- Диагностика мышечной дистрофии
- Лечение мышечной дистрофии дюшенна
- Прогрессирующая мышечная дистрофия дюшенна/беккера > клинические протоколы мз рк – 2021 > medelement
- Прогрессирующая мышечная дистрофия дюшшена/беккера > клинические протоколы мз рк – 2021 > medelement
- Прогрессирующие мышечные дистрофии | мкдц фгбну нцн
- Симптоматика мышечной дистрофии дюшенна
- Этиология мышечной дистрофии дюшенна
Диагностика мышечной дистрофии
- Аппаратные исследования: МРТ мышечной ткани применяется для определения степени поражений, ЭНМГ (электронейромиография) позволяет оценить функциональные характеристики периферической НС и мышц.
- Лабораторная диагностика: проводится биохимический АК на КФК (уровень креатинфосфокиназы) – увеличенная до 50 раз активность КФК при миодистрофических поражениях свидетельствует о прогрессировании заболевания.
Но наиболее показательными и информативными являются генетические молекулярные исследования (панель «Нервно-мышечные заболевания», микроматричный анализ – ХМА), которые точно определяют нозологическую форму мышечной дистрофии.
Кроме того, около трети диагностируемых случаев миодистрофии Дюшенна имеют спорадический характер. Возникновение 6-7% спонтанных мутаций обусловлено органным гонадным мозаицизмом – наличием у матери генетически здоровых и мутантных первичных половых клеток.
Поэтому пренатальная молекулярная диагностика позволяет идентифицировать, какой именно структурный вариант гена (аллель) получил ребенок. Даже если установлен мужской пол эмбриона, вероятность передачи от матери мутантной популяции гамет не оценивается в 100%, как и генетический риск наследования идентичной мутации братьями (сестрами) больного со спорадической миодистрофией.
Лечение мышечной дистрофии дюшенна
- Медикаментозная терапия: прием ингибиторов АПФ улучшает состояние мышц, аталурен восстанавливает продуцирование дистрофина, гормональные препараты замедляют прогрессирование симптомов заболевания.
- Наиболее перспективной на сегодняшний день является генная терапия (экзон-скиппинг), которая дает возможность проводить коррекцию мутации, провоцирующей развитие мышечной дистрофии, с помощью добавления донорского экзогенного участка молекулы ДНК.
Прогрессирующая мышечная дистрофия дюшенна/беккера > клинические протоколы мз рк – 2021 > medelement
Список разработчиков:
1) Лепесова Маржан Махмутовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской неврологии с курсом медицинской генетики АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», независимый аккредитованный эксперт по детской неврологии, детский невролог высшей квалификационной категории, Председатель ОО «Ассоциация детских неврологов», член международных профессиональных ассоциаций.
2) Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук, заведующий кафедры неврологии Некоммерческое Акционерное Общество «Медицинский университет Астана», детский невролог высшей квалификационной категории, президент ОО «Общество детских неврологов, нейрофизиологов, психиатров, психотерапевтов».
3) Мырзалиева Бахыткуль Джусупжановна – магистр медицинских наук, старший преподаватель кафедры детской неврологии с курсом медицинской генетики АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», детский невролог высшей квалификационной категории, член ОО «Ассоциация детских неврологов», консультант ОФ «Өмірге сен».
4) Аяганов Динмухамед Нурныязович – доктор PhD, руководитель кафедры неврологии с курсом психиатрии и наркологии Некоммерческое Акционерное Общество «Западно-Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова».
5) Жетимкеримова Гаухар Ерлановна – клинический фармаколог КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Haluk Topaloglu – MD, руководитель отдела детской неврологии детского госпиталя Хасеттепе, Анкара, Турция.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Шкалы для оценки функционального состояния ребенка
ФИО врача:__________________Дата исследования: ___________
ФИО ребенка: ________________Возраст ребенка: _______________
1. Оценка мышечной силы конечностей по шкале MRS
(Medical Research Council Paralysis Scale)
Прогрессирующая мышечная дистрофия дюшшена/беккера > клинические протоколы мз рк – 2021 > medelement
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
· диета, обогащенная витаминами, микроэлементами, пищевые добавки,
содержащие кальций, витамины группы В, Д;
· адекватная физическая активность под контролем родителей, мед. персонала,
инструктора;
Медикаментозное лечение:
Терапия глюкокортикоидами – единственный из доступных методов медикаментозного лечения, который позволяет замедлить утрату мышечной силы и функций, уменьшить риск развития ортопедических осложнений и стабилизирует функциональное состояние легких и сердца.
· преднизон/преднизолон 0,75 мг/кг/сутки, утренний прием – препарат первой
линии при отсутствии таких факторов, как избыток веса и/или нарушение поведения;
· дефлазокорт 0,9 мг/кг/сутки, утренний прием – препарат первой линии при
наличии существующих проблем с весом и/или поведением.
NB! Необходимо принять во внимание возраст, функциональное состояние (улучшение, плато, угасание), уже существующие факторы риска, взаимоотношения врача с семьей;
NB! До начала приема ГК должен быть выполнен календарь иммунизации;
Начало ГК терапии:
Начало терапии зависит от фазы эволюции двигательных функций у ребенка с ПМД Дюшенна:
Развитие – двигательные навыки развиваются примерно до 3-5 летнего возраста;
Плато – определяется отсутствием прогресса в развитии двигательных функций, оценивается с помощью данных анамнеза и временных тестов, фаза продолжительностью несколько месяцев;
Угасание – ребенок демонстрирует потерю двигательных навыков, меньшую выносливость или чаще падает, отмечается увеличение времени на выполнение тестов.
Алгоритм начала ГК терапии у детей с ПМД Дюшенна
| Возраст | Тактика лечения ГК в зависимости от функционального состояния |
| младше 2-х лет | • Развитие (типично): начинать лечение ГК не рекомендуется; • Плато (редко): тщательное наблюдение; • Угасание (не характерно): рассмотреть возможность другого диагноза или сопутствующего заболевания. |
| возраст 2-5 лет | • Развитие: начинать лечение ГК не рекомендуется; • Плато: рекомендуется начинать лечение ГК; • Угасание: настоятельно рекомендуется начинать лечение ГК. |
| возраст 6 лет и старше | • Развитие (редко): рассмотрите вероятность миодистрофии Беккера; • Плато: настоятельно рекомендуется начинать лечение ГК; • Угасание: настоятельно рекомендуется начинать лечение ГК. |
Метаболическая терапия – терапия, направленная на улучшение обменных процессов в скелетных мышцах, костной ткани, печени, миокарде; нормализацию белкового и жирового обмена, угнетает образование кетокислот, снижает лактат-ацидоз; для профилактики и устранения побочных эффектов гормональной терапии.
· витамины группы В;
· витамин Д3;
· левокарнитин;
· препараты кальция.
Перечень основных лекарственных средств:
· преднизон/преднизолон – таблетка 5 мг;
· дефлазакорт – таблетка 30 мг;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· пиридоксина гидрохлорид – 5% раствор для инъекций 50мг/1,0мл;
· тиамина гидрохлорид – 5% раствор для инъекций 50мг/1,0мл;
· цианокобаламин – раствор для инъекций 200мкг/1,0мл, 500мкг/1,0мл;
· витамин Д3 – водный, масляный раствор для приема внутрь; капсулы и таблетки 0,25, 0,5, 1,0 мкг; раствор для в/в введения 2мкг/1,0мл и 5мкг/1,0мл.
· левокарнитин – раствор для приема внутрь 1г/10,0мл, раствор для приема внутрь 300мг/1мл; раствор для инъекций 1г/5,0мл.
Показания для консультации специалистов:
· медицинский реабилитолог – определение и выполнение плана комплексных реабилитационных мероприятий, обучение пациента и членов семьи.
· ортопед – диагностика, мониторинг и коррекция ортопедических нарушений: кифоз, лордоз, сколиоз, контрактуры суставов, признаки остеопороза; решение вопроса о хирургической коррекции.
· кардиолог – диагностика, мониторинг и коррекция кардиологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: миокардиодистрофия, аритмия, синусовая тахикардия, артериальная гипертензия.
· пульмонолог – диагностика, мониторинг и коррекция симптомов дыхательной недостаточности, пневмонии.
· эндокринолог – диагностика, мониторинг и коррекция эндокринологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: задержка полового развития, задержка роста, непереносимость глюкозы, ожирение, кушингоид.
· гастроэнтеролог – диагностика, мониторинг и коррекция нарушений ЖКТ и побочных эффектов гормональной терапии: дисфагия, запоры, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь; нутрициологическая помощь: подбор и расчет диеты при избыточном и недостаточном весе.
· инфекционист – диагностика, мониторинг и коррекция инфекционных заболеваний, фтизиатрическое наблюдение.
· офтальмолог – диагностика, мониторинг и коррекция офтальмологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: аномалии рефракции, косоглазие, катаракта.
· хирург – диагностика и лечение переломов.
· медицинский генетик – медико-генетическое консультирование семьи.
· логопед – диагностика и коррекция симптомов первичной и вторичной, на фоне заболевания, задержки речевого развития: дизартрия, сенсорная/моторная афазия, алалия.
· психолог – регулярный скрининг психосоциального состояния пациента, родителей; психологическая помощь индивидуальная, групповая, семейная.
Профилактические мероприятия:
· медико-генетическое консультирование отягощенных семей – основное
профилактическое мероприятие;
· пренатальная диагностика плода у женщины-носительницы патологического
гена;
· профилактика серьезных осложнений заболевания;
· профилактика побочных эффектов гормональной терапии.
Мониторинг состояния пациента:
· диспансерное наблюдение у невролога по месту жительства: 1 раз в 6
месяцев в возрасте до 10 лет, 1 раз в 3 месяца в возрасте старше 10 лет – оценка функционального статуса, мышечной силы и объема движений; оценка нейропсихологического статуса; определение и контроль плана реабилитации; решение вопроса о назначение лечения ГК, подбор дозы, схемы и режима, контроль побочных эффектов, пересмотр схемы лечения.
· диспансерное наблюдение у педиатра/врача общей практики по месту
жительства: контроль веса и роста каждые 6 мес., контроль общего состояния, своевременная диагностика ортопедических, кардиологических, пульмонологических симптомов и направление к специалистам.
· диспансерное наблюдение у специалистов (кардиолог, ортопед, эндокринолог и
др.) по месту жительства и проведение специфической диагностики по показаниям.
· контроль выполнения плана профилактической иммунизации, включить
пневмококковую и противогриппозную вакцины.
· ЭКГ, ЭхоКГ – при постановке диагноза, далее 1 раз в год; по показаниям чаще.
· АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ – 1 раз в 6 месяцев.
· кальций, фосфор, ЩФ, 25-гидроксивитамин Д – 1 раз в 6 мес.
· денситометрия – базовая оценка в возрасте 3 лет, перед началом гормональной
терапии, ежегодно у детей группы риска (переломы в анамнезе, прием гормональной терапии).
· измерение ЖЕЛ – базовая оценка в возрасте 9-10 лет, при ЖЕЛ<80% и после
12 лет – 2 раза в год.
· определение костного возраста – при задержке темпов роста.
· проведение медико-социальной экспертизы.
· прохождение психолого-медико-педагогической комиссии.
Индикаторы эффективности лечения:
· сохранение способности к самостоятельному передвижению;
· отсутствие серьезных кардиологических, пульмонологических осложнений;
· стабилизация веса;
· удовлетворительная переносимость гормональной терапии.
Стадии заболевания и оказания помощи [3]
Прогрессирующие мышечные дистрофии | мкдц фгбну нцн
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) — гетерогенная группа наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией скелетных мышц.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для всех ПМД типичны мышечная слабость различной степени выраженности и мышечные атрофии. Тип распределения мышечной слабости при ПМД — один из основных диагностических критериев. Для каждой из форм ПМД характерно избирательное поражение определённых мышц при сохранности других, рядом расположенных. В целом типичный миопатический симптомокомплекс включает следующие признаки.
• Симметричную проксимальную мышечную слабость различной степени выраженности (мышечная сила от 3-4 баллов на ранней и до 1-0 — на поздних стадиях заболевания) , постепенно развивающиеся атрофии мышц.
• Симптом Говерса: больной, для того чтобы подняться из положения на корточках, опирается руками об пол, затем поднимается, опираясь руками об колени, — «взбирается по себе». Этот рано появляющийся симптом обусловлен слабостью мышц бёдер и тазового пояса.
• Затруднения при ходьбе по лестнице — больной помогает себе с помощью рук.
• «Утиную» (переваливающуюся) походку, связанную со слабостью мышц тазового пояса.
• Поясничный гиперлордоз, обусловленный слабостью мышц тазового пояса и спины.
• «Крыловидные» лопатки вследствие слабости передней зубчатой мышцы, а также других мышц, фиксирующих лопатку.
• Псевдогипертрофию икроножных мышц вследствие развития в них соединительной ткани (сила мышц при этом снижена) .
• Ходьбу на цыпочках из-за контрактур ахилловых сухожилий.
• Сохранность экстраокулярных мышц, мышц лица.
Миопатический симптомокоплекс наиболее отчётливо выявляют при ПМД Дюшенна и Беккера.
• Для ПМД Дюшенна характерно раннее начало заболевания (в 3-7 лет) , быстрое прогрессирование, высокие показатели КФК, выраженная спонтанная активность по данным игольчатой ЭМГ, отсутствие дистрофина в мышцах при иммуногистохимическом исследовании. По мере прогрессирования мышечной слабости затрудняется самостоятельная ходьба и уже в 9-15 лет больные вынуждены пользоваться инвалидным креслом, что провоцирует развитие кифосколиоза, остеопороза. На поздних стадиях у большинства больных развиваются дилатационная кардиомиопатия, слабость дыхательной мускулатуры. Интеллект чаще всего умеренно снижен.
• Клинические про явления ПМД Беккера в целом напоминают таковые при форме Дюшенна, но течение заболевания более мягкое: дебют приходится на более поздний возраст (от 2 до 21 года, в среднем в 11 лет) , летальный исход наступает позже (в 23-63 года) .
• Конечностно-поясные формы ПМД также характеризуются развитием миопатического симптомокомплекса. ПМД Эрба по возрасту начала заболевания, скорости прогрессирования и клиническим проявлениям напоминает форму Беккера, однако для неё не характерна кардиальная патология, кроме того, заболевание отмечают как у мальчиков, так и девочек. При других конечностнопоясных формах возможны слабость мышц лица и кардиомиопатия.
• ПМД Ландузи-Дежерина характеризуется выраженной слабостью мимических мышц (за исключением редкой формы без мимической слабости), симптомом «крыловидных» лопаток, слабостью дву- и трёхглавых мышц плеча при интактных дельтовидных мышцах, степпажем. Как правило, интактными остаются экстраокулярные мышцы (за исключением одного подтипа) и мышцы языка и глотки, дыхательная мускулатура. У некоторых больных возникает слабость мышц тазового пояса (около 20% больных вынуждены пользоваться инвалидным креслом) . Мышечные атрофии часто бывают асимметричными. У многих больных отмечают снижение слуха, кардиомиопатию или нарушения сердечного ритма.
• ПМД Эмери-Дрейфуса характеризуется наличием контрактур (чаще в локтевых, коленных суставах, задних мышцах шеи, из-за которых голова оказывается слегка запрокинутой) и плечелопаточно-перонеальным распределением мышечной слабости и атрофий с сохранностью лицевой мускулатуры. Часто отмечают нарушения ритма сердца и кардиомиопатию. Заболевание часто дебютирует с контрактур.
• Основной симптом офтальмофарингеальной формы — хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия, затем присоединяется умеренный бульбарный синдром. В дальнейшем развивается проксимальная мышечная слабость в руках и ногах.
• Дистальные миопатии характеризуются преобладанием слабости дистальных мышц. При миопатии Веландер в наибольшей степени поражаются разгибатели кистей, при миопатии Миоши — икроножные мышцы: больные плохо стоят на носках, часто спотыкаются. При миопатии Говерса, тибиальной миопатии главный симптом — степпаж из-за слабости перонеальной группы мышц, при этом миопатия Говерса склонна к дальнейшей генерализации: через 5-10 лет присоединяется слабость кистей и мышц шеи, часто отмечают «свисание» 1 пальца на ногах и V — на руках. При тибиальной миопатии, распространённой в Финляндии, чаще всего наблюдают изолированное поражение передних больше берцовых мышц, иногда развивается кардиомиопатия.
СИМПТОМЫ
При ПМД Дюшенна, Беккера, конечностно-поясных формах проявляется наиболее выраженная слабость в пояснично-подвздошных мышцах, мышцах бёдер, дельтовидных, дву- и трёхглавых мышцах плеча. Менее выражена слабость в дистальных мышцах конечностей. Лицевые мышцы остаются сохранными. Наряду с мышечной слабостью постепенно развиваются гипотрофии поражённых мышц вплоть до атрофии на поздних стадиях. При этом соседние мышцы могут быть полностью клинически интактны.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо. В настоящий момент радикального лечения ПМД не существует. Цель лечения — поддержание мышечной силы, предупреждение развития контрактур, деформаций суставов.
Немедикаментозное лечение
Чрезмерная физическая нагрузка, как и недостаточная, приводит к нарастанию мышечной слабости. Ежедневная ЛФК позволяет поддерживать мышечный тонус и препятствует развитию контрактур. Комплекс ЛФК обязательно должен включать активные и пассивные упражнения, упражнения на растяжку/предупреждение контрактур и дыхательную гимнастику. Активный массаж с разминанием мышц может усиливать мышечную слабость и утомляемость, поэтому рекомендуют щадящий массаж. Физиотерапевтическое лечение больные переносят по-разному: некоторые не ощущают улучшений или даже жалуются на усиление мышечной слабости.
Хирургическое лечение
В некоторых случаях возможно хирургическое лечение контрактур, однако при этом необходимо помнить о возможности увеличения мышечной слабости за время восстановительного лечения (вплоть до потери способности к ходьбе). В ряде случаев необходима имплантация кардиостимулятора.
Симптоматика мышечной дистрофии дюшенна
До 2-3 лет ребенок может не отставать в развитии от сверстников, первые симптомы проявляются на 3-5 году жизни, когда возникает мышечная слабость и утомляемость после физических нагрузок.
Отчетливое прогрессирование симптомов особенно заметно к 7-8 годам: меняется походка, а ослабленные мышцы начинают ограничивать самостоятельное передвижение больных. К 14-15 годам двигательная активность полностью ограничивается.
Характерными клиническими признаками мышечной дистрофии Дюшенна являются:
- симметричность развития патологических нарушений восходящего типа: вначале поражаются проксимальные мышц ног, таза и бедер, затем атрофия распространяется в область спины, плечевого пояса, верхних конечностей;
- при пальпации отмечается болезненность, плотность мышечных волокон;
- ограничиваются пассивные движения в суставах из-за непроизвольных сокращений мышечной ткани, возникают сухожильные ретракции;
- миодистрофия Дюшенна сочетается с патологическими изменениями костей и суставов (деформируются стопы, позвоночник), дисфункциональными расстройствами нейроэндокринной и сердечно-сосудистой систем;
- умственная отсталость проявляется в 30% случаев.
Этиология мышечной дистрофии дюшенна
Возникновение и развитие патологии провоцирует генетическое поражение Х-хромосомы: нарушается синтез белка дистрофина, являющегося основой мышечных волокон и обеспечивающего их сокращение, пребывание в неактивном состоянии. При мышечной дистрофии этот белок не вырабатывается или продуцируется дефективным, что приводит к перерождению мышц и прогрессирующему ограничению двигательной активности.
Миодистрофия Дюшенна наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. При этом девочки являются носителями патологии, а развивается заболевание только у лиц мужского пола (так как рецессивный аллель у них не подавляется доминантной парной генетически нормальной Х-хромосомой).
