. 04. 023-034. Проблемы эвтаназии. (сводный реферат)
99.04.023-034. ПРОБЛЕМЫ ЭВТАНАЗИИ. (Сводный реферат).
99.04.023. HARRIS J. Euthanasia and the value of life//Euthanasia examined. – Cambridge, 1997. – P.6-22.
99.04.024. FINNIS J. A philosophical case against euthanasia//Euthanasia examined. – Cambridge, 1997. – P.23-35.
99.04.025. HARRIS J. The philosophical case against the philosophical case against euthanasia//Euthanasia examined. – Cambridge, 1997. – P.36-52.
99.04.026. BOYD K. Euthanasia: Back to the future//Euthanasia examined. -Cambridge, 1997. – P.72-82.
99.04.027. DAVIS J. The case for legalising voluntary euthanasia//Euthanasia examined. – Cambridge, 1997. – P.83-95.
99.04.028. JENNETT B. Letting vegetative patients//Euthanasia examined.-Cambridge, 1997. – P.169-188.
99.04.029. BOYLE J. A case for sometimes tube-feeding patients in persistent vegetative state//Euthanasia examined. – Cambridge, 1997. – P.189-199.
99.04.030. GIESEN D. Dilemmas at life’s end: A comparative legal perspective//Euthanasia examined. – Cambridge, 1997. – P.200-224.
99.04.031. KAMISAR Y. Physician-assisted suicide: The last bridge to active voluntary euthanasia//Euthanasia examined.- Cambridge, 1997. – P.225-260.
99.04.032. KEOWN J. Euthanasia in the Netherlands: Sliding the slippery slope?//Euthanasia examined.- Cambridge, 1977. – P.261-296.
99.04.033. HORNETT S. Advance directives: a legal and ethical analysis//Euthanasia examined.- Cambridge, 1977. – P.297-314.
99.04.034. FISHER A. Theological aspects of euthanasia//Euthanasia examined. – Cambridge, 1977. – P.315-332.
Проблема эвтаназии является, пожалуй, наиболее актуальной для современной западной прикладной этики. Суть ее сводится к вопросу о том, имеет ли право врач оказывать помощь пациенту в его сознательном желании расстаться с жизнью или нет. Причем, если медики и философы занимают в этом вопросе чаще либеральную позицию, то представители права и религии, как правило, консервативную.
Джон Хэррис (профессор биоэтики и прикладной философии Центра социальной этики Манчестерского университета, Великобритания) в статье «Эвтаназия и ценность жизни» (023) определяет эвтаназию как осуществление решения о том, что жизнь конкретного человека подошла к концу, несмотря на то что она могла бы быть продолжена. Это решение может включать в себя как прямое
вмешательство (активная эвтаназия), так и отказ от средств, продлевающих жизнь (пассивная эвтаназия). В том случае, если это решение совпадает с собственным желанием индивида, который сознательно и открыто поддерживает данное решение, имеет место добровольная эвтаназия. Если же индивид не знает об этом решении и не в силах подтвердить своего согласия, то имеет место принудительная эвтаназия.
Моральное значение эвтаназии тесно связано с методом рассмотрения ценности жизни и способом защиты этой ценности. С точки зрения автора, добровольная эвтаназия морально и юридически допустима. При этом он отвергает положение о том, будто легализация добровольной эвтаназии неизбежно приведет к признанию принудительной эвтаназии. «Если эвтаназия морально допустима в принципе, то практические вопросы ее применения могут разрешаться благодаря доброй воли и терпению» (023, с.6).
Автор проводит существенное различие между моральной ценностью жизни личности, с одной стороны, и всех остальных живых существ – с другой. Эта ценность вытекает из того, что делает индивида личностью. Это отличие позволяет жертвовать жизнью животных в интересах жизни людей. Личностью автор называет создание, способное оценивать свое собственное существование, обладающее как разумом, так и самосознанием. Жизнь личностей, которые хотят жить, не должна прерываться искусственно, поскольку при этом они лишились бы того, что они ценят. Жизнь личностей, которые не хотят жить, может быть искусственно прервана, например, с помощью добровольной эвтаназии. Согласно либеральной точке зрения, жизнь не личности или потенциальной личности также может искусственно прерываться, поскольку они не могут ценить свою жизнь. Различие между личностью и другими живыми существами, по мнению автора, позволяет провести различие между абортом, детоубийством и убийством. Согласно позиции либерализма, если вред от утраты жизни – это вред индивиду, которому она принадлежит, и если этот вред принципиально рассматривать как вред от лишения того, что он желает и ценит, то добровольная эвтаназия допустима.
В основе проблемы эвтаназии, а также связанных с ней, таких, как проблемы аборта и экспериментов над эмбрионами, лежат понятия ценности и святости человеческой жизни. Ценность жизни отражает уважение не к самой жизни, а к личности как носителю жизни. Уважение к личности включает в себя следующие четыре аспекта: 1) заботу о
благополучии личности; 2) уважение к ее желаниям; 3) уважение к ее жизненным ценностям; 4) уважение ее интересов. Уважение к личности допускает попытки индивида создать свою собственную жизнь для себя. Следовательно, уважение к личности допускает и добровольную эвтаназия как попытку создать уход из жизни. Тот, кто получает от жизни не удовольствия, а страдания, имеет право сознательно покинуть эту жизнь. Отрицание этого права во имя «святости» жизни означает особую форму моральной тирании.
Реальная проблема эвтаназии, считает автор, – это трагедия преждевременных и нежелательных смертей тысяч людей из разных стран мира, которые умерли от недостатка медицинских или иных средств или которые были обречены на смерть только потому, что окружающие пришли к убеждению, будто их жизнь не стоит поддерживать.
Джон Финнис (профессор философии права Оксфордского университета, Великобритания) указывает (024), что сторонники применения эвтаназии нередко отвергают различие между «активной» и «пассивной» эвтаназией, т. е. между убийством с использованием техники и инструментов, служащих для ускорения смерти, и убийством посредством отказа от дальнейшего лечения. В условиях нацистской Германии эвтаназией считалось любое убийство, осуществляемое с помощью медицинских средств, будь то с целью избавления пациента от страданий или с намерением «очищения расы», или «освобождения жизненного пространства». По мнению автора, в условиях современной демократии, хотя и существует определенное отвращение к нацистской практике, реликты некоторых нацистских идей все же сохраняются. В частности, популярна концепция, согласно которой определенного рода жизнь не стоит сохранять: жизнь в подобном состоянии подрывает достоинство пациента и защита интересов пациента требует прекращения подобной жизни.
Центральным моментом проблемы эвтаназии является заключение о том, что прекращение жизни пациента было бы наилучшим для него выходом. Важную роль при этом играет то обстоятельство, сделано ли подобное заключение в рамках медицинского обслуживания или вне этих рамок. Автор, однако, отмечает, что заключение морального характера не может зависеть от того, в каком контексте (медицинском или немедицинском) оно сделано. Автор выдвигает более широкое понятие центрального момента эвтаназии, чем те противники применения эвтаназии, которые игнорируют различие между «активной»
и «пассивной» эвтаназией. Существует определенное различие между убийством с помощью лекарств с целью избавления пациента от боли и страданий, с одной стороны, и избавлением пациента от боли с помощью лекарств в дозах, которые способны привести к летальному исходу через определенный промежуток времени. Если в первом случае с юридической и моральной точек зрения имеет место убийство, то во втором – нет. Различие между тем, что принималось в качестве цели, и тем, что рассматривалось в качестве побочного эффекта, не зависит от того обстоятельства, являлся ли побочный эффект желанным или нет. Подобное желание смерти может стать соблазном для исполнения намерения лишить жизни другого человека. Таким образом, моральный аргумент, осуждающий эвтаназию как форму преднамеренного убийства, не осуждает как использование лекарств, которые способны привести к смерти в качестве побочного эффекта, так и само желание некоторых пациентов собственной смерти. Сторонники указанного аргумента не осуждают также тех, кто отказался от применения средств, поддерживающих жизнь больного, в силу бесперспективности подобного применения. Смерть в данном случае выступает в качестве побочного эффекта принятого решения. В то же время данное решение является в той или иной степени аморальным в силу отсутствия стойкости у принимающего его субъекта. С моральной точки зрения, отказ от применения средств, поддерживающих жизнь пациента, – это такое же убийство, как и в случае «сознательного вмешательства» или «активной эвтаназии».
Свободный выбор имеет место лишь в том случае, когда субъект сознательно сам останавливается на одной из противоположных альтернатив. Иными словами, человек становится субъектом своего выбора, когда он видит основания и пути его осуществления, когда он становится личностью. Формирование намерения свободного выбора заключается не в возникновении «внутреннего чувства», а в подготовке субъекта к совершению определенного поступка. Различие между преднамеренным и побочным эффектом имеет важное моральное значение. Тот, кто идет на сознательное разрушение одного из основных человеческих благ, действует в противоречии с практическим разумом, сформированным благодаря этим основным человеческим благам, т. е. действует аморально. Существуют средства, которые нельзя морально оправдать никакими целями: лучше выбрать страдание, чем делать зло. Как отмечал Кант, критикуя ранний утилитаризм: рассматривай других не как средство, а как цель.
К основным человеческим благам автор относит способность прожить жизнь. Потеря чьей-то жизни означает потерю этой способности, этой особой формы проявления человечности. Человеческая жизнь обладает достоинством, которое проявляется в поступках людей, соответствующих идеалам разума и справедливости. В том случае, когда мозг человека еще не сформировался или получил повреждение, то человек остается несформированной или потерпевшей личностью. Выбор смерти нарушает основное благо человеческой личности – право на жизнь.
Автор приходит к выводу, что сторонники добровольной эвтаназии совершают моральную ошибку, лишая пациента собственного достоинства и права на жизнь.
Джон Хэррис в «Ответе Дж.Финнису» (025) выделяет в статье Дж.Финниса три основных момента: моральное значение намерения, концепция личности и различие между двумя типами убийства. Автор соглашается с Дж.Финнисом в том, что любое намерение проявляется в свободном выборе. Люди несут ответственность за всю совокупность последствий, которые являются результатом свободного выбора. Расхождение двух авторов сводится к тому, что считать выбором, к разным концепциям поступка.
Что касается концепции личности, то автор разделяет положение Финниса о то, что личность отличает от других существ способность к осознанному выбору. Он, однако, не согласен с Финнисом в том, что, теряя эту способность, индивид остается личностью, сохраняя единство души и тела. «Например, находясь в постоянном вегетативном состоянии, душа индивида не отделяется от тела – просто тело перестает быть телом личности. Это тело живущего человека, но это не тело живущей личности» (025, с.42).
По мнению Хэрриса, такая внутренняя ценность, как сохранение жизни, не может отрицать права людей самостоятельно распоряжаться своей жизнью в соответствии со своими внутренними ценностями. «Мы уважаем ценность жизни личностей, уважая вместе с тем их свободу. Это подтверждение ценности жизни уважать желания личностей, чья жизнь подошла к естественному концу» (025, с.44).
Кеннет Бойд (Институт медицинской этики Эдинбургского университета, Великобритания) в статье «Эвтаназия: Назад в будущее» (026) обращается к научно-фантастической повести Энтони Троллопа «Предельный срок», написанной в 1981 г. Действие в этой повести происходит на воображаемом острове Британнула, бывшей английской
колонии. Согласно конституции Британнулы, все жители острова, достигшие 67,5 лет, должны подвергаться принудительной эвтаназии. В основе этого положения конституции лежат два аргумента: 1) эвтаназия освобождает достигших «предельного срока» людей от страданий, связанных с преклонным возрастом; 2) она освобождает их семьи и государство в целом от необходимости заботиться о них. Проблема, однако, заключалась в том, что указанное положение конституции было принято в тот период, когда ни одному из жителей острова не было и тридцати лет. По прошествии указанного периода лица, приближающиеся к «предельному сроку» жизни, вынуждены были поднять мятеж против президента как гаранта конституции. В результате британское правительство вынуждено было послать на остров войска с целью низложить президента и отменить закон об эвтаназии. Используя содержание повести, автор предпринимает попытку проследить теоретические и практические последствия применения эвтаназии, которые не смог предвидеть сам Э.Троллоп.
Д.Юм в очерке «О самоубийстве» был одним из первых, кто подверг сомнению традиционный теологический и деонтологический взгляд, согласно которому самоубийство всегда грешно и аморально. Сходные с Юмом мысли высказывал и Т.Мор в своей «Утопии». Запрет на самоубийство и эвтаназия со стороны представителей иудаизма, христианства и ислама даже в рамках религии не является единственной точкой зрения. Некоторые направления восточных религий и западная традиция стоицизма допускают, что в некоторых обстоятельствах самоубийство может быть оправдано. Те, кто безусловно осуждает эвтаназию, составляют меньшинство в голландской протестантской церкви.
Автор разделяет опасение о том, что легализация эвтаназии способна поставить незащищенные категории людей, особенно престарелых, в положение риска. «Однако, поскольку этика самоубийства должна быть предметом индивидуального сознания, формирование этого сознания должно защитить как от чрезмерного утилитаризма, так и от чрезмерного религиозного давления извне» (026, с.75). То, чего в настоящее время многие, в том числе пожилые, люди боятся прежде всего, и то, что создает почву для требования о «легализации эвтаназии», – это не приближение к «предельному сроку» активной жизни, а жизнь в условиях психической или физической боли. Автор выделяет три группы людей, для которых применение эвтаназии могло бы быть оправдано: 1) не стоящих непосредственно «на пороге»
смерти, но полностью парализованных или имеющих затрудненное дыхание; 2) кому осталось жить считанные недели или месяцы и у кого присутствуют не обязательно болезненные, но неизлечимые симптомы; 3) кто страдает слабоумием, но в минуты просветления открыто выражает просьбу об эвтаназии. Существует отдельная группа людей, которые страдают из-за недостатка ресурсов, времени или квалификации медицинского персонала. По мнению автора, применение эвтаназии по отношению к этой группе людей аморально.
Закон об эвтаназии позволил бы не только провести различие между эвтаназией и убийством, но и внести коррективы в «оборонительную» практику медицинских работников, которые смогли бы более адекватно прислушиваться к сознательному выбору своих пациентов. Только диалог между врачом и пациентом способен дать ответ, является ли просьба об эвтаназии морально оправданной. В то же время указанный закон должен оградить пациентов от действий недобросовестных врачей.
Выход из создавшегося положения автор видит в формировании комитетов медицинского образования, которые бы знакомили медицинский персонал с проблемами эвтаназии, способствовали бы установлению диалога между врачом и пациентом. Автор приходит к выводу, что «наиболее важным аспектом проблемы эвтаназии остается то, каким образом повысить качество медицинского образования в области этики и коммуникации» (026, с.81).
Джин Дэвис (член Общества сторонников добровольной эвтаназии, Великобритания) в статье «В защиту легализации добровольной эвтаназии» (027) отмечает, что движение сторонников добровольной эвтаназии не имеет ничего общего с обоснованием принудительной эвтаназии. Аргументы в пользу добровольной эвтаназии существенно отличаются от аргументов в защиту принудительной эвтаназии. Требования сторонников добровольной эвтаназии ограничиваются медицинской помощью, способной прервать жизнь и страдания пациента и предоставляемой с его согласия.
Понятие эвтаназии было превратно истолковано нацистами, которые понимали под этим уничтожение людей, страдающих какими-либо физическими недостатками, независимо от их желания. Не случайно одно из первых обществ, возникших накануне второй мировой войны в США, получило название «Выбор (способа. – Реф.) смерти». Вслед за этим подобные общества, где слово «эвтаназия» было заменено синонимом, возникли в более чем 30 странах мира. В Великобритании
организаторы Общества добровольной эвтаназии использовали первоначальное греческое толкование достижения спокойной смерти, проводя четкое различие между добровольной и принудительной эвтаназией.
В соответствии с британским законодательством согласие пациента требуется на любое медицинское вмешательство. Проблема возникает в связи с тем, насколько адекватно врач выполнил просьбу пациента о прекращении дальнейшего (бесперспективного) лечения. Согласно британским законам, врачу следует принять отказ пациента от ампутации ноги, пораженной гангреной, даже если перед смертью пациент находился в бессознательном состоянии. Решение парламентской группы по проблеме добровольной эвтаназии предусматривает назначение доверенного лица, способного принимать решения о методах дальнейшего лечения в том случае, если пациент окажется недееспособным. Назначение подобного лица оказывает значительную помощь врачу в той ситуации, когда разные группы родственников имеют различные взгляды на ход дальнейшего лечения и каждый претендует на право говорить от имени больного. После пересмотра британского закона по проблеме добровольной эвтаназии обвинение добросовестного врача, который прекратил жизнь страдающего и находящегося при смерти пациента, в предумышленном убийстве недопустимо. Согласно опросу общественного мнения, состоявшегося в 1993 г., подобное изменение в британском законодательстве одобрили 79% населения.
Противники добровольной эвтаназии указывают на то, что факту личной независимости нельзя придавать морального значения. Однако в настоящее время большинство людей делают свой собственный выбор в вопросах карьеры, образования, брака, стиля жизни и т.п. При этом они не находят оснований, которые бы запрещали им в конце жизни выбирать спокойную смерть, лишенную страданий. Другой аргумент противников эвтаназии – указание на святость человеческой жизни. Но поскольку данное понятие относится целиком к религиозной сфере, в настоящее время лишь малое число людей мыслит подобными категориями. Другим понятием в борьбе с легализацией эвтаназии служит «уважение человеческой жизни». Вряд ли кто не согласится с тем, что данное понятие относится к фундаментальным принципам, однако большинство проводит различие между такими понятиями, как быть живым (находясь, например, в постоянном вегетативном состоянии) и обладать жизнью.
В последнее время «декриминализация» феномена самоубийства побуждает человека к суициду; врач ему не нужен. К самоубийству чаще всего прибегают врачи и офицеры в отставке: именно они имеют непосредственный доступ к сильнодействующим лекарствам и оружию. Книга руководства к самоубийству недавно оказалась бестселлером в США и была переведена на многие языки мира. В таких странах, как Германия, Швейцария и Швеция, помощь в деле самоубийства не считается преступлением, и доктор вправе предоставить необходимые лекарства безнадежному больному. Однако общество до сих пор не испытывает симпатии к тем, кто выбрал подобный путь.
Многие философы соглашаются в том, что «допущение смерти» и «помощь в смерти» по отношению к врачам морально тождественные понятия: в обоих случаях спокойная смерть остается единственным благом, которое врач способен предоставить пациенту. Противники эвтаназии нередко ссылаются на то, что «только Бог способен дать или отобрать жизнь: врачи не могут выступать в роли Бога» или «нельзя вмешиваться в естественный ход природных процессов». Однако в действительности вся медицинская практика представляет собой длительную борьбу с тем, чтобы предотвратить «естественный ход природных процессов». В теории независимость пациента должна определять характер медицинского лечения, однако в Англии решающее слово традиционно остается за врачом. Не случайно вместо выражения «совет врача» чаще употребляется «предписание врача».
В медицинской практике пациенты нередко сталкиваются с нежеланием врача обсуждать проблемы, связанные с приближением смерти. Отсутствие у врача умения вести с пациентом диалог на тему жизни и смерти свидетельствует лишь о его недостаточной профессиональной квалификации.
Нидерланды – единственная страна, где как законодательство, так и этический кодекс врачей открыто допускают возможность применения добровольной эвтаназии. Пациент на основе свободной воли сознательно выражает просьбу применения эвтаназии, в то время как контролирующий врач должен проверить правильность поставленного диагноза и обоснованность отказа от дальнейшего продолжения лечения. Более 80 % жителей Нидерландов одобряют легализацию добровольной эвтаназии.
Что касается религии, то в пользу легализации добровольной эвтаназии высказываются 93% представителей агностицизма, 80 -представителей англиканской церкви, 73 – католиков и 60 –
представителей иудаизма. Такие факторы, как осознание обществом важности поставленной проблемы, возрастание роли независимости личности, демографический феномен «старения» населения развитых стран, а также совершенствование медицинской технологии продления жизни, способствуют ускорению решения проблемы легализации добровольной эвтаназии.
Брайен Дженетт (профессор нейрохирургии университета Глазго, Великобритания) в статье «Допустить смерть пациентов, находящихся в вегетативном состоянии» (028) указывает, что отказ от поддержания жизни пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, не имеет ничего общего с эвтаназией. Под эвтаназией понимается активное вмешательство, предполагающее смерть пациента. Эвтаназия исключает случайное ускорение смерти в результате приема болеутоляющих лекарств. Решение об отказе от принудительного кормления указанных пациентов является логическим продолжением широко распространенной в медицине практики отказа от лечения, которое не идет на благо пациента.
Развитие медицинских технологий, способствующих поддержанию жизни, привело к необходимости осмысления условий их применения. В 1957 г. папа Пий XII указывал, что медики не обязаны прибегать к «экстраординарным» средствам, затраты на которые непропорционально велики по сравнению с предполагаемым благом. В 1967 г. был выдвинут критерий смерти головного мозга, который допускал отказ от дальнейшего продления жизни пациентам, у которых сердце продолжает свою жизнедеятельность, однако мозг подвержен необратимым изменениям.
Медицинская этика основывается на четырех следующих принципах: благодеянии, непричинении вреда, уважении свободы пациента и справедливости в распределении медицинских средств. Указанные принципы не включают в себя сохранение или продление жизни. В 1990 г. в США был принят Акт о самоопределении пациентов, согласно которому все пациенты, находящиеся в условиях стационарного лечения, должны быть информированы о своем праве отказа от дальнейшего лечения и возможности сделать предварительные указания на этот счет. Некоторые больные оказались в вегетативном состоянии в результате внезапной болезни или несчастного случая, другие – в результате прогрессирующей болезни, как, например, СПИД, третьи – в результате постепенно развивающейся болезни. В последних двух случаях пациенты способны сделать предварительное распоряжение об
отказе от дальнейшего лечения в тех или иных конкретных условиях. Согласно статистическим данным, о 70% смертей в американских госпиталях знали заранее больные, родственники и врачи. Вместе с тем, если пациент предварительно выразил желание продлить определенный курс лечения, это желание должно быть удовлетворено.
Сложнее обстоит дело в том случае, когда предварительное пожелание пациента, оказавшегося в постоянном вегетативном состоянии, отсутствует. С этической точки зрения вопрос в данном случае сводится к тому, способствует ли дальнейшее продление лечения пациента, находящегося в постоянном вегетативном состоянии, его благу или нет. Большинство медиков склоняются к тому, что подобные случаи представляют собой исключение из принципа святости жизни. Они считают, что значительное расходование медицинских ресурсов на продление жизни пациентов, находящихся в постоянном вегетативном состоянии, не является справедливым. Меньшинство, разделяющее позицию витализма, утверждает, что жизнь в любом ее состоянии является благом. Представители витализма утверждают также, что обеспечение пищей и водой должно распространяться на всех людей, независимо от их состояния, как проявление заботы о другом человеческом существе и что принудительное кормление пациента нельзя назвать лечением. Однако большинство склоняется к тому, что принудительное кормление пациента через трубку замещает утерянную физиологическую функцию и тем самым является медицинской процедурой, которая может быть отменена.
Решение о том, что отвечает интересам пациента, должно в конечном счете приниматься врачом с учетом мнения ближайших родственников. Что касается вопроса о заимствовании жизненно важных органов у пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, то в настоящее время такое заимствование запрещено законом. В решении вопроса о том, продолжать ли поддержание жизни пациента, находящегося в вегетативном состоянии, должен быть достигнут консенсус между ближайшими родственниками, с одной стороны, и медиками – с другой. В случае отсутствия такового все бремя расходов следует переложить с того, кто высказывается за прекращение системы процедур по поддержанию жизнедеятельности, на того, кто настаивает на их продолжении.
Джозеф Бойл (профессор Торонтского университета, Канада) в статье «Пример искусственного кормления пациентов, находящихся в постоянном вегетативном состоянии» (029) связывает постоянное
вегетативное состояние с серьезными нарушениями в сознании индивида. Термин «вегетативное» относится не к нейрофизиологическим процессам, а к поведению индивида. Это поведение включает в себя периоды сна и пробуждения, в то время как в состоянии комы пациент находится лишь в состоянии сна. В периоды пробуждения пациент может совершать рефлексивные действия и принимать небольшое количество пищи и воды, но не способен на сознательные поступки, на взаимодействие с окружающей средой.
Диагноз о том, что вегетативное состояние пациента является постоянным, основывается на клинических наблюдениях и зависит от таких факторов, как возраст пациента, причина нейрофизиологического расстройства и т. п. Постоянство вегетативного состояния характеризуется тем, что в этом состоянии пациент, будучи обеспечен пищей и водой, способен продолжать жизнь на протяжении нескольких лет. Кроме того, пациенты, находящиеся в постоянном вегетативном состоянии, не способны испытывать боль в человеческом смысле этого слова.
Перечисленные выше характеристики постоянного вегетативного состояния ставят перед врачами определенные моральные вопросы. Главный из них сводится к тому, продолжать ли поддержание жизни пациента, находящегося в постоянном вегетативном состоянии, или нет. Отказ от дальнейшего продолжения жизни пациента, находящегося в постоянном вегетативном состоянии (ПВС), автор отличает от акта сознательного убийства пациента. Обосновывая это отличие, многие философы ссылаются на то, что пациенты, находящиеся в ПВС, не являются личностями. Они указывают на тщетность попыток продолжения жизни подобных пациентов: продление жизни не приносит им блага. Благо продления жизни пациента, находящегося в ПВС, несопоставимо с теми трудностями, которыми оно сопровождается.
Противники приведенной выше точки зрения подчеркивают, что жизнь индивида не может служить инструментом по отношению к другим благам. Поскольку жизнь пациента является частью его самого, человеческий организм нельзя отделить от индивида так, как инструмент – от цели его использования. Ценность человеческой жизни нельзя свести к функции, необходимой для достижения иных благ. Таким образом, врачи могут продлевать жизнь пациента, находящегося в ПВС. Однако при этом должны учитываться такие факторы, как стоимость затрат, необходимых на это продление, а также последнее желание самого пациента. К примеру, если семья не в состоянии взять на себя бремя
расходов по поддержанию жизни пациента, находящегося в ПВС, она вправе отказаться от дальнейшего лечения.
В итоге автор выдвигает моральное правило, согласно которому окружающие обязаны оказывать всемерную поддержку пациентам, находящимся в ПВС, поддерживать с ними человеческие отношения, которые бы свидетельствовали об уважении их человеческого достоинства. «Однако применение этого правила к ситуациям с различными людьми с различными возможностями и различными формами социальной поддержки должно неизбежно приводить к различным конкретным моральным выводам о том, что мы вправе для них сделать» (029, с.199).
Дитер Гизен (профессор права Берлинского университета, Германия) в статье «Выбор в конце жизни: Сравнительная правовая перспектива» (030) отмечает, что в настоящее время благодаря бурному развитию новых технологий значительно возросла роль медиков в вопросах, касающихся жизни и смерти пациентов. Пациенты все реже заканчивают свой жизненный путь в своих домах, а чаще – в госпиталях и домах престарелых.
К одному из основных принципов медицинской этики относится принцип свободы индивида, согласно которому субъект в соответствии со своими убеждениями вправе решать, подвергать ли себя тому или иному курсу лечения или нет. Иными словами, пациент имеет право на самоопределение. В том числе пациент имеет право отказаться от лечения, поддерживающего его собственную жизнь.
Согласно принципу «не навреди», врач не вправе подвергать пациента риску причинения зла. В соответствии с законом принадлежность к медицинской профессии не снимает ответственности за умышленное или неумышленное убийство. Согласно принципу милосердия, каждый человек обязан прийти на помощь другому, если тот находится в опасности. Принцип справедливого распределения предполагает распределение медицинских ресурсов в соответствии с морально допустимыми критериями.
Активную эвтаназию автор определяет как сознательный выбор смерти с целью прекратить боль и страдания. Это может быть сделано в соответствии с согласием пациента (добровольная эвтаназия) или без его согласия (недобровольная эвтаназия). Несмотря на ряд законопроектов, активная эвтаназия остается под запретом независимо от того, согласился ли сам пациент на подобный шаг или нет. Тем не менее в Нидерландах был принят закон, который допускает применение активной эвтаназии
при наличии определенных обстоятельств: если решение пациента добровольно и определенно, а его врач после консультаций со своими коллегами оставил об этом подробный отчет.
Сторонники принятия данного закона исходили из того, что принцип индивидуальной свободы включает в себя право пациента на собственную смерть и врач должен помочь пациенту в осуществлении этого права. Однако с точки зрения автора, сторонники данной позиции слишком вольно трактуют принцип свободы: независимость индивида должна иметь свои границы. Хотя самоопределение – неотъемлемое право индивида, это право не должно присваиваться другим лицом. «В подобных ситуациях отношения между врачом и пациентом должны основываться не на отжившем представлении о том, что «доктор знает лучше», а на сочетании принципов взаимной терпимости, преданности, уважения, поддержки и доверия» (030, с.204).
По мнению автора, активная эвтаназия угрожает принципу неотъемлемости жизни индивида. Как показывает новейшая история, следствием снятия жестких ограничений на убийство является общий упадок нравов. В соответствии с нацистской программой в области эвтаназии, более 100 тысяч больных людей были уничтожены как «существа, недостойные жить». Практика юридического оправдания эвтаназии в Нидерландах свидетельствует, что здесь не проводится четкого различия между добровольной и недобровольной эвтаназией.
Паллиативная терапия – это использование медикаментов с целью ослабления боли и создания для пациента приемлемых условий до конца его жизни, несмотря на то что опосредованно это может сократить срок жизни. Подобная терапия этически оправдана с точки зрения позиции «двойного эффекта», согласно которой целью является ослабление боли, пациент дал свое согласие, смерть неминуема и сохраняется баланс между лечением и его результатами. В некоторых случаях к концу жизни возникает конфликт между принципами «не навреди» («Не убий!») и милосердия (ослабления боли).
Автор проводит различие между активной эвтаназией и пассивной помощью безнадежному пациенту в его желании расстаться с жизнью. Если в первом случае врач определяет конечную причину поступка, то во втором он просто помогает пациенту осуществить его свободное желание уйти из жизни. В то время как самоубийство можно рассматривать как акт самоопределения и свободы, активную эвтаназия -нет. Существует разница между воздержанием от лечения (морально) и отказом от лечения (неморально), между прекращением обычного,
жизненно необходимого лечения (неморально) и прекращением экстраординарных методов лечения (морально).
Право на отказ от лечения может распространяться и на пациентов, не обладающих компетенцией. Больной с психическими нарушениями может в той или иной мере восстановить свои способности, а подросток может постепенно развить свои природные возможности. В случае с подростками решающее слово остается за родителями: именно они способны понять подлинные интересы своих детей. Если родители решили подвергнуть своего больного ребенка лечению, которое для врачей кажется бесполезным, это решение должно встретить понимание постольку, поскольку оно не приносит больному вреда.
Что касается принципа справедливого распределения медицинских ресурсов, то здесь существует два подхода. Согласно первому из них, предпочтение в распределении медицинских благ должно быть отдано лицам, представляющим большую ценность для общества. Слабость этого подхода заключается в том, что подобная оценка выходит за рамки компетенции медицинского персонала. Кроме того, данный подход угрожает принципу свободы индивида, поскольку лица, чей образ жизни отклоняется от общепринятой нормы, рискуют остаться без необходимой медицинской помощи. В основе альтернативного подхода лежит принцип лотереи. Несмотря на то что этот подход опирается на случайность, он не нарушает принципы достоинства и свобода индивида, способствует интеграции отношений между врачом и пациентом.
Автор приходит к выводу, что в свете исторического опыта общество обязано поддерживать основные моральные и правовые нормы, дабы сохранить святость жизни и не скатиться в болото моральных противоречий.
Йэл Кэмисар (профессор права Мичиганского университета, США) в статье «Самоубийство с помощью врача: Последний мост к активной добровольной эвтаназии» (031) выделяет следующие четыре аспекта «права на смерть»: 1) право отказа от нежелаемого медицинского лечения, включая лечение, поддерживающее жизненные функции пациента; 2) право на сознательное самоубийство; 3) право на помощь в процессе самоубийства; 4) право на активную добровольную эвтаназия, т. е. на то, чтобы пациент сознательно поручил другому убить себя.
Ни один американский закон не допускает абсолютного права на смерть – права покончить с жизнью любыми средствами. Единственное
право, которое в данном случае остается законным, – это право отказа пациента от лечения, поддерживающего его жизнь, или право на «естественную смерть». В американском законодательстве существует четкое различие между допущением смерти, с одной стороны, и убийством и помощью в процессе самоубийства – с другой. Так же как принцип свободы индивида позволяет женщине на ранних сроках беременности избавиться от плода, так и безнадежно больной пациент имеет право выбора, дожидаться ли ему естественного наступления смерти или ускорить смерть путем отказа от необходимого лечения.
Автор выражает уверенность, что сегодня, как и прежде, активная добровольная эвтаназия является убийством. Если один индивид сознательно и целенаправленно убивает другого, ни то обстоятельство, что он поступает так по просьбе другого, ни то, что он делает это из чувства сострадания, не могут оправдать убийства: «Никто не может отказываться от права не быть убитым» (031, с.228). Хотя некоторые специалисты и утверждают, что субъект может отказаться от этого права в том случае, когда, находясь в здравом уме, он выражает ясное желание прекратить свое существование, полное страданий, ни один американский суд не примет во внимание данный аргумент в случае активной добровольной эвтаназии. Несмотря на то что индивид обладает возможностью покончить жизнь самоубийством, он не обладает правом поступать таким образом. Тот факт, что общество не наказывает за самоубийство или за попытку к самоубийству, еще не означает, что оно поддерживает подобные поступки и что право индивида на свободу и самоопределение распространяется столь далеко.
В настоящее время стирается грань между помощью в самоубийстве и добровольной эвтаназией. Ссылка сторонников активной эвтаназии на то, что только этим способом пациент может избавить от боли, представляется автору неубедительной: «Пациент может принимать лекарства, которые способны избавить его от физической боли» (031, с.236). Защитники эвтаназии допускают возможность ее применения в следующих случаях: 1) по отношению к безнадежно больным; 2) когда по объективным оценкам медиков резко ухудшаются условия жизни пациента; 3) по отношению к тем, чье желание умереть «объективно обосновано». Стирание различий между помощью в самоубийстве и активной эвтаназией объективно способствует процессу легализации последней. Автор, однако, выражает надежду, что Верховный суд США не допустит подобного. «Если противники активной эвтаназии не сумеют отстоять различие между прекращением
медицинского лечения и активным посторонним вмешательством, способствующим наступлению смерти, то они потерпят поражение» (031, с.245).
Джон Кеон (преподаватель права и этики медицины Кэмбриджского университета, Великобритания) в статье «Эвтаназия в Нидерландах: Скольжение по наклонной плоскости» (032) отмечает, что впервые в мировой практике в 1984 г. Верховный суд Нидерландов вынес решение, согласно которому врач, лишивший жизни пациента, при определенных обстоятельствах может быть оправдан. Сторонники эвтаназии при этом указывают, что допустима лишь добровольная эвтаназия и что строгие и точные нормы должны воспрепятствовать «скатыванию» к недобровольной эвтаназии.
В рамках аргумента «скольжения по наклонной плоскости» автор выделяет два аспекта: логический и практический. С логической точки зрения, принятие добровольной эвтаназии приводит к принятию недобровольной эвтаназии (убийству пациентов, неспособных дать на то согласие: новорожденных, душевнобольных и т. п.), поскольку отправной точкой при этом служит положение о том, что некоторым живым существам не имеет смысла жить. Врачи – это не автоматы, которые лишь выполняют желания пациентов. Они профессионалы, формирующие свою собственную точку зрения по поводу каждого медицинского вмешательства. «Обоснование добровольной эвтаназии опирается в конечном счете не столько на свободное пожелание пациента, сколько на решение врача о том, что это желание обосновано, поскольку дальнейшая жизнь пациента не имеет смысла» (032, с.262). И поскольку врач способен вынести подобное решение по отношению к независимому пациенту, логично, что он способен поступить так и по отношению к недееспособному пациенту.
С практической точки зрения, если даже в принципе удалось провести границу между добровольной и недобровольной эвтаназией, скольжение по наклонной плоскости будет иметь место на практике, поскольку не существует эффективных мер по их разграничению. Иллюстрацией тому служит история легализации абортов в Англии, где закон о допустимости абортов по медицинским показаниям не смог предотвратить широкое распространение абортов по самым разным «социальным» мотивам.
Голландский совет по здравоохранению выдвигает следующие условия допустимости применения эвтаназии: 1) желание о применении эвтаназии должно исходить только от пациента и быть
свободным и добровольным; 2) желание пациента должно быть понятным и устойчивым; 3) пациент должен при этом испытывать нестерпимые мучения (необязательно лишь физические) без надежды на их ослабление; 4) эвтаназия должна служить последним средством, когда безуспешно использованы все остальные альтернативные пути; 5) эвтаназия должна осуществляться только врачом; 6) при этом врач должен иметь консультацию с другими независимыми коллегами, имеющими опыт в данной области.
Более того, совершив акт эвтаназии, врач не имеет права объяснять смерть «естественными причинами», что открывает возможность фальсификации свидетельства о смерти, а должен вызвать для обследования местного медицинского эксперта. Этот эксперт должен осуществить внешний осмотр тела, сделать опрос лечащего врача и совместно с представителем правоохранительных органов составить рапорт о случившемся и вынести решение, требуется или нет дальнейшее исследование. Автор, однако, высказывает убеждение, что при этом «невозможно даже точно сформулировать правовые критерии, не говоря о том, чтобы определить их» (032, с.265). Вместе с тем, как свидетельствует статистика, в 1990 г. в Нидерландах каждая из 12 смертей была сознательно ускорена с помощью врачей. 88% голландских врачей совершали акт эвтаназии или хотели бы совершить таковой. Отсюда автор делает вывод, что в условиях легализации эвтаназии у врачей появляется подсознательная готовность к ее совершению.
Как свидетельствует отчет 1987 г. о паллиативных методах лечения голландского Совета по здравоохранению, большинство пациентов, больных раком, страдают от боли вследствие отсутствия должной профессиональной квалификации лечащих врачей. Предписания по медикаментозному лечению оказались неадекватными в более чем 50% исследованных случаев. Адекватное смягчение боли и индивидуальный уход за умирающими больными делают эвтаназию необязательным актом. Как свидетельствуют результаты отчета, изучение 2700 случаев применения эвтаназии свидетельствует, что паллиативные методы лечения не рассматривались в качестве альтернативы «эвтаназии». Кроме того, в 72% случаях применения эвтаназии, врачи указывали в отчетах «естественную» причину смерти пациента. Автор выделяет три основных причины фальсификации свидетельства о смерти в результате эвтаназии: 1) беспокойство по поводу судебного расследования (55% опрошенных); 2) желание защитить себя от исков со стороны родственников (52%); 3) страх перед наказанием (25%).
Автор приходит к выводу, что аргумент «скольжения по наклонной плоскости» как в его логическом, так и практическом аспектах находит свое полное подтверждение в опыте применения эвтаназии в Нидерландах, где наряду с добровольной широкое распространение получила недобровольная эвтаназия.
Стюарт Хонет (Лондон, Великобритания) в статье «Предварительные указания: Правовой и этический анализ» (033) определяет предварительное указание как условие, выдвинутое компетентным лицом относительно медицинского лечения, которое он хотел или не хотел бы получить в тот момент, когда он потеряет дееспособность. Предварительное указание может принять форму документа, выражающего «последнюю волю» пациента.
В 1994 г. Комитет по медицинской этике палаты лордов подтвердил возможность использования предварительных указаний как способа выразить заранее индивидуальные пожелания пациента, касающиеся методов лечения, в период, когда он еще находится в здравом сознании. Подобные указания способствуют диалогу между врачом и пациентом о выборе путей и методов лечения и дают пациенту уверенность в том, что его пожелания будут исполнены. В то же время в отличие от США в Великобритании не существует закона, который бы придавал предварительным указаниям определенный юридический статус. По мнению членов комитета палаты лордов, подобный закон не является необходимостью, поскольку врачи и так сознают свои этические обязательства по исполнению предварительных указаний пациентов. Однако закон допускает право взрослого пациента, находящегося в здравом уме, отказаться от медицинской помощи, даже если этот отказ способен привести к смерти.
Поскольку индивид, потерявший рассудок, не способен к самоопределению, постольку он не обладает правом на самоопределение и, следовательно, правом на предварительные указания. Большое значение имеет то, при каких обстоятельствах были даны предварительные указания. Не исключена ситуация, когда подобные указания даются пациентом уже после потери дееспособности. Не отрицая принципа свободы, автор подчеркивает, что предварительные указания в определенных обстоятельствах могут приносить не благо, а вред пациенту: индивид лишь тогда обладает свободой, когда он находится в здравом сознании.
Энтони Фишер (преподаватель этики и моральной теологии Австралийского католического университета, Мельбурн, Австралия) в
статье «Теологические аспекты эвтаназии» (034) указывает, что принцип святости жизни, как и католическая мораль в целом, опирается на два источника: откровение (теологию) и разум (этику). Жизнь дается Богом как дар всем живым существам. Люди призваны выбирать жизнь, а не смерть: любое убийство требует обоснования, и лишение жизни невинной жертвы противоречит Божьему закону. Согласно христианской традиции, любое живое существо в равной степени достойно жизни и уважения других. Человеческая жизнь имеет столь большое значение, что любой сознательный выбор в пользу смерти должен быть отвергнут. Принцип святости жизни лежит в основе клятвы Гиппократа, поэтому представители медицины не имеют права идти на сознательное убийство пациента. Христианская традиция выступает как против активной, так и пассивной формы эвтаназии.
Христианская вера так же, как и биоэтика, подчеркивает важность не только жизни индивида, но и его свободной воли. Однако неверно было бы отождествлять свободу воли с абсолютной свободой самоопределения. Автор указывает на то обстоятельство, что пациенты в действительности лишены подлинной свободы выбора: одинокие, престарелые, больные люди испытывают на себе сильное давление, мнимое или реальное. Человек – существо социальное, и его свобода реализуется лишь в рамках социальных отношений. Человек должен уважать других, учитывать последствия, которые его выбор оказывает на окружающих. Неограниченная свобода выходит за рамки возможностей и ценностей самого индивида. Соглашаясь или отказываясь от лечения, пациенты должны разумно пользоваться своей свободой, заботясь о своем здоровье и о благе окружающих. «Мы не свободны делать «все, что нам захочется» с нашими телами, нашими жизнями и нашими возможностями. Мы должны принимать во внимание зов, исходящий от Бога, внутреннюю мораль, лежащую в основе нашего выбора» (034, с.320).
С точки зрения христианской морали, активная и пассивная эвтаназия тождественны. Пассивная эвтаназия – сознательное убийство с помощью соответствующих лекарств или отказ от необходимой операции в больницах – получила более широкое распространение, чем убийство с помощью активных средств. Эвтаназия вступает в противоречие с таким базисным этическим принципом, как долг заботы об окружающих.
Принимая жизнь как подарок, субъект тем не менее не обязан пытаться продлить ее с помощью «экстраординарных» средств. Как
медицинская этика, так и католическая мораль выступают не только против недостаточного, но и против чрезмерного лечения, допуская, что в определенных обстоятельствах от лечения можно отказаться: оно может быть бесполезным или слишком обременительным (с точки зрения боли, риска или затрат) по сравнению с ожидаемым эффектом.
Характер медицинской профессии несовместим с убийством пациента, какими бы благородными мотивами это убийство ни прикрывалось, ибо оно в корне меняет исходные позиции и табу медицины. Врач, решивший, что того или иного пациента можно лишить жизни, вместе с тем убивает в себе основной принцип медицины: уважение к жизни и здоровью каждого пациента. С этической и психологической точек зрения эвтаназия влечет за собой дальнейшее расширение рамок «терапевтического убийства».
О.В.Летов
