ЦЕНТРАЛЬНАЯ НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА :: Реферат: Организация лечебно-профилактического обслуживания работающих ОАО “Керамин”

Современные больницы отличаются многокоечностью, сложностью структуры и функций, наличием подразделений, оказывающих различные виды специализированной медицинской помощи, развитием и внедрением новых методов лечения и диагностики, высокой технической оснащенностью, необходимостью содержания инженерно-технической службы по обслуживанию дорогостоящего оборудования, подготовки на базе больницы квалифицированных кадров.

Решение всех этих аспектов во многом определяется системой застройки больниц. Первые больницы, появившиеся несколько столетий назад, были казарменного типа и состояли из целого ряда проходных залов, куда помещали по 30-40 человек без учета характера заболевания. Отсутствие санитарного благоустройства, сосредоточенность больных на ограниченной территории, отсутствие представлений о возбудителях болезней приводили к развитию массовых внутрибольничных заражений. В начале 19 века впервые стала использоваться павильонная застройка больниц, при которой в небольших зданиях малой этажности устраивались просторные залы-палаты с двусторонним освещением, хорошей аэрацией и инсоляцией, имелись также санитарные и хозяйственные помещения. Павильонная (децентрализованная) система застройки способствовала значительному снижению внутрибольничных инфекций и позволила обеспечить благоприятные гигиенические условия для больных. Она используется и по настоящее время, хотя и имеет определенные недостатки (затруднения в оказании специализированной медицинской помощи, дублирование используемого оборудования, малая экономичность и др.). Эти недостатки ограничивали процесс функционального совершенствования больниц, осуществления лечебно-диагностического процесса, в связи с чем следующим этапом больничного строительства в первой половине 20 века стала централизованная система, при которой все отделения были сосредоточены в одном здании. Однако и эта система грешила недостатками, и, в первую очередь, более высоким риском развития внутрибольничных инфекций. Была предложена смешанная система, а затем с ростом крупных многопрофильных больниц, в начале 70-х годов 20 века, и ее модернизация – централизованно-блочная система.

В настоящее время используется 4 системы больничного строительства: децентрализованная, централизованная, централизованно-блочная и смешанная.

При децентрализованной системе строительства больничное учреждение состоит из ряда отдельных малоэтажных зданий, в которых размещаются различные по профилю лечебные отделения. В отдельных зданиях располагают поликлинику, административные и хозяйственные службы. Преимуществами децентрализованной системы являются:

· хорошая изоляция отделений между собой, что значительно уменьшает возможность распространения внутрибольничных инфекций

· бóльшие возможности для обеспечения лечебно-охранительного режима, благоприятных микроклиматических условий, освещения и воздухообмена

· облегчение возможности пребывания больных на открытом воздухе, среди зеленых насаждений

Вместе с тем, децентрализованной системе присущ и ряд недостатков, о чем говорилось выше. Так, под застройку при децентрализованной системе строительства необходимо иметь земельный участок большой площади, что в современных условиях представляет довольно затруднительную задачу. Такая система застройки требует также значительных материальных затрат на возведение отдельных зданий, подведение к ним коммуникаций, благоустройство территории. Существенными недостатками системы являются затруднения в своевременном оказании консультативной и экстренной специализированной помощи, дублирование по корпусам лечебно-диагностических подразделений, удлинение путей передвижения больных и медицинского персонала, необходимость транспортировки пищи из центрального пищеблока в корпуса, что ухудшает качество пищи и требует повторного ее разогрева.

Поэтому децентрализованную систему строительства используют в настоящее время большей частью для строительства туберкулезных, психиатрических больниц, реабилитационных центров и других лечебно-профилактических учреждений, размещаемых в пригородной зоне, а также для строительства больниц в сейсмически опасных районах.

При централизованной системе строительства в одном многоэтажном здании размещают практически все соматические отделения и структурные подразделения больницы, за исключением патологоанатомического и инфекционного отделений. Эта система также имеет свои преимущества и недостатки. Преимуществами являются значительное удешевление строительства, снижение площади застройки, рациональное использование всеми отделениями единого лечебно-диагностического оборудования, сосредоточенного в централизованных структурных подразделениях: рентгенологическом отделении, отделении функциональной диагностики, лаборатории и др., возможность оказания более скорой консультативной помощи и других оперативных вмешательств, сокращение путей движения персонала и путей доставки пищи, облегчение эксплуатации санитарно-технического оборудования, различных коммуникаций. К основным, достаточно серьезным недостаткам централизованной системы относятся повышенная опасность возникновения и распространения внутрибольничных инфекций, затруднения в организации и поддержании лечебно-охранительного и санитарно-противоэпидемического режимов, повышение уровня шума, ухудшение микроклиматических условий, затруднения пользовании больными больничным садом.

Смешанная система строительства сочетает в себе отдельные качества централизованной и децентрализованной систем. В главном корпусе, обычно 4-5-этажном, размещают соматические отделения, не требующие изоляции, а также централизованные лечебно-диагностические подразделения. В отдельных зданиях располагают родильное, детское, инфекционное отделения, разобщение которых обязательно в целях предупреждения ВБИ. В отдельно стоящих зданиях располагают также административно-хозяйственную часть и поликлинику. Смешанная система позволяет в определенной степени свести к минимуму отдельные недостатки централизованной и децентрализованной систем строительства.

В наибольшей мере гигиеническим требованиям отвечает централизованно-блочная система строительства (Е.И.Гончарук,2006). При этой системе один или несколько многоэтажных (6-9 этажей) палатных корпусов, в которых размещаются все отделения, кроме инфекционного, и одно или несколько малоэтажных зданий, в которых располагаются операционные, лечебно-диагностические подразделения, вспомогательные службы, объединены крытыми наземными или подземными переходами. В отдельные здания выносятся патологоанатомическое и инфекционное отделения.

К основным структурным подразделениям больниц относятся:

· приемное отделение;

· специализированные палатные отделения стационара;

· лечебно-диагностические отделения: функциональной диагностики, рентгенодиагностическое, физиотерапевтическое, лечебной физкультуры, анестезиологии и реанимации, операционный блок

· лаборатория

· патологоанатомическое отделение с моргом;

· пищеблок

· прачечная с дезкамерой

· центральное стерилизационное отделение

· аптека

· административно-хозяйственная часть и вспомогательные подразделения: мастерские ремонта медицинской техники, гараж, овощехранилище и т.п.;

3.1. Приемное отделение. Предназначено для приема больных, их осмотра, уточнения диагноза и определения отделения, в котором будет проводиться лечение. Здесь же проводится санитарная обработка больных неинфекционного профиля и заполнение первичной медицинской документации. В случае необходимости в приемном отделении оказывается первая медицинская помощь. В многокоечных больницах в составе приемного отделения имеется реанимационная палата и организуется небольшое диагностическое отделение.

Центральное приемное отделение размещается обычно в наиболее крупном лечебном корпусе вблизи въезда на территорию больницы и транспортного лифта. Желательна удобная связь с реанимационным, рентгенологическим и хирургическим отделениями. Для предотвращения внутрибольничных инфекций приемные покои детского, акушерского, туберкулезного, инфекционного и кожно-венерологического отделений располагают в самих отделениях.

В составе приемного отделения предусматриваются ожидальня, регистратура со справочной, кабинет дежурного врача, смотровая комната, рентгеновский кабинет, лаборатория, туалеты для персонала и больных. Планировка отделения должна быть такой, чтобы максимально снизить риск перекрестного заражения больных.

К лечебно-диагностическим отделениям больниц относятся отделение функциональной диагностики, операционный блок, отделение анестезиологии и реанимации, рентгендиагностическое отделение, отделение восстановительного лечения или реабилитации (физиотерапевтическое).

Отделение функциональной диагностики может быть одним для поликлиники и стационара в том случае, когда больница малокоечная (менее 400 коек). При большем количестве коек устраивают два отдельных отделения: для посетителей поликлинического отделения и для приема больных стационара. В состав отделений функциональной диагностики входят различные специализированные кабинеты, предназначенные не только для диагностических целей, но и в отдельных случаях, для проведения лечения. В отделении проводятся такие исследования, как электрокардиография, эхокардиография, допплерэхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов разной локализации, внутренних органов, головного мозга, электроэнцефалография, спирография, эндоскопия желудка, кишечника, бронхов и т.д. Отделение функциональной диагностики располагают в отдельном крыле здания или этажа. В зависимости от выполняемых исследований и в соответствии с гигиеническими требованиями осуществляют размещение, планировку и оборудование отдельных кабинетов.

Рентгенодиагностическое отделение имеет в своем составе центральное отделение и самостоятельные рентгеновские кабинеты в некоторых отделениях – приемном, инфекционных, туберкулезных, кожно-венерологических. Центральное отделение размещают на одном из этажей, обеспечивая все меры защиты (см. главу XII). Соответствующие мероприятия по обеспечению безопасности персонала и больных проводятся и в кабинетах, размещенных в вышеуказанных отделениях.

Отделение анестезиологии и реанимации в крупных больницах имеет два подразделения. Одно из них располагается при приемном покое, а второе- вблизи к операционному блоку и лечебно-диагностическим отделениям. В отделении имеются реанимационные залы, предреанимационные, палаты интенсивной терапии, лаборатория для срочных анализов, помещения для лечебной и диагностической аппаратуры. При планировке и обустройстве отделения предусматривают возможность постоянного мониторирования состояния больного, подводку кислорода к каждой койке, наличие постов медицинского персонала при каждой палате, возможность размещения у койки оборудования, необходимого для лечебного процесса и реанимационных мероприятий.

К лечебно-диагностическим отделениям относится также операционный блок. Его размещение, планировка и оборудование направлены на максимальное соблюдение требований асептики с целью предупреждения послеоперационных осложнений и внутрибольничного инфицирования (см. раздел «Хирургическое отделение»).

Отделение восстановительного лечения (физиотерапевтическое) предназначено для проведения физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, массажа. В составе отделения имеются кабинеты для электро-свето-, водолечения, мироковолновой и ультравысокочастотной терапии, ингаляторий, кабинеты для тепловых процедур, грязелечения и др.

Клинико-диагностические лаборатории являются важнейшим подразделением больницы, так как в современный период диагностика заболеваний во многом зависит от результатов лабораторного исследования. Лаборатории выполняют как рутинные, так и сложные и тонкие исследования, требующие сложной техники и оборудования и высокой квалификации врачей-лаборантов. В составе каждой клинико- диагностической лаборатории имеются специализированные подразделения: клиническое, в котором выполняются исследования крови, мочи, кала, мокроты, желудочного сока; биохимическое, микробиологическое, цитологическое и др. Лаборатории располагают на верхних этажах больницы в отдельных отсеках. В них имеются помещения для приема и регистрации анализов, взятых у больных в стационаре или поликлинике, помещения для выполнения анализов, фотометрии, работы на анализаторах, окрашивания препаратов. Микробиологическое отделение изолируют от других помещений лаборатории. В них обязательно наличие боксов для проведения бактериологических исследований, средоварня, моечные, душевые для персонала. Вентиляция и санитарный режим в этом отделении должны предупреждать распространение инфекции в другие подразделения.

3.3. Палатное отделение – как основной функциональный элемент стационара.Впалатном отделении осуществляются диагностика заболеваний, лечение и уход за больными. В соответствии с санитарными нормами палатные отделения подразделяют на:

· неинфекционные для взрослых, в том числе, психиатрические;

· детские неинфекционные

· инфекционные

· радиологические

Инфекционные и радиологические отделения являются специализированными отделениями больницы, так как в инфекционных отделениях лечатся только больные с инфекционными заболеваниями, а в радиологических – больные с заболеваниями, для лечения которых используются источники ионизирующих излучений. В свою очередь, неинфекционные отделения в зависимости от профиля обслуживаемых больных и оказываемой им медицинской помощи также делятся на различные специализированные отделения: терапевтические, хирургические, акушерские, гинекологические, детские. Каждое из таких отделений может быть и более узко профилированным. Например, среди хирургических отделений могут выделять отделения нейрохирургии, торакальной и абдоминальной хирургии, травматологии и др.

Палатное отделение, являющееся основным функциональным элементом стационара, обычно рассчитано на 60 коек и состоит из палатных секций. Могут быть отделения и с меньшим количеством коек (30). Палатной секцией называют комплекс палат, лечебно-вспомогательных и подсобных помещений, предназначенных для лечения 25-30 больных с однотипными заболеваниями. Она считается основным структурным элементом больницы.

В палатной секции для взрослых выделяют следующие помещения:

1. Для пребывания больных – палаты, комнаты дневного пребывания, холлы, веранды;

2. Лечебно-вспомогательные: кабинет заведующего отделением, ординаторская, процедурная, перевязочная (в хирургическом отделении) пост дежурной медицинской сестры, клизменная;

3. Хозяйственные: буфет, столовая, комнаты старшей медицинской сестры и сестры-хозяйки

4. Санитарный узел: ванная, уборные для больных и персонала, умывальные, помещение для хранения грязного белья, мытья и стерилизации суден, мытья клеенок, хранения предметов уборки;

5. Палатный коридор

В том случае, когда отделение состоит из 2 секций, некоторые помещения не дублируют, а используют как общие: лечебные и диагностические кабинеты, буфет и столовую, служебные помещения.

Отделение не должно быть проходным, так как это влечет за собой повышение уровня бактериального загрязнения, шума, возможности распространения внутрибольничных инфекций.

Палаты, в которых больные проводят основную часть времени, должны быть рассчитаны не более чем на 4 койки. Большее количество коек, до 10-15 коек в одной палате, как это практиковалось раньше, повышает опасность внутрибольничной инфекции, создает психофизиологический дискомфорт для больных, особенно, если в палате находятся тяжелые больные. Кроме того, значительно ухудшаются микроклиматические и бытовые условия.

В каждой палатной секции предусматривается 60% 4-х-коечных палат и по 20% – 1- и 2-х-коечных, предназначенных для более тяжелых больных или больных, за которыми требуется постоянный уход. Площадь на 1 больного в палате в общесоматических отделениях для взрослых должна составлять 7м², в туберкулезных и инфекционных – 7,5м², в детских отделениях, соответственно, 6 и 6,5 м², в палатах интенсивной терапии—13 м² (табл.10.1). Расстояние между кроватями должно быть не меньше 0,8-1 м. Кровати ставят на расстоянии не ближе 0,9-1 м от наружной стены.

Таблица 10.1.

Посты дежурных сестер должны располагаться так, чтобы в поле зрения медицинского персонала находились обслуживаемые ими палаты, а также коридор, санитарные узлы и другие помещения, куда может направиться больной. Расстояние от поста до обслуживаемых палат не должно превышать 15 м. Пост должен иметь необходимое оборудование: стол, шкаф, стерилизатор, холодильник, умывальник, телефон, сигнализационный блок, состоящий из аппаратуры для сигнала из палаты о вызове медперсонала и двухсторонней переговорной (или видео­переговорной) связи сестры и больного. Отделения анестезиологии и реанимации оснащаются аппаратурой для дистанционного непрерывного контроля за состоянием жизненно важных функций организма больного (кардиомонитор, кардиокомплекс и др.). В этом случае на посту дежурной сестры устанавливают выносной сигнализатор ритма и тревоги.

Гигиенические условия в секции и удобство обслуживания больных во многом зависят от способа застройки палатного коридора. Имеется несколько видов коридорной застройки: однокоридорные (односторонняя, двусторонняя и строчечная), двукоридорные, периметральные (рис 10.2). При однокоридорной односторонней застройке все помещения находятся по одну сторону коридора, а по другую сторону по всей длине коридора расположены окна. Такая застройка является наиболее оптимальной в гигиеническом отношении, так как позволяет при строительстве выбрать нужную ориентацию окон палат, обеспечивающую благоприятный инсоляционный режим и микроклиматические условия в палатах.

Рисунок 10.2. Варианты застройки палатных отделений

1- однокоридорная двусторонняя; 2 – двухкоридорная; 3 – периметральная квадпатная; 4 – периметральная круглая

Кроме того, создаются хорошие условия для сквозного проветривания палат через окна коридора, а также устраняется возможность перекрестного загрязнения воздуха ввиду отсутствия палат на другой стороне коридора. Относительным, недостатком является увеличение длины отделения, что затрудняет обслуживание больных.

При однокоридорной двухсторонней застройке коридора палаты располагаются по обеим сторонам коридора. Строительство и эксплуатация больниц с подобной застройкой коридоров экономичнее. Но она резко снижает возможности организации естественного освещения, инсоляции и проветривания помещений и увеличивает риск развития внутрибольничных инфекций. Модификацией двусторонней застройки является строчечная, при которой застройка одной из сторон коридора является не сплошной, а перемежается световыми разрывами. Световые разрывы используют в качестве холлов для дневного пребывания больных, а также для сквозного проветривания палат.

В двухкоридорных секциях палаты располагаются по внешним сторонам двух коридоров, а между коридорами размещаются вспомогательные помещения и санитарные узлы. При периметральной застройке палаты размещаются по периметру всей секции и отделяются от внутреннего блока помещений коридорами, идущими параллельно палатам. Преимуществами двухкоридорной и периметральной застроек являются бóльшая компактность секции, уменьшение длины коридоров и удешевление строительства. Однако имеются и недостатки. Так, естественное освещение имеют палаты и ряд вспомогательных помещений, однако не во всех палатах можно обеспечить благоприятный инсоляционный и воздушно-тепловой режим, так как ориентация окон различна. В помещениях, расположенных между коридорами, а это, как правило, санузлы и вспомогательные кабинеты, освещение только искусственное. Затрудняется при таких системах и сквозное проветривание помещений, что приводит к значительному снижению качества воздушной среды и повышению возможности внутрибольничного инфицирования.

При всех системах застройки палатных секций ширина палатного коридора должна быть не меньше 2,4 м для того, чтобы можно было свободно перемещать и разворачивать носилки и каталки для больных.

Оптимальные гигиенические условия для пребывания больных в лечебном учреждении создаются не только планировочными мероприятиями, но и организацией внутренней среды больничных учреждений. Под ней подразумевают создание оптимального для больных качества больничной среды: благоприятных микроклиматических условий, достаточной инсоляции и освещенности помещений, предупреждение загрязнения воздуха, устранение шума и других раздражителей, создание спокойной, эстетически приятной обстановки.

Неблагоприятные микроклиматические условия оказывают более выраженное воздействие на больного человека, в сравнении со здоровым, что объясняется снижением адаптационных возможностей организма вследствие заболевания, вовлечением в патологический процесс и нарушением функционального состояния основных систем, участвующих в процессах терморегуляции, и др.

Комфортный воздушно-тепловой режим способствует более благоприятному течению заболевания, улучшению самочувствия. Однако диапазон комфортности неодинаков в разные сезоны года, суток, у больных разного возраста, с различными заболеваниями, тяжестью состояния. Поэтому параметры больничного микроклимата нормируются с учетом этих факторов. В зимнее и переходное время для большинства взрослых больных оптимальной является температура в пределах 19-22° С (расчетная температура 20° С), при относительной влажности воздуха 40-60% и подвижности в пределах 0,05-0,15 м/с.

Более высокая температура – до 22°С должна поддерживаться в палатах для детей, послеродовых, послеоперационных, реанимационных отделениях, операционных, приемно-смотровых боксах. Температура воздуха 25°С необходима в манипуляционных, в палатах для травмированных и недоношенных новорожденных, так как процессы терморегуляции у них несовершенны и возможно быстрое развитие как перегревания, так и переохлаждения. Для больных с тяжелыми ожогами оптимальна температура воздуха 22-25° С при относительной влажности 55%. Больные с тиреотоксикозом лучше чувствуют себя при более низких температурах в помещении -15-18°С, тогда как для больных с гипотиреозом благоприятны более высокие температуры – 24°С.

Для обеспечения больных свежим и чистым воздухом необходимы достаточная площадь и объем палаты, а также эффективная вентиляция.

При площади на 1 койку, равной 7-7,5 м² высота палат должна быть не менее 3 м. В этом случае объем помещения, приходящийся на 1 больного, достигает нормативного – около 21-25 м³. В палатах обязательно должна быть естественная вентиляция, может быть оборудована также искусственная приточно-вытяжная вентиляция. Необходимый объем вентиляции на одного больного в палатах должен быть не менее 80м³ (табл. 10.2), при таких условиях при наличии искусственной вентиляции обеспечивается не менее, чем трехкратный обмен воздуха в помещении в течение 1 часа. За счет естественной вентиляции воздух в палатах должен обмениваться не менее двух раз в течение 1 часа, для чего проводят многоразовое в течение дня сквозное проветривание помещений. В операционных, наркозных, предродовых, послеоперационных палатах, реанимационных залах, палатах интенсивной терапии, в однокоечных и двухкоечных палатах для больных с ожогами, в палатах для грудных, новорожденных, недоношенных, травмированных детей, в барокамерах необходимо предусматривать кондиционирование воздуха

Солнечная радиация является необходимым фактором, оптимизирующим больничную среду, и улучшающим состояние больных, повышающим их сопротивляемость (см. главу III). Облучение ультрафиолетовыми лучами приводит к улучшению иммунобиологической реактивности организма, ускоряет заживление ран, укорачивает послеоперационный период. Солнечные лучи поднимают настроение больных, улучшают их состояние и самочувствие.

Важен бактерицидный эффект солнечной радиации, благодаря которому значительно снижается уровень микробного загрязнения в помещениях. Даже проникшее через обыкновенное стекло ослабленное ультрафиолетовое излучение в течение 2-3 ч губит или значительно снижает жизнедеятельность микроорганизмов, находящихся в воздухе, в пыли на полу или на мебели палаты.

Поэтому в палатах необходимо обеспечить хорошую инсоляцию и достаточное естественное освещение палат. Вместе с тем, нужно учитывать, с каким заболеванием лежат больные, а также тяжесть их состояния, так как не для всех больных оптимальным окажется режим, дающий максимальную инсоляцию. Так, для инфекционных и хирургических больных лучшим является умеренный инсоляционный режим с ориентацией окон на юг и восток (табл.10.3), так как интенсивная инсоляция будет способствовать нагреву помещения, приводящему к размножению микрофлоры в воздухе и в ране и ухудшению состояния лихорадящих больных из-за повышения температуры в помещении. В ожоговых, онкологических отделениях, реанимации предпочтительнее минимальный инсоляционный режим, позволяющий уменьшить нагрузку нагревом и световыми раздражителями на больных. Максимальный инсоляционный режим следует обеспечивать в терапевтических отделениях для детей и взрослых, в палатах туберкулезных диспансеров, для выздоравливающих больных. Со стороны худшей ориентации размещают вспомогательные помещения.

Таблица 10.2.

Для хорошего освещения глубина палаты должна быть не более 6 м, а отношение глубины к ширине не более чем 2 (ширина не менее 2,9 м); высота палаты 3-3,2 м.

Световой коэффициент в палатах и помещениях дневного пребывания больных должен быть 1:6-1:7, кабинетах врачей и процедурных – 1:5-1:6, в операционных, родовых, перевязочных – 1:4-1:5. КЕО в палатах должен быть не менее 1%.

Таблица 10.3.

* Допускается не более 10% от общего числа коек в отделении

Искусственное освещение палаты должно быть равномерным, мягким, не ослепляющим, не вызывающим дискомфорта у больных и в то же время достаточным для выполнения работы медицинским персоналом. Лучшими источниками освещения для больниц являются люминесцентные лампы со спектром, близким к естественному. Они не искажают цветопередачу, что очень важно при осмотре больного и выполнении некоторых процедур, не дают тепловыделений и не изменяют химический и ионный состав воздуха. Светильники для общего освещения размещают на потолках. Используют также настенные комбинированные светильники, устанавливаемые у каждой койки на высоте 1,7 м от пола. Освещенность в палатах при искусственном освещении люминесцентными лампами должна быть не менее 100лк, в кабинетах врачей – 300 лк. (табл. 10.4).

Таблица 10.4.

Стены палат, кабинетов врачей, холлов, вестибюлей, столовых и других помещений с сухим режимом окрашивают силикатными красками, для потолков используется известковая или водоэмульсионная побелка. Запрещается применение нитрокрасок.

Для окраски палат целесообразно использовать светло-зеленые, золотисто-желтые, бежевые, оранжевые, светло-серые или другие светлые цвета, а для окраски потолков – холодные цвета, белый или небесно-голубой. Стены палат окрашивают с учетом ориентации окон. Для палат, окна которых ориентированы на юг, рекомендуются холодные тона — зеленоватые, салатовые, зеленовато-голубые, смягчающие блеск солнечного света, а для палат с окнами, ориентированными на северные румбы, предпочтительнее теплые тона (желтоватый, абрикосовый, оранжевый), имитирующие отсутствующий в них прямой солнечный свет.

Полы в палатах должны быть теплыми. Лучшими теплоизоляционными свойствами обладают паркет и деревянные полы, окрашенные масляной краской.

Буфет и столовую располагают ближе к служебной лестнице или лифту, по которым пища доставляется из кухни. В буфетных отделениях должно быть предусмотрено два раздельных помещения, одно из которых предназначается для мытья посуды, а второе для подогрева пищи и ее раздачи. Буфет оборудуется всем необходимым для подогрева и раздачи пищи, мытья посуды, кипячения воды, а также холодильником. Столовую устраивают из расчета одновременного питания примерно 50% больных, по 1,2 м² на больного. Больные, находящиеся не на постельном режиме, принимают пищу в столовой, что целесообразно с гигиенической точки зрения, а также, приобщая больного к более активной жизни, поднимает его психический тонус, способствует улучшению аппетита и самочувствия. Раздачу готовой пищи производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры. Не допускается к раздаче младший медицинский персонал.

Одним из элементов палатного отделения является санузел, который устраивают на периферии палатной секции. В состав санузла входят умывальные, ванная, туалеты и санитарная комната. В санитарной комнате производится мытье и стерилизация подкладных суден, клеенок, хранятся материалы для анализов, проводится разборка и временное хранение грязного белья, находятся предметы для уборки помещений. Помещения санитарного узла должны иметь естественное освещение, полы и панель покрывают глазурованными плитками.

В современных больницах санузлы находятся при палатах («приближенные» санузлы), что создает удобства для больных и позволяет поддерживать санитарную чистоту. Независимо от наличия или отсутствия таких санузлов, в палатах для больных должны быть установлены умывальники с подводкой холодной и горячей воды. Умывальниками оборудуют также врачебные кабинеты, процедурные, перевязочные отделения. В шлюзах боксов и полубоксов и туалетах для персонала в инфекционных, туберкулезных и кожно-венерологических отделениях, предоперационных, перевязочных, процедурных кабинетах, родовых залов устанавливают умывальники с локтевыми кранами и педальные спуски для смывных бачков в туалетах.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) – это заболевания, развивающиеся в результате заражения больных и медицинского персонала в лечебном учреждении при стационарном и амбулаторном лечении больных, проведении диагностических процедур и профилактических мероприятий, независимо от того, проявятся эти заболевания во время пребывания этих лиц в больнице или позже. Комитет экспертов ВОЗ дает следующее определение ВБИ: «Внутрибольничная инфекция – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее пациента вследствие его госпитализации или посещения лечебного учреждения в целях лечения, а также медицинский персонал вследствие выполнения им работы, независимо от того, имеются или не имеются проявления заболевания во время пребывания таких лиц в больнице».

ВБИ регистрируются во всем мире, и в последние годы уровень их возрос так значительно, что приблизился к уровню тех лет, когда еще не были синтезированы такие мощные антисептические средства, как антибиотики, и борьба с ВБИ осуществлялась преимущественно асептическими методами. По данным ВОЗ, ВБИ заболевают 6-7 % больных, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Послеоперационная раневая инфекция, локальные формы гнойно-септической инфекции, сепсис, острые кишечные инфекции, гепатиты В и С, СПИД, корь, венерические заболевания – вот тот неполный перечень инфекций, которые могут быть переданы во внутрибольничной среде.

Причины роста и распространения заболеваемости ВБИ весьма разнообразны. Одной из них является увеличение числа лиц с пониженной сопротивляемостью, так называемого контингента лиц повышенного риска. Это новорожденные с дефектами развития, недоношенные, дети, получившие травму во время родов, рожденные в асфиксии, лица пожилого возраста, больные с хроническими заболеваниями в стадии компенсации и субкомпенсации, ВИЧ-инфицированные, болеющие гепатитами В и С, пострадавшие в результате военных действий, катастроф и т.д. Благодаря выхаживанию, проведению сложных хирургических вмешательств, активному лечению такие лица выживают, но организм их плохо справляется с инфекционными агентами. Пониженной сопротивляемостью характеризуются и больные, получающие иммунодепрессанты, цитостатики, лучевую терапию, а также лица, проживающие в районах интенсивного химического и физического загрязнения.

Следующей и крайне важной причиной является формирование и распространение внутри больницы стойких ассоциаций микроорганизмов,резистентных к действию большинства антибиотиков, более вирулентных и патогенных, устойчивых во внешней среде и к действию дезинфицирующих средств. Такая селекция является результатом широкого использования антибиотиков, особенно широкого спектра действия, без достаточных на то оснований, или же в недостаточных дозах и малой продолжительности, несоблюдение концентраций, режима применения, условий и сроков хранения химических дезинфицирующих средств, доз и времени обеззараживания бактерицидными облучателями. Если в начале антибиотиковой эры применение антибиотиков совершило грандиозный переворот в лечении многих заболеваний, в том числе, и ВБИ, то в настоящее время синтез новых антибиотиков не поспевает за появлением резистентных к антибиотикам штаммов.

Росту ВБИ способствовало также внедрение в практику сложных лечебных и диагностических методов инвазивного характера: бронхоскопии, гастрофиброскопии, цистоскопии, колоноскопии, амниоцентеза, гемодиализа, катетеризации сосудов, искусственного кровообращения и др. Многие из этих методов достаточно часто используются в медицинской практике. Между тем, для обеззараживания приборов, которые при этом применяются, требуется другой подход, нежели, например, для обеззараживания хирургического инструментария, так как в состав этих приборов входят различные компоненты, требующие весьма осторожного обращения с ними. Четких же указаний по деконтаминации таких приборов пока нет.

Характерный для последних лет рост таких медицинских манипуляций, как парентеральное введение лекарственных препаратов, переливание крови и ее компонентов, пункции полостей, зондирование, также является одной из причин внутрибольничного инфицирования как пациента, так и медицинского персонала.

Особо следует отметить такую причину, как невыполнение медицинским персоналом правил внутрибольничной и личной гигиены. Печальным примером последствий такого отношения к гигиеническим требованиям может служить получившее широкий резонанс заражение СПИДом в 2007 году более чем 120 детей из Южно-Казахстанской области нашей республики, произошедшее из-за переливания непроверенной крови и повторного использования одноразовых шприцов и повлекшее за собой также летальные исходы.

Источниками ВБИ чаще всего становятся больные, медицинский персонал, персонал пищеблока, посетители, а также студенты, врачи-интерны и другие, находящиеся в лечебно-профилактическом учреждении лица, которые страдают острой, скрытой или хронической формой инфекционного заболевания, или же имеют раневую инфекцию, гнойно-воспалительные заболевания различной локализации. Источниками возбудителей являются также бактерионосители: здоровые и реконвалесценты. Наибольшую опасность представляют медицинский персонал и больные, длительно находящиеся в стационаре, так как они становятся носителями устойчивых госпитальных штаммов. Причем, среди медицинского персонала чаще всего источниками ВБИ являются медицинские сестры и санитарки, имеющие более длительный контакт с больными. Показано, что носителями вирулентной инфекции может быть от 15 до 80% медицинского персонала.

Передача возбудителей ВБИ осуществляется различными путями: контактно-бытовым, воздушно-капельным, алиментарным, фекально-оральным. В последние годы все большую частоту получает артифициальный путь передачи – при различных инвазивных вмешательствах.

Факторами передачи могут быть самые разнообразные объекты: руки, волосы, одежда, обувь больных и персонала, зараженный инструментарий, медицинская аппаратура, белье, постельные принадлежности, предметы ухода за больным, переливаемые кровь и кровезаменители, растворы для парентерального введения, шовный и перевязочный материал, нестерильные и недостаточной концентрации дезинфицирующие средства, катетеры, биосубстраты больного (кровь, фекалии, моча, мокрота, отделяемое слизистых оболочек), пища, вода и др.

Возбудителями ВБИ являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. К патогенной микрофлоре, наиболее часто вызывающей развитие ВБИ, относятся вирусы, возбудители гепатита В,С, СПИДа, гриппа, аденовирусных инфекций, полиомиелита, вирусы Коксаки и ЕСНО, возбудители классических бактериальных инфекций. Однако основную роль в развитии ВБИ играют условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки (St. aureus, St.epidermidis, St. saprophyticus), стрептококки (Str. pyogenes, Str. viridans, Str. pneumoniae), протей (Pr. vulgaris, Pr. mirabilis), эшерихии (E. coli), сальмонеллы, Pseudomonas, клебсиеллы, бактероиды, энтерококки, клостридии, синегнойная палочка, грибы рода Candida, Aspergillus, пневмоцисты и др.

Следует отметить, что этиологическая структура ВБИ постоянно претерпевает определенные изменения. Так, в 30-40-х годах 20 века наиболее часто встречались стрептококковые инфекции, газовая гангрена, столбняк, дифтерия, корь, коклюш, ветряная оспа. В 50-60 -х годах доминирующими стали стафилококковые инфекции, наиболее частым возбудителем которых был St. aureus. Вторая половина 20 века характеризовалась значительным возрастанием частоты ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами: протеем, эшерихиями, синегнойной палочкой, клебсиеллами, а также такими, редко встречавшимися ранее в больничной среде микроорганизмами, как легионеллы, иерсении.

Клинические проявления ВБИ различны. Это могут быть классические инфекционные заболевания – корь, краснуха, вирусный гепатит, сальмонеллезы, рожа, ветряная оспа и др. К другой группе ВБИ относятся гнойно-септические заболевания генерализованного(сепсис) и локального характера (абсцесс, флегмона, отит, мастит, уретрит, цистит, пиелонефрит, пиодермия и др.). Гнойно-септические инфекции занимают первое место в структуре ВБИ, на втором месте находятся острые кишечные инфекции у детей, на третьем – парентеральные инфекции.

Внутрибольничные инфекции являются весьма опасным порождением внутрибольничной среды. ВБИ осложняют течение послеоперационного периода у хирургических больных, протекание беременности, родов и послеродового периода у рожениц, становятся причиной повышения смертности новорожденных и больных других возрастных групп. Присоединение инфекции даже при идеально проведенных сложных операциях на сердце, почках, легких и др. резко осложняет течение основного заболевания и представляет угрозу для жизни. Заражение такими инфекциями, как вирусный гепатит В,С и Е, СПИД, укорачивает сроки жизни и приводит в конечном счете к гибели больного. Во всех случаях присоединения ВБИ значительно удлиняется время пребывания больного в стационаре или же срок амбулаторного лечения, увеличиваются затраты на лечение таких больных и их собственные материальные потери.

Профилактика ВБИ представляет собой комплекс мероприятий, направленных на выявление источника инфекции, предупреждение загрязнения внутрибольничной среды, передачу возбудителя различными путями, уничтожение возбудителя и повышение резистентности организма больных (табл. 10.5. ).

Таблица 10.5.

Роль различных мероприятий в профилактике ВБИ разберем на примере инфекционного отделения.

Одними из основных в вопросах профилактики ВБИявляются архитектурно-планировочные мероприятия, так как возможность ее эффективного осуществления во многом определяется правильностью выбора земельного участка, месторасположения больницы в населенном пункте, системой застройки больниц, зонирования их территории, внутренней планировки и оборудования основных подразделений.

Размещение и планировка инфекционных больниц должны снижать риск внутрибольничного заражения больных, медицинского персонала, посетителей и выход инфекции за пределы больницы. Так, для инфекционных больниц предпочтительнее расположение на окраине населенного пункта, что снижает возможность распространения инфекций среди населения. Если инфекционное отделение входит в состав общесоматической больницы, то его размещают в отдельном здании в глубине участка, на расстоянии не менее 30 м от других корпусов и ограждают забором. В зону инфекционного отделения устраивается самостоятельный въезд. На территории инфекционной больницы или отделения выделяют чистую и грязную зоны, изолируемые друг от друга полосой зеленых насаждений.

Особенностью инфекционных больниц и инфекционных отделений является своеобразное архитектурно-планировочное решение приемного отделения и палатных отделений. Приемное отделение инфекционных больниц, в отличие от больниц общесоматического профиля, построено по типу приемно-смотровых боксов. Приемно-смотровые боксы представляют собой комплекс помещений (входной тамбур, палата, санитарный узел с ванной, шлюз), имеющий два входа: наружный и внутренний (рис.10.3.). Через наружный вход, имеющий 2 двери и тамбур между ними, непосредственно с улицы в бокс поступает больной. Медицинский персонал входит в бокс из палатного коридора через шлюз – небольшое помещение, в котором меняют спецодежду, моют и дезинфицируют руки. В шлюзе имеется окно для передачи пищи больному, а также умывальник, вешалка для халатов. Такими планировочными мерами достигается максимальная изоляция больных, находящихся в боксе от больных, лежащих в отделении. Полный бокс, описанный выше, называют также мельцеровским по имени петербургского инженера Е.Ф.Мельцера, впервые предложившего его.

Приемное отделение состоит из нескольких изолированных приемно-смотровых боксов, число смотровых боксов должно соответствовать числу инфекций. После осмотра врачом больной через наружный вход направляется в соответствующее отделение. После каждого больного боксы подвергают влажной дезинфекции и обеззараживанию бактерицидными облучателями. В приемном отделении, кроме приемно-смотровых боксов, устраивают диагностические боксы, куда помещают больных с неясным диагнозом или смешанными инфекциями. Если у больного выявляется особо опасная инфекция, то он остается в приемно-смотровом боксе до полного выздоровления.

Рисунок 10.3. План мельцеровского бокса (полный бокс)

1- тамбур на входе; 2 – санитарный узел; 3 – палата; 4 – шлюз на входе из отделения; 5- окно для передачи пищи; 6- вход с улицы; 7 – вход из коридора отделения; 8 – смотровое окно.

Изоляцию инфекционных больных в отделениях осуществляют, размещая больных с одинаковыми инфекциями в профилированных отделениях (групповая изоляция) или в боксах (индивидуальная изоляция). Наилучшим вариантом является размещение профилированных отделений не в одном, а в отдельных зданиях (децентрализованная система строительства). При размещении в многоэтажном корпусе отделения с однородными инфекциями должны располагаться каждое на своем этаже, причем, больных с воздушно-капельной инфекцией нельзя размещать на нижних этажах, так как током воздуха возбудители могут подниматься на верхние этажи. Если отделение небольшое, то его планировка должна позволять делить его на несколько самостоятельных секций, предназначенных для госпитализации больных с разными инфекциями. Каждая секция должна иметь свой шлюз. В отделении должно быть два входа: один для больных, другой — для персонала, доставки пищи и чистых веществ.

Отделения в инфекционных больницах состоят из боксов, полубоксов, боксированных палат и обычных палат. Боксы располагают на 1 этаже или на втором с наружным входом через галерею. Боксы проектируют на одну койку площадью 22 м² и на 2 койки площадью 27 м². В них помещают больных с невыясненным диагнозом, смешанной инфекцией, воздушно-капельной инфекцией высокой контагиозности (корь, ветряная оспа и др.). Полубоксы (рис. 10.4.) имеют тот же набор помещений, что и полные боксы, но только один вход – из палатного коридора через шлюз, т.е., возможно обсеменение воздуха коридора при поступлении больных в полубокс и при открывании дверей. Поэтому в секции, состоящей из полубоксов, могут находиться больные только с одинаковыми инфекционными заболеваниями. В инфекционном отделении, состоящем из боксов и полубоксов общие помещения для больных (столовые, комнаты для игр, ванные) не устраиваются.

Рисунок 10. 4. План полубокса

1- палата; 2 –санитарный узел; 3- шлюз на входе из отделения; 4 – окно для передачи пищи; 5 – вход из отделения; 6 – смотровое окно.

Боксированные палаты обычно используют в детских отделениях, устраивая между кроватками перегородки высотой до 2-2,5м, у входа в палату оборудуют шлюз. Больных кишечными инфекциями, инфекционным гепатитом можно размещать в обычных палатах.

Внутренняя планировка отделений (размещение лечебных кабинетов, санпропускников, входов и выходов) должна обеспечивать разобщение «чистых» потоков» (выписывающиеся больные, медицинский персонал, и «грязных» (прием и содержание инфекционных больных, инфицированных вещей и материалов). Для каждого из этих потоков должны быть отдельными входы, лестничные клетки, лифты. Немаловажное значение имеет планировка коридоров. Двухсторонняя застройка даже в боксированных отделениях не должна использоваться, так как возможно перекрестное инфицирование помещений, располагающихся по обе стороны коридора. В связи с этим в инфекционных отделениях наиболее рациональной является однокоридорная односторонняя застройка.

К планировочным мероприятиям относится и правильная ориентация окон палат. Несомненно, что в инфекционных отделениях бактерицидный эффект солнечного излучения крайне важен, однако при ориентации окон на сторону, дающую максимальную инсоляцию, происходит нагрев помещения, который неблагоприятно действует на лихорадящего больного и, кроме того, способствует размножению микрофлоры. Поэтому более благоприятной является ориентация окон на юг, восток или юго-восток.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия направлены на выявление и изоляцию источника инфекции, предупреждение загрязнения больничной среды и разрыв механизма передачи возбудителя (табл.10.5.). В больницах организуется система постоянного инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями, в задачи которого входят выявление и изоляция источника инфекции, эпидемиологическое расследование случаев инфекции, выяснение причин и механизмов заражения, определение возбудителя и разработка необходимых мероприятий. Особую сложность представляет решение вопросов борьбы с бактерионосительством. Для выявления носительства у медицинского персонала проводят регулярные медицинские обследования и при необходимости санацию. Однако и после санации возможна повторная контаминация возбудителями вследствие постоянного пребывания людей в больничной среде. Носительство у больных при отсутствии каких-либо клинических проявлений может быть предположено при сборе анамнеза и тогда проводится необходимое обследование. В противном случае, такие больные продолжают оставаться скрытым источником инфекции.

К числу важных санитарно-противоэпидемических мероприятий относится предупреждение загрязнения внутрибольничной среды и разрыв механизма передачи возбудителя. В решении этого вопроса большое значение имеет поддержание максимальной чистоты помещений, оборудования, мебели, медицинского и другого инвентаря. Влажную уборку всех помещений больничного отделения, включающую мытье полов, протирку мебели, оборудования, подоконников и дверей, с применением моющих и дезинфицирующих средств проводят ежедневно, не менее 2-х раз в сутки, а при необходимости и чаще. Поверхности, которые могут быть инфицированы (ручки, пол, кровати и т. п.), протирают ветошью, смоченной в растворе хлорамина или другого дезинфицирующего средства. После каждой уборки и в процессе текущей эксплуатации в операционных, перевязочных, родильных залах, палатах реанимации, палатах новорожденных, процедурных, инфекционных боксах обязательно проводится обеззараживание воздуха в течение 30 минут ультрафиолетовыми облучателями. Окна должны мыться изнутри не реже 1 раза в месяц и по мере загрязнения, а снаружи – не меньше 1 раза в 4-6 месяцев. Столовые и буфетные убирают после каждого приема пищи. Посуду и остатки пищи, в отличие от других отделений, в инфекционных отделениях вначале подвергают обеззараживанию, а затем моют горячей водой и высушивают. Средства и методы обеззараживания при различных инфекционных заболеваниях устанавливаются соответствующими инструкциями.

Регулярно, не реже 1 раза в неделю, а при загрязнении выделениями незамедлительно, должна проводиться смена нательного и постельного белья. В акушерских стационарах (родильных блоках и в помещениях с асептическим режимом для новорожденных) должно применяться стерильное белье. Белье инфекционных, обсервационных и гнойных хирургических отделений перед стиркой подвергают дезинфекции.

Унитазы, писсуары, ванные, умывальники, обеззараживаются ежедневно. После каждого больного должны подвергаться дезинфекции судна, мочеприемники, грелки, подкладные круги и т.д.

Большое значение для профилактики внутрибольничных инфекций имеет соблюдение личной гигиены и правил асептики персоналом. Все поступающие на работу в больницу подлежат обязательному медицинскому осмотру. В дальнейшем сотрудники пищевого блока и младший персонал, непосредственно обслуживающий больных, ежемесячно подвергаются медицинскому осмотру, а один раз в полгода – обследованию на бациллоносительство. Сотрудники, заболевшие заразными болезнями, имеющие раневые инфекции, гнойные заболевания кожи, верхних дыхательных путей и других локализаций, острые респираторные заболевания к работе не допускаются.

Медицинский персонал, занимающийся обслуживанием больных, должен обеспечиваться комплектами сменной рабочей одежды (халаты, шапочки, косынки, сменная обувь) в количестве, позволяющем ежедневно и в экстренных случаях производить ее смену. Одежду хранят в индивидуальных шкафчиках, а стирку осуществляют централизованно, но отдельно от белья больных. Сменной санитарной одеждой должны обеспечиваться и студенты, занимающиеся в акушерских и инфекционных отделениях, операционных блоках, а также врачи-консультанты из других подразделений, технические и административные работники.

Придя на работу, медицинский работник должен снять в гардеробе верхнюю одежду, тщательно вымыть руки с мылом, после чего надеть установленную для него спецодежду (халат, косынку или шапочку, марлевую повязку на рот и нос и т. д.). Персонал инфекционного и ряда других отделений, приходя на работу и уходя, проходит через санитарный пропускник.

Обязательную санитарную обработку перед началом работы должны проходить работающие в операционном и родильном блоках. Медицинские работники, участвующие в операции, проходят хирургическую обработку рук и работают в операционной в стерильной одежде, бахилах, масках. Стерильные маски должны использоваться медицинским персоналом и в родильных залах.

Врачи, медицинские сестры, акушерки должны обязательно мыть руки путем двукратного намыливания перед осмотром каждого больного или перед выполнением процедур, а также после выполнения «грязных» работ (уборки помещений, смены белья больным, посещения туалета). При проведении различных медицинских процедур (инъекции, взятие крови, трансфузии, катетеризация сосудов, влагалищные, ректальные исследования и др.) медицинский персонал должен работать в стерильных перчатках. После осмотра или процедуры необходимо, не снимая перчаток, вымыть руки с мылом, а затем сняв перчатки, вновь обработать руки. При обслуживании инфекционных больных, до и после производства различных лечебных манипуляций, обрабатывают руки в течение 2 мин дезинфицирующим раствором. Обработка рук хирургического, акушерского персонала и медицинских работников, работа которых требует строгого соблюдения асептики, проводится в соответствии с установленными требованиями. Во избежание «шприцевого» заражения запрещается надевать повторно колпачок на использованные иглы, проводить процедуру замены игл. Отработанные шприцы, иглы, системы после предварительного обеззараживания утилизируют сжиганием или повергают промышленной переработке

Больные, поступающие в стационар, должны проходить санитарную обработку в приемном отделении, после чего им выдается комплект чистого нательного белья, пижама, тапочки, в отдельных случаях разрешается использовать чистую домашнюю одежду. У каждого больного должны быть свои индивидуальные средства ухода и предметы личной гигиены (зубная щетка, чашка, ложка, бритва и др.)

Учитывая, что источником внутрибольничного инфицирования может служить и пища, большое внимание в структуре санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике ВБИ занимает контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к устройству, оборудованию, санитарному состоянию пищеблока больниц, кулинарной обработке продуктов, срокам хранения и реализации готовой пищи, личной гигиене и состоянию здоровья персонала пищеблока (см. главу VIII).

Опасными в эпидемиологическом отношении являются твердые отбросы, в связи с чем в каждой больнице должна быть хорошо продуманная и спланированная система их сбора, временного хранения и обезвреживания.

Выполнение всех надлежащих требований контролируется постоянно проводимым мониторингом за санитарным состоянием и режимом стационара, бактериальной обсемененностью внутрибольничной среды, качеством дезинфекционного и стерилизационного режимов. Вместе с тем, правильное выполнение этих требований зависит от гигиенической грамотности медицинского персонала и больных. Поэтому медицинские работники должны постоянно повышать свою квалификацию в этой области. Немаловажное значение имеет и санитарное просвещение больных, так как соблюдение ими гигиенического режима также снижает уровень инфицирования внутрибольничной среды.

Санитарно-технические мероприятия и, в частности, вентиляция и кондиционирование помещений, являются обязательным элементом мероприятий по профилактике ВБИ, так как благодаря им обеспечивается замена загрязненного воздуха больничных помещений на чистый и снижение уровня биологического и химического загрязнения воздуха. Организация вентиляции в различных подразделениях больницы имеет свои особенности, но основными задачами ее являются очищение воздуха и предотвращение перетекания воздушных масс из «грязных зон» в «чистые». Так, например, в инфекционных больницах для каждого этажа, палатной секции и других прилегающих помещений воздух подают самостоятельными системами приточной вентиляции с механическим побуждением. В секцию, состоящую из боксов и полубоксов, приточный воздух подается лишь в коридор, как в наиболее чистую зону. Оттуда он поступает в боксы и полубоксы. Для удаления загрязненного воздуха от каждого из них оборудуется отдельная вытяжная вентиляция самостоятельными каналами и шахтами с гравитационным побуждением и дефлектором. Кратность по притоку и вытяжке одинакова – 2,5. Если приток будет больше вытяжки, загрязненный воздух из бокса будет вытесняться в соседние помещения. При преобладании вытяжки в бокс может поступать не только воздух из коридора, но и подсасываться из других боксов. Так, предупреждается перетекание загрязненных воздушных масс.

Специфическая профилактика ВБИ заключается в активной (вакцинация), если позволяет время, иммунизации больных, и пассивной, направленной на поддержание иммунных сил организма введением гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина и др.

Гигиенические требования к планировке и организации внутренней среды специализированных отделений больницы.

5.1 Хирургическое отделение.Всовременных многопрофильных больницах количество хирургических коек составляет от 25 до 45% коечного фонда. Хирургическое отделение состоит из палатного отделения и операционного блока.

Планировка и состав помещений палатного отделения практически те же, что и в описанных выше палатных секциях и отделениях. Дополнительно включается лишь перевязочная, а также снижается до 20% количество одно- и двухкоечных палат.

Однако при проектировании и размещении хирургических отделений должны быть соблюдены следующие требования, оптимизирующие работу отделения и препятствующие развитию ВБИ:

1. Обеспечение удобной и кратчайшей связи с операционным блоком и лечебно-диагностическими отделениями

2. Исключение контакта послеоперационных «чистых» и «гнойных» больных

3. Организация условий для послеоперационного предывания больных в специально оборудованных палатах

4. Наличие достаточного количества перевязочных и процедурных

Все хирургические отделения делятся на гнойные и чистые. В гнойных отделениях лечат больных с различными гнойно-септическими процессами (флегмоны, абсцессы, обширные раны, гнойные плевриты и др.). Во избежание распространения инфекции эти отделения размещают в отдельном здании, или крыле здания, на верхних этажах. Для проведения операций у гнойных больных оборудуют отдельный операционный блок. Чистые отделения располагают на нижних этажах.

Операционный блок является основным структурным подразделением больницы и составной частью хирургического отделения. Он состоит из операционных и комплекса вспомогательных помещений. В зависимости от специализации хирургических стационаров (общепрофильные, травматологические, кардиохирургические и др.) в состав блока вводятся дополнительные помещения.

Операционный блок при хирургическом отделении размещают в тупиковом выступе, торце здания или на отдельном этаже. Если операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс, то для его размещения отводят отдельное крыло здания, целый этаж (как правило, верхний) или специальную пристройку, соединенную со стационаром непосредственно или с помощью закрытого перехода. В последнем случае обеспечивается полная изоляция от стационара.

Вместе с тем, операционный комплекс должен иметь удобные связи с обслуживаемыми хирургическими отделениями, отделениями анестезиологии – реанимации, рентгендиагностики и стерилизационной. Наличие операционного комплекса позволяет более эффективно использовать сложное и дорогостоящее оборудование и оборудовать ряд общих вспомогательных помещений, а также рациональней организовать работу персонала. В составе операционного комплекса обязательно предусматриваются раздельно размещенные операционные блоки для асептических («чистых») и септических («гнойных») операций.

В состав операционных блоков входят операционная, предоперационная, наркозная, стерилизационная, аппаратная, лаборатория для срочных анализов, инструментально-материальная, кабинеты врачей и среднего медицинского персонала и др.

Все эти помещения различаются по степени чистоты, поэтому при планировке оперблока их группируют, выделяя несколько зон. К первой зоне – стерильной, относятся операционные и стерилизационные. Во вторую зону – строго режима (особо чистую) включаются помещения, непосредственно связанные с операционной: предоперационная, наркозные, послеоперационные палаты. К третьей зоне (ограниченного режима – чистой) принадлежат: помещения для хранения крови и переносной аппаратуры, протокольные, помещения для хирурга и медицинских сестер, лаборатория срочных анализов, «чистая» зона санитарного пропускника. Четвертая зона – зона общебольничного режима, куда входят грязная зона санитарного пропускника и др. Зонирование операционного блока имеет своей целью снизить риск развития внутрибольничных инфекций и связанных с ними послеоперационных осложнений.

Вход в оперблок для персонала организуется через санитарный пропускник, а для больных – через шлюзы. Движущиеся потоки должны быть разделены на «стерильный» – проход хирургов, операционных сестер, «чистый» – для доставки больного, прохода анестезиологов, младшего медицинского и технического персонала и «грязный» – для удаления отходов, использованного белья. Эти потоки не должны перекрещиваться или соприкасаться.

Оптимальным является проектирование операционных на один операционный стол, так как производство операций на двух и более столах приводит к быстрому загрязнению воздуха помещений, затрудняет работу хирургов, создает психологический дискомфорт для больных. Площадь операционных общего профиля должна быть не менее 36 м², что обеспечивает не стесненное расположение персонала операционной бригады. Выполнение более сложных, профилированных, операций с участием большой операционной бригады требует значительно большей площади – 45— 50 м². Высота операционной должна быть не менее 3,5 м.

Стены операционной должны быть гладкими, с закругленными углами. Их облицовывают на полную высоту глазурованной плиткой или другими влагостойкими материалами, легко моющимися и выдерживающими обработку дезинфицирующими средствами. Потолок окрашивают масляной краской, а пол делают из плиток с небольшим уклоном к трапу. Полы должны быть безыскровыми, антистатическими. Двери операционной должны плотно закрываться.

Операционные устраивают с окнами и без окон. Отсутствие окон обеспечивает защиту от пыли и шума, однако, постоянное пребывание в помещениях только с искусственным освещением усиливает развитие утомления у персонала и снижает самочувствие. Окна операционных ориентируют на С, СВ, СЗ, что позволяет избежать слепящего действия прямых солнечных лучей, возникновение блесткости от медицинских инструментов при выполнении операции и излишнего нагрева помещения, способствующего активизации микрофлоры и ухудшающего микроклиматические условия. Световой коэффициент в операционных должен быть 1:4- 1:5, КЕО – не менее 1,5%.

Особенности зрительной работы хирурга и персонала повышают требования к организации искусственного освещения в операционных. Во-первых, должен быть обеспечен высокий уровень освещенности и полное отсутствие теней над операционным полем и в глубине раны. Во-вторых, светильник не должен излучать интенсивного тепла, нагревающего голову хирурга и рану, не давать прямой и отраженной блесткости в поле зрения. В-третьих, спектр освещения должен быть близким к дневному и не искажать цветового восприятия..

В связи с этим в операционных организуют общее и локальное освещение. Для общего освещения используют люминесцентные лампы и лампы накаливания. Освещенность при общем освещении люминесцентными лампами должна быть не меньше 400 лк, что достаточно для работы операционной сестры (манипуляции с иглами, материалом для швов, инструментарием) и анестезиолога, который наблюдает за цветом кожи и слизистых оболочек, реакцией зрачков больного.

Для локального освещения операционного поля применяют специальные бестеневые, подвешенные или передвижные светильники.

Освещенность, создаваемая бестеневыми лампами, достигает 10000-30000 лк. Чем больше глубина раны и меньше коэффициент отражения оперируемой поверхности, тем большей должна быть освещенность. Для снижения зрительного утомления у хирургов используют операционное белье и халаты, окрашенные в зеленовато-голубые или бирюзово-зеленые цвета, обладающие более низким коэффициентом отражения, чем белые ткани. В результате контраст между операционным полем и окружающими объектами становится меньше и элементы сетчатки глаза меньше утомляются при переводе зрения с раны на окружающий фон.

Большое значение имеет обеспечение в операционных оптимального микроклимата. Здесь надо иметь в виду, что параметры микроклимата не должны вызывать напряжения терморегуляционных механизмов не только у больного, но и у персонала, участвующего в операции. Нормативами в операционных предусматривается температура воздуха в летнее время 20-22° С (зимой 19-20° С) при влажности 50-55% и скорости движения воздуха до 0,1 м/с.

Для создания оптимальных микроклиматических условий и, что особенно важно, для организации асептических условий в операционных предусматривается кондиционирование воздуха. Воздух должен очищаться на бактерицидных фильтрах, естественная вентиляция не допускается. Кратность воздухообмена должна быть не меньше 10 (табл. 10.2), причем, приток не менее чем на 20% должен преобладать над вытяжкой, что, создавая избыточное давление воздуха в операционной, препятствует поступлению загрязнений из соседних помещений. Для хорошего воздухообмена в операционной приточные отверстия располагают под потолком у одной стены операционной, а вытяжные – у противоположной стороны у пола.

При проведении операций, требующих высокой степени асептики: на костях, суставах, сердце, сосудах, трансплантации жизненно важных органов и др., оптимальной является более высокая кратность воздухообмена – до 30-90 и более смен в час. При таких условиях обсемененность воздуха снижается до 30-100 микробов в м³ воздуха, патогенный стафилококк не высевается, количество послеоперационных нагноений снижается в 3-4 раза.

Для предупреждения микробного загрязнения все доставляемое в операционную оборудование должно быть предварительно продезинфицировано, а инструментарий и перевязочные материалы – простерилизованы.

Общее количество микроорганизмов в операционной до работы не должно превышать 500 в 1 м³ , золотистого стафилококка и гемолитического стрептококка не должно быть. Во время работы допускается увеличение общей обсемененности до 1000 КОЕ в 1 м³, содержания золотистого стафилококка – до 4 в 1 м³, гемолитический стрептококк не должен обнаруживаться.

После операции помещение операционной тщательно убирают, пол и панели обмывают дезинфицирующим раствором и горячей водой, а затем облучают неэкранированными бактерицидными лампами в течение 30 минут.

Генеральную уборку кабинетов операционных блоков проводят один раз в неделю. Помещения предварительно промываются мыльно-содовым раствором, затем обрабатываются дезинфицирующими средствами. По истечении требуемого для обеззараживания времени помещения моют водой и облучают ультрафиолетовым светом в течение 2-х часов.

Планировка отделения должна обеспечить изоляцию здоровых рожениц от больных и способствовать предупреждению внутрибольничного инфицирования. Поэтому для приема родов и послеродового пребывания родильниц в составе акушерских отделений (родильных домов) имеются два отделения: физиологическое и обсервационное. Физиологическое предназначено для здоровых рожениц, обсервационное (сомнительное) – для рожениц, могущих стать источником инфицирования. Кроме этих отделений, в родильных домах имеется также отделение патологии беременности. Планировочная схема физиологического и обсервационного отделений одинакова, в их состав входят предродовые палаты, родовой и операционный блоки, послеоперационные палаты, послеродовые палаты, палаты для новорожденных и вспомогательные помещения.

Изоляцию рожениц осуществляют уже в приемно-смотровом отделении. До поступления в смотровую роженицы проходят через фильтр, где акушерка или медицинская сестра измеряют температуру, собирают анамнез, уточняя эпидемиологические данные, проводят внешний осмотр на предмет выявления гнойничковых поражений, грибковых и венерических заболеваний. Из фильтра роженицы с острыми респираторными заболеваниями, гриппом, повышенной температурой, ангиной, фурункулами, абсцессами и другими гнойничковыми заболеваниями, а также сыпью неясной этиологии и при отсутствии обменной карты направляются в смотровую обсервационного отделения. Здоровые роженицы поступают в смотровую физиологического отделения. В смотровых роженицы осматриваются врачом, намечается план ведения родов, оформляется медицинская документация. После осмотра роженицы проходят санитарную обработку в комнатах санитарной обработки с душевой и туалетом, устраиваемых при смотровых, после чего направляются в физиологическое или обсервационное отделения. Помещения для выписки родильниц из этих отделений должны быть раздельными.

Обсервационное отделение должно располагаться изолированно от физиологического. Его размещают на первом этаже в пристройке или на верхнем этаже над отделениями патологии беременных, физиологическим и гинекологическим. Сообщение между ними осуществляется только через шлюз. В каждом отделении предусматривается самостоятельный набор лечебно-диагностических и вспомогательных помещений.

Предродовые палаты устраивают на 1 или 2-4 койки. В родовой блок входят не менее 2 родовых залов, смотровая, подготовительная для персонала, манипуляционно-туалетная для новорожденных, палаты интенсивной терапии, малая операционная. В малой операционной ведут прием родов у женщин с отягощенным анамнезом, а также при необходимости выполняют акушерские оперативные вмешательства, за исключением кесарева сечения.

К помещениям операционного блока относятся предоперационная, большая операционная, стерилизационная и другие помещения, входящие в состав обычных операционных блоков. В больших операционных проводят в основном операции по чревосечению.

Послеродовые палаты устраивают на 2-4 койки. Заполнение этих палат ведут так, чтобы поступление и выписка всех родильниц происходили в один день, что облегчает проведение генеральной санитарной обработки освободившегося помещения и предотвращает возможность распространения ВБИ. Палаты для новорожденных размещают в изолированном отсеке на 20 кроваток, перед входом в отсек в специальном помещении устраивается пост дежурной сестры. Используют также и варианты размещения новорожденного с матерью в небольшой палате, или же 2-4 новорожденных в отдельной палате между палатами их матерей. Такое размещение создает более благоприятные условия для ухода за ребенком.

Недоношенных детей помещают в боксы или полубоксы на 1-2 кроватки. 8 кроваток обслуживаются одной постовой медицинской сестрой.

Обсервационное отделение по числу коек меньше, чем физиологическое, количество коек в нем составляет 20-25% от общего числа акушерских коек. Послеродовые палаты устраивают на одну или 2 койки по типу боксов или полубоксов.

В родовспомогательных учреждениях должны строго соблюдаться требования асептики, так как под угрозой заражения находятся как мать, так и новорожденные. Гигиенические требования к планировке и организации санитарного режима родовых залов и оперблока в акушерских отделениях аналогичны предъявляемым к оперблокам хирургических отделений.

При благоприятных условиях оправдана более ранняя выписка родильницы с новорожденным из отделения, способствующая снижению заболеваемости ВБИ. Родильный дом не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции.