמסףהטסעמי סטסעול ןמסכו פטחטקוסךמי םאדנףחךט / ׂומנט ט ןנאךעטךא פטחטקוסךמי ךףכעףנ. — 2021. — ¹ 11. — ׁ. 27-29

.ָבאעמג, ְ.ִ. ־סםמג נואבטכטעמכמדטט — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — ס. 148-153

.טםםמגאצטט ךמלבטםטנמגאםםמי עונאןטט: םאףק.-לועמה. ןמסמבטו / ׁ.ָ. ֺףחםוצמג, ֿ.ָ. ׀מלאםקףך, ֳ.ֳ. ״טרטם ; ּטםחהנאגסמצנאחגטעט ׁ־, ֱֳ־׃ ֲֿ־ «ׁאלֳּ׃», ֳ׃ַ ׁ־ «ֳונטאענטקוסךטי םאףק.-ןנאךע. צוםענ». — ׁאלאנא: ֲמכדא-ֱטחםוס, 2021. — 288 ס

23.ֺאנהטמםוגנמכמדט. //ֿמה נוה. ׁףסכטםמי ַ.ְ., װמםךטםא ְ.ֲ. — ּ.: ְָּ-ֿ׀ֵׁׁ, 2021ד.- 264 c.

24.ֺמנםווג, ֽ.ֲ. װףםךצטמםאכםו םאדנףחמקםו ןנמב ג ךאנהטמכמדטט — ּ.: ּוהטךא, 2007. — 128 ס

.ֺמסאנוג, ֲ.ֲ. ֺכטםטקוסךא פאנלאךמכמדט כוךאנסעגוםםץ סנוהסעג, ןנטלוםולץ ןנט סונהוקםמ-סמסףהטסעץ חאבמכוגאםטץ — ּטםחהנאגסמצנאחגטעט ׀װ, ֳ־׃ ֲֿ־ «ׁאלֳּ׃». — ׁאלאנא: ־פמנע, 2021.

.ֺףחםוצמג, ׁ.ָ. ְנעונטאכםא דטןונעמםט ט אנעונטאכםא דטןמעמםט:

.ֻףןאםמג, ֲ.ֿ. ׁמגנולוםםמו כוקוםטו סעאבטכםמי טרולטקוסךמי במכוחםט סונהצא: םאףק. מבחמנ / ֲ.ֿ. ֻףןאםמג // ׂונאןוגע. — 2021. — ¹ 2. — ׁ. 33-45.

.ֻףקוגא הטאדםמסעטךא במכוחםוי סונהצא ט סמסףהמג; ְּׁ־ֺ. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 688 ס.

.ּוהטךאלוםעמחםמו כוקוםטו םאנףרוםטי נטעלא סונהצא / ןמה נוה. ֲ. . ׁףכטלמגא. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 448 ס.

.ֽמסךמג [ט הנ.] ׂונאןוגעטקוסךטי אנץטג. — 2021. — ¹ 1. — ׁ. 20-24.

.ֽמסךמג ׁ.ּ. [ט הנ.]. ׀ואבטכטעאצט ןנט חאבמכוגאםטץ סונהצא ט סףסעאגמג — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 638 ס.

.־בנאח זטחםט ןמסכו טםפאךעא לטמךאנהא: ןנאךע. נוך. הכ ןאצטוםעמג ס טרולטק. במכוחם‏ סונהצא / ֲמכֳּ׃, ִוןאנעאלוםע ןמ חהנאגממץנ. אהל. ד. ֲמכדמדנאהא, ֳמנמה. ךכטםטק. במכםטצא ¹ 3. — ֲמכדמדנאה, 2021. — 56 ס

.־ןט ֻ.ױ. ֳונר ֱ.ִז., ןונ. ס אםדכ.; ןמה מבש. נוה. ט ס המן. ןנמפ. ֲ.ֽ. ױטנלאםמגא. — ּ.: ׀טה כסטגונ, 2021. — 784 ס

.ֿמדמסמגא ֳ.ֲ. ָרולטקוסךא במכוחם סונהצא: נףךמגמהסעגמ; ןמה נוה. ׀.ֳ. ־דאםמגא; ֲֽ־ֺ. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 112 ס

.׀ואבטכטעאצט ןנט חאבמכוגאםטץ סונהוקםמ-סמסףהטסעמי סטסעול / ןמה נוה. ָ.ֽ. ּאךאנמגמי. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 304 ס

36.׀ףלםצוגא ׁ.ְ., ׁעףןטם ֲ.ְ., ְפאםאסוג ֲ.ֲ. ט הנ. ֲעמנמי ראםס (סמגנולוםםו ןנוהסעאגכוםט מב ‎םונדמךמננוךצטט) — ּ.: ּוהטצטםסךא ךםטדא, 2021 ד. — 176 ס.

37.ׁענ‏ך ׀.ָ. [ט הנ.] ֿאנאלוענ לטךנמצטנךףכצטט ף במכםץ טםפאנךעמל לטמךאנהא// ׂונאןוגעטקוסךטי אנץטג. — 2021. — ¹ 12. — ׁ. 8-12

38.ׁףסכטםא 3.ְ., ּאךסטלמגא ּ..׳אסעםא םוגנמכמדט. — ּ.: «ֿנאךעטךא», 2021 ד. — 272 c.

39.ׂונםמגמי, ׁ.ֺ. ֺּׁׂ סונהצא / ׁ.ֺ. ׂונםמגמי, ָ.ׁ. װוהמעוםךמג. — ּ.:ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 112 ס.

.ׂמע, ֿ.ֿ. ֽאנףרוםט כטןטהםמדמ מבלוםא = Practical Lipid Management:Concepts and Controversies / ֿ.ֿ. ׂמע, ֺ. ֺ. ּ‎ךט ; ןונ. ס אםדכ. ןמה נוה. ֲ. ֲ. ֺףץאנקףךא.- ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 272 ס

41.ׂףנמגא ֵ.ְ. ֲכטםטו נאחכטקםץ גטהמג לאססאזא םא ןמךאחאעוכט בטמכמדטקוסךמדמ גמחנאסעא ף כטצ סעאנרו 30 כוע — ֲמןנ. ךףנמנעמכמדטט, פטחטמעונאןטט ט כוקוב. פטח. ךףכעףנ. 2021 ד. — ¹ 3. — ס. 33-36.

42.ױאלל, ֺ. כוךענמךאנהטמדנאפט: ךאנלאם. סןנאג. / ֺ. ױאלל, ״. ֲטככולס ;ןונוגמה ס םול., ןמה נוה. ְ.ֲ. ׁענףעםסךמדמ. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. — 352 ס.

.ױףבףעט, ּ.״. ׀וןונפףחטמםםא עונאןט ג מסענמל ןונטמהו טםפאנךעא לטמךאנהא/ ּ.״. ױףבףעט, ֳ.ְ. ֳאחאנם, ָ.ֲ. ַאץאנמג. — ּ.: ֳ־ְׂ׀-ּוהטא, 2021. -168 ס.

Учебно-методический комплекс «предстерилизационная очистка инструментов» | учебно-методический материал на тему: | образовательная социальная сеть

ГБОУ СПО «Тольяттинский медколледж»

Учебно-методический комплекс

«Предстерилизационная очистка инструментов»

Междисциплинарный курс «Безопасная среда для пациента и персонала»

Профессиональный модуль «Выполнение работ по профессии Младшая

медицинская сестра по уходу за больными»

Специальность: 060101 Лечебное дело (углубленная подготовка)

Преподаватель: Леваева Е.В.


Общие сведения по теме

Тема. Предстерилизационная очистка инструментов

1. На изучение данной темы рабочей программой отводится 8 часов.

2. Цели изучения данной темы

2.1. Учебные цели

После изучения данной темы студент должен уметь:

После изучения данной темы студент должен знать:


2.2. Воспитательные цели 

Изучение данной темы способствует воспитанию:

2.3. В результате освоения данной темы у студента должны формироваться следующие общие компетенции:

ОК  2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК  4. Осуществлять поиск, анализ и оценку информации, необходимой для постановки и решения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

2.4. Изучение данной темы способствует формированию следующих профессиональных компетенций, соответствующих основному виду профессиональной деятельности:

Решение проблем пациента посредством сестринского ухода

ПК 7.5. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 7.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.

ПК 7.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.

ПК 7.11. Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.  


2.5. Карта формирования и оценки освоения компетенций

3. Интеграция темы

Схема междисциплинарных связей

4. Выход учебной темы:

5. Темы и формы учебно-исследовательской работы студентов:

5.1. Рекомендуемые темы рефератов

5.2. Рекомендуемые мультимедийные презентации

«Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения».

6. Рекомендуемая литература

6.1. Основные источники:

  1. Кулешова Л.И., Пустоветова Е.В. «Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии». – Ростов н/Д: Феникс, 2021
  2. Мухина С. А., Тарновская И. И. «Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»  Москва Издательская группа Гэотар-Медиа, 2008 (2021).
  3. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – Москва Издательская группа Гэотар-Медиа, 2008 (2021).
  4. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела/ Т.П. Обуховец, стер. – Ростов н/Д: Феникс, 2021
  5. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела: практикум/ Т.П. Обуховец. – Изд.15-е, стер. – Ростов н/Д: Феникс, 2021
  6. Осипова В.Л. «Внутрибольничная инфекция». Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей Москва Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2009.
  7. Осипова В.Л. «Дезинфекция» Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей Москва Издательская группа «Гэотар-Медиа» 2009.
  8.  Чижа А.Г. «Манипуляции в сестринском деле». – Изд.4-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2021

6.2. Дополнительные источники:

  1. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: Гэотар-Медиа, 2008
  2. Семина Н.А. Ковалева Е.П. Акимкин В.Г., Селькова Е.П., Храпунова И.А. «Профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников» Практическое руководство Москва Издательство РАМН 2006г.
  3. Туркина Н.В.,  Филенко А. «Общий уход за больными». Учебник. Товарищество научных изданий КМК 2007

6.3. Интернет-источники:

  1. http://dezsredstva.ru/ 
  2. http://www.consultant.ru/
  3. www.rosmedlib.ru 

Методическая разработка лекционного занятия

Тема.  Предстерилизационная очисткаинструментов

Учебные цели

После изучения данной темы студент должен знать:

Воспитательные цели 

Изучение данной темы способствует воспитанию:

В результате изучения данной темы на лекции у студента должны формироваться следующие общие компетенции:

ОК  2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Изучение данной темы на лекции способствует формированию следующих профессиональных компетенций, соответствующих основному виду профессиональной деятельности:

Решение проблем пациента посредством сестринского ухода

ПК 7.5. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 7.7. Обеспечивать инфекционную безопасность

ПК 7.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.

Общее время занятия – 2 часа (90 минут).

Оснащение занятия: компьютер, мультимедийный проектор, презентация «Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения».

 Форма организации лекции: лекция подготовлена в монологическом варианте, с элементами беседы.

План проведения занятия

п/п

Название

этапа

Описание

этапа

Цель этапа

Время,

(мин.)

1

Организационный этап

Преподаватель отмечает присутствующих, проверяет наличие формы, объявляет тему, цели занятия, обосновывает актуальность изучаемой темы.

Сконцентрировать внимание на изучение данной темы и активизировать познавательную деятельность студентов.

5

2

Изложение нового материала

Дать определение понятия «предстерилизационная очистка». Рассказать о значимости предстерилизационной очистки инструментария многоразового использования, аппаратуры.

Рассказать о цели ПСО.

Создать мотив для изучения ПСО, активизировать познавательную деятельность студентов.

20

Рассказать о методиках проведения предстерилизационной очистки. Ручная и механизированная (ультразвуковые мойки) предстерилизационная очистка. Перечислить преимущества ультразвуковых моек, этапы предстерилизационной очистки.

Сформировать мотив для выработки умений правильно подготовить и применить моющие растворы для очистки мединструментария.

30

Дать представление о контроле качества предстерилизационной очистки. Рассказать о моющих комплексах  для проведения предстерилизационной очистки, приготовление, критерии использование, дезинфицирующих средствах, применяемых для предстерилизационной очистки.

Рассказать об универсальной

 азопирамовой пробе.

Сформировать мотив для выработки умений правильно проводить этапы и контролькачества предстерилизационной очистки.

25

3

Заключение

Подвести итоги, повторить основные положения лекции, ответить на вопросы студентов.

Закрепить мотив к дальнейшему самостоятельному углубленному изучению темы для будущей успешной деятельности медсестры.

8

4

Резерв времени преподавателя

2


Тема. Предстерилизационная очистка инструментов

План лекции

  1. Понятие «предстерилизационная очистка».
  2. Методика проведения предстерилизацинной очистки.
  3. Моющие комплексы и дезинфицирующие средства.
  4. Контроль качества предстерилизационной очистки.
  5. Азопирамовая проба.
  1. Понятие «предстерилизационная очистка»

Обработка медицинских инструментов включает в себя дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию. Общие правила организации указанных процессов установлены «Методическими указаниями по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» (МУ-287-113). Их утвердил Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава РФ 30.12.1998 г. Кроме того, применяются утвержденные НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора методические пособия по применению конкретных дезинфицирующих средств.

Для инструментария, который соприкасается со слизистыми оболочками и ранами, в том числе операционными, одной дезинфекции недостаточно. Требуется стерилизация. Но перед этим проводят предстерилизационную обработку.

Предстерилизационной очистке подвергаются изделия многократного применения, подлежащие стерилизации. Предстерилизационная очистка осуществляется в качестве самостоятельного процесса после дезинфекции изделий или при совмещении с ней.

 Ее цель – удаление с изделий медицинского назначения любых неорганических и органических загрязнений (включая белковые, жировые, механические и другие), в том числе остатков лекарственных препаратов, сопровождающееся снижением общей микробной контаминации для облегчения последующей стерилизации этих изделий.

  1. Методика проведения предстерилизацинной очистки

Предстерилизационную очистку изделий осуществляют ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способами.

ПСО ручным способом

Предстерилизационную очистку ручным способом осуществляют, используя емкости из пластмасс, стекла или покрытых эмалью (без повреждений).

1) замачивание в моющем комплексе при полном погружении изделия – 15 минут при t° ~50°С;

2) мойка каждого изделия при помощи ерша, ватно-марлевого тампона или щетки в моющем комплексе – 0,5 минут,

3) ополаскивание проточной водой 5-10 минут;

4) ополаскивание дистиллированной водой – 0,5 минут;

5) сушка горячим воздухом в СЖШ при открытой дверце при температуре 80-85°С до полного исчезновения влаги.

При проведении предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения на последнем этапе – обязательное ополаскивание дистиллированной водой с последующей сушкой обработанных изделий горячим воздухом (85°С) до полного исчезновения влаги.

Механизированный способ ПСО

Механизированную обработку инструментов проводят в машинах специального назначения: для игл,  инструментов. Работу проводят по инструкциям, приложенным к аппаратам.

Усовершенствование процесса ПСО изделий возможно за счет обработки изделий моющими или моюще-дезинфицирующими средствами в сочетании с ультразвуком. Это позволяет сократить трудоемкость и повысить качество обработки мединструментов. А также обеспечить охрану здоровья медицинских работников.

Преимущества ультразвуковых моек:

  1. Моющие комплексы и дезинфицирующие средства

При применении для предстерилизационной очистки растворов, содержащих 0,5% перекиси водорода и 0,5% моющего средства («Лотос», «Лотос-автомат», «Астра», «Маричка», «Прогресс»), а также 3% натрия двууглекислого (питьевая сода) не измененный по виду и цвету раствор можно использовать до 6 раз в течение рабочей смены с подогревом до 50°С.

Современные средства

При наличии у средства, наряду с моющими, также и антимикробных свойств (в том числе обязательно в отношении возбудителей парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции) предстерилизационная очистка изделий может быть совмещена с их дезинфекцией.

Сальваниос – концентрированный раствор. Средство активно в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий (включая микобактерии туберкулеза), грибов рода Кандида и дерматофитов, вирусов (вирус гепатита В, ВИЧ-инфекций).

Применяется: для дезинфекции и предстерилизационной очистки, в том числе совмещенных в одном процессе, для дезинфекции изделий медицинского назначения из металлов, стекла, резины, пластмасс без предстерилизационной очистки, а также для совмещенного процесса дезинфекции с предстерилизационной очисткой изделий медицинского назначения (включая стоматологические инструменты, жесткие и гибкие эндоскопы и инструменты к ним). Препарат можно использовать для дезинфекции поверхностей в помещениях, жесткой мебели, сантехнического оборудования.

Состав: четвертичные аммонийные соединения, гуанидиновые производные и др. Срок активности рабочего раствора – 10 дней.

Петроксин – жидкий концентрат. Дезсредство обладает антимикробной активностью в отношении Гр и Гр- (включая микобактерии туберкулеза) микроорганизмов, вирусов (включая аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, ротавирусы, вирус полиомиелита, вирусы энтеральных, парентеральных гепатитов, герпеса, атипичной пневмонии, птичьего гриппа, ВИЧ и других), грибов рода Кандида, Трихофитон и плесневелых грибов, ВБИ, анаэробной инфекции, а также спорицидными свойствами.                                                                      

Применяется: средство Петроксин предназначено для дезинфекции и мытья поверхностей в помещениях, жесткой мебели, предметов обстановки, поверхностей аппаратов, приборов, санитарно-технического оборудования, белья, посуды (в том числе лабораторной и одноразовой),  резиновых ковриков, обуви из резин, пластика и других полимерных материалов, уборочного инвентаря, предметов ухода за больными,  в инфекционных очагах при проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции; средство предназначено для дезинфекции кувезов и приспособлений к ним, комплектующих деталей наркозно-дыхательной аппаратуры, анестезиологического оборудования;средство предназначено для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения из коррозионно-стойких материалов (включая хирургические и стоматологические инструменты, в том числе вращающиеся, инструменты к эндоскопам) ручным и механизированным (в ультразвуковых установках любого типа) способами; средство предназначено для предстерилизационной очистки, не совмещенной с дезинфекцией, изделий медицинского назначения из коррозионно-стойких материалов (включая инструменты к эндоскопам, хирургические и стоматологические инструменты, в том числе вращающиеся, а также стоматологические материалы) ручным и механизированным (в ультразвуковых установках любого типа) способами.

Состав: Композиция: ЧАС КИСЛОРОДОСОДЕРЖАЩЕЕ (перекись водорода, НУК, перборат, перкарбонат и др.). Срок активности рабочего раствора – 14 дней.

  1. Контроль качества предстерилизационной очистки

Контроль качества предстерилизационной очистки проводится постановкой следующих проб:

Контроль качества предстерилизационной очистки проводят  в ЛПУ ежедневно, под руководством старшей медицинской сестры. Проверке подлежит 1% изделий от партии (одного наименования), но не менее трех единиц.

В случае положительной пробы всю группу изделий, из которой отбирали контроль, подвергают повторной очистке до получения отрицательных результатов.

Результаты контроля отражают в специальном журнале.

Самоконтроль проводят ежедневно, старшая медсестра – 1 раз в неделю, СЭС – 1 раз в квартал.

  1. Азопирамовая проба

 Азопирамовый реактив – 100 мл амидопирина, 1 мл  солянокислого анилина смешать в сухой посуде и залить 96% этиловым спиртом до 1 литра. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в темном месте в холодильнике два месяца, при комнатной температуре 18-23 °С не более месяца. Умеренное пожелтение реактива в процессе хранения без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств.

 Приготовление рабочего раствора: непосредственно перед проверкой качества очистки готовят рабочий раствор, смешивая равные объемы «азопирама» и 3%-ного раствора перекиси водорода. Приготовленный раствор «азопирама» наносят на кровяное пятно. Если не позже чем через 1 минуту появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению, если окрашивание в течение 1 минуты не появляется, то реактивом пользоваться нельзя.

 Методика постановки реакции. Рабочим раствором обрабатывают исследуемые изделия, протирают тампонами, смоченными реактивом, различные поверхности аппаратуры и оборудования, наносят несколько капель на исследуемый предмет.  В присутствии следов крови менее чем через 1 минуту после контакта реактива с загрязненным участком появляется вначале фиолетовое окрашивание, затем быстро, в течение нескольких секунд, переходящее в розово-сиреневое. Буроватое окрашивание наблюдается при наличии на исследуемых предметах ржавчины, фиолетовое — при наличии хлорсодержащих окислителей.

  1.  Особенности реакции:
  1. Окрашивание, наступившее позже чем через 1 минуту после обработки исследуемых предметов, не учитывается.
  2. Исследуемые предметы должны иметь комнатную температуру. Нельзя подвергать проверке горячие предметы.
  3. Держать рабочий раствор на ярком свету или при повышенной температуре запрещается.
  4. Рабочий раствор «азопирама» должен быть использован в течение 1-2 часов.
  5. После проверки, независимо от результатов, следует удалить остатки азопирама с исследуемых предметов, обмыв их водой или протерев тампоном, смоченным водой или спиртом, а затем повторить предстерилизационную очистку этих предметов.

Методическая разработка практического занятия для преподавателя

Тема. Предстерилизационная очистка инструментов

Учебные цели

После изучения данной темы студент должен уметь:

После изучения данной темы студент должен знать:

Воспитательные цели

Изучение данной темы способствует воспитанию:


В результате освоения данной темы у студента должны формироваться следующие общие компетенции:

 ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск, анализ и оценку информации, необходимой для постановки и решения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Изучение данной темы является базой, на которой будут формироваться следующие профессиональные компетенции, соответствующие основному виду профессиональной деятельности:

Решение проблем пациента посредством сестринского ухода

ПК 7.5. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 7.7. Обеспечивать инфекционную безопасность

ПК 7.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.

ПК 7.11. Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.

Общее время занятия – 6 часов (270 минут).

Место проведения занятия: кабинет «Технологии оказания медицинских услуг»

Оснащение занятия: компьютер, мультимедийный проектор,  мультимедийная презентация. Инструкции по применению дезинфицирующих средств:

  1. Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Самаровка»
  2. Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Экобриз-концентрат»
  3. Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Терецид»

Специальное оснащение: марлевые салфетки, ёршики, водный термометр, вата,  ножницы, пинцеты, шпатели, пипетки, лотки, флаконы, раствор азопирама, перекись водорода 3%, дистиллированная вода, емкости-контейнеры для дезинфицирующих средств, перчатки.

Перечень обязательных манипуляций,

которые студент должен освоить на данном практическом занятии

План проведения занятия

п/п

Название

этапа

Описание этапа

Цель этапа

Время

(мин.)

1

2

3

4

5

1

Организационный этап

Преподаватель отмечает присут-ствующих, проверяет наличие формы, объявляет тему, цели занятия, обосновывает актуальность изучаемой темы.

Сформировать мотив для необходимости дальнейшего изучения данной темы, активизи-ровать познавательную деятельность студентов.

5

2

Контроль и коррекция исходного уровня знаний

Проверка домашнего задания.

  1.  Беседа по заранее предложенным вопросам (приложение 1).
  2. Блиц-опрос (приложение 2)

Проверить исходный уровень знаний студентов.

25

3

Педагогический показ и углубление знаний по теме

  1. Преподаватель демонстрирует этапы ручного способа ПСО.
  2. Преподаватель демонстрирует тех-нику приготовления рабочего раствора азопирама.
  3. Преподаватель демонстрирует тех-нику проведения азопирамовой пробы.
  4. Решение тренирующих ситуацион-ных задач.

Ситуация – упражнение: решение задач используя метод аналогии. Работа с методическими пособиями по раз-ведению дезинфицирующих средств.

Ситуация – оценка: студентам пред-лагается реальная ситуация с готовым решением, причем, не всегда правильным, которое следует оценить «правильно» или «неправильно», прокомментировать и предложить свое решение (приложение 3).

Исключить ошибки сту-дентов в самостоятель-ной работе, развивать наблюдательность, уг-лубить знания студен-тов, активизировать познавательную деятельность, развить коммуникативные компетенции.

55



Оценка освоения профессиональных компетенций

Формирование общих компетенций

Результаты (освоенные

общие компетенции)

Основные показатели

оценки результата

Формы и методы

контроля и оценки

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения про-фессиональных задач, оце-нивать их эффективность и качество.

Рационально организует и обоснованно выбирает типовые методы и способы выполнения профессиональных задач.

Умеет анализировать свою деятельность, объективно оценивая эффективность и качество выполнения профессиональных задач.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестан-дартных ситуациях и нести за них ответственность.

Демонстрирует способности быстро и точно оценивать ситуацию, принимать правильные решения в стан-дартных и нестандартных профессиональных ситуациях

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффектив-ного выполнения возложен-ных на него профессио-нальных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

Быстро и точно находит и использует необходимую информацию, выделяет главное.

Использует различные источники информации.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

Вступает в контакт с любым типом собеседника, учитывая его особенности, соблюдая нормы и правила общения.

Соблюдает правила этики и деонтологии.

Владеет способами совместной деятельности в команде, умениями искать и находить компромиссы.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдени-ем требований охраны труда, производственной санита-рии, инфекционной и про-тивопожарной безопасности.

Готовит рабочее место с соблюдением требований охраны труда (производственной санитарии, противопожарной безопасности).

Знает и соблюдает требования инфекционной безопасности.

Знает и соблюдает правила техники безопасности при выполнении профессиональных задач.


Приложение 1

Вопросы для собеседования

по теме: «Предстерилизационная очистка инструментов»

Собеседование проводится для актуализации знаний, полученных студентами ранее (на предыдущем занятии и при подготовке домашнего задания), для определения уровня понимания и усвоения материала. Студентам задаются вопросы на которые они отвечают друг за другом начиная с того на кого укажет преподаватель.

Время на ответ не более 2 минут.

  1. Дайте определение понятию ПСО.
  2. Назовите цель предстерилизацинной очистки.
  3. Перечислите способы ПСО.
  4. При  помощи какой аппаратуры проводится механизированный способ ПСО.
  5. Назовите преимущества ультразвуковой мойки.
  6. Назовите этапы предстерилизацинной очистки.
  7. Перечислите состав моющих средств, используемых для предстерилизационной обработки.
  8. Какие меры защиты должен использовать медицинский работник при разведении дезинфицирующих растворов?
  9. Перечислите виды и цели проведения контроля качества ПСО.
  10. Какое количество инструментария необходимо взять для проведения контроля качества ПСО.
  11.  Назовите основные компоненты азопирамовой пробы, температурный режим хранения.
  12.  Назовите срок хранения рабочего раствора азопирама.
  13.  Назовите характерное окрашивание азопирамовой пробы.
  14.  Назовите характерное окрашивание фенолфталеиновой пробы.
  15.  Назовите первую помощь при попадании окислителя на слизистую глаз.
  16.  Назовите особенности реакции при проведении азопирамовой пробы.
  17.  Назовите нормативные документы, регламентирующие способы и средства предстерилизационной очистки.

Приложение 2

Вопросы к блиц-опросу

по теме: «Предстерилизационная очистка инструментов»

Студентам зачитываются утверждения с которыми можно согласиться или не согласиться. Студенты отвечают «да» или «нет».

Время выполнения блиц-опроса – 5 минут

  1. Срок хранения рабочего раствора азопирама 2 дня?
  2. Исходный  раствор азопирамовой пробы может храниться в плотно закрытом флаконе в темном месте в холодильнике два месяца?
  3. Исходный  раствор азопирамовой пробы может храниться в плотно закрытом флаконе в темном месте при комнатной температуре 18-23 °С не более одной недели?
  4. При проведении предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения на последнем этапе – обязательное проводится сушка горячим воздухом при температуре 70-75°С?
  5. Для приготовления исходного раствора азопирама используют 70% спирт?
  6. Фенолфталеиновую пробу проводят на остаток крови на инструментах?
  7. Контроль качества ПСО м/с проводят один раз в неделю?
  8. В случае положительной пробы всю группу изделий, из которой отбирали контроль, подвергают повторной очистке до получения отрицательных результатов?
  9. Контроль качества ПСО проводят после этапа стерилизации?
  10. Амидопириновая проба – определяет качество обработки инструментов от крови?

Критерии оценки:

0-1 ошибка – «4»

2 ошибки – «3»

3 ошибки – «2»


Эталоны ответов к блиц-опросу

по теме: «Предстерилизационная очистка инструментов»

  1. нет
  2. да
  3. нет
  4. нет
  5. нет
  6. нет
  7. нет
  8. да
  9. нет
  10.  да

Приложение 3

Вниманию студентов предлагаются ситуационные задачи.  Необходимо оценить действия сестры, указать на ошибки, если они есть. Предложить свой альтернативный выход из сложившейся проблемной ситуации, тактику медсестры. Также объяснить, каким образом можно было избежать проблемы (где это необходимо).

Ситуационные задачи

  1. При проверке качества предстерилизационной обработки процедурная медсестра обнаружила положительную фенолфталеиновую пробу. Какие дальнейшие действия медицинской сестры?
  2. При проверке качества предстерилизационной обработки шприцев амидопириновой пробой появилась сине-зеленая окраска. Можно отправлять шприцы на стерилизацию? Какие последующие действия медицинской сестры?
  3. Медсестра для приготовления рабочего раствора азопирама  использовала 6% перекись водорода. При проведении пробы на готовность и функционирование реактива на кровяном пятне не получила нужного результата. Почему? Оцените действия медсестры.
  4. Медсестра погрузила зажимы в комплекс многократного применения комнатной температуры, затем подогрела его до 50 оС. Оцените действия медсестры.
  5. Медсестра, работая в перевязочном кабинете, заметила, что у нее нет раствора хлорамина 3%, поэтому она погрузила инструменты сразу в моющий комплекс, подогрев до 45оС. Оцените тактику медсестры.
  6. После применения моющего комплекса с «Лотосом» медсестра ополаскивала инструментарий под проточной водой в течение 3 минут. Оцените действия медсестры.
  7.  Медсестра приготовила для предстерилизационной очистки моющий комплекс с «Лотосом», взяв для этого 5 гр. «Лотоса», 15 мл. 27,5% пергидроля и 980 мл воды. Оцените действия медсестры.

Эталон ответа к ситуационным задачам

  1. Положительная фенолфталеиновая проба свидетельствует о наличии остатков моющих средств на материале.

Тактика. Необходимо отправить его на повторную предстерилизационную обработку на этап промывание под проточной водой.

  1. Положительная амидопириновая проба свидетельствует о наличии на шприцах остатков скрытой крови.

Тактика. Отправить шприцы на повторную предстрилизационную очистку на этап замачивания шприцев в дезинфицирующем растворе.

  1. Медсестра допустила ошибку. Для приготовления рабочего раствора азопирама необходимо использовать 3% перекись водорода.
  1. Медсестра допустила ошибку, зажимы погружают в заранее подогретый раствор.
  1. Медсестра допустила ошибку, она нарушила этапы обработки мединструментария, не выполнив один из основных этапов обработки – дезинфекцию.
  1. Медсестра допустила ошибку, после применения моющего комплекса с «Лотосом» ополаскивание под проточной водой 10 минут.
  1. Медсестра приготовила моющий комплекс неправильно. Для приготовления данного комплекса необходимо: 17 мл 27,5% пергидроля, 5 гр. «Лотоса» и 978 мл воды.

Приложение 4

Вниманию студентов предлагаются задачи по разведению современных дезинфицирующих средств для проведения предстерилизационной очистки, используя расчетные таблицы.

Ситуации-упражнения

  1. Используя расчетные таблицы, определите процентное содержание и количество препарата «Самаровка» для приготовления 10 литров раствора, предназначенного для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой  изделий медицинского назначения (кроме эндоскопов и инструментов к ним), укажите способ обеззараживания, время обработки, температуру раствора, укажите возможные варианты.
  2. Используя расчетные таблицы, определите процентное содержание и количество препарата «Самаровка» для приготовления 5 литров раствора, предназначенного для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, медицинских инструментов к гибким эндоскопам, укажите способ обеззараживания, время обработки, температуру раствора, укажите возможные варианты.
  3. Используя расчетные таблицы, определите процентное содержание и количество препарата «Экобриз концентрат» для приготовления 20 литров раствора, предназначенного для предстерилизационной очисткой, не совмещенной с дезинфекцией, изделий медицинского назначения (кроме эндоскопов и инструментов к ним), укажите способ обеззараживания, время обработки, температуру раствора, укажите возможные варианты.
  4. Используя расчетные таблицы, определите процентное содержание и количество препарата «Экобриз концентрат» для приготовления 10 литров раствора, предназначенного для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения (кроме эндоскопов и инструментов к ним)  ручным способом, укажите способ обеззараживания, время обработки, температуру рабочего раствора, укажите возможные варианты.
  5. Используя расчетные таблицы, определите процентное содержание и количество препарата «Терецид» для приготовления 20 литров раствора, предназначенного для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, в том числе хирургических и стоматологических инструментов и материалов,  ручным способом, укажите способ обеззараживания, время обработки, температуру рабочего раствора, укажите возможные варианты.

  1. Используя расчетные таблицы, определите процентное содержание и количество препарата «Терецид» для приготовления 30 литров раствора, предназначенного для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения (включая инструменты к эндоскопам, хирургические и стоматологические инструменты и материалы), ручным способом. При инфекциях бактериальной (включая туберкулез), вирусной и грибковой (кандидозы, дерматофитии) этиологии, укажите способ обеззараживания, время обработки, температуру рабочего раствора, укажите возможные варианты.

Приложение 5

Задание в тестовой форме

по теме: «Предстерилизационная очистка инструментов»

Вариант № 1

Допишите правильный ответ:

  1. Удаление белковых, жировых, механических __________ и остаточных количеств лекарственных препаратов называется ________ _________.

Выберите правильный ответ:

          2. Основные этапы обработки медицинского инструментария отражены в нормативных документах:

    а) Сан ПиН 3.1.5.2826-10

    б) приказе 16/9

    в) ОСТе 42-21-2-85

          3. Пригодность рабочего  раствора азопирама проверяют нанесением 2-3 капель раствора на:

    а) стерильный ватный шарик

    б) стерильную салфетку

в) тампон с кровяным пятном

          4. Медицинские инструменты после моющего комплекса с «Лотосом» ополаскивают:

а) 15 минут

б) 7 минут

в) 10 минут

5. Контроль предстерилизационной очистки старшая медсестра проводит:

а) 1 раз в день

б) 1 раз в неделю

в) 1 раз в месяц

6. Укажите срок хранения рабочего раствора азопирама при комнатной температуре:

а) 2 месяца

б) 2-4 часа

в) 2 часа


7. Для проведения азопирамовой пробы берут:

а) 1% инструментов одного наименования

б) 3% инструментов одного наименования, но не менее трех инструментов

в) 1% инструментов одного наименования, но не менее трех инструментов

Заполните немые графы:

8. Перечислите виды проб, проводимых для контроля ПСО:

      а) судановая

      б)  _____________________

      б)  _____________________

      в)  _____________________

9.

Установите соответствие:

Время выполнения теста – 10 минут.

Критерии оценки:

1-2  ошибки – «4»

3  ошибки – «3»

4  ошибки – «2


Задание в тестовой форме

по теме: «Предстерилизационная очистка инструментов»

Вариант № 2

Допишите правильный ответ:

  1. Предстерилизационная очистка – удаление __________, жировых, механических загрязнений  и остаточных количеств ___________  _________.

Выберите правильный ответ:

  1. Основные этапы обработки медицинского инструментария отражены в нормативных документах:

а) ОСТ 42-21-2-85

б) приказ 720

      в) приказ 16/9

  1. Ложноположительный  результат при проведении азопирамовой пробы бывает:

а) при постановке пробы на горячем инструменте

б) при постановке пробы на старом инструменте

в) при постановке пробы на новом инструменте

  1. Медицинские инструменты после моющего комплекса с «Лотосом» ополаскивают:

      а) в дистиллированной воде

      б) под проточной водой

      в) в кипяченой воде

      5. Контроль предстерилизационной очистки медсестра проводит:

 а) 1 раз в неделю

 б) ежедневно

 в) 1 раз в месяц

     6. Укажите срок хранения исходного раствора азопирама при температуре 4С:

а) 1 месяц

б) 2 недели

в) 2 месяца

    7. Какое количество  инструментов берут для постановки азопирамовой пробы (всего 200 инструментов):

а)  2 инструмента

б) 3 инструмента

в) 10 инструментов


Заполните немые графы:

     8. Перечислите компоненты, необходимые для приготовления исходного раствора азопирама.

а) 96 % спирт до 1 литра

б)  _____________________

в)  _____________________

        9.

Установите соответствие

Время выполнения теста – 10 минут.

Критерии оценки:

1-2  ошибки – «4»

3  ошибки – «3»

4  ошибки – «2»


Эталон ответов

на задания в тестовой форме

по теме: «Методы простейшей физиотерапии. Оксигенотерапия».

I вариант

II вариант

  1. Загрязнений, ПСО
  1. Белковых, лекарственных средств
  1. а
  1. а
  1. в
  1. а
  1. в
  1. б
  1. б
  1. б
  1. в
  1. в
  1. в
  1. б
  1. Фенолфталеиновая, амидопириновая, азопирамовая.
  1.  100 мл амидопирина, 1 мл солянокислого анилина.
  1. 100 мл амидопирина, 1 мл соляно-кислого анилина, 96 % спирт до 1 литра.

9. одна часть исходного раствора азопирама и одна часть 3% перекись водорода.

  1. А – 2

Б – 3,4

В – 5

Г  –1

10.А – 5

Б – 1,4

В – 2

Г – 3

Время выполнения теста – 10 минут.

Критерии оценки:

1-2  ошибки – «4»

3  ошибки – «3»

4  ошибки – «2»

Оцените статью
Реферат Зона
Добавить комментарий