Пластика кожным лоскутом на питающей ножке | Общие вопросы оперативной хирургии

Лоскут на одной ножке представляет участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, выкроенный таким образом, что связь его с окружающей кожей сохраняется через неширокий мостик, называемый ножкой лоскута.

Лоскут на одной ножке на лице применяют для замещения дефектов и рубцовоизмененных тканей, используя при этом запасы подвижных тканей вблизи дефекта. Лоскут на ножке выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают в область дефекта поворотом ножки лоскута на различные углы, чаще от 60-70° до 180°.
Представлению «пластика лоскутом на одной ножке» соответствуют фигуры пластики, где активный лоскут с острым углом а перемещается на
а угол, равный или превышающий 90. Именно при таких соотношениях углов лоскут с широким основанием остается неподвижным, а перемещается лишь узкий лоскут (рис. 4).
При меньших величинах углов широких лоскутов имеет место встречный, но неодинаковый по величине обмен лоскутов, соответствующий представлению о пластике несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов.

При составлении плана операции пластики лоскутом на ножке учитывают направление крупных артериальных и венозных кровеносных сосудов, рельеф лица. Это позволяет при выкраивании лоскута избежать повреждения ветвей крупных сосудов и создать условия для образования малозаметного послеоперационного рубца.
Пластика лоскутом на одной ножке осуществляется в наиболее выгодных условиях, когда в ножку лоскута включаются концевые артерии: например, при ринопластике лоскутом со лба. Лоскут на одной ножке на лице и шее допустимо выкраивать при соотношении ширины ножки лоскута к его длине как 1:3.

Питание лоскута на ножке, включающего кожный покров и подкожную жировую клетчатку, после его перемещения поддерживается через ножку лоскута, но уже в ближайшие часы начинает восстанавливаться и через новые соустья на месте соприкосновения раневых поверхностей. Грубое механическое воздействие, сдавливание или натяжение тканей лоскута, в особенности в области его ножки, приводит к затруднению оттока и притока крови, что вызывает гибель лоскута.

При перемещении лоскута в область дефекта происходит поворот ножки на различные углы. Надлежит учитывать, что поворот лоскута на угол, превышающий 85-90°, сопровождается искажением формы поверхности:

у ножки лоскута образуется выпуклый бугорокстоящий конус по теории А. А. Лимберга. Искажения поверхности можно избежать, выбирая меньший угол поворота ножки лоскута. В тех случаях, когда использование запасов подвижных тканей делает необходимым поворот ножки лоскута на угол более 90°, выпуклый бугорокконусможно устранить после приживления лоскута. Для этого иссекают вершину бугорка веретенообразным разрезом или исправляют пластикой несимметричной фигурой встречных треугольных лоскутов.
или межмышечных перегородках, основная зона их распределенияподкожная жировая клетчатка. В отличие от них функция непрямых кожных артерийснабжать кровью глубокие структурымышцы, кости, окружающие ткани. К поверхностным слоям подходят терминальные разветвления, часто представленные густой сетью мелких сосудов. Прямые кожные артерии отходят: 1) от крупного ствола, расположенного под глубокой фасцией, поверхностная надчревная артерия, кожная ветвь поперечной артерии шеи; 2) как прямое продолжение основной артерии поверхностные височные и надблоковые, являющиеся конечными разветвлениями наружной или внутренней сонной артерий; 3) от артерий, находящихся в глубине тканей, недалеко от костей, или от одного из их ответвлений к мышцам, кожные ветви артерии, огибающей лопатку, которая является источником питания окололопаточного лоскута, артерии, обеспечивающие кровью латеральные и медиальные поверхности бедра, внутреннюю поверхность нижней трети плеча; 4) от артерий, локализующихся под мышцами. Эти артерии поднимаются вверх единичными или множественными стволами вертикально или в косом направлении, прободая фасциальную пластинку, разветвляются в подкожной жировой клетчаткепримером могут служить перфорантные ветви внутренней грудной артерии, на которых формируют дельтопекторальный лоскут, а также внутренняя подвздошная и межреберные артерии, на которых формируются соответствующие лоскуты.

Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в различных отделах тела. На голове, шее, туловище сосуды крупнее, длиннее, различаются в виде отдельных стволов. На предплечье, нижних конечностях сосуды меньшего калибра, более многочисленны. Самая густая сеть перфорантных сосудов на ладонях и подошвах, местах плотной фиксации кожи к подлежащим образованиям.

В одном и том же регионе может быть несколько сосудистых источников, они тесно взаимодействуют друг с другом: например, кожная ветвь грудоакромиальной и перфорантные ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от далеко находящихся друг от друга сосудов, но снабжают кровью один и тот же участок кожи. Прилегающие же сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сети, не зависящей от характера местных тканей. Разница лишь в диаметре анастомозирующих ветвей. Он может быть равным с обеих сторон, например между передними и задними межреберными артериями, или же имеется разница в калибре сосудов поверхностных тканей и мышц.
Сравнив территории, питаемые крупной артерией в поверхностных и глубоких тканях, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей, включающий кожу и подлежащие глубокие ткани, получающий кровь от одного крупного сосуда, авторы предлагают назвать ангиосомом. Ранее пользовались термином «ангиотом».

Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела с сохранением главного сосуда, могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения. Типичный пример ангиосомазона разветвления поверхностной височной артерии, соответствующая территории, снабжаемой глубокой височной артерией, распределяющейся в височной мышце. В свою очередь эти территории находятся над аналогичной формы зоной разветв-ления средней менингеальной артерией, питающей твердую оболочку головного мозга. Все три артерии являются конечными ветвями наружной сонной артерии, хотя первая легко рассматривается как прямое продолжение, а следующие две отходят наряду с прочими от верхнечелюстной.

В данном случае в ангиосом включают все ткани регионакожу, подкожную жировую клетчатку, фасции, мышцу, надкостницу, кости черепа и твердую оболочку головного мозгаи обозначают его как конечный ангиосом наружной сонной артерии.

Следующий пример ангиосомапаховоподвздошная область, широко используемая для пластических целей. Друг под другом находятся зоны разветвления поверхностной и глубокой артерий, огибающих подвздошную кость, причем глубокая, перфорируя подвздошный гребень, отдает мелкие перфорантные ветви к территории, снабжаемой прямой кожной поверхностной артерией. Тесная взаимосвязь близких, но разных источников кро-воснабжения обеспечивает более полное сохранение естественного кровообращения при перенесении всего комплекса тканей на новое место и немедленной реваскуляризации. Очевидно, что вычленение из этого единства какойлибо одной зоны, например только пахового лоскута, может сопровождаться более выраженными нарушениями системы циркуляции в трансплантате.

Описав 40 ангиосомов, О. Тау1ог и .Г. Ра1тег (1984) подчеркивают, что многие из них могут быть разделены на мелкие сегменты при выборе одного из сосудов ангиосома в качестве доминирующего для конкретного участка ткани. Следует подчеркнуть, что изолированность ангиосома во многом относительна. Мы уже приводили пример перекрестного кровоснабжения на передней грудной стенке. В центре ангиосома давление крови более высокое, чем в периферических отделах, где оно уравнивается встречным давлением из синергичных источников кровоснабжения. По границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух самостоятельных сосудистых сетей, и уменьшение его в одном участке облегчает передвижение крови за пределы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на определенном расстоянии, превышающем периферическую границу ангиосома, мы способствуем прекращению встречного давления. 3. Экспериментально и клинически доказали, что действительные размеры любого ангиосома больше определяемых наливкой сосудов. Всегда существует возможность сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, т.е. лоскут, выкраиваемый в пределах конкретного сосудистого распределения и выходящий из них, сохраняет все шансы на жизнеспособность. В зависимости от поставленных задач в ангиосомах можно получать как отдельные кожнофасциальные, кожномышечные, так и многокомпонентные кожномышечнокостные ткани.

Прямые кожные артерии после отхождения от глубинных источников на пути следования к зоне разветвления локализуются тотчас под глубокой фасциальной пластинкой. Опытные хирурги знают, что кожножировые лоскуты, поднятые вместе с фасцией, отличаются лучшим кровоснабжением, чем лоскуты, сформированные в кожножировом слое. Эти особенности заметны во время проведения пластических операций на шее, волосистых покровах головы, но наиболее выражены при образовании лоскутов на конечностях. Подъем кожножирового слоя вместе с фасцией облегчает препаровку и предотвращает повреждение сосудистой сети. Различают поверхностные и глубокие кожнофасциальные лоскуты в зависимости от того, какая фасция включается в них составной частью. Кожа, расположенная над крупными мышцами, питается как из восходящих перфорантных артерий, так и из прямых кожных сосудов, что предопределяет два варианта получения пластического материала над мышцейв виде кожнофасциальной ленты или островной площадки, прикрепленной к мышце  сохраняющей жизнеспособность только при условии продолжающегося кровообращения в мышечной ткани. Кожная площадка может быть перемещена на расстояние, равное длине сосудов мышцы, или перемещена вместе с мышцей свободно, в качестве реваскуляризированного аутотрансплантата (рис. 5).

Рис. 5. Возможные ангиосомы в окололопаточной области.

Во всех случаях мышца выполняет роль не только пластического материала, способного улучшить контуры при западении тканей, но и источника питания для кожножирового слоя. Осуществляется оно из непрямых, мелких кожных артерий, которые легко рвутся во время неосторожных манипуляций. Там, где кожа и подлежащая фасция тесно связаны с мышцей, кровоснабжение кожи остается хорошим. Если же кожа подвижна, а поверхность мышцы относительно невелика, имеется серьезная опасность повреждения кожи. Гарантированное кровоснабжение кожножирового слоя сохраняется только тогда, когда площадка лоскута выкроена в пределах мышцы или незначительно превышает ее, но сохраняет единство с мышцей за счет включения глубокого листка фасции из соседнего региона. Знание строения ангиосома позволяет создавать многокомпонентные лоскуты, состоящие из кожи, мышц, нервов, сухожилий, костей, питаемых одной артериовенозной системой. Ангиосомы головы и шеищитовидный, занимающий переднюю поверхность шеи, включающий претрахеальные мышцы, железу, кожу; лицевой, щечный (базирующийся на верхнечелюстной артерии).

Рис. 6. Основные виды артериализированных трансплантатов из окололопаточного
региона.

амонотканевые лоскуты; бсложносоставные лоскуты.

Далее выделены поверхностновисочный, затылочный, глубокий шейный, поперечный шейный, глазной. Чаще других для пластических целей извлекаются ткани из следующих ангиосомов: плечегрудного, подлопаточного, плечевого, лучевого, локтевого, бокового грудного, грудоспинного, верхнего и нижнего ягодичных, глубокого нижнего подчревного, окружающего подвздошную кость (рис. 6). Проще назвать этот сегмент ткани по основному питающему сосуду. Ангиосомы занимают всю поверхность тела, различаясь по величине и степени вовлеченности тканей.

Таким образом, кровоснабжение кожножирового слоя строго регламентировано и специфично в разных отделах, но подчинено единым законам. По образному выражению основные сосуды соединяют все отделы тела наподобие широких автострад и подземных туннелей, связывая между собой различные глубинные и поверхностные образования.
Не все виды сложных лоскутов с осевым кровообращением одинаково приемлемы для пластических операций в области головы и шеи. Наибольшее распространение получили следующие виды лоскутов.

I. Кожнофасциальные с сохранением питающей ножки:
1) дельтопекторальный,
2) плечегрудной,
3) височный,
4) лобный,
5) затылочный.

II. Кожномышечные с сохранением питающей ножки с включением:
1) большой грудной мышцы,
2) трапециевидной мышцы,
3) грудиноключичнососцевидной мышцы,
4) широчайшей мышцы спины,
5) передних мышц шеи,
6) височной мышцы,
7) подкожной мышцы шеи.

III. Кожнофасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в виде аутотрансплантатов с реваскуляризацией:
1) дельтовидный,
2) окололопаточный,
3) лучевой,
4) паховый,
5) тыла стопы,
6) височная фасция,
7) боковые поверхности бедра.

IV. Кожномышечные аутотрансплантаты:
1) широчайшая мышца спины,
2) тонкая мышца,
3) большая ягодичная мышца,
4) прямая и косая мышцы живота,
5) малая грудная мышца.

Кожнофасциальные или кожномышечнокостные лоскуты можно перемещать на голову и шею с сохранением питающей ножки и в качестве аутотрансплантатов в зависимости от расстояния между донорской зоной и дефектом. Лоскуты включают:
1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной мышц;
2) лопаточную кость с включением фрагмента трапециевидной мышцы;
3) малоберцовую кость с кожнофасциальной площадкой;
4) ключицу с включением грудиноключичнососцевидной мышцы;
5) ребро на межреберных артериях;
6) лучевую кость с кожнофасциальным лоскутом с предплечья;
7) подвздошный гребень;
8) лопаточную кость без мышцы.
Данный, намеренно ограниченный перечень новых видов сложных лоскутов тем не менее достаточно обширен. Поэтому в настоящем разделе предлагается описание наиболее простых в исполнении и максимально эффективных по количеству используемого пластического материала методов операций.