Влияние качества атмосферного воздуха на здоровье населения

Методические рекомендации

Последствия воздействия жары на человека.  Рекомендации для населения

в условиях аномальной жары

(по материалам ВОЗ «Планы действий по защите здоровья

от воздействия аномальной жары»)

2021г.

Курск

Аномальная жара.

В 2021 году ВОЗ выпустила документ, называющийся «Планы действий по защите здоровья от воздействия аномальной жары». Это руководство является результатом работы проекта «Евросердце», проводившего исследования по влиянию жары на самочувствие человека. 

         Краткосрочные последствия воздействия жары на человека.

         В рамках работы проекта «Евросердце», в 15 городах Европы было проведено исследование, которое показало, что при увеличении максимальной для этого региона температуры на 1 градус С уровень смертности увеличивается на 2-3 %. При повышенной температуре больше 1 градуса смертность в 9 европейских городах увеличилась за лето от 7,6% до 33,6 %. Результаты свидетельствуют о большом разбросе цифр в разных городах и группах населения. В южных городах смертность выше, чем в северных.

Воздействие аномальной жары сильнее сказывается на пожилых людях, а наибольший рост смертности был отмечен среди лиц старше 75 лет.

         Во всех городах воздействие жары на уровень смертности был выше среди женщин, чем среди мужчин.

         Гипертермия и здоровье человека.

         Повышение температуры менее, чем на 1 градус С немедленно определяется терморецепторами, расположенными в коже, внутренних органов и тканях. Терморецепторы передают эту информацию в терморегуляторный центр гипоталамуса, который, получив ее, запускает два мощных механизма увеличения теплоотдачи: увеличение кожного кровотока и инициирование потоотделения (посредством холинэргической передачи). В результате расширения подкожных сосудов существенно увеличиваются приток крови к коже и минутный сердечный выброс, за счет других важнейших органов и систем. Если температура окружающего воздуха выше кожной температуры, то единственным доступным механизмом теплоотдачи является испарение (потоотделение). Поэтому любой фактор, препятствующий испарению – например, высокая влажность окружающего воздуха, сокращение воздушных потоков (отсутствие ветра, плотно облегающая одежда) или прием лекарств, обладающих антихолинэргическим действием, приведет к повышению температуры тела, что может закончиться жизнеугрожающим тепловым ударом или обострением хронических заболеваний у уязвимых категорий населения. К тепловым заболеваниям легкой и средней степени тяжести относятся потница, тепловые отеки, тепловой обморок, тепловые судороги, и тепловое истощение (болезненное состояние, вызванное перегревом). Летальность при тепловом ударе составляет 10-50% от всех случаев, у 20-30% могут развиться неврологические нарушения.

         Население следует подразделить на три основные группы риска:

– здоровые пожилые люди;

– уязвимые люди, которые в случае теплового стресса подвергаются более высоким рискам вследствие гемоконцентрации (сгущения крови, увеличения количества тромбоцитов и эритроцитов) и возможного развития коронарного тромбоза, цереброваскулярной ишемии и почечной недостаточности;

– пациенты, у которых в анамнезе есть такие заболевания, как инсульт, артериальная гипертензия, диабет, коронарные приступы, почечная недостаточность или деменция.

Уязвимые группы населения.

         Пожилые люди.

Исследование показывает, что в условиях аномальной жары самую большую категорию лиц, подверженных риску летального исхода, составляют люди пожилого и старческого возраста. Особенно большому риску подвержены те из них, кто страдает старческой деменцией. С возрастом снижается устойчивость организма к воздействию жары: чувство жажды возникает позднее, реакция потоотделения замедляется, сокращается количество потовых желез. Поскольку население всех европейских стран стареет, то эти факторы вызывают особую озабоченность. Улучшение ухода за пожилыми людьми позволяет повысить их способность справиться с жарой.

Дети и младенцы.

Дети и младенцы чувствительны к воздействию высоких температур, поскольку метаболизм (обмен веществ) у них отличается от метаболизма взрослых. Кроме того, температурная среда, в которой они находятся, и объем потребляемой ими жидкости зависят от тех, кто осуществляет уход за ними.

Лица с хроническими заболеваниями.

В жару все хронические заболевания представляют риск развития обострения (летального исхода), а поскольку хроническими заболеваниями страдают чаще пожилые люди, то это еще одна причина, по которой они подвергаются повышенному риску. К ним относятся психические расстройства, депрессии, диабет, легочные, сердечно – сосудистые и цереброваскулярные заболевания.

          Причины, по которым лица с хроническими заболеваниями подвергаются повышенному риску:

1. Любая болезнь, которая вызывает неспособность сердца увеличить сердечный выброс (сердечно-сосудистые заболевания) повышает подверженность организма тепловому удару или/и развитию сердечно – сосудистой недостаточности и летальному исходу, поскольку при тепловом стрессе для терморегуляции необходимо нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы.
2. Патология периферических сосудов, которая нередко развивается у больных диабетом или атеросклерозом, может ухудшить прогноз развития теплового удара, поскольку при таких заболеваниях кровоснабжение кожи затрудняется.
3. Диарея (понос) или лихорадочные заболевания, особенно у детей, почечная недостаточность или болезни обмена веществ могут повышать риск смертности, поскольку эти заболевания могут вызывать значительную потерю жидкости и дегидратацию.
4. Хронические заболевания, влияющие на количество и/или функционирование потовых желез, (такие как диабет, склеродермия, муковисцидоз) могут повышать риск теплового удара.
5. Любое заболевание или состояние, подразумевающее постельный режим и ограничивающее возможность пациента позаботиться о себе, так же повышает риск. Это объясняется тем, что в этой ситуации у человека меньше возможности изменить свое положение, позицию, изменить свое поведение, чтобы надлежащим образом отреагировать на условия жары.

           Лица, принимающие определенные виды лекарств.

         Многие лекарства могут непосредственно воздействовать на центральные и периферические механизмы терморегуляции, на потоотделение, расширение подкожных сосудов или/и увеличение сердечного выброса, и, тем самым на теплоотдачу.

         Лекарства могут также усугубить тепловые заболевания. Например, сосудорасширяющие средства – такие как нитраты и антагонисты кальция                                                          – теоретически могут вызвать гипотензию у лиц, склонных к дегидратации.

          Лица определенных профессий.

         Все те, кто в жаркую погоду вынужден работать на открытом воздухе без надлежащей защиты, особенно если это сопряжено с тяжелым физическим трудом, подвергаются повышенному риску. Защитная одежда, особенно у работников спасательных служб, может представлять угрозу для здоровья. Многие профессии требуют работы при высоких температурах, поэтому необходимо обеспечить безопасность для работающих в таких условиях.

Рекомендации для населения в условиях аномальной жары.                   (по материалам рекомендаций ВОЗ)

1. Поддерживайте прохладную температуру воздуха дома. Днем закрывайте окна и ставни (если есть, особенно если окна выходят на солнечную сторону). Открывайте окна и ставни на ночь, когда температура воздуха на улице ниже, чем в помещении. Если Ваше жилище оборудовано кондиционером, закрывайте окна и двери. Некоторое облегчение могут принести вентиляторы, но, когда температура воздуха больше 35 градусов С, вентилятор может не спасти от тепловых заболеваний. Необходимо обильное питье.
2. Старайтесь не находиться на жаре. Переходите в самую прохладную комнату в доме, особенно на ночь. Если это невозможно, поддерживайте доме прохладную температуру, проводите по 2-3 часа в день в прохладных помещениях (например, в общественных зданиях, оборудованных кондиционерами). Старайтесь не выходить на улицу в самое жаркое время суток. Избегайте интенсивной физической нагрузки. Старайтесь находиться в тени. Не оставляйте детей и животных в припаркованных автомобилях.
3. Не допускайте перегрева тела, пейте достаточно жидкости. Принимайте прохладный душ. Можно также делать холодные компрессы или обертывания, использовать мокрые холодные полотенца, обтирать тело холодной водой, делать прохладные ванночки для ног и т.д. Носите легкую и свободную одежду из натуральных тканей. Выходя на улицу, надевайте широкополую шляпу или кепку и солнцезащитные очки. Соблюдайте питьевой режим, избегая сладких и алкогольных напитков.
4. Помогайте окружающим. Если кто-то из ваших знакомых подвергся риску для здоровья в связи с аномальной жарой, помогите им получить необходимую помощь. Пожилых и больных одиноко проживающих людей необходимо навещать не реже раза в сутки. Если пациент принимает какие-то лекарства, посоветуйтесь с его лечащим врачом и уточните, как эти лекарства влияют на терморегуляцию и водный баланс организма. Храните лекарства при температуре не выше 25 градусов С или в холодильнике (соблюдайте инструкцию). Обратитесь за медицинской помощью, если вы страдаете хроническим заболеванием или принимаете несколько лекарств одновременно.
5. Если Вы или кто-то рядом почувствовал себя плохо.

Обратитесь за помощью, если почувствуете головокружение, слабость, тревогу или сильную жажду и головную боль, постарайтесь как можно быстрее переместиться в прохладное место и измерьте температуру тела. Выпейте воды или фруктового сока, чтобы восполнить потерю жидкости, отдохните. Если почувствуете болезненные мышечные спазмы (чаще всего они возникают в ногах, руках или в области живота, во многих случаях в результате продолжительной физической нагрузки в сильную жару), выпейте раствор, содержащий электролиты для нормализации минерального обмена. Если тепловые спазмы не прекращаются более часа, необходимо обратиться за медицинской помощью. Если Вы заметите, что у кого-либо из членов семьи или у тех, за кем вы ухаживаете, кожа стала сухой и горячей, возникло состояние бреда, судороги или потеря сознания, немедленно вызовите скорую помощь. До прибытия медиков переместите пострадавшего в прохладное место и уложите его в горизонтальное положение, чтобы ноги были слегка приподняты. Разденьте пострадавшего и начните проводить охлаждающие процедуры: наложите холодный компресс на шею, подмышечные ямки и паховую область, обеспечьте приток свежего воздуха, опрыскайте кожу водой комнатной температуры (20-25 градусов С). Измерьте температуру тела. Не давайте пострадавшему парацетамол или аспирин. Если он без сознания, уложите его на бок.

Рекомендации по питьевому режиму в периоды жаркой погоды или аномальной жары.

(памятка для медицинских работников по материалам ВОЗ)

         «Обильное питье» означает потребление такого объема воды, который необходим для восполнения дефицита жидкости в организме (обусловленного в первую очередь потерями жидкости с потом и мочой), примерно на 150%.

В жаркую погоду человек должен пить, даже не испытывая жажды. Это особенно важно для пожилых людей, у которых восприятие жажды снижено.

Избыточное питье чистой воды может привести к тяжелой гипонатриемии, чреватой такими осложнениями, как инсульт и летальный исход. Добавление в напитки поваренной соли (NaCl) и других растворимых солей уменьшает потерю жидкости с мочой и облегчает процесс восстановления водного баланса.

         Каждому конкретному пожилому человеку и каждому конкретному пациенту необходимы индивидуальные рекомендации.

                                                                                                Приложение 2

Перечень обязательных мероприятий первой помощи при задымлении и возгорании.

Памятка для работников МЧС и пожарных дружин

1. Оцените ситуацию, в том числе убедитесь в отсутствии опасности для себя и пострадавшего. Быстро, но спокойно покиньте место задымления или возгорания.
2. Вызовите помощь: укажите наиболее точный адрес места происшествия и его ориентиры (для скорейшего приезда спасательных формирований).
3. Выполните мероприятия безопасности: плотно прикройте рот и нос влажной х/б тканью, снимите металлические украшения (кольца, браслеты, цепочки, серьги) и синтетическую одежду. Накройте голову и туловище влажной х/б тканью. Облейте себя водой (по возможности).
4. Извлеките пострадавшего из опасной зоны и переместите его в безопасную зону, используя спасательный захват, при условии безопасности данных действий для Вас, как спасающего.
5. При осуществлении эвакуации с применением спасательного захвата, необходимо развернуть пострадавшего спиной к себе, осуществить захват пострадавшего двумя руками, проведя их вперед в области подмышечных впадин пострадавшего и, захватив кистями обеих рук неповрежденное предплечье пострадавшего, подтянуть его к грудной клетке.
6. Оцените нарушение сознания, дыхания, кровообращения, для чего определите наличие пульса на лучевой артерии. (Расположите кисть пострадавшего ладонью вниз. Положите свою руку поперек его запястья, подведя под него 3 пальца со стороны его большого пальца. Подушечками пальцев Вы должны ощутить пульсацию артерий).
7. Для определения пульса на сонной артерии положите 2 пальца на кадык пострадавшего в середине шеи и, не отрывая их от кожи, переместите к дальней от вас стороне шеи. В углублении между большой шейной мышцей и дыхательным горлом Вы определите биение пульса.
8. Определите наличие или отсутствие у пострадавшего видимого кровотечения.
9. Обратите внимание на наличие признаков ожога верхних дыхательных путей: есть ли ожоги лица и шеи, опаленные волосы в носу, копоть в слюне и выделениях из носа, затрудненное и шумное дыхание, надсадный кашель с мокротой, содержащий копоть.
10. Поддерживайте постоянный контакт с пострадавшим: вербальный, визуальный и тактильный (разговаривайте с пострадавшим, просите смотреть на Вас и держать Вас за кисть).
11. При наличии повреждений, начните оказание помощи с остановки сильного наружного кровотечения. При выраженном кровотечении следует немедленно остановить приток крови к раненому участку, придавив артерию пальцем выше места ранения. Таким путем предотвращают приток крови к поврежденному месту артерии. Однако эта мера является только временной. Артерию прижимают пальцем до тех пор, пока не подготовят и не наложат давящую повязку. При кровотечении из бедренной артерии наложение одной только давящей повязки иногда оказывается недостаточным. В таких случаях приходится накладывать петлю, жгут или же импровизированный жгут. Если у оказывающего помощь под рукой нет ни стандартной петли, ни жгута, то вместо них можно применить косынку, носовой платок, галстук, подтяжки. Жгут или петлю на конечность накладывают сразу же выше места кровотечения. Наложенный правильно жгут, дожжен полностью прекратить приток крови к ране.
12. Выполните простейшие приемы обезболивания, охлаждение травмированного участка тела, наложение широкой сухой повязки на ожоговую рану (обгоревшую одежду с обожженной поверхности не удалять), проведите бережную иммобилизацию (придание неподвижного положения) травмированного участка тела.
13. Осмотрите пострадавшего для выявления других угрожающих жизни состояний и менее опасных повреждений.
14. Ведите наблюдение за состоянием пострадавшего до приезда бригады скорой медицинской помощи.

Приложение 3

Памятка для лиц, привлекаемых для ликвидации пожаров.

1. Основными неблагоприятными факторами при проведении работ в зоне пожаров является воздействие на ликвидаторов повышенных температур воздуха, инфракрасного излучения, воздействие химических веществ при вдыхании воздуха, загрязненного продуктами горения, опасность прямого повреждения наружных кожных покровов (ожоги), чрезмерные физические нагрузки.
2. Для профилактики перегревания организма (гипертермии) необходимо организовать рациональный режим работы. При температуре наружного воздуха 35-37 °С, продолжительность периодов непрерывной работы должна составлять 15-20 минут с последующей продолжительностью отдыха не менее 10-12 минут. При этом допустимая суммарная продолжительность термической нагрузки за рабочую смену не должна превышать 4-5 часов для лиц, использующих специальную одежду для защиты от теплового излучения и 1,5-2 часа для лиц без специальной одежды.
3. Для защиты от чрезмерного теплового излучения необходимо использовать специальную одежду или одежду из плотных сортов ткани (х/б, брезент).
4. Для защиты органов дыхания от продуктов горения и предотвращения отравления необходимо использовать противогазы со специальными патронами для защиты от окиси углерода или специально изготовленные респираторы, сделанные из марлевой или хлопчатобумажной ткани.
5. В целях профилактики обезвоживания организма рекомендуется правильно организовать и соблюдать питьевой режим. Питьё должно всегда быть в доступной близости, в достаточном количестве, доброкачественное в санитарно-эпидемиологическом отношении. Рекомендуемая температура питьевой воды, напитков, чая -12-15 градусов Цельсия.
6. Для оптимального водообеспечения рекомендуется также возмещать потерю солей и микроэлементов, выделяемых из организма при потоотделении. Рекомендуется предусмотреть выдачу подсоленной воды, минеральной щелочной воды, молочнокислых напитков (обезжиренное молоко, молочная сыворотка), соков, витаминизированных напитков, кислородно-белковых коктейлей.
7. Для поддержания иммунитета и снижения интоксикации организма рекомендуется употребление фруктов и овощей.
8. Из-за значительных физических нагрузок у спасателей увеличивается объём вдыхаемого воздуха, что ведет к угрозе отравления в связи с попаданием в легкие повышенного количества продуктов горения. В связи с этим рекомендуется максимально механизировать все тяжелые физические работы.

                                                                                              Приложение 4

Памятка

Оказание первой медицинской помощи

при ожогах, тепловом и солнечном ударах

Ожоги.

Представляют собой повреждение кожи и лежащих глубже тканей, вызванное воздействием тепловых или химических факторов. Значительно реже приходится иметь дело с ожогами, вызванными рентгеновскими лучами или воздействием радиоактивного излучения. Различают четыре степени ожога: I — с повреждением поверхностных слоев кожи (покраснение, боль и болезненность при прикосновении), II — с образованием пузырей. III и IV — с развитием участков некроза (омертвение) более глубоких слоев, иногда до костей. Опасность для жизни представляют ожоги площадью 25% поверхности тела и более. При обширных ожогах III и IV степени развивается ожоговая болезнь (умеренная лихорадка, общее недомогание при легких формах; высокая температура, выраженные изменения со стороны внутренних органов при тяжелых формах болезни).

Оказывая первую помощь при ожогах пламенем, необходимо немедленно прекратить воздействие высокой температуры (накинуть какое-либо покрывало и прижать его к телу), в крайнем случае – кататься по полу, стараясь потушить пламя). Обожженный участок в течение 10 – 15 минут обливают струёй холодной воды (пользоваться огнетушителем при тушении горящей одежды нельзя). К обожженной коже не следует прикасаться руками, не следует пытаться снять прилипшие остатки сгоревшей одежды (осторожно ножницами срезают лишь их края). При обширных, тяжелых ожогах пострадавшего, соблюдая меры предосторожности и прикрыв ожоговые раны стерильной или хотя бы чистой повязкой, или хорошо проглаженной горячим утюгом простыней, срочно доставляют в больницу, согревая его в пути грелками и давая обильное питье. До отправки по возможности вводят сердечно-сосудистые, обезболивающие средства (амидопирин, анальгин).

При ожогах кипятком или иными горячими жидкостями обожженный, предварительно обнаженный участок рекомендуется держать под струёй холодной воды 15 – 20 минут или погрузить в холодную воду, после чего обожженное место достаточно припудрить крахмалом, смазать каким-нибудь питательным кремом или наложить на него на 5 – 10 минут повязку, смоченную водкой, одеколоном. При появлении пузырей на обожженный участок накладывают стерильную повязку и обращаются к врачу. Категорически запрещается самому пострадавшему вскрывать пузыри, что может привести к инфицированию ожоговой поверхности.

При ожогах кислотами и щелочами ожоговую поверхность обильно обмывают водой, лучше под давлением (например, под струёй из водопроводного крана), в течение 10 – 20 минут с целью удаления химического вещества (особенно длительное обмывание пораженного участка необходимо при ожогах серной кислотой, так как при обработке кожи небольшим количеством воды в результате взаимодействия серной кислоты с водой выделяется дополнительное тепло). При попадании концентрированной кислоты или щелочи на закрытые участки тела следует немедленно осторожно снять пропитанную химическим веществом одежду. При ожогах кислотами химический агент нейтрализуют повязками, смоченными 2 – 3%-ным раствором питьевой соды или мыльной воды, дополнительно место ожога присыпают мелом, зубным порошком. При ожогах щелочами применяют повязки, смоченные раствором борной или лимонной кислоты (1/2 чайной ложки на стакан воды) или 1 – 2%-ным раствором столового уксуса, с последующим наложением стерильной повязки.

При ожогах негашеной известью кусочки извести удаляют с помощью марлевого или ватного тампона, а затем пораженное место обильно обмывают каким-либо маслом, но не водой, так как результате взаимодействия негашеной извести с водой выделяется тепло; для нейтрализации извести применяют также примочки с 20%-ным раствором сахара.

При ожогах фосфором пострадавший участок тела погружают в воду и под водой пинцетом удаляют несгоревшие кусочки фосфора. На рану накладывают примочки из 5%-ного раствора медного купороса или марганцовокислого калия. Противопоказаны мазевые повязки!

Тепловой удар.

Вызывается перегреванием тела при недостаточной теплоотдаче, что может наблюдаться, например, при усиленной мышечной работе в помещениях, насыщенных парами с высокой температурой воздуха, в плотной кожаной или прорезиненной, синтетической одежде и недостаточном приеме внутрь жидкости (снижается потоотделение, при испарении которого происходит охлаждение тела). Развиваются слабость, головная боль, головокружение, тошнота, нередко рвота, шум в голове, сонливость, зевота, пошатывание при ходьбе; лицо становится красным, температура тела повышается, иногда до очень высоких цифр. Дыхание учащенное, поверхностное, иногда наблюдается кровотечение из носа. В очень тяжелых случаях – судороги мышц лица, конечностей, потеря сознания, кома.

Оказывая первую помощь, пострадавшего следует немедленно перенести в тень, в прохладное помещение, уложить на спину, приподняв изголовье (подложить под голову валик из скатанной одежды), освободить от стесняющей одежды. Тело обтирают холодной водой или обертывают простыней, смоченной в воде температурой 25 – 26 °С (предварительно простыню выжать); на голову кладут холодные примочки. При сохраненном сознании дают пить холодную воду, вдыхать нашатырный спирт для возбуждения дыхания. При расстройствах дыхания, угрозе остановки сердечно деятельности вводят сердечно-сосудистые средства, применяют искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. В профилактике основную роль играет устранение причин, способных вызвать тепловой удар.

Солнечный удар.

Возникает иногда при длительном пребывании под лучами палящего солнца. Развиваются головная боль, тошнота, рвота, головокружение, шум в ушах, шаткая походка; температура тела повышается до высоких цифр. Лицо резко красное. Нередко ожоги кожи I – II степени.

Первая помощь аналогична таковой при тепловом ударе. В целях профилактики в жаркие солнечные дни следует носить легкую одежду, которая не должна препятствовать испарению пота, голову защищать зонтом, легким светлым головным убором, глаза – темными очками. Не следует длительное время без перерыва находиться или работать на солнцепеке. При развившемся ожоге пораженное место смазывают вазелином или растительным маслом. Пузыри не вскрывают, прикрывают сухой стерильной салфеткой и немедленно обращаются в ближайшее лечебное учреждение.

 Приложение 5

Как вести себя в условиях смога и пожаров, чтобы уберечь организм от отравления угарным газом и свести к минимуму потери для здоровья

Памятка для населения

1. Стараться избегать длительно нахождения на воздухе ранним утром. В такое время в воздухе находится наибольшее количество смога.
2. Как можно реже бывать на открытом воздухе, особенно в самое жаркое время суток.
3. Рекомендуется обильное питье, так как при высокой температуре человек сильно потеет и теряет большое количество натрия и жидкости через кожные покровы и дыхательные пути. Для возмещения потери солей и микроэлементов рекомендуется пить подсоленную воду, минеральную щелочную воду, молочно – кислые напитки (обезжиренное молоко, молочная сыворотка), соков, витаминизированные напитки, кислородно-белковые коктейли. Исключить газированные напитки.
4. Необходимо ограничить физические нагрузки.
5. В целях снижения токсического воздействия смога принимать поливитамины (при отсутствии противопоказаний).
6. При усилении запаха дыма рекомендуется надевать защитные маски, которые следует увлажнять, а оконные и дверные проёмы изолировать влажной тканью. Особенно это относится к пожилым людям, детям и тем, кто страдает хроническими недугами: сердечно – сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких, аллергическими заболеваниями.
7. Рекомендуется в помещении проводить ежедневные влажные уборки.
8. При выборе одежды отдавать предпочтение натуральным тканям.
9. Несколько раз в день принимать душ.
10. Промывать нос и горло.
11. Употреблять легкоусваиваемую, богатую витаминами пищу, отдавать предпочтение овощам и фруктам.
12. Не принимать алкогольные напитки (в том числе пиво), исключить курение, так как это провоцирует развитие острых и хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
13. В случае возникновения симптомов острого заболевания или недомогания (появление признаков одышки, кашля, бессонницы) необходимо обратиться к врачу.
14. При наличии хронического заболевания строго выполнять назначения, рекомендованные врачом.