Виды травм коленного сустава и особенности их лечения

Title

ПРЕДИСЛОВИЕ

Медицинской
радиологии (лучевой диагностике) немногим
более 100 лет. За этот исторически короткий
срок она вписала в летопись развития
науки немало ярких страниц – от открытия
В.К.Рентгена (1895 год) до стремительной
компьютерной обработки медицинских
лучевых изображении.

У
истоков отечественной рентгенорадиологии
стояли М.К.Неменов, Е.С.Лондон, Д.Г.Рохлин,
Д.С.Линденбратен -выдающиеся организаторы
науки и практического здравоохранения.
Большой вклад в развтие лучевой
диагностики внесли такие яркие личности
как С.А.Рейнберг, Г.А.Зедгенизде,
В.Я.Дьяченко, Ю.Н.Соколов, Л.Д.Линденбратен
и др.

Основной
целью дисциплины является изучение
теоретических и практических вопросов
общей лучевой диагностики
(рентгенологической, радионуклвдной,

ультразвуковой,
компьютерной томографии, магнитно-резонансной
томографии и др.), необходимых в дальнейшем
для успешного усвоения студентами
клинических дисциплин.

Сегодня
лучевая диагностика с учетом
клинико-лабораторных данных позволяет
в 80-85% распознать заболевание.

Данное
руководство по лучевой диагностике
составлена в соответствии с Государственным
образовательным стандартом (2000 г) и
Учебной программой, утвержденной ВУНМЦ
(1997).

Сегодня
наиболее распространенным методом
лучевой диагностики является традиционное
рентгенологическое исследование.
Поэтому при изучении рентгенологии
основное внимание уделяется методам
исследования органов и систем человека
(рентгеноскопия, рентгенография, ЭРГ,
флюорография и др.), методике анализа
рентгенограмм и общей рентгеновской
семиотике наиболее часто встречающихся
заболевании.

В
настоящее время успешно развивается
дигитальная (цифровая) рентгенография
с высоким качеством изображения. Она
отличается быстродействием, возможностью
передачи изображе-ния на расстояние,
удобством хранения информации на
магнитных носителях (диски, ленты).
Примером может служить рентгеновская
компьютерная томография (РКТ).

Заслуживает
внимания ультразвуковой метод исследования
(УЗИ). В силу своей простоты, безвредности
и эффективности метод становится одним
из распространенных.

СОВРЕМЕННОЕ
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ
ДИАГНОСТИКИ

Лучевая
диагностика (диагностическая радиология)
– самостоятельная отрасль медицины,
объединяющая различные методы получения
изображения в диагностических целях
на основе использования различных видов
излучения.

В
настоящее время деятельность лучевой
диагностики регламентируется следующими
нормативными документами:

1. Приказ
Минздрава РФ № 132 от 2.08.91 «О совершенствовании
службы лучевой диагностики».

2. Приказ
Минздрава РФ № 253 от 18.06.96 «О дальнейшем
совершенствовании работ по снижению
доз облучения при медицинских процедурах»

3. Приказ
№ 360 от 14.09.2001г. «Об утверждении перечня
лучевых методов исследования».

Лучевая
диагностика включает:

1. Методы
на основе использования рентгеновских
лучей.

1).
Флюорография

2). Традиционное
рентгенологическое исследование

3). РКТ

4). Ангиография

2. Методы
на основе использования УЗИ-излучения 1).УЗИ

2). Эхокардиография

3). Допплерография

3. Методы
на основе ядерно-магнитного резонанса. 1).МРТ

2).
MP – спектроскопия

4. Методы
на основе использования РФП
(радиофармакологических препаратов):

1). Радионуклидная
диагностика

2). Позитронно
– эмиссионная томография – ПЭТ

3). Радиоиммунные
исследования

5.Методы на
основе инфракрасного излучения
(термофафия)

6.Интервенционная
радиология

Общим
для всех методов исследования является
использование различных излучений
(рентгеновских, гамма лучей, УЗ, радиоволн).

Основными компонентами лучевой
диагностики являются: 1) источник
излучения, 2) воспринимающие устройство.

Диагностическое
изображение обычно представляет собой
сочетание различных оттенков сгрого
цвета, пропорционально интенсивности
излучения, попавшею на воспринимающее
устройство.

Картина
внутренней структуры исследования
объекта может быть:

1) аналоговой
(на пленке или экране)

2)
цифровой (интенсивность
излучения выражается в виде числовых
величин).

Все
эти методы объединены в общую специальность
– лучевая диагностика (медицинская
радиология, диагностическая радиология),
а врачи – врачи радиологи (за рубежом),
а у нас пока неофициально «врач лучевой
диагност»,

В
РФ термин лучевая диагностика является
официальным только для обозначения
медицинской специальности (14.00.19),
аналогичное название носят и кафедры.
В практическом здравоохранении название
является условным и объединяет 3
самостоятельных специальности:
рентгенология, УЗИ-диагностика и
радиология (радионуклидная диагностика
и лучевая терапия).

Медицинская
термография
– метод регистрации естественного
теплового (инфракрасного излучения).
Главными факторами, определяющими
температуру тела, являются: интенсивность
кровообращения и интенсивность обменных
процессов. Каждая область имеет свой
«тепловой рельеф».

Подготовка
пациента: отмена лекарств, влияющих на
кровообращение и уровень обменных
процессов, запрещение курения за 4 часа
до обследования. На коже не должно быть
мазей, кремов и др.

Гипертермия
характерна для воспалительных процессов,
злокачественных опухолей, тромбофлебитов;
гипотермия наблюдается при ангиоспазмах,
расстройствах кровообращения при
профессиональных заболеваниях
(вибрационная болезнь, нарушение
мозгового кровообращения и др.).

Метод
прост и безвреден. Однако диагностические
возможности метода ограничены.

Одним
из современных методов широко
распространенным является УЗИ (ультразвуковая
биолокация).
Метод получил широкое распространение
из-за простоты и общедоступности, высокой
информативности. При этом используется
частота звуковых колебаний от 1 до 20
мегагерц (человек слышит звук в пределах
частот от 20 до 20000 герц).

Пучок ультразвуковых
колебаний направляется на исследуемую
область, который частично или полностью
отражается от всех поверхностей и
включений, различающихся по проводимости
звука. Отраженные волны улавливаются
датчиком, обрабатываются электронным
устройством и преобразуются в одно
(эхография) или двухмерное (сонография)
изображение.

На
основании различия в звуковой плотности
картины принимается то или иное
диагностическое решение. По сканограммам
можно судить о топографии, форме, величине
исследуемого органа, а также патологических
изменениях в нем. Будучи безвредным для
организма и обслуживающего персонала
метод нашел широкое применение в
акушерско-гинекологической практике,
при исследовании печени и желчных путей,
органов забрюшинного пространства и
других органов и систем.

Бурно
развиваются радионуклидные
методы изображения различных
органов и тканей человека. Сущность
метода – в организм вводятся радионуклиды
или меченные ими соединения (РФП), которые
избирательно накапливаются в
соответствующих органах. При этом
радионуклиды испускают гаммакванты,
которые улавливаются датчиками, а затем
регистрируются специальными приборами
(сканерами, гаммакамерой и др.), что
позволяет судить о положении, форме,
величине органа, распределении препарата,
быстроте его выведения и т.д.

В
рамках лучевой диагностики складывается
новое перспективное направление –
радиологическая биохимия (радиоимун-ный
метод). При этом изучаются гормоны,
ферменты, опухолевые маркеры, лекарственные
препараты и др. Сегодня in vitro определяют
более 400 биологически активных веществ;.

Ведущая
роль в получении изображения органов
и систем человека принадлежит рентгенологическому
исследованию.

С
открытием рентгеновских лучей (1895 год)
осуществилась вековая мечта врача —
заглянуть внутрь живого организма,
изучить его строение, работу, распознать
заболевание.

В
настоящее время существует большое
количество методов рентгенологического
исследования (бесконтрастных и с
использованием искусственного
контрастирования), позволяющих исследовать
практически все органы и системы
человека.

В
последнее время в практику все шире
внедряются цифровые технологии получения
изображения (малодозовая цифровая
рентгенография), плоские панели –
детекторы для РЭОП, детекторы рентгеновского
изображения на основе аморфного кремния
и др.).

Преимущества
цифровых технологий в рентгенологии:
снижение дозы облучения в 50-100 раз,
высокая разрешающая способность
(визуализируются объекты величиной 0,3
мм), исключается пленочная технология,
увеличивается пропускная способность
кабинета, формируется электронный архив
с быстрым доступом, возможность передачи
изображения на расстояние.

С
рентгенологией тесно связана интервенционная
радиология –
сочетание в одной процедуре диагностических
и лечебных мероприятий.

Основные
направления: 1) рентгеноваскулярные
вмешательства (расширение суженных
артерий, закупорка сосудов при гемангиомах,
протезирование сосудов, остановка
кровотечений, удаление инородных тел,
подведение лекарственных веществ к
опухоли), 2) экстравазальные вмешательства
(катетеризация бронхиального дерева,
пункция легкого, средостения, декомпрессия
при обтурационной желтухе, введение
препаратов, растворяющих камни и др.).

Компьютерная
томография.
До недавнего времени казалось, что
методический арсенал рентгенологии
исчерпан. Однако родилась компьютерная
томография (КТ), совершившая революционный
переворот в рентгенодиагностике. Спустя
почти 80 лет после Нобелевской премии,
полученной Рентгеном (1901)

в 1979 году этой
же премии удостоились Хаунсфильд и
Кормак на том же участке научного фронта
– за создание компьютерного томографа.
Нобелевская премия за создание прибора!
Явление довольно редкое в науке. А все
дело в том, что возможности метода вполне
сравнимы с революционным открытием
Рентгена.

Недостаток
рентгенологического метода – плоскостное
изображение и суммарный эффект. При КТ
образ объекта математически воссоздается
по бесчисленному набору его проекций.
Таким объектом является тонкий срез.
При этом он просвечивается со всех
сторон и изображение его регистрируется
ог-ромным количеством высокочувствительных
датчиков (несколько сотен).

Полученная
информация обрабатывается на ЭВМ.
Детекторы КТ очень чувствительны. Они
улавливают разницу в плотности структур
менее одного процента (при обычной
рентгенографии – 15-20%). Отсюда, можно
получить на снимках изображение различных
структур головного мозга, печени,
поджелудочной железы и ряда других
органов.

Преимущества
КТ: 1) высокая разрешающая способность,
2) исследование тончайшего среза – 3-5 мм,
3) возможность количественной оценки
плотности от -1000 до 1000 единиц Хаунсфильда.

В
настоящее время появились спиральные
компьютерные томографы, обеспечивающие
обследование всего тела и получение
томограмм при обычном режиме работы за
одну секунду и временем реконструкции
изображения от 3 до 4 секунд. За создание
этих аппаратов ученые были удостоены
Нобелевской премии. Появились и
передвижные КТ.

Магнитно-резонансная
томография основана
на ядерно-магнитном резонансе. В отличие
от рентгеновского аппарата магнитный
томограф не «просвечивает» тело лучами,
а заставляет сами органы посылать
радиосигналы, которые ЭВМ обрабатывая,
формирует изображение.

Принципы
работы. Объект помещается в постоянное
магнитное поле, которое создается
уникальным электромагнитом в виде 4-х
огромных колец соединенных вместе. На
кушетке пациент вдвигается в этот
туннель. Включается мощное постоянное
электромагнитное поле.

При этом протоны
атомов водорода, содержащихся в тканях,
ориентируются строго по ходу силовых
линий (в обычных условиях они ориентированы
в пространстве беспорядочно). Затем
включается высокочастотное электромагнитное
поле. Теперь ядра, возвращаясь в исходное
состояние (положение), испускают крохотные
радиосигналы.

Радиосигналы
неодинаковы и зависят от расположения
атома и его окружения. Атомы болезненных
участков испускают радиосигнал,
отличающийся от излучений соседних
здоровых тканей. Разрешающая способность
аппаратов чрезвычайно велика. Например,
хорошо видны отдельные структуры
головного мозга (ствол, полушарие, серое,
белое вещество, желудочковая система
и т.д.). Преимущества МРТ перед РКТ:

1) MP-томография
не связана с опасностью повреждения
тканей, в отличие от рентгенологического
исследования.

2) Сканирование
радиоволнами позволяет менять расположение
изучаемого сечения в тел»; без изменения
положения пациента.

3) Изображение
не только поперечное, но и в любых других
сечениях.

4) Разрешающая
способность выше, чем при КТ.

Препятствием
к МР-томографии являются металлические
тела (клипсы после операции, водители
сердечного ритма, электронейростимуляторы)

Современные
тенденции развития
лучевой диагностики

1. Совершенствование
методов на основе компьютерных технологий

2. Расширение
сферы применения новых высокотехнологических
методов -УЗИ, МРТ, РКТ, ПЭТ.

4. Замена
трудоемких и инвазивных методов менее
опасными.

5. Максимальное
сокращение лучевых нагрузок на пациентов
и персонал.

Всестороннее
развитие интервенционной радиологии,
интеграция с другими медицинскими
специальностями.

Первое
направление –
прорыв в области компьютерных технологий,
что позволило создать широкий спектр
аппаратов для цифровой дигитальной
рентгенографии, УЗИ, МРТ до использования
трехмерных изображений.

Требования,
предъявляемые к радионуклидным
лабораториям:

Одна
лаборатория – на 200-300 тысяч населения.
Преимущественно ее следует размещать
в терапевтических клиниках.

1. Необходимо
размещать лабораторию в отдельном
здании, построенному по типовому проекту
с охранной санитарной зоной вокруг. На
территории последней нельзя строить
детские учреждения и пищеблоки.

2. Радионуклидная
лаборатория должна иметь определенный
набор помещений (хранилище РФП, фасовочная,
генераторная, моечная, процедурная,
санпропускник).

3. Предусмотрена
специальная вентиляция (пятикратная
смена воздуха при использовании
радиоактивных газов), канализация с
рядом отстойников, в которых выдерживаются
отходы не менее десяти периодов
полураспада.

4. Должна
проводиться ежедневная влажная уборка
помещений.

В
ближайшие годы, а иногда и сегодня,
основным местом работы врача станет
персональный компьютер, на экран которого
будет выводиться информация с данными
электронной истории болезни.

Второе
направление связано
с широким распространением КТ, МРТ, ПЭТ,
разработка все новых направлений их
использования. Не от простого к сложному,
а выбор наиболее эффективных методик.
Например, выявление опухолей, метастазов
головного и спинного мозга – МРТ,
метастазов – ПЭТ; почечной колики –
спиральная КТ.

Третье
направление –
повсеместное устранение инвазивных
методов и методов связанных с большой
лучевой нагрузкой. В связи с этим, уже
сегодня практически исчезли миелография,
пневмомедиасти-нография, в/в холеграфия
и др. Сокращаются показания к ангиографии.

Четвертое
направление –
максимальное снижение доз ионизирующего
излучения за счет: I) замены рентгеновских
излучателей МРТ, УЗИ , например при
исследовании головного и спинного
мозга, желчных путей и др. Но делать это
надо обдуманно, чтобы не случилась
ситуация подобно рентгенологическому
исследованию ЖКТ, где все переложено
на ФГС, хотя при эндофитных раках больше
информации при рентгенологическом
исследовании.

Пятое
направление –
бурное развитие интервенционной
радиологии и широкое привлечение лучевых
диагностов к этой работе (ангиография,
пункция абсцессов, опухолей и др.).

Особенности
отдельных методов диагностики на
современном этапе

В
традиционной рентгенологии принципиально
изменилась компоновка рентгеновских
аппаратов – установка на три рабочих
места (снимки, просвечивание и томография)
заменяются на телеуправляемое одно
рабочее место. Увеличилось число
специальных аппаратов (маммографы, для
ангиографии, стоматологии, палатные и
др.).

Широкое распространение получили
устройства для цифровой рентгенографии,
УРИ, субтракционной дигитальной
ангиографии, фотостимулирующие кассеты.
Возникла и развивается цифровая и
компьютерная радиология, что приводит
к сокращению времени обследования,
устранение фотолабораторного процесса,
созданию компактных цифровых архивов,
развитию телерадиологии, созданию
внутри – и межбольничных радиологических
сетей.

УЗИ
– технологии обогатились новыми
программами цифровой обработки
эхосигнала, интенсивно развивается
допплерография оценки кровотока. УЗИ
стали основными при исследовании живота,
сердца, таза, мягких тканей конечностей,
возрастает значение метода в исследовании
щитовидной железы, молочных желез,
внутриполостных исследования.

В
области ангиографии интенсивно
развиваются интервенционные технологии
(балонная дилятация, установка стентов,
ангиопластика и др.)

В
РКТ – доминирующее значение приобретает
спиральное сканирование, многослойное
КТ, КТ- ангиография.

МРТ
обогатилась установками открытого типа
с напряженностью поля 0,3 – 0,5 Т и с высокой
напряженностью (1,7-3 ОТ), функциональными
методиками исследования головного
мозга.

В
радионуклидной диагностике появился
ряд новых РФП, утвердился в клинике ПЭТ
(онкология и кардиология).

Формируется
телемедицина. Ее задача – электронное
архивирование и передача данных о
пациентах на расстояние.

Структура
лучевых методов исследования меняется.
Традиционные рентгенологические
исследования, проверочная и диагностическая
флюорография, УЗИ являются методами
первичной диагностики и в основном
ориентированы на исследование органов
грудной и брюшной полости, костно-суставной
системы.

В
настоящее время разработано свыше 400
соединений различной химической природы.
Метод на порядок чувствительнее
лабораторных биохимических исследований.
Сегодня радиоимунный анализ широко
используется в эндокринологии (диагностика
сахарного диабета), в онкологии (поиск
раковых маркеров), в кардиологии
(диагностика инфаркта миокарда), в
педиатрии (при нарушении развития
ребенка), в акушерстве и гинекологии
(бесплодие, нарушение развития плода),
в аллергологии, в токсикологии и др.

В
промышленно развитых странах сейчас
основной акцент делается на организацию
в крупных городах центров позитронной
эмиссионной томографии (ПЭТ), включающей
в свой состав кроме позитронно-эмиссионного
томографа, еще и малогабаритный циклотрон
для производства на месте позитронно-излучающих
ультракороткоживущих радионуклидов.

В
настоящее время радионуклидные методы
исследования используют и с профилактической
целью для выявления скрыто протекающих
заболеваний. Так, любая головная боль
требует исследования мозга с
пертехнетатом-Тс-99ш. Такого рода скрининг
позволяет исключить опухоль и очаги
кровоизлияния.

Методы
радионуклидных исследований делятся
на: а) исследование живого человека; б)
исследование крови, секретов, экскретов
и прочих биологических проб.

К
методам in vivo относятся:

1. Радиометрия
(всего тела или части его) – определение
активности части тела или органа.
Активность регистрируется в виде цифр.
Примером может служить исследование
щитовидной железы, ее активности.

2. Радиография
(гаммахронография) – на радиографе или
гаммакамере определяется динамика
радиоактивности в виде кривых
(гепаторадиография, радиоренография).

3. Гамматопография
(на сканере или гаммакамере) — распределение
активности в органе, что позволяет
судить о положении, форме, размерах,
равномерности накопления препарата.

4. Радиоимунный
анализ (радиоконкурентный) – в пробирке
определяются гормоны, ферменты,
лекарственные средства и прочее. При
этом РФП вводится в пробирку, например
с плазмой крови пациента. В основе метода
– конкуренция между веществом меченым
радионуклидом и его аналогом в пробирке
за комплексирование (соединение) со
специфическим антителом.

Антигеном
является биохимическое вещество, которое
следует определить (гормон, фермент,
лекарственное вещество). Для анализа
необходимо иметь: 1) исследуемое вещество
(гормон, фермент); 2) меченый его аналог:
меткой обычно служит 1-125 с периодом
полураспада 60 дней или тритий с периодом
полураспада 12 лет; 3) специфическую
воспринимающую систему, являющуюся
предметом «конкуренции» между искомым
веществом и его меченым аналогом
(антитело); 4) систему разделения,
отделяющую связанное радиоактивное
вещество от несвязанного (активированный
уголь, ионообменные смолы и др.).

ЛУЧЕВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ

Легкие
– один из самых частых объектов лучевого
исследо­вания. О важной роли
рентгенологического исследования в
изу­чении морфологии органов дыхания
и распознавании различных заболеваний
свидетельствует тот факт, что принятые
классифи­кации многих патологических
процессов основаны на рентгено­логических
данных (пневмонии, туберкулез, рак
легкого, саркоидоз и др.).

Часто скрыто
протекающие заболевания, такие как
ту­беркулез, рак и др. выявляются при
проверочных флюорографи­ческих
обследованиях. С появлением компьютерной
томографии значение рентгенологического
исследования легких возросло. Важное
место в исследовании легочного кровотока
принадлежит радионуклидному исследованию.

Лучевое
исследование позволяет диагностировать
заболева­ние, уточнить локализацию
и распространенность процесса, сле­дить
за динамикой, контролировать выздоровление,
обнаружить осложнения.

Ведущая
роль в исследовании легких принадлежит
рентге­нологическому исследованию.
Среди методов исследования сле­дует
отметить рентгеноскопию и рентгенографию,
позволяющие оценить как морфологические,
так и функциональные изменения. Методики
просты и не обременительны для больного,
высоко информативны, общедоступны.

Обычно выполняются обзорные снимки в
прямой и боковой проекциях, прицельные
снимки, суперэкспонированные (сверхжесткие,
иногда заменяющие томо­графию). Для
выявления скопления жидкости в плевральной
по­лости выполняются снимки в
латеропозиции на больном боку.

С целью
уточнения деталей (характер контуров,
гомогенность тени, состояние окружающих
тканей и пр.), выполняется томография.
Для массового исследования органов
грудной полости прибегают к флюорографии.
Из контрастных методов следует назвать
брон­хографию (для выявления
бронхоэктазии), ангиопульмонографию
(для определения распространенности
процесса, например при раке легкого,
для выявления тромбоэмболии ветвей
легочной артерии).

Рентгеноанатомия.
Анализ рентгенологических данных
ор­ганов грудной полости проводится
в определенной последова­тельности.
Оценивается:

1)
качество снимка (правильность уста­новки
пациента, степень экспонирования пленки,
объем захвата и пр.),

2)
состояние грудной клетки в целом (форма,
величина, симметричность легочных
полей, положение органов средостения),

3)
состояние скелета, образующего грудную
клетку (плече­вого пояса, ребер,
позвоночника, ключиц),

4)
мягких тканей (кожная полоска над
ключицами, тень и грудиноключичнососковых
мышц, молочных желез),

5)
состояние диафрагмы (по­ложение,
форма, контуры, синусы),

6)
состояние корней легких (положение,
форма, ширина, состояние наружного
кошура, структура),

7)
состояние легочных полей (размеры,
симметрич­ность, легочный рисунок,
прозрачность),

8)
состояние органов средостения. Необходимо
изучить бронхолегочные сегменты
(на­звание, локализация).

Рентгеносемиотика
заболеваний легких чрезвычайно
раз­нообразна. Однако это многообразие
можно свести к нескольким группам
признаков.

1.
Морфологические признаки:

1)
затемнение

2)
просветление

3)
сочетание затемнения и просветления

4)
изменения легочного рисунка

5)
патология корней

2.
Функциональные признаки:

1)
изменение прозрачности легочной ткани
в фазе вдо­ха и выдоха

2)
подвижность диафрагмы при дыхании

3)
парадоксальные движения диафрагмы

4)
перемещение срединной тени в фазе вдоха
и выдоха Обнаружив патологические
изменения, следует решить ка­ким
заболеванием они обусловлены. Сделать
это «с первого взгляда» обычно невозможно,
если нет патогномоничных сим­птомов
(игла, значок и т.д.). Задача облегчается,
если выделить рентгенологический
синдром. Различают следующие синдромы:

1.Синдром
тотального или субтотального затемнения:

1)
внутрилегочные затемнения (пневмония,
ателектаз, цирроз, грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы),

2)
внелегочные затемне­ния (экссудативный
плеврит, шварты). В основу разграничения
положены два признака: структура
затемнения и положение ор­ганов
средостения.

Например,
тень однородная, средостение смещено
в сторону поражения – ателектаз; тень
однородная, сердце смещено в противоположную
сторону – экссудативный плеврит.

2.Синдром
ограниченных затемнений:

1)
внутрилегочные (доля, сегмент, субсегмент),

2)
внелегочные (плевральный выпот, изменения
ребер и органов средостения и др.).

Ограниченные
затемнения – самый трудный путь
диагно­стической расшифровки («ох,
не легкие – эти легкие!»). Они встречаются
при пневмониях, туберкулезе, раке,
ателектазе, тромбоэмболии ветвей
легочной артерии и др. Следовательно,
обнаруженную тень следует оценить с
точки зрения положения, формы, размеров,
характера контуров, интенсивности и
гомоген­ности пр.

Синдром
округлого (шаровидного) затемнения – в
виде од­ного или нескольких фокусов,
имеющих более или менее округ­лую
форму размером больше одного см. Они
могут быть одно­родными и неоднородными
(за счет распада и обызвествлений). Тень
округлой формы должна определяться
обязательно в двух проекциях.

По
локализации округлые тени могут быть:

1)
внутрилегочными (воспалительный
инфильтрат, опухоль, кисты и др.) и

2)
внелегочные, исходящие из диафрагмы,
грудной стенки, средо­стения.

Сегодня
насчитывается около 200 заболеваний,,
обусловли­вающих круглую тень в
легких. Большинство из них встречается
редко.

Поэтому,
чаще всего приходится проводить
дифференци­альную диагностику со
следующими заболеваниями:

1)
перифе­рический рак легкого,

2)
туберкулома,

3)
доброкачественная опу­холь,

4)
ретенционная и паразитарная кисты,

5)
абсцесс легкого и фокусы хронической
пневмонии,

6)
солидарный метастаз. На до­лю этих
заболеваний приходится до 95% округлых
теней.

При
анализе круглой тени следует учитывать
локализацию, структуру, характер
контуров, состояние легочной ткани
вокруг, наличие или отсутствие «дорожки»
к корню и т.д.

4.0чаговые
(очаговоподобные) затемнения – это
округлые или неправильной формы
образования диаметром от 3 мм до 1,5 см.
Природа их разнообразна (воспалительная,
опухолевая, рубцовые изменения, участки
кровоизлияний, ателектазы и др.). Они
могут быть одиночными, множественными
и диссеминированными и различаться по
величине, локализации, интенсивности,
характеру контуров, изменению легочного
рисунка.

Так, при ло­кализации очагов
в облаете верхушки легкого, подключичного
пространства следует думать о туберкулезе.
Неровные контуры обычно характеризуют
воспалительные процессы, перифериче­ский
рак, фокусы хронической пневмонии и др.
Интенсивность очагов обычно сравнивается
с легочным рисунком, ребром, сре­динной
тенью. В дифференциальной диагностике
учитывается и динамика (увеличение или
уменьшение количества очагов).

Очаговые
тени чаще всего встречаются при
туберкулезе, саркоидозе, пневмонии,
метастазах злокачественных опухолей,
пневмокониозе, пневмосклерозе и др.

5.Синдром
диссеминации – распространение в легких
мно­жественных очаговых теней. Сегодня
насчитывается свыше 150 заболеваний,
которые могут обусловить этот синдром.
Основны­ми разграничительными
критериями являются:

1)
размеры очагов – милиарные (1-2 мм), мелкие
(3-4 мм), средние (5-8 мм) и круп­ные (9-12
мм),

2)
клинические проявления,

3)
преимущественная локализация,

4)
динамика.

Милиарная
диссеминация характерна для острого
диссеминированного (милиарного)
туберкулеза, узлового пневмокониоза,
саркоидоза, канцероматоза, гемосидероза,
гистиоцитоза и др.

При
оценке рентгенологической картины
следует учитывать локализацию,
равномерность диссеминации, состояние
легочного рисунка и др.

Диссеминация
с размером очагов свыше 5 мм сводит
диаг­ностическую задачу к разграничению
очаговой пневмонии, опу­холевой
диссеминации, пневмосклерозу.

Диагностические
ошибки при синдроме диссеминации
до­вольно часты и составляют 70-80%, в
связи с чем, адекватная те­рапия
запаздывает. В настоящее время
диссеминированные про­цессы делят
на: 1) инфекционные (туберкулез, микозы,
парази­тарные заболевания, ВИЧ-инфекция,
респираторный дистрес синдром), 2)
неинфекционные (пневмокониозы,
аллергические васкулиты, лекарственные
изменения, радиационные последст­вия,
посттрансплантационные изменения и
пр.).

Около
половины всех диссеминированных
заболеваний лег­ких относятся к
процессам с неустановленной этиологией.
Так например, идеопатический фиброзирующий
альвеолит, саркоидоз, гистиоцитоз,
идеопатический гемосидероз, васкулиты.
При некоторых системных заболеваниях
также наблюдается синдром диссеминации
(ревматоидные болезни, цирроз печени,
гемолити­ческие анемии, болезни
сердца, почек и др.).

В
последнее время в дифференциальной
диагностике диссе­минированных
процессов в легких большую помощь
оказывает рентгеновская компьютерная
томография (РКТ)

6.
Синдром просветлений. Просветления в
легких делятся на ограниченные (полостные
образования – кольцевидные тени) и
диффузные. Диффузные в свою очередь
подразделяются на бес­структурные
(пневмоторакс) и структурные (эмфизема
легких).

Синдром
кольцевидной тени (просветления)
проявляется в виде замкнутого кольца
(в двух проекциях). При обнаружении
кольцевидного просветления необходимо
установить локализа­цию, толщину
стенок, состояние легочной ткани вокруг.
Отсюда, различают:

1)
тонкостенные полости к которым относятся
брон­хиальные кисты, кистевидные
бронхоэктазы, постпневмонические
(ложные) кисты, санированные туберкулезные
каверны, эм­физематозные буллы, полости
при стафилококковой пневмонии;

2)
неравномерно толстые стенки полости
(распадающийся пери­ферический рак);

3)
равномерно толстые стенки полости
(тубер­кулезные каверны, абсцесс
легкого).

7.
Патология легочного рисунка. Легочный
рисунок образо­ван разветвлениями
легочной артерии и представляется
линей­ными тенями, располагающимися
радиально и не доходящими до реберного
края на 1-2 см. Патологически измененный
легочный рисунок может быть усиленным
и обедненным.

1)
Усиление легочного рисунка проявляется
в виде грубых дополнительных тяжистых
образований, часто беспорядочно
располагающихся. Нередко он становится
петлистым, ячеистым, хаотичным.

Усиление
и обогаще­ние легочного рисунка (на
единицу площади легочной ткани приходится
увеличение число элементов легочного
рисунка) на­блюдается при артериальном
полнокровии легких, застое в лег­ких,
пневмосклерозе. Усиление и деформация
легочного рисунка возможно:

а)
по мелкоячеистому типу и б) по
крупноячеистому (пневмосклероз,
бронхоэктазы, кистевидное легкое).

Усиление
легочного рисунка может быть ограниченным
(пневмофиброз) и диффузный. Последний
встречается при фиброзирующих альвеолитах,
саркоидозе, туберкулезе, пневмокониозе,
гистиоцитозе X, при опухолях (раковый
лимфангит), васкулитах, лучевых поражениях
и пр.

Обеднение
легочного рисунка. При этом на единицу
площа­ди легкого приходится меньше
элементов легочного рисунка. Обеднение
легочного рисунка наблюдается при
компенсаторной эмфиземе, недоразвитии
артериальной сети, вентильной закупор­ке
бронха, прогрессирующей дистрофии
легких (исчезающее лег­кое) и др.

Исчезновение
легочного рисунка наблюдается при
ателекта­зе и пневмотораксе.

8.Патология
корней. Различают нормальный корень,
ин­фильтрированный корень, застойные
корни, корни с увеличенными лимфоузлами
и фиброз неизмененные корни.

Нормальный
корень располагается от 2 до 4 ребра,
имеет четкий наружный контур, структура
неоднородная, ширина не превышает 1,5
см.

В
основе дифференциальной диагностики
патологически измененных корней
учитываются следующие моменты:

1)
одно или двусторонность поражения,

2)
изменения в легких,

3)
кли­ническая картина (возраст, СОЭ,
изменения в крови и др.).

Инфильтрированный
корень представляется расширенным,
бесструктурным с нечетким наружным
контуром. Встречается при воспалительных
заболеваниях легких и опухолях.

Точно
также выглядят застойные корни. Однако,
при этом процесс двухсторонний и обычно
имеются изменения со стороны сердца.

Корни
с увеличенными лимфоузлами бесструктурны,
рас­ширены, с четкой наружной границей.
Иногда имеет место полицикличность,
симптом «кулис». Встречаются при
системных за­болеваниях крови,
метастазах злокачественных опухолей,
саркоидозе, туберкулезе и др.

Фиброзно
измененный корень структурен, обычно
смещен, часто имеет обызвествленные
лимфатические узлы и, как прави­ло,
наблюдаются фиброзные изменения в
легких.

9.
Сочетание затемнения и просветления –
синдром, который наблюдается при наличии
полости распада гнойного, казеозного
или опухолевого характера. Чаще всего
он встречается, при поло­стной форме
рака легкого, туберкулезной каверне,
при распа­дающемся туберкулезном
инфильтрате, абсцессе легкого,
нагно­ившихся кистах, бронхоэктазах
и др.

10.
Патология бронхов:

1)
нарушение бронхиальной прохо­димости
при опухолях, инородных телах. Различают
три степени нарушения бронхиальной
проходимости (гиповентиляция, вентельная
закупорка, ателектаз),

2)
бронхоэктазия (цилиндрические, мешотчатые
и смешанные бронхоэктазы),

3)
деформация бронхов (при пневмосклерозе,
туберкулезе и др. заболеваниях).

ЛУЧЕВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И МАГИСТ­РАЛЬНЫХ
СОСУДОВ

Лучевая
диагностика заболеваний сердца и крупных
сосудов прошла долгий путь своего
развития, полный триумфа и драма­тизма.

Большая
диагностическая роль рентгенокардиологии
нико­гда не вызывала сомнений. Но это
была ее юность, пора одиноче­ства. В
последние 15-20 лет произошла технологическая
револю­ция в диагностической радиологии.
Так, в 70-ые годы были соз­даны УЗ-приборы,
позволившие заглянуть внутрь полостей
сердца, изучить состояние капанного
аппарата.

Позднее дина­мическая
сцинтиграфия позволила судить о
сократимости от­дельных сегментов
сердца, о характере кровотока. В 80-ые
годы в практику кардиологии вошли
компьютеризационные способы получения
изображения: дигитальная коронаро- и
вентрикулография, КТ, МРТ, катетеризация
сердца.

В
последнее время стало распространяться
мнение о том, что традиционное
рентгенологическое исследование сердца
изжи­ло себя как методика обследования
больных кардиологического профиля, так
как основными методами исследования
сердца яв­ляется ЭКГ, УЗИ, МРТ.

Тем не
менее, в оценке легочной гемоди­намики,
отражающей функциональное состояние
миокарда, рент­генологическое
исследование сохраняет свои преимущества.
Она не только позволяет выявить изменения
сосудов малого круга кровообращения,
но и составитпредставление о камерах
сердца, приведших к этим изменениям.

Таким
образом, лучевое исследование сердца
и крупных со­судов включает:

1. неинвгзивные
   методы (рентгеноскопия и рентгенография,
   УЗИ, КТ, МРТ)

2. инвазивные
   методы (ангио­кардиография,
   вентрикулография, коронарография,
   аортография и др.)

Радионуклидные
методы позволяют судить о гемодинами­ке.
Следовательно, сегодня лучевая диагностика
в кардиологии переживает свою зрелость.

Рентгенологическое
исследование сердца и магистральных
сосудов.

Значение
метода. Рентгенологическое исследование
являет­ся частью общего клинического
исследования больного. Цель установить
диагноз и характер гемодинамических
нарушений (от этого зависит выбор метода
лечения – консервативного, опера­тивного).

Методики
исследования

1)
Рентгеноскопия – методика, с которой
начинается исследование. Она позволяет
составить пред­ставление о морфологии
и дать функциональную характеристику
тени сердца в целом и отдельных ее
полостей, а также крупных сосудов.

2)
Рентгенография объективизирует
морфологические дан­ные, полученные
при рентгеноскопии. Ее стандартные
проекции:

а)
передняя прямая

б)
правая передняя косая (45°)

в)
левая передняя косая (45°)

г)
левая боковая

Признаки
косых проекций:

1)
Правая косая – треугольная форма сердца,
газовый пузырь желудка спереди, по
заднему кон­туру сверху располагается
восходящая аорта, левое предсердие,
внизу – правое предсердие; по переднему
контуру сверху опреде­ляется аорта,
затем идет конус легочной артерии и,
нищ – дуга левого желудочка.

2)
Левая косая – форма овальная, желудочный
пузырь сзади, между позвоночником и
сердцем, хорошо видна бифуркация трахеи
и определяются все отделы грудной аорты.
Все камеры сердца выходят на контур –
сверху предсердия, внизу желудочки.

3)
Исследование сердца с контрастированным
пищеводом (пищевод в норме располагается
вертикально и на значительном протяжении
прилежит к дуге левого предсердия, что
позволяет ориентироваться о его
состоянии). При увеличении левого
пред­сердия наблюдается оттеснение
пищевода по дуге большого или малого
радиуса.

4)
Томография – уточняет морфологические
особенности сердца и крупных сосудов.

5)
Рентгенокимография, электрокимография
– методы функционального исследования
сократительной способности миокарда.

6)
Рентгенокинематография – киносъемка
работы сердца.

7)
Катетеризация полостей сердца (определение
насыщения крови кислородом, измерение
давления, определение минутного и
ударного объема сердца).

8)
Ангиокардиография с большей точностью
определяет анатомические и гемодинамические
нарушения при пороках сердца (особенно
врожденных).

План
изучения данных рентгенологического
исследования

1.
Изучение скелета грудной клетки
(обращается внимание на аномалии развития
ребер, позвоночника, искривления
послед­него, «узуры» ребер при
коарктации аорты, признаки эмфиземы
легких и др.).

2.
Исследование диафрагмы (положение,
подвижность, ско­пление жидкости в
синусах).

3.
Изучение гемодинамики малого круга
кровообращения (степень выбухания
конуса легочной артерии, состояние
корней легких и легочного рисунка,
наличие плевральных линий и линий Керли,
очагово – инфильтратавные тени,
гемосидероз).

4.
Рентгеноморфологическое исследование
сердечно­сосудистой тени

а)
положение сердца (косое, вертикальное
и горизон­тальное).

б)
форма сердца (овальная, митральная,
треугольная, аортальная)

в)
размеры сердца. Справа на 1-1,5 см от края
позво­ночника, слева – на 1-1,5 см не
доходя до срединно-ключичной линии. О
верхней границе судим по так называемой
талии серд­ца.

5.
Определение функциональных особенностей
сердца и крупных сосудов (пульсация,
симптом «коромысла», систоличе­ские
смещения пищевода и др.).

Приобретенные
пороки сердца

Актуальность. Внедрение
в хирургическую практику опера­тивного
лечения приобретенных пороков потребовало
от рентге­нологов их уточнения,
(стеноз, недостаточность, их преоблада­ние,
характер нарушения гемодинамики).

Причины:
практически все приобретенные пороки
– след­ствие ревматизма, редко-септического
эндокардита; коллагенозы, травма,
атеросклероз, сифилис также могут
привести к пороку сердца.

Недостаточность
митрального клапана встречается
чаще, чем стеноз. При этом происходит
сморщивание створок клапана. Нарушение
гемодинамики связано с отсутствием
периода замк­нутых клапанов. Часть
крови во время систолы желудочков
воз­вращается в левое предсердие.

Последнее расширяется. Во время диастолы
в левый желудочек возвращается большее
количество крови, в связи с чем последнему
приходится работать в усилен­ном
режиме и он гипертрофируется. При
значительной степени недостаточности
левое предсердие резко расширяется,
стенка его истончается иногда до тонкого
листка, через который просвечи­вает
кровь.

Нарушение
внутрисердечной гемодинамики при этом
поро­ке наблюдается при забросе
20-30мл крови в левое предсердие. Долгое
время значительных изменений нарушения
кровообраще­ния в малом круге не
наблюдается. Застой в легких возникает
лишь при далеко зашедших стадиях – при
недостаточности лево­го желудочка.

Рентгеновская
семиотика.

Форма
сердца митральная (талия сглажена или
выбухает). Основной признак-увеличение
левого предсердия иногда с выхо­дом
на правый контур в виде дополнительной
третьей дуги (сим­птом «перекреста»).
Степень увеличения левого предсердия
оп­ределяется в первом косом положении
по отношению к позво­ночнику (1-III).

Контрастированный
пищевод отклоняется по дуге большого
радиуса (более 6-7см). Имеет место расширение
угла бифуркации трахеи (до 180), сужение
просвета правого главного бронха.
Тре­тья дуга по левому контуру
преобладает над второй. Аорта нор­мальных
размеров, хорошо заполняется.

После
оперативного вмешательства все изменения
ликвидируются.

Стеноз
левого митрального клапана (сращение
створок).

Гемодинамические
нарушения наблюдаются с уменьшением
митрального отверстия более чем на
половину (около одного кв. см.). В норме
митральное отверстие 4-6 кв. см., давление
в полос­ти левого предсердия 10 мм
рт.ст. При стенозе давление повыша­ется
в 1,5-2 раза.

Сужение митрального отверстия
препятствует изгнанию крови из левого
предсердия в левый желудочек, давле­ние
в котором повышается до 15-25мм рт.ст., что
затрудняет от­ток крови из малого
круга кровообращения. Возрастает
давление в легочной артерии (это пассивная
гипертензия).

Позже наблюда­ется
активная гипертензия в результате
раздражения барорецепторов эндокарда
левого предсердия и устья легочных вен.
В ре­зультате этого развивается
рефлекторный спазм артериол и более
крупных артерий – рефлекс Китаева. Это
второй барьер на пути тока крови (первый
– сужение митрального клапана). При этом
возрастает нагрузка на правый желудочек.
Длительный спазм ар­терий приводит
к кардиогенному пневмофиброзу.

Клиника.
Слабость, одышка, кашель,
кровохарканье. Рентгеносемиотика. Самым
ранним и характерным призна­ком
является нарушение гемодинамики малого
круга кровообра­щения – застой в
легких, (расширение корней, усиление
легочно­го рисунка, линии Керли,
перегородочные линии, гемосидероз).

Рентгеновская
симптоматика. Сердце имеет митральную
конфигурацию за счет резкого выбухания
конуса легочной арте­рии (вторая дуга
преобладает над третьей). Имеет место
гипер­трофия левого предсердия.
Коитрастированный пищевод откло­няется
по дуге малого радиуса.

Отмечается
смещение вверх глав­ных бронхов
(больше левого), увеличение угла бифуркации
тра­хеи. Правый желудочек увеличен,
левый – как правило, неболь­ших размеров.
Аорта гипопластична. Сокращения сердца
спо­койные. Часто наблюдается
обызвествление клапанов. При кате­теризации
отмечается повышение давления (в 1-2 раза
выше нормы).

Недостаточность
клапанов аорты

Нарушение
гемодинамики при этом пороке сердца
сводится к неполному смыканию створок
клапанов аорты, что во время диастолы
приводит к возврату в левый желудочек
от 5 до 50% крови. Результатом является
расширение левого желудочка за
гипертрофии.

В
клинической картине отмечаются
сердцебиения, боли в сердце, обмороки
и головокружения. Разница в систолическом
и диастолическом давлениях велика
(систолическое давление 160 мм рт ст,
диастолическое – низкое, иногда доходит
до 0). Наблю­дается симптом «пляски»
каротид, симптом Мюсси, бледность кожных
покровов.

Рентгеносемиотика.
Наблюдается аортальная конфигурация
сердца (глубокая подчеркнутая талия),
увеличение левого желу­дочка,
закругление его верхушки. Равномерно
расширяются и все отделы грудной аорты.
Из ренттенофункциональных признаков
обращает на себя внимание увеличение
амплитуды сердечных сокращений и
усиление пульсации аорты (пульс celer et
altus).

Стеноз
аортального отверстия (сужение
более 0,5-1 см2,
в норме 3 см2).

Нарушение
гемодинамики сводится к затрудненному
оттоку крови из левого желудочка в
аорту, что ведет к удлинению сис­толы
и повышению давления в полости левого
желудочка. По­следний резко
гипертрофируется. При декомпенсации
возникает застой в левом предсердии, а
затем и в легких, далее – в большом круге
кровообращения.

В
клинике обращают внимание на себя боли
в сердце, головокружения, обмороки.
Наблюдается систолическое дрожание,
пульс parvus et tardus. Порок долгое время
остается компенсированным.

Ренгеносемиотика.
Гипертрофия левого желудочка, закруг­ление
и удлинение его дуги, аортальная
конфигурация, постстенотическое
расширение аорты (её восходящей части).
Сердечные сокращения напряженные и
отражают затрудненный выброс кро­ви.
Довольно часты обызвествления клапанов
аорты.

Перикардиты

Этиология:
ревматизм, туберкулез, бактериальные
инфек­ции.

Формы:

1.
фиброзный перикардит

2.
выпотной (экссудативный) перикардит
Клиника. Боли в сердце, бледность, цианоз,
одышка, набу­хание вен шеи.

Диагноз
сухого перикардита обычно ставится на
основании клинических данных (шум трения
перикарда). При скоплении жидкости в
полости перикард а (минимальное
количество, кото­рое можно выявить
рентгенологически составляет 30-50 мл),
от­мечается равномерное увеличение
размеров сердца, последняя принимает
трапециевидную форму.

Дуги сердца
сглажены и не дифференцируются. Сердце
широко прилежит к диафрагме, по­перечник
его преобладает над длинником.
Сердечно-диафрагмальные углы острые,
сосудистый пучок укорочен, за­стой в
легких отсутствует. Смещение пищевода
не наблюдает­ся, пульсация сердца
резко ослаблена или отсутствует, но
сохра­нена на аорте.

Слипчивый
или сдавливающий перикардит – результат
сра­щения между обоими листками
перикарда, а также между пери­кардом
и медиастинальной плеврой, что затрудняет
сокращения сердца. При обызвествлении
– «панцирное сердце».

Миокардиты

Различают:

1.
инфекгшонно-аллергический

2.
токсико-аллергический

3.
идиопатический миокардиты

Клиника.
Боли в сердце, учащение пульса со слабым
его на­полнением, расстройство ритма,
появление признаков сердечной
недостаточности. На верхушке сердца –
систолический шум, то­ны сердца глухие.
Обращает внимание застой в легких.

Рентгенологическая
картина обусловлена миогенной дилятацией
сердца и признаками снижения сократительной
функции миокарда, а также снижением
амплитуды сердечных сокращений и их
учащением, что в конечном счете приводит
к застою в ма­лом круге кровообращения.

Основной рентгеновский признак увеличение
желудочков сердца (преимущественно
левого), трапециевидная форма сердца,
предсердия увеличены в меньшей сте­пени,
чем желудочки. Левое предсердие может
выходить на пра­вый контур, возможно
отклонение контрастированного пищево­да,
сокращения сердца небольшой глубины,
учащены.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Болезни
органов пищеварения занимают одно из
первых мест в общей структуре
заболеваемости, обращаемости и
госпи­тализации. Так, около 30% населения
имеют жалобы со стороны желудочно-кишечного
тракта, 25,5% больных поступают в ста­ционары
по неотложной помощи, в общей смертности
патология органов пищеварения составляет
15%.

Прогнозируется
дальнейший рост заболеваний,
преимуще­ственно тех, в развитии
которых играют роль стрессовые,
дискенетические, имуннологические и
метаболические механизмы (яз­венная
болезнь, колиты и др.). Утяжеляется
течение заболеваний. Часто заболевания
органов пищеварения сочетаются друг с
дру­гом и болезнями других органов и
систем, возможно поражение органов
пищеварения при системных заболеваниях
(склеродер­мия, ревматизм, заболевания
системы кроветворения и др.).

Строение
и функция всех отделов пищеварительного
канала могут быть исследованы с помощью
лучевых методов. Для каж­дого органа
разработаны оптимальные приемы лучевой
диагно­стики. Установление показаний
к лучевому исследованию и его планирование
проводят на основании анамнестических
и клини­ческих данных.

Рентгенологическое
исследование пищеварительного канала
занимает особое место в рентгенодиагностике:

1)
распознавание болезней пищевода, желудка
и толстой кишки основывается на сочетании
просвечивания и съемки. Здесь наиболее
ярко проявляется значение опыта врача
рентгенолога,

2)
исследование желудочно-кишечного тракта
требует предвари­тельной подготовки
(исследование натощак, использование
очи­стительных клизм, слабительных
средств).

3)
необходимость ис­кусственного
контрастирования (водная взвесь сульфата
бария, введение в полость желудка
воздуха, в брюшную полость – ки­слорода
и др.),

4)
исследование пищевода, желудка и толстой
кишки производится в основном «изнутри»
со стороны слизистой оболочки.

Рентгенологическое
исследование благодаря простоте,
об­щедоступности и высокой
результативности позволяет:

1)
распо­знать большинство заболеваний
пищевода, желудка и толстой кишки,

2)
контролировать результаты лечения,

3)
осуществлять динамические наблюдения
при гастритах, язвенной болезни и др.
заболеваниях,

4)
производить скрининг больных
(флюорогра­фия).

Методики
приготовления бариевой взвеси. Успех
рентге­новского исследования зависит,
прежде всего, от способа приго­товления
бариевой взвеси. Требования, предъявляемые
к водной взвеси сернокислого бария:
максимальная мелкодислерстность,
массообъемность, адгезивность и улучшение
органолептических свойств. Существует
несколько способов приготовления
барие­вой взвеси:

1.
Кипячение из расчета 1:1 (на 100,0 BaS04 100
мл воды) в течение 2-3 часов.

2.
Использование смесителей типа «Воронеж»,
электромик­серов, ультразвуковых
установок, микроразмельчителей.

3.
В последнее время с целью улучшения
обычного и двой­ного контрастирования
стремятся увеличить массообъемность
сульфата бария и его вязкость за счет
различного рода добавок, таких как
дистилированный глицерин, полиглюкин,
цитрат на­трия, крахмал и др.

4.
Готовые формы сульфата бария: сульфобар
и др. патенто­ванные препараты.

Ренттеноанатомия

Пищевод –
полая трубка длиной 20-25см, шириной 2-Зсм.
Контуры ровные, четкие. 3 физиологических
сужения. Отделы пищевода: шейный, грудной,
абдоминальный. Складки – про­ дольные
в количестве 3-4. Проекции исследования
(прямая, пра­вое и левое косые позиции).

Желудок.
При анализе рентгенологической картины
необ­ходимо иметь представление о
номенклатуре различных его от­делов
(кардиальный, субкардиальный отдел,
тело желудка, синус, антральный отдел,
пилорический отдел, свод желудка).

Форма
и положение желудка зависят от конституции,
пола, возраста, тонуса, положения
исследуемого. Различают желудок в форме
крючка (вертикально расположенный
желудок) у астени­ков и рога (горизонтально
расположенный желудок) у лиц
гиперстенического сложения.

Желудок
располагается большей частью в левом
подребе­рье, но может смещаться в
очень широких предела. Наиболее
непостоянное положение нижней границы
(в норме – на 2-4см выше гребня подвздошных
костей, однако у худых намного ни­же,
часто над входом в малый таз).

Рельеф
слизистой оболочки желудка образован
складками, межскладочными пространствами
и желудочными полями. Складки представляются
полосками просветления шириной 0,5­0,8см.
Однако их размеры отличаются большой
вариабельностью и зависят от пола,
конституции, тонуса желудка, степени
растя­жения, настроения.

Желудочные
поля определяются в виде мел­ких
дефектов наполнения на поверхности
складок за счет возвы­шений, на вершине
которых открываются протоки желудочных
желез; размеры их в норме не превышают
Змм и выглядят в виде тонкой сетки (так
называемый тонкий рельеф желудка). При
га­стритах он становится грубым,
достигая размеров 5-8мм, напо­миная
«булыжную мостовую».

Секреция
желудочных желез натощак минимальная.
В нор­ме желудок должен быть пуст.

Тонус
желудка – способность его охватывать и
удерживать глоток бариевой взвеси.
Различают нормотоничный, гипертоничный,
гипотоничный и атоничный желудок. При
нормальном то­нусе бариевая взвесь
опускается медленно, при пониженном
быстро.

Перистальтика
– ритмическое сокращение стенок желудка.
Обращается внимание на ритм, длительность
отдельных волн, глубину и симметричность.
Различают глубокую, сегментирую­щую,
среднюю, поверхностную перистальтику
и отсутствие ее. Для возбуждения
перистальтики иногда приходится
прибегать к морфинной пробе (п/к 0,5 мл
морфина).

Эвакуация.
В течение первых 30 минут из желудка
эвакуи­руется половина принятой
водной взвеси сульфата бария. Полно­стью
желудок освобождается от бариевой
взвеси в течение 1,5 часов. В горизонтальном
положении на спине опорожнение резко
замедляется, на правом боку ускоряется.

Пальпация
желудка в норм е безболезненная.

Двенадцатиперстная
кишка
имеет форму подковы, длина ее от 10 до 30
см, ширина – от 1,5 до 4 см. В ней различают
лукови­цу, верхнегоризонтальную,
нисходящую и нижнегоризонтальную части.
Рисунок слизистой перистый, непостоянный
за счет Керкринговых складок. Кроме
того., различают малую и

большую
кривизну, медиальный и латеральный
карманы, а также переднюю и заднюю стенки
двенадцатиперстной кишки.

Методики
исследования:

1)
обычное классическое исследо­вание
(во время исследования желудка)

2)
исследование в усло­виях гипотонии
(зондовой и беззондовой) с использованием
атропина и его производных.

Аналогично
исследуется и тонкая кишка (подвздошная
и тощая).

Рентгеносемиотика
заболеваний пищевода, желудка, тол­стой
кишки (основные синдромы)

Рентгеновская
симптоматика заболеваний органов
пищева­рительного тракта чрезвычайно
разнообразна. Основные ее син­дромы:

1)
изменение положения органа (дислокация).
Например, смещение пищевода увеличенными
лимфоузлами, опухолью, кистой, левым
предсердием, смещение при ателектазе,
плеврите и др. Желудок и кишечник
смещается при увеличении печени, грыжах
пищеводного отверстия диафрагмы и пр;

2)
деформации. Желудок в форме кисета,
улитки, реторты, песочных часов;
две­надцатиперстная кишка – луковица
в виде трилистника;

3)
изме­нение размеров: увеличение
(ахалазия пищевода, стеноз пилоро-дуоденальной
зоны, болезнь Гиршпрунга и др.), уменьшение
(инфильтрирующая форма рака желудка),

4)
сужения и расшире­ния: диффузные
(ахалазия пищевода, стеноз желудка,
кишечная непроходимость и др., локальные
(опухолевые, рубцовые и др.);

5)
дефект наполнения. Обычно определяется
при тугом заполне­нии за счет объемного
образования (экзофитно растущая опу­холь,
инородные тела, безоары, каловый камень,
остатки пищи и

др.);

6)
симптом «ниши» – является результатом
изъязвления стенки при язве, опухоли
(при раке). Различают «нишу» на кон­туре
в виде дивертикулоподобиого образования
и на рельефе в виде «застойного пятна»;

7)
изменение складок слизистой (утол­щение,
обрыв, ригидность, конвергенция и др.);

8)
ригидность стенки при пальпации и
раздувании (последняя не меняется);

9)
изменение перистальтики (глубокая,
сегментирующая, поверхно­стная,
отсутствие перистальтики);

10)
болезненность при пальпа­ции).

Заболевания
пищевода

Инородные
тела. Методика исследования (просвечивание,
обзорные снимки). Больной принимает 2-3
глотка густой барие­вой взвеси, затем
2-3 глотка воды. При наличии инородного
тела на верхней поверхности его остаются
следы бария. Делаются снимки.

Ахалазия
(неспособность к расслаблению) –
расстройство иннервации пищеводно-желудочного
перехода. Рентгеновская семиотика:
четкие, ровные контуры сужения, симптом
«писчего пера», выраженное супрастенотическое
расширение, эластич­ность стенок,
периодическое «проваливание» взвеси
бария в же­лудок, отсутствие газового
пузыря желудка и длительность
доб­рокачественного течения заболевания.

Рак
пищевода. При экзофитно растущей форме
заболевания рентгеновская семиотика
характеризуется 3 классическими
при­знаками: дефект наполнения,
злокачественный рельеф, ригид­ность
стенки. При инфильтративной форме имеет
место ригидность стенки, неровность
контуров, изменение рельефа слизи­стой.

Заболевания
желудка

Рак
желудка.
У мужчин занимает первое место в структуре
злокачественных опухолей. В Японии
носит характер нацио­нальной катастрофы,
в США отмечается тенденция к снижению
заболевания. Преимущественный возраст
40-60 лет.

Классификация.
Наибольшее распространение получило
деление рака желудка на:

1)
экзофитные формы (полиповидный,
грибовидный, в виде цветной капусты,
чашеобразный, бляшковидная форма с
изъязвлением и без изъязвления),

2)
эндофитные формы (язвенно-инфильтратизные).
На долю последних прихо­дится до 60%
всех раков желудка,

3)
смешанные формы.

Рак
желудка метастазирует в печень (28%),
забрюшинные лимфоузлы (20%), брюшину
(14%), легкие (7%), кости (2%). Ча­ще всего
локализуется в антральном отделе (свыше
60%) и в верхних отделах желудка (около
30%).

Клиника.
Часто рак годами маскируется под гастрит,
язвен­ную болезнь, желчнокаменную
болезнь. Отсюда, при любом же­лудочном
дискомфорте показано рентгенологическое
и эндоско­пическое исследование.

Рентгеновская
семиотика. Различают:

1)
общие признаки (дефект наполнения,
злокачественный или атипичный рельеф
слизистой, отсутствие перистгльтики),
2) частные признаки (при экзофитных
формах – симптом обрыва складок,
обтекания., раз­брызгивания и др.; при
эндсфитных формах – выпрямление ма­лой
кривизны, неровность контура, деформация
желудка; при то­тальном поражении –
симптом микрогастриума.).

Рентгеносемиотика
рака желудка зависит и от локализации.
При локализации опухоли в выходном
отделе желудка отмечает­ся:

1)
удлинение пилорическсго отдела в 2-3
раза, 2) имеет место коническое сужение
пилорического отдела, 3) наблюдается
сим­птом подрытости основания
пилорического отдела 4) расширение
желудка.

При
раке верхнего отдела (это раки с длительным
«немым» периодом) имеют место: 1) наличие
дополнительной тени на фо­не газового
пузыря,

2)
удлинение абдоминального отдела
пище­вода,

3)
разрушение рельефа слизистой,

4)
наличие краевых дефектов,

5)
симптом обтекания – «дель­ты»,

6)
симптом разбрызгивания,

7)
притупление угла Гисса (в норме он
острый).

Раки
большой кривизны склонны к изъязвлению
– глубокие в виде колодца. Однако и любая
доброкачественная опухоль в этой области
склонна к изъязвлению. Поэтому с
заключением на­до быть осторожным.

Современная
лучевая диагностика рака желудка. В
по­следнее время возросло количество
рака в верхних отделах же­лудка. Среди
всех методов лучевой диагностики базовым
остает­ся рентгенологическое
исследование с тугим наполнением.
Счи­тается, что на долю диффузных форм
рака сегодня приходится от 52 до 88%.

Ведущими
рентгенологическими признаками
внутристеноч­но растущего рака следует
считать неровность контура стенки при
тугом заполнении (часто одной порции
бариевой взвеси не­достаточно) и
утолщение ее в месте опухолевой
инфильтрации при двойном контрастировании
на протяжении 1,5 – 2,5 см.

Из-за
малой протяженности поражения часто
перистальтика перекрывается соседними
участками. Иногда диффузный рак
проявляется резкой гиперплазией складок
слизистой. Часто складки конвергируют
или огибают участок поражения, в
резуль­тате чего создается эффект
отсутствия складок – (лысого про­странства)
с наличием в центре небольшого пятна
бария, обу­словленного не изъязвлением,
а вдавлением стенки желудка. В этих
случаях полезны такие методы как УЗИ,
КТ, МРТ.

Гастриты. В
последнее время в диагностике гастритов
про­изошло смещение акцента в сторону
гастроскопии с биопсией слизистой
желудка. Однако рентгенологическое
исследование за­нимает важное место
в диагностике гастритов из-за доступности,
простоты.

Современное
распознавание гастрита базируется на
измене­ниях тонкого рельефа слизистой,
но для его выявления необхо­димо
двойное эндогастральное контрастирование.

Методика
исследования. За 15 минут до исследования
под­кожно вводится 1мл 0,1% раствора
атропина или дается 2-3 таб­летки аэрона
(под язык). Затем производится раздувание
желудка газообразующей смесью с
последующим приемом 50мл водной взвеси
сульфата бария в виде насты со специальными
добавками.

С
учетом рентгенологических данных
выделяется несколько типов изменения
тонкого рельефа слизистой желудка:

1)
мелко­сетчатый или гранулярный (ареолы
1-3 мм),

2)
модулярный -(размер ареол 3-5 мм),

3)
грубонодулярный – (размер ареол более
5 мм, рельеф в виде «булыжной мостовой»).
Кроме того, в диаг­ностике гастритов
учитываются и такие признаки, как наличие
жидкости натощак, грубый рельеф слизистой,
разлитая болезнен­ность при пальпации,
спазм привратника, рефлюксы и др.

Доброкачественные
опухоли. Среди
них наибольшее прак­тическое значение
имеют полипы и лейомиомы. Одиночный
по­лип при тугом заполнении обычно
определяется в виде округлого дефекта
наполнения с четкими, ровными контурами
размером 1-2 см. Складки слизистой обходят
дефект наполнения или полип располагается
на складке.

Безоары. Следует
различать камни желудка (безоары) и
инородные тела (проглоченны е кости,
косточки фруктов и пр.). Термин безоар
связан с названием горного козла, в
желудке кото­рого находили камни от
облизанной шерсти.

Несколько
тысячелетий камень считался антидотом
и це­нился выше золота, так как он
якобы приносит счастье, здоровье,
молодость.

Природа
безоаров желудка различна. Чаще всего
встречают­ся:

1)
фитобезоары (75%). Образуются при поедании
большого количества фруктов, содержащих
много клетчатки (незрелая хурма и др.),

2)
себобезоары – возникают при поедании
большого количества жира с высокой
точкой плавления (бараний жир),

3)
трихобезоары – встречаются у людей,
имеющих вредную при­вычку откусывать
и глотать волосы, а также у людей
ухаживаю­щих за животными,

4)
пиксобезоары – результат жевания смол,
вара, жвачки,

5)
шеллакобезоары – при употреблении
замените­лей спирта (спиртовой лак,
палитура, нитролак, нитроклей идр.),

6)
безоары могут возникать после ваготомий,

7)описаны
безоары, состоящие из песка, асфальта,
крахмала и резины.

Безоары
обычно клинически протекают под маской
опухо­ли: боли, рвота, похудание,
пальпируемая опухоль.

Рентгенологически
безоары определяются в виде дефекта
наполнения с неровными контурами. В
отличие от рака, дефект наполнения
смещается при пальпации, сохраняется
перистальти­ка и рельеф слизистой.
Иногда безоар симулирует лимфосаркому,
лимфому желудка.

Язвенная
болезнь желудка и 12-ти перегной
кишки чрезвы­чайно
распространена. Страдает 7-10% населения
планеты. Еже­годные обострения
наблюдаются у 80% больных. В свете
совре­менных представлений это общее
хроническое, циклически про­текающее,
рецидивирующее заболевание, в основе
которого ле­жат сложные этиологические
и патологические механизмы язво-образования.

Это результат взаимодействия факторов
агрессии и защиты (слишком сильные
факторы агрессии при слабых факто­рах
защиты). Фактором агрессии является
пептический протеолиз при длительной
гиперхлоргидрии. К факторам защиты
относится слизистый барьер, т.е. высокая
регенераторная способность сли­зистой,
устойчивая нервная трофика, хорошая
васкуляризация.

В
течении язвенной болезни различают три
стадии: 1) функ­циональные расстройства
в виде гастродуоденита, 2) стадия
сформировавшегося язвенного дефекта
и 3) стадия осложнений (пенетрация,
перфорация, крэвотечение, деформация,
перерож­дение в рак).

Рентгенологические
проявления гастродуоденита: гиперсек­реция,
нарушение моторики, перестройка слизистой
в виде гру­бых расширенных подушкообразных
складок, грубый микро­рельеф, спазм
или зияние превратиика, дуоденогастралъный
рефлюкс.

Признаки
язвенной болезни сводятся к наличию
прямого признака (ниша на контуре или
на рельефе) и косвенных призна­ков.
Последние в свою очередь подразделяются
на функциональ­ные и морфологические.
К функциональным относятся гиперсек­реция,
спазм привратника, замедление эвакуации,
локальный спазм в виде «указующего
перста» на противоположной стенке,
местная гиперматильность, изменение
перистальтики (глубокая, сегментирующая),
тонуса (гипертонус), дуоденогастралъный
рефлюкс, желудочнопищеводный рефлюкс
и др.

Морфологиче­скими признаками
являются дефект наполнения за счет
воспали­тельного вала вокруг ниши,
конвергенция складок (при рубцева­нии
язвы), рубцовая деформация (желудок в
форме кисета, пе­сочных часов, улитки,
каскада, луковица 12-ти перстной кишки
в виде трилистника и др.).

Чаще
язва локализуется в области малой
кривизны желудка (36-68%) и протекает
относительно благоприятно. В антральном
отделе язвы располагаются также
относительно часто 9-15%) и встречаются,
как правило, у лиц молодого возраста,
сопровожда­ясь признаками язвенной
болезни 12-ти перстной кишки (поздние
голодные боли, изжога, рвота и пр.).

Рентгенодиагностика их за­труднена
из-за выраженной двигательной активности,
быстрого прохождения бариевой взвеси,
сложности выведения язвы на контур.
Часто осложняются пенетрацией,
кровотечением, перфо­рацией. В
кардиальном и субкардиальном отделе
язвы локализу­ются в 2-18% случаев.

По
своей форме и размерам ниши при язвенной
болезни вариабильны. Нередко (13-15%)
наблюдается множественность поражения.
Частота выявления ниши зависит от многих
причин (лока­лизации, размеров, наличия
жидкости в желудке, заполнения яз­вы
слизью, сгустком крови, остатками пищи)
и составляет от 75 до 93%. Довольно часто
встречаются гигантские ниши (свыше 4 см
в диаметре), пенетрирующие язвы (2-х – 3-х
сложность ниши).

Язвенную
(доброкачественную) нишу следует
дифференци­ровать от раковой. Раковые
ниши имеют ряд особенностей:

1)
преобладание продольного размера над
поперечным,

2)
изъязвле­ние располагается ближе к
дистальному краю опухоли,

3)
ниша имеет неправильную форму с бугристыми
очертаниями, обычно не выводится за
пределы контура, ниша безболезненна
при паль­пации, плюс признаки,
свойственные раковой опухоли.

Язвенные
ниши обычно

1)
располагаются вблизи малой кривизны
желудка,

2)
выходят за контуры желудка,

3)
имеют форму конуса,

4)
попе­речник больше длинника,

5)
болезненны при пальпации, плюс признаки
язвенной болезни.

ЛУЧЕВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ

В
1918 году в Государственном
рентгенорадиологическом институте в
г. Петрограде была открыта первая в мире
лаборато­рия для исследования анатомии
человека и животных с помощью рентгеновского
исследования.

Рентгенологический
метод позволил получить новые дан­ные
об анатомии и физиологии опорно-двигательного
аппарата: исследовать строение и функцию
костей и суставов прижизнен­но, в
целостном организме, при воздействии
на человека разно­образных факторов
внешней среды.

Большой
вклад в развитие остеопатологии внесла
группа отечественных ученых: С.А.
Рейнберг, Д.Г. Рохлин, ПА. Дьячен­ко и
др.

Рентгенологический
метод в изучении опорно-двигательной
системы является ведущим. Основные его
методики: рентгено­графия (в 2-х
проекциях), томография, фистулография,
снимки с увеличением рентгеновского
изображения, контрастные методи­ки.

Важным
методом в исследовании костей и суставов
являет­ся рентгеновская компьютерная
томография. Ценным методом следует
признать и мапгитно-резонансную
томографию, особен­но при исследовании
костного мозга. Для исследования
обмен­ных процессов в костях и суставов
широко используются методы радионуклидной
диагностики (метастазы в кости выявляются
раньше рентгенологического исследования
на 3-12 месяцев).

Но­вые пути диагностики
заболеваний опорно-двигательной системы
открывает сонография, особенно в
диагностике инородных тел, слабопоглощающих
рентгеновские лучи, суставных хрящей,
мышц, связок, сухожилий, скопление крови
и гноя в околокост­ных тканях,
околосуставных кист и др.

Лучевые
методы исследования позволяют:

1.
проследить за развитием и формированием
скелета,

2.
оценить морфологию кости (форму,
очертания, внутрен­нюю структуру и
пр.),

3.
распознать травматические повреждения
и диагностиро­вать различные
заболевания,

4.
судить о функциональной и патологической
перестройке (вибрационная болезнь,
маршевая стопа и др.),

5.
изучить физиологические процессы в
костях и суставах,

6.
оценить реакцию на различные факторы
(токсические, механические и пр.).

Лучевая
анатомия.

Максимальная
прочность конструкции при минимальной
трате строительного материала
характеризуют анатомические особенности
строения костей и суставов (бедренная
кость вы­держивает нагрузку по
продольной оси в 1,5 тонны). Кость явля­ется
благоприятным объектом рентгенологического
исследова­ния, т.к. содержит много
неорганических веществ.

Кость состоит
из костных балок и трабекул. В корковом
слое они плотно при­лежат, образуя
однородную тень, в эпифизах и метафизах
– нахо­дятся на некотором расстоянии,
образуя губчатое вещество, меж­ду
ними находится костномозговая ткань.
Соотношение костных балок и костномозговых
пространств создают костную структу­ру.

Отсюда, в кости различают: 1) плотный
компактный слой, 2) губчатое вещество
(ячеистой структуры), 3) костномозговой
ка­нал в центре кости в виде щюсветления.
Различают трубчатые, короткие, плоские
и смешанные кости. В каждой трубчатой
кости различают эпифиз, метафиз и диафиз,
а также апофизы.

Эпифиз суставной отдел
кости, покрытый хрящом. У детей он
отделяется от метафиза ростковым хрящом,
у взрослых метафизарным швом. Апофизы
– дополнительные точки окостенения. Это
места прикрепления мышц, связок и
сухожилий. Деление кости на эпи­физ,
метафиз и диафиз имеет большое клиническое
значение, т.к. некоторые заболевания
имеют излюбленную локализацию
(ос­теомиелит в области метадиафиза,
туберкулез поражает эпи­физ, саркома
Юинга локализуется в области диафиза
и др.).

Развитие
человеческого скелета.

В
своем развитии костный скелет проходит
перепончатый, хрящевой и костный этапы.
В течение первых 4-5 недель скелет плода
перепончатый и на снимках не виден.
Нарушения развития в этот период ведут
к изменениям, составляющим группу
фиб­розных дисплазий.

В начале 2-го
месяца утробной жизни плода перепончатый
скелет замещается хрящевым, также на
рентгено­граммах не получающим своего
отображения. Нарушения разви­тия
ведут к хрящевым дисплазиям. Начиная
со 2-го месяца и до 25 лет хрящевой скелет
замещается костным.

Скелет
новорожденных имеет следующие особенности:

1.
кости малы,

2.
они бесструктурны,

3.
в концах большинства костей еще нет
ядер окостенения (эпифизы не видны),

4.
рентгеновские суставные щели велики,

5.
большой мозговой череп и малый лицевой,

6.
относительно велики орбиты,

7.
слабо выраженные физиологические изгибы
позвоночни­ка.

Рост
костного скелета происходит за счет
ростковых зон в длину, в толщину – за
счет периоста и эндоста. В возрасте 1-2
лет начинается дифференцировка скелета:
появляются точки окосте­нения, кости
синостозируются, увеличиваются в
размерах, появ­ляются изгибы
позвоночника. ?ост костного скелета
заканчивает­ся к 20-25 годам.

Между 20-25
годами и до 40-летнего возраста
костно-суставной аппарат относительно
стабилен. С 40 лет начи­наются инволютивные
изменения (дистрофические изменения
суставного хряща), разрежение костной
структуры, появление остеопороза и
обызвествления в местах прикрепления
связок и т.д.

План
изучения рентгенограмм костно-суставной
системы. Необходимо
оценить:

1)
форму, положение, величину костей и
суставов,

2)
состояние контуров,

3)
состояние костной структуры,

4)
выявить состояние ростковых зон и ядер
окостенения (у детей),

5)
изучить состояние суставных концов
костей (рентгенов­ской суставной
щели),

6)
оценить состояние мягких тканей.

Рентгеновская
семиотика заболеваний костей и суставов.

Рентгеновская
картина изменений кости при любом
патоло­гическом процессе складывается
из 3-х компонентов: 1) измене­ния формы
и величины, 2) изменения контуров, 3)
изменения структуры. В большинстве
случаев патологический процесс ведет
к деформации кости, складывающейся из
удлинения, укорочения и искривления, к
изменению объема в виде утолщения за
счет пе­риостита (гиперостоз), истончения
(атрофия) и вздутия (киста, опухоль и
пр.).

Изменение
контуров кости:
контуры кости в норме характе­ризуются
ровностью (гладкостью) и четкостью. Лишь
в местах прикрепления мышц и сухожилий,
в области бугров и бугристо­стей
контуры шероховаты. Не четкость контуров,
неровность их нередко является результатом
воспалительных или опухолевых процессов.
Например, разрушение кости в результате
прораста­ния рака слизистой полости
рта.

Все
физиологические и патологические
процессы, происхо­дящие в костях,
сопровождаются изменением костной
структуры, уменьшением или увеличением
костных балок. Своеобразное со­четание
этих явлений создают в рентгеновском
изображении та­кие картины, которые
присущи определенным заболеваниям,
по­зволяя диагностировать их, определять
фазу развития, ослож­нения.

Структурные
изменения кости могут носить характер
фи­зиологической (функциональной) и
патологической перестройки, вызванной
различными причинами (травматическими,
воспали­тельными, опухолевыми,
дегенеративно-дистрофическими и др.).

Насчитывается
свыше 100 заболеваний, сопровождающихся
изменением содержания минералов в
костях. Наиболее часто яв­ляется
остеопороз. Это
– уменьшение количества костных балок
в единице объема кости. При этом общий
объем и форма кости обычно остаются без
изменений (если нет атрофии).

Различают:
1) идиопатический остеопороз, развивающийся
без видимых причин и 2) при различных
заболеваниях внутрен­них органов,
эндокринных желез, в результате приема
лекарств и др. Кроме того, остеопороз
могут вызвать нарушения питания,
состояние невесомости, алкоголизм,
неблагоприятные условия труда, длительная
иммобилизация, воздействие ионизирующих
излучений и др.

Отсюда,
в зависимости от причин различают
ос­теопороз физиологический
(инволютивный), функциональный (от
бездеятельности) и патологический (при
различных заболева­ниях). По
распространенности остеопороз
подразделяют на: 1) местный, например, в
области перелома челюсти спустя 5-7 дней,
2) регионарный, в частности, захватывающий
область ветви ниж­ней челюсти при
остеомиелите 3) распространенный, когда
по­ражается область тела и ветви
челюсти и 4) системный, сопрово­ждающийся
поражением всего костного скелета.

В
зависимости от рентгенологической
картины различают: 1) очаговый (пятнистый)
и 2) диффузный (равномерный) остео­пороз.
Пятнистый остеопороз определяется в
виде очагов разре­жения костной ткани
размером от 1 до 5мм (напоминает мате­рию
Изъеденную молью).

Встречается при
остеомиелите челю­стей в острой фазе
его развития. В челюстных костях чаще
на­блюдается диффузный (стеклянный)
остеопороз. При этом кость становится
прозрачной, структура широкопетлистой,
корковый слой истончается в виде очень
узкой плотной линии. Наблюдает­ся в
старческом возрасте, при гиперпаратиреоидной
остеодистрофии и других системных
заболеваниях.

Остеопороз
может развиться в течение нескольких
дней и даже часов (при каузалгиях), при
иммобилизации – за 10-12 дней, при туберкулезе
требуется несколько месяцев и даже лет.
Остео­пороз – процесс обратимый. С
устранением причины костная структура
восстанавливается.

Выделяют
и гипертрофический остеопороз. При этом
на фоне общей прозрачности отдельные
костные балки представ­ляются
гипертрофированными.

Остеосклероз –
симптом довольно часто встречающихся
при заболеваниях костей. Сопровождается
увеличением количества костных балок
в единице объема кости и уменьшением
межблочных костномозговых пространств.
При этом кость становится более плотной,
бесструктурной. Корковый слой расширяется,
ко­стномозговой канал суживается.

Различают:
1) физиологический (функциональный)
остеосклероз, 2) идиопатический в
результате аномалии развития (при
мраморной болезни, миелореостозе,
остеопойкилии) и 3) патологический
(посттравматический, воспалительный,
токсический и др.).

В
отличие от остеопороза, для возникновения
остеосклероза требуется довольно
длительное время (месяцы, годы). Процесс
необратимый.

Деструкция –
разрушение кости с замещением ее
патологической тканью (грануляционной,
опухолевой, гноем, кровью и др.).

Различают:
1) воспалительную деструкцию (остеомиелит,
туберкулез, актиномикоз, сифилис), 2)
опухолевую (остеогенная саркома,
ретикулосаркома, метастазы и др.), 3)
дегенеративно-дистрофическую
(гиперпаратиреоидная остеодистрофия,
остеоартроз, кисты при деформирующем
остеоартрозе и др.).

Рентгенологически,
независимо от причин, деструкция
про­является просветлением. Она может
выглядеть мелко или круп­ноочаговой,
многоочаговой и обширной, поверхностной
и цен­тральной. Поэтому для установления
причин необходим тщательный анализ
очага деструкции.

Остеолиз –
полное рассасывание кости без замещения
ее ка­кой-либо патологической тканью.
Это результат глубоких нейротрофических
процессов при заболеваниях центральной
нервной системы, повреждениях
периферических нервов (спинная сухот­ка,
сирингомиелия, склеродермия, проказа,
чешуйчатый лишай и др.).

Частым
спутником заболеваний костей и суставов
являются остеонекроз
и секвестрация. Остеонекроз
– омертвление участка кости вследствие
нарушения питания. При этом в кости
умень­шается количество жидких
элементов (кость «высыхает») и
рент­генологически такой участок
определяется в виде затемнения
(уплотнения). Различают: 1) асептические
остеонекоозы (при остеохондропатии,
тромбозах и эмболиях кровеносных
сосудов), 2) септические (инфекционные),
встречающиеся при остеомиели­те,
туберкулезе, актиномикозе и др.
заболеваниях.

Процесс
отграничения участка остеонекроза
называется се­квестрацией, а отторгнутый
участок кости – секвестром. Разли­чают
корковые и губчатые секвестры, краевые,
центральные и тотальные. Секвестрация
характерна для остеомиелита, туберку­леза,
актиномикоза и других заболеваний.

Изменение
контуров кости часто связано с
периостальными наслоениями (периоститами
и периостозами).

4)
функционально-адаптационные периоститы.
Две последние формы следует именовать
пер гостозами.

При
выявлении периостальных изменений
следует обратить внимание на их
локализацию, протяженность и характер
наслое­ний, Чаще всего периоститы
выявляются в области нижней че­люсти.

По
форме различают линейные, слоистые,
бахромчатые, спикулообразные периоститы
(периостозы) и периостит в виде козырька.

Линейные
периоститы в виде тонкой полоски
параллельной корковому слою кости
обычно встречаются при воспалительных
заболеваниях, травмах, саркоме Юинга и
характеризуют началь­ные стадии
заболевания.

Слоистые
(луковичные) периоститы рентгенологически
оп­ределяются в виде нескольких
линейных теней и обычно свиде­тельствуют
о толчкообразном течении процесса
(саркома Юинга, хронический остеомиелит
и др.).

При
разрушении линейных наслоений возникает
бахромча­тый (разорванный) периостит.
По своему рисунку он напоминает пемзу
и считается характерным для сифилиса.
При третичном сифилисе может наблюдаться:
и кружевной (гребневидный) пе­риостит.

Патогномоничным
для злокачественных опухолей считает­ся
спикулообразный (игольчатый) периостит.
Встречается при остеогенной саркоме в
результате выхода опухоли в мягкие
ткани.

Изменения
рентгеновской суставной щели. являющейся
отображением суставного хряща и могут
быть в виде сужения -при разрушении
хрящевой ткани (туберкулез, гнойный
артрит, остеоартроз), расширения за счет
увеличения хряща (остеохондропатия), а
также подвывиха. При скоплении в полости
сустава жидкости, расширения рентгеновской
суставной щели не бывает.

Изменения
мягких тканей весьма разнообразны и
также должны быть объектом пристального
рентгенологического ис­следования
(опухолевые, воспалительные, травматические
изме­нения).

Повреждения
костей и суставов.

Задачи
рентгенологического исследования:

1.
подтвердить диагноз или отвергнуть
его,

2.
определить характер и вид перелома,

3.
определить количество и степень смещения
огломков,

4.
обнаружить вывих или подвывих,

5.
выявить инородные тела,

6.
установить правильность лечебных
манипуляций,

7.
осуществлять контроль в процессе
заживления. Признаки перелома:

1.
линия перелома (в виде просветления и
уплотнения) -поперечные, продольные,
косые, внутрисуставные и пр. перело­мы.

2.
смещение отломков: по ширине или боковое,
по длине или продольное (с захождением,
расхождением, вклинением от­ломков),
по оси или угловое, по периферии
(спиралевидное). Смещение определяют
по периферическому отломку.

Особенности
переломов у детей – обычно поднадкостничные,
в виде трещины и эпифизолиза. У лиц
пожилого возраста -переломы обычно
носят многооскольчатый характер, с
внутри­суставной локализацией, со
смещением отломков, заживление медленное,
часто осложняющееся развитием ложного
сустава.

Признаки
переломов тел позвонков: 1)клиновидная
дефор­мация с острием направленным
кпереди, уплотнение структуры тела
позвонка, 2) наличие тени гематомы вокруг
пораженного по­звонка, 3) смещение
позвонка кзади.

Различают
травматические и патологические переломы
(в результате деструкции). Дифференциальная
диагностика часто трудна.

Контроль
за заживлением перелома. В течении
первых 7-10 дней костная мозоль носит
соединительнотканный характер и на
снимках не видна. В этот период отмечается
расширение линии перелома и закругленность,
сглаженность концов сломанных костей.
С 20-21 дня, чаще спустя 30-35 дней в костной
мозоли появляются островки обызвествлений
отчетливо определяемых на рентгенограммах.

Полное обызвествление занимает от 8 до
24 недель. Отсюда, рентгенологически
можно выявить: 1) замедле­ние формирования
костной мозоли, 2) чрезмерное её развитие,
3) В норме надкостница на снимках не
определяется. Для ее выявления необходимы
уплотнение (обызвествление) и
отслое­ние.

В
зависимости от причины различают: 1)
асептические (при травме), 2) инфекционные
(остеомиелит, туберкулез, сифилис), 3)
ирритативно-токсические (опухоли,
нагноительные процессы) и формирующийся
или сформированный ложный сустав. При
этом отсутствует костная мозоль, имеет
место закругление и отшлифовка концов
отломков и заращение костномозгового
канала.

Перестройка
костной ткани под влиянием чрезмерной
меха­нической силы. Кость чрезвычайно
пластичный орган, пере­страивающийся
всю жизнь, приспосабливаясь к условиями
жиз­недеятельности. Это физиологическая
перестройка.
При предъяв­лении кости несоразмерно
повышенных требований развивается
патологическая перестройка.

Это срыв
приспособительного про­цесса,
дезадаптация. В отличие от перелома в
данном случае име­ет место повторно
действующая травматизация – суммарное
влияние часто повторяющихся ударов и
толчков (металл и тот не выдерживает).
Возникают особые зоны временной
дезинтеграции – зоны перестройки
(лоозеровские зоны), зоны просветления,
ко­торые мало известны практическим
врачам и часто сопровожда­ются
диагностическими ошибками. Чаще всего
поражается ске­лет нижних конечностей
(стопа, бедро, голень, тазовые кости).

В
клинической картине различают 4 периода:

1.
в течение 3-5 недель (после строевых
занятий, прыжков, работы с отбойным
молотком и пр) появляется болезненность,
хромота, пастозность над местом
перестройки. Рентгенологиче­ских
изменений в этот период нет.

2.
спустя 6-8 недель хромота, сильные боли,
припухлость и местная отечность
увеличиваются. На снимках появляется
неж­ная периостальная реакция (обычно
веретенообразной формы).

3.
8-10 недель. Сильная хромота, боли,
выраженная припух­лость. Рентгенологически
– выраженный периостоз веретенооб­разной
формы, в центре которого линия «перелома»,
проходящая через поперечник кости и
плохо прослеживаемый костномозго­вой
канал.

4.
период восстановления. Хромота исчезает,
припухлости нет, рентгенологически
периостальная зона уменьшается, костная
структура восстанавливается. Лечение
– сначала покой, затем фи­зиопроцедуры.

Дифференциальная
диагностика: остегенная сакрома,
ос­теомиелит, остеодостеома.

Типичным
примером патологической перестройки
является маршевая стопа (болезнь
Дойчлендера, перелом новобранцев,
перегруженная стопа). Обычно поражается
диафиз 2-3 плюсневой кости. Клиника
описана выше. Рентгеносемиотика сводится
к по­явлению линии просветления
(перелома) и муфтообразному пе­риоститу.
Общая длительность заболевания 3-4
месяца. Другие разновидности патологической
перестройки.

1.
Множественные лоозеровские зоны в виде
треугольных насечек по переднемедиальным
поверхностям больших берцовых костей
(у школьников во время каникул, спортсменов
при чрез­мерных тренировках).

2.
Лакунарные тени поднадкостнично
расположенные в верхней трети
большеберцовых костей.

3.
Полосы остеосклероза.

4.
В виде краевого дефекта

Изменения
в костях при вибрации возникают под
влиянием ритмически действующего
пневматического и вибрирующего
инструмента (горняки, шахтеры, ремонтники
асфальтовых дорог, некоторые отрасли
металлообрабатывающей промышленности,
пианисты, машинистки).

Основные
рентгенологические признаки:

1.
островки уплотнения (эностозы) могут
встречаться во всех костях верхней
конечности. Форма неправильная, контуры
неровные, структура неравномерная.

2.
кистевидные образования чаще встречаются
в костях кисти (запястья) и выглядят в
виде просветления размером 0,2-1,2 см
округлой формы с ободком склероза
вокруг.

3.
остеопороз.

4.
остеолиз концевых фаланг кисти.

5.
деформирующий остеоартроз.

6.
изменения в мягких тканях в виде
параоссальных обызве­ствлений и
окостенений.

7.
деформирующий спондилез и остеохондроз.

8.
остеонекрозы (чаще полулунной кости).

КОНТРАСТНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Получение
рентгеновского изображения связано с
неравно­мерным поглощением лучей в
объекте. Чтобы последний полу­чил
изображение, он должен иметь неодинаковое
строение. От­сюда, некоторые объекты,
как мягкие ткани, внутренние органы на
обычных снимках не видна и требуют для
своей визуализации применения контрастных
средств (КС).

Вскоре,
после открытия рентгеновых лучей, стали
разви­ваться идеи получения изображения
различных тканей с помо­щью КС. Одним
из первых КС , которым сопутствовал
успех, были соединения йода (1896).
Впоследствии широкое примене­ние в
клинической практике, нашел буроселектан
(1930) для ис­следования печени, содержавший
один атом йода.

Уроселектан явился
прототипом всех КС, созданных позднее
для исследова­ния мочевыделительной
системы. Вскоре появился уроселектан
(1931), уже содержавший две молекулы йода,
что позволило улучшить контрастность
изображения при хорошей переносимо­сти
его организмом. В 1953 году появился
трийодированный препарат урографии,
оказавшийся полезным и для ангиографии.

В
современной визуализированной диагностике
КС обеспе­чивают существенное повышение
информативности рентгеноло­гических
методов исследования, РКТ, МРТ и
ультразвуковой ди­агностике. Все КС
имеют одно назначение – увеличить разницу
между различными структурами в отношении
их способности аб­сорбировать или
отражать электромагнитные излучения
или ультразвука.

Для выполнения своей
задачи КС должны достичь определенной
концентрации в тканях и быть безвредными,
что, к сожалению, невозможно, так как
они часто приводят к нежела­тельным
последствиям. Отсюда, поиски
высокоэффективных и безвредных КС
продолжаются. Актуальность проблемы
возрас­тает с появлением новых методов
(РКТ, МРТ, УЗИ).

Современные
требования к КС: 1) хорошая (достаточная)
контрастность изображения, т.е.
диагностическая эффективность, 2)
физиологическая обоснованность
(органоспецифичность, вы­ведение по
пути из организма), 3) общедоступность
(экономич­ность), 4) безвредность
(отсутствие раздражений, токсических
 повреждений и реакций), 5) простота
введения и быстрота выве­дения из
организма.

Пути
введения КС чрезвычайно разнообразны:
через естест­венные отверстия (слезные
точки, наружный слуховой проход, через
рот и др.), через послеоперационные и
патологические от­верстия (свищевые
ходы, соустья и др.), через стенки с/с и
лим­фатической системы (пункция,
катетеризация, секция и др.), че­рез
стенки патологических полостей (кисты,
абсцессы, каверны и др.), через стенки
естественных полостей, органов, протоков
(пункция, трепанация),введения в
клетчаточные пространства (пункция).

В
настоящее время все КС делятся на:

1.
рентгенологические

2.
МРТ – контрастные вещества

3.
УЗ – контрастные вещества

4.
флюоресцирующие (для маммографии).

С
практической точки зрения КС целесообразно
подразде­лить на: 1) традиционные
рентгенологические и КТ- контрастные
средства, а также нетрадиционные, в
частности, созданные на основе сернокислого
бария.

Традиционные
рентгеноконтрастные средства делятся
на: а) негативные (воздух, кислород,
углекислый газ и др.), б) позитив­ные,
хорошо поглощающие рентгеновские лучи.
Контрастные средства этой группы
ослабляют излучение в 50-1000 раз по
сравнению с мягкими тканями.

Йодистые
контрастные средства – их переносимость
боль­ными объясняется двумя факторами:
1) осмолярностью и 2) хемотоксичностью,
включая и ионное воздействие. Для
снижения осмолярности был предложен:
а) синтез ионных димерных КС и б) синтез
неионных мономеров.

Например, ионные
димерные КС были гиперосмолярными (2000
м моль/л.), тогда как ионные димеры и
неионные мономеры уже имели осмолярность
значи­тельно ниже (600-700 м моль/л),
снизилась и их хемотоксичность. Неионный
мономер «Омнипак» начал применяться с
1982 года и судьба его сложилась блестяще.

Из неионных димеров «Визипак» – следующий
шаг в развитии идеальных КС. Он обладает
изоосмолярносггью, т.е. его осмолярность
равна плазме крови (290 м моль/л). Неионные
димеры больше всех КС на данном этапе
раз­вития науки и технологий
соответствуют понятию «Идеальные
контрастные средства».

КС
для РКТ. В связи с широким распространением
РКТ ста­ли разрабатываться КС
селективного контрастирования для
раз­личных органов и систем, в частности,
почек, печени, так как со­временные
водорастворимые холецистографические
и урографические КС оказались
недостаточными.

В определенной степени
требованиям КС при РКТ отвечает
«Йозефанат». Это КС избира­тельно
концентрируется в ф)тткционирующих
гепатоцитах и мо­жет использоваться
при опухолях и циррозах печени. Хорошие
отзывы поступают и при использовании
«Визипака», а также капсулированного
«Йодиксанола». Все эти КС при КТ
перспек­тивны при визуализации
мегастазов печени, карцином печени,
гемангиом.

Лфк при травмах коленного сустава при занятиях лаптболом. реферат. туризм. 2021-09-13