Реферат: Сердечная недостаточность — — Банк рефератов, сочинений, докладов, курсовых и дипломных работ

Реферат: Сердечная недостаточность -  - Банк рефератов, сочинений, докладов, курсовых и дипломных работ Реферат

Реферат: сердечная недостаточность — — банк рефератов, сочинений, докладов, курсовых и дипломных работ

Содержание

Введение

1. Сердечная
недостаточность

1.1 Причины и
развитие сердечной
недостаточности

1.2 Диагностика
сердечной
недостаточности

1.3 Лечение
сердечной
недостаточности

2. Применение
препаратов
ингибиторов
АПФ

Список
использованной
литературы

Введение

Сердечная
недостаточность
— важнейший
клинический
синдром, характеризующийся
неуклонным
прогрессированием,
что приводит
к потере трудоспособности
и значительно
ухудшает качество
жизни всё большего
количества
больных.

Несмотря
на достижения
последних
десятилетий
в области изучения
патогенеза,
клиники и лечения
сердечная
недостаточность
по-прежнему
остается одним
из самых распространенных,
тяжелых и
прогностически
неблагоприятных
осложнений
всех заболеваний
сердечно-сосудистой
системы.

Сердечная
недостаточность
стоит на третьем
месте среди
причин госпитализации
и на первом
месте у лиц
старше 65 лет.
В возрастной
группе старше
45 лет каждые
10 лет заболеваемость
удваивается.
В США сердечной
недостаточностью
страдает около
1% населения
(2,5 миллиона
человек). Заболеваемость
сердечной
недостаточностью
увеличивается
с возрастом.
В тех же США ею
страдают 10%
населения
старше 75 лет.

Параллельно
заболеваемости
продолжает
расти смертность
— 50% больных тяжелой
сердечной
недостаточностью,
относящихся
к IV классу по
классификации
NYHA, живет 1 год.
Затраты на
лечение хронической
сердечной
недостаточностью
в развитых
странах составляют
до 2% от всех средств
медицинского
бюджета. Стоимость
госпитализации
составляет
две трети всех
затрат и увеличивается
с распространением
заболевания.

В России не
менее 4-х млн.
больных имеют
симптомы ХСН.
Ежегодно
регистрируется
не менее 400 тыс.
новых случаев
заболевания.
В старшей возрастной
группе (>
60 лет) ежегодно
отмечается
удвоение числа
больных ХСН.
Смертность
от сердечной
недостаточности
составляет
около 500 тыс.
случаев в год.

Таким образом,
сложившаяся
эпидемиологическая
картина заболеваемости
и смертности
при ХСН ставит
вопросы патогенеза,
клиники и лечения
сердечной
недостаточности
в ряд наиболее
актуальных
проблем современной
кардиологии.

Ингибиторы
АПФ имеют очевидные
преимущества
перед другими
средствами
терапии сердечно-сосудистой
недостаточности.
Накоплен значительный
опыт применения
этой группы
лекарственных
средств. В настоящее
время продолжается
расширение
показаний к
назначению
ингибиторов
АПФ и изучаются
пути оптимизации
их лечебного
воздействия.

1. Сердечная
недостаточность

1.1 Причины и
развитие сердечной
недостаточности

Сердечная
недостаточность
— неспособность
сердечно-сосудистой
системы адекватно
обеспечить
органы и ткани
организма
кровью и кислородом
в количестве,
достаточном
для поддержания
нормальной
жизнедеятельности.
В основе сердечной
недостаточности
лежит нарушение
насосной функции
одного или
обоих желудочков.

Для того,
чтобы поддержать
кровоток в
жизненно важных
органах активизируются
приспособительные
реакции, в частности
артерии, приспосабливаясь
к уменьшенному
объему поступающей
крови, суживаются.
Однако это
помогает лишь
вначале, а позже
еще больше
затрудняет
работу ослабленного
сердца. Таким
образом, при
сердечной
недостаточности
происходит
нежелательная
перестройка
структуры и
функции сердечно-сосудистой
системы. Существенная
роль в компенсаторной,
а затем патологической
перестройке
принадлежит
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системе.

В подавляющем
большинстве
случаев сердечная
недостаточность
— это естественный
исход многих
заболеваний
сердца и сосудов
(клапанные
пороки сердца,
ишемическая
болезнь сердца
(ИБС), кардиомиопатии,
артериальная
гипертензия
и др.). Лишь изредка
сердечная
недостаточность
является одним
из первых проявлений
сердечного
заболевания,
например,
дилатационной
кардиомиопатии.
При гипертонической
болезни может
пройти много
лет от возникновения
заболевания
до появления
первых симптомов
сердечной
недостаточности.
Тогда как в
результате,
например, острого
инфаркта миокарда,
сопровождающегося
гибелью значительной
части сердечной
мышцы, это время
может составить
несколько дней
или недель.

В том случае,
если сердечная
недостаточность
прогрессирует
в течение короткого
времени (минуты,
часы, дни), говорят
об острой
сердечной
недостаточности.
Все остальные
случаи заболевания
относят к хронической
сердечной
недостаточности
(ХСН).1

Сроки наступления
явной сердечной
недостаточности
индивидуальны
для каждого
больного и его
сердечно-сосудистого
заболевания.
В зависимости
от того, какой
желудочек
сердца страдает
больше в результате
болезни, различают
право- и левожелудочковую
сердечную
недостаточность.

В случаях
правожелудочковой
сердечной
недостаточности
избыточный
объем жидкости
задерживается
в сосудах большого
круга кровообращения,
в результате
чего возникают
отеки,
поначалу — в
области стоп
и лодыжек. Помимо
этих основных
признаков для
правожелудочковой
сердечной
недостаточности
характерны
быстрая
утомляемость,
объясняемая
низким насыщением
крови кислородом,
а также ощущение
распирания
и пульсации
в области шеи.

Левожелудочковая
сердечная
недостаточность
характеризуется
задержкой
жидкости в
легочном круге
кровообращения,
вследствие
чего количество
поступающего
в кровь кислорода
снижается. В
итоге возникают
одышка,
усиливающаяся
при физической
нагрузке, а
также слабость
и быстрая
утомляемость.

Последовательность
появления и
тяжесть симптомов
сердечной
недостаточности
индивидуальны
для каждого
больного. При
заболеваниях,
сопровождающихся
поражением
правого желудочка,
симптомы сердечной
недостаточности
появляются
быстрее, чем
в случаях
левожелудочковой
недостаточности.
Это связано
с тем, что левый
желудочек
является самым
мощным отделом
сердца. Обычно
проходит много
времени, прежде
чем левый желудочек
«сдаст» свои
позиции. Но
если это все
же происходит,
то сердечная
недостаточность
развивается
с катастрофической
быстротой.

Одним из
первых проявлений
правожелудочковой
сердечной
недостаточности
являются
отеки.
Вначале больных
беспокоят
незначительные
отеки, обычно
затрагивающие
стопы и голени.
Отеки равномерно
поражают обе
ноги. Отеки
возникают ближе
к вечеру и проходят
к утру. С развитием
недостаточности
отеки становятся
плотными и
полностью к
утру уже не
проходят. Больные
отмечают, что
обычная обувь
им уже не подходит,
нередко они
себя комфортно
чувствуют
только в домашних
тапках. При
дальнейшем
распространении
отеков в направлении
головы увеличиваются
в диаметре
голени и бедра.
Затем жидкость
накапливается
в брюшной
полости
(асцит). При развитии
анасарки больной
обычно сидит,
так как в положении
лежа отмечается
резкая нехватка
воздуха. Развивается
гепатомегалия
– увеличение
печени в
размерах за
счет переполнения
ее венозной
сети жидкой
частью крови.
Больные с увеличенной
в размерах
печенью нередко
отмечают дискомфорт
(неприятные
ощущения, тяжесть)
и боли в правом
подреберье.
При гепатомегалии
в крови накапливается
пигмент билирубин,
который может
окрашивать
склеры («белки»
глаз) в желтоватый
цвет. Иногда
подобная желтушность
пугает больного,
являясь поводом
обращения к
врачу.

Признаком,
характерным
как для право-
так и для левожелудочковой
недостаточности
является
быстрая утомляемость.
Поначалу больные
отмечают нехватку
сил при выполнении
ранее хорошо
переносимой
физической
нагрузки. Со
временем
продолжительность
периодов физической
активности
уменьшается,
а пауз для отдыха
– увеличивается.

Одышка
является основным
и нередко первым
симптомом
хронической
левожелудочковой
недостаточности.
Во время одышки
больные дышат
чаще, чем обычно,
как бы пытаясь
наполнить свои
легкие максимальным
объемом кислорода.
Поначалу больные
отмечают одышку
лишь при выполнении
интенсивной
физической
нагрузки (бег,
быстрый подъем
по лестнице
и т.д.). Затем, по
мере прогрессирования
сердечной
недостаточности,
больные могут
отмечать одышку
при обычном
разговоре, а
иногда – и в
состоянии
полного покоя.
Как ни парадоксально
это звучит,
сами больные
не всегда осознают
наличие у себя
одышки — ее замечают
окружающие
их люди.

Приступообразный
кашель,
возникающий
преимущественно
после выполнения
интенсивной
нагрузки, больными
нередко воспринимается
как проявление
хронических
заболеваний
легких, например,
бронхита. Поэтому
при опросе
врача больные,
особенно курильщики,
не всегда жалуются
на кашель, считая,
что он не имеет
отношения к
заболеванию
сердца. Учащенное
сердцебиение
(синусовая
тахикардия)
воспринимается
больными как
ощущение «трепыхания»
в грудной клетке,
которое возникает
при какой-либо
двигательной
активности
и исчезает
через некоторое
время по ее
завершению.
Нередко больные
привыкают к
учащенному
сердцебиению,
не фиксируя
на нем своего
внимания.

1.2 Диагностика
сердечной
недостаточности

Распознавание
недостаточности
кровообращения
основывается
на выявлении
характерных
ее симптомов
при одновременном
определении
вызвавшей ее
причины. Обычно
достаточно
первых двух
этапов диагностического
поиска, и лишь
для выявления
ранних (доклинических)
стадий ХСН
приходится
прибегать к
помощи инструментальных
методов исследования.
Чтобы установить
наличие сердечной
недостаточности,
иногда бывает
достаточно
обычного врачебного
осмотра, тогда
как для
уточнения ее
причин
может потребоваться
применение
ряда диагностических
методов.

Электрокардиография
(ЭКГ) помогает
врачам выявлять
признаки гипертрофии
и недостаточности
кровоснабжения
(ишемии) миокарда,
а также различные
аритмии. Как
правило, эти
ЭКГ-признаки
могут иметь
место при различных
заболеваниях,
т.е. не являются
специфичными
для сердечной
недостаточности.
На основе ЭКГ
созданы и широко
используются
так называемые
нагрузочные
тесты,
заключающиеся
в том, что больной
должен преодолевать
постепенно
возрастающие
уровни нагрузки.
Для этих целей
используется
специальное
оборудование,
позволяющее
дозировать
нагрузку: особая
модификация
велосипеда
(велоэргометрия)
или «бегущая
дорожка» (тредмил).
Такие тесты
дают информацию
о резервных
возможностях
насосной функции
сердца.

Основным
и общедоступным
на сегодня
методом диагностики
заболеваний,
протекающих
с сердечной
недостаточностью,
является
ультразвуковое
исследование
сердца — эхокардиография
(ЭхоКГ). С помощью
этого метода
можно не только
установить
причину сердечной
недостаточности,
но и оценить
сократительную
функцию желудочков
сердца. В настоящее
время только
одной ЭхоКГ
достаточно,
чтобы поставить
диагноз врожденного
или приобретенного
порока сердца,
предположить
наличие ИБС,
артериальной
гипертензии
и многих других
заболеваний.
Этот метод
также может
быть использован
и для оценки
результатов
проводимого
лечения.

Рентгенологическое
исследование
органов грудной
клетки при
сердечной
недостаточности
выявляет застой
крови в малом
круге кровообращения
и увеличение
размеров полостей
сердца (кардиомегалия).
Некоторые
заболевания
сердца, например,
клапанные
пороки сердца,
имеют свою
характерную
рентгенологическую
«картину». Этот
метод также,
как и ЭхоКГ,
может быть
полезен для
контроля проводимого
лечения.

Радиоизотопные
методы исследования
сердца, в частности,
радиоизотопная
вентрикулография,
позволяют с
высокой точностью
у больных сердечной
недостаточностью
оценить сократительную
функцию желудочков
сердца, в том
числе объем
вмещаемой ими
крови. Данные
методы основаны
на введении
и последующем
распределении
в организме
радиоизотопных
препаратов.

Одним из
последних
достижений
медицинской
науки, в частности,
так называемой
ядерной диагностики,
является метод
позитронно-эмиссионной
томографии
(ПЭТ). Это очень
дорогостоящее
и пока малораспространенное
исследование.
ПЭТ позволяет
с помощью специальной
радиоактивной
«метки» выявлять
зоны жизнеспособного
миокарда у
больных сердечной
недостаточностью,
чтобы иметь
возможность
корректировать
проводимое
лечение.

1.3 Лечение
сердечной
недостаточности

В отличие
от прошлых лет,
в настоящее
время достижения
современной
фармакологии
позволили не
только продлить,
но и улучшить
качество жизни
больных сердечной
недостаточностью.
Однако до начала
медикаментозного
лечения сердечной
недостаточности
необходимо
устранить все
возможные
факторы, провоцирующие
ее появление
(лихорадочные
состояния,
анемию, стресс,
избыточное
употребление
поваренной
соли, злоупотребление
алкоголем, а
также прием
препаратов,
способствующих
задержке жидкости
в организме
и др.). Основной
акцент в лечении
делается как
на устранении
причин самой
сердечной
недостаточности,
так и на коррекцию
ее проявлений.

Больным
показаны занятие
лечебной
физкультурой,
здоровый образ
жизни; большое
значение имеет
правильное
трудоустройство.
К общим мероприятиям
относятся:
ограничение
физической
нагрузки и
соблюдение
диеты.

При ХСН I стадии
обычная физическая
нагрузка не
противопоказана,
допустимы
нетяжелая
физическая
работа, занятия
физкультурой
без значительного
напряжения.
При ХСН IIА
стадии исключаются
занятия физкультурой
и тяжелая физическая
работа. Рекомендуются
сокращение
продолжительности
рабочего дня
и введение
дополнительного
дня отдыха.
Больным с диагнозом
ХСН III стадии
рекомендуется
домашний режим,
а при прогрессировании
симптоматики
— полупостельный
режим. Очень
важен достаточный
сон (не менее
8 ч в сутки).

При ХСН IIА
стадии следует
ограничить
прием поваренной
соли с пищей
(суточная доза
не должна превышать
2-3 г). При переходе
IIБ
стадии в III количество
соли в сутки
не должно превышать
2 г. Бессолевая
диета (не более
0,2-1 г соли в сутки)
назначается
при III стадии.

При развитии
ХСН исключаются
алкоголь, крепкий
чай и кофе —
средства,
возбуждающие
работу сердца
прямым путем
и через активацию
САС.

Лекарственная
терапия направлена
на: повышение
сократимости
миокарда; снижение
тонуса сосудов;
уменьшение
задержки жидкости
в организме;
устранение
синусовой
тахикардии;
профилактике
тромбообразования
в полостях
сердца.

Среди лекарственных
средств,
повышающих
сократимость
миокарда,
можно отметить
используемые
уже в течение
нескольких
веков так называемые
сердечные
гликозиды
(дигоксин и
др.). Сердечные
гликозиды
увеличивают
насосную функцию
сердца и мочеотделение
(диурез), а также
способствуют
лучшей переносимости
физических
нагрузок.

К лекарственным
средствам,
понижающим
тонус сосудов,
относят так
называемые
вазодилататоры
(от латинских
слов vas и dilatatio –
«расширение
сосуда»). Существуют
вазодилататоры
с преимущественным
воздействием
на артерии,
вены, а также
препараты
смешанного
действия (артерии
вены). Вазодилататоры,
расширяющие
артерии, способствуют
снижению
сопротивления,
создаваемого
артериями во
время сердечного
сокращения,
в результате
чего сердечный
выброс увеличивается.
Вазодилататоры,
расширяющие
вены, способствуют
увеличению
венозной емкости.
Это означает,
что объем вмещаемой
венами крови
увеличивается,
вследствие
чего давление
в желудочках
сердца снижается
и увеличивается
сердечный
выброс. Сочетание
воздействия
артериальных
и венозных
вазодилататоров
уменьшает
выраженность
гипертрофии
миокарда и
степень дилатации
полостей сердца.

К вазодилататорам
смешанного
типа относят
в современной
клинической
практике для
лечения сердечной
недостаточности
наиболее широко
используются
вазодилататоры
из группы ингибиторов
ангиотензинпревращающего
фермента (так
называемые
ингибиторы
АПФ). Назову
некоторые из
них: каптоприл,
эналаприл,
периндоприл,
лизиноприл,
рамиприл.

В настоящее
время именно
ингибиторы
АПФ являются
основными
препаратами,
применяемыми
для лечения
хронической
сердечной
недостаточности.
В результате
действия ингибиторов
АПФ значительно
увеличивается
переносимость
физической
нагрузки, улучшается
кровенаполнение
сердца и сердечный
выброс, усиливается
мочеотделение.
Наиболее часто
отмечаемым
побочным эффектом,
связанным с
применением
всех ингибиторов
АПФ, является
сухой раздражающий
кашель.

Как альтернатива
ингибиторам
АПФ при возникновении
кашля в настоящее
время используются
так называемые
блокаторы
рецепторов
ангиотензина
II (лосартан,
валсартан и
др.). Для улучшения
кровенаполнения
желудочков
и увеличения
сердечного
выброса у больных
с хронической
сердечной
недостаточностью
в сочетании
с ИБС применяют
препараты
нитроглицерина
– вазодилататора,
воздействующего
преимущественно
на вены. Кроме
того, нитроглицерин
расширяет и
артерии, кровоснабжающие
само сердце
– коронарные
артерии.

Для уменьшения
задержки избытка
жидкости
в организме
назначают
различные
мочегонные
препараты
(диуретики),
отличающиеся
по силе и продолжительности
действия.

Для уменьшения
частоты сердечных
сокращений
применяют так
называемые
β-(бета)-адреноблокаторы.
За счет оказываемого
этими препаратами
воздействия
на сердце улучшается
его кровенаполнение,
а, следовательно,
повышается
сердечный
выброс. Для
лечения хронической
сердечной
недостаточности
создан β-адреноблокатор
карведилол,
назначаемый
поначалу в
минимальных
дозах, в конечном
итоге способствующий
повышению
сократительной
функции сердца.
К сожалению,
побочное действие
ограничивает
их применение
у больных с
бронхиальной
астмой и сахарным
диабетом.

Для профилактики
тромбообразования
в камерах сердца
и развития
тромбоэмболий
назначают так
называемые
антикоагулянты,
угнетающие
активность
свертывающей
системы крови.
Обычно назначают
так называемые
непрямые
антикоагулянты
(варфарин и
др.).

Лечение
приступа
острой левожелудочковой
недостаточности,
в частности,
отека легких,
проводят в
стационаре.
Но уже врачами
«скорой медицинской
помощи» могут
быть введены
петлевые диуретики,
налажена ингаляция
кислорода и
проведены
другие неотложные
мероприятия.
В стационаре
начатая терапия
будет продолжена.
В частности,
может быть
налажено постоянное
внутривенное
введение
нитроглицерина,
а также препаратов,
повышающих
сердечный
выброс (дофамин,
добутамин и
др.).

При неэффективности
имеющегося
в настоящее
время арсенала
лекарственных
средств, используемого
для лечения
хронической
сердечной
недостаточности,
может быть
рекомендовано
хирургическое
лечение.
Суть операции
кардиомиопластики
в том, что хирургическим
путем выкраивают
лоскут из так
называемой
широчайшей
мышцы спины
больного. Затем
этим лоскутом
для улучшения
сократительной
функции окутывают
сердце самого
больного. В
дальнейшем
производят
электростимуляцию
пересаженного
мышечного
лоскута одновременно
с сокращениями
сердца больного.
Эффект после
проведения
операции
кардиомиопластики
проявляется
в среднем через
8-12 недель.

Еще одной
альтернативой
является имплантация
(вшивание) в
сердце больного
аппарата
вспомогательного
кровообращения,
так называемого
искусственного
левого желудочка.

И, наконец,
в настоящее
время созданы
и используются
специальные
электрокардиостимуляторы,
способствующие
улучшению
кровенаполнения
желудочков
сердца, прежде
всего, за счет
обеспечения
синхронной
их работы.

Таким образом,
современная
медицина не
оставляет
попыток вмешаться
в естественное
течение сердечной
недостаточности.

2. Применение
препаратов
ингибиторов
АПФ

Согласно
результатам
различных
исследований,
в последнее
десятилетие
отмечается
достоверное
улучшение
выживаемости
больных ХСН.
По мнению ведущих
кардиологов
России и США,
среди основных
причин, способствовавших
улучшению
прогноза больных
ХСН в последние
годы, одной из
главных является
смена терапевтических
подходов и
повсеместное
внедрение в
клиническую
практику ингибиторов
ангиотензинпревращающего
фермента (ингибиторы
АПФ). Ингибиторы
АПФ остаются
самым большим
достижением
в лечении
сердечно-сосудистых
заболеваний
в последнюю
четверть ХХ
века. Внедрение
ингибиторов
АПФ в клиническую
практику позволило
кардиологам
назвать конец
XX века началом
«эры ингибиторов
АПФ». 2

Крупные
международные
исследования,
проведенные
за последнее
десятилетие,
показали, что
получены достоверные
данные о способности
ингибиторов
АПФ замедлять
прогрессирование
застойной
сердечной
недостаточности,
снижать летальность,
увеличивать
продолжительность
жизни больных
с хронической
сердечной
недостаточностью,
улучшать качество
их жизни. Эти
препараты при
комбинированном
применении
с мочегонными
средствами
уменьшают
необходимость
в стационарном
лечении пациентов,
уменьшают
симптомы сердечной
недостаточности,
независимо
от ее тяжести,
а также увеличивают
продолжительность
жизни пациентов.

Актуальность
их применения
в практике
лечения ССЗ
обусловлена
эффектами
блокады нейрогуморальных
систем, кардио-
и нефропротективными
свойствами.
У пациентов
с сердечной
недостаточностью
ингибиторы
АПФ улучшают
работу сердца:
усиливают ее
с одной стороны,
и с другой стороны
облегчают ее
в результате
расширения
сосудов как
приносящих,
так и относящих
кровь от сердца.
Кроме того из
организма
удаляются
избытки жидкости
и натрия.

При длительном
применении
ингибиторы
АПФ оказывают
благоприятное
воздействие
не только на
функцию сердечно-сосудистой
системы, но и
на ее измененную
болезнью структуру.

В основе
основных клинически
значимых
фармакологических
эффектов ингибиторов
АПФ лежит их
способность
подавлять
активность
фермента,
превращающего
ангиотензин
I в ангиотензин
II (кининазы II, или
АПФ), и таким
образом влиять
на функционирование
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (РААС).

Результатом
ингибирования
АПФ является
подавление
эффектов ангиотензина
II.

Действие
ингибиторов
АПФ не ограничивается
блокадой превращения
мало- или неактивного
ангиотензина
в активное
прессорное
вещество ангиотензин.
Препараты этой
группы способны
тормозить
секрецию альдостерона
и вазопрессина.

Другим эффектом
ингибиторов
АПФ, также
непосредственно
связанным с
инактивацией
АПФ, является
предупреждение
деградации
брадикинина,
вызывающего
релаксацию
гладких мышц
сосудов и
способствующего
высвобождению
зависимого
от эндотелия
релаксирующего
фактора.

Кроме того,
под влиянием
ингибиторов
АПФ снижается
синтез других
сосудосуживающих
и антинатрийуретических
веществ (норадреналина,
аргинина-вазопрессина,
эндотелина-1),
участвующих
в патогенезе
кардиальной
дисфункции
и артериальной
гипертонии.

Количество
ингибиторов
АПФ увеличивается
с каждым годом,
сегодня их
насчитывается
около 50. Все
ингибиторы
АПФ, с учетом
их химического
строения, можно
разделить на
3 группы:

Содержащие
сульфгидрильную
группу: каптоприл,
алациприл,
зофеноприл.

Содержащие
карбоксильную
группу: эналаприл,
периндоприл,
лизиноприл,
цилазоприл,
рамиприл.

Фосфорсодержащие:
фозиноприл.

Механизмы
действия ингибиторов
АПФ достаточно
многообразны:

расширение
периферических
сосудов, снижение
пред- и постнагрузки
на сердце;

снижение
АД и урежение
ЧСС;

уменьшение
дилатации
камер сердца,
регресс гипертрофии
миокарда (замедление
процесса
ремоделирования
сердца);

увеличение
сократительной
способности
миокарда и
сердечного
выброса, улучшение
диастолического
наполнения
желудочков;

диуретическое
и нефропротекторное
действие, снижение
клубочковой
гипертензии;

улучшение
функции эндотелия
и антиишемический
эффект.

По продолжительности
действия ингибиторы
АПФ делятся
на три группы:3

препараты
короткого
действия, которые
необходимо
назначать 2-3
раза в сутки
(каптоприл);

препараты
со средней
продолжительностью
действия, которые
необходимо
принимать не
менее 2 раз в
сутки (эналаприл);

препараты
длительного
действия, которые
в большинстве
случаев можно
принимать 1
раз в сутки
(квинаприл,
лизиноприл,
периндоприл,
рамиприл, спираприл,
трандолаприл,
фозиноприл
и др.).

Среди ингибиторов
АПФ длительного
действия выделяется
трандолаприл,
антигипертензивный
эффект которого
сохраняется
в течение 36-48 часов
после последнего
приема препарата
внутрь.

Краткая
характеристика
ингибиторов
АПФ, зарегистрированных
в РФ, представлена
в табл.1.

Таблица 1 —
Краткая характеристика
ингибиторов
АПФ

Международное
название
Патентованное
название
ФирмаДозировка
в таблетке,
мг
Суточная
доза (мг)/Кратность
приема
Каптоприл
(Captopril)
Capoten Capoten Angiopril
Captopril
Бристоль-Майерс
Сквибб Акрихин
Торрент Фармахим
12,5; 5; 25; 50; 100 25; 50 25 2537,5 – 100 / 3
Эналаприл
(Enalapril)
Renitec
Berlipril Envas Olivin Enap Ednit
MSD Берлин-Хеми
Кадила Лек
КРКА Гедеон
Рихтер
5; 25 5; 10; 15 5; 10; 20 10, 20
2,5; 5; 10; 20
5 – 40 / 1 – 2
Рамиприл
(Ramipril)
TritaceХехст1,25; 2,5; 5; 101,25 – 10 / 1
Беназеприл
(Benazepril)
LotensinСиба-Гейги5; 10; 205 – 20 / 1
Лизиноприл
(Lisinopril)
SinoprilDirotonЭкдзашибаши
Гедеон Рихтер
5; 10; 205 – 20 / 1
Периндоприл
(Perindopril)
PrestariumСервье42 – 4 / 1
Цилазаприл
(Cilasapril)
InhibaceРош0,5; 1; 2,5; 50,5 – 5 / 1
Трандолаприл
(Trandolapril)
GoptenКнолль0,5; 1; 20,2 – 2 / 1
Фозиноприл(Fosinopril)MonoprilБристоль-Майерс
Сквибб
10; 2010 – 20 / 1

Ингибиторы
АПФ показаны
всем больным
с симптомными,
малосимптомными
и бессимптомными
вариантами
хронической
сердечной
недостаточности,
обусловленной
систолической
дисфункцией
левого желудочка.

Важно отметить,
что назначение
ингибиторов
АПФ больным
с хронической
сердечной
недостаточностью,
развившейся
на фоне ИБС,
уменьшает
частоту развития
повторного
ИМ на 12-25 % и снижает
частоту возникновения
смертельного
исхода на 23-26 %.

При сборе
анамнеза следует
уточнить, принимал
ли больной в
прошлом какие-либо
препараты из
группы ингибиторов
АПФ и не вызывали
ли они развития
ангионевротического
отека (отек
Квинке) или
появления
сухого кашля.

За 24-48 ч до назначения
ингибиторов
АПФ отменяют
диуретики,
чтобы по возможности
уменьшить риск
развития артериальной
гипотонии на
прием первой
дозы препарата.
Следует оценить
функцию почек
и электролитный
баланс (по меньшей
мере, определить
содержание
креатинина
и калия в крови).

Терапию
ингибиторами
АПФ начинают
с малых доз,
которые постепенно,
под контролем
самочувствия
больного, уровня
АД и содержания
креатинина
и калия в сыворотке
крови, повышают
до поддерживающих.
После приема
первой дозы
ингибитора
АПФ больной
хронической
сердечной
недостаточностью
должен в течение
нескольких
часов находиться
под медицинским
наблюдением,
включающим
повторное
измерение АД.
В начале терапии
ингибиторами
АПФ содержание
креатинина
и калия в сыворотке
крови определяют
каждые 3–5 дней,
в дальнейшем
– с интервалом
3-6 мес.

Требуется
внести изменения
в терапию, если
в начале применения
ингибиторов
АПФ развивается
выраженная
гипотония,
уровень креатинина
в крови возрастает
на 40 мкмоль/л
и более, а содержание
калия в крови
превышает 5,5
ммоль/л. При
удовлетворительной
переносимости
малых доз ингибитора
АПФ дозу препарата
в течение 2-8 нед
повышают до
поддерживающей.
В табл. 2 приводятся
начальные и
максимальные
дозы ингибиторов
АПФ при хронической
сердечной
недостаточности.

Таблица 2 —
Рекомендуемые
дозы ингибиторов
ангиотензинпревращающего
фермента при
хронической
сердечной
недостаточности

ПрепаратНачальная
доза, мг
Максимальная
доза, мг
Периндоприл2 мг 1 раз/сут4 мг 1 раз/сут
Фозиноприл5 мг 1 раз/сут10 мг 1 раз/сут
Лизиноприл2,5–5 мг 1
раз/сут
10 мг 1 раз/сут
Эналаприл2,5 мг 2 раз/сут.10 мг 2 раз/сут
Рамиприл2,5 мг 1 раз/сут5–10 мг 1
раз/сут
Каптоприл6,25 мг 3 раза/сут25–50 мг 3
раза/сут

Если при
увеличении
дозы ингибитора
АП возникнет
гипотония или
сывороточный
креатинин
повысится более
чем на 40 мкмоль/л,
возвращаются
к исходной
дозировке и
уменьшают дозу
диуретиков.
При невозможности
достигнуть
поддерживающих
доз ингибиторов
АПФ продолжают
терапию с
использованием
максимально
переносимых
доз.

Следует
помнить, что
для достижения
полного эффекта
ингибиторов
АПФ на функциональный
статус больного
с хронической
сердечной
недостаточностью
может потребоваться
титрование
от 3 до 12 мес. непрерывной
терапии.

В том случае,
если из-за плохой
переносимости
«целевые» дозы
ингибиторов
АПФ не могут
быть достигнуты,
нет оснований
отказываться
от применения
ингибиторов
АПФ в более
низких дозах,
поскольку
различия в
эффективности
низких и высоких
доз ингибиторов
АПФ не очень
значительные.
Внезапное
прекращение
терапии ингибиторами
АПФ может привести
к декомпенсации
ХСН, и его не
следует допускать,
за исключением
случаев развития
угрожающих
жизни осложнений
(например,
ангионевротического
отека).

Отменять
ингибиторы
АПФ следует
постепенно,
в течение 1-2 нед
(в зависимости
от суточной
дозы). Быстрая
отмена может
привести к
обострению
заболевания
и ухудшению
функционирования
сердечно-сосудистой
системы.

Ингибиторы
АПФ, как правило,
назначают
вместе с
бета-адреноблокатором.

Не рекомендуется
назначать
ингибиторы
АПФ без диуретиков
больным с признаками
задержки жидкости
(в том числе по
данным анамнеза),
так как диуретики
необходимы
для поддержания
натриевого
баланса и
предотвращения
развития
периферических
отеков и застоя
в легких.

Рефераты:  Реферат: Конкуренция и Монополия -

Ингибиторы
АПФ более
предпочтительны
для длительной
терапии ХСН,
чем блокаторы
рецепторов
ангиотензина
II или комбинация
прямых вазодилаторов
(например,
гидралазина
и изосорбида
динитрата).

Несмотря
на высокую
эффективность
ингибиторов
АПФ в лечении
хронической
сердечной
недостаточности,
следует помнить,
что они противопоказаны
больным со
стенозом почечных
артерий (в этом
случае ухудшается
перфузия и,
следовательно,
функция почек).
Ингибиторы
АПФ с осторожностью
применяют у
больных с выраженной
хронической
почечной
недостаточностью
(нарушена почечная
экскреция). Их
нельзя назначать
больным с
гиперкалиемией
во избежание
ее усугубления,
а также в период
беременности
и лактации, так
как ингибиторы
АПФ проникают
через плаценту
и обнаруживаются
в молоке матери.

Так как все
ингибиторы
АПФ выводятся
главным образом
почками, их
дозы должны
быть уменьшены
у пожилых и у
больных с нарушением
функции почек
и повышенным
уровнем сывороточного
креатинина.
Например, при
почечной
недостаточности
дозу эналаприла
следует уменьшить
наполовину,
если клиренс
креатинина
падает ниже
30 мл/мин. В случае
назначения
периндоприла,
стандартная
доза 4 мг должна
быть уменьшена
до 2 мг и даже
менее. Ингибиторы
АПФ назначаются
перорально,
однократный
прием большинства
из них обеспечивает
контроль АД
в течение 24 ч.
Каптоприл
следует назначать
2-3 раза в сутки,
а эналаприл
в ряде случаев
– 2 раза в сутки.

Для снижения
риска развития
гипотонии в
начале лечения
ингибиторами
АПФ необходимо
придерживаться
следующих
правил.

Терапия
ингибиторами
АПФ не показана
больным с исходным
уровнем систолического
АД менее 80-85 мм
рт. ст.

У больных
с исходной
гипотонией
перед началом
лечения ингибиторами
АПФ следует
использовать
возможные
способы стабилизации
АД: сохранение
больным в первые
2-3 дня терапии
полупостельного
режима; использование
небольших доз
(10-15 мг/сут) стероидных
гормонов;
внутривенное
введение раствора
альбумина,
инъекции кордиамина,
аккуратное
применение
положительных
инотропных
средств — дигоксина
(до 0,25 мг, можно
внутривенно)
и/или допамина
(до 2-5 мкг/кг/мин).

Следует
избегать
одновременного
назначения
препаратов,
способствующих
дополнительному
снижению АД
— вазодилататоров,
в том числе и
нитратов,
антагонистов
кальция и
бета-адреноблокаторов.
После стабилизации
уровня АД при
необходимости
можно вернуться
к применению
указанных
препаратов.

Перед началом
лечения больных
с ХСН ингибиторами
АПФ целесообразно
избегать большого
диуреза (особенно
накануне) и
чрезмерного
обезвоживания
больного.

Дозирование
ингибиторов
АПФ должно
начинаться
с очень малых
доз с их очень
медленным
титрованием.
Оптимальным
ингибитором
АПФ для начала
терапии больных
с ХСН и гипотонией
является каптоприл,
обладающий
наименьшим
периодом
полувыведения
из организма.

Терапия
ингибиторами
АПФ у больных
с ХСН должна
проводиться
под контролем
АД и содержания
электролитов
в крови через
1-2 недели после
каждого последующего
увеличения
дозы.

Таким образом,
внедрение в
клиническую
практику ингибиторов
АПФ позволило
достигнуть
серьезных
успехов в лечении
больных с хронической
сердечной
недостаточностью,
артериальной
гипертензией,
ишемической
болезнью сердца,
диабетической
нефропатией.

Наиболее
полно преимущества
терапии ингибиторами
АПФ проявляются
при оценке
реальных результатов
применения
препаратов
— числа предотвращенных
смертей, инфарктов
миокарда, инсультов
и других
сердечно-сосудистых
эпизодов.

Список
использованной
литературы

Беленков
Ю.Н. Болезни
органов кровообращения.
Хроническая
сердечная
недостаточность
/ Ю.Н. Беленков.
— М.: Медицина.
— 1997. — С.663-685.

Беленков
Ю.Н. Национальные
рекомендации
по диагностике
и лечению
хронической
сердечной
недостаточности
/ Ю.Н. Беленков,
В.Ю. Мареев, Г.П.
Арутюнов и др.
// Сердечная
недостаточность.-
2003.- Т.4 — № 6.- С.276-297.

Бобрикова
О.А. О болезнях
сердца и сосудов
/ О.А. Бобрикова.
– М.: Медицина,
2004. — 2006. — С.20-25.

Ингибиторы
ангиотензинпревращающегося
фермента и
блокаторы
рецепторов
к ангиотензину
II // Обзоры
клинической
кардиологии.
— 2006. — №7. — С.34-36.

Метелица
В.И. Справочник
по клинической
фармакологии
сердечно-сосудистых
лекарственных
средств. — 2-е изд,
перераб. и доп.
/ В.И. Метелица.
— СПб.: Невский
диалект, 2002. — 926 с.

Новый
взгляд на ингибиторы
ангиотензинпревращающегося
фермента / Материалы
круглого стола
Московского
городского
научного общества
терапевтов
// Кардиология
(Kardiologiya). — 2000. — №6. —
С.91-100.

Рудакова
А.В. Современная
фармакотерапия:
доказательства
эффективности
/ А.В. Рудакова,
П.Ф. Хвещук. — СПб.:
ВМедА, 2002. — 256 с.

Сидоренко
Б.А. Ингибиторы
ангиотензинпревращающего
фермента / Б.А.
Сидоренко,
Д.В. Преображенский.
— М.: ЗАО «Информатик»,
1999. — 253 с.

Справочник
Видаль. Лекарственные
препараты в
России: Справочник.
— М.: АстраФармСервис,
2004. — 1472 с.

Терещенко
С.А. Сердечная
недостаточность
/ С.А. Терещенко,
Ж.Д. Кобалава.
– М.: фармацевтическая
группа Сервье,
2000. — 8 с.

Шевченко
О.П. Ингибиторы
АПФ у больных
сердечнососудистой
недостаточностью
/ О.П. Шевченко,
А.О. Шевченко
// Российский
кардиологический
журнал. — 2008. — №5. —
С.76-83.

1
Терещенко С.А.
Сердечная
недостаточность
/ С.А.Терещенко,
Ж.Д.Кобалава.
– М.: фармацевтическая
группа Сервье,
2000. – 8 с.

2
Беленков Ю.Н.
Болезни органов
кровообращения.
Хроническая
сердечная
недостаточность
/ Ю.Н.Беленков.
— М.: Медицина.
– 1997. – С.663-685.

3
Рудакова
А.В. Современная
фармакотерапия:
доказательства
эффективности
/ А.В.Рудакова,
П.Ф.Хвещук. — СПб.:
ВМедА, 2002. — 256 с.

Хроническая сердечная недостаточность > клинические протоколы мз рк — 2021 > medelement

Цели лечения

Целями лечения пациентов с установленной ХСН являются:

1) уменьшение симптомов и признаков ХСН;

2) предотвращение госпитализаций;

3) увеличение выживаемости.

При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (I стадия ХСН) главной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации. Главная задача на начальном этапе лечения ХСН — избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков): дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии. Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования).

Тактика лечения:
1. Диета
2. Режим физической активности
3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН
4. Медикаментозная терапия
5. Электрофизиологические методы терапии
6. Хирургические, механические методы лечения

Немедикаментозное лечение

Диета больных с ХСН
Основные позиции заключаются в следующем:
1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления:
— I функциональный класс (ФК) — не употреблять соленой пищи (ограничение приема соли до 3 г NaCl в день);
— II ФК — не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);
— III ФК — употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день).
Большая доля так называемой скрытой соли содержится в пищевых полуфабрикатах, колбасных изделиях и соусах (кетчуп, майонез). Эти продукты нужно исключить из рациона в первую очередь.
2. При ограничении потребления соли ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях не рекомендуется использовать объем жидкости более 2 л/сутки (максимум приема жидкости —1,5 л/сут).
3. Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.
4. Прирост веса >2 кг за 1-3 дня может свидетельствовать о задержке жидкости в организме и увеличении риска развития декомпенсации!
5. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
6. Еще более серьезным симптомом, чем наличие избыточного веса, является патологическая потеря массы тела (явные или субклинические признаки обнаруживаются у 50% больных с ХСН). Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей, как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией.
Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС)), задействованных при прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли). В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств, блокады цитокинов и нутритивной поддержки.

Режим физической активности
Покой не обязателен больным с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Всем пациентам с I-IV ФК ХСН при отсутствии прогрессирования декомпенсации рекомендуется физическая реабилитация, если нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилагаторов и положительных инотропных средств.

Физическая реабилитация противопоказана при:
— активном миокардите;
— стенозе клапанных отверстий;
— цианотических врожденных пороках;
— нарушениях ритма высоких градаций;
— приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса (ФB);
— снижение функции левого желудочка (ЛЖ).

Физическая нагрузка (ФН)
Выбор режима нагрузок определяется исходной толерантностью при помощи 6-минутного теста.

1. Для пациентов, проходящих менее 150 м, т.е. находящихся в III-IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки, в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день.
Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к позитивному системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессирование заболевания.
При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку повторить 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать переход к физическим нагрузкам в форме ходьбы. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессирование усталости, снижение общей массы тела) является основанием для возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера.

2. Для пациентов, проходящих при 6-минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки, прежде всего в виде ходьбы.

Медикаментозное лечение

Общие принципы медикаментозного лечения ХСН
Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-дреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса (ФВ), величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) и давления (КДД и КСД), особенно в течение первых трех месяцев терапии.
Таблица 12

Медикаментозная терапия, потенциально необходимая всем пациентам с симптоматической (функциональный класс по NYHA II-IV) систолической сердечной недостаточностью
РекомендацииКлассаУровеньб
Ингибиторы АПФ рекомендованы дополнительно к бета-блокаторам всем пациентам с ФВ<40% для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска преждевременной смертиIА
Бета-блокаторы рекомендованы дополнительно к ингибиторам АПФ (или БРА при непереносимости ингибиторов АПФ) всем пациентам с ФВ<40% для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска преждевременной смертиIА
Антагонисты рецепторов минералкортикоидов рекомендованы всем пациентам с сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) ФВ≤35% несмотря на терапию ингибиторами АПФ (или БРА при непереносимости ингибиторов АПФ) или бета-блокаторами для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска преждевременной смертиIА

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, ФВ — фракция выброса. СН — сердечная недостаточность NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация сердца

а — класс рекомендаций

b — уровень доказательности

Таблица 13.

Другие методы терапии с менее доказанными преимуществами, в отношении пациентов с симптоматической систолической сердечной недостаточностью (NYHA класс II-IV)

РекомендацииКлассаУровеньб
БРА
Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤40% и непереносимостью ингибиторов АПФ из-за кашля (пациенты должны получать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов).IА
Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) несмотря на терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами, при непереносимости антагонистов минералокортикоидовс.IА
Ивабрадин
Может быть назначен для снижения госпитализации по СН пациентам с синусовым ритмом, ФВ≤35%. с частотой сердечных сокращений ≥70 уд в мин и сохраняющимися симптомами СН (II-IV класс по NYHA) несмотря на терапию эффективными дозами бета-блокаторов (или максимально переносимыми дозами), ингибиторами АПФ (или БРА), антагонистами минералокортикоидов (или BPA)d.IIаВ
Может быть назначен для снижения госпитализации по СН пациентам с синусовым ритмом, ФВ≤35%, с частотой сердечных сокращений ≥70 уд в мин и непереносимостью бета-блокаторов. Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА)е.IIbС
Дигоксин
Может быть использован для снижения госпитализации по СН у пациентов с ФВ≤45% и синусовым ритмом при непереносимости бета-блокаторов (альтернативой является ивабралин при ЧСС≥70 в мин). Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА).IIbВ
Назначение может быть рассмотрено для снижения риска госпитализации по СН у пациентов с ФВ≤45% и сохраняющимися симптомами СН (II-IV ФК по NYHA) несмотря на прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА).IIbВ
Изосорбид динитрат (Г-ИСД)
Могут рассматриваться как альтернатива ингибиторам АПФ или БРА, при непереносимости последних для снижения риска госпитализации по СН и преждевременной смерти у пациентов с ФВ≤45% и расширением ЛЖ (или ≤35%). Пациенты также должны принимать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов.IIbВ
Могут быть, назначены для снижения риска госпитализации по СН у пациентов с ФВ≤45% и расширением ЛЖ (или ≤35%) и сохраняющимися симптомами СН (II-IV ФК по NYHA) несмотря на прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (или БРА), антагонисты минералокортикоидов (или БРА).IIbВ

АПФ — ангиотензин-превратцающий фермент, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, СН — сердечная недостаточность. ФВ — фракция выброса, Г-ИСД — гидралазин и изосорбида динитрат. ПНЖК — полиненасышенные жирные кислоты, а — класс рекомендаций, в — уровень доказательности, с — В исследовании CHARM-Added кандесартан также снижал кардиоваскулярную смертность. d — Европейское Фармацевтическое агентство утвердило применение ивабрадина у пациентов с ЧСС≥75 в минут), е — препарат изучен в цитируемых трайлах; в исследований GISSI-HF не было ограничения по ФВ

Следующая таблица показывает другие типы лечения с менее определенными преимуществами, рекомендуемыми отдельным пациентам.

Диуретики
Диуретики облегчают одышку и уменьшают отеки и являются ключевыми препаратами при лечении сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса). Целью является использование минимальной дозы, необходимой для поддержания состояния эуволемии («сухого веса» пациента). Иногда для достижения этой цели требуется комбинированная диуретическая терапия (обычно на временной основе) у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, почечной дисфункцией или тем и другим.
Таблица 14. Рекомендации по использованию имплантируемого кардиовертер дефибриллятора (ИКД) у пациентов с сердечной недостаточностью

РекомендацииКласс8Уровень
БРА
Вторичная профилактика ИКД показан пациентам с желудочковой аритмией, которая вызывает гемодинамическую нестабильность, у которых ожидаемая продолжительность жизни >1 года с хорошим функциональным статусом, для снижения риска внезапной смерти.IА
Первичная профилактика ИКД рекомендован для снижения риска внезапной смерти пациентам с симптоматической СН (II-III класс по NYHA) и ФВ≤35% при неэффективности оптимальной фармакологической терапии в течение ≥3 месяцев при ожидаемой продолжительности жизни >1 года с хорошим функциональным статусом.
(і) Ишемическая этиология и состояние после инфаркта миокарда >40 дней
IА
(іі) неишемическая этологияIА

СН — сердечная недостаточность, ИКД — имплантируемый кардиовертер дефибриллятор. NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация сердца.
а — класс рекомендаций
b — уровень доказательности
Классы рекомендаций
Класс I: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение выгодна, полезна и эффективна;
Класс II: Противоречивость доказательств и/или расхождение мнений о пользе/эффективности лечения;
Класс IIа: Значение доказательств/заключений экспертов в пользу эффективности лечения;
Класс IIb: Польза и эффективность в меньшей степени установлена и доказана экспертами;
Класс III: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение не эффективна и в некоторых случаях может быть вредна.

Основные

— это лекарственные средства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1. Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2. Антагонисты рецепторов к АН, которые применяются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

3. β-адреноблокаторы (β-АБ) — нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-IV ФК), и пациентов, перенесших в прошлом OИМ.

5. Диуретики — показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

6. Сердечные гликозиды — в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7. Ивабрадин — пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСC >70 ударов в мин.), в том числе не корригируемой приемом БАБ (SHIFT, 2021).

Дополнительные — это лекарственные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):
1. Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие с особностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
2. Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Вспомогательные — это лекарственные средства, применение и влияние на прогноз больных с ХСН которых диктуется клиникой (уровень доказанности С). Этими препаратами не лечат собственно ХСН, их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, в качестве вспомогательных:
1. периферические вазодилататоры (ПВД) — нитраты, применяемые эпизодически, по необходимости, только при сопутствующей стенокардии;
2. блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) — длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации;
3. антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
4. аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
5. негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией;
6. цитопротекторы — применяют для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве коронарной болезни сердца.

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента:
— иАПФ показаны как основная группа препаратов всем больным со сниженной систолической функцией ЛЖ, выраженной в снижении ФВ ЛЖ ≤ 40%, с симптомами ХСН или без таковых (Класс рекомендации I, уровень доказательности А).
— иАПФ должны назначаться с малых доз и титроваться до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях или максимальных, переносимых пациентом.

Применение иАПФ при бессимптомной дисфункции ЛЖ:
— иАПФ показаны пациентам с подтвержденной систолической дисфункцией ЛЖ для предотвращения и приостановления прогрессирования ХСН. иАПФ также снижают риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у данной категории пациентов (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Применение иАПФ при наличии симптоматической дисфункции ЛЖ:
— иАПФ обязательны пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией ЛЖ (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
— иАПФ улучшают выживаемость, симптомы и функциональные возможности, а также снижают частоту госпитализации пациентов с умеренной и тяжелой ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ.
— иАПФ назначают в качестве начальной терапии в отсутствии задержки жидкости в организме. Пациентам с симптомами задержки жидкости в организме дополнительно к иАПФ назначают диуретики (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
— иАПФ добавляют к терапии даже пациентам с преходящими и временными симптомами ХСН после острой фазы инфаркта миокарда для того, чтобы повысить выживаемость пациентов и снизить частоту возникновения повторного инфаркта миокарда и госпитализации по поводу ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Пациентам с бессимптомной ХСН и с доказанной систолической дисфункцией ЛЖ показана постоянная терапия иАПФ (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Побочными эффектами, связанными с приемом иАПФ, являются: кашель, гипотензия, почечная недостаточность, гиперкалиемия, синкопальные состояния, ангионевротический отек.

В случае развития побочного эффекта вместо иАПФ могут быть назначены антагонисты рецепторов к ангиотензину II (Класс рекомендации I, уровень доказательности А). Изменения систолического и диастолического артериального давления (АД) и уровня креатинина в сыворотке крови обычно минимальны у пациентов с нормальными цифрами АД.
иАПФ противопоказаны пациентам с билатеральным стенозом почечных артерий и тем, у кого ранее развивался ангионевротический отек после принятия иАПФ (класс рекомендации III, уровень доказательности А).

Рекомендации по безопасному началу лечения ХСН ингибиторами АПФ:
1. Еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и вазодилататоров.
2. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики, если это возможно, за 24 часа в случае их применения.
3. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление (уровень доказательности С).
4. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях или максимальных, переносимых пациентом (таблица 15).
5. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием иАПФ.
6. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
7. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), т.к. они снижают эффективность иАПФ и диуретиков, в частности фуросемида.
8. Контролировать уровень АД, функцию почек и содержание электролитов в крови через 1-2 недели после каждого последующего увеличения дозы.
Не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.
Таблица — 15. Доза ингибиторов АПФ

ПрепаратСтартовая дозаСтартов. доза при гипотонииТерапевтич. дозаМаксим. доза
Каптоприл*6,25 мг x 3 р/д3,125 мг 3 р/д25 мг x 3 р/д50 мг х 3 р/д
Эналаприл*2,5 мг x 2 р/д1,25 мг x 2 р/д10 мг х 2 р/д20 мг х 2 р/д
Периндоприл*2 мг х 1 р/д1 мг х 1 р/д4 мг x 1 р/д8 мг х 1 р/д
Фозиноприл**5 мг х 1 (2) р/д2,5 мг x l (2) р/д20 мг:x 1 (2) р/д10-20 мг x l (2)/д
Рамиприл2,5 мг х 2 р/д1,25 мг x 1 р/д5 мг х 2 р/д5 мг х 2 р/д
Лизиноприл2,5 мг x 1/а1,25 мг x l р/дl0 мг x l/д20 мг x l /д

* пред почтительные ингибиторы АПФ

** предпочтителен у пациентов с ХПН при СКФ<30 мл/мин

Противопоказания:

— ангионевротический отек на прием и АПФ;

— билатеральный стеноз почечных артерий;

— концентрация калия сыворотки крови >5.0 ммоль/л:

— креатинин сыворотки крови >220 μмоль/л;

— тяжелый аортальный стеноз.

2. Бета-адреноблокаторы
Назначение БАБ является обоснованным для лечения всех пациентов со стабильным, легким, умеренным и тяжелым течением ХСН ишемического и неишемического генеза со сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40; находящимся на стандартной терапии, включающей диуретики, иАПФ; при отсутствии противопоказаний к их назначению (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Терапия БАБ уменьшает число госпитализаций (от всех причин, сердечно-сосудистых и связанных с декомпенсацией ХСН), улучшают функциональный класс и ведут к снижению вероятности прогрессирования ХСН. Данный положительный эффект БАБ равным образом доказан в различных группах пациентов: разного возраста, пола, функционального класса, ФВ ЛЖ, ишемической и неишемической этиологии (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Постоянная терапия БАБ рекомендована в дополнении к иАПФ всем пациентам с острым инфарктом миокарда с систолической дисфункцией ЛЖ с симптоматической или бессимптомной ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
В отличие от иАПФ для БАБ «класс-эффект» не доказан, и только четыре препарата являются рекомендованными средствами для лечения ХСН: бисопролол, карведилол, метопролол сукцинит и небиволол (у пациентов старше 70 лет) (класс рекомендации I, уровень доказательности А) (таблица 16).
Для других БАБ, включая атенолол и обычный метопролол тартат, доказательств их эффективности в лечении ХСН нет. Их назначение для лечения пациентов с ХСН ведет к ухудшению течения заболевания (табл. 17).

Рефераты:  Электронейромиография и ДНК-диагностика как основа современного медико-генетического консультирования при наследственной моторно-сенсорной невропатии (клиническое наблюдение) | Медицинские интернет-конференции

Рекомендации по применению БАБ:
1. Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии к ним противопоказаний).
2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без необходимости проведения внутривенной инотропной поддержки и без признаков выраженных застойных явлений.
3. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим их медленным повышением до целевых терапевтических, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии b-блокатором, доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут наблюдаться в амбулаторных условиях. Схема титрования БАБ приведена в таблице 8.
4. В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение сердечной недостаточности, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:
— Осуществлять контроль за симптомами сердечной недостаточности, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС.
— При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры — временно снижать дозы b-адреноблокатора.
— При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров (или их отменить), и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы БАБ.
— При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы b-блокаторов или их полная отмена в случае крайней необходимости.
— По достижении стабильного состояния нужно возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы b-адреноблокаторов.
5. Если при декомпенсации сердечной недостаточности пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать ингибиторы фосфодиэстеразы, поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от блокады b-адренорецепторов.
Таблица 16 — Схема подбора доз БАБ у больных с ХСН

ПрепаратыНедели лечения и дозы препаратовЦелевая доза
l-я3-я5-7-я9-11-я11-15-я доза
Бисопролол1,25 мг 1 раз в день2,5 мг 1 раз в день5 мг 1 раз вдень7,5 мг 1 раз в день10 мг 1 раз в день10 мг 1 paз в день
Карведилол (предпочтителен при тяжелой ХСН)3,125 мг 2 раза в день6,25 мг, 2 раза в день12,5 мг 2 раза в день25 мг 2 раза в день25 мг 2 раза в день25 мг 2 раза в день
Небиволол (у пациентов старше 70 лет)l,25 мг 1 раз в день2,5 мг 1 раз в день5 мг 1 раз в день5 мг 1 раз в день5-10 мг 1 раз в день10 мг 1 paз в день
Метопролол сукцинат6,25 мг 2 раза в день12,5 мг 2 раза в день25 мг 2 раза в день50 мг 2 раза в день50 мг 2 раза в день50-75 мг 2 раза в день

Таблица 17

— Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные БАБ 

Уже назначенные БАБРекомендованные БАБ (стартовая доза)
 
БисопрололМетопролола сукцинатКарведилол
Атенолол <25 мг/сут1,25 мг12,5 мг3,125 мг x 2 р/д
Атенолол 25-75 мг/сут2,5 мг25 мг6,25 мг х 2 р/д
Атенолол ≥75 мг/сут5 мг50 мг12,5 мг x 2 р/д
Метопролола тартрат <25 мг/сут1,25 мг12,5 мг3,125 мг х 2 р/д
Метопролола тартрат 25-75 мг/сут2,5 мг25 мг6,25 мг x 2 р/д
Метопролола тартрат ≥7 5 мг/сут5 мг50 мг12,5 мг х 2 р/д

 Следующие категории больных ХСН при лечении БАБ нуждаются в особом наблюдении кардиолога:

1. Тяжелая XCH (III-IV ФK).

2. СН неизвестной этиологии.

3. Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз β блокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит.

4. Сведения об отмене β блокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН.

Противопоказания:
1. Бронхиальная астма.
2. АВ блокада 2-й степени и выше, синдром слабости синусового узла (без установленного ЭКС), синусовая брацикардия ниже 50 ударов в минуту.

3. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II:
АРА назначаются всем пациентам с ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ ФВ≤40%, с наличием симптомов сердечной недостаточности не смотря на лечение иАПФ, БАБ, если только они не принимают антагонисты альдостерона, и у них нет противопоказаний и побочных эффектов от АРА.
АРА назначают как альтернативу иАПФ у пациентов с симптоматической ХСН при непереносимости иАПФ для снижения кардиоваокулярной смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В). У госпитализированных больных лечение иАПФ должно быть назначено на стационарном этапе.
АРА. доказали одинаковую эффективность с иАПФ у пациентов с ХСН для снижения кардиоваскулярной смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В). У пациентов с острым ИМ, осложненным ХСН или левожелудочковой дисфункцией, АРА и иАПФ оказывают одинаковое влияние на заболеваемость (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
У пациентов с сохраняющимися симптомами ХСН для снижения смертности может быть обоснована комбинация АРА и иАПФ (класс рекомендации I, уровень доказательности В) и госпитализации связанной с прогрессированием ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А). Процедура назначения АРА и контроль лечения проводится такой же, как при применении иАПФ. Наиболее часто используемые АРА и их целевые дозы приведены в таблице 18.
Таблица 18 — Наиболее часто используемые АРА 

ПрепаратДоза, мг
Кандесартан*4-32 1 p/день
Валсартан *40-160 2 p/день
Лозартан*50-150 1 p/день
Эпросартан4-32 1 p/день

Примечание* — АРА наиболее доказанные для лечения больных с ХСН

 
Противопоказания:

— акие же, как и для иАПФ, за исключением ангионевронтичекого отека;

— не должны использовать пациенты, одновременно принимающие иАПФ и антагонисты альдостерона из-за риска гиперкалиемии и нарушения функции почек;

— клиренс креатинина менее 10 мг/мин.

4. Антагонисты альдостерона
Малые дозы антагонистов альдостерона должны быть использованы у пациентов с низкой сократительной функцией ЛЖ (ФВ ≤35%) и тяжелой симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA III-IV функционального класса) в отсутствие гиперкалиемии и достоверной почечной дисфункции. Госпитализированным пациентам, отвечающим данным критериям, лечение антогонистами альдостерона должно быть начато на стационарном этапе.
Антагонисты альдостерона рекомендованы в дополнение к иАПФ, БАБ и диуретикам при прогрессировании ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ для увеличения выживаемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Антагонисты альдостерона рекомендованы в дополнение к иАПФ и БАБ при ХСН после перенесенного ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ и симптомами СН или при сопутствующем сахарном диабете для снижения смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В) при условии их применения в малых дозах (для верошпирона — 25-75 мг/сут), оказывающих не диуретический, а нейромодулирующий эффект.
Антагонисты альдостерона могут назначаться в больших дозах (100-200 мг/суг спиронолактона) у пациентов, не получающих иАПФ или АРА в связи с противопоказаниями к их приему.

Применение и контроль назначения антагонистов альдостерона:
1. Назначают пациентам с тяжелой ХСН (NYHA III-IV), несмотря на регулярный прием иАПФ/диуретиков.
2. Контроль калия (<5,0 ммоль/л) и креатинина плазмы крови (<250 ммоль/л).
3. Добавляют низкие дозы: 12,5-25 мг в день.
4. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 4-6 дней.
5. При уровне калия 5-5,5 ммоль/л уменьшить дозу на 50%. Остановить применение при уровне калия >5,5 ммоль/л.
6. При сохранении симптомов ХСН и нормокалиемии через 1 месяц терапии, возможно увеличение дозы до 50 мг в день. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 1 неделю. 

5. Диуретики
Диуретики необходимы для симптоматического лечения ХСН, при задержке жидкости в организме — для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН: уменьшении застойных явлениях в легких и периферических отеков. При использовании диуретической терапии наблюдается уменьшение одышки и увеличение толерантности к физической нагрузке (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
Увеличение выживаемости и замедление прогрессирования ХСН при использовании диуретической терапии в крупных контролируемых исследованиях доказаны не были (за исключением торасемида (диувера), который обладает не только свойством тиазидного диуретика, но и антиальдостероновым действием. Диуретики всегда назначают в комбинации с иАПФ и БАБ, при их переносимости (класс рекомендации I, уровень доказательности С).
Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препарата.
Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis (табл. 14).
Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных — ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев — тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле — самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы — конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.
Основную роль в лечении отечного синдрома у больных ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики.
Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно (за исключением торасемида).

Диуретики назначаются не 1-2-5 раз в неделю, а на ежедневный прием, курсовое их применение недопустимо.
Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:
I ФК — не назначать мочегонные
II ФК (без застоя) — не назначать мочегонные
II ФК (застой) — назначать тиазидные диуретики
III ФК (декомпенсация) — назначать петлевые (тиазидные) антагонисты альдостерона, в больших дозах ИКАГ (ацетозаламид по 0,25 мг х 3 раза/сут в течение 2-3 дней раз в 2 недели)
III ФК (поддерживающее лечение) — назначать тиазидные (петлевые) альдактон (малые дозы)
IV ФК — назначать петлевые тиазидные антагонисты альдостерона ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).
Таблица 19 — Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН

ПрепаратыПоказанияСтартовая дозаМаксимальная дозаДлительность действия
ТиазидныеГидрохлортиазидII-III ФК (СКФ>30 мл/мин)25 мг x l-2200 мг/сут6-12 час
Индапамид СР*IIФК (СКФ>30 мл/мин)1,5 мг х 14,5 мг/cyт36 час
Петлевые
ФуросемидII-IV ФK (СKФ>5 мл/мин)20 мг x 1-2L600 мг/сут6-8 час
Этакриновая к-таII-IV ФK (СKФ>5 мл/мин)25 мг x l-2200 мг/сут6-8 час
Торасемид**I-II ФК2,5 мг х 15 мг х 112-16 час
Торасемид**II-IV ФK (СKФ>5 мл/мин)10 мг х 1200 мг/сут12-16 час
Калий-сберегающиеСпиронолактон***Декомпенсация ХСН50 мг х 2200 мг/сутДо 72 чac
Триамтерен****Гипокалиемия50 мг x2200 мг/cyr8-10 час
ИКАГАцетазоломид— при выраженном апноэ сна ацетазоломид назначается в дозах 250-500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну.
— для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам 500 мг 3 раза/сут в течение 2-3 дней 1 раз в 2-3 недели

* — нетиазидный сульфонамид, данных по применению при ХСН в настоящее время недостаточно

** — в том числе в таблетках пролонгированного действия

*** — имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками;

**** — применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона, применение в комбинации со спиронолактоном противопоказано.

6. Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды рекомендуется применять при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии или синусовой тахикардии (при условии, если у таких пациентов ранее отличался хороший клинический эффект от их использования) в малых дозах, т.е. с целью получения нейромодулирующего (но не хроно- или инотропного эффектов) действия. Сердечные гликозиды уменьшают ЧСС, посредством чего улучшают функцию ЛЖ и симптомы ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Сердечные гликозиды не оказывает влияния на смертность, но может уменьшать число госпитализаций, особенно госпитализацию связанную с прогрессированием сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на лечении иАПФ, БАБ, диуретиками и спиронолактоном (при тяжелой ХСН) класс рекомендации IIа, уровень доказательности А).

Противопоказаниями для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия.
Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 2 приема (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).

7. Ивабрадин
Показан пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСС ≥70 ударов в мин.), не корригируемой β-АБ в максимально переносимой или максимальной терапевтической дозе. Его назначение приводит снижению сердечно-сосудистой смертности и эпизодов необходимости повторных госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 18% (первичная комбинированная точка), регоспитализаций по поводу ухудшения течения ХСН (на 26%) и смертности от ХСН (на 26%) (SHIFT, 2021).

8. Антитромботические средства в лечении ХСН
Антикоагулянты должны назначаться всем пациентам с ХСН с сопутствующей мерцательной аритмией, тромбоэмболией в анамнезе или подвижным тромбом в ЛЖ (класс рекомендации I, уровень доказательности A).
Оральные антикоагулянты (варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности A):
1. пожилой возраст;
2. наличие тромбоэмболии в анамнезе;
3. сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения;
4. наличие внутрисердечных тромбов;
5. снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см);
6. наличие в анамнезе операций на сердце.
Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (MHO). Известно, что риск тромбоэмболии и выживаемость больных ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание MHO в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами.
При декомпенсации ХСН у пациентов находящихся на постельном режиме рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в дозе 40 мг в сутки в течении 6-14 дней для профилактики тромботических осложнений. Так же низкомолекулярный гепарин должен быть использован у пациентов с тяжелой ХСН, находящихся на постельном режиме (уровень доказательности В). 

9. Периферические вазодилятаторы
Нитропрепараты (изосорбида ди-, мононитраты) не входят в число препаратов., используемых для лечения ХСН. Они могут даже оказать негативное влияние на прогноз больных ХСН и затруднять применение иАПФ за счет снижения эффективности последних (класс рекомендации III, уровень доказанности С).

10. Антиаритмические препараты
Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolf).
Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных ХСН сводятся к следующему:
Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказанности В).
Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказанности А).
Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти.
При неэффективности β АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол). Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, нарушение функции щитовидной железы). Амиодарон следует использовать в малых дозах — 100-200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказанности В). К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с β АБ (уровень доказанности В).
У больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (класс рекомендации III, уровень доказанности А). Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом.
Альтернативой амиодарону может быть соталол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства β АБ.
Доза соталола титруется подобно другим β АБ, начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной — 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг.
Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

11. Аспирин в лечении ХСН

Аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных ХСН лишь при строгих показаниях:
Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказанности А). Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ.

Нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном.
Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких). Назначение даже малых доз аспирина снижает эффективность действия иАПФ и петлевых диуретиков.

12. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН
Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации.
При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β адреноблокаторами (в отличие от добутамина) и рекомендован для лечения обострения ХСН.
Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5-10 мкг / кг / мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

13. Средства, не рекомендованные к применению при ХСН:
Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:
НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина >325 мг).
Особенно неблагоприятно их использование у больных ХСН, находящихся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости, вплоть до развития отека легких.
Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и β АБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.
Трициклические антидепрессанты.
Антиаритмики I класса.
БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).

Лечение ХСН у пожилых
По данным экспертов Рабочей группы по СН Европейского общества кардиологов у лиц старше 65 лет ХСН встречается больше, чем у 5% популяции, являясь основной причиной смерти пожилых лиц.
Особого внимания требуют больные, достигшие 75 лет и старше: фармакодинамика и фармакокинетика лекарств у пожилых нарушена, у них существенно повышена жесткость миокарда, снижено количество миоцитов, чувствительность рецепторного аппарата, нарушены функции нейроэндокринной системы и почек, уменьшена масса мышечной и скелетной ткани, имеются сопутствующие конкурентные заболевания.
В силу отмеченных особенностей следует придерживаться рекомендаций, разработанных экспертами Рабочей группы ОСН Европейского общества кардиологов и Всероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности.
Это касается, прежде всего, следующих групп препаратов:
Диуретики. Тиазидные препараты не эффективны (у пожилых снижена гломерулярная фильтрация). Вследствие снижения абсорбции и повышения времени выведения (по возрасту) диуретика у пожилых действуют более продолжительно, а начало их действия отсрочено. Большинство пациентов нуждается в назначении высоких доз мочегонных.
Сердечные гликозиды. Применяют только в низких дозах, поскольку их элиминация у пожилых существенно нарушена.
иАПФ и бета- адреноблокаторы. Подбор оптимальных доз этих препаратов требует осторожного и медленного титрования. Поскольку у пожилых часто встречаются бронхообструктивные заболевания легких, у них чаще обычного наблюдается непереносимость иАПФ. Таким пациентам показано назначение блокаторов ангиотензина II.

Тактика лечения пациентов с рефрактерной СН
Рефрактерность формируется множеством причин, одна из которых — гемодинамическая.
При исходно низком АД пациенту подбирают индивидуально стабильную дозу иАПФ, не вызывающую снижение АД ниже 85 мм рт. ст. По возможности отменяют дополнительные препараты, снижающие АД, прежде всего нитраты.

Причинами рефрактерного отечного синдрома являются:
1. прогрессирование ХСН;
2. появление и прогрессирование почечной недостаточности;
3. гипотония;
4. гиперактивация нейрогормональных систем;
5. наличие дисбаланса электролитов и нарушение кислотно-щелочного
6. равновесия;
7. дис — и гипопротенинемия;
8. Развитие рефрактерности (толерантности) к действию диуретика.

Рефрактерность к мочегонным средствам
Рефрактерность к диуретической терапии бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя. Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом (особенно редко это осложнение развивается при назначении торасемида) плюс обязательным совместным применением иАПФ и / или спиронолактона.
Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Для преодоления поздней рефрактерности или ее предотвращения требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ.

Рефераты:  Острая кишечная непроходимость (методические рекомен­дации)

Преодоление рефрактерности к диуретической терапии:
1. строгое ограничение приема поваренной соли;
2. внутривенное введение мочегонных средств, в том числе инфузионное введение больших доз фуросемида;
3. использование высоких доз диуретиков;
4. при выраженной гипотонии, не нормализующейся при отмене вазодилататоров, назначение стероидных гормонов (например, внутривенно преднизолон до 180-240 мг/сут;
5. при стабильно низком АД, особенно у тяжелых пациентов внутривенное введение допамина (но не более 10-14 дней);
6. нормализация состояния нейрогуморального профиля, что достигается назначением антагонистов альдостерона (например, верошпирона в небольших дозах или иАПФ, если они не были назначены ранее);
7. нормализация белкового профиля, что нередко является ключевым моментом в преодолении рефрактерности к проводимой терапии. С целью усиления почечной фильтрации, улучшения осмотического состояния внутрисосудистой жесткости крови и усиления диффузии внесосудиетой жидкости в кровь рекомендуется использование альбумина (200-400 мл в сутки);
8. при адекватном уровне АД для усиления скорости клубочковой фильтрации использование эуфиллина, а также препаратов с положительным инотропным действием на миокард;
9. применение диуретиков только на фоне иАПФ и спиронолактона.

Продолжительность лечения
Пациентам с минимальными признаками ХСН, даже в случае отсутствия клинических проявлений, но с явлениями дисфункции левого желудочка назначают лечение иАПФ без интервалов, всю жизнь.

Другие виды лечения

Электрофизиологические методы лечения ХСН
Применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуется больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.

1. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).
Показания:
— пациенты с синдромом слабости синусового узла
— пациенты с атриовентрикулярными блокадами.
Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего — двухкамерных. Однако длительная стимуляция правого желудочка сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата усугублением течения ХСН, поэтому предпочтительнее имплантировать желудочковый электрод с активной фиксацией в средние отделы межжелудочковой перегородки справа.

2. Ресинхронизирующая терапия (СРТ):
Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца — один электрод в правом предсердии, второй в правом желудочке и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции).
Показания к СРТ:
— показана больным ХСН I-IV ФК
— желудочковой диссинхронией (QRS >120 мс и по данным ЭхоКГ)
— при сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии.
— больным с умеренно выраженной ХСН (1-II ФК) применение сердечной ресинхронизирующей терапии может быть показано при наличии желудочковой диссинхронии, причем при наличии показаний для ИКД рекомендуется имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (класс показаний II а, степень доказанности c).
Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний I, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний I, степень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний I, степень доказанности В).

3. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) больным ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца — желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.
Имплантируемый ИКД показан отдельным пациентам для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти.
Таблица 20

Рекомендации по использованию СРТ, когда доказательства сильны-пациенты с синусовым ритмом с функциональным классом III и IV по NYHA с устойчиво сниженной фракцией выброса, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию.
РекомендацииКлассаУровень6
БРА
ПБЛНПГ по морфологии QRS CPT-P/CPT-D рекомендован пациентам с синусовым ритмом с длительностью QRS≥120 мсек, ПБЛНПГ по морфологии QRS и ФВ≤35%, у которых ожидаемая продолжительность жизни с хорошим функциональным статусом >1 года для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска внезапной смерти.IА
не ПБЛНПГ е о морфологии QRS CPT-P/CPT-D может быть рассмотрена у пациентов с синусовым ритмом с длительностью QRS≥150 мсек, вне зависимости от морфологии QRS и ФВ≤35%, у которых ожидаемая продолжительность жизни с хорошим функциональным статусом >1 года для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска внезапной смерти.IIаА

CPI-D — сердечнаа ресинхронизирующая терапия с дефибрипятором, СРТ-Р — сердечная ресинхронизирующая терапия со стимулятором, ФВ — фракция выброса. СН — сердечная недостаточность. ПБЛНПГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса. NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация Сердца, а — класс рекомендаций, в — уровень доказательности

Показания к имплантации ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ):
— больные с ХСН I-IV ФК со сниженной ФВ ЛЖ и желудочковой диссинхронией (QRS ≥120 мс и по данным ЭхоКГ);
— для улучшения течения заболевания;
— снижения смертности (класс показаний IIа, степень доказанности В);
— улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца ил л желудочковой тахикардии (вторичная профилактика внезапной сердечной смерти — ВСС) при наличии сниженной ФВ ЛЖ (менее 40%) (класс показаний I, степень доказанности А);
— с целью первичной профилактики ВСС при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ, ФВ ЛЖ менее или равной 30-40%, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности А), а также неишемической систолической дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ менее или равной 30-35%, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности В);
— больным с ишемической дисфункцией ЛЖ (не менее чем через 40 дней после перенесенного ИМ), с ФВ ЛЖ менее или равной 30-35%, находящимся в I ФК (класс показаний IIа, степень доказанности В);
— больным с пароксизмальной стабильной ЖТ, с удовлетворительной насосной функцией ЛЖ, на фоне оптимальной медикаментозной терапии ХСН (класс показаний IIа, степень доказанности С).
Изолированная имплантация ИКД имеет ограничения, связанные как со стимуляцией правого желудочка, так и с разрядами, как обоснованными, так и необоснованными. Причем в обоих случаях происходит ухудшение течения ХСН. Для устранения диссинхронии вследствие желудочковой стимуляции необходимо использовать устройство, сочетающее функции ИКД и ресинхронизации сердца. Для минимизации количества разрядов необходимо назначение адекватной медикаментозной антиаритмической терапии (амиодарон, соталол, β адреноблокаторы или их комбинация) и программирование ИКД в режиме так называемой «безболевой терапии» путем использования на первом этапе купирования желудочковых аритмий (до нанесения шокового разряда ИКД) метода антитахикардитической стимуляции (класс показаний I, уровень доказанности С). Имплантация ИКД не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза (класс показаний III, степень доказанности А).
Таблица 21 — Показания для имплантации СРТ/СРТ-ИКД

ПоказанияПопуляция  
СРТ/СРТ-ИКД рекомендованы для снижения смертности и заболеваемостиNYHA I-IV ФВ ≤35%, QRS ≥120 ms, оптимальная медикаментозная терапияIА
СРТ/СРТ-ИКД рекомендованы для снижения смертности или предотвращения прогрессирования заболеванияNYHA II ФB ≤35%, QRS ≥150 msIА
СРТ/СРТ-ИКД могут быть обоснованы для снижения смертностиПерманентная мерцательная аритмия, NYFTA I-IV ФВ ≤35%, QRS ≥130 ms. аблация AV узлаIIаВ

4. Также у пациентов с ХСН рекомендуется использование моноксида озота при повышении давления в легочной артерии, экстракорпорального метода при возникновении граммнегативного сепсиса, криоабляция при фибрилляции предсердий.

Хирургическое вмешательство

Хирургические методы лечения ХСН включают: реваскуляризация миокарда, трансплантацию сердца и имплантацию механического вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD)

1. Реваскуляризация миокарда:

Операции по реваскуляризации миокарда проводятся после обязательной коронароангиографии.

 
Таблица 22 — Рекомендации по реваскуляризации миокарда у пациентов с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ

РекомендацииКласс рекоменда цийУровень доказательности
АКШ рекомендуется при: — значимом стенозе ЛКА и его эквивалентах, со стабильной стенокардией, с ожидаемой выживаемостью > 1 года с хорошим функциональным классом, для уменьшения риск смерти.IС
АКШ рекомендуется для пациентов со стенокардией и двух-или трехсосудистым поражением коронарного русла, включая стеноз ЛКА, имеющие показания на операцию, с ожидаемой выживаемостью > 1 года с хорошим функциональным классом. Для снижения риска госпитализации по поводу обострений сердечнососудистых событий и риска преждевременной сердечной смерти.IВ
Альтернатива АКШ: ЧKB может рассматриваться в качестве альтернативы АКШ у пациентов с вышеперечисленной категорией, не подходящие на операцию.IIbС
АКШ и ЧKB не рекомендуется пациентам без признаков стенокардии и жизнеспособного миокарда.IIIС
2. Трансплантация сердца

Трансплантация сердца (ТС) является процедурой выбора для пациентов с терминальной сердечной недостаточностью. Основным критерием для определения показаний к ТС является прогноз однолетней выживаемости без трансплантации < 50%. Объективными критериями такого прогноза являются: фракция выброса левого желудочка сердца (далее-ФВ) < 30%, натрий сыворотки крови < 135 мэкв/л, давление заклинивания в легочной артерии > 25 мм рт.ст., уровень норадреналина в плазме > 600 пкг/мл, кардиоторакальный индекс > 0,6, снижение максимального потребления кислорода < 10 мл/кг/мин на фоне максимальной медикаментозной поддержки. Уменьшение ФВ и снижение максимального потребления кислорода — наиболее надежные независимые прогностические критерии выживаемости пациентов.

2.1. Показания к трансплантации сердца:
2.1.1. значительные функциональные ограничения (снижение максимального потребления кислорода < 14 мл/кг/мин, либо снижением процента от рассчитанного максимального потребления кислорода < 50%) несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Другие критерии неудовлетворительного прогноза течения сердечной недостаточности (уменьшение уровня натрия в крови, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и т.д.) необходимо учитывать при уровне максимального потребления кислорода находящегося в пределах 14-17 мл/кг/мин. Класс сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) — III — IV;
2.1.2. заболевания сердца, не подлежащие хирургической коррекции или объемредуцирующие операции в анамнезе;
2.1.3. рефрактерная стенокардия или рефрактерные жизнеугрожающие аритмии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и/или хирургическую коррекцию;
2.1.4. возраст до 65 лет включительно. Пациенты старше 65 лет с изолированным поражением сердца;
2.1.5. готовность к сотрудничеству с медицинскими службами, готовность следовать строгому лечебному режиму;
2.1.6. согласие и поддержка членов семьи, проживающих с/рядом с реципиентом.

2.2 Противопоказания к трансплантации сердца:
2.2.1. легочное сосудистое сопротивление (далее-ЛСС) > 4 единиц по Вуду и/или транс пульмональный градиент (далее-ТПГ) > 20 мм ртутного столба, без реакции на вазодилататоры (смотри пункты 6.2.4 и 6.2.6);
2.2.2. инсулин-зависимый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) или сложно контролируемый диабет (эпизоды диабетического кетоацидоза в анамнезе);
2.2.3. злокачественные новообразования или другие заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии), которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни;
2.2.4. пневмония или остаточные явления инфаркта легкого в течение 6-8 недель;
2.2.5. уровень креатинина в сыворотке крови ≥ 250 мкмоль/мл, за исключением острого повышения уровня креатинина вследствие тяжелой сердечной недостаточности или клиренс креатинина < 30 мл/мин;
2.2.6. уровень билирубина > 50 ммоль/л, за исключением острого повышения уровня билирубина вследствие венозного застоя в печени; 3-х кратное превышение нормального уровня аспартат-аминотрансферазы и/или аланин-аминотрансферазы;
2.2.7. выраженное ожирение (> 140% от идеальной массы тела);
2.2.8. тяжелые первичные заболевания легких;
2.2.9. выраженные психические расстройства, которые могут повлиять на возможность реципиента целенаправленно следовать сложному лечебному режиму после трансплантации;
2.2.10. амилоидаз;
2.2.11. активная инфекция:
2.2.11.1. не излеченная бактериемия;
2.2.11.2. неизлеченный сепсис с входными воротами в области стояния венозных катетеров;
2.2.12. значительная сердечная кахексия;
2.2.13. выраженное атеросклеротическое поражение периферических и/или мозговых артерий;
2.2.14. геморрагические диатезы, выраженные коагулопатии;
2.2.15. отказ от прекращения курения.

2.3. Относительные:
2.3.1. язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
2.3.2. любое затемнение на обзорной рентгенографии органов грудной клетки;
2.3.3. ожирение средней степени тяжести (120-140% от идеальной массы тела);
2.3.4. поражения центральной нервной системы в анамнезе;
2.3.5. табакокурение, злоупотребление алкоголем, медицинскими препаратами или наркотическим веществами, психические расстройства в анамнезе;
2.3.6. наличие положительных маркеров вируса иммунодефицита человека (далее-ВИЧ) (anti-HTV, HIVAg, RNA-HIV) и/или вирусных гепатита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg) (с биопсией печени для исключения цирроза).
С целью обеспечения качества и безопасности при трансплантации донорскою сердца для хранения и транспортировки донорского органа применяются современные специальные контейнеры, а также системы для длительной транспортировки органов — Organ Care System.

3. Имплантация механического вспомогательного устройства левого желудочка:
Таблица 23. Имплантация механического вспомогательного устройства левого желудочка

УровниОписаниеВремя для вмешательства
1Пациенты с критической гипотензией, несмотря на инотропную и вазопрессорную поддержку (критический кардиогенный шок)В течение нескольких часов
2Пациенты, хронически зависимые от иноторопной стимуляции (зависимые от больших доз инотропов)В течение нескольких дней
3Пациенты с развитием полиорганных поражений при попытке прекращения иноторопной стимуляции (периодически зависимые от малых или средних доз иноторопов)От нескольких недель до месяца
4Пациенты, требующие неуклонного повышения доз диуретиков вследствие задержки жидкостиОт нескольких недель до месяца
5Пациенты, хорошо чествующиеся себя в покое, но не переносящие физических нагрузокЗависит от функций органов
6Пациенты, которые физически активны, но чувствующие усталость после нескольких минут значительной физической нагрузкиЗависит от функций органов
7Пациенты, клинически стабильные с приемлемым уровнем физической нагрузки, несмотря на предыдущие декомпенсацииНе требуется

Главной альтернативой трансплантации может опыт использование аппаратов механического вспомогательного устройства (искусственный желудочек сердца).

Основная цель подбора пациентов на имплантацию LVAD состоит в идентификации больных с СН 3-4 ФК. невосприимчивых к медикаментозному лечению, но обладающих потенциалом для возобновления нормальной активной жизни. Классификация ХСН по INTERMACS определяет профили пациентов, помогающие идентифицировать риски, связанные со сроками имплантации. Каждому уровню INTERMACS соответствует ФК по NYHA:

1 уровень- NYIIA Класс IV

2 уровень — NYFIA Класс IV

3 уровень — NYHA Класс IV

4 уровень — NYHA Класс IV

5 уровень — NIYHA Класс IV

6 уровень — NYHA Класс III

7 уровень — IIYHA Класс III

3.1 Показания для имплантации механического вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD)
3.1.1. NYFTA III-IV (больше 2-х месяцев);
3.1.2. частые госпитализации (>3 госпитализаций в течение 12 мес);
3.1.3. ФB < 300%;
3.1.4. peak VO2 < 14 ml/kg/min

3.2. Противопоказания к имплантации LVAD:
3.2.1. Острый кардиогенный шок или остановка сердца с неясным неврологическим статусом;
3.2.2. абсолютное противопоказание к трансплантации сердца, если целью лечения не является имплантация LVAD в качестве постоянной терапии (как альтернатива трансплантации сердца) или «моста к выздоровлению» (когда есть шансы на восстановление насосной функции сердца);
3.2.3. несистолическая сердечная недостаточность;
3.2.4. сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни < 2 лет;
3.2.5. терминальная тяжелая сопутствующая патология; например, заболевание почек (гемодиализ или креатинин >2,5-5 мг/дл), метастатический или распространенный рак, тяжелое заболевание печени (MHO >2,5, билирубин >5 мг/дл или цирроз или портальная гипертензия), тяжелое легочное заболевание (тяжелая обструктивная или рестриктивная болезнь), тяжелая патология периферических артерий, неразрешенный инсульт или тяжелое нейромышечное расстройство;
3.2.6. острая неконтролируемая системная инфекция или наличие значительного риска развития инфекции;
3.2.7. активное тяжелое кровотечение;
3.2.8. постоянное количество тромбоцитов <50 000*109/л;
3.2.9. гепарин-индуцированная тромбоцитопения, подтвержденная наличием антител;
3.2.10. правожелудочковая сердечная недостаточность, не являющаяся вторичной вследствие недостаточности левого желудочка;
3.2.11. тяжелая дисфункция правого желудочка;
3.2.12. умеренная или тяжелая аортальная недостаточность, которая не будет скорректирована;
3.2.13. механический протез аортального клапана, который не будет заменен на биопротез;
3.2.14. тромб левого желудочка, который не возможно удалить;
3.2.15. анатомические аспекты такие, как гипертрофическая кардиомиопатия, большой дефект межжелудочковой перегородки или врожденный порок сердца;
3.2.16. непереносимость антикоагулянтной терапии, специфичной для данных устройств:
3.2.17. площадь поверхности тела 1,2-1,5 м2 или другие размерные или технические ограничения;
3.2.18. невозможность оценить риски и преимущества и предоставить информированное согласие.

4. Имплантация полностью искусственного сердца (ТАН):

4.1 Показания к использованию полностью искусственного сердца (ТАН):
4.1.1. NYHA класс III, IV, INTERMACS уровень I или II
4.1.2. Необратимая бивентрикулярная сердечная недостаточность
4.1.3. Противопоказания механического вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD).

4.2 Противопоказания к использованию полностью искусственного сердца:
The CardioWest ТАН противопоказан для пациентов с площадью поверхности тела менее 1,7 м2.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика:
1. Скрининг населения с целью раннего выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, ранней диагностики ИБС, артериальной гипертензии приводящих к развитию ХСН (анкетирование, определение роста, веса, ИМТ, объема талии, измерение АД, определение уровня холестерина и сахара в крови).
2. Ранняя диагностика пациентов с эндокринной патологией (определение сахара крови, гормонов щитовидной железы).
3. Проведение мероприятий по устранению факторов риска (отказ от курения, снижение уровня холестерина, достижение целевых уровней АД — менее 140 и 90 мм.рт.ст., снижение массы тела).
4. Пропаганда здорового образа жизни, правильного питания, физической активности.

Вторичная профилактика:
1. Устранение факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела).
2. Достижение целевых уровней АД (менее 130 и 80 мм.рт.ст.).
3. Достижение целевых уровней гликемического профиля (гликемия натощак <6,0 ммоль/л).
4. Постоянный прием базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона, диуретики).
5. Регулярная физическая активность.
В таблице 24 приведены основные Европейские рекомендации по назначению нагрузок и мультидисциплинарному ведению пациентов с ХСН.

Таблица 24. Рекомендации по назначению нагрузок и мультидисциплинарному ведению

РекомендацииКласс рекомендацийаУровень доказательноетиь
Регулярные аэробные упражнения рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью для улучшения функциональных возможностей и уменьшения симптомов СН.IА
Рекомендуется включение пациентов с сердечной недостаточностью в программу мультидисциплинарной помощи для снижения риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности.IА

В таблице 25 приведены Европейские рекомендации ведения пациентов ХСН.

 

Таблица 25. Характеристики и компоненты программы ведения пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса

 

Характеристики
Должен быть использован мультидисциплинарный подход (кардиологи, терапевты, медицинские сестры, фармацевты и т.д.).
Должны быть включены пациенты с симптоматикой, высокого риска
Должны быть включены компетентные и профессиональные сотрудники.
Компоненты
Оптимизированная медикаментозная терапия и терапия с устройствами
Адекватное обучение пациента с особым уклоном на приверженность и уход.
Включение пациента в процесс мониторирования симптомов и использование диуретиков при необходимости
Наблюдение после выписки (регулярные посещения клиник или визиты на дом; поддержка по телефону или дистанционный мониторинг).
Увеличенный доступ к услугам здравоохранения (посредством персонального наблюдения и связи по телефону, возможно дистанционный мониторинг).
Облегченный доступ к медицинской помощи во время эпизодов декомпенсации.
Оценка (и соответствующие принятия мер) необъяснимого увеличение веса, состояния питания, функционального статуса, качества жизни и лабораторных исследований.
Доступ к передовым средствам терапии
Оказание психологической поддержки пациентам и его семье и/или опекунам.
а Класс рекомендаций; ь Уровень доказательности; с Ссылки;

 

В таблице 26 приведены Европейские рекомендации для пациентов с ХСН, в частности темы, которым они должны быть обучены.

 

Таблица 26. Основные темы, которые должны быть обсуждены во время обучения пациента, а также навыки и способы самостоятельного ухода, которым пациент должен быть обучен.

 

Тема обученияНавыки и способы самостоятельного ухода пациента
Определение и этиологияПонимание причины сердечной недостаточности и причины появления симптомов
ПрогнозПонимание важности прогностических факторов и принятие реалистических решений
Симптомы мониторирования и самостоятельная помощь• Мониторинг и распознание симптомов и признаков
• Запись ежедневного веса тела и распознание быстрого увеличения веса
• Знание как и когда сообщать врачу
• В случае усиления одышки или отеков или внезапного увеличения веса >2 кг в течение 3 дней, пациенты могут увеличить дозы диуретиков и/или предупредить об этом медицинских работников.
• Использование гибкой диуретической терапии, если целесообразно и рекомендовано после соответствующего обучения и предоставления подробной инструкции.
Фармакологическая терапия• Понимание показания, дозировок и эффектов препаратов.
• Распознавание распространенных побочных эффектов каждого предписанного препарата.
Приверженность• Понимание важности соблюдения рекомендаций по лечению и поддержание мотивации соблюдения плана лечения.
• Ограничение натрия может помочь в контролировании симптомов и признаков застоя у пациентов с симптомматической сердечной недостаточностью III и IV класса
Диета
• Избегать чрезмерного потребления жидкости: ограничение жидкости до 1,5/2 д/день может быть рассмотрено у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью для уменьшения симптомов и явлений застоя. Ограничение гипотонических жидкостей может уменьшить гипонатриемию. Рутинное ограничение жидкости вероятно не выгодны у всех пациентов со слабовыраженными и умеренными симптомами. Ограничение жидкости на основе веса (30 мл/кг веса тела, 35 мл/кг, если вес составляет >85 кг) может меньше вызывать чувство жажды.
• Контролирование и предупреждение недоедания.
• Потребление здоровой пищи и сохранение здорового веса
Алкоголь• Умеренное потребление алкоголя: воздержание от алкоголя рекомендовано пациентам с алкогольной кардиомиопатией. В других случаях, рекомендации по приему алкоголя (2 единицы в день для мужчин или 1 единица в день для женщин). 1 единица -10 мл чистого алкоголя (например 1 стакан вина, 1/2 пинты пива, 1 часть спирта).
Курение и наркотики• Прекращение курения и/или приема запрещенных препаратов.
Упражнения• Понимание преимуществ от упражнений
• Выполнение регулярных физических упражнений.
• Быть спокойными при физической активности.
Путешествия и отдых• Подготовка путешествия и отдыха в соответствии с физической возможностью.
• Во время путешествия, взять с собой медицинскую карту и описание действующего режима. Взять с собой дополнительные препараты.
• Контролировать и адаптировать прием жидкости, в частности во время полетов и в жарком климате. Остерегайтесь побочны ч реакций на солнечное воздействие некоторых препаратов (например, амиодарон)
Сексуальная активность• Стабильные пациенты могут вести нормальную половую жизнь, которая не вызывает чрезмерных симптомов.
Иммунизация• Получение иммунизации против гриппа и пневмококковых заболеваний согласно с локальными рекомендациями и практикой.
Нарушения сна и дыхания
• В целях профилактики необходимо уменьшение веса у пациентов с ожирением, отказ от курения воздержание от алкоголя.
• Изучение способов терапии, в случае необходимости.
Психологические аспекты• Понимание, что депрессивные симптомы и когнитивные расстройства часто встречаются у пациентов с сердечной недостаточностью и важности социальной поддержки.
• Изучение способов терапии, в случае необходимости.

Амиодарон (Amiodarone)
Ацетазоламид (Acetazolamide)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бисопролол (Bisoprolol)
Валсартан (Valsartan)
Варфарин (Warfarin)
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)
Дигоксин (Digoxin)
Добутамин (Dobutamine)
Ивабрадин (Ivabradine)
Изосорбид мононитрат (Isosorbide mononitrate)
Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate)
Индапамид (Indapamide)
Кандесартан (Candesartan)
Каптоприл (Captopril)
Карведилол (Carvedilol)
Левосимендан (Levosimendan)
Лизиноприл (Lisinopril)
Лозартан (Losartan)
Метопролол (Metoprolol)
Небиволол (Nebivolol)
Периндоприл (Perindopril)
Рамиприл (Ramipril)
Соталол (Sotalol)
Спиронолактон (Spironolactone)
Торасемид (Torasemide)
Триамтерен (Triamterene)
Фозиноприл (Fosinopril)
Фуросемид (Furosemide)
Эналаприл (Enalapril)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эпросартан (Eprosartan)
Этакриновая кислота (Ethacrynic acid)
(C03DA) Антагонисты альдостерона
(C09C) Антагонисты ангиотензина II
(B01AA) Антагонисты витамина K
(C01BD) Антиаритмические препараты III класса
(C07) Бета-адреноблокаторы
(C10) Гиполипидемические препараты
(C03) Диуретики
(C09A) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)
(C01C) Кардиотонические препараты (исключая сердечные гликозиды)
(C01DA) Органические нитраты
(C01A) Сердечные гликозиды
Оцените статью
Реферат Зона
Добавить комментарий