Сестринский процесс при ожогах

Актуальность темы

Количество людей страдающих патологией ССС неуклонно возрастает, в связи с этим и увеличивается число госпитализаций в стационары. Больной человек сильно меняется по сравнению с тем, каким он был до болезни, а госпитализация-это дополнительный стресс.

Медицинским сестрам отводится одна из ведущих ролей оказания помощи больному. Сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела. В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по сестринскому делу, сестринский процесс-это метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентом, нацеленный на удовлетворение физических, психологических, социальных потребностей человека, семьи и общества.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма. Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром.

Функции медицинской сестры разнообразны и ее деятельность касается не только диагностического и лечебного процесса, но и ухода за пациентом с целью профилактики заболеваний приводящих к ХСН и прогрессирования самого заболевания.

Правильная организация кардиологической помощи, и оказание качественного ухода поможет добиться снижения смертности, и увеличение продолжительности жизни.

Цели и задачи.

Цель работы: изучить особенности ухода за пациентами с хронической сердечной недостаточностью для организации квалифицированного сестринского процесса.

Задачи исследования:

— изучить сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности;

— проанализировать количество пациентов, госпитализированных в кардиологические отделения города, с заболеваниями приводящими к хронической сердечной недостаточности;

— оценить уровень информированности пациентов кардиологического отделения о своем заболевании, и их готовность соблюдать рекомендации врача и медицинской сестры с целью оптимизации ухода;

— определить факторы способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Предмет исследования: сестринский уход за пациентами с хронической сердечной недостаточностью.

Объект исследования:

— пациенты кардиологического отделения МБУЗ «Городская больница № 1» ;

— пациенты кардиологического отделения МБУЗ «Городская больница № 2» .

Материалы и методы.

Материалы:

— источники литературных изданий;

— интернет сайты;

— статистические данные МБУЗ «ГБ № 1» и «ГБ№ 2»;

— собственное исследование методом опроса пациентов кардиологических отделений МБУЗ «ГБ № 1» и МБУЗ «ГБ№ 2».

Методы:

— подготовила литературный обзор;

— проанализировала статистические данные;

— провела анкетирование пациентов с последующим анализом результатов;

— сформулировала выводы и предложение.

Глава 1. Хроническая сердечная недостаточность

1.1 Этиология В большинстве развитых стран причинами хронической сердечной недостаточности являются следующие заболевания:

* ИБС, в том числе инфаркт миокарда;

* гипертоническая болезнь;

* кардиомиопатии;

* поражения миокарда установленной этиологии, прежде всего, при алкоголизме и сахарном диабете;

* приобретенные и врожденные пороки сердца;

* перикардит;

* хроническое легочное сердце.

По данным Фрамингамского исследования, значительно увеличилась роль артериальной гипертонии, сахарного диабета и ожирения в возникновении хронической сердечной недостаточности. Эти состояния не только являются факторами риска развития ИБС, но и сами по себе вызывают поражение миокарда.

В России недооценивается значение гипертонического сердца и алкогольного поражения миокарда в развитии сердечной недостаточности. Многие больные не признают, что они длительно злоупотребляют алкоголем, поэтому у них часто диагностируют другие заболевания.

Редкие причины развития хронической сердечной недостаточности:

* тиреотоксикоз;

* выраженная анемия;

* бери-бери;

* болезнь Педжета;

* выраженное ожирение;

* хронические заболевания печени;

* артериовенозные шунты;

* беременность;

* гипернефрома.

Большинство из указанных выше заболеваний протекают хронически и характеризуются прогрессированием. Выделяют различные факторы, которые способствуют возникновению и нарастанию сердечной недостаточности:

* Аритмии, прежде всего мерцательная тахиаритмия, приводят к нарушению функции сердца в результате увеличения частоты сердечных сокращений или реже ее снижения (например, при полной поперечной блокаде).

* Тромбоэмболии легочной артерии приводят к повышению нагрузки на правый желудочек и сопровождаются тахикардией, лихорадкой.

* Острые инфекционные заболевания, в том числе респираторные вирусные инфекции, изменяют метаболизм и повышают гемодинамическую нагрузку на сердце.

* Гиперкинетическое кровообращение наблюдается при беременности, анемии, гипертиреозе и др. и может вызвать развитие сердечной недостаточности при наличии любого заболевания сердца.

* Причинами нарастания сердечной недостаточности могут быть физическое или эмоциональное перенапряжение, увеличение потребления соли, прекращение приема кардиотонических или мочегонных средств, прием препаратов, снижающих сократительную функцию миокарда.

* Гипертонический криз приводит к значительному повышению нагрузки на миокард.

1.2 Клиническая картина Проявления хронической сердечной недостаточности вариабельны и зависят от особенностей поражения сердца и включения компенсаторных механизмов. Они характеризуются рядом общих признаков, а также симптомами застоя крови в малом и большом кругах кровообращения.

Одышка — главный симптом сердечной недостаточности, связанный с застоем крови в легких. Первоначально одышка появляется только при физической нагрузке и исчезает в покое. Следует иметь в виду, что одышка при физическом напряжении возникает и у слабо тренированных людей со здоровым сердцем.

Поэтому необходимо обращать внимание на снижение переносимости нагрузки и появление одышки или чувства нехватки воздуха при значительно меньшем физическом усилии, чем ранее. В основе одышки лежит изменение газового состава крови, гипоксемия, а также снижение растяжимости легких, связанное с застоем крови и интерстициальным отеком и требующее усиления работы дыхательной мускулатуры. Одышка в покое обычно сопровождается тахипноэ.

Ортопноэ — облегчение дыхания в положении с приподнятым изголовьем или сидя. В таком положении венозный приток к правому сердцу снижен, что приводит к снижению легочного капиллярного давления. Ортопноэ уменьшается при нарастании правожелудочковой недостаточности и застоя крови в большом круге кровообращения.

Сердечная астма характеризуется приступами одышки, удушья или нехватки воздуха и относится к проявлениям острой левожелудочковой недостаточности. Приступы сердечной астмы возникают обычно в ночное время в результате быстрого нарастания застоя крови в малом круге кровообращения.

Помимо одышки и удушья наблюдается кашель с мокротой, при аускультации обнаруживают жесткое дыхание, затем появляются влажные хрипы. Затянувшийся приступ сердечной астмы может осложниться отеком легкого в результате перехода жидкой части крови из сосудистого русла и интерстициальной ткани в воздухоносные пути.

Развитию сердечной астмы способствует снижение вентиляции во время сна вследствие уменьшения чувствительности дыхательного центра к изменениям газового состава крови и снижение сократительной функции миокарда. Кроме того, в горизонтальном положении больного происходит выход крови из депо с увеличением объема циркулирующей крови.

Незвонкие влажные хрипы в легких наблюдаются при хронической левожелудочковой недостаточности и выслушиваются в области нижних отделов легких.

Застойный бронхит у больных сердечной недостаточностью приводит к появлению кашля с выделением слизистой мокроты. В мокроте часто имеются прожилки крови, что связано с небольшими кровоизлияниями в отечную слизистую оболочку бронхов.

Периодическое дыхание Чейн-Стокса возникает в основном у больных атеросклерозом церебральных сосудов из-за гипоперфузии головного мозга и уменьшения чувствительности дыхательного центра к изменениям газового состава крови. Оно характеризуется периодами апноэ, т. е. отсутствием дыхания в течение нескольких секунд, при этом содержание кислорода в артериальной крови падает, а двуокиси углерода повышается.

Синусовая тахикардия — характерный симптом сердечной недостаточности. Вначале она является приспособительной реакцией, обеспечивающей увеличение минутного объема кровообращения при физической нагрузке, но в покое сохраняется значительно дольше, чем у здоровых людей.

Позже тахикардия становится еще более устойчивой. Пульсовое давление может быть уменьшено, отражая снижение ударного объема. Иногда повышается диастолическое давление как следствие распространенной вазоконстрикции и рефлекса с растягивающихся устьев полых вен.

Цианоз губ и ногтей связан с недостаточной артериализацией крови и усилением использования кислорода в периферических тканях, что приводит к повышению содержания восстановленного гемоглобина в крови.

Альтернирующий пульс встречается не часто и характеризуется чередованием пульсовых волн нормальной и низкой амплитуды, что обусловлено периодическим снижением сократимости миокарда левого желудочка с уменьшением выброса крови.

Застой крови по большому кругу кровообращения проявляется увеличением печени, периферическими отеками и набуханием шейных вен. Печень обычно плотная на ощупь. При надавливании на нее отмечают еще большее набухание шейных вен. Длительный застой крови в печени приводит к портальной гипертонии, увеличению селезенки и асциту.

При морфологическом исследовании выявляют гипоксию печеночных клеток с более выраженными изменениями в центральных зонах, иногда даже с участками некроза долек, особенно при сочетании застойных явлений с синдромом малого выброса. Эти изменения могут сопровождаться желтухой за счет увеличения уровня прямого билирубина, повышением активности аминотрансфераз в сыворотке.

Отеки появляются сначала на стопах и лодыжках, позже на голенях, особенно к вечеру. При длительном пребывании в положении лежа появляется отечность на пояснице. Отеки связаны с повышением гидростатического давления в мелких периферических сосудах и капиллярах, увеличением проницаемости их стенок из-за гипоксемии, задержкой натрия и воды.

Отечный синдром нередко сочетается с плевральным выпотом (гидротораксом), обычно правосторонним. Он связан с повышением плеврального капиллярного давления и транссудацией жидкости в плевральную полость. Плевральные вены относятся как к большому (париетальная плевра), так и малому (висцеральный листок) кругам кровообращения.

Поэтому гидроторакс может развиться при венозном застое в обоих кругах кровообращения. При застое крови в большом круге кровообращения нередко развивается застойный гастрит с атрофией желудочных желез. В терминальной стадии наблюдают сердечную кахексию в результате анорексии, нарушения всасывания при застое крови в кишечных венах.

При застое в почках может появиться протеинурия, иногда сопровождающаяся небольшой азотемией. Плотность мочи обычно высокая.

Асцит возникает в результате транссудации жидкости при повышенном давлениии в портальных венах и венах брюшины. Наиболее выраженным бывает асцит у больных с поражением трехстворчатого клапана и констриктивным перикардитом.

Признаки снижения сердечного выброса иногда обнаруживают при отсутствии выраженного застоя крови в малом круге кровообращения. В наибольшей степени выражено уменьшение кровотока в скелетных мышцах, которое приводит к появлению слабости, быстрой утомляемости, а при длительном течении — уменьшению мышечной массы и развитию сердечной кахексии.

В более тяжелых случаях появляются признаки недостаточности кровоснабжения печени («ишемический гепатит») и почек.

1.3 Классификация ХСН Таблица 1.1.

1.4 Диагностика Цели диагностики:

§ Раннее установление факта наличия сердечной недостаточности.

§ Уточнение степени выраженности патологического процесса.

§ Определение этиологии сердечной недостаточности.

§ Оценка риска развития осложнений и резкого прогрессирования патологии.

§ Оценка прогноза.

§ Оценка вероятности возникновения осложнений заболевания.

§ Контроль за течением заболевания и своевременное реагирование на изменения состояния пациента.

Задачи диагностики:

§ Объективное подтверждение наличия или отсутствия патологических изменений в миокарде.

§ Выявление признаков сердечной недостаточности, одышки, быстрой утомляемости, учащённого сердцебиения, периферических отёков, влажных хрипов в лёгких.

§ Выявление патологии, приведшей к развитию хронической сердечной недостаточности.

§ Определение стадии и функционального класса сердечной недостаточности.

§ Выявление преимущественного механизма развития сердечной недостаточности.

§ Выявление провоцирующих причин и факторов, усугубляющих течение заболевания.

§ Выявление сопутствующих заболеваний, оценка их связи с сердечной недостаточностью и её лечением.

§ Сбор достаточного количества объективных данных для назначения необходимого лечения.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови. Возможно, развитие железодефицитной анемии при далеко зашедшей СН в связи с нарушением всасывания железа в кишечнике или недостаточным поступлением железа с пищей (у больных часто снижен аппетит, они мало едят, в том числе употребляют недостаточно продуктов, содержащих железо).

Изначально существующая выраженная анемия (как самостоятельное заболевание) может приводить к развитию ХСН с высоким сердечным выбросом. При кахексии может отмечаться увеличение СОЭ. При декомпенсированном хроническом легочном сердце возможно повышение уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. В связи с низким уровнем фибриногена в крови при тяжелой ХСН снижается СОЭ.

Общий анализ мочи. Возможно появление протеинурии, цилиндрурии как маркеров нарушения функционального состояния почек при ХСН («застойная почка»).

Биохимический анализ крови. Возможно снижение содержания общего белка, альбуминов (вследствие нарушения функции печени, в связи с развитием синдрома мальабсорбции; гипопротеинемия выражена при кахексии); повышение уровня билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, тимоловой пробы, г-глютамилтранспептидазы, ЛДГ, снижение уровня протромбина (эти изменения обусловлены нарушением функции печени); повышение уровня холестерина (при значительном нарушении функции печени — гипохолестеринемия), триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, снижение липопротеинов высокой плотности (у лиц преклонного возраста и при ишемической болезни сердца);

при тяжелой ХСН возможно повышение содержания в крови кардиоспецифичной МВ-фракции креатинфосфокиназы; снижение содержания калия, натрия, хлоридов, магния (особенно при массивной диуретической терапии); повышения уровня креатинина и мочевины (признак нарушения функции почек, при тяжелом поражении печени возможно снижение уровня мочевины).

Инструментальные исследования.

Электрокардиография.

Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН — исключение из правил. Для объективизации ХСН следует также учесть и такие изменения ЭКГ, как признаки рубцового поражения миокарда и блокада левой ножки пучка Гиса как предикторы низкой сократимости миокарда при ишемической болезни сердца.

Рентгенография органов грудной клетки.

Главными рентгенографическими признаками, подтверждающими наличие ХСН, являются кардиомегалия и венозный легочный застой.

Кардиомегалияобусловлена гипертрофией миокарда и дилатацией полостей сердца. О кардиомегалии можно судить на основании увеличения кардиоторакального индекса более 50%. или если имеется увеличение поперечника сердца более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин.

Венозный застой — венозное полнокровие легких — характерный признак ХСН. Снижении сократительной способности миокарда ЛЖ повышается давление наполнения ЛЖ и затем среднее давление в левом предсердии и в легочных венах, вследствие чего развивается застой крови в венозном русле малого круга.

В последующем, по мере дальнейшего прогрессирования ХСН, к венозному застою присоединяется легочная артериальная гипертензия, обусловленная спазмированием и морфологическими изменениями артериол. Начальная стадия венозного застоя в легких характеризуется периваскулярным отеком, расширением легочных вен, особенно в верхних долях, перераспределением кровотока в верхние отделы легких.

Имеются признаки легочной гипертензии (расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии; обеднение легочного рисунка на периферии легочных полей и повышение их прозрачности в связи с резко выраженным сужением периферических ветвей легочной артерии; увеличение правого желудочка; усиленная пульсация ствола легочной артерии.

Эхокардиография.

Эхокардиография позволяет решить главную диагностическую задачу — уточнить сам факт дисфункции сердца и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики. В настоящее время применяется тканевая доплерэхокардиография, позволяющая выявить локальные нарушения перфузии миокарда при ХСН.

Радиоизотопная вентрикулография позволяет достаточно точно измерить ФВ ЛЖ, конечный объемы ЛЖ и считается хорошим методом оценки функции ПЖ. Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с технецием позволяет оценить функцию ЛЖ. Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с таллием позволяет оценить жизнеспособность миокарда, выявить очаги ишемии и фиброза, а в комбинации с физической нагрузкой констатировать обратимый характер ишемии и эффективность лечения. Информативность радиоизотопных методов исследования превосходит таковую при Эхо-КГ.

Магнитно-резонансная томография — наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру Эхо-КГ и радиоизотопные методы исследования. Кроме того, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.

Общие методы исследования.

Оценка функции легких.

Данный тест полезен для исключения легочного генеза одышки. Установлено, что форсированная жизненная емкость легких и объем форсированного выдоха за 1-ю секунду коррелируют с пиковым потреблением кислорода у больных с ХСН. При ХСН скорость выдоха за 1-ю секунду и форсированная жизненная емкость легких могут снижаться, но не в такой степени, как при обструктивных заболеваниях легких.

Нагрузочные тесты.

Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для уточнения диагноза, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Тем не менее нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.

Рекомендуется проведение велоэргометрии, тредмил-теста, особенно под контролем показателей газообмена (спировелоэргометрия). Потребление кислорода на высоте максимальной нагрузки наиболее точно характеризует ФК ХСН. Проведение проб с физической нагрузкой возможно лишь при стабильном состоянии больного не менее 2 недель (отсутствие жалоб в покое, отсутствие признаков застоя в легких и др.), отсутствие необходимости применения инотропных средств и диуретиков внутривенно, стабильном уровне креатинина в крови. Для повседневной практики в качестве стандартного рутинного теста рекомендуется тест 6-минутной ходьбы.

1.5 Лечение В ряде случаев своевременная диагностика причины декомпенсации и специфическое воздействие на неё позволяют существенно (а иногда и радикально) влиять на развитие и прогрессирование сердечной недостаточности.

Цели лечения:

1. Предотвращение развития симптомов хронической сердечной недостаточности (для первой стадии хронической сердечной недостаточности).

2. Устранение клинической симптоматики сердечной недостаточности (одышки, повышенной утомляемости, тахикардии, отечного синдрома и т. д.) — для стадий IIА-III.

3. Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды, скелетная мускулатура) — для стадий I-III.

4. Улучшение качества жизни (для стадий IIА-III), снижение частоты госпитализаций (для стадий I-III).

5. Улучшение прогноза заболевания — продление жизни (для стадий I-III).

Существуют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

Немедикаментозные методы.

Диета. Главный принцип — ограничение потребления соли и в меньшей степени — жидкости. При любой стадии ХСН больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли для больных ХСН I ФК — менее 3 грамм в сутки, для больных II-III ФК — 1.2−1.8 грамм в сутки, для IV ФК — менее 1 грамма в сутки.

Физическая реабилитация. Варианты — ходьба или велотренажер по 20−30 минут в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочувствия, пульса (эффективной считается нагрузка при достижении 75−80% от максимальной для пациента ЧСС).

Медикаментозное лечение ХСН.

Следует отметить, что любые алгоритмы терапии должны строиться на «медицине доказательств», то есть когда эффективность лекарственных средств доказана при проведении международных исследований.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная.

Основная группа препаратов полностью соответствуют критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира, это — ингибиторы АПФ, мочегонные средства, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы (дополнительно к иАПФ).

По показаниям возможно назначение дополнительной группы препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения (проведения мета-анализа), это — антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, блокаторы кальциевых каналов последнего поколения.

Вспомогательными препаратами, эффективность которых не доказана, однако их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, являются периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиагреганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины.

Несмотря на большой выбор лекарственных средств в лечении больных недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). В то же время сегодня на уровне поликлинического звена основная группа препаратов для лечения ХСН не всегда занимает ведущие позиции, порой отдается предпочтение препаратам второй и третьей групп.

Ниже приведена характеристика препаратов основной группы.

Инибиторы АПФ.

В России полностью доказана эффективность и безопасность в лечении ХСН следующих иАПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл.

Назначение иАПФ показано всем больным ХСН, вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса. Неназначениеи АПФ ведет к увеличению смертности больных с ХСН. Наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК ХСН, способно замедлить прогрессирование ХСН.

Как показывает клиническая практика, в России, да и в других развитых странах, врачи не всегда назначают иАПФ, так в США только 40% врачей назначают всем больным с ХСН иАПФ, по Российской Федерации данной статистики нет, но ситуация явно обстоит не лучшим образом.

Основными причинами неназначенияиАПФ являются недостаточная осведомленность врачебного персонала, относительно высокая цена иАПФ, опасения врача и пациента по поводу возникновения побочных реакций.

Комментируя последний пункт, следует отметить, что неспособность врача назначить иАПФ из-за опасности развития побочных реакций, скорее свидетельствует о недостаточной его квалификации, чем о наличии абсолютных противопоказаний к назначению иАПФ.

Наиболее распространенные побочными реакциями при назначении иАПФ (в сумме не более 7−9% причин отмены) являются: сухой кашель, артериальная гипотензия, нарастание степени хронической почечной недостаточности в виде азотемии, гиперкалиемии.

Сухой кашель, возникающий до 3% случаев, обусловлен блокадой разрушения брадикинина в бронхах. Доказана возможность назначения иАПФ при наличии хронического бронхита или бронхиальной астмы, при этом степень кашля не усиливается. Наименьший риск данного побочного действия имеет фозиноприл.

Нарастание степени протеинурии, азотемии — достаточно редкое осложнение, встречающееся преимущественно у пациентов с сопутствующей ХПН. В таких случаях целесообразно также назначать фозиноприл, имеющий два пути элиминации из организма — почечный и печеночный.

Артериальная гипотензия может иметь место сразу после начала терапии иАПФ вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается максимум к концу второй недели терапии. А длительный эффект иАПФ реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.

Минимизация артериальной гипотензии достигается:

· отказом от одновременного назначения иАПФ и вазодилататоров (бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов), после стабилизации уровня АД, при необходимости можно вернуться на прежнюю терапию;

· отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне с целью избежать потенцирующего эффекта препаратов;

· у пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз стероидных гормонов — 10−15 мг/сут., однако, если исходное систолическое артериальное давление менее 85 мм. рт. ст. — терапия иАПФ не показана;

· начало терапии любым иАПФ следует начинать с минимальных (стартовых) доз, которые рассмотрены ниже.

Основные принципы дозирования иАПФ. Существует понятие стартовых и максимальных (целевых) доз для каждого конкретного препарата.

Удвоение дозы препарата производится не чаще, чем 1 раз в неделю (титрование), при условии хорошего самочувствия пациента, отсутствии побочных реакций, а также уровня систалического артериального давления не менее 90 мм орт. ст.

Таблица 2.1.

Характеристика наиболее используемых иАПФ.

Мочегонные средства (диуретики).

В отношении диуретиков складывается парадоксальная ситуация. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения диуретиков при декомпенсации ХСН, однако не существует ни одного исследования с позиций «доказательной медицины», которое доказало бы эффективность мочегонных средств.

Основное показание для назначения мочегонных препаратов — клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН, однако, следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами — гиперактивируютнейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения.

Принципы терапии диуретиками:

· комбинируются с иАПФ, что позволяет, снизит дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте;

· назначается слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращения развития зависимости пациента от мочегонных средств, а также иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;

· назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН — 800−1000 мл, при поддерживающей терапии — 200 мл под контролем массы тела.

Характеристика наиболее используемых диуретиков. В настоящее время в основном применяются две группы диуретиков — тиазидные и петлевые.

Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II — III ФК NYHA). В дозе до 25 мг в сутки вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные расстройства. Максимальный эффект — через 1 час после приема, длительность действия — 12 часов. Рекомендован прием утром натощак.

Один из наиболее мощных петлевых диуретиков — фуросемид, начальный эффект — через 15−30 минут, максимальный эффект — через 1−2 часа, продолжительность действия — 6 часов. Диуретический эффект сохраняется также при сниженной функции почек. Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН — от 20 до 500 мг в сутки.

Рекомендован прием утром натощак. Этакриновая кислота — препарат, похожий на фуросемид, однако, из-за действия на разные ферментативные системы петли Генле может применятся при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Дозировка — 50−100 мг в сутки, максимальная доза — 200 мг. Рекомендован прием утром натощак.

Сердечные гликозиды.

В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России — дигоксин — единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН. Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации ХСН.

Эффект сердечных гликозидов в настоящее время связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, а также с воздействием на уровень нейрогормонов, как циркулирующих, так и тканевых, а также с модулированием барорефлекса.

Исходя из вышеописанных характеристик, дигоксин является препаратом первой линии у больных с ХСН при наличии постоянной тахисистолической формы мерцательной аритмии. При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии миокарда. Таким образом, возможно провоцирование различных нарушений ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией ХСН.

Таким образом, оптимальные показания для назначения сердечных гликозидов следующие:

· постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии;

· выраженная ХСН (III — IV функциональный класс NYHA)

· фракция выброса менее 25%;

· кардиоторакальный индекс более 55%;

· неишемическая этиология ХСН (ДКМП и т. д.).

Принципы лечения в настоящее время — назначение небольших доз гликозидов (дигоксин не более 0.25 мг в сутки) и, что проблематично в общероссийской практике, под контролем концентрации дигоксина в плазме крови (не более 1.2 нг/мл). При назначении дигоксина необходимо учитывать его фармакодинамику — концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма.

Мета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз больных.

Бета-адреноблокаторы.

В 1999 году в США и странах Европы, а теперь и в России бета-адреноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств для лечения ХСН. Таким образом, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным с ХСН препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием.

При проведении ряда исследований по применению бета-адреноблокаторов при ХСН было доказано, что бета-адреноблокаторы имеют интересный гемодинамический профиль воздействия, сходный, как не парадоксально, с сердечными гликозидами, т. е. длительное назначение этих препаратов приводит к росту насосной функции сердца и снижению ЧСС.

Однако не все бета-адреноблокаторы обладают положительным эффектом при ХСН. В настоящее время доказана эффективность лишь трех препаратов:

· карведилол — бета-адреноблокатор, обладающий альфа-блокирующей активностью, а также антипролиферативным и антиоксидантным свойствами;

· бисопролол — наиболее избирательный в отношении бета-1 рецепторов селективный бета-адреноблокатор;

· метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) — селективный липофильный бета-адреноблокатор.

Принципы терапии бета-адреноблокаторами. Перед назначением бета-адреноблокаторов необходимо выполнение следующих условий:

· пациент должен находится на отрегулированной и стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотензии;

· необходимо усилить диуретическую терапию, так как из-за временного краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;

· по возможности отменить вазодилататоры, особенно нитропрепараты, при гипотонии возможен короткий курс кортикостероидной терапии (до 30 мг в сутки перорально).

· стартовая доза любого бета-адреноблокатора при лечении ХСН — 18 средней терапевтической: 3.125 мг — для карведилола, 1.25 — для бисопролола, 12, 5 — для метопролола;

· удвоение дозировок бета-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;

· достижение целевых доз: для карведилола — по 25 мг два раза в сутки, для бисопролола — 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения — 200 мг в сутки.

Глава 2. Сестринский уход при ХСН

2.1 Сестринский процесс Сестринский процесс — это системный подход к оказанию профессиональной медицинской помощи, направленный на восстановление здоровья пациента, исходя из его потребностей.

Термин «сестринский процесс» — английский; означает ухаживать, обслуживать, осуществлять уход за пациентом.

Цель сестринского процесса.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.

Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:

* создание базы информационных данных о пациенте;

* выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;

* обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

* составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;

* определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента.

Этапы сестринского процесса.

В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:

Первый этап — сестринское обследование.

Сестринское обследование проводится двумя методами:

* субъективным.

Субъективный метод обследования — расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

* объективным.

Объективный метод — это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Второй этап — сестринская диагностика.

Цели второго этапа сестринского процесса:

* анализ проведенных обследований;

* определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;

* определить направление сестринского ухода.

Третий этап — планирование сестринского вмешательства.

Цели третьего этапа сестринского процесса:

* исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;

* разработать стратегию достижения поставленных целей;

* обозначить срок достижения данных целей.

Четвертый этап — сестринское вмешательство.

Цель четвертого этапа сестринского процесса:

* сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Пятый этап — определение степени достижения цели и оценка результата.

Цель пятого этапа сестринского процесса:

* определить, в какой степени достигнуты поставленные цели.

На этом этапе медсестра:

* определяет достижение цели;

* сравнивает с ожидаемым результатом;

* формулирует выводы;

* делает соответствующую отметку в документах (сестринской истории болезни) об эффективности плана ухода.

Ситуация из практики.

Пациент О., 64года, находится на стационарном лечение в кардиологическом отделение с диагнозом Н 2Б ст. Медицинская сестра установила жалобы на: отеки на голенях, увеличение живота, сердцебиение, слабость, одышку в покое. Болеет около 6 лет, после того как перенес инфаркт миокарда. Тревожен, выражает опасения за свое будущее.

Объктивно: состояние тяжелое, положение в постели вынужденное — ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Отеки на стопах и голенях. ЧДД 22 в 1мин, пульс 94 в 1мин, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 14 095 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 10 см из-под реберной дуги. В животе определяется свободная жидкость.

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, выделять, работать, отдыхать, избегать опасности. Проблемы настоящие: задержка жидкости (отеки, асцит), сердцебиение, слабость, одышка в покое, беспокойность по поводу исхода заболевания. Проблемы потенциальные: риск развития пролежней. Приоритетная проблема отеки.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отеков на нижних конечностях к концу недели. Долгосрочная цель: пациент будет демонстрировать знания о диете, подсчета суточного диуреза к моменту выписки.

2.2 Сестринские вмешательства при ХСН.

1.Диетотерапия.

Лечебное питание при хронической сердечно-сосудистой недостаточности (диета № 10)

Показания к диете: Хроническая недостаточность кровообращения 1 или 2а стадии.

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность чаще всего является следствием таких заболеваний, как пороки сердца, ИБС, общий атеросклероз сосудов, гипертоническая болезнь и др. Основные жалобы больных — одышка, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, отеки, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность.

Основное и наиболее стойкое проявление болезни — отеки (задержки жидкости в организме). Обусловлены они не только нарушением приспособительных механизмов в самой сосудистой системе и сердце, но и существенными нарушениями обменных процессов в органах, тканях и клетках организма.

Если у сердечного больного в данный момент нет несомненных признаков недостаточности кровообращения, то к его рациону не предъявляется особых требований. Но следует учесть, что мясо рекомендуется употреблять в вареном виде или с последующим обжариванием, так как в этом случае в нем содержится меньше экстрактивных веществ, возбуждающих нервную и ССС; поваренная соль употребляется в умеренных количествах (6−8 г в день); количество жидкости ограничивается 1−1,2 л (резкое ограничение жидкости в рационе сердечного больного при отсутствии отеков является неоправданным, так как это может способствовать замедлению выделения из организма вредных продуктов обмена).

При возникновении же явных признаков расстройства кровообращения (одышка, сердцебиение, отеки) диетический рацион больного должен быть существенно изменен с учетом стадии недостаточности ССС.

Основные принципы лечебного питания при хронической сердечно-сосудистой недостаточности:

1) ограничение соли до 2−4 г в день, а при больших отеках полное исключение ее;

2) ограничение жидкости до 0,8−1 л в день;

3) частые приемы пиши небольшими порциями (5−6 раз в день);

4) введение в пищу продуктов, которые усиливают выведение жидкости из организма.

Мочегонным действием прежде всего обладают молоко и продукты, содержащие соли калия. Много солей калия в овощах и плодах — картофеле, капусте, зелени петрушки, черной смородине, персиках, кизиле, абрикосах, винограде, бананах, вишне. Особенно богаты солями калия сухие фрукты — курага, изюм, финики, чернослив, инжир, шиповник и др.

На основе изложенных: принципов разработана диета № 10, по которой больному разрешаются следующие блюда и продукты:

— хлеб и хлебные изделия — пшеничный, серый, отрубный выпечки предыдущего дня или подсушенный (от 150 до 300 г в день), а также в виде сухарей; сухое несдобное печенье;

— супы — вегетарианские, овощные и крупяные, молочные, фруктовые, нежирный мясной суп 1 раз в неделю;

— блюда из мяса и птицы — из нежирного мяса и птицы (говядина, телятина, курица), лучше свежего, свободного от сухожилий и жира, в отварном или паровом виде (котлеты, кнели, фрикадели, пюре, суфле, рулет и др.);

— периодически разрешается нежесткое мясо в отварном виде куском и с последующим его обжариванием;

— блюда из рыбы — из судака, щуки, карпа, наваги, трески и другой нежирной рыбы в отварном или паровом виде (рубленые или куском); блюда из яиц — в виде белкового омлета, не более 4−5 яиц в неделю;

— блюда и гарнтры из овощей — винегреты и салаты с растительным маслом (подсолнечным, оливковым, конопляным) из картофеля, цветной капусты, помидоров, кабачков, огурцов свежих, тыквы; ограничиваются грибы и грибные блюда, блюда из фасоли, гороха, бобов, редиса, так как они вызывают вздутие кишечника;

— блюда и гарниры из круп и макаронных изделий — каши (манная, гречневая, овсяная), пудинги и запеканки из круп и макаронных изделий (при избыточном весе крупяные и мучные изделия необходимо ограничивать);

— фрукты, ягоды и фруктовые соки — любые; ограничивается виноградный сок, который вызывает вздутие кишечника;

— молоко и молочные продукты — всякие;

— ограничиваются сливки, сметана, мороженое; особенно рекомендуется теплое молоко небольшими порциями (5−6 раз в день по 100 г), нежирный творог и блюда из него, кефир, простокваша, ацидофильное молоко, кумыс, нежирные и малосоленые сыры;

— жиры животные — сливочное масло (не более 20 г в день), растительные масла (30 г в день); общее количество жиров в диете не должно превышать 70−80 г (не следует забывать, что около 40 г животного жира содержится в продуктах, включенных в рацион);

— сладости — сахар (не более 50 г в день), часть которого можно заменять медом, джемом или вареньем (при избыточном весе все сладости ограничиваются);

— напитки — чай с молоком, некрепкий чай, ненатуральный кофе с цикорием (4 г на один стакан воды);

— минеральные воды негазированные — по разрешению врача;

— закуски — докторская колбаса, несоленые и неострые сыры, винегрет, салаты, овощные консервы;

— соусы — молочные, на овощном отваре, фруктово-ягодные подливы;

— витамины — особенно показаны витамины С и Р (рутин) в виде готовых препаратов или в виде отвара шиповника.

Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4−5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2−3 часа до сна.

Примерное однодневное меню диеты № 10

На весь день: хлеба белого или отрубного бессолевого 250 г, сахара 30 г, масла 10 г, соли 3−4 г на руки, свободной жидкости 0,8−1 л (включая первое блюдо и напитки). Все блюда готовятся без соли.

Первый завтрак (до работы):

1) каша молочная манная, гречневая протертая или рисовая (риса 50 г, молока 100 г, сахара 5 г) с маслом;

2) яйцо всмятку или паровой омлет из 1 яйца, или творог (75 г) со сметаной (20 г);

3) чай с молоком или вареньем — ½ стакана.

Второй завтрак (в обеденный перерыв):

1) рагу из отварного мяса без соли — 150 г;

2) тертая морковь или свекла (100 г) со сметаной (10 г); можно также дать сырое яблоко (100 г) или размоченную курагу (30 г).

Обед (после работы):

1) борщ вегетарианский (полтарелки) или суп фруктовый с гренками, суп рисовый вегетарианский с лимоном, ячневый суп с картофелем и сметаной (крупы ячневой 30 г, картофеля 50 г, отварного лука 10 г, сметаны 20 г);

2) мясо отварное — 100 г (или отварное запеченное, или бефстроганов), свекла (или морковь) тушеная — 150 г;

3) молочный кисель (молока 150 г, картофельной муки 7 г, сахара 15 г, ванилина по вкусу) или яблочное пюре — 100 г, или сырое яблоко — 100 г, или размоченный чернослив — 50 г.

Ужин:

1) творог (75 г) с молоком или кефиром (50 г);

2) отварная лапша с маслом или картофельные котлеты с черносливом, или свекла с яблоками, тушенная в сметане, или котлеты из моркови с размельченными сухарями, шинкованными фруктами (моркови 200 г, манной крупы 15 г, молока 50 г, сахара 5 г, сушеных фруктов 30 г, сухарей 5 г, масла 10 г);

3) чай с молоком (молока 50 г, сахара 10 г) или молоко с сахаром — ½ стакана.

На ночь: чай с молоком или молоко — ½ стакана.

В отдельных случаях (при больших отеках; избыточном весе) для усиления мочегонного действия могут проводиться 1−2 раза в неделю, но не более (лучше в выходные дни) контрастные (разгрузочные) дни;

Арбузный день (1 ½ кг мякоти спелого арбуза делят на 5 порций и принимают в течение дня с равными промежутками времени);

Кураговый день (слегка размоченные 500 г кураги делят на 5 раз в день по 100 г);

Яблочный день (1,5 кг спелых яблок делят на 5 приемов в течение дня; можно давать яблоки в протертом или печеном виде);

Творожный день (400−500 г творога делят на 4 приема в течение дня или готовят из него сырники, пудинг; на каждый прием добавляют 50 г молока или кефира);

Контролем за эффективностью диеты является ежедневное взвешивание больного и измерение суточного количества мочи. Усиленное выделение мочи и потеря в весе являются показателем успешного лечения.

Все вопросы, связанные с длительностью назначения диеты, решает лечащий врач с учетом особенностей течения болезни.

При тяжелой степени недостаточности кровообращения и стойких отеках на 7−15 дней назначается диета № 10а с меньшей калорийностью (50 г белка, 70 г жира, 300−350 г углеводов; 1500−1900 ккал).

Перемещение беспомощного пациента в постели

(участвует одна младшая медсестра).

I. Повернуть пациента на спину, проверить правильность положения тела.

II. Опустить изголовье постели в горизонтальное положение.

III. Подушку положить в изголовье, чтобы пациент не ударился головой о спинку кровати.

IV. Встать лицом к изножью постели под углом 45* и передвинуть ноги пациента по диагонали к изголовью кровати.

Процедура начинается с перемещения ног, т.к. они легче других частей тела и их удобнее передвигать.

V. Переместиться вдоль бедер пациента.

VI. Согнуть ноги в бедрах и коленях, чтобы руки находились на уровне туловища пациента.

VII. Передвинуть бедра пациента по диагонали к изголовью.

VIII. Переместиться вдоль туловища пациента параллельно верхней части его тела.

IX. Подсунуть руку, находящуюся ближе к изголовью, под плечо пациента, снизу обхватив его плечо. Плечо надо одновременно поддерживать кистью руки.

X. Другую руку подсунуть под верхнюю часть спины. Поддержка головы и шеи обеспечивает надлежащую выпрямленность тела пациента и предупреждает травматизм, а поддержка туловища уменьшает трение.

XI. Передвинуть туловище, плечи, голову и шею пациента диагонально по направлению к изголовью.

XII. Поднять боковой поручень кровати для предотвращения падения пациента с постели и перейти на другую сторону кровати.

XIII. Переходя с одной стороны постели на другую, повторять процедуру до тех пор, пока тело пациента не достигнет желаемой высоты.

XIV. Переместить пациента на середину постели, точно также поочередно манипулируя тремя отделами его тела, до достижения поставленной цели.

XV. Поднять боковые поручни для обеспечения безопасности пациента.

XVI. Снять перчатки, вымыть руки.

Больничное белье.

К больничному белью относятся простыни, наволочки, пододеяльники, пеленки, рубашки, косынки, халаты, пижамы и т.д.

Чистое белье хранится в бельевой, находящейся в отделении, на полках выкрашенных масляной краской и застеленных медицинской клеенкой. Полки для чистого белья регулярно обрабатываются дезраствором.

Грязное белье хранится в специальном помещении в клеенчатых промаркированных мешках.

Все белье должно иметь метку и штамп отделения.

В каждом отделении работает сестра-хозяйка, на которой лежит ответственность за регулярную смену белья и своевременную отправку грязного белья в прачечную.

Один раз в 7-10 дней проводится банный день со сменой белья, но если в отделении имеются тяжелобольные с непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра-хозяйка обязана оставлять младшей медицинской сестре несколько дополнительных комплектов чистого белья для смены.

Всвязи с тем, что больной большую часть времени проводит в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной, сетка – хорошо натянутой, с ровной поверхностью. Поверх сетки кладут матрац без бугров и впадин. В зависимости от сезона используют байковые или шерстяные одеяла.

Постель больных с непроизвольным мочеиспусканием и выделениями кала должна иметь специальные приспособления. Чаще всего пользуются подкладным резиновым судном, а матрац обшивают клеенкой. Постельное белье таким больным меняют чаще, чем обычно, – по мере загрязнения.

Если у больной женщины имеются обильные выделения из половых органов, то для сохранения чистоты постели, под больную подкладывают клеенку и сверху небольшую простынку, которую меняют не реже 2 раз в сутки, а при необходимости и чаще, между бедер укладывают прокладку, которую меняют по мере загрязнения.

Постель больного необходимо регулярно перестилать – утром, перед дневным отдыхом и на ночь. Младшая медицинская сестра стряхивает крошки с простыни, расправляет ее, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить на стул. Если больному нельзя вставать, то переложить его вдвоем на край кровати, затем, расправив на освободившейся половине матрац и простыню, удалить с них крошки и переложить больного на убранную половину постели. То же самое проделать с другой стороны.

Смена простыни пол тяжелобольными требует от персонала определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, сначала, осторожно приподняв его голову, убрать из-под нее подушки. Затем помогают ему перевернуться на бок, лицом к краю кровати.

На освободившейся половине постели, находящейся за спиной больного, скатывают грязную простыню так, чтобы она в виде валика легла вдоль его спины. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скатанную простыню. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок.

Если больному нельзя совершать активные движения, простыню можно сменить другим способом. Начиная с головного конца кровати, скатывают грязную простыню, приподнимая голову больного и верхнюю часть туловища. На место грязной простыни, кладут скатанную в поперечном направлении чистую и расправляют ее на освободившемся месте.

Рубашки тяжелобольному меняют следующим образом: слегка приподняв верхнюю часть туловища, собирают рубашку со спины к шее. Приподняв руки больного, снимают рубашку через голову, а затем освобождают от рукавов руки. Если одна рука у больного повреждена, то рукав снимают сначала со здоровой руки, а затем с больной.

Подмывание больных.

Больных, длительное время находящихся в постели и не принимающих каждую неделю гигиеническую ванну, необходимо несколько раз в день подмывать, т.к. скопление мочи и кала в области паховых складок может привести к нарушению целостности кожи и образованию опрелостей, трещин и пролежней.

Подмывание проводят слабым раствором перманганата калия или другим дезинфицирующим раствором. Раствор должен быть теплым (30 – 32°С). Для подмывания нужно иметь подкладное судно, кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики. Больных необходимо подмывать после каждого акта дефекации, женщин подмывают чаще.

При подмывании под ягодицы подкладывают судно. Больная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных суставах и максимально разведя в бедрах. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливают на наружные половые органы к заднему проходу (сверху вниз)

, 1 ватно-марлевым шариком при этом промывают внутреннюю поверхность больших половых губ, а 2 шаром промывают наружную поверхность и область паховых складок, 3 шаром промывают область заднего прохода. После этого сухим ватно-марлевым тампоном в том же направлении осушают кожу или подкладывают чистую пеленку как прокладку.

Мужчин подмывать значительно проще. Положение больного также на спине, ноги согнуты в коленях, под ягодицы подкладывают судно и направляют струю слабого раствора перманганата калия на промежность и паховые складки. Ватно-марлевым тампоном на корнцанге поднимают крайнюю плоть и омывают головку полового члена, а затем ануса.

Подача судна и мочеприемника.

Судно – один из самых необходимых предметов ухода за тяжелобольными. Больным, находящимся на строгом постельном режиме, при акте дефекации необходимо подать судно, а мужчинам при мочеиспускании – мочеприемник.

Судна делают из фаянса, из металла с эмалевым покрытием, из резины, а также из различных пластмасс. Судна имеют различную форму с большим круглым отверстием сверху и сравнительно небольшим отверстием в трубке, отходящей с одной стороны судна. Большое отверстие сверху снабжено крышкой. Чистое судно хранят в туалетной комнате, в специально отведенном шкафу или под кроватью больного на подставке.

Если у больного возникает потребность освободить кишечник, его следует, прежде всего, отгородить от других больных ширмой. Перед употреблением судно ополаскивают теплой водой и оставляют в нем немного воды. Углом стелют под пациента клеенку с пеленкой, откинув одеяло, больного просят согнуть ноги в коленях и помогают ему, подводя левую руку под крестец, приподнять таз.

Держа правой рукой, открытое судно за трубку, подводят его под ягодицы так, чтобы промежность оказалась над большим отверстием, а трубка – между бедрами в сторону колен. Прикрыв больного одеялом, оставляют больного на время одного. Затем судно вынимают из-под больного, прикрывают крышкой и уносят в уборную, где освобождают от содержимого, тщательно вымывают щеткой, дезинфицируют, ополаскивают и ставят на место. Больного после акта дефекации необходимо подмыть.

Резиновое судно часто подают ослабленным больным или больным с недержанием мочи или кала для профилактики образования пролежней. При длительной постановке судна его необходимо обернуть пеленкой или надеть на него чехол (чтобы не было раздражения кожи от соприкосновения с резиной).

Больные, находящиеся на строгом постельном режиме, вынуждены совершать в постели и мочеиспускание. Для этого существуют особые сосуды – мочеприемники. Изготавливаются они из стекла, пластика или металла и имеют овальную форму с вытянутым в короткую трубку отверстием.

Форма трубки – отверстия женского и мужского мочеприемников несколько различна. Женщины чаще пользуются не мочеприемником, а судном. Мочеприемники, так же, как и судна, должны быть индивидуальными. Подавать их нужно чистыми и нагретыми, тотчас же освобождать от мочи.

Дезинфекция мочеприемников проводится также, как и судна. Так как моча часто осадок, пристающий к стенкам в виде налета и издающий неприятный аммиачный запах, время от времени мочеприемники необходимо мыть слабым раствором соляной кислоты с последующим промыванием проточной водой.

Клизмы.

Клизмой называется введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической и лечебной целью.

С лечебной целью применяют очистительные, сифонные, масляные, гипертонические, лекарственные и питательные клизмы.

Очистительные клизмы, предназначенные для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорных запорах, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных и питательных клизм.

Противопоказаниями для постановки очистительных клизм служат острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), кишечные кровотечения, первые дни послеоперационного периода, после операций на органах брюшной полости, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха (специальный резервуар объемом 1-2 л с отверстием), к которой прикрепляют резиновую трубку длиной около 1,5 м с резиновым, пластмассовым, эбонитовым или стеклянным наконечником.

Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1-1,5 л теплой воды (25-35°С). Если необходимо стимулировать сокращение толстой кишки (при атонических запорах) можно примерять воду более низкой температуры (12-20°С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах) используют воду с температурой 37-40°С.

В кружку Эсмарха наливают воду и, открыв кран, заполняют резиновую трубку, вытесняя воздух. Затем кран вновь закрывают и кружку подвешивают выше уровня кровати (кушетки). Больной ложится на левый бок
с согнутыми в коленях ногами, подтянув их к животу (в таком положении больного анальное отверстие находится более поверхностно, что облегчает введение наконечника).

Первым и вторым пальцами левой руки раздвигают ягодицы больного, а правой рукой – поступательно-вращательными движениями осторожно вводят наконечник в прямую кишку на глубину 10-12 см, предварительно смазанный стерильным вазелином. Если у больного не было стула несколько суток, перед введением наконечника, производят пальцевую ревизию ампулы прямой кишки с целью диагностики наличия или отсутствия калового завала.

Вначале (первые 3-4 см) наконечник вводят по направлению к пупку больного, а затем поворачивают соответственно просвету прямой кишки и продолжают введение параллельно копчику. После этого открывают кран и вводят жидкость, поднимая кружку на высоту до 1 м.

Если вода не поступает, необходимо несколько выдвинуть наконечник и увеличить напор воды, подняв кружку выше. Напротив, при возникновении болей по ходу толстой кишки, напор воды уменьшают. После окончания введения жидкости больного просят воздержаться от дефекации в течение 5-10 минут.

При упорных запорах, особенно спастического происхождения, применяют масленые клизмы. Для этого используют 100-200 г подогретого до температуры 37-38°С любого растительного масла, которое вводят в прямую кишку с помощью резинового грушевидного баллончика или шприца Жане.

Масляные клизмы, способствующие расслаблению стенки кишки и последующему усилению перистальтики, ставят обычно вечером (после нее больной должен спокойно полежать в течение получаса), при этом послабляющий эффект наступает через 10-12 часов, обычно утром.

Для стимуляции опорожнения кишечника при атонических запорах используют также гипертонические клизмы (солевые) клизмы. 50-100 мл 10% раствора хлорида натрия или 20-30% раствора сульфата магния вводят в прямую кишку с помощью резинового баллончика или шприца Жане, после чего больного просят воздержаться от дефекации в течение 20-30 минут.

Сифонные клизмы применяют с лечебной целью при различных отравлениях, интоксикации продуктами обмена веществ, при динамической и механической кишечной непроходимости ( в последнем случае в качестве предоперационной подготовки), а также при неэффективности очистительных клизм.

При постановке сифонной клизмы используют большую воронку емкостью 0,5-2 л, а также резиновую трубку длиной 1-1,5 м с диаметром не менее 1 см, соединенную с гибким резиновым наконечником длиной 20-30 см.

Больной принимает то же положение, что и при постановке очистительной клизмы (на левом боку или на спине с несколько согнутыми в коленях ногами). Гибкий конец резинового наконечника, смазанный стерильным вазелином, вводят через прямую кишку на глубину 20-30 см. действие сифонной клизмы основано на принципе сообщающихся сосудов.

Присоединив воронку к наружному концу трубки, ее удерживают в несколько наклонном положении, на уровне таза пациента и заполняют жидкостью для промывания – чистой кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2% раствором гидрокарбоната натрия.

Воронку поднимают вверх, примерно на 30 см выше уровня тела, после чего жидкость начинает поступать в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку быстро опускают ниже уровня тела больного, и она начинает заполняться поступающей обратно из кишечника жидкостью вместе с пузырьками газа и каловыми массами.

К лекарственным клизмам относятся лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Лекарственные клизмы чаще всего являются микро клизмами, и их объем составляет обычно 20-100мл.

Для лекарственных клизм используют резиновый грушевидный баллончик или шприц Жане с длинным резиновым наконечником (катетером), который вводят в прямую кишку на глубину 10-12 см. перед их применением, как правило, ставят очистительную клизму.

Питательная клизма. После очистительной клизмы и опорожнения кишечника, отхождения газов, дают кишечнику 20-30 минут успокоиться, затем вводят стерильный наконечник с подсоединенной к нему либо кружкой Эсмарха с капельницей, либо специальной системой для введения питательных веществ, на трубку системы накладывают регулируемый зажим, который обеспечит 30-40 капель в минуту (скорость введения веществ с питательной целью).

Больного удобно укладывают, аккуратно укрывают, и эта процедура продолжается 2-3 часа, в зависимости от количества питательного вещества, необходимого для введения. Скорость введения регулируют в соответствии с возможностью больного не реагировать на процедуру (раствор не должен истекать из прямой кишки и не должен вызывать позывы к акту дефекации).

Техника постановки газоотводной трубки.

Газоотведение проводят толстостенной резиновой трубкой длинной 40 см и диаметром 8-10 мм. Один конец ее закруглен и имеет два боковых отверстия, другой слегка расширен. Показанием к введению газоотводной трубки является скопление газов в кишечнике (метеоризм) и наличие спазмов наружного или внутреннего жомов ануса.

Больному объясняют цель и порядок проведения манипуляции. На простынь стелют клеенку, сверху накрывают ее пеленкой, больного поворачивают на левый бок и просят подтянуть колени к животу. Если больного нельзя положить на левый бок, манипуляция проводится больному лежа на спине с согнутыми в коленях и раздвинутыми ногами.

Газоотводную трубку смазывают стерильным вазелином. Левой рукой раздвигают ягодицы и осторожно вводят ее в задний проход на глубину 20-30 см. Наружный конец трубки опускают в подкладное судно, в которое налито немного воды (т.к. с газами может выделяться небольшое количество жидких каловых масс).

Необходимо следить за тем, чтобы трубка находилась в кишечнике больного не более 2 часов, во избежание образования пролежней. Через 2 часа осторожно извлекают трубку и подмывают больного. Трубку помещают в промаркированную емкость для дезинфекции, затем обрабатывают согласно ОСТу 42-21-2-85 и стерилизуют.

Иногда введение газоотводной трубки может быть затруднено из-за скопления большого количества каловых масс, поэтому перед данной манипуляцией необходимо сделать очистительную клизму с глицерином или ромашкой.

Пролежни.

Пролежни – это дистрофические язвенно-некротические процессы, возникающие у ослабленных больных, длительное время находящихся в постели. Чаще всего пролежни образуются в области лопаток, крестца, большого вертела, на локтях, затылочной области, задней поверхности пяток.