Общественная медицина

В работе Общества врачей Казани
ведущую роль играли ученые-медики
местного университета. Они активно
разрабатывали санитарно-гигиеническое
и медико-статистическое направление
общественно-медицинской мысли, стремясь
внедрять научные достижения в практику
земской медицины. Проф. Н. А. Виноградов
вел разработку номенклатуры заболеваний,
проф. А. Я. Щербаков создал формы санитарных
бланков. Ими была выдвинута идея
организации Центральной временной
медико-статистической комиссии с
участием в ее работе всех медицинских
обществ страны.

По предложению казанских
ученых-медиков в дни работы 4-го
Всероссийского съезда естествоиспытателей
и врачей (Казань,
1873 г.) была образована
статистико-гигиеническая секция, в
которой активно участвовали казанские
в профессора А. В. Петров, Н. В. Высоцкий,
.1
Н. О. Ковалевский. Съезд одобрил «Программу
общественного здоровья», разработанную
обществом врачей Казани.
«Медицинская статистика,
— говорилось в ней,
— заинтересована в
сведениях о болезнях, составе и движении
народонаселения, о геологических и
географических, гидрографических,
метеорологических, этнографических
(бытовых) условиях местности: в организации
правильной медицинской помощи бедному
городскому населению, в создании
городских санитарных комитетов;
привлечении земской медицины к
статистико-гигиеническому .направлению;
в развитии народной медицины и выработке
мер по искоренению вредных предрассудков,
особенно при уходе за родильницами и
детьми».
Не случайно первым санитарным врачом
в России стал И. И. Моллесон
— член Общества врачей
Казани (1872
г.).

Значительный след в развитии
общественной медицинской мысли в
стране оставило Полтавское общество
врачей. Его председатель доктор медицины
князь Н. А. Долгорукий в
1865 г. –
выступил на первом губернском земском
собрании с предложением организовать
бесплатную медицинскую и медикаментозную
помощь всему сельскому населению
губернии. Была создана Постоянная
медицинская комиссия для разработки
структуры медицинской помощи. Благодаря
самоотверженности ее председателя И.
А. Долгорукого и члена комиссии А. М.
Жуковского в 1869
г. появились известные «Труды», вобравшие
в себя многие передовые общественно-медицинские
идеи того времени. Особый интерес
представлял выдвинутый авторами проект
организации участковой медицинской
помощи сельскому населению. Один участок
должен был обслуживать
25—30 тыс. жителей; его
базой должны быть участковая больница,
аптека и два приемных (амбулаторных)
покоя: один при больнице, другой
— в наиболее удаленном
от больницы участке волости. Штат
медицинского участка должен был состоять
из 1
врача, 2
фельдшеров и 1
повитухи. Руководящая роль в организации
медицинской помощи отводилась Медицинскому
совету при губернской земской больнице.
В уездах предполагалось наличие отделов
земской медицины. «Архив судебной
медицины и общественной гигиены»
(редактор С. П. Ловцов) опубликовал эти
«Труды», получившие признание передовой
медицинской общественности страны.
Однако реакционное большинство
Полтавского земства оказало жесточайшее
сопротивление внедрению этих идей в
жизнь, развязало вокруг них дискуссию,
приведшую к ликвидации Постоянной
медицинской комиссии, а затем и самого
Полтавского общества врачей (1870
г.).

При освещении развития общественной
медицины в 60—70-х
годах XIX
века необходимо, по нашему мнению,
рассматривать и такой вопрос, как борьба
передовой общественности страны за
право женщин на медицинское образование
и самостоятельную врачебную деятельность
(почему-то его принято освещать вне этой
взаимосвязи). Проведением ряда буржуазных
реформ 60-х годов царскому самодержавию
удалось сбить в стране накал революционной
обстановки. Земская реформа
1864 г. привела к рождению
земской медицины, получившей весьма
широкое распространение в
34 из
97 губерний и областей
России. Становление земской медицины
было обусловлено законодательным актом
самодержавно-помещичьей России. По
определению В. И. Ленина, «земство
— кусочек конституции…
посредством которого русское общество
отманивали от конституции. Это была
очень малая уступка самодержавия
растущему демократизму, благодаря
которой ему удалось сохранить свои
главные позиции».
После закона 1864
г. состав земских собраний по
34 губерниям выглядел
следующим образом: 42,4
% — дворяне,
38,5 % — крестьяне, 16,1
% — купцы и мещане,
2,3 % — духовные лица и
0,7 % — прочие лица. По
своему социальному положению крестьянские
представители являлись правительственными
чиновниками (представители волостных
управ, волостных судов и т. п.). Реформа
по земскому самоуправлению
1890 г. повысила
представительство дворян до
55,2 %. Земская медицина
как порождение прежде всего дворянского
самоуправления по своей политической
сути была «помещичьей». Она явилась
одной из форм здравоохранения
самодержавно-помещичьей России. Помещики
на местах решали быть ей или нет,
определяли форму медицинского обслуживания
крестьян, осуществляли найм врачей и
фельдшеров, устанавливали им должностные
обязанности и должностные оклады. В
этом заключалась основная особенность
земской медицины. Вторую характерную
ее особенность

определяли земские врачи,
испытавшие на ce6i
большое влияние
демократических идей, имевшие глубокие
социальные связи с крестьянством и
считавшие себя защитниками его интересов.
Это был типичный для России того периода
представитель так называемого «третьего:
элемента. «История,
— писал
3. П. Соловьев,
— выдвинула новую силу,
которая внесла в земское дело и
неподдельную любовь, и искреннюю
преданность, и горячую убежденность, и
упорную энергию
— все то, что служит
залогом в общественном служении» ‘^.
Многие земские врачи активно включались
в общественно-медицинскую деятельность,
вырастали в крупных представителей
общественной медицины (Е. А. Осипов, И.
И. Моллесон, П. И. Куркин и др.). Однако
было бы неверным видеть в каждом земском
враче новый тип врача-демократа. Вот
что писал по этому поводу председатель
земского санитарного бюро Херсонской
губернии Е. И. Яковенко: «Типы земских
врачей отличались разнообразием. Они
представляли различные степени смешания
идеализма и скептицизма, служения и
службы, общественного энтузиазма и
усталой покорности судьбе, пестроту
общественного и вообще умственного
развития. В общем все сходились на
сознании серьезности выполняемой им
работы» ^. Так, Костромское губернское
земство в 1872
г. приняло решение провести в следующем
году губернский съезд земских врачей.
Из-за равнодушия к этому мероприятию
последних съезд состоялся только через
6 лет. Такие примеры не
единичны. К 80-м годам
XIX века выяснилась
практическая несостоятельность идей
революционного народничества. После
разгрома «Народной воли» в среде
интеллигенции, в том числе медицинской,
начинает преобладать идеология умеренного
либерализма, нашедшая свое отражение
в теории «малых дел», в «культурничестве».
В целом теория «малых дел» характеризовалась
реформизмом, иногда оппортунистическим
отношением к самодержавию. Показательна
в этом плане деятельность Пироговского
общества врачей, ставшего с начала 80-х
годов центром общественной медицинской
мысли в стране. Его учредителями и
руководителями явились выдающиеся
ученые-медики Н. В. Склифосовский, С. С.
Корсаков, А. Я. Красовский, Ф. Ф. Эрисман,
Е. А. Осипов, Г. Е. Рейн и др. Земская
медицина была своеобразным «пробным
камнем» для передовых общественно-медицинских
идей. Внедрение их в практику шло крайне
трудно, непоследовательно, порой в куцых
формах: в конечном итоге все решали
позиции дворянских собраний, их лидеров.
Практическая роль земских врачей, как
отмечал И. Д. Страшун, сводилась к
«подталкиванию земств на развитие
медицинской помощи». Несмотря на все
эти громадные трудности, в некоторых
губерниях страны (Московской,
Екатеринославской, Херсонской, Воровдской
и др.) удалось создать весьма строчную
систему медицинского обслуживания
населения. Больших успехов добилась
врачебная организация Московской
губернии во главе с Е. А. Осиповым, к
которому присоединился выдающийся
ученый-гигиенист Ф. Ф. Эрисман. Здесь
удалось утвердить передовые принципы
участковой врачебной стационарной
помощи, санитарное направление в
медицинской деятельности, широко
использовать медико-статистический
метод. Был разработан ряд важных
методических положений врачебной
практики.

«Земская медицинская организация,
— утверждает Е. Н. Якубова,
— самостоятельно
выработала принципы и методы обслуживания
сельского населения страны».
С этим трудно согласиться. Передовые
принципы теории и практики отечественного
здравоохранения вырабатывались под
влиянием передовых философских и
социально-политических идей выдающимися
социологами, учеными-медиками. Они
прежде всего и определили лицо общественной
медицины. О достижениях земской медицины
написано немало, и нет необходимости
повторяться. Следует подчеркнуть, что
по утверждению А. В. Петров, она была
«паллиативом» в истории отечественного
здравоохранения, убедительно показав
свою несостоятельность в решении
принципиальных вопросов здравоохранения
нации. По данным И. Д. Страшуна, к началу
XX века по
34 губерниям система
медицинского обслуживания была
«смешанной» в 219
уездах, «стационарной»
—в
138 и «разъездной»—в
2 уездах. Е. А. Осипов на
1890 г. дает несколько иное
соотношение: «разъездная» система
— в
50 уездах, «стационарная»
— в
46 и «смешанная»—в
258 (о
5 уездах автор не имел
сведений). Почти
40 % земских врачей
приходилось только на
7 губерний. Один врачебный
участок обслуживал от
9500 до 28
000 человек, радиус участков
колебался от 17
до 39
верст. Врачебные санитарные советы
существовали лишь в
45 % земских уездов.
Интересно отметить, что на такой важнейший
показатель в жизни нации, как смертность,
за четверть века земская медицина не
оказала никакого влияния: по статистическим
данным первой половины
XIX века, она составила
32,5—35,7
промилле, а по материалам Центрального
статистического комитета за период с
1867 по 1891
г.— 35,5
промилле. Самоотверженное стремление
передовых врачей служению народным
интересам на поприще земской медицины
привело к ошибочному ее отождествлению
с общественной медициной. «Самой главной
характеристикой земской медицины,
— писал выдающийся ее
представитель Е. А. Осипов,
— служит то… что она
есть организация общественная».
Это утверждение укоренилось в истории
отечественного и советского здравоохранения
(3. Г. Френкель, И.Д. Страшун,
П.И. Калью и др.). В
1974 г. М. М. Левит убедительно
показал, что общественная медицина
существовала в России до земской реформы
“. Он связал ее зарождение
с первой революционной ситуацией в
стране. Им было дано принципиально новое
определение общественной медицины,
которое получило следующее звучание в
Энциклопедическом словаре медицинских
терминов: «Медицина общественная
— это общественная
деятельность врачей и других представителей
прогрессивных слоев общества в
дореволюционной России, направленная
на улучшение медицинского обслуживания
населения, в первую очередь, на борьбу
с массовыми заболеваниями» Соглашаясь с его сутью,
следует отметить, что общественная
медицина —
явление интернациональное, и его не
следует ограничивать рамками одной
страны. И в настоящее время ряд историков
медицины определение общественной
медицины считают дискуссионным.

Итак, общественная медицина
— это одна из форм
общественного движения, порожденного
передовыми политическими учениям
Земская медицина, несмотря на ее
многогранность, по своей социально-политической
сути —
одна из форм здравоохранения
самодержавно-помещичьей России. В этом
их принципиальное различие.

Одним из основных затруднений
в земскомедицинской работе явилось
разобщение отдельных земских оц.
ганизаций. Правительство не допускало
образования общероссийского’ земского
центра, опасаясь, что од примет в большей
или меньшей степени оппозиционный
правительству характер. Тем самым
становилось невозможным и создание
земско-медицинского центра. Перед
деятелями земской медицины стояла
задача взаимного извещения о работе,
проводившейся различными земскими
организациями в области медицины.
Группа, выделенная
II Пироговским съездом в
1887 г. (Ф. Ф. Эрисман, Е. А.
Осипов и др.), составила «программу
собирания сведений и составления свода
по состоянию земской медицины в ее
историческом ходе».

Практическим выводом из программы,
разработанной этой группой, было издание
«Земско-адедицинского сборника».
Сведения по’ всем
369 уездам
34 губерний земской России
тщательно собирали несколько сот земских
врачей. Составителем сборника был Д. Н.
Жбанков, основными редакторами
— Ф. Ф. Эрнсман и Е. А.
Осипов. К 1893
г. была закончена обработка сведений о
состоянии русской земской медицины за
первое 25-летие (1865—1890).
Продолжением и завершением
«Земско-медицинского сборника» явился
труд Е. А. Осипова, И. В. Попова, П. И.
Куркина «Русская земская медицина»
(М., 1899),
составленный к
XII Международному съезду
врачей в Москве
(1897) и изданный на русском
и французском языках.

В этом издании, осуществленном
совместно с московским земством,
содержался общий обзор развития земской
медицины в России
— статистический очерк
санитарного состояния страны и отдельно,
более подробно, —
по Московской губернии,
явившейся во многих отношениях образцом
для всей земской России. «Земско-медицинский
сборник» и особенно «Русская земская
медицина» дали вместе полное представление
о’ деятельности земских медицинских
организаций и развитии се с 1865
г. до конца XIX
столетия.

Дополнением к этим изданиям
явились «Библиографические указатели»
по’ общественно-медицинской литературе,
составленные Д. Н. Жбанковым и изданные
Пироговоким обществам в
1890 и
1907 гг. Первый содержал
4220,
второй—12315
названий.

Земские управы, приглашая на
службу врачей в первые годы существования
земства, имели в виду исключительно
лечебную их деятельность. Однако тяжелые
санитарные условия в стране, высокая
заболеваемость и смертность, в первую
очередь эпидемии, вынуждали земства с
самого начала уделять внимание и
санитарным вопросам. Одним из ‘первых
эти вопросы как важную задачу земской
деятельности поставило Полтавское
земство. Образованная в
1867 г. губернским земским
собранием «постоянная медицинская
комиссия» разработала к
1869 г. подробный план
развития земской медицины в губернии,
расчленяя его следующим образом:

«… 1.
Устранение причин заболеваний —
общественная гигиена.

2.
Доставление пособия заболевшим
—общественное врачевание.

3.
Обеспечение существования неимущих
—общественное призрение».

Н. И. Пирогов одобрительно оценил
труды полтавской комиссии, отметив, что
«в смысле охранения народного здоровья
одно пользование больных бесцельно,
баз выполнения гигиенических условий».

Одновременно с Полтавской
губернией попытка создать земские
санитарные органы имела место в Казани.
Здесь инициатором явилось Казанское
общество врачей и, в частности, его
председатель —
проф. А. В. Петров. Казанское земство
отвергло тогда предложение ввести в
губернии специальных «врачей-гигиенистов».

В 1872т. съезд земских
врачей Тверской губернии вынес
постановление: «Деятельность земского
врача может принести полную и существенную
пользу только при обширном знакомстве
его со всеми сторонами народной жизни:
он должен быть знаком с условиями
местности своего участка, с гигиенической
обстановкой местных жителей. Только
при таком всестороннем знакомстве с
народной жизнью ему сделаются вполне
ясны причины многих болезней, господствующих
в той или другой местности; только при
этом условии земский врач будет не
случайным врачевателем случайных
недугов, а истинным врачом-гигиенистом».
В постановлениях ряда врачебных съездов
проводилась мысль, что задача углубленного
исследования местности ‘и проведения
санитарных мероприятий ‘невыполнима
для врача-лечебника. Участники земских
врачебных съездов единодушно настаивали
на особом институте санитарных врачей
и устанавливали даже число их: один
губернский и по одному на уезд. Земские
врачи В. О. Португалов (Вятская, Пермская
губернии) и Ю. Б. Укке (Самарскаягуберния) разработали
и опубликовали программы санитарных
исследований я гигиенической деятельности
врачей.

Первым земским санитарным врачом
в России явился И. И. Моллесон. Прибыв в
1871 г. в Пермь для лечебной
работы в Пермской губернской земской
больнице, он предложил провести санитарное
обследование губернии. Министерство
далеко не сраву разрешило ввести новую,
до того ‘не существовавшую должность
санитарного врача в земстве. Однако’
первый земский санитарный врач пробыл
на этой работе в Перми всего
1 год
7 дней: в результате
конфликта с председателем земской
управы И. И. Моллесон вынужден был
оставить работу. Лишь позднее в земствах
вновь .появились санитарные врачи. И.
И. Моллесон в дальнейшем работал в
Тамбовскою Калужском и других земствах.

Немного позднее оформилось
санитарное дело в Мо-оковокой губернии,
но зато оно укоренилось здесь более
прочно и получило наибольшее развитие.
Развитие санитарного дела, как и медицины
в целом, в Московской губернии тесно
связано с именем Е. А. Осипова, руководившего
Московской земской медицинской
организацией в течение
22 лет. Разработанный им
в 1874—1875
гг. план исходил из тесного сочетания
лечебной помощи и правильной ее
регистрации; последняя и должна была
явиться основой последующего углубленного
изучения

заболеваемости населения ,и ее
изменений. Е. А. Осипов и другие организаторы
земской медицины мыслили санитарное
направление не в отрыве от лечебного
дела, а в непосредственной связи с ним.
Предпосылкой развития и закрепления
санитарного дела они считали создание
лечебной сети и правильное ее
функционирование: разделение каждого
уезда на врачебные участки радиусом
15—17
верст, ‘создание на каждом участке
благоустроенной лечебницы на
5—15 коек, в том числе для
рожениц. Примером этого и явилась в
первую очередь земская медицина
Московской губернии.

В ближайшей связи с земской
санитарной организацией Московской
губернии находилась санитарная
организация Петербургского ведомства.
Руководителем ее с 1884
г. в течение 30 лет был И. А. Дмитриев.

В Херсонском земстве с
1886 г. работало
7 санитарных врачей
— один губернский и
6 по уездам. В числе тих
в разные ‘годы были видные санитарные
врачи М. ‘С. Уваров, Н. И, Тезяков, П. Ф.
Кудрявцев и др. В Курской губернии
земским ‘медико-санитарным делом в
течение многих лет руководил В. И.
Долженков, санитарные исследования
проводил А. И.
Acceeв.

В различных земствах санитарное
дело было организовано по-разному. Были
земства, где санитарная организация
фактически отсутствовала или создавалась
временно в связи с эпидемиями. В некоторых
земствах санитарное дело было представлено
только в губернском центре, но совершенно
не было представлено в уездах. В наиболее
полном виде земская санитарная организация
включала следующие звенья: а) губернский
санитарный совет
— коллегиальный орган
из земских гласных и врачей; б) губернское
санитарное бюро—исполнительный
орган совета, являвшийся санитарным
отделом губернской земской управы, во
главе с врачом; в) санитарные врачи —
по одному на уезд (они
именовались губернскими, так как
подчинялись губернскому санитарному
бюро и большей частью находились не на
уездном, а на губернском земском бюджете);
г) врач-статистик при губернском
санитарном бюро; врач, руководивший
оспопрививанием, и иногда несколько
эпидемиологов; Д) уездные санитарные
советы, по составу аналогичные губернским;
е) участковые санитарные советы при
врачебных участках (фактически они были
развиты слабо

вследствие
административных затруднений и
недостатков в людях на местах); ж)
санитарные попечительств; имевшие
назначением привлечение общественной
самодеятельности, также встречавшие
большие затруднения в своей работе.

В такой форме санитарные
организации существовал] в Московском,
Херсонском и Петербургском земствах
Несколько менее развиты они были в
Екатеринославской, Харьковской, Пермской,
Саратовской, Нижегородской, Воронежской
губерниях. Санитарные организации
-создавались медленно, с большими
препятствиями, а внекоторых
губерниях оставались значительно
суженными до самого конца существования
земства.

Как правило, санитарно-профилактическая
работа вызывала наибольшую подозрительность
и встречала препятствия со стороны
властей. В период реакции после первой
русской революции ряд земств отчасти
по требованию губернаторов, отчасти по
собственной инициативе ликвидировал
свои санитарные организации и уволил
санитарных врачей. Предлогом послужило
то, что большая часть санитарных врачей
была так или иначе связана с общественными
выступлениями в период революции, а
выводы из санитарных исследований,
проводившихся этими врачами, неизменно
носили «неблагонадежный» характер.
Лишь позднее угроза эпидемий заставила
вновь восстановить ряд санитарных
организаций.

К 1913
г., но материалам Всероссийской
гигиенической выставки в Петербурге
(3. Г. Френкель), в России
было всего около
250 земских санитарных
врачей.

Характер санитарной деятельности
в земствах существенно отличался от
положения за рубежом. Там санитарные
органы были непосредственно связаны с
органами государства, с полицейской и
судебной медициной, с одной стороны, и
с лабораториями (гигиеническими,
химико-бактериологическими)
— с другой. Земские
санитарные учреждения в России являлись
в первую очередь общественными органами,
противостоявшими бюрократическим;
санитарные врачи были общественными
деятелями. Большинство их не только не
пользовалось поддержкой и помощью
правительства, но было на положении
подозрительных и «неблагонадежных».
Что касается лабораторий, то в системе
земской санитарной организации они
играли ничтожную роль, а на протяжении
длительного периода существования
земских учреждений и вовсе отсутствовали.
Сначала санитарный врач в земстве, как
правило, выделялся из участковых врачей.
Он брал на себя (часто по собственной
инициативе) в дополнение к основным
лечебным еще ряд организационных
функций. Сюда входило:
1) составление к очередным
земским собраниям отчетов о состоянии
медицинского дела в уезде и сто ближайших
задачах или подготовка материалов для
этих отчетов; 2)
медико-статистическая обработка данных
о заболеваемости в уезде и обращении
населения за медицинской помощью; 3)
разработка вопросов о строительстве
новых лечебных учреждений, оборудовании
их и т. п. Одновременно с этим перед
земствами весьма часто вставали вопросы
борьбы с эпидемиями. Необходимо было
собирать и обрабатывать сведения о
движении эпидемий, заболеваемости
инфекционными болезнями, строительстве
заразных бараков.

Этими двумя областями (общие
организационные и эпидемиологические
вопросы) и определялось по преимуществу
содержание деятельности будущих
санитарных врачей. Такая зачаточная
санитарная деятельность являлась скорее
вспомогательной в отношении лечебной,
чем в прямом смысле слова санитарной.
Первые санитарные врачи в земстве
явились прежде всего организаторами
земского медицинского дела. Такое
положение в значительной степени
сохранилось и позднее, когда уже возникли
санитарные советы (или комиссии),
санитарные бюро и другие санитарные
органы. В 1910
г. Д. Н. Жбанков, подводя итоги развития
земских санитарных организаций, дал
сводку программ или инструкций, ‘по
которым строилась деятельность санитарных
бюро в разных губерниях. Он определял
задачи санитарных органов следующим
образом: 1)
санитарное бюро ‘при губернской управе
есть исполнительный орган по всем
(!) врачебно-санитарным
делам, входящим в круг ведения губернского
земства; 2)
санитарное бюро составляет все обзоры
и доклады по врачебно-санитарной части
в губернии; 3)
санитарное бюро организует съезды
врачей… и т. п. Совершенно’ очевидно,
что все эти функции были не специально
санитарными, а обще-медицинскими и
организационными. Даже в тех случаях,
когда речь шла о собственно санитарных
задачах, отношение к «им санитарного
бюро выражалось в формах прямого
руководства и ответственности, а как
«участие» в них. В то же время в отношении
‘работы межуездных участков, носившей
чисто лечебный характер, роль бюро
определялась как «заведование межуездными
участками» и т. п.