Vascularized skin plastic surgery in treating patients with circular defects of distal phalanxes of long fingers
Mullin R.I. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher, doctor of Traumatology Department № 2, tel. (843) 237-34-25, [email protected]
Topyrkin V.G. — Cand. Med. Sc., Researcher, doctor of Traumatology Department № 2, tel. 7-904-717-03-56, е-mail: [email protected]
Khannanova I.G. — Cand. Med. Sc., Researcher, doctor of Traumatology Department № 2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected]
Zhuravlev M.R. — doctor of Traumatology Department № 2, tel. 7-904-669-96-29, е-mail: [email protected]
Bogov A.A. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher of the Research Department, Head of Traumatology Department № 2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected]
Circular injuries of fingers are among the most serious injuries requiring a differentiated approach in choosing the skin plastic surgery. The most optimal technique is plastic with a flap on the retrograde flow of the digital artery. It allows to ensure the flap re-innervation and achieve the best results.
Key words:vascularized skin plastic surgery, circular injuries of soft tissue of fingers.
Кисть, как наиболее функциональная анатомическая область, больше подвержена травмам, чем другие части тела. Доля открытых повреждений составляет до 50% [1]. Раннее восстановление кожного покрова при сочетанных повреждениях является залогом успешной реконструкции конечности.
К наиболее тяжелым травмам пальцев кисти относятся циркулярные повреждения. Такие повреждения всегда требуют срочной кожной пластики для сохранения их как органа [2].
Сегодня остается вопрос выбора тактики лечения при циркулярных повреждениях концевых фаланг. Наиболее простым решением является формирование культи поврежденного пальца на уровне отрыва мягких тканей или несколько проксимальнее. Однако следует помнить, что потеря ногтевой фаланги длинного пальца снижает его функцию на 50%.
Опубликовано много работ, где отражен опыт применения пластических методов закрытия концевых дефектов. Большой интерес, казалось бы, к столь узкому вопросу отражает стремление сохранить исключительно ценные с функциональной точки зрения дистальные части пальцев, а, с другой стороны, выражает особые требования к качеству кожного покрова этой области.
Материал и методы
В Травматологическом отделении № 2 РКБ МЗ РТ в течение последних пяти лет проходили лечение шесть больных с циркулярными повреждениями дистальных фаланг. Все больные были мужского пола трудоспособного возраста от 24 до 42 лет, в четырех случаях получившие производственную травму.
Таблица 1.
Данные о характере повреждения и способе лечения больных
При тракционном характере в пяти случаях повреждения ногтевых фаланг происходит полная потеря мягких тканей. Это обусловлено наличием фиброзных перемычек между сосочковым слоем кожи и надкостницей фаланги. Подкожно-жировая клетчатка представлена в виде шаровидных скоплений, заключенных между фиброзными перемычками. В одном случае потеря мягких тканей была обусловлена отморожением 4 степени.
Пластику циркулярного дефекта по Блохину ― Конверсу использовали в одном случае, когда имелись множественные повреждения пальцев кисти. Лоскуты выкраивали в паховой области, стараясь включить в них как можно меньше подкожно-жировой клетчатки. Отсечение питающей ножки производили через три с половиной недели. В дальнейшем потребовалась операция по усадке перемещенных тканей.
Успешная реконструкция мягких тканей поврежденного сегмента возможна при использовании тканей по функциональному характеру близкими к реципиентной области. Таким свойствами обладает лоскут на ретроградном кровотоке пальцевой артерии. Его применение возможно благодаря постоянным анастомозам между ладонными пальцевыми артериями, образующими подсухожильные дуги на уровне основной и средней фаланги [4] (рис. 1).
Рисунок 1. Схема пластики лоскутом на ретроградном кровотоке пальцевой артерии с реиннервацией
Нами предложено применение лоскутов на ретроградном кровотоке в различных вариантах. При сохранности ногтевого ложа мягких тканей с боковой поверхности поврежденного пальца оказывается достаточным для реконструкции кончика пальца, что было осуществлено в одном случае. Включение в состав лоскута пальцевого нерва позволило произвести его реиннервацию.
Забор лоскута производился по локтевой стороне основной фаланги поврежденного пальца, при этом пальцевой нерв пересекали на 0,5 см проксимальнее края лоскута. Поднятый в ретроградном направлении островковый лоскут реиннервировали с проксимальным отрезком пальцевого нерва противоположной стороны поврежденного пальца.
Клинический пример 1
Больной Г., 21 год, при работе на станке по протяжке проволоки получил травму 2 пальца правой кисти (рис. 2, 3). После осмотра выставлен диагноз: «Циркулярный отрыв мягких тканей ногтевой фаланги 2 пальца правой кисти». Произведена операция: «Васкуляризированная кожная пластика лоскутом на ретроградном кровотоке пальцевой артерии с реиннервацией».
Рисунок 2. Циркулярный отрыв кожного покрова ногтевой фаланги 2 пальца правой кисти у больного Г. Вид с ладонной поверхности
Рисунок 3. Циркулярный отрыв кожного покрова ногтевой фаланги 2 пальца правой кисти у больного Г. Вид с тыльной поверхности
Рисунок 4. Вид 2 пальца правой кисти через 10 суток после пластики лоскутом на ретроградном кровотоке пальцевой артерии с реиннервацией у больного Г.
Рисунок 5. Разгибание 2 пальца правой кисти через месяц после операции у больного Г.
Рисунок 6. Сгибание 2 пальца правой кисти через месяц после операции у больного Г.
При дефекте ногтевого ложа, когда утерянный объем мягких тканей становится значительным, показано сочетание лоскутов для закрытия как ладонной, так и тыльной поверхности фаланги. В трех случаях использовали предложенный нами способ сочетания лоскута на ретроградном кровотоке пальцевой артерии и кросс-пластики с соседнего пальца [5].
На ладонно-боковой поверхности поврежденного пальца поднимали лоскут, площадью достаточной для укрытия ладонной поверхности на ретроградном кровотоке пальцевой артерии с пальцевым нервом, причем пальцевой нерв пересекали дистальнее отхождения тыльной его ветви, на 3-4 мм проксимальнее границы лоскута.
Лоскут перемещают в реципиентную область, подшивают. Донорскую область укрывают полнослойным кожным трансплантатом. Далее производили реиннервацию лоскута посредством эпипериневрального шва между тыльной ветвью пальцевого нерва и пальцевым нервом. На тыльной поверхности соседнего пальца поднимали перекрестный лоскут на временной питающей ножке площадью, необходимой для закрытия тыльной поверхности ногтевой фаланги.
Клинический пример 2
Больной С., 22 года, при работе на станке получил отрыв мягких тканей дистальной фаланги 2 пальца левой кисти (рис. 7). Произведена некрэктомия, комбинированная васкуляризированная кожная пластика лоскутом на ретроградном кровотоке пальцевой артерии с реиннервацией и перекрестным лоскутом с соседнего пальца (рис. 8, 9).
Питающую ножку перекрестного лоскута отсекли через три недели. Через 2 недели сняты швы, начат комплекс физиотерапевтических процедур (рис. 10). При осмотре через 6 месяцев дискриминационная чувствительность на ладонной поверхности сформированной дистальной фаланги сформированного пальца составила 10 мм. Больной достигнутым результатом удовлетворен.
Рисунок 7. Циркулярный отрыв кожного покрова ногтевой фаланги 2 пальца левой кисти у больного С. Вид с ладонной поверхности
Рисунок 8. Комбинированная васкуляризированная пластики 2 пальца больного С. Вид с ладонной поверхности
Рисунок 9. Комбинированная васкуляризированная пластики 2 пальца больного С. Вид с тыльной поверхности
Рисунок 10. Отдаленный результат через две недели после отсечения питающей ножки 2 пальца левой кисти у больного С
В одном случае больной получил травму 5 пальца при работе с горячим прессом. После некрэктомии произведена пластика сдвоенными лоскутами на ретроградном кровотоке пальцевой артерии на единой сосудистой ножке.
Лоскут для закрытия тыльной поверхности сохранившейся фаланги поднимали на тыльно-боковой поверхности 4 пальца на локтевой стороне основной фаланги на прямом кровотоке пальцевой артерии до уровня бифуркации общепальцевой артерии. Пересекали общепальцевую артерию на 3-4 мм дистальнее бифуркации.
Далее выделили пальцевую артерию с лоскутом боковой поверхности основной фаланги пятого пальца по лучевой стороне. Таким образом, мы получили два лоскута на единой удлиненной сосудистой ножке для пластики циркулярного дефекта дистальной фаланги. Обе донорские области укрывали полнослойным кожным трансплантатом.
Клинический пример 3
Больной П., 42 года, получил производственную травму 5 пальца правой кисти при работе с горячим прессом (рис. 11). На 12 сутки после травмы произведена некрэктомия, васкуляризированная пластика сдвоенными лоскутами на ретроградном кровотоке пальцевой артерии (рис. 12).
Рисунок 11. Вид 5 пальца больного П. при поступлении
Рисунок 12. Поднятые сдвоенные лоскуты у больного П.
Рисунок 13. Вид 5 пальца три недели после операции больного П.
Обсуждение
Васкуляризированная кожная пластика больному по Блохину ― Конверсу не принес удовлетворения, так как, не смотря на усадку лоскута, фаланга имеет булавовидную форму, сухость кожного покрова, отсутствие чувствительности, движения фаланги объемом не более 15-20 гр малозаметно, так как осуществляются внутри кожного мешка.
Островковый лоскут пальца на ретроградном кровотоке пальцевой артерии более технически сложный, но оправдан ввиду хороших результатов. Достоинства лоскута ― достаточный объем мягких тканей для моделирования подушечки пальца, а так же возможность реиннервации.
При сочетании пластики лоскутом на ретроградном кровотоке и кросс-пластики лоскутом с соседнего пальца в комплексе мы получаем достаточный объем мягких тканей для укрытия циркулярного дефекта, имеющие свойства реципиентной области. К преимуществам можно отнести возможность реиннервации лоскута на ретроградном кровотоке пальцевой артерии за счет входящей в ее состав тыльной ветви пальцевой артерии. Недостатком данного способа пластика является его двухэтапность, общая длительность лечения.
Восстановительный период после пластики сдвоенным лоскутом на ретроградном кровотоке пальцевой артерии составляет не более трех недель. При необходимости лоскут, укрывающий ладонную поверхность дистальной фаланги можно реиннервировать за счет собственного пальцевого нерва или тыльной его ветви.
Заключение
Циркулярные повреждения пальцев кисти относятся к наиболее тяжелым травмам, требующих дифференцированного подхода в выборе васкуризированной кожной пластики.
Наиболее оптимальным является способ пластики лоскутом на ретроградном кровотоке пальцевой артерии, позволяющий провести реинервации лоскута, чем обеспечить получения наиболее оптимального результата. Однако площади лоскута, как правило, не хватает для укрытия всей фаланги, что позволило нам предложить варианты сочетания лоскутов.
ЛИТЕРАТУРА
- Henry M. Simultaneous three-flap reconstruction of extensive hand and finger degloving injury: case report / M. Henry, F. Levaro, M. Masson // J. Reconstr. Microsurg. ― 2002. ― Jul. ― 18 (5). ― Р. 387-391.
- Rawles R. Treatment of the complete ring avulsion injury / R. Rawles, D.N. Deal // Hand Surg. Am. ― 2021 ― Sep. ― 38 (9). ― P. 1800-2.
- Iwuagwu F.C. Reconstruction of volar skin and soft tissue defects of the digits including the pulp: experience with the free SUPBRA flap / F.C. Iwuagwu, S.K. Orkar, A. Siddiqui // Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. ― 2021. ― Jan. ― 68 (1). ― P. 26-34.
- Karacalar A. A new approach to the reverse dorsal metacarpal artery flap / A. Karacalar, M. Ozcan // J. Hand Surg. ― ― 22A. ― P. 307-310.
- Муллин Р.И., Богов А.А., Масгутов Р.Ф. Пат. 2474391 РФ МКИ7 А 61 В 17/56 Способ кожной пластики при циркулярном дефекте мягких тканей дистальной фаланги пальца кисти. ― Опубл. 10.02.13. Бюл. № ― С. 135.
REFERENCES
- Henry M., Levaro F., Masson M. Simultaneous three-flap reconstruction of extensive hand and finger degloving injury: case report. J. Reconstr. Microsurg., 2002, Jul., 18 (5), rr. 387-391.
- Rawles R., Deal D.N. Treatment of the complete ring avulsion injury. J. Hand Surg. Am., 2021, Sep., 38 (9), pp. 1800-2.
- Iwuagwu F.C., Orkar S.K., Siddiqui A. Reconstruction of volar skin and soft tissue defects of the digits including the pulp: experience with the free SUPBRA flap. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg., 2021, Jan, 68 (1), pp. 26-34.
- Karacalar A., Ozcan M. A new approach to the reverse dorsal metacarpal artery flap. J. Hand Surg., 1997, 22A, pp. 307-310.
- Mullin R.I., Bogov A.A., Masgutov R.F. Pat. 2474391 RF MKI7 A 61 V 17/56 Sposob kozhnoy plastiki pri tsirkulyarnom defekte myagkikh tkaney distal’noy falangi pal’tsa kisti. Opubl. 10.02.13 [Pat. 2474391 RF MKI7 A 61 17/56 Method of skin plasty in the circular soft tissue defects of the distal phalanx of the thumb. Publ. 10.02.13]. Byul. no. 4. P. 135.
Вопросы врачу перед операцией
Прежде чем давать согласие на проведение костной пластики или анализов, обязательно выясните следующие моменты:
- Как называется конкретная процедура?
- Для чего она нужна и можно ли ее избежать?
- Что будет, если вы откажетесь?
- Какие есть альтернативы, их плюсы и минусы?
- Каковы ожидаемые результаты и что они означают?
- Каковы возможные побочные эффекты или осложнения?
- Когда и где вам придется пройти процедуру?
- Кто ее проводит и какова квалификация врача?
- Когда и как вы получите результаты?
- Сколько вам придется заплатить за процедуру?
- Потребуется ли пребывание в больнице?
- Могут ли возникнуть непредвиденные расходы?
Эти ключевые вопросы следует задать врачу перед любым диагностическим исследованием и лечебной манипуляцией, чтобы осознанно принимать решения, касающиеся вашего здоровья.
Восстановление после костной пластики
Что ожидать после процедуры? Нельзя сказать, что разрез костей проходит совершенно безболезненно, но современная медицина располагает арсеналом лекарств от любой боли.
После процедуры врачи будут контролировать успех лечения при помощи снимков и анализов. В зависимости от тяжести травмы и вашего состояния, можно рассчитывать на возвращение домой в тот же день или несколькими сутками позже.
Главное в восстановительном периоде — строго соблюдать все рекомендации врача и бережно относиться к ране. Обрабатывайте, избегайте чрезмерных нагрузок и травм, выполняйте план реабилитации, составленный специалистами.
Возможно, понадобятся лекарства для профилактики тромбов, питание с повышенным содержанием кальция и витамина D, специальные препараты для ускорения регенерации костной ткани.
Курение после операции мешает нормальному восстановлению.
Если появилась сильная боль,
отек и покраснение вокруг раны, повысилась температура — это может указывать на
присоединение инфекции. В этом случае срочно обратитесь к врачу!
Зачем нужна костная пластика?
Каждый год в мире выполняются миллионы подобных процедур.
Мы стареем, чаще страдаем остеопорозом и становимся жертвами переломов. Зубы тоже не становятся моложе, поэтому количество процедур в развитых странах растет на 10-15% в год.
Вот некоторые показания для костной пластики:
- Перелом, который не заживет без графта
- Заболевания костей, такие как остеонекроз и рак
- Операция задний спондилодез при лечении остеохондоза
- Потеря костной ткани в результате инфекции
- Подготовка к дентальной имплантации
- Эндопротезирование суставов
Какие бывают костные трансплантаты?
Костные трансплантаты (графты) могут служить основой для роста новой полноценной кости. Челюсть, бедро, голень и позвоночник — типичные места, где может потребоваться остеопластика.
Чаще всего врачи используют:
- Аллотрансплантат: материал, полученный от живого донора или же трупного происхождения, очищенный и упакованный.
- Аутотрансплантат: материал, который берут у самого пациента из других частей тела, таких как ребро, подвздошная кость.
- Ксенотрансплантат: материал животного происхождения, который подвергается высокотехнологичной очистке (Остеоматрикс).
Иногда применяют искусственные заменители кости (например, полимерные и керамические графты). Выбор конкретного материала зависит от многих факторов. Каждый из них имеет плюсы и минусы.
С одной стороны, аутотрансплантат отлично приживается и не отторгается. С другой стороны, для его получения необходим еще один разрез, а это лишняя боль, кровопотеря, дополнительный риск инфекций и других серьезных осложнений.
Некоторые осложнения при заборе подвздошной кости:
- кровотечение
- послеоперационная инфекция
- случайное повреждение нервных волокон
- глубокая гематома, требующая оперативного лечения
- псевдоаневризма подвздошной артерии
- приобретенная грыжа кишечника
- повреждение мочеточника
- перелом (крайне редко)
- тазовая нестабильность
- косметический дефект
- хроническая боль
Поговорите с врачом, что имеет смысл лично для вас.
Осложнения костной пластики
Остеопластика считается безопасной процедурой, но, как при всяком хирургическом вмешательстве, осложнения встречаются:
- послеоперационная инфекция
- инфекция от донорской кости (редко)
- осложнения после анестезии
- повреждение нервов
- кровотечение
- тромбоз
Есть риск, что материал будет плохо приживаться, и восстановление затянется. Более того, может потребоваться повторная операция.
Осложнения при костной пластике трудно предугадать: многое зависит от конкретного заболевания (травмы), конкретного материала, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного.
Например, риск осложнений повышен у людей с нарушениями свертывания крови, сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, а также у курильщиков.
Подготовка к костной пластике
Поговорите со своим врачом, как готовиться к операции.
Возможно, придется прекратить прием некоторых лекарств (аспирин). Если вы курильщик, то отказ от сигарет ускорит восстановление.
Нужно сообщать врачу о любых подозрительных изменениях состояния здоровья (например, о температуре). В некоторых случаях лучше отложить операцию до полного выздоровления.
При подготовке к костной пластике могут потребоваться дополнительные диагностические процедуры, такие как рентген, компьютерная томография или МРТ.
Продумайте заранее, как управляться с повседневными делами по возвращении из больницы. Сможете ли вы переносить вес на больную ногу? Потребуется ли помощь в готовке, уборке, других делах?
После полуночи в ночь перед операцией ничего не ешьте. Это необходимо для профилактики осложнений во время анестезии.
