Введение в историю фармации. лекарствоведение в первобытном обществе. | методическая разработка на тему: | образовательная социальная сеть
– –
Тема: «ВВЕДЕНИЕ В ИСТОРИЮ ФАРМАЦИИ.
ЛЕКАРСТВОВЕДЕНИЕ В ПЕРВОБЫТНОМ ОБЩЕСТВЕ».
Цель: сформировать у студентов представление о фармации как особой сфере деятельности людей, развивавшееся по своим историческим законам и имеющим богатое наследие.
Задачи:
– сформировать представление об истории развития фармацевтического дела (об основных исторических периодах фармации);
– развивать интерес к будущей профессии;
– повысить уровень общей и профессиональной культуры;
– воспитывать навыки исторического мышления.
План.
- Фармация как особая деятельность людей.
- Происхождение и понятие:
– фармаки, фармакон;
– фармакопея, фармакология, фармакогнозия;
– фармация, фармацевт.
2. Структура истории фармации.
3. Периодизация общей истории фармации.
- Лекарствоведение в первобытном обществе:
- Исторические источники:
– археология и палеонтология
2. Становление человека и человеческого общества:
– антропологический и философский подход.
3.Основные этапы в истории первобытных людей:
– Праобщина – период первобытной орды (стада)
– Эпоха матриархата.
– Эпоха патриархата.
4. Народная медицина:
– тотемизм;
– фетишизм;
– анимизм;
– магия;
– лечебная магия.
1. Орг. момент проверка подготовленности аудитории
2. Цель нашего занятия – познакомиться с периодизацией развития фармации, раскрыть понятие «фармация» как особой сферы деятельности людей, а также познакомиться с лекарствоведением в эпоху первобытного строя.
Запишите тему занятия «Введение в дисциплину. Лекарствоведение в эпоху
первобытного строя»
3. Актуализация
– Что такое реферат
– Назовите структуру реферата
– Какие ошибки следует избегать при оформлении титульного листа
-Что характерно для главы «Введение»
– О чем следует писать в заключении
Итогом работы по усвоению работы над оформлением реферата, будет выполненная вами учебно-исследовательская работа, на тему, которую вы выбрали на предыдущем занятии.
ПРОВЕРКА ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Оформление титульного листа.
Мотивация.
Изучение Истории фармации дает знания об истории фармации с древнейших времен до наших дней: о том, как зародилась, развивалась и накапливала свой богатый опыт фармацевтическая практика и наука.
Прошлое мы изучаем для того, чтобы лучше понимать настоящее и полнее представить развитие событий в будущем.
И как сказал Марк Туллий Цицерон: «История – свидетель прошлого, свет истины, живая память, учитель жизни, вестник старины».
- Фармация как особая деятельность людей.
- Происхождение и понятие. Что же такое фармации?
Слово «фармация» происходит от египетского слова «фармаки», что означает «дарующий исцеление или безопасность». Впервые эта надпись была обнаружена в Древнем Египте под изображением египетского бога врачевания Тота. Египетское слово «фармаки» дало происхождение греческому слову фармакон (в пер. – лекарство). Позже это слово вошло и другие языки, и всем видам деятельности, связанных с изготовлением и продажей лекарств, стали давать названия имеющие корень фарма или фармако.
До наших дней сохранились такие термины, как
– фармакопея – сборник стандартов и положений, который описывает требования к качеству лекарственных средств;
– фармакология – наука, изучающая действие лекарственных веществ на организм человека и животных;
– фармакогнозия – наука, изучающая лекарственное сырье растительного и животного происхождения (и некоторые продукты его первичной обработки).
Итак, фармация – научно-практическая отрасль, изучающая вопросы поиска, получения, исследования, хранения, изготовления и отпуска лекарственных средств.
Фармацевт – знающий о лекарствах (все).
- Структура истории фармации.
История фармации делится на частную и общую.
Общая история фармации раскрывает основные проблемы всемирной фармации в целом.
Частная история фармации раскрывает историю развития отдельных дисциплин, которые составляют фармацевтический комплекс: фармацевтическая химия, фармакогнозия, фармацевтическая технология (технология лекарственных форм), ОЭФ (организация и экономика фармации).
- Периодизация общей истории фармации.
В основу периодизации общей истории фармации принято выделять следующие периоды:
- Первобытное общество.
- Древний Мир.
- Античный мир.
- Средние века и эпоха Возрождения.
- Новая история.
- Новейшая история (с 1918г.)
Закрепление.
- Назовите древнее государство, от которого образовалось слово «фармация»? (Древний Египет)
- Что означает слово «фармакон»? (лекарство)
- Что означает «фармацевт»? (знающий о лекарствах)
- Что означает «фармация»?
- Назовите дисциплины, которые входят в фармацевтический комплекс (фарм. химия, фарм. технология, ОЭФ, фармакогнозия, фармакопея, фармакология)
- Какие дисциплины соприкасаются с фармацевтическими? (химия, биология, физика).
- Перечислите периоды истории развития фармации.
- Лекарствоведение в первобытном обществе.
- Исторические источники.
По своей продолжительности первобытная эра охватывает более 99% всей истории человечества. Все последующие периоды истории до нашего времени занимают не более 1% исторического пути человечества.
Общая продолжительность первобытной эры около 2 млн. лет.
Достоверные научные знания о врачевании в первобытную эру базируются на данных археологии и палеонтологии, палеоботаники, этнографии.
Данные археологии. Основными вещественными источниками первобытной истории являются: орудия труда, предметы культуры, остатки построек, святилища, погребения и останки человека.
Данные палеонтологии – изучают патологические изменения тканей первобытного человека, точнее, останков его скелета.
Ранее бытовало представление, что первобытный человек был абсолютно здоров, а болезни возникли позже как результат цивилизации. Но изучение останков первобытного человека показало, что его кости несут на себе следы травм и тяжелых болезней (опухоль, туберкулез, искривление позвоночника, кариес зубов и т.п.).
- Становление человека и человеческого общества.
Определение критериев человека (т.е. границы между животным миром и человеком) имеет два подхода: антропологический и философский.
В основе антропологического подхода лежит биологическое своеобразие человека, его отличительные черты от животного:
– прямохождение (человек встал на ноги);
– свободная кисть с противопоставляющимся большим пальцем и способная к тонким трудовым операциям;
– относительно высокоразвитый мозг, т.е. масса мозга приблизилась к современной (на стадии палеоантропов);
Сторонник данного подхода Чарльз Дарвин, который увидел сходство человека с африканским шимпанзе и выдвинул положение о том, что прародиной человечества является Африканский континент.
В основе философского подхода лежит социальная сущность человека – его трудовая деятельность, мышление, язык.
3.Основные этапы в истории первобытных людей:
В истории первобытных людей можно выделить два основных этапа:
период первобытной орды (стада) и период родового строя,
который делится на две стадии: материнский родовой строй (матриархат) и отцовский родовой строй (патриархат).
– Праобщина – период первобытной орды (стада)
Возникновение лекарствоведения затеряно в глубинах первобытной эпохи Первобытный человек находился в полной зависимости от внешнего мира, и поэтому для облегчения от болезней он использовал различные лекарственные средства из окружающей его среды: мак, полынь, белену.
Употребляя в течение тысячелетий растительную пищу, люди узнавали свойства этих растений: как питательные, так и целебные.
Так, палеонтологические исследования пещерных стоянок Шанидара предоставили сведения о целенаправленном использовании первобытным человеком лекарственных растений. Найденные останки мужчины показали, что он был погребен около 60 тыс. лет назад на ложе из веток деревьев и лекарственных цветов восьми видов. Среди них были тысячелистник, крестовник, эфедра, алтей и др. Все они связаны в букетики и разложены на уровне торса и у основания стоп. По-видимому, сородичи намерено собирали эти целебные растения.
Но все, же использование лекарственных средств в этот период был
результатом бессознательного опыта.
– Эпоха матриархата как этап развития первобытного общества характеризуется тем, что во главе рода стояла женщина. Она как глава рода разводила домашний скот, обрабатывала землю, заботилась о питании, хранила домашний очаг, но также заботилась о благополучии и здоровье своих сородичей.
Этот период характерен еще и тем, что основным способом добывания пищи было собирание даров природы: ягод, плодов, трав, корней. Отыскивая среди окружающей природы все, что было пригодно для употребления в пищу, женщины замечали ядовитое или лечебное действие многих растений. Так, путем отбора полезного от вредного, целебного от ядовитого, первобытные люди открыли значительное количество лекарственных средств растительного происхождения: наркотические (мак, табак, индийская конопля), тонизирующие (женьшень, лимонник), а также полынь, дурман, белладонна.
Появление лука и стрел помогло человеку стать активным охотником и рыболовом, так человек наряду с растительной пищей стал употреблять и животную пищу, и установил целебные свойства некоторых органов животных (печень, жир, кровь).
– Для чего люди первобытной эпохи старались найти целебные средства растительного и животного происхождения? (вопрос к аудитории).
Землетрясения с их вредными испарениями, наводнения, оставляющие после себя обширные гниющие болота; нападения диких зверей; получение травм на охоте, нарушение нормального питания в связи с засухой или миграцией диких животных являлись причинами болезней первобытных людей.
Палеонтология позволила также определить среднюю продолжительность жизни первобытного человека: она не повышала 30 лет, т.к. человек погибал в борьбе с природой в расцвете сил, не успевая состариться.
- Эпоха патриархата.
С развитием пастушеского, а затем кочевого скотоводства, материнский род уступил место отцовскому – патриархату.
Развитие скотоводства повысило роль мужчины, так как приручение животных и уход за ними всегда были его делом. Домашняя работа женщины теперь утратила свое значение по сравнению с промысловым трудом мужчины. В этот период мужчина становится во главе семьи, и роль врачевателя постепенно переходит к нему.
В период патриархата были открыты новые растения, обладающие целебными средствами: черемица, золототысячник, горецвет.
Так, пастух обнаружил, что раны у животных заживают быстрее после поедания травы золототысячника. Горецветом лечили водянку и одышку.
Изготовление орудий труда и предметов домашнего обихода из металлов – меди, олова, железа, серебра и золота, развитие гончарного производства привели к изготовлению посуды, позволяющей готовить лекарственные снадобья.
4.Народная медицина.
Тысячелетнюю практику использования лекарственных средств растительного и животного происхождения и передававшуюся устно из поколения в поколение называют народной медициной.
Ценность народной медицины заключается в том, что в результате наблюдений образовался материал и основа для научных исследований. Многие препараты и лекарственные средства, вошедшие в современные фармакопеи, разработаны на основе материалов народной медицины. Современными врачами широко используются такие средства народной медицины, как корень аира, бузина, валериана, кора дуба, клюква, калина, лаванда, ландыш, малина, мать-и-мачеха, ромашка и т.д.
Первобытные люди широко использовали флору и фауну: останавливали кровотечения при помощи паутины, золы; при змеиных укусах высасывали кровь и прижигали рану; при заболеваниях кожи делали промывание мочой и прикладывали местные глины.
Широко использовали методы врачевания как «паровая баня» при простудах (ингаляция), горячие и холодные компрессы, массаж, промывание кишечника, умели накладывать «шины» при переломах; знали опьяняющее и наркотическое действие природных средств и использовали их для обезболивания; умели делать кровопускания, применяя в качестве игл колючки и шины растений, кости, стрелы.
Знания традиционных навыков и приемов в области врачевания обусловило появление профессиональных служителей культа: знахари, шаманы, жрецы. Их деятельность заключалась в сохранении и передаче знаний, толковании обычаев и врачевания. Подготовка знахарей велась индивидуально, знания сохранялись в секрете и передавались от родителя детям или избранному, способному ребенку из племени. Так, в Африке выбор ученика начинался с испытания мальчиков, которых многократно заставляли до обморока дышать дымом в закрытой хижине, а затем мальчики опускали руки в муравейник.
Но, несмотря на использование лекарственных средств, человек первобытного общества был бессилен перед природой, и это бессилие породило фантастические представления об окружающем мире.
Зародились первые религиозные представления:
– тотемизм – вера человека в родство с каким-либо животным, происхождение от него, его почитание (медведь, тигр, орел);
– фетишизм – вера в сверхъестественные свойства некоторых предметов
(амулеты и талисманы);
– анимизм (спиритизм) – вера в души и духов умерших;
– магия – вера в способность человека воздействовать на других людей
при помощи колдовства, заговоров (белая и черная);
– лечебная магия – врачевание ран и недугов.
Причины болезней воспринимались как результат вселения в тело человека духа умершего предка или злого «духа», который попадает в тело человека с пищей.
Исцеляли больного разными способами: ему не давали пищи и воды, кололи иглами, давали рвотные препараты, высасывали гной из ран, надавливали кулаками на живот, применялось кровопускание, проводили вскрытие (трепанацию черепа), секли крапивой, царапали тело больного до крови.
В народной медицине лечение заключалось в изгнании злого духа путем заклинаний, заговоров, сопровождавшихся использованием лекарственных средств растительного и животного происхождения.
Вывод: Лекарствоведение в эпоху первобытнообщинного строя возникло и развивалось в результате деятельности первобытных людей на всех стадиях его существования. Опыт научил первобытных людей пользоваться природными лечебными средствами, узнавать и использовать лечебные свойства отдельных
органов животных.
Зарождение фармации, начало заготовок и добывания лекарственных средств произошло именно на заре человеческой культуры – в период первобытнообщинного строя.
Итог занятия:
- Что нового узнали из содержания лекции?
- Что означает «фармация»?
- Назовите дисциплину, которая изучает лекарственные растения, их свойства: влияние на организм человека и животных? (фармакология).
- Назовите периодизацию в истории фармации.
- Что характерно для эпохи матриархата?
- Какую медицину называют народной?
- Перечислите религии первобытного общества.
- Каков вклад первобытного общества в развитие фармации?
Домашнее задание: выучить лекцию (знать основные термины и понятия).
ТЕСТ
«ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ.
ЛЕКАРСТВОВЕДЕНИЕ В ПЕРВОБЫТНОМ ОБЩЕСТВЕ»
1. Укажите дисциплину, которая изучает лекарственные растения и их свойства:
а) фармакология
б) фармакогнозия
в) фармакопея
- Назовите древнее государство, где впервые появилось сочетание «фармаки»:
а) Древняя Греция
б) Древний Египет
в) Древний Рим
- «Фармаки» означает буквально:
а) знающий о лекарствах
б) врачеватель
в) дарующий исцеление
- «Фармацевт» означает:
а) знающий о лекарствах
б) врачеватель
в) дарующий исцеление
- Дисциплина, которая входит в фармацевтический комплекс:
а) фармацевтическая химия
б) биология
в) физика
- Причины болезней в первобытном обществе:
а) воздействие окружающей среды
б) нарушение гигиенических требований
в) вселение злого духа
- Знахари, шаманы появились:
а) в период матриархата
б) в период патриархата
- Тотемизм – это…
а) вера в сверхъестественные возможности предметов
б) вера в родство человека и животного
в) вера в способность человека воздействовать на других людей
г) вера в духов и культ предков
- Фетишизм – это…
а) вера в сверхъестественные возможности предметов
б) вера в родство человека и животного
в) вера в способность человека воздействовать на других людей
г) вера в духов и культ предков
- Магия – это …
а) вера в сверхъестественные возможности предметов
б) вера в родство человека и животного
в) вера в способность человека воздействовать на других людей
г) вера в духов и культ предков
- Наука, изучающая изменение останков первобытного человека:
а) археология
б) пелеоантропология
в) палеопатология
- Средняя продолжительность жизни первобытного человека:
а) 30 лет
б) 40 лет
в) 50 лет
- Лечебная магия – это __________________________________.
- Перечислите периоды в истории развития фармации.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
«ВВЕДЕНИЕ В ДИСЦИПЛИНУ.
ЛЕКАРСТВОВЕДЕНИЕ В ПЕРВОБЫТНОМ ОБЩЕСТВЕ»
- Б
- Б
- В
- А
- А
- В
- Б
- Б
- А
- В
- В
- А
- Врачевание ран и недугов
- 1. Первобытное общество
- Древний Мир
- Античный Мир
- Средние века и Эпоха Возрождения
- Новая история
- Новейшая история (с 1918г.) оценивается в 3 балла
Критерии оценки:
Всего: 16 баллов
«5» – 0 – 2 ошибка
«4» – 3 – 4 ошибки
«3» – 5 – 7 ошибок
«2» – 8 и более
2.1. Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды – сложные безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотонической активностью. Они издавна применялись в народной медицине как противоотечные средства. Более 200 лет назад было установлено, что они избирательно влияют на сердце, усиливая его деятельность, нормализуя кровообращение, в силу чего и обеспечивается противоотечный эффект.
Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях: наперстянка, горицвет весенний, ландыш майский, желтушник и др., произрастающих на территории России, а также в строфанте, родиной которого является Африка.
В структуре сердечных гликозидов можно выделить две части: сахаристую (гликон) и несахаристую (агликон или генин). Агликон в своей структуре содержит стероидное (циклопентапергидрофенантреновое) ядро с пяти- или шестичленным ненасыщенным лактонным кольцом. Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено агликоном. Сахаристая часть влияет на фармакокинетику (степень растворимости сердечных гликозидов, их всасываемость, проникновение через мембрану, способность связываться с белками крови и тканей).
Фармакокинетические параметры сердечных гликозидов разных растений существенно отличаются. Гликозиды наперстянки за счет липофильности почти полностью всасываются из желудочно-кишечного тракта (на 75-95%), тогда как гликозиды строфанта, обладающие гидрофильностью, всасываются лишь на 2-10% (остальная часть разрушается), что предполагает парентеральный путь их введения. В крови и тканях гликозиды связываются с белками: следует отметить прочную связь гликозидов наперстянки, что в конечном итоге обусловливает длительный латентный период и способность к кумуляции. Так, в первые стуки выделяется всего лишь 7% дозы введенного дигитоксина. Инактивация сердечных гликозидов осуществляется в печени путем энзиматического гидролиза, после чего агликон с желчью может выделяться в просвет кишечника и повторно реабсорбироваться; особенно характерен этот процесс для агликона наперстянки. Большинство гликозидов выделяется через почки и желудочно-кишечный тракт. Скорость экскреции зависит от длительности фиксации в тканях. Прочно фиксируется в тканях, а следовательно, обладает высокой степенью кумуляции – дигитоксин; гликозиды, не образующие прочных комплексов с белками, действующие непродолжительно и мало кумулирующие – строфантин и коргликон. Промежуточное положение занимают дигоксин и целанид.
Сердечные гликозиды являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой и хронической недостаточности сердца, при которой ослабление сократительной способности миокарда приводит к декомпенсации сердечной деятельности. Сердце начинает расходовать больше энергии и кислорода для совершения необходимой работы (снижается КПД), нарушается ионное равновесие, белковый и липидный обмен, ресурсы сердца исчерпываются. Падает ударный объем с последующим нарушением кровообращения, вследствие чего повышается венозное давление, развивается венозный застой, нарастает гипоксия, что способствует учащению сердечных сокращений (тахикардия), замедляется капиллярный кровоток, возникают отеки, уменьшается диурез, появляется цианоз и одышка.
Фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов обусловлены их влиянием на сердечно-сосудистую, нервную системы, почки и другие органы.
Механизм кардиотонического действия связывают с влиянием сердечных гликозидов на обменные процессы в миокарде. Они взаимодействуют с сульфгидрильными группами транспортной Na , К -АТФазы мембраны кардиомиоцитов, снижая активность фермента. Изменяется ионный баланс в миокарде: снижается внутриклеточное содержание ионов калия и повышается концентрация ионов натрия в миофибриллах. Это способствует увеличению содержания в миокарде свободных ионов кальция за счет освобождения их из саркоплазматического ретикулума и повышению обмена ионов натрия с внеклеточными ионами кальция. Увеличение содержания свободных ионов кальция в миофибриллах способствует образованию сократительного белка (актомиозина), необходимого для сердечного сокращения. Сердечные гликозиды нормализуют метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Как результат – значимо усиливается систола.
Усиление систолы приводит к увеличению ударного объема, из полости сердца в аорту выбрасывается больше крови, повышается артериальное давление, раздражаются прессо- и барорецепторы, рефлекторно возбуждается центр блуждающего нерва и замедляется ритм сердечной деятельности. Важным свойством сердечных гликозидов является их способность к удлинению диастолы – она становится более продолжительной, что создает условия для отдыха и питания миокарда, восстановления энергозатрат.
Сердечные гликозиды способны тормозить проведение импульсов по проводящей системе сердца, вследствие чего удлиняется интервал между сокращениями предсердий и желудочков. Устраняя рефлекторную тахикардию, возникающую вследствие недостаточного кровообращения (рефлекс Вейнбриджа), сердечные гликозиды также способствуют удлинению диастолы. В больших дозах гликозиды повышают автоматизм сердца, могут вызвать образование гетеротопных очагов возбуждения и аритмии. Сердечные гликозиды нормализуют гемодинамические показатели, характеризующие сердечную недостаточность, при этом устраняются застойные явления: исчезает тахикардия, одышка, уменьшается цианоз, снимаются отеки. увеличивается диурез.
Некоторые сердечные гликозиды оказывают седативный эффект на ЦНС (гликозиды горицвета, ландыша). Мочегонное действие сердечных гликозидов в основном обусловлено улучшением работы сердца, однако имеет значение и их прямое стимулирующее влияние на функцию почек.
Основными показаниями к назначению сердечных гликозидов являются острая и хроническая сердечная недостаточность, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия. Абсолютным противопоказанием является интоксикация гликозидами.
При длительном назначении гликозидов возможна передозировка (учитывая медленное выведение и способность к кумуляции). сопровождаемая следующими симптомами. Со стороны желудочно- кишечного тракта – боль в эпигастрии, тошнота, рвота: кардиальные симптомы – брадикардия, тахиаритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; боль в сердце; в тяжелых случаях – нарушение функции зрительного анализатора (нарушение цветового зрения – ксантопсия, макропсия, микропсия). Снижается диурез, нарушаются функции нервной системы (возбуждение, галлюцинации и др.). Лечение интоксикации начинают с отмены гликозида. Назначают препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), так как гликозиды снижают содержание ионов калия в сердечной мышце. В качестве антагонистов сердечных гликозидов по влиянию на транспортную АТФазу в комплексной терапии используют унитиол и дифенин. Поскольку сердечные гликозиды увеличивают количество ионов кальция в миокарде, можно назначать препараты, связывающие эти ионы: динатриевую соль этилен-диаминтетрауксусной кислоты или цитраты. Для устранения возникающих аритмий применяются лидокаин, дифенин, пропранолол и другие противоаритмические средства.
В медицинской практике используются различные препараты из растений, содержащих сердечные гликозиды: галеновые, неогаленовые, но наиболее широко – химически чистые гликозиды, для которых отпадает необходимость биологической стандартизации. Сердечные гликозиды, получаемые из разных растений, отличаются друг от друга по фармакодинамике и фармакокинетике (всасыванию, способности связываться с белками плазмы крови и миокарда, скорости обезвреживания и выведения из организма).
Одним из основных гликозидов наперстянки (пурпуровой) является дигитоксин. Действие его начинается через 2-3 ч, максимальный эффект достигается через 8-12 ч и сохраняется до 2-3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции). Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин, который действует быстрее и менее длительно – (до 2-4 сут), в меньшей степени накапливается в организме по сравнению с дигитоксином. Еще быстрее и короче действие целанида (изоланид,также получаемого из наперстянки шерстистой. Поскольку препараты наперстянки действуют относительно медленно. но длительно, их целесообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях. Целанид, учитывая его фармакокинетику, можно назначать при острой сердечной недостаточности внутривенно.
Препараты горицвета весеннего (адонизид) растворяются в липидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта не полностью, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2-4 ч) и короче – (1-2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови. Учитывая выраженный успокаивающий эффект, препараты горицвета назначают при неврозах, повышенной возбудимости (микстура Бехтерева).
Препараты строфанта очень хорошо растворимы в воде, плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый, ненадежный эффект. Они непрочно связываются с белками плазмы крови, концентрация свободных гликозидов в крови весьма высока. При парентеральном введении они действуют быстро и мощно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта строфантин вводят обычно внутривенно (возможно подкожное и внутримышечное введение). Действие наблюдается через 5-10 мин, длительность эффекта до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недостаточности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т.д.
Препараты ландыша по фармакодинамике и фармакокинетике близки к препаратам строфанта. Коргликон содержит сумму гликозидов ландыша, применяется внутривенно при острой сердечной недостаточности (как строфантин). Галеновый препарат – настойка ландыша при приеме внутрь оказывает слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на ЦНС, может увеличить активность и токсичность сердечных гликозидов.
Препараты:
Дигоксин
Назначаются внутрь или внутривенно (струйно или капельно).
Выпускается в таблетках по 0,00025 г, в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.
Строфантин
Вводится внутривенно (на изотоническом растворе натрия хлорида) и внутримышечно.
Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора.
Коргликон
Вводится внутривенно.
Выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора.
Железодефицитная анемия: современное состояние проблемы
Реферат: обсуждаются вопросы современного лечения железодефицитных анемий, включая препарат для внутривенного введения – карбоксимальтозат железа, который быстро восстанавливает дефицит железа, не вызывает реакции гиперчувствительности, характерные для препаратов, содержащих декстран, и обеспечивает медленное высвобождение железа, что снижает риск токсических эффектов.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, лечение, карбоксимальтозат железа.
Анемия – это клинико–гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в крови. Снижение содержания гемоглобина до уровня менее 120 г/л рассматривается как анемия [Aapro, 2008]. Самые разнообразные физиологические и патологические процессы могут служить основой развития анемических состояний, в связи с чем анемии в большинстве случаев рассматриваются как симптом, а не как основное заболевание. Анемии наблюдаются при многих терапевтических, хирургических, онкологических и других заболеваниях. Различают железодефицитные, сидероахрестические (с избытком железа), В12– и фолиеводефицитные, гемолитические, анемии при костномозговой недостаточности, постгеморрагические, анемии, связанные с перераспределением железа, комбинированные анемии. Однако 80% всех анемий связано с дефицитом железа. Железо в организме человека участвует в регуляции обмена веществ, в процессах переноса кислорода, в тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на состояние иммунологической резистентности.
Почти все железо в организме человека входит в состав различных белков и ферментов. Можно выделить две его основные формы: гемовое (входящее в состав гема – составной части гемоглобина и миоглобина) и негемовое. Железо гема мясных продуктов всасывается без участия соляной кислоты. Однако ахилия может в определенной мере способствовать развитию железодефицитной анемии (ЖДА) при наличии значительных потерь железа и высокой потребности в нем.
Всасывание железа осуществляется преимущественно в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. Степень всасывания железа зависит от потребности организма в нем. При выраженном дефиците железа всасывание его может происходить и в остальных отделах тонкого кишечника. При уменьшении потребности организма в железе происходит снижение скорости поступления его в плазму крови и увеличивается отложение в энтероцитах в виде ферритина, который элиминируется при физиологическом слущивании эпителиальных клеток кишечника. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным трансферрином. Этот белок синтезируется преимущественно в печени. Трансферрин захватывает железо из энтероцитов, а также из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на эритрокариоцитах костного мозга. В норме трансферрин насыщен железом приблизительно на 30%. Комплекс трансферрин–железо взаимодействует со специфическими рецепторами на мембране эритрокариоцитов и ретикулоцитов костного мозга, после чего путем эндоцитоза проникает в клетки, и железо переносится в их митохондрии, где включается в протопорфирин и таким образом участвует в образовании гема. Освободившийся от железа трансферрин неоднократно участвует в переносе железа. Количество железа, которое расходуется на эритропоэз, составляет 25 мг/сут., что значительно превышает возможности всасывания железа в кишечнике. В связи с этим для гемопоэза постоянно используется железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке. Хранение (депонирование) железа осуществляется в депо в составе белков ферритина и гемосидерина.
Наиболее распространенная форма депонирования железа в организме – ферритин. Ферритин представляет собой водорастворимый гликопротеиновый комплекс, в центре которого расположено железо, покрытое белковой оболочкой из апоферритина. Каждая молекула ферритина содержит от 1000 до 3000 атомов железа. Ферритин определяется почти во всех органах и тканях, но наибольшее его количество обнаруживается в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, эритроцитах, сыворотке крови, слизистой оболочке тонкой кишки. При нормальном балансе железа в организме устанавливается своеобразное равновесие между содержанием ферритина в плазме и депо (прежде всего в печени и селезенке). Уровень ферритина в крови отражает количество депонированного железа. Ферритин создает запасы железа в организме, которые могут быстро мобилизоваться при повышении потребности тканей в железе.
Другая форма депонирования железа – гемосидерин. Это малорастворимое производное ферритина с более высокой концентрацией железа, состоящее из агрегатов кристаллов железа, не имеющих апоферритиновой оболочки. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, купферовских клетках печени.
Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный дефицит железа и ЖДА. Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количества железа в его депо и снижением уровня транспортного железа крови при нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов. ЖДА – гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие дефицита железа в сыворотке крови, костном мозге и депо – печени и селезенке. ЖДА возникает, как правило, при хронической потере крови и (или) недостаточном поступлении железа в организм.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), дефицит железа в организме человека является одним из наиболее распространенных дефицитов питательных веществ в организме человека во всем мире [Benoist B. et al., 2008; WHO, 2001]. Анемия относится к числу глобальных проблем современного здравоохранения. В мире анемией страдают около 1,6 млрд человек, или 24,8% от общего населения. Частота встречаемости анемии оказалась высокой во всех группах и составила 25,4–47,4% у детей дошкольного и школьного возраста, 41,8% – у беременных женщин, 30,2% – у небеременных женщин репродуктивного возраста, 23,9% – у пожилых людей и 12,7% – у мужчин.
Хотя среди взрослого населения анемия чаще всего развивалась у женщин во время беременности, тем не менее в популяции основную долю пациентов с анемией составляли небеременные женщины репродуктивного возраста (468 млн человек). По крайней мере в половине случаев причиной анемии служит дефицит железа [WHO, 2001], который может быть следствием хронической кровопотери (менструации, оккультные кровотечения при опухолях желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), неспецифические и специфические воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки, другие причины), недостаточного поступления железа с пищей или нарушения его усвояемости (например, при хроническом алкоголизме), повышенной потребности (детский и подростковый возраст, беременность, послеродовый период), нарушения всасывания.
Дефицит железа бывает не только абсолютным, но и функциональным. Последний возникает, когда адекватное или даже повышенное общее содержание железа в организме оказывается недостаточным у больных при увеличении потребности в железе костного мозга на фоне стимуляции эритропоэза. Важную роль в регуляции обмена железа играет гепсидин – гормон, который образуется в печени, взаимодействует с ферропортином (белком, осуществляющим транспорт железа) и подавляет всасывание железа в кишечнике, а также его высвобождение из депо и макрофагов. Повышение уровня гепсидина, отмечающееся при воспалении, считают основной причиной анемии при хронических заболеваниях. Кроме того, уровень гепсидина повышается при хронической болезни почек, что способствует развитию нефрогенной анемии и резистентности к стимуляторам эритропоэза. При усилении эритропоэза под действием эритропоэтина скорость мобилизации железа из депо становится недостаточной для обеспечения возросших потребностей костного мозга. Пролиферирующим эритробластам необходимо все большее количество железа, что приводит к истощению лабильного пула железа и снижению сывороточного уровня ферритина. Для мобилизации и растворения железа из гемосидерина требуется определенное время. В результате количество поступающего в костный мозг железа уменьшается, что вызывает развитие его функционального и абсолютного дефицита.
В соответствии с Международной классификацией болезней 10–го пересмотра (МКБ–10) учитывают следующие формы анемий, связанных с абсолютным и относительным дефицитом железа:
• D50. Железодефицитная анемия (асидеротическая, сидеропеническая, гипохромная).
• D50.0. Железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия).
• D50.1. Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли–Паттерсона (Kelly–Paterson) или Пламмера–Винсона (Plummer–Vinson)).
• D50.8. Другие железодефицитные анемии.
• D50.9. Железодефицитная анемия неуточненная.
Классификация, клиника
и диагностика ЖДА
Общепризнанной классификации ЖДА не существует. Имеются клиническая классификация ЖДА и классификация по стадиям и тяжести протекания анемии.
Клиническая классификация ЖДА:
1. ЖДА постгеморрагические. Эту группу составляют анемии, развивающиеся на почве повторных небольших кровопотерь, – метроррагии, эпистаксис, гематурия и т.д.
2. ЖДА беременных. Причины возникновения анемий данной группы различны: дисбаланс питания беременных и связанное с этим ухудшение утилизации железа, передача организмом матери значительного его количества развивающемуся плоду, потери железа в период лактации и др.
3. ЖДА, связанные с патологией ЖКТ. К ним относятся анемии, возникающие после гастрэктомии, обширных резекций тонкой кишки, при различных энтеропатиях. По своей сути это ЖДА, обусловленные грубым, тяжелым нарушением функции всасывания железа в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки.
4. ЖДА вторичные, возникающие при инфекционных, воспалительных или опухолевых болезнях. Анемии в этих случаях развиваются вследствие больших потерь железа при гибели клеток опухолей, распаде тканей, микро– и даже макрогеморрагиях, повышении потребности в железе в очагах воспаления.
5. Эссенциальная (идиопатическая) ЖДА, при которой самый тщательный анамнестический и лабораторный поиск не выявляет общеизвестные причины возникновения дефицита железа. У большинства больных имеет место особая форма нарушения всасывания железа.
6. Ювенильная ЖДА – анемия, развивающаяся у молодых девушек (и чрезвычайно редко – у юношей). Данная форма железодефицитного малокровия связана с генетическими или фенотипическими дисгормональными явлениями.
7. ЖДА сложного генеза. В эту группу входят анемии алиментарные.
ЖДА также классифицируют по стадиям и тяжести протекания.
По стадиям:
I стадия – потеря железа превышает его поступление, постепенное истощение запасов, всасывание в кишечнике компенсаторно увеличивается;
II стадия – истощение запасов железа (уровень сывороточного железа – ниже 50 мкг/л, насыщение трансферрина – ниже 16%) препятствует нормальному эритропоэзу, эритропоэз начинает падать;
III стадия – развитие анемии легкой степени (100–120 г/л гемоглобина, компенсированной), с незначительным снижением цветового показателя и других индексов насыщения эритроцитов гемоглобином;
IV стадия – выраженная (менее 100 г/л гемоглобина, субкомпенсированная) анемия с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином;
V стадия – тяжелая анемия (60–80 г/л гемоглобина) с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией.
По степени тяжести:
• легкая (содержание Нb – 90–120 г/л);
• средняя (70–90 г/л);
• тяжелая (менее 70 г/л).
Клиническая картина ЖДА
Клиническими проявлениями ЖДА являются два важнейших синдрома – анемический и сидеропенический.
Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами. Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, появление обморочных состояний. Могут появляться снижение умственной работоспособности, ухудшение памяти, сонливость. Субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке, а затем и в покое (по мере развития анемии).
При объективном исследовании обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, нередко – некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки – «мешки» вокруг глаз. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, умеренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. ЖДА развивается постепенно, поэтому организм больного адаптируется к низкому уровню гемоглобина, и субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены.
Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат–дегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочисленными симптомами, такими как:
• извращение вкуса (pica chlorotica) – непреодолимое желание употреблять в пищу что–либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот симптом чаще встречается у детей и подростков, но достаточно часто наблюдается и у взрослых женщин;
• пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
• извращение обоняния – пристрастие к запахам, которые большинством окружающих воспринимаются как неприятные (запахи бензина, ацетона, лаков, красок, гуталина и др.);
• выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания;
• дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии – ложкообразная вогнутость ногтей);
• ангулярный стоматит – трещины, «заеды» в углах рта (встречаются у 10–15% больных);
• глоссит (у 10% больных) – характеризуется ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в дальнейшем – атрофией сосочков («лакированный» язык); часто наблюдается склонность к пародонтозу и кариесу;
• атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ – это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия); развитием атрофического гастрита и энтерита;
• симптом «синих склер» – характеризуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза;
• императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров мочевого пузыря;
• «сидеропенический субфебрилитет» – характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных величин;
• выраженная предрасположенность к острым респираторно–вирусным и другим инфекционно–воспалительным процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы иммунитета;
• снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.
Лабораторные данные
Диагностика латентного дефицита железа
Латентный дефицит железа диагностируется на основании следующих признаков:
• анемия отсутствует, содержание гемоглобина нормальное;
• имеются клинические признаки сидеропенического синдрома в связи с дефицитом железа в тканевых депо;
• уровень сывороточного железа снижен, что отражает уменьшение уровня транспортного железа крови;
• общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) крови повышена. Этот показатель отражает степень «голодания» сыворотки крови и насыщения железом трансферрина;
• при дефиците железа процент насыщения трансферрина железом снижен.
Диагностика ЖДА
При снижении содержания гемоглобинового железа появляются характерные для ЖДА изменения общего анализа крови:
• снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови;
• снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах;
• снижение цветового показателя (ЖДА является гипохромной);
• гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным прокрашиванием, и появление просветления в центре;
• преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов микроцитов – эритроцитов уменьшенного диаметра;
• анизоцитоз – неодинаковая величина и пойкилоцитоз – различная форма эритроцитов;
• нормальное содержание ретикулоцитов в периферической крови, однако после лечения препаратами железа возможно увеличение количества ретикулоцитов;
• тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нормальное;
• при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20–25 мм/ч).
Наиболее часто используемыми в практике критериями ЖДА являются:
– низкий цветовой показатель;
– гипохромия эритроцитов, микроцитоз;
– снижение уровня сывороточного железа;
– повышение ОЖСС;
– снижение содержания ферритина в сыворотке.
При биохимическом исследовании крови, кроме снижения уровня сывороточного железа и ферритина, выявляются также изменения, обусловленные основным онкологическим или другим заболеванием.
Лечение
В настоящее время существуют следующие этапы лечения ЖДА:
• 1–й этап – купирующая терапия, нацеленная на повышение уровня гемоглобина и восполнение периферических запасов железа;
• 2–й этап – терапия, восстанавливающая тканевые запасы железа;
• 3–й этап – противорецидивное лечение.
Не так давно гемотрансфузия являлась одним из самых распространенных способов коррекции анемии даже легкой степени у больных после операционной кровопотери и кровопотери при других клинических ситуациях (роды, маточные кровотечения, геморрой, опухоли ЖКТ и др.). Считалось, что надо остановить кровотечение и перелить донорскую кровь или эритроцитную массу. Необходимое для переливания количество эритроцитов определяли исходя из объема кровопотери и уровня гемоглобина. Однако ориентация на достижение нормального уровня гемоглобина иногда приводила к переливанию значительных количеств (до 5–6 л) донорской крови, что сопровождалось развитием синдрома массивной трансфузии, рецидивом кровотечения, появлением признаков полиорганной недостаточности с высокой смертностью.
В последнее время получила распространение новая трансфузионная тактика – компонентная гемотерапия, в связи с чем переливание эритроцитной массы заняло доминирующее место в лечении не только хронической, но и острой кровопотери. Однако отсутствие детально разработанных и сформулированных показаний к гемотерапии с учетом индивидуальных особенностей пациентов нередко приводит к необоснованным, неоправданным трансфузиям, которых, к сожалению, еще много. В современных условиях оправдана тенденция к ограничению переливания препаратов крови в связи с ростом числа таких осложнений, как перенос инфекций, формирование ложных групповых антител, подавление эндогенного эритропоэза.
Лечебная программа при ЖДА включает:
• устранение этиологических факторов (лечение основного заболевания);
• лечебное питание;
• лечение железосодержащими препаратами;
• устранение дефицита железа и анемии;
• восполнение запасов железа (терапия насыщения).
• противорецидивную терапию.
При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). В целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных и в некоторых других ситуациях. В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.
Путь введения препарата больному ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией. При проведении купирующей терапии применяются пероральное и парентеральное введение препаратов железа (ПЖ) больному.
Первый путь – пероральный – является наиболее распространенным, хотя и дающим более отсроченные результаты.
Основными принципами лечения ПЖ для приема внутрь являются следующие:
– назначение ПЖ с достаточным содержанием трехвалентного железа;
– нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В (в том числе В12), фолиевой кислоты без специальных показаний;
– избегание назначения ПЖ внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;
– достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 3–5 мес.);
– необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.
Для адекватного прироста показателей гемоглобина у больных необходимо назначать от 100 до 300 мг трехвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью его дефицита в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но и, главным образом, на количество трехвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике.
Причины неэффективности терапии ПЖ для приема внутрь:
– отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение ПЖ);
– недостаточная дозировка ПЖ (недоучет количества трехвалентного железа в препарате);
– недостаточная длительность лечения ПЖ;
– нарушение всасывания ПЖ, назначаемых внутрь больным с соответствующей патологией;
– одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;
– наличие хронических (оккультных) кровопотерь, чаще всего из органов ЖКТ;
– сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В12–дефицитной, фолиеводефицитной).
Второй путь введения ПЖ – парентеральное введение, которое может быть внутримышечным и внутривенным. Показаниями для применения ПЖ парентерально могут быть следующие клинические ситуации:
– нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по методу Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки);
– обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
– непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение лечения;
– необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).
В отличие от ПЖ для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме. Лечение больных с ЖДА имеет свои особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, пожилые люди), выраженности анемического синдрома, дефицита железа, переносимости ПЖ и др. Общая ориентировочная доза ПЖ для внутримышечного введения, необходимая для коррекции дефицита железа и анемии, может быть рассчитана по формуле:
А = КхF (100 – 6 Х Нb) F = 0,0066,
где А – число ампул, К – масса больного в кг, Нb – содержание гемоглобина в г %.
При парентеральном введении ПЖ возможны развитие флебитов, инфильтратов, потемнение кожи в местах инъекций, аллергических реакций, в том числе тяжелых (анафилактический шок). Внутримышечные инъекции болезненны, в некоторых случаях они ассоциировались с развитием саркомы ягодичной мышцы [Grasso P., 1973; Greenberg G., 1976]. По мнению некоторых авторов [Auerbach M. et al., 2007], от внутримышечного введения ПЖ следует отказаться.
В последнее время особенно большой интерес вызывают ПЖ для внутривенного введения с целью терапии постгеморрагических анемий. В нескольких работах показано, что внутривенное введение ПЖ более эффективно при сравнении с приемом железа внутрь при тех же показаниях. Помимо этого, внутривенная терапия позволяет избежать возникновения как побочных эффектов со стороны ЖКТ, наблюдающихся при приеме ПЖ внутрь, так и некоторых осложнений, вызываемых при внутримышечном введении ПЖ, однако требует определенного уровня реанимационной службы учреждения, в котором вводятся препараты.
ПЖ для внутривенного введения
Для внутривенного введения в России применяют карбоксимальтозат железа (Феринжект®), сахарат железа (Венофер), глюконат железа и декстран железа, которые представляют собой сферические железоуглеводные коллоиды. Углеводная оболочка придает комплексу стабильность, замедляет высвобождение железа и поддерживает образующиеся формы в коллоидной суспензии.
Внутривенное введение декстрана железа вызывает большое число анафилактических реакций, сопровождающихся летальностью в 13,5% случаев [Faich G. еt Strobos J., 1999], и в настоящее время применяется ограниченно. Применение натриевого комплекса глюконата железа в сукрозе вызывает значительно меньше осложнений и, как правило, не сопровождается смертельными исходами. Однако токсические эффекты, связанные с поступлением свободного железа в организм, существенно ограничивают применение препарата в ежедневной практике терапии ЖДА.
Сахарат железа (III) (Венофер®) является популярным препаратом для лечения синдрома ЖДА. Это связано с безопасностью и высокой переносимостью комплекса трехвалентного железа с сахаратом в отличие от декстрана железа и глюконата железа. Данный препарат одобрен для применения, в том числе и в период беременности. Венофер следует вводить только в учреждениях, располагающих оборудованием для сердечно–легочной реанимации, так как часто могут отмечаться сердечно–сосудистые осложнения в виде гипотонии. Максимальная разовая парентеральная доза сахарата железа (III) составляет 500 мг, предпочтительно развести препарат в 100 мл 0,9% раствора NaCl для введения в форме инфузии. Продолжительность инфузии составляет приблизительно 4,5 ч с использованием внутривенного доступа (следует помнить, что высокая скорость инфузии связана с риском развития гипотензивной реакции). В зависимости от исходных значений уровня гемоглобина внутривенное введение повторяют 1–3 раза/нед. до повышения уровня гемоглобина >105 г/л. Затем пациента можно перевести на прием пероральных ПЖ для поддерживающей терапии. Оснований ожидать возможной передозировки железом не имеется.
Комплекс железа с карбоксимальтозой (Феринжект®) – новый недекстрановый комплекс железа, преимуществом которого является возможность введения высоких доз (до 1000 мг за 1 введение) в короткий промежуток времени (на 1 инфузию требуется 15 мин.). Благодаря этому отсутствует необходимость в дорогостоящих повторных инфузиях небольших доз железа, при этом Феринжект® характеризуется хорошей переносимостью. Феринжект® также одобрен для применения, в том числе и в период беременности. На сегодняшний день (как и в случае сахарата железа) не проводилось масштабных рандомизированных исследований для оценки безопасности применения данного препарата для плода. По этой причине перед назначением любых ПЖ внутривенно необходимо тщательно оценить соотношение пользы и рисков.
Эффективность и безопасность внутривенного введения ПЖ зависят от их молекулярной массы, стабильности и состава. Комплексы с низкой молекулярной массой, такие как глюконат железа, менее стабильны и быстрее высвобождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление липидов и повреждение тканей. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 ч после приема и не используется для эритропоэза. Хотя декстран железа обладает высокими молекулярной массой и стабильностью, его недостатком является повышенный риск развития аллергических реакций. Карбоксимальтозат железа сочетает в себе положительные свойства высокомолекулярных комплексов железа, но не вызывает реакции гиперчувствительности, наблюдающиеся при применении препаратов, содержащих декстран, и, в отличие от сахарата и глюконата железа, может вводиться в более высокой дозе [Geisser P., 2009]. Схема оценки риска токсических эффектов и анафилактических реакций препаратов свободного железа для внутривенного введения представлена на рисунке 1 [С.В. Моисеев, 2021].
Из рисунка 1 видно, что глюконат железа может вызывать анафилактические реакции и одновременно обладает выраженным токсическим эффектом. Декстран железа, не являясь препаратом с выраженными токсическими эффектами, способен вызывать анафилаксию. Сахарат железа не приводит к развитию анафилактических реакций у больных с ЖДА, но обладает токсическими свойствами. Карбоксимальтозат железа – Феринжект® характеризуется сниженным риском возникновения как токсических эффектов свободного железа, так и анафилактических реакций.
Применение карбоксимальтозата железа позволяет вводить за 1 инфузию до 1000 мг железа (внутривенно капельно в течение 15 мин.), в то время как максимальная доза железа в виде сахарата составляет 500 мг и вводится в течение 4,5 ч, а длительность инфузии декстрана железа достигает 6 ч. Причем в двух последних случаях перед началом инфузии необходимо ввести тестовую дозу препарата. Введение большой дозы железа позволяет сократить необходимое число инфузий и затраты на лечение. Карбоксимальтозат железа отличается не только удобством применения, но и низкой токсичностью, а также отсутствием оксидативного стресса, которые определяются медленным и физиологичным высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, по структуре сходного с ферритином.
Также Феринжект® вводят внутривенно в виде болюса (максимальная доза – 4 мл, или 200 мг железа, не более 3 раз/нед.) или капельно (максимальная доза – 20 мл, или 1000 мг железа, не чаще 1 раза/нед.). Перед началом лечения необходимо рассчитать оптимальную кумулятивную дозу препарата, которую не следует превышать. Кумулятивную дозу, необходимую для восстановления уровня гемоглобина в крови и восполнения запасов железа в организме, вычисляют по формуле Ганзони:
Кумулятивный дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (целевой Нb – фактический Нb) (г/дл) х 2,4 содержание депонированного железа (мг),
где целевой уровень гемоглобина (Нb) у человека с массой тела <35 – 13 г/дл (8,1 ммоль/л) и у человека с массой тела > или = 35 кг 15 г/дл (9,3 ммоль/л), соответственно, депо железа у человека с массой тела >35 кг и = 35 кг = 500 мг и <35 кг = 15 мг/кг массы тела. Для перевода уровня гемоглобина из ммоль/л в г/дл показатель следует умножить на 1,61145.
Феррокинетику карбоксимальтозата железа изучали с помощью позитронной эмиссионной томографии с целью оценки распределения железа после введения препарата в дозе 100 мг [Beshara S. еt al., 2003]. Было показано, что препарат быстро распределяется в печени и селезенке, а затем в основном поступает в костный мозг. У всех пациентов уровень утилизации железа эритроцитами быстро повысился в течение 6–9 дней, а затем продолжал нарастать более медленно. Через 2–3 нед. степень утилизации железа составила 91–99% у пациентов с ЖДА и 61–84% – у пациентов с функциональным дефицитом железа.
Литература
1. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. WHO global database of anaemia. Edited by de Benoist В. et al. World Health Organisation. 2008.
2. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva, WHO, 2001 (WHO/NHD/01.3).
3. Grasso P. Sarcoma after intramuscular iron injection // Br. Med. J., 1973. Vol. 2. Р. 667.
4. Greenberg G. Sarcoma after intramuscular iron injection // Br. Med. J. 1976. Vol. 1. Р. 1508–1509.
5. Auerbach M., Ballard H., Glaspy J. et al. Clinical update: intravenous iron for anaemia // Lancet. 2007. Vol. 369. Р. 1502–1504.
6. Geisser P. The pharmacology and safety profile of ferric carboxymaltose (Ferinject®): structure/reactivity relationships of iron preparations // Port. J. Nephrol. Hypert. 2009. Vol. 23 (1). Р. 11–16.
7. Моисеев С.В. Железа карбоксимальтозат (Феринжект) – новый внутривенный препарат для лечения железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и терапия. 2021. № 21 (2). С. 2–7.
8. Faich G., Strobos J. // Am. J. Kidney Dis. 1999. Vol. 33. No. 3. P. 464–470.
9. Beshara S., Sorensen J., Lubberink M. et al. Pharmacokinetics and red cell utilization of 52Fe/59Fe–labelled iron polymaltose in anaemic patients using positron emission tomography // Br. J. Haematol. 2003. Vol. 120. Р. 853–859.
.
