Патология
Пороки развития обусловлены: 1) нарушением роста закладок обычно скелетотопически расположенной П. ж. (кольцевидная П. ж.); 2) гетеротопией ткани П. ж. (аберрантная, добавочная П. ж.); 3) патологией функции экзокринных желез (кистофиброз П. ж.).
Кольцевидная П. ж.— врожденный порок развития, возникающий на 4—6-й неделе внутриутробной жизни в связи с нарушением равномерного роста дорсальной и вентральной закладок органа. По данным E. М. Борового (1971), Данто и Буковински (J. Danto, J. Bukovinsky, 1971), этот порок развития составляет 3% всех аномалий жел.-киш. тракта.
Кольцо из ткани головки железы сдавливает двенадцатиперстную кишку в средней или нисходящей части, полностью или частично прерывая ее просвет (рис. 10, а). Реже ткань железы охватывает двенадцатиперстную кишку в виде клешни (рис. 10, б). Иногда наблюдаются дополнительные протоки П. ж., впадающие в суженный отдел кишки.
Порок проявляется симптомами острой или хрон, высокой кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). Дифференциальную диагностику проводят с пилороспазмом (см.), пилоростенозом (см.), врожденной диафрагмальной грыжей (см.
Диафрагма), рвотой невропатического характера, кардиостенозом и кардиоспазмом (см.), родовой травмой головного мозга (c-м. Родовая травма). Отсутствие неврол, симптомов, обусловленных родовой травмой, позволяет исключить этот диагноз.
При контрастном рентгенол, исследовании жел.-киш. тракта обнаруживают, что кольцевидная поджелудочная железа вызывает ограниченное циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки на протяжении 1—3 см. Контуры сужения ровные, складки слизистой оболочки кишки сохранены.
При эндоскопической ретроградной панкреатохол ангиографии выявляются ветви панкреатического протока, которые окружают двенадцатиперстную кишку, что служит прямым доказательством данной аномалии. В случае резкого врожденного стеноза кишки уже на 2—3-й день после рождения ребенка при рентгенол, исследовании обнаруживают вздутие желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки с наличием в них уровней жидкости.
Если при этом через зонд ввести в желудок 2—3 мл йодолипола, то спустя 10—15 мин. определяется циркулярное сужение в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические и эндоскопические методы исследования позволяют подтвердить наличие высокой кишечной непроходимости.
Лечение только оперативное (рис. 11, 12). Основная задача предоперационной подготовки — коррекция нарушений водно-электролитного баланса. Оперативное лечение кишечной непроходимости у новорожденных чаще заключается в наложении дуоденодуоденоанастомоза или дуоденоеюностомии (см.). У детей старшего возраста чаще применяют обходной дуоденодуоденоанастомоз.
Аберрантная (добавочная) П. ж.— редкий порок развития. Он представляет собой гетеротопию ткани П. ж. в стенку желудка, кишечника, дивертикул Меккеля. Располагается в подслизистой основе, мышечном или субсерозной слоях в виде полипа или дольчатого уплотнения.
Микроскопически преобладают железистые элементы, выводные протоки, реже — панкреатические островки. Аберрантная П. ж. служит причиной кишечных кровотечений, воспаления и перфорации кишечной стенки, непроходимости кишечника. Кишечное кровотечение (см.
Желудочно-кишечное кровотечение) начинается внезапно, появляется обильный стул чистой кровью или дегтеобразный, развивается коллапс, прогрессирует ухудшение общего состояния, однако боли в животе отсутствуют. Внезапная резкая постоянная боль в животе неопределенной локализации, многократная рвота, повышение температуры тела свидетельствуют о происшедшей перфорации.
Дифференцируют этот порок развития с инвагинацией (см. Непроходимость кишечника), полипозом толстой кишки (см. Кишечник), синдромом Пейтца — Егерса (см. Пейтца — Егерса синдром), болезнью Шенлейна — Геноха (см.
Добавочная П. ж. выявляется рентгенологически, если она расположена в желудке, двенадцатиперстной кишке или в желчном пузыре. Она обусловливает округлый четкий дефект наполнения диаметром 1—2,5 см, в центре к-рого часто удается заметить маленькое скопление контрастной массы в устье выводного протока добавочной П. ж. В желчном пузыре она также вызывает на холецистограммах появление небольшого дефекта наполнения.
Аномалии протоков П. ж. обнаруживаются лишь при ретроградной панкреатохолангиографии и выражаются в изменениях нормального числа, положения и формы цротока или в наличии мелких кистоподобных полостей на концах боковых веточек панкреатического протока. Лечение только оперативное. Производят резекцию пораженного органа.
Кистофиброз П. ж. развивается при наследственной экзокринопатии внешнесекреторных желез — муковисцидозе (см.).
Повреждения, обусловленные травмой П. ж., встречаются сравнительно редко. В мирное время они составляют 1—3% от всех повреждений органов брюшной полости, что в значительной степени связано с глубоким расположением П. ж. Различают закрытые и открытые повреждения П. ж., а также сочетанные и изолированные. Последние представляют исключительную редкость.
Закрытые повреждения П. ж. возникают после сильного удара тупым предметом (кулаком, ногой, копытом лошади) или при переднезаднем сдавлении верхней половины живота во время производственных аварий или автомобильных катастроф, при падении животом на твердый предмет.
При закрытых повреждениях наблюдаются сотрясения, ушибы и размозжения паренхимы П. ж., образование подкапсулярных гематом, кровоизлияний в окружающую забрюшинную клетчатку. Возможны небольшие или значительные разрывы ткани железы с повреждением ее капсулы.
Открытая травма П. ж. обычно бывает связана с применением огнестрельного или холодного оружия либо с ранениями режущими или колющими предметами.
При непосредственных ранениях возникают разной величины и глубины разрывы П. ж., иногда полные перерывы ее на несколько частей. В связи с обширными кровоизлияниями и протеолитическим воздействием высвобождающегося при разрывах панкреатического сока развивается ограниченный, а иногда и тотальный некроз П. ж., распространяющийся на окружающие ткани — большой сальник, брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишок, забрюшинную клетчатку.
Присоединение воспалительных изменений вызывает обширное расплавление тканей. При отсутствии отграничения процесса может возникнуть разлитой перитонит, как правило, оканчивающийся летально. При образовании воспалительных сращений возможно формирование ложной кисты П. ж.
Клин, картина повреждения П. ж. зависит от характера травмы (открытая или закрытая), степени повреждения органа, а также от выраженности травматического шока (см.), кровотечения (см.) и перитонита (см.), наблюдающихся в этих случаях.
При легкой закрытой травме (ушиб П. ж.), сопровождающейся небольшими кровоизлияниями в паренхиму органа, состояние пострадавших может оставаться вполне удовлетворительным. При пальпации живота выявляется небольшая болезненность, выраженные перитонеальные симптомы обычно отсутствуют.
Такие повреждения не представляют серьезной опасности, и пострадавшие быстро поправляются. В нек-рых случаях, спустя различное время после травмы (от нескольких часов до нескольких суток), на фоне кажущегося благополучия внезапно появляются сильные боли в животе, нередко опоясывающего характера, явления интоксикации (частый пульс, сухой язык) и перитонита (напряжение мышц живота, симптом раздражения брюшины), обусловленные развитием травматического панкреатита (см.). При этом возможно повышение количества амилазы крови и мочи.
При тяжелых закрытых повреждениях П. ж. (глубокие разрывы паренхимы железы или полный поперечный разрыв органа и протоков) у пострадавших сразу же развивается крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, внутрибрюшным кровотечением и перитонитом в связи с истечением панкреатического секрета в брюшную полость.
Больные жалуются на сильные, подчас невыносимые боли в животе, иногда иррадиирующие в спину, возбуждены, нередко мечутся в постели. Язык сухой, пульс учащен (100—120 ударов в 1 мин.), слабого наполнения. Живот не участвует в акте дыхания, резко болезнен и напряжен, выражены симптомы перитонита, отмечается задержка стула и газов. Температура тела обычно повышена до 38° и более, наблюдается тяжелая интоксикация.
Диагностика травматических повреждений П. ж. представляет большие трудности, т. к. клиника последних характеризуется отсутствием ярких патогномоничных симптомов и обычно мало отличается от клин, картины ранения других органов брюшной полости. Диагноз открытого повреждения П. ж. облегчается при возможности определения направления раневого канала, проходящего через проекцию железы, или сопоставления входного и выходного отверстий при огнестрельном ранении.
Из лабораторных исследований распознаванию повреждения П. ж. могут способствовать повышение содержания сахара в крови (у лиц, не страдающих сахарным диабетом), гиперамилаземия и гиперамилазурия, свидетельствующие о нарушении внутри- и внешнесекреторной функции П. ж. Лечение больных с травматическим повреждением П. ж., как правило, оперативное.
Прогноз обычно тяжелый, особенно при сопутствующих повреждениях других органов. Полное выздоровление больных и восстановление трудоспособности, по данным В. В. Виноградова, наблюдается только у 1/3 пострадавших. Летальность, по данным Г. М. Маждракова, составляет ок. 50%.
После оперативных вмешательств, произведенных по поводу повреждений П. ж., возможны осложнения: наружные панкреатические свигци, абсцессы П. ж., псевдокисты. Образование свищей чаще наблюдают при открытых повреждениях П. ж., абсцессов и ложных кист — при закрытых. Все эти осложнения нередко требуют повторных операций.
Особенности боевых повреждений. При огнестрельных ранениях живота повреждения П. ж. встречаются крайне редко. По данным «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», среди всех ранений живота повреждения П. ж. наблюдались в 0,4—0,7% случаев.
Первая медицинская, доврачебная и первая врачебная помощь осуществляется, как при проникающих ранениях живота (см. Живот, этапное лечение). Задачей квалифицированной медпомощи является окончательная остановка кровотечения, обработка ран железы и других органов, дренирование сальниковой сумки.
Заболевания. Среди многих заболеваний П. ж. чаще всего встречаются острый и хронический панкреатит (см.), рак; более редкими являются ее аномалии, кальциноз, кисты, туберкулез, сифилис и др. П. ж. нередко поражается также при острых инф. болезнях, паразитарных инвазиях, при коллагеновых болезнях, сердечной недостаточности, болезнях обмена.
Поражение панкреатических островков, возникающее вследствие разнообразных причин, ведет к развитию сахарного диабета (см. Диабет сахарный). Редкой патологией эндокринной части П. ж. являются доброкачественные и злокачественные опухоли, которые, развиваясь из различных клеточных элементов панкреатических островков (α, β и δ-клетки), отличаются по своей морфологии, клин, картине и течению.
Функциональные расстройства поджелудочной железы нередко сопутствуют другим заболеваниям пищеварительной системы — язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хрон, гастриту и др.
Основными предрасполагающими факторами для возникновения функциональных нарушений П. ж. при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются нервно-эмоциональные перегрузки, обострение язвенной болезни, значительная длительность ее и частое рецидивирование, выраженная дискинезия двенадцатиперстной кишки, наличие дуоденита, хрон, гастрита.
Характер функциональных изменений П. ж. при язвенной болезни у разных больных различен, но чаще наблюдается снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, умеренное повышение их содержания в крови, а также повышенное выделение с мочой.
В клин, практике обычно выявляются гиперамилаземия и гиперамилазурия. Оба лабораторных признака неспецифичны, т. к. гиперамилаземия и гиперамилазурия легкой степени являются проявлением функциональных расстройств П. ж., но могут наблюдаться и при органических ее заболеваниях, а также при заболеваниях других органов — слюнных желез, почек и т. д.
Однако гиперамилаземия и гиперамилазурия значительной степени характерны для острых поражений П. ж., в первую очередь для острого панкреатита (см.). Следует учитывать, что активность амилазы крови значительно повышается лишь в том случае, если ее поступление в кровь превышает почечный клиренс (см.).
Функциональные нарушения П. ж. при язвенной болезни и хрон, гастрите не сопровождаются симптомами заболевания П. ж., нередко имеют обратимый характер, исчезая под влиянием лечения, не сопровождаются морфол, изменениями П. ж. Функциональные нарушения при этих заболеваниях объясняются тесной функциональной взаимосвязью органов пищеварительной системы, нарушением нервной и гуморальной регуляции П. ж.
Некоторые исследователи обнаружили функциональные, а иногда и морфол. изменения П. ж. при хрон, гепатите и циррозе печени. Возможно возникновение функциональных нарушений П. ж. при хрон, колитах, проявляющихся диссоциацией ферментов в дуоденальном содержимом (повышение активности амилазы, снижение липазы и трипсина), повышением активности атоксилрезистентной липазы в сыворотке крови. Эти изменения в большей части случаев имеют обратимый характер, как и нарушения функции эндокринной части П. ж.
Функциональные нарушения П. ж. возможны также при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, при заболеваниях гипофиза и надпочечников.
Дифференциальная диагностика функциональных расстройств П. ж. проводится, в первую очередь, с хрон, панкреатитом, а также очаговыми заболеваниями П. ж. О функциональном характере поражения П. ж. свидетельствует отсутствие клинически выраженных симптомов заболевания, а также признаков морфол, изменений П. ж., выявляемых с помощью эхографии, сканирования и других инструментальных методов исследования.
Дистрофические процессы в П. ж. нередко наблюдаются при обменных нарушениях и заболеваниях эндокринных желез. Наиболее характерно поражение П. ж. при гемохроматозе (см.). П. ж. нередко вовлекается в патол, процесс при амилоидозе (см.). По данным А. Н.
Подбельского, частота панкреатической локализации общего амилоидоза достигает 9,8%. Как правило, амилоидоз П. ж. развивается на фоне выраженного амилоидного поражения других органов, что облегчает диагностику. Клинически амилоидоз П. ж. проявляется признаками либо инкреторной (см. Диабет сахарный), либо внешне-секреторной ее недостаточности.
Нарушения кровообращения вП.ж. могут быть вызваны различными причинами. Нарушения венозного оттока наблюдаются при сердечной недостаточности, портальной гипертензии, синдроме легочного сердца при хрон, заболеваниях легких. Клин, картина поражения П. ж. обычно малохарактерна и затушевывается симптомами поражения других органов.
Поражение поджелудочной железы при атеросклерозе наблюдается сравнительно нередко у лиц старше 60 лет, а также и в более молодом возрасте, в основном у лиц, страдающих алкоголизмом. При этом развиваются склеротические изменения в П. ж., нарушаются ее экскреторная и инкреторная функции, что может быть причиной развития сахарного диабета (см.
Поражения П. ж. могут иметь место также при инфаркте миокарда. В легких случаях они имеют функциональный характер и проявляются лишь нерезко выраженными нарушениями экскреторной и инкреторной функций. В отдельных случаях при инфаркте миокарда возникает острый тромбоз сосудов П. ж., протекающий с клин, картиной геморрагического панкреатита.
Диагностика при различных нарушениях кровообращения в П. ж. трудна, можно поставить только предположительный диагноз, если на фоне заболеваний, при к-рых возможны нарушения кровообращения в П. ж., внезапно, без особых причин возникает острый панкреатит или постепенно формируется сахарный диабет.
Лечение — как при остром панкреатите и сахарном диабете. Необходимо также проводить лечение основного заболевания.
Воспалительные заболевания — см. Панкреатит.
Возможно поражение П. ж. при острых аллергозах, а также при пищевой аллергии (к молоку, мясу и т. д.). Клинически это проявляется симптомами острого панкреатита. Диагноз облегчается, если одновременно имеются признаки аллергического поражения кожи и других органов (крапивница, отек Квинке, астматический приступ и т. д.). Лечение поражений поджелудочной железы при острых аллергозах — см. Аллергические болезни, Панкреатит.
Поражения П. ж. наблюдаются также при коллагенозах. При системной склеродермии клин, картина поражения П. ж. характеризуется диспептическими явлениями (метеоризм, расстройства стула и т. д.), нерезкими болями в левом подреберье, снижением веса тела. Исследования ферментов П. ж. в дуоденальном содержимом, крови и моче во многих случаях выявляют признаки ее внешнесекреторной недостаточности. По данным А. Л.
При системной красной волчанке иногда наблюдаются специфические изменения П. ж., которые клинически проявляются симптоматикой острого панкреатита.
При узелковом периартериите, по данным Г. М. Маждракова, могут поражаться сосуды П. ж., при этом клин, картина заставляет подозревать острый или хрон, рецидивирующий панкреатит.
Поражение П. ж., в основном функционального характера, в отдельных случаях — по типу острого панкреатита, наблюдается в ряде случаев при ревматизме, В более тяжелых случаях при ревматизме развиваются склеротически-атрофи-ческие процессы в П. ж., иногда очаговый внутридольковые склероз.
Поражения П. ж. при острых инфекционных болезнях, по-видимому, встречаются значительно чаще, чем диагностируются, поскольку на первый план обычно выступают симптомы острой интоксикации, лихорадочный синдром и признаки поражения других органов. Часто встречается поражение П. ж. при эпидемическом паротите.
В этом случае морфол, изменения в П. ж. проявляются воспалительным процессом, преимущественно интерстициальным. Клин, картина характеризуется рвотой, метеоризмом, болями в подложечной области и левом подреберье. При пальпации подложечной области иногда наиболее выраженная болезненность, как и при других острых поражениях П. ж., выявляется в так наз. болевой точке Дежардена, располагающейся по условной линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком, на 5—7 см выше последнего.
Характерны значительная гигхерамилаземия и значительная гиперамилазурия. Умеренной степени гиперамилаземия и гипер-амилазурия нередко наблюдаются в более легких случаях эпидемического паротита, при отсутствии клин, симптомов поражения поджелудочной железы.
Туберкулез поджелудочной железы встречается редко (см. Туберкулез внелегочный). Даже у больных активным туберкулезом легких он выявляется, по данным различных исследователей, лишь в 0,5—2% случаев. По секционным данным, туберкулез П. ж. выявляется в 0,03—0,1% случаев.
Туберкулезные микобактерии попадают в П. ж. гематогенным, лимфогенным или контактным путем. Клин, картина полиморфна. В отдельных случаях может иметь место клинически бессимптомное течение заболевания; наблюдается лишь ухмерен-ная гиперамилазурия и гиперамилаземия.
Чаще симптомы туберкулеза П. ж. маскируются выраженными проявлениями туберкулеза легких и других органов. В других случаях больные предъявляют жалобы на отрыжку, понижение аппетита, тошноту, боли в верхнем левом квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при поражении эндокринной части П. ж. — островкового аппарата и нарушении внутрисекреторной функции П. ж.).
Нередко встречающееся прогрессирующее истощение больных может быть следствием как самого туберкулезного процесса, так и результатом нарушения внешнесекреторной функции П. ж. и возникающей вследствие этого недостаточности пищеварения и всасывания (см.
Мальабсорбции синдром). Такие симптомы, как повышенная потливость, недомогание, лихорадочное состояние, определяются активностью и распространенностью туберкулезного процесса. Кожа больных иногда приобретает темную окраску, как при аддисоновой болезни. При пальпации П. ж. нередко отмечается болезненность, но прощупать П. ж. обычно не удается.
Течение заболевания в основном определяется тяжестью поражения легких и других органов.
Диагноз туберкулеза П. ж. труден. Заподозрить его можно у больного с легочным туберкулезом, когда появляются указанные выше симптомы, или при лабораторных исследованиях выявляется стойкая гиперамилаземия и гиперамилазурия. Для подтверждения диагноза проводят ангиографию, ретроградную эндоскопическую панкреатохо-лангиографию, сканирование П. ж., исследование ее внешней и внутренней секреции.
Широкое применение метода эхографии позволяет выявить диффузные и очаговые изменения П. ж. При тяжелых поражениях П. ж., сопровождающихся панкреатогенными поносами, с помощью копрологическое исследования выявляют стеаторею, амилорею и креаторею. РОЭ обычно ускорена.
Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическими панкреатитами, злокачественными и доброкачественными опухолями, кистами П. ж.
Лечение туберкулеза П. ж. специфическое (см. Туберкулез). Назначают дробное 5—6-разовое питание, щадящую диету с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышением содержания белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности П. ж. назначают панкреатин, панзинорм, фестал и другие ферментные препараты.
Сифилис поджелудочной железы может быть врожденным и приобретенным. Специфическое поражение П. ж. обнаруживается у 10—20% детей, страдающих сифилисом. Чаще поражается головка П. ж. Сифилитические изменения П. ж. обнаруживаются у плода уже во второй половине беременности.
Приобретенный сифилис П. ж. встречается крайне редко. Впервые он был описан в 1861 г. К. Pокитанским, который наблюдал специфический гуммозный панкреатит.
Клин, картина вариабельна; возможно бессимптомное течение, формы, проявляющиеся клиникой сахарного диабета, хрон, панкреатита, опухоли поджелудочной железы. Частыми симптомами являются боли в эпигастральной области и левом подреберье, метеоризм, поносы, снижэние веса тела.
Сахарный диабет чаще возникает при склеротической форме сифилиса П. ж. При псевдоопухо-левой форме, помимо характерных симптомов (упорных болей и диспептических явлений), иногда можно пропальпировать опухолевидное образование в области П. ж. При поражении головки П. ж. вследствие сдавления инфильтратом терминального отдела общего желчного протока может возникать механическая желтуха, что еще более напоминает клин, картину злокачественной опухоли П. ж.
Заподозрить сифилитическое поражение П. ж. можно в том случае, если признаки панкреатита или сахарного диабета обнаруживают на фоне других проявлений сифилиса (см.). По мнению Н. И. Лепорского, диагностическим признаком служит исчезновение явлений диабета при проведении специфической терапии, в то время как обычное лечение сахарного диабета оказывается неэффективным.
Большое значение в диагностике заболевания имеют анамнестические данные и результаты серологических исследований. Методы ультразвуковой диагностики (эхография) и сканирования позволяют установить наличие диффузного склеротического или очагового поражения П. ж. и, таким образом, уточнить морфол, характер поражения.
Лечение — специфическое (см. Сифилис). При внешнесекреторной недостаточности П. ж. назначают ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал и др.), при инкреторной недостаточности П. ж. проводят соответствующую терапию.
Паразитарные поражения поджелудочной железы встречаются редко. В первую очередь, это гельминтозы (см.). Описаны случаи инвазии аскарид (см. Аскаридоз), которые, проникая в протоки П. ж., нарушают отток панкреатического сока и могут быть причиной возникновения острого панкреатита, очаговых некрозов и абсцессов П. ж.
В редких случаях длительное нахождение аскарид в протоках П. ж. может привести к развитию хрон, панкреатита. Исключительно редко в протоки П. ж. может проникать карликовый цепень (см. Гименолепидоз) или трематоды Fasciola hepatica (см. Фасциолез), что также нарушает отток панкреатического сока и служит причиной развития панкреатита. Иногда в П. ж. паразитируют трематоды Opisthorchis feiineus и О. viverrini (см. Описторхоз).
Диагноз облегчает обнаружение гельминтов в кишечнике, печеночных протоках, а также повторные копрологические исследования на яйца глист.
Возможно поражение П. ж. альвеококкозом и эхинококкозом. Клин, картина в этих случаях напоминает хрон, панкреатит или опухоль П. ж. Диагноз ставят с учетом природной очаговости заболеваний, данных эхографического исследования П. ж., ее сканирования, ангиографии, а также данных специфических лабораторных тестов (см. Альвеококкоз, Эхинококкоз).
Камни поджелудочной железы, а также калькулезный панкреатит и кальцификация П. ж. встречаются редко. Так, по данным С. В. Лобачева, на 98 327 вскрытий они наблюдались в 0,03%. Однако среди больных панкреатитом, по данным А. А. Шалимова, Н. И.
Лепорского, Хауэрда (J. Howard), Уайта (Т. White) и др., их обнаруживают в 2—7,4% случаев. У мужчин они встречаются в 3—4 раза чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 30—50 лет, но могут быть и у детей. Камни могут образоваться в любом участке П. ж., но чаще располагаются в области головки, иногда в устье панкреатического протока или в фатеро-вом соске.
По хим. составу камни П. ж. на 85—95% состоят из углекислого и фосфорнокислого кальция. В них обнаруживают также соли магния, кремния, алюминия и различные органические вещества — холестерин, мыла, пигменты. Величина камней колеблется от едва заметной до нескольких сантиметров в диаметре, вес — от нескольких миллиграммов до 60 г.
Форма панкреатических камней также очень разнообразна: круглая, овальная,грушевидная, цилиндрическая, неправильная с шиповидными выростами, иногда в виде тутовой ягоды или малины. Цвет от белого до бурого, коричневого или желтого при пропитывании их желчными пигментами.
Могут быть единичные конкременты различной величины, располагающиеся в более крупных панкреатических протоках, и множественные, обычно мелкие. Помимо этого, встречается кальцификация ткани самой П. ж., чаще в виде множественных кальцификатов, и диффузное обызвествление последней.
Образование камней П. ж. большинство исследователей связывают с перенесенным панкреатитом и возникшими в связи с этим нарушениями функции органа, в первую очередь оттока и внешнесекреторной деятельности, а также изменением характера панкреатического секрета.
Немаловажной причиной панк-реолитиаза является также нарушение общего фосфорно-кальциевого обмена. Развитие кальциноза П. ж. может быть обусловлено также аденомой паращитовидных желез.
Конкременты, образовавшиеся в просвете магистральных протоков П. ж., в свою очередь, способствуют развйтию дальнейших расстройств оттока, периканаликулярному склерозу и воспалительным изменениям в паренхиме железы, ведущим к атрофическим процессам с исходом в сморщивание органа.
Панкреолитиаз и обызвествление П. ж. являются постоянно прогрессирующими заболеваниями. Они постепенно приводят к полному функциональному и анатомическому выключению П. ж., кахексии и сахарному диабету, иногда осложняясь образованием кисты, абсцесса, жел.-киш. кровотечениями, развитием обтурационной желтухи.
Клиника панкреолитиаза и обызвествлений П. ж. многообразна, т. к. зависит от локализации конкрементов, их количества, величины, степени и характера изменений самой П. ж., а также печени и желчных путей. Нередко симптомы этого заболевания трудно отличить от хрон, панкреатита, и только в 5% наблюдений, по данным Н. И. Лепорского, оно протекает без каких-либо клин, проявлений и выявляется случайно при рентгенол, обследовании.
Ведущим симптомом калькулезного панкреатита являются сильные боли в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирующие в спину и левую лопатку, нередко опоясывающего характера. Они возникают в виде приступов после нарушения режима питания (приема жирной пищи, алкоголя) или бывают постоянными, усиливающимися после любого приема пищи.
Боли настолько интенсивны, что приходится прибегать к введению наркотических средств. После приступов наступает ремиссия, продолжительность к-рой может быть различной. Часто боли сопровождаются тошнотой, рвотой и другими диспептическими явлениями. У больных наблюдается упадок сил, значительное похудание, вплоть до развития астении, поносы, стеаторея (см.), явления диабета (см.
Диабет сахарный), связанные с выраженным нарушением внутрисекреторной функции П. ж. Обтурационная желтуха обусловлена сдавлением дистального отдела общего желчного протока головкой поджелудочной железы или закупоркой устья общего желчного протока конкрементом, вышедшим из панкреатического протока.
Пальпация живота при обострениях заболевания болезненна в эпигастрии, нередко значительно, может быть выражено напряжение мышц живота. При ремиссиях иногда прощупывается киста или резко уплотненный участок П. ж., обычно слева от позвоночника, несколько выше или на уровне пупка.
Диагностика затруднена в связи с отсутствием клин, симптомов, специфических для данного заболевания. Данные лабораторных исследований также не являются специфичными. В периоде обострения в сыворотке крови обнаруживают повышение содержания трипсина и снижение уровня его ингибиторов, а также повышенное содержание липазы и амилазы крови и мочи.
При значительном фиброзе П. ж. активность этих ферментов не превышает нормальных цифр. Если при этом в процесс вовлекается значительное количество панкреатических островков, развивается типичная картина сахарного диабета. В стадии ремиссии, когда содержание ферментов в крови и моче обычно нормальное, при исследовании дуоденального содержимого обнаруживают снижение продукции панкреатических ферментов.
Большое диагностическое значение имеет рентгенол, исследование, позволяющее выявить тени конкрементов П. ж. Рентгенография брюшной полости (рис. 13) позволяет дифференцировать камни П. ж., выявляющиеся обычно на уровне I и III поясничных позвонков, от конкрементов в других органах (желчном пузыре, желчных протоках, почках), а также от обызвествленных лимф, узлов.
Одним из немаловажных проявлений заболевания является обнаружение в кале конкрементов, состоящих из углекислого и фосфорнокислого кальция. Абсолютным диагностическим признаком является обнаружение конкрементов паренхимы П. ж. во время пробной лапаротомии путем пальпации или с помощью панкреатохолангиографии.
Дифференциальную диагностику следует проводить с брюшной жабой (см.); с этой целью выполняют целиакографию (см.) и мезентерикографию (см.).
Лечение может быть консервативным и оперативным. В случае легкого течения заболевания возможно консервативное лечение, включающее диету и медикаментозную терапию, как при хрон, панкреатите. При сахарном диабете назначают соответствующее лечение. Оперативное лечение показано при усилении болевого синдрома и учащении приступов, а также нарастании панкреатической недостаточности или развитии осложнений.
Кисты поджелудочной железы представляют собой осумкованных соединительнотканной оболочкой мешотчатые образования, содержащие жидкость, располагающиеся в паренхиме органа или окружающих его тканях. Они могут быть единичными и множественными. Кисты П. ж. встречаются относительно редко; по данным В. В.
Виноградова, они были обнаружены у 0,005—0,01% больных, находившихся в стационарах, и в 0,05—0,07% вскрытий. По статистике Г. Д. Вилявина, в отечественной литературе с 1887 по 1971 г. было описано 771 подобное наблюдение, причем несколько чаще кисты обнаруживаются у мужчин в возрасте 30—50 лет.
Они встречаются и у детей, а также у лиц пожилого и старческого возраста. Врожденные кисты чаще наблюдаются в детском возрасте, травматические — у молодых лиц, кисты воспалительного характера — у лиц среднего возраста, а опухолевые — в пожилом возрасте.
Происхождение кист П. ж. разнообразно. Причинами их возникновения могут быть травма живота, воспалительные и паразитарные заболевания П. ж., опухолевые процессы, нарушения эмбрионального развития органа. Наиболее частым этиол, фактором кист П. ж., по данным Г. Д.
Клин, картина кист П. ж. отличается многообразием, связанным с полиэтиологическим характером заболевания, неодинаковым механизмом образования кист и различным расположением их в брюшной полости, создающим разнообразные взаимоотношения их с окружающими органами.
Из анамнеза часто удается узнать о перенесенном в прошлом панкреатите или травме живота. Кисты П. ж. редко протекают бессимптомно. Ведущими симптомами являются боли в подложечной области, правом или левом подреберье, наличие прощупываемой опухоли живота, симптомы сдавления органов брюшной полости и нарушений внешней, а иногда и внутренней секреторной функции П. ж.
Боли — наиболее частый симптом, встречающийся в 80—90% случаев. Они бывают постоянными или в виде приступов, тупыми или крайне резкими, не снимаемыми наркотическими средствами, носят опоясывающий характер или иррадиируют в спину. При расположении кисты в головке П. ж. боли локализуются в правом подреберье или эпигастральной области, при развитии ее в хвосте П. ж.— в левом подреберье.
Опухоль в животе может определяться на глаз в виде выпячивания передней брюшной стенки. Она может располагаться в различных отделах брюшной полости, в подложечной области, в правом или левом подреберье, в области пупка (рис. 14). Консистенция ее плотноэластическая, иногда определяется флюктуация (см.
Зыбление). Опухоль имеет гладкую поверхность, может смещаться при пальпации и перемене положения больного, обычно мало болезненна. При перкуссии над областью кисты определяется тупой перкуторный звук. Величина кист бывает различной, иногда они достигают огромных размеров.
При сдавлении кистой общего желчного протока может возникнуть обтурационная желтуха (см.), сдавление жел.-киш. тракта сопровождается стенозом желудка, дуоденальным стазом, явлениями частичной или полной непроходимости кишечника (см.). При малигнизации кисты или неопластических кистах нередко наблюдается значительная потеря веса, снижение аппетита, тошнота, рвота, появление метастазов в лимф, узлах, печени и других органах.
В редких случаях панкреатические кисты, сдавливая воротную вену, могут вызвать симптомы портальной гипертензии (см.) — асцит, желудочные кровотечения, увеличение селезенки и др. Внешнесекреторная недостаточность П. ж. клинически проявляется нарастающей слабостью, исхуданием, повышенной утомляемостью, чрезмерным слюноотделением, нарушениями стула (чередование запоров и поносов). Развитие сахарного диабета наблюдается редко.
Среди других осложнений кист П. ж., общая частота к-рых составляет, по данным Г. Д. Вилявина (1977), 32,4%, встречаются: кровотечения в ее просвет, в органы жел.-киш. тракта или в свободную брюшную полость; нагноение кисты, протекающее по типу изолированных абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства; образование спонтанных панкреатических свищей, наружных или внутренних (чаще с желудком и толстой кишкой).
Рис. 14. Схематическое изображение вариантов расположения кист поджелудочной железы на сагиттальном разрезе органов брюшной полости: а — между печенью и желудком, б — между желудком и поперечной ободочной кишкой, в, г — между листками брыжейки поперечной ободочной кишки, д — забрюшинно; 1 — печень, 2 — поджелудочная железа, 3 — тонкая кишка, 4 — поперечная ободочная кишка, 5 — желудок, 6 — киста поджелудочной железы показана темным цветом.
Диагностика кист П. ж. на основании физикальных данных и лабораторных исследований затруднена в связи с разнообразной клин, картиной и локализацией кист, а также благодаря отсутствию патогномоничных признаков заболевания. Тем не менее подозрение на кисту П. ж. должно возникать при наличии пальпируемой опухоли брюшной полости у больных, перенесших панкреатит или травму живота.
Большое диагностическое значение имеет рентгенол, исследование жел.-киш. тракта и томография П. ж. при пневморетроперитонеуме, позволяющие уточнить величину, локализацию и соотношение кисты с окружающими органами, в частности деформацию и смещение желудка, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки, печени и др. (рис. 14). Кисты П. ж. отчетливо определяются на компьютерных томограммах (рис. 15), которые позволяют судить о числе, положении, форме и величине кист и отношении их к соседним органам.
Кисты могут располагаться не только в самой железе, но и в окружающих органах и тканях. Без помощи компьютерной томографии кисты удается распознать лишь при наличии в них обызвествлений или при больших их размерах, когда обнаруживается оттеснение соседних органов и вдавления на их стенках.
При ретроградной панкреатохолангиографии (рис. 16) устанавливают связь кисты с протоками П. ж. При ангиографии видно смещение кистой окружающих артерий, которые как бы огибают ее, но сохраняют ровные контуры (рис. 17). В паренхиматозной фазе киста обусловливает на ангиограмме возникновение хорошо очерченной аваскулярной области, имеющей иногда ободок гиперваскуляризации.
Важную роль в диагностике кист П. ж. имеет ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика), позволяющее в большинстве случаев выявить кисту и установить ее локализацию. Киста П. ж. на эхограммах представляет эхонегативное образование с отчетливым изображением задней стенки с повышенной акустической плотностью (рис. 18). Изотопное исследование сосудов органа (артериосканирова-ние) позволяет отличать кисты от злокачественных опухолей П. ж.
Дифференциальную диагностику проводят с кистами печени, надпочечников, желудка, селезенки, яичников, опухолями забрюшинного пространства и почек; с этой целью применяют гепатосканирование, целиакографию (см.), спленопортографию (см.), экскреторную урографию (см.), ретроградную пиелографию (см,) и др. (цветн. рис. 10 и 11).
Лечение кист П. ж. оперативное. Самоизлечение (спонтанный прорыв кисты в полый орган) наблюдается сравнительно редко, а развитие тяжелых осложнений (сдавление органов брюшной полости, разрывы кист, кровотечение, малигнизация и др.) — достаточно часто.
Свищи поджелудочной железы могут быть наружными и внутренними. Внутренние свищи обычно сообщаются с каким-либо полым органом, чаще с поперечной ободочной кишкой, реже с тощей, под-вздошнои, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем, плевральной полостью и бронхами. Возможно также сочетание наружных и внутренних свищей. Свищи могут локализоваться в любом отделе П. ж.
Панкреатические свищи в большинстве случаев возникают в результате повреждения П. ж. во время оперативных вмешательств, травмы либо при остром деструктивном панкреатите, когда возникает некроз паренхимы П. ж. Важным этиол, фактором, помимо нарушения целости стенки панкреатического протока, является также наличие препятствия в последнем (камень, стриктура, опухоль), мешающее нормальному оттоку секрета П. ж. в двенадцатиперстную кишку.
Наружные панкреатические свищи возникают обычно на 5—7-й день после операции на П. ж. Умеренные боли в области операционной раны сопровождаются появлением припухлости и покраснения кожи. Затем образуется небольшое отверстие, из к-рого начинает поступать прозрачное или серозно-гнойное отделяемое, мацерирующее окружающую кожу.
Количество выделяемого сока варьирует в зависимости от характера пищи, времени суток, достигая иногда 1500 мл, причем в нем содержатся иногда небольшие кусочки некротизированной ткани П. ж. (секвестры). При значительном количестве отделяемого организм, помимо ферментов, теряет белки и минеральные вещества (натрий, бикарбонаты, кальций), а также обезвоживается.
Длительное существование наружного свища П. ж. приводит к гипопротеинемии, анемии, гипохлоремии и тяжелому истощению больного в связи с нарушением процессов пищеварения (поносы, стеаторея и др.). Панкреатический свищ может периодически закрываться, что сопровождается сильными болями, повышением температуры, лейкоцитозом. При открытии свища все эти явления исчезают.
Внутренние панкреатические свищи не проявляются характерной симптоматикой и нередко обнаруживаются случайно при рентгенол, исследовании жел.-киш. тракта. Если такой свищ исходит из кисты П. ж., то она периодически уменьшается в объеме в связи со сбросом содержимого в кишечник через свищ.
Диагностика не сложна, если в отделяемом из свища обнаруживают ферменты П. ж. С помощью фистулографии (см.) удается, кроме того, уточнить топографию свища и установить локализацию его проксимального конца по отношению к протоку П. ж. Распознавание внутренних панкреатических свищей возможно только при рентгенол, исследовании жел.-киш. тракта по затеканию контрастного вещества в свищевой ход.
Лечение в начальной стадии в подавляющем большинстве случаев консервативное, и только если оно оказывается неэффективным, прибегают к оперативному вмешательству. При консервативной терапии проводится комплексное лечение, включающее общие мероприятия, направленные на устранение обезвоживания и истощения (введение жидкостей, электролитов, витаминов, переливание крови и кровезаменителей и др.), а также на подавление панкреатической секреции (специальная диета, атропин, викалин, пентоксил, гидрокарбонат натрия, кортизон, АКТГ и др.).
Диета для этих больных должна преимущественно состоять из жиров (масло, жирный творог, сливки, молоко, кремы и немного хлеба). Местно необходимо проводить тщательный уход за кожей в окружности свища, быстро подвергающейся мацерации. Для профилактики этого осложнения рекомендуется нанесение на нее толстого слоя цинковой мази или пасты Лассара.
В свищ вводят склерозирующее препараты (спиртовой раствор йода, нитрат серебра, сульфат натрия и др.) и антиферментные вещества (трасилол, контрикал). Одним из способов консервативного лечения является также рентгенотерапия в общей дозе до 500 рад (с разовой дозой 40—60 рад).
Однако при этом необходимо учитывать, что полные и осложненные наружные свищи П. ж. обычно не поддаются консервативному лечению, поэтому его следует сокращать до минимума. Независимо от характера свища длительная терапия его (более 4 нед.), оказавшаяся неэффективной, служит показанием для оперативного лечения .
Профессиональные заболевания. Токсические поражения П. ж., обусловленные производственными факторами, встречаются очень редко, в основном они возможны только при нарушениях правил техники безопасности. По данным А. А. Баширова (1973), возможно изменение функции П. ж. при воздействии дивинила и стерола в концентрациях, в 5—26 раз превышающих допустимые. Ф. Б. Булатова и Л. И.
При профессиональных заболеваниях несколько чаще, чем при поражениях П. ж. другой этиологии, в патол, процесс одновременно вовлекаются желчевыделительная система и печень, что клинически проявляется нарушениями функции желчного пузыря и печеночных и желчного протоков, небольшим увеличением печени и нек-рыми изменениями функциональных печеночных проб (ге-патопанкреатический синдром).
Лечение профессиональных заболеваний П. ж. заключается в устранении контакта с этиол, фактором, вызвавшим поражение П. ж.; диета и медикаментозная терапия, как при панкреатите (см.).
Профилактика: четкое соблюдение соответствующих правил безопасности при работе на производствах, связанных с профессиональными вредностями, систематические профосмотры с проведением исследования экскреторной и инкреторной функций П. ж., эхографии и др., что позволяет выявить ранние признаки профессиональных заболеваний П. ж.
