Варикоз нижних конечностей: лечение, причины и симптомы варикозного расширения вен ног

Эндоваскулярные методы лечения хронических окклюзионно-стенотических поражений периферических артерий включают: баллонную ангиопластику, в т.ч. с с лекарственным покрытием, стентирование, в т.ч. с антипролиферативным покрытием, эндопротезирование, ротационную, лазерную, направленную атерэктомию, использование режущих баллонов, низкотемпературную ангиопластику, брахитерапию, тромболизис/ фибринолизис. При тромболизисе используются вещества, воздействующие на фибрин и вызывающие фибринолиз. Таким образом, термины «тромболизис» и «тромболитик» – синонимы терминов «фибринолизис» и «фибринолитик».
Выбор поражений, подходящих для эндоваскулярных процедур остается не до конца решенной задачей. Стенозы 50–75%, по данным ангиографии, могут быть как гемодинамически значимыми, так и не значимыми. Однако, существуют разногласия относительно показателей трансстенотического давления, которое следует считать значимыми, а также по поводу методов, используемых для его измерения. Тем не менее, нет разногласий относительно того, что эндоваскулярное лечение стенозов с низким градиентом давления не показано. Сравнение первичного стентирования подвздошных артерий и баллонной ангиопластики со стентированием (в случае неуспешной ангиопластики, определяемой как градиент давления более 10 мм рт.ст. с вазодилатацией или без неё), продемонстрировало, что 43% пациентов в группе ангиопластики потребовалось стентирование. Частота осложнений, клинических исходов наблюдаемых в течение года неблагоприятных событий были сходными в группах сравнения, что указывает на одинаковую эффективность и безопасность первичного стентирования и стентирования после ангиопластики. В рутинной клинической практике большая часть поражений подвздошных артерий лечится при помощи первичного стентирования. Стратегия отбора пациентов для ЧТБА или стентирования бедренно-подколенных артерий рассматривалась в четырех рандомизированных исследованиях и одном мета-анализе клинических случаев. Авторы мета-анализа пришли к заключению, что только при лечении окклюзии артерий у пациентов с ХИНК имплантация стентов сопровождается лучшим долгосрочным прогнозом в сравнении с ангиопластикой.
Стентирование сопровождается большим количеством успешных процедур и может играть роль при неуспешной ангиопластике и при лечении рестенозов после неё.
Прочие методы эндоваскулярного лечения ЗАНК пока не имеют преимуществ перед ЧТБА/стентированием.

2.1.Эндоваскулярноелечениепораженийаорто-подвздошногосегмента
Несмотря на то, что отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций лучше, чем ныне существующих эндоваскулярных методик лечения диффузных аорто-подвздошных поражений, риск хирургического вмешательства значительно выше, чем риск эндоваскулярной операции по критериям летальности, осложнений, а также возвращения к нормальной активности. Поэтому ключевым моментом в принятии решения о методике лечения служит оценка общего состояние больного и анатомии артериального поражения.
Во всех сообщениях о чрескожной ангиопластике стенозов подвздошных артерий сообщается о том, что первичный технический и клинический успех превышает 90%. В случае поражений общих подвздошных артерий эта цифра достигает 100%. Технический успех ре-канализации окклюзий подвздошных артерий достигает 100%, наружных подвздошных артерий – 85%. Улучшение эндоваскулярного оборудования, созданного для лечения тотальных окклюзий, увеличит технический успех реканализации.
В материалах TASC II обобщены результаты ряда крупных исследований, которые показали проходимость сегмента артерии, подвергнутые вмешательству 70–81% в течение 5–8 лет наблюдения. Отрицательно влияет на проходимость состояние путей оттока, выраженность ишемии и длина пораженного сегмента. Высказано предположение, что принадлежность к женскому полу и гормональная заместительная терапия у женщин приводит к уменьшению эффекта от стентирования подвздошных артерий, также оказывает отрицательный эффект на проходимость стентированных участков наружных подвздошных артерий.

2.2.Эндоваскулярноелечениеинфраингвинальныхартериальныхпоражений
Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных поражений является методом выбора при коротких поражениях, таких как стенозы/окклюзии до 10 см длиной. Технический и клинический успех ангиопластики стенозов бедренно-подколенного сегмента во всех сериях превышает 95% (95% ДИ 98–100%). Появление гидрофильных проводников и техники субинтимальной реканализации позволили достичь высокого уровня реканализаций окклюзий – более 85% (95% ДИ 81–94%). Возможность техник субинтимальной реканализации зависит от наличия «культи» выше и ниже окклюзии. В документе TASC II суммированы данные ряда исследований, свидетельствующими, что независимыми фактора-ми риска развития рестенозов являются: степень ишемии (ПХ или КИ), длина поражения и состояние путей оттока.

2.3.Эндоваскулярноелечениепораженийберцово-стопногосегмента
Эндоваскулярные вмешательства на артериях ниже коленного сустава обычно показаны для спасения конечности. Нередко эти вмешательства проводятся в сочетании с открытыми вмешательствами на артериях. Все больше появляется свидетельств в пользу рекомендаций по применению ангиопластики артерий голени и стопы у пациентов с КИ, когда можно восстановить прямой артериальный кровоток в стопу, тем более, если существуют тяжелые сопутствующие заболевания.

Эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов с КИНК предлагается в качестве метода выбора. Более чем 60% пациентов с КИНК страдают СД. Вследствие формирования специфического поражения артериального русла, а также стимулирования дислипидемических процессов, СД является одной из главных причин прогрессирования ЗАНК до степени КИ с формированием ишемической и нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Последняя зачастую является первым проявлением КИ у больных, страдающих СД.
При определении тактики проведения рентгенэндоваскулярного вмешательства при лечении КИ необходимо исходить из локализации язвенно-некротической поражения на стопе в соответствии с ангиосомным принципом деления комплексов тканей на стопе, а также состояния артерии, питающей ангиосом, в котором локализуется рана или язва.
Гибридные оперативные вмешательства
Под гибридными операциями следует понимать сочетание эндоваскулярной процедуры с открытой артериальной реконструкцией выполненной одновременно для реваскуляризации многоэтажного поражения сосудистого русла.
Гибридным оперативным вмешательствам следует отдавать предпочтение при одновременной реваскуляризации многоэтажного поражения сосудистого русла (уровень доказательности С).

3.Хирургическоелечение
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС1
1.ПосколькуЗАНКнередкоассоциируютсясИБСивысокимрискомкоронарныхишемическихсобытий,передреваскуляризирующимвмешательствомдолжнобытьпроведеносоответствующееобследование,вплотьдокоронарографии.

После принятия решения о необходимости проведения реваскуляризации и определения локализации и тяжести поражения выбирают тип хирургического вмешательства. Существует несколько критериев, определяющих выбор метода лечения хирургом и самим пациентом: общее состояние больного, возраст, пол, предыдущие попытки реваскуляризации, ожидаемый результат вмешательства – увеличение дистанции безболевой ходьбы устранение признаков КИНК.
Периоперационный риск ишемических событий сердца повышается при проведении хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей, в связи с чем у этой категории больных актуальность оценки сердечно-сосудистого риска особенно велика. У пациентов с анамнезом ИБС, текущей стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ степень этого риска еще более возрастает. Методика оценки предоперационного сердечно-сосудистого риска более детально приведена в обновлении рекомендаций ACC/AHA для оценки периоперативного сердечно-сосудистого риска перед некардиальными операциями («ACC/AHA Guideline Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery»). Методические аспекты хирургических вмешательств на сосудах подробно изложены и иллюстрирова-ны в руководстве по сосудистой хирургии Ю.В. Белова [4]. Некоторые схемы операций приведены в TASC II, а также в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М.: 2007).

3.1.Хирургическоелечениепораженийаорто-подвздошногосегмента
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССI
1.Всебольные,перенесшиешунтирующуюоперациюнаартерияхнижнихконечностейпоповодуперемежающейсяхромотыиликритическойишемии,должныбытьвключенывпрограммунаблюдения.Больныедолжнырегулярноосматриваться:вближайшемпослеоперационномпериоде,через3и6месяцевпослеоперации,авдальнейшемрегулярныевременные интервалы(обычнокаждые6мес.).Этапрограммавключает:
• сборжалобзапрошедшеесовременипоследнеговизитавремя(новаясимптоматика);
• исследованиесосудистогостатусаконечностисопределениемпульсациивобластипроксимальногоанастомоза,походушунтаиартерийоттока;
• измерениялодыжечно-плечевогоиндексавпокоеи,есливозможно,посленагрузки(УровеньдоказательностиС);
• цветовоедуплексноесканированиеаорты иартерийконечностей(каждые6месяцев).
2.Еслисуществуюткакие-либосомнениявегопроходимостиивпричинахэтихнарушений,тоонидолжныбытьразрешеныещенаоперационномстоле,включаявыполнениеинтраоперационнойангиографии,ультразвуковойфлоуметрии,ангиоскопии,дуплескногосканированияиливнутрисосудистогоультразвуковогоисследования(УровеньдоказательностиС).

При диффузном поражении артерий аорто-подвздошного сегмента обычно рекомендуется бифуркационное аорто-бибедреное шунтирование. Доступ к аорте может быть как чрезбрюшинным, так и забрюшинным. Возрастает интерес к лапароскопическому способу операции. Конфигурация проксимального анастомоза (конец-в-конец или конец-в-бок) не оказывает существенного влияния на проходимость трансплантата, что было продемонстрировано в ряде исследований. Использование протеза из ПТФЭ или дакрона зависит от предпочтений хирурга. У молодых больных (<50 лет) с низкими уровнями первичной или вторичной проходимости наблюдается высокая частота повторных операций.
При изолированном поражении в области бифуркации аорты предпочтительным является эндоваскулярное вмешательство в объеме эндопротезирования или стентирования аорты или её бифуркации.
При адекватном кровотоке в аорте и наличии стенозов или окклюзий в подвздошных артериях возможно применение менее инвазивных вмешательств. Это наиболее актуально у больных с высоким риском аорто-бифеморального шунтирования из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии. При эндоваскулярной коррекции одной подвздошной артерии с перспективой хорошей проходимости, возможно проведение эндартерэктомии из другой подвздошной артерии, унилатерального подвздошно-бедренного шунтирования или бедренно-бедренного шунтирования. Существуют различные способы эндартерэктомии, наиболее перспективна гибридная закрытая эндартерэктомия, выполняемая из доступа ниже пупартовой связки с помощью специальных (чаще петлевых) инструментов после предварительного введения проводника за зону стеноза с последующей ангиографией и при необходимости – стентирование подвздошной артерии в месте обрыва интимы. При стенозе или окклюзии подвздошных артерий с обеих сторон может быть проведена одномоментно двусторонняя закрытая эндартерэктомия.
Коррекция односторонних стенозов подвздошных артерий или окклюзий, при невозможности применения эндоваскулярных методов – баллонной ангиопластики и стентирования, возможна с помощью эндартерэктомии из подвздошной артерии, аорто-подвздошного шунтирования, аорто-бедренного шунтирования, или подвздошно-бедренного шунтирования, при отсутствии поражения в устье подвздошной артерии. Эти операции проводятся через относительно небольшой кожный разрез, ретроперитонеально и обычно хорошо переносятся больными.
В некоторых случаях, когда из-за анатомических причин невозможно воспользоваться чрезбрюшинным доступом к брюшной аорте или в связи с высоким кардиальным и/или легочным риском, можно попробовать применить модифицированный забрюшинный доступ или шунтирование подвздошных артерий с одной стороны с бедренно-бедренным перекрестным шунтированием. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда чрезбрюшинный доступ нежелателен, можно рассмотреть вопрос о подмышечно-бибедренном шунтировании или перекрестном шунтировании.
Для экстраанатомического шунтирования лучше использовать армированные протезы.

3.2. Хирургическое лечение инфраингвинальных артериальных поражений
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССI
1.Любаяартерия,независимоотуровня,можетслужитьартериейпритокадлядистальногошунта,еслионаобеспечиваетдостаточныйпритоккровиинеизмененавобластиналоженияпроксимальногоанастомоза(УровеньдоказательностиС).
2.Дляформированиядистальногоанастомозабедренно-дистальногошунтадолжнаиспользоватьсянаименеепораженнаяартерияснаилучшимипутямиоттокавартериистопы,независимоотеелокализации,приусловииналичияаутовеныдостаточнойдлины(УровеньдоказательностиС).
3.Прибедренно-подколенномшунтированиивышещеликоленногосустававкачестветрансплантатапредпочтительнееиспользоватьаутовену(УровеньдоказательностиА).
4.Большаяподкожнаявенаподходящейдлиныявляетсяоптимальнымтрансплантатомдлябедренно-подколенногонижещеликоленногосуставаибедренно-дистальногошунтирования.Приееотсутствииследуетиспользоватьлюбуюдругуювену(УровеньдоказательностиС).

Адекватность путей притока (проходимости аорто-подвздошного сегмента) при многоуровневых поражениях должна оцениваться по анатомическим данным с помощью ангиографии и дуплексного сканирования. При сомнениях можно использовать измерение прямого артериального давления, градиент давления между плечевой и бедренной артерии не должен превышать 20 мм рт.ст. В случае обнаружения поражения путей притока они должны устраняться в первую очередь. Объем и последовательность операций могут варьировать. Это или двухэтапный подход с коррекцией сперва проксимального, а затем дистального блоков, или выполнение гибридной операции.
В одном исследовании была выявлена тенденция к увеличению числа комбинированных шунтов (протез аутовена) с дистальными артериями у больных с тяжелой сопутствующей патологией, такой как диабет, почечная недостаточность и ИБС; тем не менее, уровень летальности остается неизменным. Еще одно крупное исследование показало, что половая принадлежность не меняет числа осложнений и летальных исходов при реваскуляризации артерий нижних конечностей.

3.3.Шунтирующиеоперации.Выбортрансплантата.Дополнительныепроцедуры
Проксимальный анастомоз инфраингвинального шунта должен быть наложен с проходимой артерией, при этом уровень наложения анастомоза (общая или поверхностная бедренная артерия или, подколенная артерия) не влияет на проходимость. Если инфраингвинальная реконструкция выполняется после коррекции поражения аорто-подвздошного сегмента, то лучшая проходимость достигается при формировании анастомоза с браншей протеза в области дистального анастомоза. Состояние артерии на уровне наложения дистального анастомоза – более важный, определяющий проходимость, фактор, чем сам уровень формирования анастомоза. Поэтому следует использовать лучшую артерию дистального русла. Не существует свидетельств в пользу преимущественного использования тибиальной или малоберцовой артерии, тем более что обычно они равного диаметра. В существующих метаанализах не оценивались результаты бедренно-крурального шунтирования. 5-летняя ассистированная проходимость шунтов с использованием аутовены составляет 60%, а синтетических трансплантатов – менее 35%. В литературе допускается формирование анастомозов с плантарными артериями с неплохими показателями – через 5 лет уровень сохранения конечности составляет 63%, уровень проходимости 41%. В таблице 15 представлены виды шунтирующих операций на артериях бедренно-подколенно-дистальных сегментов.

Эти вмешательства хорошо переносятся больными. Существует, однако, два специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты этих процедур – тип кондуита и уровень формирования дистального анастомоза с подколенной артерией – выше или ниже щели коленного сустава. Данные почти всех исследований, в которых сравнивается проходимость аутовенозных и синтетических кондуитов при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей, свидетельствуют о значительном превосходстве уровня проходимости аутовенозных шунтов.
Результаты четырех рандомизированных проспективных исследований, содержащих большой фактический материал, позволили сделать выводы относительно выбора кондуита для бедренно-подколенных шунтирований.
Аутовена обладает лучшей проходимостью в отдаленном периоде по сравнению с протезом при инфраингвинальных реконструкциях. В небольшие сроки проходимость ПТФЭ трансплантатов выше коленного сустава сравнима с аутовеной. Мета-анализ демонстрирует менее удовлетворительные результаты политетрафторэтиленовых (ПТФЭ) протезов при шунтировании артерий голени (5-летняя проходимость: первичная 30,5%, вторичная 39,7%). Последствия тромбоза синтетического трансплантата могут быть тяжелее, чем венозного. В последних исследованиях оспаривается тезис использования протезов для «сохранения аутовены» при ее наличии. На момент повторного шунтирования в 33% случаев уже не бывает пригодной вены. Большая подкожная вена, как в реверсированной, так и в позиции in situ, обеспечивает лучшее сочетание диаметра и качества. При отсутствии подходящей вены возможно использование большой подкожной вены с другой конечности, малой подкожной вены, бедренной вены или вены руки, а также неверсированной аутовены после предварительной вальвулотомии. Разницы в проходимости реверсированной вены или вены in situ в бедренно-подколенной позиции нет. Различия в результатах за-висят от показаний к вмешательству, качества артерий и сопутствующей патологии. Все венозные трансплантаты демонстрируют лучшие результаты по сравнению с синтетическими трансплантатами. Последние исследований BASIL, вновь подтвердили преимущества перед синтетическими трансплантатами [42, 44].
В ряде исследований показана также высокая эффективность операций с применением биологических протезов [2, 13]. Их применение рекомендовано Российским консенсусом «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечности» (М.: 2002).
Когда приходится использовать протез/при шунтировании артерий ниже коленного сустава, некоторые авторы предлагают выполнить какой-либо вариант разгрузки шунта, например, наложения артерио-венозной фистулы на уровне или ниже дистального анастомоза или интерпозиции вены/наложении венозной манжеты. Тем не менее, проведенные рандомизированные исследования не доказали преимущества использования наложения артерио-венозной фистулы в отношении увеличения проходимости, и поэтому мы не можем рекомендовать использование этой методики. В свете результатов отдельных авторов выглядит многообещающим применение венозной манжеты или заплаты при бедренно-подколенном ниже щели коленного, сустава или бедренно-дистальном шунтировании, хотя пока не было проведено сравнительных исследований типов заплат.

3.4.Профундопластика
Стеноз устья глубокой бедренной артерии может приводить к снижению кровотока по коллатералям при окклюзии поверхностной бедренной артерии и может ухудшать проходимость аорто-бедренного или экстраанатомического шунта. При окклюзии поверхностной бедренной артерии рекомендуется выполнить коррекцию стеноза глубокой бедренной артерии во время проксимальной реконструкции. Изолированная профундопластика (как скромная альтернатива бедренно-дистальному шунтированию) может рассматриваться в случае: 1) отличного притока; 2) >50% стеноза проксимальной трети глубокой бедренной артерии; и 3) хороших перетоках в берцовые сосуды.

3.5.Вторичныереваскуляризирующиепроцедуры
Вторичная проходимость является результатом восстановления кровотока по тромбированному шунту, первичная ассистированная проходимость – профилактических мер еще до возникновения тромбоза. Успех профилактических мер поддерживает предшествующие рекомендации о том, что все аутовенозные шунты нуждаются в регулярном наблюдении с помощью дуплексного сканирования с определением показаний к превентивным вмешательствам, включая ангиопластику (открытую или траслюминальную) или замену фрагмента вены. Эта рекомендация недавно была подвергнута сомнению в рандомизированном контролируемом исследовании, которое не выявило экономических преимуществ этого подхода. Тромболизис, позволяющий удалить тромб и выявить причину тромбоза, может быть показан в самых ранних стадиях окклюзии шунта. Показания к первичному хирургическому вмешательству являются важным фактором, определяющим сохранение конечности после тромбоза инфраингвинального шунта. 2-летнее сохранение конечностей при тромбозах шунтов, наложенных по поводу ПХ, составляет 100%, по поводу боли покоя – 55%, по поводу трофических расстройств – 34%. Тромбоз шунта в ближайшем послеоперационном периоде (< 30 дней) сопровождается очень низким уровнем сохранения конечностей в течение 2 лет – 25%.

3.6.Нестандартныереконструктивныеоперации
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССIIА
1.Приотсутствиивозможностивыполнитьстандартнуюреконструктивнуюоперациюиз-заокклюзииберцовыхартерийвозможновыполнениеартериализациивенозногокровотокастопы.Операциюнеобходимовыполнятьвцентрахсбольшимопытомподобныхреконструкций(УровеньдоказательностиС)
2.Операциятрансплантациибольшогосальниканаголеньсналожениеммикрососудистыханастомозов(чтопредпочтительнее)илипересадкасвободноголоскутабольшогосальникадостаточноэффективныупациентовскритическойишемией,обусловленнойоблитерирующимтромбангиитом.Убольныхсатеросклерозомприкритическойишемииэтаоперациямалоэффективна(УровеньдоказательностиС)
Считается, что основными механизмами купирования критической ишемии при артериализации венозного кровотока стопы в ближайшем периоде являются блокировка артериоло-венулярного шунтирования крови, увеличение притока крови каппиллярам и улучшение оксигенации тканей. В отдаленном периоде артериализация стимулирует развитие коллатералей. Основное в этой операции – качественное разрушение клапанов в венах стопы. Разработано два вида операции: артериализация поверхностной и глубокой венозных систем. Интересен тот факт, что для предотвращения рецидива ишемии необходимо следующее время работы шунта: для артериализации поверхностной венозной системы – 6 мес, а для глубокой системы – 3 мес. Наибольший материал накоплен в отделении хирургии сосудов им. А.В.Вишневского, где эту операцию выполняют с 1986 года [26], в настоящее время отделение имеет опыт около 140 подобных операций у пациентов с критической ишемией. Артериализация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния у 83,8% пациентов. Через пять лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артериализации составляло 79,4% и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно. Методика имплантации фрагмента большого сальника на голень большого распространения не получила, хотя некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность [9, 34]. По данным некоторых авторов резекция задних большеберцовых вен для ликвидации патологического артериоло-венулярного шунтирования используется у больных с облитерирущим тромбангиитом при наличии высокого венозного давления на лодыжечном уровне (>50 мм рт.ст).

3.7.Наблюдениезабольнымипослереконструктивныхопераций
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССI
1.Больные,перенесшиеаорто-бедренноешунтирование,должнынаблюдатьсявотдаленномпериодепослеоперациидлявыявлениявозможноговозвратаилипрогрессированиясимптомовишемииконечности,определенияналичияпульсанабедренныхартериях,иизмеренияЛПИвпокоеипосленагрузки(УровеньдоказательностиС).
2.Больные,перенесшиеаутовенозноешунтированиепоповодуишемииконечности,должныпериодическипроходитьобследование,покрайнеймере,втечениепервых2летпослеоперации,длявыявлениявозможноговозвратаилипрогрессированиясимптомовишемииконечности;определенияналичияпульсациинаартерияхпритока,шунтеиартерияхоттока;проведенияультразвуковогодуплексногосканированияшунта,сизмерениемпиковойсистолическойскоростиирасчетасоотношенияскоростейнапротяжениивсейдлинышунта(УровеньдоказательностиС).
3.Больные,перенесшиешунтированиесиспользованиемсинтетическогоилибиологическогопротезапоповодуишемииконечности,должныпериодическипроходитьобследование,покрайнеймере,втечениепервых2летпослеоперации,длявыявлениявозможноговозвратаилипрогрессированиясимптомовишемииконечности;определенияналичияпульсациинаартерияхпритока,шунтеиартерияхоттока;измеренияЛПИвпокоеипосленагрузки(УровеньдоказательностиС).

По данным мета-анализа 8123 аорто-бибедренных шунтирований, проведенного DeVries и Hunink, средняя проходимость через 5 лет составила 58,8% (85–89%) и средняя проходимость через 10 лет – 79,4% (78–83%). При тщательном отборе больных и оптимальном выполнении результаты аорто-подвздошной эндартерэктомии аналогичны результатам аорто-бедренного шунтирования; проходимость после этих операций через 10 лет составила от 48 до 77%. Результаты ангиопластики унилатеральной подвздошной артерии в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием несколько хуже. По данным большого исследования первичная проходимость через 1 год составила 78–92% и через 7 лет – 66%. По данным Perler и Williams аналогичные показатели проходимости наблюдались и после бедренно-бедренных шунтирований без унилатерального поражения донорской артерии: первичная проходимость через 1 год составила 73%, и 59% через 5 и 7 лет. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-подвздошное шунтирование – надежные оперативные вмешательства в лечении больных с односторонней окклюзией подвздошной артерии. По данным большого обзора Szilagyi с соавт. проходимость через 5 лет после этих операций составила 90%. Проходимость после подмышечно-двубедренных шунтирований значительно хуже, чем после всех остальных операций коррекции артерий притока. По данным Johnson и Lee, проанализировавших результаты проспективного, рандомизированного, мультицентрового исследования «Veterans Administration study», проходимость через 1 год составила 62%, и через 5 лет – 47%.
Все больные в обязательном порядке должны наблюдаться у сосудистого хирурга с целью мониторинга состояния кровообращения в конечности. Необходимость наблюдения у кардиолога с целью коррекции факторов риска и снижения риска сердечно-сосудистых событий была обоснована выше.

4.Частныеаспектыреваскуляризации

4.1.АсимптомныеЗАНК
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССIII
1.ЭндоваскулярныевмешательстванепоказанывкачествепрофилактическойтерапииуасимптомныхпациентовсЗАНК(УровеньдоказательностиС).
Асимптомные ЗАНК имеют место в случаях поражения артерий, как правило не значимых гемодинамически или гемодинамически значимых, но без выраженных клинических признаков ишемии конечности. Это обстоятельство уже само по себе ставит под сомнение целесообразность любых инвазивных вмешательств для диагностики и лечения этой патологии. Вместе с тем минимизация инвазивности вмешательств в ходе совершенствования технологий позволила предположить возможность их профилактического применения. Тем не мене исследований по изучению эффективности и безопасности лечения асимптоматических, но гемодинамически значимых поражений для предотвращения прогрессирования заболевания (профилактическая ангиопластика) ещё не проводилось. Таким образом, подобная стратегия не рекомендована (Guidelines)

4.2.Перемежающаясяхромота
В связи с тем, что при ПХ страдает в первую очередь качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений заболевания, значимых функциональных нарушений, неэффективности консервативной терапии, отсутствия серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. Важное значение имеет мотивация самого пациента, его субъективная оценка собственного состояния и качества жизни. Тем не менее только мотивации больного не достаточно для обоснования показаний и реваскуляризации. Необходимо объективное подтверждение социальной значимости (целесообразности) вмешательства, его перспективности и безопасности для пациента. Соответствующие рекомендации недавно были опубликованы в международном соглашении по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий и представлены в таблице 16. Пациентам, отобранным для возможного проведения реваскуляризации необходимо проводить дополнительное обследование (разделы Клиническая картина; Диагностика).

4.2.1.Эндоваскулярныепроцедурыдлялеченияпациентовсперемежающейсяхромотой
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССI
1.Ангиопластикуилистентированиедлялеченияперемежающейсяхромотыпредлагаюттольковтомслучае,если:а)неоднократнобылиданырекомендацииопреимуществахизменениямодифицируемыхфакторовриска;б)программафизическихупражненийподмедицинскимнаблюдениемнепри-велакудовлетворительномуулучшениюсимптомов;г)визуализирующееисследованиеподтвердиловозможностьпроведенияангиопластикиуданногопациента(уровеньдоказательностиA).
КЛАССI
2.Шунтированиедлялечениятяжелойперемежающейсяхромоты,ограничивающейобычныйобразжизни,предлагаюттольковтомслучае,еслиангиопластикабыланеудачнойилианатомияпоражениянеподходитдляданноговмешательства,икогдавизуализацияподтвердилавозможностьоперацииуданногопациента(уровеньдоказательностиA).

Стратегия отбора пациентов для эндоваскулярной терапии должна быть основана на анатомической классификации TASC, равно как и степени тяжести ХИНК, наличии сопутствующей патологии и степени риска хирургической реваскуляризации. Рекомендации TASC, определяющие показания к проведению аорто-подвздошной реваскуляризации по поводу ПХ, указывают, что эндоваскулярные процедуры являются методом выбора при поражениях типа А, а хирургическое лечение показано при поражениях типа D.
В анализе на эффективность, в котором сравнивались ЧТБА и хирургическое лечение с ЛФК у пациентов с ПХ, цена-эффективность была равна 38000 долларов в год, что сопоставимо с другими принятыми процедурами. На-эффективность хирургического лечения составила 311000 долларов в год.
Исследование цены-эффективности ЧТБА и ЛФК при заболеваниях подвздошной артерии, показало, что ЛФК является более экономически выгодной процедурой (измерения проводились в долларах на добавленный к МПД метр), чем первичная ангиопластика. В целом, относительные экономические выгоды каждого из этих видов лечения должны рассматриваться с учетом индивидуальных клинических характеристик того или иного пациента.

4.2.2.Хирургическоелечениеперемежающейсяхромоты
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССI
1.РеваскуляризацияпоказанапациентамссимптомамиПХ,имеющимзначительныенарушенияпрофессиональнойиповседневнойактивности,укоторыхнеотмечаетсяэффектаотпроведенияЛФКифармакотерапиииукоторыхвозможнодостижениязначительногоулучшения(УровеньдоказательностиВ).
2.Аорто-бифеморальноешунтированиепоказанобольнымсвыраженнымисимптомамиперемежающейсяхромоты,влияющиминанормальнуюпрофессиональнуюибытовуюдеятельность,приналичиигемодинамическизначимыхпораженийаорто-подвздошногоартериальногосегмента,приотсутствиипротивопоказаниякхирургическомулечению,неэффективностилечебнойфизкультурыифармакотерапиииневозможностиилинеудачнойпопыткиэндоваскулярноговмешательства(УровеньдоказательностиВ).
3.Эндартерэктомияизподвздошныхартерийиаорто-подвздошноеилиаорто-бедренноешунтированиеприадекватномкровотокепоаортепоказаныприхирургическомлеченииодностороннихпораженийиливсочетаниисбедренно-бедреннымшунтированием,прилечениибольныхсдвустороннимипоражениямиаорто-подвздошногосегмента,укоторыхрискпроведенияаорто-бифеморальногошунтированиявысок(УровеньдоказательностиВ).
КЛАССIIB
1.Вследствиетого,чтоагрессивноетечениеатеросклеротическойболезниассоциируетсясменьшейдолгосрочностьюрезультатовоперативноголеченияупациентовмоложе50лет,эффективностьхирургическоговмешательствапоповодуПХвэтойпопуляциинеясна(УровеньдоказательностиВ).
КЛАССIII
1.ХирургическоевмешательствонепоказановкачествепрофилактическоймерыразвитиякритическойишемиинижнихконечностейупациентовсПХ(УровеньдоказательностиВ).
2.Подмышечно-бедренноешунтированиенеследуетприменятьрутинновлечениибольныхсперемежающейсяхромотой,кромеисключительныхслучаев(см.рекомендациюклассаIIБвыше)(УровеньдоказательностиВ).
3.Влечениибольныхсперемежающейсяхромотойбедренно-берцовоешунтированиесинтетическимпротезомприменятьнеследует(УровеньдоказательностиВ).

Хирургическое вмешательство проводится только 25% пациентов, которые поступают на лечение в отделения сосудистой хирургии по поводу ПХ.
Показания к открытой операции у больных с ПХ могут быть рассмотрены после проведения фармакотерапии, ЛФК и коррекции атеросклеротических факторов риска в случаях: а) отсутствия достаточного эффекта от проведения консервативной терапии, б) наличия анатомии АНК, подразумевающей получение стойкого эффекта после хирургического вмешательства, в) наличия низкого сердечно-сосудистого риска хирургической реваскуляризации. Необходимо учитывать нарушения функциональной активности пациента, угрожающие его трудоспособности или требующие значительного изменения его образа жизни после неуспеха консерва-тивного либо эндоваскулярного лечения.
Пациенты моложе 50 лет с симптомами ПХ могут иметь более тяжелую форму атеросклероза и менее адекватный ответ на сосудистые хирургические вмешательства: часто таким пациентам требуется повторное шунтирование; Olsen et al. отметили высокое число летальных исходов ампутаций конечностей и высокую инвалидизацию среди пациентов моложе 40 лет, требовавших хирургического вмешательства по поводу ПХ. Исходы аорто-бедренного протезирования у пациентов моложе 50 лет с АНК были хуже, чем результаты оперативного вмешательства у пациентов старшего возраста. Пациентам более молодой группы требовалось и большее количество последующих хирургических вмешательств, чем более старшим больным. Таким образом показания к хирургическому лечению ПХ являются относительными.

4.3.Критическаяишемияконечности
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС1
1.ОсновнымизадачамилеченияКИНКследуетсчитать:сохранениежизни,сохранениеконечности,сохранениеколенногосустававслучаенеизбежностибольшойампутации(УровеньдоказательностиС).
2.Вышеназванные задачи обеспечиваются  путемоценкиувсехпациентовскритическойишемиейосновнойисопутствующейпатологиидопринятиярешенияовиделечения(уровеньдоказательностиС).
3.Прикритическойишемииконечностейинеобходимостиреваскуляризациипредлагаетсяпроведениеангиопластикиилишунтирования,приэтомучитываютсятакиефакторы,каксопутствующиезаболевания,локализацияатеросклеротическогопоражениянижнихконечностей,доступностьвендляпротезированияипредпочтенияпациента(уровеньдоказательностиС).
4.Непредлагатьпроведениябольшихампутацийпациентамскритическойишемиейконечностидотого,какмногопрофильнаягруппасосудистыхспециалистовнерассмотритвсевозможностиреваскуляризации(уровеньдоказательностиС).
Естественное течение (раздел Эпидемиология. Критическая ишемия конечности) диктует необходимость агрессивного подхода к лечению. При подозрении на наличие у больного КИНК необходимо немедленно начать обследование и лечение больного.
Некоторые больные с выраженными нарушениями дистальной перфузии отрицают наличие болей в покое и не имеют признаков ишемических язв и гангрены. Часто такие больные ведут сидячий образ жизни и не предъявляют жалоб на наличие симптомов перемежающейся хромоты или нарушения толерантности к физической нагрузке. В таких случаях следует думать о субклинической КИНК. При отсутствии признаков прогрессирования ишемии в тканях, такие больные не требуют немедленного вмешательства. Однако, у больных с субклинической КИНК высок риск быстрого развития трофических язв и гангрены даже после минимальной травматизации, и поэтому требуются периодические осмотры таких больных.
Как уже было указано в предыдущих разделах, прогноз при КИНК – крайне тяжелый, высока смертность больных и вероятность утраты конечности, причем высокая ампутация (на уровне бедра) ведет к наиболее тяжелым социальным последствиям. С учетом этого основными задачами лечения КИНК являются:
• сохранение жизни;
• сохранение конечности;
• сохранение коленного сустава.

4.3.1.Эндоваскулярноелечениекритическойишемиинижнихконечностей
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССI
1.УбольныхсКИНКикомбинированнымпоражениемкакартерийпритока,такиоттока,необходимаодномоментнаякоррекциякакпутейпритока,такиоттока(УровеньдоказательностиС).
2.Оптимальнымвариантомреваскуляризацииявляетсяформированиемагистральногокровотокакпоражённомуангиосомупосвязаннойснимартерии(уровеньдоказательностиВ).
3.Приневозможностивосстановлениямагистральногокровотокапобассейнуангиосомсвязаннойартерии,следуетвыполнятьреваскуляризациюпоартериямальтернативногобассейна.Приэтомособоевниманиеследуетобращатьнасостояниеподошвеннойартериальнойдуги,какосновногомежсистемногоанастомозанастопе(уровеньдоказательностиВ).
3.Еслисуществуетсочетанноепоражениепутейпритокаоттока,тоцелесообразновыполнениегибридныхопераций(УровеньдоказательностиС)
4.Приневозможностисозданияпрямогомагистральногокровотокапобольшеберцовымартериям,следуетвыполнятьдилатациюколлатеральныхартерийотдистальнойтретиМБАкдистальнойтретибольшеберцовыхартерийилинепосредственнокартериямстопы(уровеньдоказательностиС)
5.Непредлагатьпроведениябольшихампутацийпациентамскритическойишемиейконечностидотого,какмногопрофильнаягруппасосудистыхспециалистовнерассмотритвсевозможностиреваскуляризации(уровеньдоказательностиС).
Стратегия лечения больных КИНК за последнее десятилетие претерпела значительные изменения, что, в значительной мере связано с достижениями эндоваскулярных технологий и техники. Традиционно, больным КИНК проводились шунтирующие реконструктивные операции или ампутация пораженной конечности. Однако с усовершенствованием качества баллонов, проводников, катетеров, и стентов, развитием технологии эндоваскулярных вмешательств, последние все чаще и успешно применяются в лечении больных с КИНК. Даже сложные артериальные поражения, такие как протяженные окклюзии подвздошных, бедренных и тибиальных артерий, можно эффективно корригировать с помощью малоинвазивных эндоваскулярных методов.
Наличие у больного сопутствующих заболеваний также влияет на выбор тактики лечения. У больных с КИНК часто наблюдается также кардиоваскулярная и цереброваскулярная болезнь. У больных с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией, застойной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями легких или с хронической почечной недостаточностью риск осложнений хирургического вмешательства высок. Вследствие этого у таких больных в первую очередь необходимо стремиться к использованию малоинвазивных эндоваскулярных методов коррекции кровотока.
Детализация анатомии поражения артериального русла также оказывает существенное влияние на выбор тактики лечения. Значительное улучшение кровотока в путях притока может значительно уменьшить боли в покое, однако для заживления ишемических язв и гангренозных изменений, необходимо обеспечить достаточный ударный объем кровотока. Поэтому, если после коррекции путей притока, инфекция, ишемические язвы и гангренозные изменения персистируют, ЛПИ при этом меньше 0,8, необходима операция коррекции путей оттока. Ангиографическое исследование нередко выявляет артериальный стеноз, функциональную значимость которого определить трудно. В таких ситуациях, измерение транстенотического градиента давления, помогает принять решение. Однако следует учитывать, что при наличии выраженного поражения путей оттока, градиент давления может быть некорректным, поскольку перфузионное давление настолько снижено, что в области стенозов может не возникать градиента давления. Применение фармакологических артериальных вазодилататоров в таких случаях приводит к увеличению кровотока, и корректному определению градиента давления в области стеноза.
Независимо от первоначальной стратегии лечения, ключевым условием сохранения результата в отдаленном периоде является наблюдение больного. Не-смотря на то, что формальных рекомендаций относительно наблюдения больного после эндоваскулярного лечения по поводу КИНК нет, существует общее согласие, что эти больные требует периодического и регулярного осмотра, обследования артериального русла пораженной нижней конечности, в том числе с помощью неинвазивных методов исследования.

4.3.2.Хирургическоелечениекритическойишемиинижнихконечностей
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССI
1.УбольныхсКИНКисочетаннымпоражениемартерийаорто-подвздошногоибедренно-дистальныхсегментоввпервуюочередьнеобходимареваскуляризацияаорто-подвздошногосегмента(УровеньдоказательностиВ).
2.ПрисохранениисимптомовКИНК,трофическихнару-шенийпослереваскуляризацииаорто-подвздошногосегмента,вслучаеихпоражения,необходимареваскуляризацияартерийбедренно-дистальныхсегментов(УровеньдоказательностиВ).
3.При многоуровневом поражении артерий нижнихконечностейвозможновыполнениегибридныхопераций(уровеньдоказательностиС).
4.Больныесдалекозашедшимипроявлениямиишемиивследствиепоражениядистальныхотделовартериальногорусладолжнырассматриватьсякаккандидатынапервичнуюампутациюконечностивслучаях:невозможностиреваскуляризациивсвязисхарактеромилокализациейокклюзирующегопораженияартерий;наличиязначительныхнекрозовнаиболеенагружаемыхобластейстопы,непозволяющихсформироватькультювпределахстопы;некорригируемойсгибательнойконтрактурыилипарезаконечности;терминальногосостоянияиликрайнеограниченнойожидаемойпродолжительностижизни,связаннойссопутствующимизаболеваниями(УровеньдоказательностиС).
КЛАССIII
1.УбольныхсозначительнымснижениемкровотокавконечностибезпризнаковиклиническихпроявленийКИНКалгоритмвыборатактикилеченияэтойкатегориибольныхсоответствуеттаковомупривыраженнойПХ(УровеньдоказательностиС).
Целью хирургического лечения больных с КИНК является купирование симптомов критической ишемии, таких как боли в покое, ишемические язвы, или дистальная гангрена конечности. У больных с сочетанным поражением артерий нескольких сегментов в первую очередь необходима реваскуляризация артерий проксимальных сегментов. Если сохраняются признаки КИНК, следует выполнить реваскуляризацию бедренно-дистальных сегментов артериального русла.
У пациентов с запущенной или угрожающей жизни ишемией, или в случаях, когда имеются признаки сепсиса или газовой гангрены, необходима экстренная ампутация конечности для предотвращения тяжелых и фатальных осложнений. Необходимость реваскуляризации у больных, которым произведена ампутация, зависит от того, достаточна ли артериальная перфузия тканей в области ампутации и каковы перспективы заживления культи.

4.3.2.1.ХирургическиелеченияКИНК припораженииаорто-подвздошногосегмента
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССI
1.Есливыбранохирургическоевмешательство,приналичиисимптомных,гемодинамическизначимыхдвусторонних поражениях аорто-подвздошногоартериальногосегмента,рекомендовановыполнениеаорто-бифеморальногошунтирования(УровеньдоказательностиА).
2.Эндартерэктомияизподвздошныхартерий,ангиопластика заплатой, аорто-подвздошное илиподвздошно-бедренноешунтированиеприадекватномкровотокепоаортепоказаныприодностороннихпораженияхиливсочетаниисбедренно-бедреннымшунтированием,прилечениибольныхсдвустороннимипоражениямиподвздошныхартерий,вслучаях,когдарискпроведенияаорто-бифеморальногошунтированиявысок(УровеньдоказательностиВ).
3.Подмышечно-бибедренноешунтированиеявляетсяхирургическимметодомвыбораприлечениибольныхсКИНКивыраженнымпоражениямиаорто-подвздошногосегментапривысокомрискепроведениядругихвидовреваскуляризирующихопераций(УровеньдоказательностиВ).
Наиболее эффективной операцией при поражении аорто-подвздошного сегмента является аорто-бифеморальное шунтирование.
Послеоперационная летальность при аорто-бифеморальном шунтировании составляет 3,3% а частота осложнений 8,3%. Из числа больших осложнений чаще наблюдаются инфаркт миокарда (0,8–5,2%), почечная недостаточность (0–4,6%). Проходимость после изолированных аорто-бифеморальных шунтирований у больных с КИНК хорошая.
Недостатком шунтирующих операций с помощью синтетического протеза при КИНК является высокий риск инфицирования, не смотря на совершенствование технологий трансплантатов, с приданием им антибактериальных свойств с помощью антибиотиков, соединений серебра и др. Инфицирование протезов является самостоятельной сложной проблемой сосудистой хирургии.
При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение локальной аорто-подвздошной эндартерэктомии. Проходимость после аорто-подвздошной эндартерэктомии составляет от 48% до 77% через 10 лет.
Преимущества эндартерэктомии заключаются в минимизации или полном исключении синтетических материалов. В этом отношении особые преимущества имеет полузакрытая эндартерэктомия, которая, тем не менее, имеет другой спектр негативных сторон, связанных со специфическими осложнениями [14, 19].
Хирургическое лечение одностороннего поражения подвздошных артерий путем аорто-подвздошного, подвздошно-бедренного или бедренно-бедренного шунтирования также обеспечивает хороший результат. Проходимость аорто- и подвздошно-бедренных линейных шунтов через 3 года составила 90%. Проходимость после бедренно-бедренных шунтирований через 3 года составляет от 60 до 80% и через 5 лет – от 60 до 90%. При наличии высокого кардиального или хирургического риска аорто-бифеморального шунтирования возможно проведение подмышечно-двубедренное шунтирования.
Результаты подмышечно-бедренное или подмышечно-двубедренное шунтирований значительно уступают результатам аорто-бифеморального шунтирования или аорто-подвздошной эндартерэктомии. Проходимость подмышечно-бедренных шунтов через 5 лет составила от 19% до 50%. Проходимость подмышечно-двубедренных шунтов несколько лучше и составляет через 5 лет от 50% до 76%.

4.3.2.2.ХирургическоелечениеКИНК припораженииинфраингвинальныхартерий
РЕКОМЕНДАЦИИКЛАССI
1.Бедренно-подколенныешунтированиявышещеликоленногосуставадолжныпроводитьсясиспользованиемаутовенывсегда,когдаэтовозможно(УровеньдоказательностиА).
2.Бедренно-подколенныешунтированиянижещеликоленногосуставадолжныпроводитьсясиспользованиемаутовенывсегда,когдаэтовозможно(УровеньдоказательностиА).
3.Дляформированияпроксимальногоанастомозапридистальныхшунтированияхнеобходимоиспользовать,насколькоэтовозможно,наиболеедистальныйучастокартериисудовлетворительнымпритокомиотсутствиемстенозов,превышающих20%(УровеньдоказательностиВ).
4.Дляформированиядистальногоанастомозанеобходимоиспользоватьберцовуюартериюилиартериюстопы,способнуюобеспечитьнормальныйоттоквткани(УровеньдоказательностиВ).
5.Прибедренно-тибиальномшунтированиивкачествешунтанеобходимоприменятьаутовену–ипсилатеральнуюбольшуюподкожнуювену,приотсутствииилинеудовлетворительномдляшунтированиякачествепоследней–венусдругойнижнейконечностиилисверхнихконечностей(УровеньдоказательностиВ).
6.Сложные секвенциальные бедренно-подколенно-тибиальныешунтированияилишунтированиявизолированныйартериальныйсегмент,имеющийколлатеральныйоттоквдистальныеотделыив стопу,показаныприневозможностипроведениядругихшунтирующихопераций(УровеньдоказательностиВ).
7.Вслучаях,когдаампутациянеизбежнаинетаутовеныдляшунтирующейоперацииприбедренно-тибиальномшунтированииможноиспользоватьвкачествекондуитасинтетическийпротез,приэтомоперациюследуетдополнитьформированиемартериовенознойфистулыилииспользованиятехникиинтерпозициивенойилиформированияманжеткисинтетическогопротеза(УровеньдоказательностиВ).
КЛАССIIA
1.Вкачествешунтакподколеннойартериинижещеликоленногосуставаэффективноможноиспользоватьсинтетическиеилибиологическиепротезытолькоприотсутствииаутовенынаипси-иконтралатеральнойнижнейконечности,верхнихконечностях(УровеньдоказательностиВ).

Как отмечено выше, КИНК чаще возникает при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей. Вследствие наличия распространенного поражения и протяженных окклюзий при КИНК часто приходиться формировать длинные шунты. Наиболее частыми операциями для спасения конечности и купирование симптомов КИНК, являются бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование с использованием большой подкожной вены in situ или в реверсированном виде. Существует, однако, два специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты или возможность проведения этих операций – наличие адекватной аутовены и состояние артериального русла путей оттока ниже дистального анастомоза.
Существуют неоспоримые доказательства преимуществ аутовены в случае бедренно-подколенного шунтирования как выше, так и ниже щели коленного сустава. При отсутствии аутовены, допустимо использование синтетических протезов из ПТФЭ или полиэфирного волокна при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава, но проходимость при этом меньше, чем при использовании аутовены (47 % выше щели сустава и 33 % – наложении анастомоза ниже щели сустава. Необходимость повторных операций намного чаще возникает при использовании синтетических протезов. В качестве трансплантата при проведении бедренно-подколенном шунтировании ниже и выше оценки коленного сустава у больных с КИНК могут быть использованы биологические протезы [2, 13]. При недостаточной длине аутовены используют так называемые составные шунты, формируеруемые из синтетических (в проксимальном отделе) и аутовенозных участков. Перспективно применение гибридных операций (сочетание открытых реконструкций и эндоваскулярных процедур при поражении бедренно-дистальных сегментов у больных с КИНК, что подтверждено, как отечественными, так и зарубежными исследованиями [16, 17, 36, 47].

4.4.Лечениеостройишемииконечности
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАССI
1.Внутритромботический лизис –  эффективныйметодлеченияостройишемииконечностипродолжительностькоторойнепревышает14дней(УровеньдоказательностиА)
3.Еслиотсутствуютубедительныедоказательстватого,чтовосстановленоадекватноекровообращение,следуетвыполнитьинтраоперационнуюангиографию,чтобывыявитьостаточнуюокклюзиюиликритическиеартериальныепоражения,требующиедальнейшеголечения(УровеньдоказательностиC).
4.Вслучае,еслиимеетсяклиническоеподозрениенакомпартмент-синдром,предпочтительнымметодомлеченияявляетсяфасциотомиячетырехмышечныхотсеков(УровеньдоказательностиC).
КЛАССIIА
1.Влеченииостройишемииконечности,возникшейврезультатепериферическойартериальнойокклюзии,вкачествевспомогательногометодарекомендуетсяприменениемеханическихприспособленийдлятромбэктомии(УровеньдоказательностиВ).

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: 1)установить диагноз – ОИК; 2) установить характер окклюзии – эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3).установить степень ишемического повреждения тканей конечности [24].
При 1-й степени ишемии при стабильном течении необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, интратромбальный тромболизис или эндовазальные вмешательства. Тем не менее, при полной уверенности в диагнозе эмболии и стабильном состоянии пациента, целесообразно выполнить экстренную восстановительную операцию.
При 2 А степени (парез проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений – прежде всего в дистальных суставах) – еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе эмболия. Есть возможность для полноценного обследования включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это может быть тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов обеспечивающих реваскуляризацию, с обязательной оценкой возможности больного «перенести» операцию.
В то же время, при сомнении в характере ОИК (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атеросклероза) в случае ишемии 2 А при стабильном течении ишемии надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций есть. Клинический опыт показывает, что только в тех случаях когда ишемия не нарастает мы можем располагать периодом времени около 24 часов, в течении которых можно принять обоснованное решение о методах и способах реваскуляризации.
Ишемия 2 Б – требует немедленной реваскуляри-зации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должна превышать 2–2,5 часов. При уверенности в диагнозе – эмболия, потеря времени вообще не допустима. Эмболэктомию при ишемии 2 Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция так же не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации – операции, которая выполняемая даже в плановом порядке сопровождается летельностью до 30%.
Ишемия 2 В – это дальнейшее прогрессирование процесса ишемии и характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль удавки. В этой ситуации недостаточно восстановить проходимость артериального русла, а требуется устранить компрессию мышц. Поэтому при 2 В степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.
Ишемия 3 степени – финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и, прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных контрактур.
При 3 А степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При 3 Б степени – первичная высокая ампутация конечности. Тактика лечения ОИК представлена в таблице 17.
Вышеизложенное целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации.
1. Лучшим решением проблемы острой окклюзии является возможно быстрое её разрешение.
2. Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восстановление её функции.
3. У больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллон-катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы у очень тяжелых соматически больных.
4. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз) возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения артериального русла может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией. Выбор характера хирургического вмешательства и объема решается на основании специальных методов исследования.
5. Тяжелое общесоматическое состояние, проблемность «перенесения» оперативного пособия, обосновывает решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции.
6. Абсолютными противопоказаниями к оператив-ному лечению является агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1 степени ишемии.
7. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д.) – при легкой ишемии (1 степени) и отсутствие её прогрессирования.
8. При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия 3Б степени) восстановительная операция противопоказана, в связи с развитием некоррегируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в спасении жизни пациента.
9. Лечение больных с ОИК должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тот час после установления диагноза ОИК.
Основная проблема лечения ОИК – доступность того или иного вида терапии в условиях, когда все решает время. Национальные регистры Европы [62] и США [50] показывают, что оперативное лечение используется в 3–4 раза чаще, чем тромболизис.

4.4.1.Эндоваскулярныепроцедурыпоповодуостройишемииконечности
Внутритромботический лизис в монотерапии или в сочетании с эндоваскулярными методами лечения является в настоящее время единственной неинвазивной методикой лечения острой ишемии конечности, значимость которого особенно возрастает при невозможности проведения оперативного вмешательства. С высокой категорией доказательности (1А) принято считать, что метод демонстрирует наибольшую эффективность при его применении для лечения острой ишемии конечности I-IIA, продолжительность которой не превышает 14 дней, что было доказано в трех рандомизированных исследованиях. В то же время некоторые исследователи полагают, что тромболизис может быть эффективным и при более длительных сроках артериального тромбоза (до 2 месяцев) и стадиях ОАН 1А-3А [79]. Тромболитическая терапия может быть методом выбора у больных с острой окклюзией артериальных шунтов и протезов, а также у больных с острым атеротромбозом на фоне выраженного атеросклероза и поражением дистального русла ввиду бесперспективности открытой операции. TASC II, 2007 [70] утверждает, что регионарный катетерный тромболизис имеет ряд существенных преимуществ перед хирургической реваскуляризаций. К этим преимуществам следует отнести меньшую инвазивность, уменьшение летальности, потребности в открытых хирургических процедурах, тяжести и скорости развития возможного реперфузионного синдрома, меньшее повреждение эндотелия сосудов. Тромболитическая терапия может также входить в состав комплексной терапии при более тяжелых формах ишемии. По мнению Европейской Ассоциации кардиологов [80] и Американского общества торакальных врачей [81], применение регионарного катетерного тромболизиса в сочетании с методиками механического разрушения тромба у больных с острой ишемией нижних конечностей является оправданным и доказательным (категории доказательности 1В и 2С, соответственно).
В арсенале современных тромболитических препаратов, официально разрешенных в РФ к применению при окклюзии периферических артерий, следует отметить урокиназу и стрептокиназу. Однако Экспертный совет Общества интервенционной радиологии (2009) [83] и Американское общество торакальных врачей (2021) [81] отдают предпочтение применению урокиназы, что связано с наличием у стрептокиназы выраженных антигенных свойств и меньшей эффективности. Кроме того, урокиназа обладает целым рядом несомненных преимуществ: предоставляет широкий выбор дозировок, обладает лучшим профилем переносимости, дает возможность безопасного повторного введения высоких доз.
На сегодняшний день существует как минимум 7 методик введения тромболитиков: региональная интра-артериальная инфузия (катетер подведен к проксимальному концу тромба), интра-тромбальная инфузия (катетер введен непосредственно в тромботические массы), интра-тромбальное болюсное введение (или перфорирование, создание большой дозы препарата в зоне тромба), поэтапная инфузия (постепенное введение тромболитика в проксимальную часть тромба с его постепенным продвижением вглубь), непрерывная инфузия (постоянная подача инфузоматом фиксированной дозы тромболитика), ступенчатая инфузия (связанная с изменением дозы в период тромболизиса), форсированная периодическая инфузия (импульсное вбрызгивание) [82]. Системный тромболизис для лечения ОИК не применяется. Выбор способа тромболизиса зависит от множества факторов, таких как локализация и протяженность окклюзии, тяжесть сопутствующих заболеваний и риска самой процедуры. Эмбол до попадания в артерию мог образоваться и некоторое время существовать в проксимальнее расположенном сосуде, такие «старые» эмболы хуже поддаются лекарственному тромболизису, чем недавний тромбоз in situ. Следует также учитывать и противопоказания к тромболизису (таблица 18).
Эти противопоказания были установлены для системного тромболизиса. У регионального тромболизиса гораздо лучший профиль безопасности, и риск регионального тромболизиса при различных вышеперечисленных состояниях в большой степени зависит от индивидуального опыта врача. Единственным противопоказанием в исследовании TOPAS была беременность.
Когда после тромболизиса обнаруживается стенотическое поражение артерий, целесообразно выполнение баллоннойангиопластикиспоследующимстентир–ванием.
Чрескожная аспирационная тромбэктомия и чрескожная реолитическая тромбэктомия являются альтернативными нехирургическими методиками, в которых не используются лекарственные препараты. Комбинация этих методик с лекарственным тромболизисом может существенно ускорить растворение сгустка, что очень важно при выраженной ОИ, когда время восстановления кровотока играет ключевую роль.
Для чрескожнойаспирационнойтромбэктомии используются тонкостенные, широкопросветные катетеры и 50-ти миллилитровые шприцы, позволяющие аспирировать эмболы или тромбы из артерий, шунтов и дистального русла. Аспирация применяется как совместно с фибринолизом (что сокращает время восстановления кровотока и дозировку фибринолитика), так и изолированно.
Большинство устройств для реолитическойтромбэктомии (системы Angiojet, Possis, и Rotarex, Straub) работают на принципе гидродинамической деструкции и аспирации тромбов. Согласно принципу Бернулли, фрагментация тромба возникает в области так называемого «гидродинамического вихря», где происходит и захват тромба по параллельному каналу катетера в экстракорпоральный блок. Эффективность реолитической тромбэктомии зависит, во многом, от давности тромба: свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и организованные. Опыт таких операций в мировой практике небольшой и не позволяет пока объективно судить об отдаленных результатах. Непосредственные результаты (30 суток) – в отдельных исследованиях частота спасения конечности достигает 80–90%.

4.4.2.Хирургическоелечение
Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в большинстве случаев выполняется в экстренном порядке.
Предоперационнаяподготовка должна включать антикоагулянтую и кардиотропную терапию, премедикацию наркотическим анальгетком. В целом терапия должна быть согласована с анестезиологом, осмотр которого обязателен перед операцией.
Обезболивание. Обычно эмболэктомия выполняется под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидуральная анестзия и эндотрахеальный наркоз.
Эндотрахеальный наркоз показан больным с сочетанными эмболическими окклюзиями артерий конечности и висцеральных сосудов, либо при необходимости одномоментного устранения причины эмболии (резекции добавочного шейного ребра, митральной комиссуротомии, резекции аневризмы). Кроме того, к эндотрахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах, когда необходимость реконструкции требует эксплорации брюшной аорты и артерий таза.

Оперативные доступы
Операционным полем должна являться вся пораженная конечность, поскольку в ряде случаев может потребоваться обнажение дистальных артерий. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Под непрямой эмболэктомией подразумевается удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом, либо баллон-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как нижних, так и верхних конечностей.
Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.
Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:
• при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола;
• при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии;
• при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента.
Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.
Для эмболэктоми из любой артерии верхней конечности используется единый доступ – в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например при резекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, и как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.
При эмболиях предпочтительна поперечная артериотомия над бифуркацией артерии.
Показанием к продольной артериотомии является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция.

Удаление эмбола и продолженного тромба
В арсенале ангиохирурга существует большое количество методов удаления эмбола и продолженного тромба. В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется методом «выдаивания».
В настоящее время наибольшее распространение получил метод эмбол- и тромбэктомии баллонн-катетером, предложенным в 1963 году американским хирургом T.J.Fogarty. Эффективность этого метода достигает 95% . Катетеры Fogarty имеют различные размеры, что дает возможность использовать их на сосудах различного диаметра. Из тонкостей катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть, важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения или раздувания баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. В исключительных случаях, например при отсутствии баллон-катетеров малого диаметра, возможно ретроградное промывание артерий.

Эмболия на фоне атеросклероза
Окклюзионно-стенотические процессы и сопутствующий сахарный диабет бесспорно влияют на результаты эмболэктомии. У этих больных очень часто одной эмболэктомии недостаточно для восстановления кровотока, что диктует необходимость дополнять операцию реконструкцией. По данным И.И.Затевахина с соавт., в ангиохирургических стационарах города Москвы ежегодно у 9,8 – 12,2 % пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции.
Интраоперационная оценка результата
Восстановление периферического пульса на артериях стопы и запястья являются критерием успешного восстановления кровотока. В ряде случаев, это может не происходить. В этих ситуациях следует ориентироваться на исходное состояние кровотока на контрлатеральной конечности (восстановление пульсации хотя бы на том же уровне), полноту заполнения подкожных вен на оперированной конечности, появление чувства «тепла» в стопе. Однако эта оценка носит довольно субъективный характер, и адекватность ее зависит во многом от опыта хирурга. В этих случаях целесообразно выполнение интраоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке восстановления кровотока в дистальном русле может оказать доплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном столе или сразу после операции. Магистральный кровоток свидетельствуют о успехе оперативного вмешательства. В случае отрицательных результатов инструментальных методов диагностики показана прямая ревизия дистальных отделов вплоть до артерий стопы или запястья.

Операции при острых тромбозахбифуркации аорты и артерий конечностей
Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с тромбэктомией выполнения тех или иных артериальных реконструкций.
Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», так как отсутствует достаточное время для полного обследования и подготовки. Как правило, ситуация экстренная и верный выбор объема операции подчас спасает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэтомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.
При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование).
При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции – бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами ис-пользования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют – временной фактор и уменьшение операционной травмы.
Операции прямого протезирования применяются редко и их выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на прямых, легко доступных участках.

4.4.3.Постишемическийсиндром
Изменения в организме возникающие после восстановления кровообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии) принято называть постишемическим синдромом, который имеет много общих черт с так называемым «crash-синдромом» или «синдромом жгута». И в тоже время существенно от них отличаются. Принципиальное отличие состоит в том, что при «синдроме жгута» или «crash-синдроме» наряду с прекращением магистрального кровотока прекращается коллатеральный кровоток ниже «жгута». Кроме этого происходит ишемическое повреждение нервных стволов в зоне сдавления. Поэтому при снятии жгута и восстановлении магистрального кровотока возникает одномоментный выброс из всех ишемизированных тканей. В то же время при устранении эмбола из артерии рециркуляция в ишемизированных тканях носит мозаичный характер и этот процесс может происходить в течение 1–3 суток.
Тяжесть выраженности постишемического син-дрома как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит так же от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемическиерасстройстваможноразделитьнаобщиеиместные.
Под местными нарушениями подразумеваются развитие отека дистальных отделов конечности, при этом отек может быть как тотальным, захватывающим как мышцы, так и подкожную клетчатку или субфасциальным – поражающим лишь мышцы.
Возникающее повреждение нерва в следствии тяжелой ишемии пропорционально ее длительности. Потеря чувствительности в пальцах и стопе свидетельствует о высокой вероятности развития нейротрофических повреждений. Возникающая после реваскуляризации полиневропатия или так называемый «постишемический неврит» связан с повреждением мелких мышц стопы. Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически пораженным мышцам вызывает появление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток. Общие нарушения обусловлены попаданием в кровоток большого количества веществ обладающих токсическим действием и заключаются в поражении всех систем и функций организма. Поступление в организм большого количества недоокисленных продуктов из очага ишемии ведет к общему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурического тубулярного нефроза. Развитию острой почечной недостаточности способствуют эпизоды гипотонии, которые могут сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии макроагрегатов форменных элементов и микротромбов (а тем более макротромбов) ведет к развитию макроэмболизации легочных артерий и тем самым дыхательной недостаточности.