Реферат: Сердечная недостаточность – – Банк рефератов, сочинений, докладов, курсовых и дипломных работ

Целями лечения пациентов с установленной ХСН являются:

1) уменьшение симптомов и признаков ХСН;

2) предотвращение госпитализаций;

3) увеличение выживаемости.

При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (I стадия ХСН) главной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации. Главная задача на начальном этапе лечения ХСН – избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков): дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии. Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования).

Тактика лечения:
1. Диета
2. Режим физической активности
3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН
4. Медикаментозная терапия
5. Электрофизиологические методы терапии
6. Хирургические, механические методы лечения

Немедикаментозное лечение

Диета больных с ХСН
Основные позиции заключаются в следующем:
1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления:
– I функциональный класс (ФК) – не употреблять соленой пищи (ограничение приема соли до 3 г NaCl в день);
– II ФК – не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);
– III ФК – употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день).
Большая доля так называемой скрытой соли содержится в пищевых полуфабрикатах, колбасных изделиях и соусах (кетчуп, майонез). Эти продукты нужно исключить из рациона в первую очередь.
2. При ограничении потребления соли ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях не рекомендуется использовать объем жидкости более 2 л/сутки (максимум приема жидкости —1,5 л/сут).
3. Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.
4. Прирост веса >2 кг за 1-3 дня может свидетельствовать о задержке жидкости в организме и увеличении риска развития декомпенсации!
5. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
6. Еще более серьезным симптомом, чем наличие избыточного веса, является патологическая потеря массы тела (явные или субклинические признаки обнаруживаются у 50% больных с ХСН). Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей, как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией.
Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС)), задействованных при прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли). В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств, блокады цитокинов и нутритивной поддержки.

Режим физической активности
Покой не обязателен больным с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Всем пациентам с I-IV ФК ХСН при отсутствии прогрессирования декомпенсации рекомендуется физическая реабилитация, если нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилагаторов и положительных инотропных средств.

Физическая реабилитация противопоказана при:
– активном миокардите;
– стенозе клапанных отверстий;
– цианотических врожденных пороках;
– нарушениях ритма высоких градаций;
– приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса (ФB);
– снижение функции левого желудочка (ЛЖ).

Физическая нагрузка (ФН)
Выбор режима нагрузок определяется исходной толерантностью при помощи 6-минутного теста.

1. Для пациентов, проходящих менее 150 м, т.е. находящихся в III-IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки, в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день.
Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к позитивному системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессирование заболевания.
При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку повторить 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать переход к физическим нагрузкам в форме ходьбы. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессирование усталости, снижение общей массы тела) является основанием для возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера.

2. Для пациентов, проходящих при 6-минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки, прежде всего в виде ходьбы.

Медикаментозное лечение

Общие принципы медикаментозного лечения ХСН
Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-дреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса (ФВ), величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) и давления (КДД и КСД), особенно в течение первых трех месяцев терапии.
Таблица 12

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина, ФВ – фракция выброса. СН – сердечная недостаточность NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация сердца

а – класс рекомендаций

b – уровень доказательности

Таблица 13.

Другие методы терапии с менее доказанными преимуществами, в отношении пациентов с симптоматической систолической сердечной недостаточностью (NYHA класс II-IV)

АПФ – ангиотензин-превратцающий фермент, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина, СН – сердечная недостаточность. ФВ – фракция выброса, Г-ИСД – гидралазин и изосорбида динитрат. ПНЖК – полиненасышенные жирные кислоты, а – класс рекомендаций, в – уровень доказательности, с – В исследовании CHARM-Added кандесартан также снижал кардиоваскулярную смертность. d – Европейское Фармацевтическое агентство утвердило применение ивабрадина у пациентов с ЧСС≥75 в минут), е – препарат изучен в цитируемых трайлах; в исследований GISSI-HF не было ограничения по ФВ

Следующая таблица показывает другие типы лечения с менее определенными преимуществами, рекомендуемыми отдельным пациентам.

Диуретики
Диуретики облегчают одышку и уменьшают отеки и являются ключевыми препаратами при лечении сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса). Целью является использование минимальной дозы, необходимой для поддержания состояния эуволемии («сухого веса» пациента). Иногда для достижения этой цели требуется комбинированная диуретическая терапия (обычно на временной основе) у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, почечной дисфункцией или тем и другим.
Таблица 14. Рекомендации по использованию имплантируемого кардиовертер дефибриллятора (ИКД) у пациентов с сердечной недостаточностью

СН – сердечная недостаточность, ИКД – имплантируемый кардиовертер дефибриллятор. NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация сердца.
а – класс рекомендаций
b – уровень доказательности
Классы рекомендаций
Класс I: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение выгодна, полезна и эффективна;
Класс II: Противоречивость доказательств и/или расхождение мнений о пользе/эффективности лечения;
Класс IIа: Значение доказательств/заключений экспертов в пользу эффективности лечения;
Класс IIb: Польза и эффективность в меньшей степени установлена и доказана экспертами;
Класс III: Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение не эффективна и в некоторых случаях может быть вредна.

– это лекарственные средства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1. Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2. Антагонисты рецепторов к АН, которые применяются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

3. β-адреноблокаторы (β-АБ) – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.

4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН (III-IV ФК), и пациентов, перенесших в прошлом OИМ.

5. Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

6. Сердечные гликозиды – в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7. Ивабрадин – пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСC >70 ударов в мин.), в том числе не корригируемой приемом БАБ (SHIFT, 2021).

Дополнительные – это лекарственные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):
1. Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие с особностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
2. Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Вспомогательные – это лекарственные средства, применение и влияние на прогноз больных с ХСН которых диктуется клиникой (уровень доказанности С). Этими препаратами не лечат собственно ХСН, их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, в качестве вспомогательных:
1. периферические вазодилататоры (ПВД) – нитраты, применяемые эпизодически, по необходимости, только при сопутствующей стенокардии;
2. блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации;
3. антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
4. аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
5. негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией;
6. цитопротекторы – применяют для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве коронарной болезни сердца.

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента:
– иАПФ показаны как основная группа препаратов всем больным со сниженной систолической функцией ЛЖ, выраженной в снижении ФВ ЛЖ ≤ 40%, с симптомами ХСН или без таковых (Класс рекомендации I, уровень доказательности А).
– иАПФ должны назначаться с малых доз и титроваться до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях или максимальных, переносимых пациентом.

Применение иАПФ при бессимптомной дисфункции ЛЖ:
– иАПФ показаны пациентам с подтвержденной систолической дисфункцией ЛЖ для предотвращения и приостановления прогрессирования ХСН. иАПФ также снижают риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у данной категории пациентов (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Применение иАПФ при наличии симптоматической дисфункции ЛЖ:
– иАПФ обязательны пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией ЛЖ (класс рекомендации I, уровень доказательности А).
– иАПФ улучшают выживаемость, симптомы и функциональные возможности, а также снижают частоту госпитализации пациентов с умеренной и тяжелой ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ.
– иАПФ назначают в качестве начальной терапии в отсутствии задержки жидкости в организме. Пациентам с симптомами задержки жидкости в организме дополнительно к иАПФ назначают диуретики (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
– иАПФ добавляют к терапии даже пациентам с преходящими и временными симптомами ХСН после острой фазы инфаркта миокарда для того, чтобы повысить выживаемость пациентов и снизить частоту возникновения повторного инфаркта миокарда и госпитализации по поводу ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Пациентам с бессимптомной ХСН и с доказанной систолической дисфункцией ЛЖ показана постоянная терапия иАПФ (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Побочными эффектами, связанными с приемом иАПФ, являются: кашель, гипотензия, почечная недостаточность, гиперкалиемия, синкопальные состояния, ангионевротический отек.

В случае развития побочного эффекта вместо иАПФ могут быть назначены антагонисты рецепторов к ангиотензину II (Класс рекомендации I, уровень доказательности А). Изменения систолического и диастолического артериального давления (АД) и уровня креатинина в сыворотке крови обычно минимальны у пациентов с нормальными цифрами АД.
иАПФ противопоказаны пациентам с билатеральным стенозом почечных артерий и тем, у кого ранее развивался ангионевротический отек после принятия иАПФ (класс рекомендации III, уровень доказательности А).

Рекомендации по безопасному началу лечения ХСН ингибиторами АПФ:
1. Еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и вазодилататоров.
2. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики, если это возможно, за 24 часа в случае их применения.
3. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление (уровень доказательности С).
4. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях или максимальных, переносимых пациентом (таблица 15).
5. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием иАПФ.
6. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
7. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), т.к. они снижают эффективность иАПФ и диуретиков, в частности фуросемида.
8. Контролировать уровень АД, функцию почек и содержание электролитов в крови через 1-2 недели после каждого последующего увеличения дозы.
Не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.
Таблица – 15. Доза ингибиторов АПФ

* – нетиазидный сульфонамид, данных по применению при ХСН в настоящее время недостаточно

** – в том числе в таблетках пролонгированного действия

*** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками;

**** – применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона, применение в комбинации со спиронолактоном противопоказано.

6. Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды рекомендуется применять при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии или синусовой тахикардии (при условии, если у таких пациентов ранее отличался хороший клинический эффект от их использования) в малых дозах, т.е. с целью получения нейромодулирующего (но не хроно- или инотропного эффектов) действия. Сердечные гликозиды уменьшают ЧСС, посредством чего улучшают функцию ЛЖ и симптомы ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Сердечные гликозиды не оказывает влияния на смертность, но может уменьшать число госпитализаций, особенно госпитализацию связанную с прогрессированием сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на лечении иАПФ, БАБ, диуретиками и спиронолактоном (при тяжелой ХСН) класс рекомендации IIа, уровень доказательности А).

Противопоказаниями для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия.
Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 2 приема (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).

7. Ивабрадин
Показан пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСС ≥70 ударов в мин.), не корригируемой β-АБ в максимально переносимой или максимальной терапевтической дозе. Его назначение приводит снижению сердечно-сосудистой смертности и эпизодов необходимости повторных госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 18% (первичная комбинированная точка), регоспитализаций по поводу ухудшения течения ХСН (на 26%) и смертности от ХСН (на 26%) (SHIFT, 2021).

8. Антитромботические средства в лечении ХСН
Антикоагулянты должны назначаться всем пациентам с ХСН с сопутствующей мерцательной аритмией, тромбоэмболией в анамнезе или подвижным тромбом в ЛЖ (класс рекомендации I, уровень доказательности A).
Оральные антикоагулянты (варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности A):
1. пожилой возраст;
2. наличие тромбоэмболии в анамнезе;
3. сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения;
4. наличие внутрисердечных тромбов;
5. снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см);
6. наличие в анамнезе операций на сердце.
Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (MHO). Известно, что риск тромбоэмболии и выживаемость больных ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание MHO в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами.
При декомпенсации ХСН у пациентов находящихся на постельном режиме рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в дозе 40 мг в сутки в течении 6-14 дней для профилактики тромботических осложнений. Так же низкомолекулярный гепарин должен быть использован у пациентов с тяжелой ХСН, находящихся на постельном режиме (уровень доказательности В). 

9. Периферические вазодилятаторы
Нитропрепараты (изосорбида ди-, мононитраты) не входят в число препаратов., используемых для лечения ХСН. Они могут даже оказать негативное влияние на прогноз больных ХСН и затруднять применение иАПФ за счет снижения эффективности последних (класс рекомендации III, уровень доказанности С).

10. Антиаритмические препараты
Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolf).
Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных ХСН сводятся к следующему:
Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказанности В).
Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказанности А).
Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти.
При неэффективности β АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол). Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40% больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, нарушение функции щитовидной железы). Амиодарон следует использовать в малых дозах – 100-200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказанности В). К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с β АБ (уровень доказанности В).
У больных с выраженной ХСН (III-IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (класс рекомендации III, уровень доказанности А). Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом.
Альтернативой амиодарону может быть соталол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства β АБ.
Доза соталола титруется подобно другим β АБ, начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной – 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг.
Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

11. Аспирин в лечении ХСН

Аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных ХСН лишь при строгих показаниях:
Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказанности А). Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ.

Нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном.
Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких). Назначение даже малых доз аспирина снижает эффективность действия иАПФ и петлевых диуретиков.

12. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН
Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации.
При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β адреноблокаторами (в отличие от добутамина) и рекомендован для лечения обострения ХСН.
Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5-10 мкг / кг / мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

13. Средства, не рекомендованные к применению при ХСН:
Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:
НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина >325 мг).
Особенно неблагоприятно их использование у больных ХСН, находящихся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости, вплоть до развития отека легких.
Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и β АБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.
Трициклические антидепрессанты.
Антиаритмики I класса.
БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).

Лечение ХСН у пожилых
По данным экспертов Рабочей группы по СН Европейского общества кардиологов у лиц старше 65 лет ХСН встречается больше, чем у 5% популяции, являясь основной причиной смерти пожилых лиц.
Особого внимания требуют больные, достигшие 75 лет и старше: фармакодинамика и фармакокинетика лекарств у пожилых нарушена, у них существенно повышена жесткость миокарда, снижено количество миоцитов, чувствительность рецепторного аппарата, нарушены функции нейроэндокринной системы и почек, уменьшена масса мышечной и скелетной ткани, имеются сопутствующие конкурентные заболевания.
В силу отмеченных особенностей следует придерживаться рекомендаций, разработанных экспертами Рабочей группы ОСН Европейского общества кардиологов и Всероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности.
Это касается, прежде всего, следующих групп препаратов:
Диуретики. Тиазидные препараты не эффективны (у пожилых снижена гломерулярная фильтрация). Вследствие снижения абсорбции и повышения времени выведения (по возрасту) диуретика у пожилых действуют более продолжительно, а начало их действия отсрочено. Большинство пациентов нуждается в назначении высоких доз мочегонных.
Сердечные гликозиды. Применяют только в низких дозах, поскольку их элиминация у пожилых существенно нарушена.
иАПФ и бета- адреноблокаторы. Подбор оптимальных доз этих препаратов требует осторожного и медленного титрования. Поскольку у пожилых часто встречаются бронхообструктивные заболевания легких, у них чаще обычного наблюдается непереносимость иАПФ. Таким пациентам показано назначение блокаторов ангиотензина II.

Тактика лечения пациентов с рефрактерной СН
Рефрактерность формируется множеством причин, одна из которых – гемодинамическая.
При исходно низком АД пациенту подбирают индивидуально стабильную дозу иАПФ, не вызывающую снижение АД ниже 85 мм рт. ст. По возможности отменяют дополнительные препараты, снижающие АД, прежде всего нитраты.

Причинами рефрактерного отечного синдрома являются:
1. прогрессирование ХСН;
2. появление и прогрессирование почечной недостаточности;
3. гипотония;
4. гиперактивация нейрогормональных систем;
5. наличие дисбаланса электролитов и нарушение кислотно-щелочного
6. равновесия;
7. дис – и гипопротенинемия;
8. Развитие рефрактерности (толерантности) к действию диуретика.

Рефрактерность к мочегонным средствам
Рефрактерность к диуретической терапии бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя. Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом (особенно редко это осложнение развивается при назначении торасемида) плюс обязательным совместным применением иАПФ и / или спиронолактона.
Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Для преодоления поздней рефрактерности или ее предотвращения требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ.

Преодоление рефрактерности к диуретической терапии:
1. строгое ограничение приема поваренной соли;
2. внутривенное введение мочегонных средств, в том числе инфузионное введение больших доз фуросемида;
3. использование высоких доз диуретиков;
4. при выраженной гипотонии, не нормализующейся при отмене вазодилататоров, назначение стероидных гормонов (например, внутривенно преднизолон до 180-240 мг/сут;
5. при стабильно низком АД, особенно у тяжелых пациентов внутривенное введение допамина (но не более 10-14 дней);
6. нормализация состояния нейрогуморального профиля, что достигается назначением антагонистов альдостерона (например, верошпирона в небольших дозах или иАПФ, если они не были назначены ранее);
7. нормализация белкового профиля, что нередко является ключевым моментом в преодолении рефрактерности к проводимой терапии. С целью усиления почечной фильтрации, улучшения осмотического состояния внутрисосудистой жесткости крови и усиления диффузии внесосудиетой жидкости в кровь рекомендуется использование альбумина (200-400 мл в сутки);
8. при адекватном уровне АД для усиления скорости клубочковой фильтрации использование эуфиллина, а также препаратов с положительным инотропным действием на миокард;
9. применение диуретиков только на фоне иАПФ и спиронолактона.

Продолжительность лечения
Пациентам с минимальными признаками ХСН, даже в случае отсутствия клинических проявлений, но с явлениями дисфункции левого желудочка назначают лечение иАПФ без интервалов, всю жизнь.

Другие виды лечения

Электрофизиологические методы лечения ХСН
Применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуется больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.

1. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).
Показания:
– пациенты с синдромом слабости синусового узла
– пациенты с атриовентрикулярными блокадами.
Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего – двухкамерных. Однако длительная стимуляция правого желудочка сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата усугублением течения ХСН, поэтому предпочтительнее имплантировать желудочковый электрод с активной фиксацией в средние отделы межжелудочковой перегородки справа.

2. Ресинхронизирующая терапия (СРТ):
Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца — один электрод в правом предсердии, второй в правом желудочке и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции).
Показания к СРТ:
– показана больным ХСН I-IV ФК
– желудочковой диссинхронией (QRS >120 мс и по данным ЭхоКГ)
– при сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии.
– больным с умеренно выраженной ХСН (1-II ФК) применение сердечной ресинхронизирующей терапии может быть показано при наличии желудочковой диссинхронии, причем при наличии показаний для ИКД рекомендуется имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (класс показаний II а, степень доказанности c).
Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний I, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний I, степень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний I, степень доказанности В).

3. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) больным ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.
Имплантируемый ИКД показан отдельным пациентам для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти.
Таблица 20

Трансплантация сердца (ТС) является процедурой выбора для пациентов с терминальной сердечной недостаточностью. Основным критерием для определения показаний к ТС является прогноз однолетней выживаемости без трансплантации < 50%. Объективными критериями такого прогноза являются: фракция выброса левого желудочка сердца (далее-ФВ) < 30%, натрий сыворотки крови < 135 мэкв/л, давление заклинивания в легочной артерии > 25 мм рт.ст., уровень норадреналина в плазме > 600 пкг/мл, кардиоторакальный индекс > 0,6, снижение максимального потребления кислорода < 10 мл/кг/мин на фоне максимальной медикаментозной поддержки. Уменьшение ФВ и снижение максимального потребления кислорода – наиболее надежные независимые прогностические критерии выживаемости пациентов.

2.1. Показания к трансплантации сердца:
2.1.1. значительные функциональные ограничения (снижение максимального потребления кислорода < 14 мл/кг/мин, либо снижением процента от рассчитанного максимального потребления кислорода < 50%) несмотря на максимальную медикаментозную терапию. Другие критерии неудовлетворительного прогноза течения сердечной недостаточности (уменьшение уровня натрия в крови, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и т.д.) необходимо учитывать при уровне максимального потребления кислорода находящегося в пределах 14-17 мл/кг/мин. Класс сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) – III – IV;
2.1.2. заболевания сердца, не подлежащие хирургической коррекции или объемредуцирующие операции в анамнезе;
2.1.3. рефрактерная стенокардия или рефрактерные жизнеугрожающие аритмии, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и/или хирургическую коррекцию;
2.1.4. возраст до 65 лет включительно. Пациенты старше 65 лет с изолированным поражением сердца;
2.1.5. готовность к сотрудничеству с медицинскими службами, готовность следовать строгому лечебному режиму;
2.1.6. согласие и поддержка членов семьи, проживающих с/рядом с реципиентом.

2.2 Противопоказания к трансплантации сердца:
2.2.1. легочное сосудистое сопротивление (далее-ЛСС) > 4 единиц по Вуду и/или транс пульмональный градиент (далее-ТПГ) > 20 мм ртутного столба, без реакции на вазодилататоры (смотри пункты 6.2.4 и 6.2.6);
2.2.2. инсулин-зависимый диабет с поражением органов (ретинопатия, нефропатия, нейропатия) или сложно контролируемый диабет (эпизоды диабетического кетоацидоза в анамнезе);
2.2.3. злокачественные новообразования или другие заболевания (красная волчанка, ревматоидный артрит в конечной стадии), которые могут повлиять на ожидаемую продолжительность жизни;
2.2.4. пневмония или остаточные явления инфаркта легкого в течение 6-8 недель;
2.2.5. уровень креатинина в сыворотке крови ≥ 250 мкмоль/мл, за исключением острого повышения уровня креатинина вследствие тяжелой сердечной недостаточности или клиренс креатинина < 30 мл/мин;
2.2.6. уровень билирубина > 50 ммоль/л, за исключением острого повышения уровня билирубина вследствие венозного застоя в печени; 3-х кратное превышение нормального уровня аспартат-аминотрансферазы и/или аланин-аминотрансферазы;
2.2.7. выраженное ожирение (> 140% от идеальной массы тела);
2.2.8. тяжелые первичные заболевания легких;
2.2.9. выраженные психические расстройства, которые могут повлиять на возможность реципиента целенаправленно следовать сложному лечебному режиму после трансплантации;
2.2.10. амилоидаз;
2.2.11. активная инфекция:
2.2.11.1. не излеченная бактериемия;
2.2.11.2. неизлеченный сепсис с входными воротами в области стояния венозных катетеров;
2.2.12. значительная сердечная кахексия;
2.2.13. выраженное атеросклеротическое поражение периферических и/или мозговых артерий;
2.2.14. геморрагические диатезы, выраженные коагулопатии;
2.2.15. отказ от прекращения курения.

2.3. Относительные:
2.3.1. язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
2.3.2. любое затемнение на обзорной рентгенографии органов грудной клетки;
2.3.3. ожирение средней степени тяжести (120-140% от идеальной массы тела);
2.3.4. поражения центральной нервной системы в анамнезе;
2.3.5. табакокурение, злоупотребление алкоголем, медицинскими препаратами или наркотическим веществами, психические расстройства в анамнезе;
2.3.6. наличие положительных маркеров вируса иммунодефицита человека (далее-ВИЧ) (anti-HTV, HIVAg, RNA-HIV) и/или вирусных гепатита В (HBsAg, DNA-HBV) или С (anti-HCV, RNA-HCV, HCVAg) (с биопсией печени для исключения цирроза).
С целью обеспечения качества и безопасности при трансплантации донорскою сердца для хранения и транспортировки донорского органа применяются современные специальные контейнеры, а также системы для длительной транспортировки органов – Organ Care System.

3. Имплантация механического вспомогательного устройства левого желудочка:
Таблица 23. Имплантация механического вспомогательного устройства левого желудочка

Главной альтернативой трансплантации может опыт использование аппаратов механического вспомогательного устройства (искусственный желудочек сердца).

Основная цель подбора пациентов на имплантацию LVAD состоит в идентификации больных с СН 3-4 ФК. невосприимчивых к медикаментозному лечению, но обладающих потенциалом для возобновления нормальной активной жизни. Классификация ХСН по INTERMACS определяет профили пациентов, помогающие идентифицировать риски, связанные со сроками имплантации. Каждому уровню INTERMACS соответствует ФК по NYHA:

1 уровень- NYIIA Класс IV

2 уровень – NYFIA Класс IV

3 уровень – NYHA Класс IV

4 уровень – NYHA Класс IV

5 уровень – NIYHA Класс IV

6 уровень – NYHA Класс III

7 уровень – IIYHA Класс III

3.1 Показания для имплантации механического вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD)
3.1.1. NYFTA III-IV (больше 2-х месяцев);
3.1.2. частые госпитализации (>3 госпитализаций в течение 12 мес);
3.1.3. ФB < 300%;
3.1.4. peak VO2 < 14 ml/kg/min

3.2. Противопоказания к имплантации LVAD:
3.2.1. Острый кардиогенный шок или остановка сердца с неясным неврологическим статусом;
3.2.2. абсолютное противопоказание к трансплантации сердца, если целью лечения не является имплантация LVAD в качестве постоянной терапии (как альтернатива трансплантации сердца) или «моста к выздоровлению» (когда есть шансы на восстановление насосной функции сердца);
3.2.3. несистолическая сердечная недостаточность;
3.2.4. сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни < 2 лет;
3.2.5. терминальная тяжелая сопутствующая патология; например, заболевание почек (гемодиализ или креатинин >2,5-5 мг/дл), метастатический или распространенный рак, тяжелое заболевание печени (MHO >2,5, билирубин >5 мг/дл или цирроз или портальная гипертензия), тяжелое легочное заболевание (тяжелая обструктивная или рестриктивная болезнь), тяжелая патология периферических артерий, неразрешенный инсульт или тяжелое нейромышечное расстройство;
3.2.6. острая неконтролируемая системная инфекция или наличие значительного риска развития инфекции;
3.2.7. активное тяжелое кровотечение;
3.2.8. постоянное количество тромбоцитов <50 000*10⁹/л;
3.2.9. гепарин-индуцированная тромбоцитопения, подтвержденная наличием антител;
3.2.10. правожелудочковая сердечная недостаточность, не являющаяся вторичной вследствие недостаточности левого желудочка;
3.2.11. тяжелая дисфункция правого желудочка;
3.2.12. умеренная или тяжелая аортальная недостаточность, которая не будет скорректирована;
3.2.13. механический протез аортального клапана, который не будет заменен на биопротез;
3.2.14. тромб левого желудочка, который не возможно удалить;
3.2.15. анатомические аспекты такие, как гипертрофическая кардиомиопатия, большой дефект межжелудочковой перегородки или врожденный порок сердца;
3.2.16. непереносимость антикоагулянтной терапии, специфичной для данных устройств:
3.2.17. площадь поверхности тела 1,2-1,5 м² или другие размерные или технические ограничения;
3.2.18. невозможность оценить риски и преимущества и предоставить информированное согласие.

4. Имплантация полностью искусственного сердца (ТАН):

4.1 Показания к использованию полностью искусственного сердца (ТАН):
4.1.1. NYHA класс III, IV, INTERMACS уровень I или II
4.1.2. Необратимая бивентрикулярная сердечная недостаточность
4.1.3. Противопоказания механического вспомогательного устройства левого желудочка (LVAD).

4.2 Противопоказания к использованию полностью искусственного сердца:
The CardioWest ТАН противопоказан для пациентов с площадью поверхности тела менее 1,7 м².

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика:
1. Скрининг населения с целью раннего выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, ранней диагностики ИБС, артериальной гипертензии приводящих к развитию ХСН (анкетирование, определение роста, веса, ИМТ, объема талии, измерение АД, определение уровня холестерина и сахара в крови).
2. Ранняя диагностика пациентов с эндокринной патологией (определение сахара крови, гормонов щитовидной железы).
3. Проведение мероприятий по устранению факторов риска (отказ от курения, снижение уровня холестерина, достижение целевых уровней АД – менее 140 и 90 мм.рт.ст., снижение массы тела).
4. Пропаганда здорового образа жизни, правильного питания, физической активности.

Вторичная профилактика:
1. Устранение факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела).
2. Достижение целевых уровней АД (менее 130 и 80 мм.рт.ст.).
3. Достижение целевых уровней гликемического профиля (гликемия натощак <6,0 ммоль/л).
4. Постоянный прием базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона, диуретики).
5. Регулярная физическая активность.
В таблице 24 приведены основные Европейские рекомендации по назначению нагрузок и мультидисциплинарному ведению пациентов с ХСН.

Таблица 24. Рекомендации по назначению нагрузок и мультидисциплинарному ведению

В таблице 25 приведены Европейские рекомендации ведения пациентов ХСН.

Таблица 25. Характеристики и компоненты программы ведения пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса

В таблице 26 приведены Европейские рекомендации для пациентов с ХСН, в частности темы, которым они должны быть обучены.

Таблица 26. Основные темы, которые должны быть обсуждены во время обучения пациента, а также навыки и способы самостоятельного ухода, которым пациент должен быть обучен.