Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств (для взрослых) > Клинические протоколы МЗ РК – 2018 > MedElement

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Синдром острой интоксикации:
Жалобы: сонливость, слабость, трудность сосредоточения внимания, перепады настроения, урежение сердцебиения или чувство «замирания» ритма сердца, головокружение, подергивание мышц, трудности в целостном оценивании ситуации, ощущение «парения» или чувство «отделения от тела», шум в ушах, «потемнение в голове», ощущение «удара в голове», дрожь тела, затруднение дыхания, головная боль, выпадение отдельных событий из памяти («блэкауты»), тошнота, рвота, отсутствие аппетита после периода сна.
Анамнез: эпизод употребления седативных или снотворных средств в основном перорально (таблетированные формы, пилюли, жидкость), а также внутривенно, внутримышечно, возможно  путем курения, вдыхания, сублингвально, ректально, интравагинально.
Физикальное обследование:
психический статус: обвисшие губы, приспущенные веки, попытка принять полулежачую позу, дезориентация, дереализация, деперсонализация, цикличная смена «психомоторная заторможенность – возбуждение – заторможенность» с дозозависимым эффектом,  антероградная амнезия, агрессия, дезорганизация поведения, ответы на вопросы не впопад или с задержкой, поле внимания сужено, внимание отвлекаемо, восприятие кататимное, при утяжелении состоянии сопор, кома.
соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, гиперемия кожных покровов особенно верхней половины тела, гипергидроз, брадикардия, напряженный пульс, латеральный нистагм, диплопия, дизметрия, сниженные сухожильные рефлексы, мышечная слабость, явное нарушение координации или затруднение в выполнении проб на координацию движений (поза Ромберга), размашистость/заторможенность движений, снижение артериального давления, брадикардия, снижение температуры тела на 0,5-1⁰ С, горячий пот, гиперсаливация, кожа с сальным оттенком, язык обложен грязноватым налетом [5, 6].

Синдром острой интоксикации с делирием:
Жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога.
Анамнез: преимущественно повторное или регулярное употребление седативных средств, употребление в комбинации с антихолинэргическими веществами (например антидепрессантами, теофиллином, стероидами, антиаритмическими препаратами), пожилой возраст, возрастание принимаемых доз седативных и снотворных средств.
Физикальное обследование:
психический статус: дезориентация,  нарушение восприятия, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, зрительные, слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх,  бредовые идеи преследования, при утяжелении состояния сопор, кома.
соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, бледность кожи, возможна сальность при употреблении барбитуратов, кожные эритемы, пустулы, сухость во рту, несмываемый коричневый налет на спинке языка, брадикардия,  нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, снижение артериального давления, брадикардия, уреженное дыхание, рвота, судороги [7, 8].

Синдром употребления с вредными последствиями:
Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении седативных и снотворных, либо укладываться в рамки первичного расстройства, по поводу которого инициирован медицинский или немедицинский прием указанных средств, жалобы на потерю или снижение желаемого седативного эффекта и появление парадоксального возбуждения, рассеянность, несобранность, медлительность, сниженное настроение.
Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление седативных и снотворных, либо длительный регулярный прием седативных и снотворных по назначению врача или самостоятельно, в том числе в дневное время вне требуемого режима приема соответствующих лекарственных средств.
Физикальное обследование:
психический статус: астения, вялость, пассивность, снижение когнитивной активности, моторная неловкость; соматовегетативный и неврологический статус: брадикардия; ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов [9, 10].

Синдром зависимости:
Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению седативных и снотворных, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом седативных и снотворных в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе седативных и снотворных в 5-10 раз по сравнению с первоначальной, так как прежние дозы седативных и снотворных не вызывают эйфории, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни.
Анамнез: сведения о систематическом употреблении седативных и снотворных, сведения о сформированной зависимости от седативных и снотворных,  нарушенная способность контролировать прием седативных и снотворных, запойная форма приема седативных средств, с частыми эпизодами тяжелых форм опьянения, психотические симптомы при опьянении, озабоченность употреблением седативных и снотворных, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам седативных и снотворных, устойчивое употребление седативных и снотворных вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от седативных и снотворных при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены.
Физикальное обследование:
психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение;
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, утрата четкости речи, коричневый налет на языке, трудности с координацией движений, пастозность кожных покровов, гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы [2].

Синдром отмены:
Жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, обманы восприятия в виде зрительных образов, слуховых сигналов, трудность с концентрацией внимания, дезориентация, бессонница, тахикардия, затрудненное дыхание, нарушение аппетита/потеря веса, тошнота, рвота, дрожь в пальцах, веках и кончике языка, сны наркотического содержания, неприятные ощущения в области сердца, беспокойство, тошнота, рвота, головокружение, потемнение в глазах и чувство дурноты при резкой перемене положения тела в пространстве, судорожные подергивания в мышцах, ощущение «сведения челюстей и икроножных мышц», боль в желудке и крупных суставах, непереносимость шума, громких голосов, света, давящие и тянущие ощущения в области сердца;
Анамнез: сведения о регулярном употреблении седативных и снотворных средств, сведения о прекращении потребления в ближайшие 24 часа и более (максимально до 72 часов).
Физикальное обследование:
психический статус: психомоторное возбуждение, параноидная настроенность, подозрительность, тревога, обманы восприятия (чаще слуховые, реже зрительные), идеи преследования,  раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение, тоскливо-злобный аффект;
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения, тонико-клонические судороги в рамках больших судорожных припадков (на 3-5 сутки абстиненции, регистрируются в течение 3 суток) [2,11].

Синдром отмены с делирием:
Жалобы: дополнительно к жалобам при синдроме отмены присоединяются жалобы на ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревогу, чувственное переживание угрожающих «голосов» и звуков, реже образов.
анамнез: сведения о регулярном употреблении седативных и снотворных средств, сведения о прекращении потребления данных средств в ближайшие 72-120 часов.
Физикальное обследование: дополнительно к физикальным данным при синдроме отмены в психическом статусе: выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, глубокая степень помрачения сознания, дезориентация во времени и пространстве, амнезия на выходе из психоза, интенсивная цветовая окраска зрительных обманов восприятия.
соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения, тонико-клонические судороги в рамках больших судорожных припадков (на 3-5 сутки абстиненции, регистрируются в течение 3 суток) [2].
Лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
– общий анализ крови: возможно изменение лейкоцитарной формулы воспалительного генеза как реакция на гнойно-септические изменения кожи, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза;
– биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);
– иммунохимический анализ: в образцах мочи определяется содержание метаболитов барбитуратов и бензодиазепинов;
Инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
ЭЭГ – признаки судорожной готовности в период абстиненции, судорожный комплексы на 3-5 сутки абстиненции;
РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;
Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;
Дополнительное обследование:
экспериментально-психологическая диагностика
по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А. 
Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):
– терапевт – при наличии соматической патологии;
– инфекционист – при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;
– невропатолог – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
– уролог – при выявлении патологии со стороны мочеполовой  системы;
– акушер-гинеколог – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
– хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления седативных и снотворных средств;
– психотерапевт – при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации;
– физиотерапевт – при определении показаний для физиолечения.

Диагностический алгоритм: