Контузия глазного яблока, тканей глазницы и первая помощь при них

    Последствия травм органа зрения в нозологической структуре инвалидности, за последние пять лет, составляют 16,3%. В основном к инвалидности приводят бытовая (56%) и криминальная (18%) травмы, в исходе которых в 25% случаев развивается анофтальм, в 13% — субатрофия глазного яблока, в 30% — бельмо роговицы (Либман Е.С., 2005).

    Травмы органа зрения, по данным Гундоровой Р.А., в структуре причин инвалидности с 1990 года составили 22,8% случаев от первичной инвалидности. Ранее травмы классифицировали на промышленные, сельскохозяйственные, бытовые, детские, спортивные и боевые.

    Промышленные травмы — это чаще повреждения глаз осколками металла, стружкой, проволокой, а также термические и химические ожоги.

    Причины сельскохозяйственных травм те же, а также такие специфические, как удар рогом коровы, копытом лошади, клювом петуха, захлестывание кнутом и др.

    Дети получают травмы глаза при стрельбе из лука и рогатки, игре в ножик, а также снежком, шайбой, клюшкой, при взрыве карбида, патронов. В школьных условиях — линейкой, циркулем, пером от авторучки, наконечником карандаша. Имеет значение и негативная роль кино и телевидения, сцены насилия, а также появление игрушек милитаристского характера. У маленьких детей — поражение домашними животными: кошками, собаками, клювом петуха. В раннем детском возрасте травмы глаз бывают редко, в основном при недостаточно внимательном уходе за ребенком, при падении, бесконтрольном использовании режущих, колющих предметов (ножницы, ножи, спицы, осколки стекла от разбитой посуды). Бывают травмы в результате насилия над ребенком при взрыве эмоций и необдуманного действия. Даниличев В.Ф. (2000) в общую классификацию повреждений органа зрения у детей включает условия получения травм (школьные, ясельные, детсадовские, уличные, при стихийных бедствиях). Проанализировав статистические данные по Санкт-Петербургу за период с 1987 по 1996 год, он отметил, что преобладают уличные травмы (61,6%), реже в школе (21%), детском саду (9,1%) и дома (4,9%).

    В 90-е годы в связи со спадом производства у нас в стране произошло значительное снижение производственных травм в структуре глазного травматизма, но резко увеличился вес бытового и криминального травматизма.

    Большой процент занимают травмы, полученные в результате катастроф, чрезвычайных ситуаций. (Гундорова Р.А., 1999, 2000; Борчук Н.И., 1998 и др.).

    В настоящее время в классификацию повреждений органа зрения включены травмы при экстремальных ситуациях и катастрофах.

    К бытовой травме,которая вызывается различными предметами (удар палкой, предметами домашнего обихода, пробками от шипучих и газированных напитков, резинками от сумок и упаковочных принадлежностей и др.), относятся также и поражения глаз пневматическим оружием (воздушные пистолеты, духовые ружья), пиротехническими игрушками (петарды, фейерверки и т.д.).

    К криминальной травме относят травмы, вызванные воздействием газовых баллончиков и пистолетов, огнестрельным оружием или воздействием каких-то других предметов при криминальных инцидентах. В настоящее время при боевых действиях травмы бывают огнестрельные и осколочные.

    Чрезвычайная ситуация — это нарушение нормальных условий жизнедеятельности людей на определенной территории, вызванное аварией, катастрофой, стихийным или экологическим бедствием, а также массовым инфекционным заболеванием, которые могут приводить к людским и материальным потерям.

    Экологические катастрофы являются отрицательным фоном при любой травме. Они могут быть стихийными и вызванными человеком, природными и техногенными .

    Техногенные могут быть непредумышленные и специально генерированные.

    Непредумышленные — это аварии и взрывы на АЗС, ГЭС, топливно-энергетических плотинах, химических и нефтеперегонных заводах, хранилищах ГСМ, предприятиях оборонного комплекса, военных объектах, складах боеприпасов. Это транспортные аварии, аварии коммунальных систем жизнеобеспечения (котельные, очистные сооружения, системы энергоснабжения, водоснабжения и канализации), разливов нефтепродуктов (прорыв нефтепровода). Но эти причины могут быть и умышленными.

    Природные катастрофы подразделяются на геофизические (землетрясения, извержения вулканов, сдвиги земной коры), геологические (оползни, сели, обвалы, лавины), гидрологические опасные явления (подъем воды, затопление, паводки, наводнения, тайфуны, цунами) и метеорологические (смерчи, ураганы, бури, молния, засуха, пожар, обледенение, заморозки) (Гундорова Р.А., 1999, 2000; Борчук Н.И., 1998 и др.).

    Контузии органа зрения

    Тупые травмы или контузии возникают от удара по глазу твердым предметом (поленом, камнем, снежком, шайбой, мячом, кулаком, палкой, кирпичом, ломом, от ушиба о твердый предмет, при падении с высоты, воздушной волной и т. д.).

    У детей, по данным Даниличева В.Ф. (2000), контузии бывают чаще в результате удара палкой (87,2%) и при выстреле из рогатки (16,6%), реже металлическими предметами, пластмассовыми игрушками, ногой, пальцем, веткой дерева, ремнем, металлической цепью, обувью.

    Контузии у детей превалируют над ранениями, и тяжелые контузии глазного яблока отмечены в 26,5% случаев, глазницы в 10%. Сила удара зависит от скорости движения предмета и его массы. Контузия может быть прямой или непрямой вследствие сотрясения туловища, лицевого скелета, удара по лицу и голове.

    Контузионные повреждения орбиты

    Различают повреждения мягких тканей орбиты и ее костных стенок. Повреждения могут быть изолированные,сочетаться с одновременным повреждением глазного яблока,поражением костей черепа, головного мозга, придаточных пазух носа, челюстей, костей лица, мягких тканей лица и головы.

    Больные с контузиями глазницы предъявляют жалобы на снижение или потерю зрения, боль в черепно-лицевой области травмированной стороны.

    При осмотре отмечаются: разной степени отек век, который усиливается на второй-третий день, кровоизлияния под кожу век, экзофтальм или энофтальм; ограничение подвижности глазного яблока, субконъюнктивальные кровоизлияния, симптом «очков» (через сутки и более — подозрение на перелом основания черепа). Экзофтальм появляется вследствие смещения внутрь орбиты костных отломков или ретробульбарной гематомы. Он может быть различной степени, вплоть до вывиха глазного яблока.

    Энофтальм зависит от расхождения костных отломков.

    Снижение или потеря зрения чаще всего объясняются ущемлением зрительного нерва в костном канале, кровоизлиянием или костным отломком, сдавлением ретробульбарной гематомой, разрывом зрительного нерва на разных уровнях или отрывом от глазного яблока, а также состояние «истинного паренхиматозного некроза» интракраниального участка зрительного нерва. Это доказывается отрицательными данными рентгенографии оптического канала при амаврозах, обусловленных тупой травмой черепа. Любое повреждение зрительного нерва заканчивается частичной или полной его атрофией.

    При закрытых переломах верхней стенки глазницы основные жалобы больных сводятся к снижению зрения, появлению двоения.

    Больные обычно заторможены, рефлексы угнетены, имеется анизорефлексия, изменение ликвора. При осмотре области глазницы отмечаются деформация стенки глазницы, гематома век, конъюнктивы, экзофтальм, птоз, повреждение верхней прямой мышцы, синдром верхней глазничной щели. На глазном дне выявляется побледнение диска зрительного нерва, а позже развивается его атрофия.

    Больные с закрытыми переломами наружной стенки глазницы жалуются на боль, чувство онемения в этой области, затруднение при открывании рта.

    При осмотре может быть асимметрия лица, связанная с гематомой, отеком тканей и смещением костных фрагментов в области наружной стенки глазницы. Если припухлость височной области твердая на ощупь (чаще это кровь), но более мягкая в нижней части, то нельзя исключить ликворею, поэтому противопоказаны диагностические пункции.

    При переломах нижней стенки глазницы может быть двоение; при осмотре: гематома век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока кверху, понижение чувствительности в области нижнего века, щеки.

    При переломах дна глазницы в гайморову пазуху выпадают жировая клетчатка, нижняя прямая и косая мышцы, возникают экзофтальм, гематома, анестезия и гипостезия щеки, ограничение подвижности глазного яблока кверху, появляются жалобы больного на двоение.

    Закрытые переломы внутренней стенки глазницы характеризуются гематомой век, крепитацией в области век и глазницы.

    При ударе тупым предметом может быть пульсирующий экзофтальм как следствие разрыва внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе.

    При осмотре:отек век, хемоз конъюнктивы, резко расширенные венозные сосуды, экзофтальм, пульсация глазного яблока, синхронная с пульсацией плечевой артерии и ритмичный шум при прослушивании через веки фонендоскопом или стетоскопом. На глазном дне — отек диска зрительного нерва, расширенные вены, нейроретинопатия, тромбоз ЦВС. Атрофия зрительного нерва может быть из-за механического сдавления гематомой. В настоящее время проводится эндоваскулярное выключение соустья, с хорошим результатом.

    При контузии часто бывают сочетанные переломы костей орбиты с костями средней зоны лица, черепно-мозговыми поражениями и поражениями глаза.

    Травматические повреждения средней зоны лица характеризуются смещением комплексов мягких и костных тканей лица, птозом, псевдоптозом, смещением связок внутреннего и наружного угла глазной щели, ограничением подвижности глазных яблок, косоглазием, углублением верхней орбитопальпебральной складки, нарушением функций глазодвигательных, мимических и жевательных мышц.

    Кроме того, у пострадавших формируются глубокие рубцовые деформации в ретробульбарном пространстве с дислокацией глазодвигательных мышц, зрительного нерва, жировой клетчатки, нарушением целостности лобной и гайморовой пазух, гемофтальмом, частичной или полной атрофией зрительного нерва (Лимберг А.А., 2000 ).

    Очень часто стенки орбиты страдают при переломе верхней челюсти и лицевых костей. Лимберг А.А. делит переломы верхнего отдела лица на пять типов:

    I. Перелом скуловой кости.

    II. Перелом костей носа.

    II. Низкий поперечный перелом верхней челюсти, от грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости.

    IV. Перелом в суборбитальной зоне, полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями.

    V. Суббазальный перелом по месту соединения верхней челюсти и скуловой кости с другими костями черепа или полное черепно-лицевое разъединение.

    Переломы скуловой кости у половины больных сопровождаются сочетанными повреждениями верхней челюсти, костей орбиты и носа. У 25% больных имеются черепно-мозговые повреждения (сотрясения и ушибы мозга, переломы или трещины основания черепа). При этом переломе быстро возникает отек мягких тканей в подглазничной и околоушножевательной областях, распространяющийся на верхнее и нижнее веко, отмечаются дефект нижнеглазнич-ного края орбиты, кровотечения из носа и ушей, боли и ограничения при открывании рта и при жевании, головокружение, шум в ушах, понижение слуха и зрения, энофтальм, смещение глазного яблока вниз, диплопия.

    Переломы костей носа составляют примерно 10% всех переломов лицевого скелета. При этом может быть перелом орбиты, придаточных пазух носа, а у 40% больных имеется сочетанная черепно-мозговая травма.

    При переломе верхней челюсти у больного наблюдаются открытый прикус, сильные боли при смыкании челюстей, удлинение и уплощение лица, отечность и симптом «очков», кровотечение из носа, изменение чувствительности в области иннервации второй ветви тройничного нерва. При переломах в области подглазничного отверстия — энофтальм, диплопия; при односторонних переломах — переломы и вывих зубов верхней челюсти.

    При суббазальных переломах имеет место нарушение функции глазничного, верхнечелюстного, глазодвигательного, обонятельного и даже зрительного нервов.

    Краниальные поражения — это сотрясение и ушиб головного мозга, коматозные состояния, шок, эпидуральные и субдуральные гематомы, трещины передней стенки черепной ямки, трещины и переломы основания черепа и др.

    Сотрясение головного мозга — это нарушение сознания от нескольких секунд до нескольких минут. При восстановлении сознания отмечаются типичные жалобы на головные боли, слабость, головокружение, ощущение звона и шума в ушах, потливость, нарушение сна и другие вегетативные расстройства.

    Выявляются боли в области глазных яблок и лба при движении открытых глаз, дивергенция глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гипертензия. Вскоре после травмы возникает однократная рвота, непосредственно после травмы отмечаются кратковременное учащение или замедление пульса, побледнение, затем гиперемия лица.

    На глазном дне: расширение вен, стушеванность границ диска зрительного нерва.

    На протяжении 1-2 недель после приема транквилизаторов, седативных, десенсибилизирующих средств, а также покоя общее состояние больных нормализуется.

    При ушибах головного мозга наблюдаются очаговые симптомы, так как имеются очаговые микроструктурные повреждения мозгового вещества (геморрагии, деструкция), а также перелом костей свода и основания черепа. Различают несколько степеней ушиба головного мозга (легкую, среднюю, тяжелую).

    К тяжелым ушибам мозга относят травму основания мозга, ди-энцефальной области, медиобазальных отделов полушарий головного мозга.

    Сдавление головного мозга возникает чаще в результате травматических внутричерепных гематом.

    Важным клиническим признаком эпидуральных гематом являются анизокория — расширение зрачка на стороне поражения, птоз, расходящееся косоглазие, парез взора. На стороне сдавления может быть отек диска зрительного нерва.

    При субдуральной гематоме чаще, чем при эпидуральной, на глазном дне бывают застойные диски с элементами атрофии и снижения зрения.

    При субдуральных гидромах — мидриаз на стороне гидромы.

    При переломах основания черепа в редких случаях может повреждаться стенка внутренней сонной артерии в месте прохождения через кавернозный синус с образованием каротидно-кавернозного соустья.

    В месте выхода из полости черепа часто повреждаются черепные нервы (слуховой, лицевой, отводящий, глазодвигательный).

    Достоверные признаки перелома основания черепа — истечение ликвора и крови из уха, носа или рта, тяжелое общее состояние. Через сутки появляются кровоизлияния в окологлазничной клетчатке, симптом очков.

    Черепно-мозговая травма часто сочетается с повреждением зрительного нерва как односторонним, так и двусторонним. Могут быть передние, чаще от локального сдавления содержимого орбиты, и задние повреждения, при которых бывает несоответствие нормальной картины глазного дна и резкого снижения зрительных функций, нарушение прямой зрачковой реакции на свет на своей стороне и содружественной на противоположной.

    С 3-4-х суток и до 1 месяца развивается побледнение диска зрительного нерва. Для восстановления зрения при повреждении зрительного нерва в области зрительного канала прогноз неблагоприятный, также как и при прямых повреждениях зрительного нерва вследствие проникающих ранений черепа и орбиты.

    Контузии мягких тканей орбиты по степени тяжести делят на легкую, среднюю и тяжелую.

    При контузии легкой степени имеются небольшие ограничения подвижности глазного яблока и экзофтальм, не превышающий 3 мм.

    При контузии средней степени тяжести выявляются экзофтальм более 3 мм, выраженная офтальмоплегия, что обусловлено гематомой орбиты.

    При тяжелых контузиях наряду с экзофтальмом и офтальмоплегией наблюдаются изменения в зрительном нерве, вызванные геморрагиями в его оболочке, сдавлением гематомой.

    Осложнения контузии мягких тканей глазницы — ретробульбарная гематома, вторичный менингит, абсцесс головного мозга в результате переноса инфекции из нагноившейся гематомы.

    Контузионные надрывы, отрывы и разрывы век клинически не отличаются от таковых при ранениях и лечатся по тем же правилам.

    Контузии век и конъюнктивы выражаются в кровоизлиянии под кожу век и конъюнктиву в виде ограниченных красных пятен различной величины и формы.

    Ранения глазницы

    Раны мягких тканей глазницы могут быть рваными, резаными и колотыми.

    При рваных ранах выпадает орбитальная клетчатка, повреждаются наружные мышцы глаза, может раниться слезная железа, возникают птоз, офтальмоплегия, экзофтальм. Ранения могут комбинироваться с травмой мягких тканей головы, лица, придаточных пазух носа, а также с поражением глазного яблока.

    Отличительным свойством колотых ранений является наличие экзофтальма, офтальмоплегии, птоза, что указывает на распространение раневого процесса к вершине глазницы. Тяжесть колотого ранения определяют повреждение зрительного нерва, проникновение в полость черепа и придаточные пазухи.

    При вертикальном и вертикально-косом направлениях раневого канала повреждаются основание черепа, головной мозг, иногда даже шейная часть позвонков, лобная и верхнечелюстная пазухи. Отечные мягкие ткани могут замаскировать повреждения костных стенок орбиты. Важно установить направление раневого канала. Сагиттальное и сагиттально-косое направления сопровождаются повреждением головного мозга. Глазные яблоки, зрительные нервы, решетчатые пазухи и лобные доли головного мозга страдают при поперечном или поперечно-косом направлении раневого канала. При вертикальном и вертикально-косом направлениях раневого канала повреждаются основание черепа, головной мозг, иногда даже шейная часть позвоночника, лобная и верхнечелюстная пазухи.

    Открытые переломы костных стенок глазницы, в частности при ранении верхней стенки глазницы характеризуются возникновением птоза, экзофтальма, офтальмоплегии, субконъюнктивальной гематомы, расширения зрачка, побледнения или отека диска зрительного нерва. Общее состояние тяжелое или средней тяжести.

    При переломах нижней стенки глазницы наблюдаются ранение век, деформация края глазницы, экзофтальм, разрывы нижнего слезного канальца, эктопия слезного мешка, выпадение глазничной жировой клетчатки.

    При переломах наружной стенки глазницы возникаетзападение или сглаженность контуров наружной стенки глазницы, может быть смещение глазного яблока кнутри из-за повреждения наружной прямой мышцы или ущемления ее между костными фрагментами.

    Переломы внутренней стенки глазницы характеризуются повреждением внутренней связки век, слезных канальцев, появлением экзофтальма и частичной офтальмоплегии.

    Огнестрельные ранения

    Раньше в мирное время причиной огнестрельного ранения был выстрел из охотничьего ружья или самодельного оружия, разрыв патронов, а теперь как на войне — дробь, картечь, пули, осколки артиллерийских снарядов, авиационных бомб, мин, ракет, гранат.

    Новые виды оружия изменили характер огнестрельной травмы, так как они обладают большой кинетической энергией и скоростью полета.

    Для них характерны небольшие размеры входного отверстия, большие разрушения по ходу раневого канала и у выходного отверстия.

    Кости и зубы поглощают значительную часть кинетической энергии снаряда и разрушаются с «взрывным» эффектом. Осколки костей, зубов превращаются во вторичные снаряды и дополнительно разрушают окружающие ткани. В результате возникают обширные разрывы и раздробления тканей вплоть до травматической ампутации части лица (нижней челюсти, щеки, средней части лица с носом и глазными яблоками). Клиническая картина чрезвычайно разнообразна. Могут быть множественные переломы стенок орбиты, сочетанные с повреждением головного мозга, костей черепа. Нередко возникает размозжение одного или обоих глаз.

    Общее состояние больных крайне тяжелое. Происходит повреждение лицевого нерва, что приводит к косметическим нарушениям, а также к появлению лагофтальма. Повреждение ветвей тройничного нерва сопровождается целым рядом необратимых функциональных нарушений зубочелюстной системы и вообще лицевой области.

    Могут возникать травматические невриты и симптоматические невралгии.

    При огнестрельных ранах из самодельного оружия клиническая картина характеризуется отеком век, экзофтальмом или энофтальмом, частичной или полной офтальмоплегией, часто наличием инородного тела в глазнице.

    Наиболее информативна для диагностики повреждений и последующего лечения компьютерная томография, которая дает полное представление о состоянии полости черепа, глазниц, экстраокулярных мышц и глазного яблока.

    Неотложная помощь при ранениях глазницы:введение ПСС, наложение бинокулярной повязки, анальгетики, успокаивающие средства и срочное транспортировка в лежачем положении в стационар.

    Так как ранения глазницы очень часто сочетаются с поражением глазного яблока, смежных частей лица и черепа, то часто необходима срочная консультация стоматолога, оториноларинголога, нейрохирурга и привлечение их для хирургической обработки. Часто необходима и консультация невропатолога. При поступлении в стационар — обязательное рентгенологическое исследование, томография, ультразвуковое исследование.

    Хирургическая обработка повреждений глазницы требует хорошего обезболивания, часто общего наркоза, поэтому необходимы анестезиологи-реаниматологи.

    Надо помнить, что при ранении с помощью запалов, мин, гранат сочетанная травма часто угрожает жизни больного, может быть удушье, кровотечение, шок, ликворея, и они должны быть устранены в первую очередь. Далее в больнице или госпитале необходимо проведение исчерпывающей хирургической обработки.

    По мнению Быкова В.П. (2003), лечение больных с огнестрельной и минновзрывной травмой глаза требует специальной подготовки врача и проводить его возможно лишь в условиях специализированных травматических центров.

    При наличии у пострадавшего обильного кровотечения требуется неотложная хирургическая помощь. При такой ситуации рекомендуется рассечь послойно рану кожи, расширить рану и удлинить. На кровоточащий сосуд наложить лигатуру. Одновременно следует удалить лежащие в ране инородные тела и мелкие свободно лежащие костные отломки. Экономно нужно иссечь нежизнеспособные ткани в области раны. Крупные фрагменты костей фиксируют за надкостницу у лобной кости.

    На разорванные концы наружных мышц глаза накладываются кетгутовые, а на кожу века — шелковые швы.

    Рану присыпают порошком пенициллина или синтомицина и накладывают несколько швов, не зашивая наглухо, дренируют рану полоской резины. При наличии одновременно прободного повреждения глазного яблока в первую очередь герметизируют его рану.

    Если переломы верхней стенки орбиты вызваны длинными, узкими предметами, то хирургическая тактика определяется после ревизии раны и больных соответственно относят к нейрохирургическому или офтальмологическому профилю.

    Проводится радикальная хирургическая обработка мягких тканей глазницы в сочетании с костно-пластической операцией в области верхней стенки глазницы и других костей черепа.

    Если имеется открытый перелом нижней стенки глазницы,то иссекают нежизнеспособные участки краев раны и выпавшую загрязненную глазничную жировую клетчатку, удаляют свободно лежащие костные фрагменты.

    На края костных фрагментов, которые держатся на надкостнице, накладывают швы. Тарзоорбитальную фасцию кетгутовыми швами соединяют с надкостницей нижней стенки глазницы. Операцию производят вместе со стоматологом и оториноларингологом, и если дефект более 2 см., то решают вопрос о замещении их пластическим материалом (первичная пластика консервированной конъюнктивой или пластика из полимерных материалов). Смещенный слезный мешок перемещают к слезной кости и укрепляют кетгутовыми швами. При открытых переломах наружной стенки глазницы первичная хирургическая обработка проводится совместно со стоматологом и сводится к сопоставлению костных фрагментов. При обработке освобождается ущемленная прямая наружная мышца.

    При хирургическом лечении открытых переломов внутренней стенки удаляют свободно лежащие костные фрагменты, делают пластику больших дефектов внутренней стенки глазницы, восстанавливают проходимость слезных путей, проводят пластику медиальной связки век и кожную пластику. После операции назначают антибиотики внутримышечно и постельный режим.

    Через 2-6 месяцев — оптико-реконструктивные операции по поводу птоза, посттравматического дакриоцистита, помутнения роговицы, отслойки сетчатки, дефектов радужки.

    Ножевые операции сочетаются с лазерными и холодовыми воздействиями. Используются лечебные мягкие контактные линзы, гелий-неоновый лазер, иммуномодуляторы.

    По предложению Максимова И.Б. (1996), проводится комплексная коррекция при микрохирургическом лечении травм глаза и их последствий.

    Предложен препарат тимолин, который представляет собой комплекс полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота. Он обладает способностью стимулировать иммунологическую реактивность организма и процессы регенерации в тканях.

    Тимоген — синтетический аналог тимолина и по биологической активности превышает тимолин в 100 раз. Тимоген применяли в виде субконъюнктивальных инъекций по 20 мкг ежедневно однократно в течение 10 дней и одновременно ежедневно этот препарат инстиллировали в конъюнктивальную полость в течение 10 суток.

    У больных с тяжелыми огнестрельными ранениями глаз это лечение позволяет ускорить репаративную регенерацию тканей и снизить риск инфекционных осложнений.

    К хирургической помощи в поздние сроки приходится прибегать в случае жалоб больного на сильные боли или понижение зрения, которые могут объясняться давлением на нервы костными отломками или инородным телом, или развитием воспалительных явлений.

    В этих случаях инородное тело или костный отломок необходимо удалять. Срочность оперативного вмешательства определяется состоянием больного. После ранения орбиты в любое время может развиться гнойное воспаление глазничной клетчатки — флегмона орбиты. Больной в таких случаях жалуется на резкие пульсирующие боли в области глаза, боль в голове, на выпячивание глазного яблока, двоение, тошноту, рвоту. Состояние больного тяжелое: высокая температура, отек и гиперемия кожи век, экзофтальм, птоз, ограничение подвижности глазного яблока, иногда полное, отек конъюнктивы. В процесс может вовлекаться зрительный нерв и ресничный узел. Воспалительный процесс может распространяться в полость черепа с последующим тромбозом кавернозного синуса, абсцессом головного мозга, менингитом, даже с летальным исходом.

    Необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия внутримышечно, сульфаниламидами внутрь, промывание конъюнктивальной полости раствором антисептиков. При нарастании экзофтальма и неподвижности глазного яблока необходимо сделать кантотомию в области наружной спайки век с целью декомпрессии. В область наружной спайки век вводится 0,5 мл 2% раствора новокаина, кровоостанавливающим зажимом ее анемизируют, а затем прямыми тупоконечными ножницами связку рассекают до костного края орбиты (одну из браншей проводят под спайку).

    Если заболевание приняло бурное течение, усилился отек век и хемоз конъюнктивы, понижается зрение, необходимо проводить срочную операцию (диагностическую орбитотомию) с дренированием полости орбиты.

    На фоне послойной инфильтрационной анестезии или наркоза делается разрез кожи до костного края орбиты, чаще в нижненаружной части орбиты. Тупым путем отслаивают надкостницу в глубину, содержимое отсасывается. Затем полость раны промывают антисептическим раствором, в нее засыпают порошок стрептоцида или левомицетина и вводят дренаж 20х70 мм из полоски тонкой резины. Перевязку делают не реже 2 раз в сутки.

    Если даже сначала гноя не получили, а лишь умеренное количество темной густой крови, то целесообразно хирургическое вмешательство, так как в дальнейшем по турунде поступает и гнойное отделяемое, снимается напряжение тканей.

    Ранения век и конъюнктивы

    Ранения век и конъюнктивы могут проявляться в виде небольших повреждений или в виде обширных отрывов и разрывов век. Повреждения век часто сочетаются с повреждением окружающих частей лица, костей глазницы, глазного яблока, головы. Не всегда размер и внешний вид раны века и конъюнктивы соответствует тяжести процесса, может быть одновременное повреждение глубжележащих отделов. В связи с этим надо тщательно осматривать больного.

    Кроме подкожных кровоизлияний, могут быть царапины, ссадины, раны.

    Раны век могут быть несквозными, когда повреждается только кожа или кожа с мышечным слоем, или сквозными, когда повреждаются все слои века. Ранение может быть с повреждением свободного края века.

    Тяжелыми ранениями являются сквозные, идущие перпендикулярно или в косом направлении к свободному краю века, т. к. в этих случаях рана сильно зияет.

    Если рану не обработать правильно, то будут образовываться грубые рубцы, травматическая колобома. В большинстве случаев показана срочная хирургическая обработка. Заживление протекает хорошо благодаря богато развитой сосудистой сети.

    Лишь при несквозном ранении века, протяженностью до 10 мм, особенно если рана идет параллельно свободному краю века, операция не показана. Если несквозное ранение века идет поперек хода мышечных волокон, т. е. перпендикулярно свободному краю века, необходимо наложить узловые швы 4/0-5/0.

    Сквозное ранение века может сопровождаться проникающим ранением глазного яблока, поэтому надо внимательно осмотреть больного и, в случае повреждения глазного яблока, в первую очередь произвести обработку раны глазного яблока, а уже затем приступать к хирургической обработке века.

    Лучше вывернуть веко на пластинке и обрабатывать дефект со стороны слизистой оболочки. Накладывается непрерывный шов шелком 4/0-6/0, вколы делают через каждые 2 мм с захватом всей толщи хрящевой пластинки не ближе 1 мм от края раны.

    Если имеется ранение века с повреждением ресничного края века, то сначала необходимо наложить первый направляющий шов из синтетики 4/0-6/0 на края раны в хряще вблизи заднего ребра века. Далее более толстой нитью 2/0-3/0 сшивают межреберную поверхность, чтобы игла все время шла в толще хряща приблизительно в 1,5 мм от края раны. Этот шов должен оставаться в пределах хрящевой пластинки. Затем 1-2 узловыми швами смыкают кожно-мышечные лоскуты раны вблизи линии роста ресниц. Необходимо следить, чтобы они не перекашивались. Обычным способом закрывается остальная часть раны. Основные швы (вблизи края века) снимаются через 10-14 дней.

    При ранении век с повреждением ресничного края и с дефектом ткани обработка производится, как и без дефекта ткани, но производят временную блефарорафию по обе стороны от интермаргинального шва для профилактики расхождения насильственно сближенных краев раны. После реэпителизации краев раны веки сближают в этой зоне двумя П-образными швами из капрона 2/0-3/0.

    Узлы завязывают «бантиком» на валиках из резинки или марли.

    Очень трудна хирургическая обработка при разможенных и рваных ранах век. Необходимо фиксировать каждый миллиметр ткани века. Швы на веко не накладываются, если имеются нагноение в придаточных пазухах носа или оскольчатые инфицированные повреждения лицевых костей. Операцию производят также после лечения антибиотиками и сульфаниламидами. При ранении век обязательно введение ПСС.

    Если дефект века обширен и нельзя рассчитывать на его ушивание, следует прибегнуть к приемам свободной пластики.

    Ранение век с повреждением слезного канальца

    Отрыв века у внутреннего места его прикрепления сопровождается нарушением целостности слезного канальца.

    Повреждения слезного мешка и слезноносового канала обычно связаны с травмами носа, решетчатого лабиринта, внутренней стенки орбиты и гайморовой пазухи при огнестрельных, осколочных и тупых ранениях.

    Кожные рубцы, деформация костей, изменения со стороны слезноносового канала приводят к развитию дакриоцистита и флегмоны слезного мешка с фистулой.

    Диагностика травматических дакриоциститов довольно трудна, т. к. свищи открываются в гайморову полость и слезотечение — основной симптом — отсутствует.

    Необходима контрастная рентгенография. Воспалительный процесс в слезном мешке развивается спустя несколько месяцев после ранения.

    При повреждении слезных канальцев для сохранения их функций рекомендуется раннее хирургическое вмешательство (Горбань А.И., 2002). Надо сначала ушить слезный каналец, сопоставить его разорванные края на пластиковом мандрене. Мандрен надо сделать из рыболовной капроновой лески сечением 0,6-0,8 мм. Один из концов зонда проводят через слезную точку сохранившегося канальца в слезный мешок, а затем ретроградно в проксимальную часть разорвавшегося канальца. Далее в отверстие зонда вставляют мандрен, который обратным вращением зонда втягивают в слезные канальцы. Затем зонд вводят в другую слезную точку, и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают 2-3 погружных шва 8/0-9/0, рану века зашивают. Концы мандрена с перехлестом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Мандрен удаляют через 2-3 недели.

    Ранения конъюнктивы

    Небольшая рана конъюнктивы размером 2-3 мм не требует хирургической обработки. При ранении конъюнктивы необходимо сделать ревизию раны для решения вопроса о целостности склеры. Если склера цела, то на рану накладывают двухэтажные швы.

    Разрез в теноновой капсуле зашивают шелковыми узловыми швами 8/0, а на конъюнктиву накладывают непрерывный шов из того же материала.

    Ранение наружной мышцы глаза

    Только при полном отрыве мышцы от склеры необходимо сшивание. Надо разыскать проксимальный отдел мышцы и пришить его к культе сухожилия двумя швами 2/0-3/0.

    Инородное тело, под верхним веком чаще локализуется на конъюнктиве верхнего века, в 2-3 мм от межреберного края. Его надо удалить влажным «тампончиком» без закапывания дикаина.

    Мелкие частицы пороха, песчинки на конъюнктиве можно не удалять. Более крупные инородные тела (камень, стекло, металл) следует удалить копьем или долотцом и даже обычной инъекционной иглой.

    Ранения эписклерывстречаются редко и могут быть с внедрением инородного тела. Если инородное тело фиксировано в эписклере, ранение может оказаться проникающим. Его удаление показано в условиях стационара.

    Контузии глазного яблока

    Для тупых травм глазного яблока могут быть характерны различные признаки. Приблизительно в 60% случаев встречается эрозия роговицы. Она приводит к возникновению сильных болей в связи с повреждением чувствительных нервных окончаний, а также к светобоязни и слезотечению. Эрозия может быть различной глубины, опре-делить это можно биомикроскопически или при окрашивании 1-2% раствором флюоресцеина. Если эрозия не осложняется инфекцией, — прогноз благоприятный.

    Эрозия может рецидивировать и чаще это бывает через несколько недель после повреждения. Чаще всего после сна больной не может открыть глаза, так как при попытке открыть глаза ощущает резь в глазу, слезотечение, ощущение инородного тела. Рецидивирующая эрозия является результатом нарушения трофики роговицы. Она требует длительного лечения. Применяются антибактериальная мазь, 1% раствор хинина, цитраль 1:10000, желе солкосерила или актовегина. Внутримышечно рекомендуются инъекции витаминов В1 и В6, иногда новокаиновая блокада вокруг лимба через день, № 5-8.

    Контузии роговицы могут являться причиной ее отека, десцеметита, разрыва десцеметовой оболочки. Отек и десцеметит сохраняются в течение 2-4 недель и более.

    В передней камере при контузии может быть частичная или диффузная гифема. Обширная гифема рассасывается медленно, особенно у пожилых людей.

    У детей гифема рассасывается быстро, в течение 2-3 дней, если ее высота была не более 2-3 мм.

    Может быть и вторичная гифема, которая возникает на 3-4-й день на фоне минимальной предыдущей гифемы или независимо от нее. Кровь в передней камере может привести к имбибиции роговицы кровью. Роговица мутнеет, приобретает коричнево-красный оттенок. Просветление ее может произойти через несколько месяцев или даже лет. Зрение падает. Иногда же дело заканчивается пересадкой роговицы.

    Контузии склеры могут сопровождаться трещинами, надрывами внутренней поверхности склеры. Излюбленным местом является область шлеммова канала. При этом бывают гифема и искажение формы зрачка. В результате образования соединительной ткани в месте надрыва склеры нарушается циркуляция ВГЖ с развитием вторичной глаукомы.

    Субконъюнктивальный разрыв склеры бывает при большой силе удара. Под конъюнктиву выпадают радужка, цилиарное тело, стекловидное тело и хрусталик. Одновременно бывают гифемы и кровоизлияния в стекловидное тело различной выраженности. Локализуется разрыв чаще в верхнем или внутреннем отделе склеры, субконъюнктивальные разрывы могут сопровождаться хемозом, кровоизлиянием, что маскирует разрыв. У детей субконъюнктивальные разрывы склеры редки. О хирургическом вмешательстве решается вопрос после тщательного осмотра места повреждения. Больному на несколько дней предписывается постельный режим, закапывание дезинфицирующих капель, в/м введение антибиотиков широкого спектра действия.

    При легком ударе может быть рефлекторное сужение зрачка, которое проходит через несколько дней.

    При сильном ударе наблюдается мидриаз и он часто сопровождается парезом аккомодации. При нем сохраняется слабое содружественное сужение и расширение зрачка.

    Одновременно с травматическим мидриазом могут иметь место надрывы сфинктера зрачка от едва заметных единичных до глубоких множественных. Травматический мидриаз довольно стоек.

    Расширение зрачка на стороне поражения является важным клиническим симптомом эпидуральных гематом.

    Относительно часто отмечается иридодиализ — отрыв радужки в области ее корня, который характеризуется наличием темного участка различной величины и формы, в это отверстие иногда выпадает стекловидное тело. Соответственно иридодиализу может изменяться форма зрачка. Через дефект в радужке хорошо виден рефлекс с глазного дна.

    Может быть заворот радужки за хрусталик, где она задерживается в области цилиарного тела, симулируя колобому.

    Иногда радужка может полностью оторваться от корня и в виде комочка упасть на дно передней камеры.

    О контузиях цилиарного тела свидетельствуют цилиарные боли, перикорнеальная инъекция, кровоизлияния в передней отдел стекловидного тела.

    Может быть гипотония, которая может явиться причиной отслойки сетчатки, иногда бывает повышение ВГД, а иногда развивается травматический иридоциклит.

    Со стороны хрусталика при контузиях могут быть вывих, подвывих, различной степени помутнения. Помутнения могут возникать сразу после травмы, а могут в более поздние сроки. Помутнения хрусталика в виде розетки можно видеть чаще под задней капсулой, реже под передней. При повреждении капсулы возможно набухание хрусталика.

    Передние и задние субкапсулярные катаракты появляются через 1-2 недели после травмы. В случае расположения помутнения центрально наблюдается снижение остроты зрения, а при расположении помутнения вблизи зрачкового края оно может долго оставаться высоким.

    Кольцо Фоссиуса является особой формой катаракты. Оно представляет собой кольцеобразное коричневого цвета помутнение, расположенное на передней капсуле хрусталика. Образуется кольцо в результате прилегания зрачкового края радужки в момент контузии. Оно довольно быстро рассасывается.

    Наиболее тяжелым последствием контузии является изменение положения хрусталика.

    Подвывих хрусталика может быть выявлен по углублению и неравномерности передней камеры, по иридодонезу, изменению клинической рефракции, одиночному двоению, а также по повышению офтальмотонуса.

    В области зрачка иногда можно видеть край хрусталика, а при исследовании глазного дна наблюдаются два диска: один через хрусталик, а второй через отверстие в области зрачка, где хрусталик отсутствует.

    Иридодонез и другие симптомы подвывиха хрусталика у детей в первые дни после травмы часто обусловленые не разрывом волокон ресничного пояска, а его смещением которое наступает в результате их растяжения. Через различные сроки после травмы могут исчезнуть все симптомы подвывиха. Подвывих может сочетаться с развитием катаракты и вторичной глаукомы. Хрусталик вывихивается или в переднюю камеру или в стекловидное тело. При нахождении хрусталика в стекловидном теле он постепенно мутнеет, иногда развиваются иридоциклит и вторичная глаукома. Последняя требует оперативного вмешательства. При подвывихе хрусталика в переднюю камеру показано его удаление.

    Вывих хрусталика у детей встречается в 10 раз реже, чем у взрослых.

    Смещение хрусталика всегда связано с нарушением целостности цинновой связки, поэтому могут быть грыжи стекловидного тела, а при грыжах наблюдается гипертензия. Довольно редко при контузиях встречаются ретролентальные кровоизлияния, которые рассасываются медленно, оставляя после себя грубое помутнение переднего пограничного слоя стекловидного тела.

    В стекловидном теле бывают кровоизлияния различной степени. Незначительные кровоизлияния рассасываются быстро. Гемофтальм (полное пропитывание стекловидного тела кровью) вызывает резкое снижение остроты зрения, вплоть до неправильного светоощущения. Частичное кровоизлияние имеет вид помутнений, нитей, хлопьев с красноватым оттенком, плавающих в стекловидном теле. Они могут быть фиксированными. Скорость рассасывания кровоизлияний зависит от возраста больного. У детей после энергичного лечения они подвергаются частичному или полному обратному развитию. В результате разжижения стекловидного тела и отложения в нем холестерина наблюдается поздний симптом кровоизлияний в стекловидное тело — «золотой дождь». Если в передней части стекловидного тела кровоизлияние незначительно и осталось незамеченным, то оно опускается вниз и позже обнаруживается в виде белой полоски в месте соприкосновения нижней части переднего пограничного слоя и задней капсулы хрусталика (линия Егера).

    При контузии иногда образуются осложненные и неосложненные грыжи стекловидного тела. При массивных кровоизлияниях в стекловидное тело может быть повышение внутриглазного давления.

    Тупая травма часто является причиной вспышки дремлющей инфекции, обостряются увеиты, иридоциклиты различного происхождения, которые протекают более тяжело, чем до травмы.

    Часто в стекловидном теле образуются шварты, приводящие к тракционной отслойке сетчатки. Нередко при тупых травмах возникают ретинальные кровоизлияния, которые в зависимости от глубины залегания могут быть преретинальными, ретинальными и субретинальными. Кровоизлияние в слой нервных волокон имеет перистый вид, в более глубоких слоях сетчатки — круглое, овальное или в виде пятен. Размер кровоизлияний бывает от точечных до довольно крупных. Кровоизлияния располагаются чаще в заднем отрезке глаза, в макулярной, парамакулярной области, вокруг диска зрительного нерва, а иногда по ходу крупных сосудов. При больших и глубоких кровоизлияниях образуются соединительнотканные разрастания (пролиферирующий ретинит). Местом локализации преретинальных кровоизлияний является область желтого пятна, поэтому резко снижается центральное зрение.

    К ранним контузионным изменениям относят отек сетчатки различной локализации (берлиновское помутнение), который часто бывает у детей. Академик Авербах М.И. объяснял его временным параличом сосудов сетчатки и хориоидеи. Отек сетчатки быстро проходит.

    При тяжелых ушибах черепа, туловища, при компрессионном сдавлении грудной клетки развиваются изменения, называемые болезнью Пурчера. При этой болезни на глазном дне имеется много очагов и кровоизлияний, единичных и множественных разрывов и отрывов сетчатки, могут быть отслойка сетчатки, дырчатый дефект в макулярной области. Разрывы и отслойка сетчатки могут проявляться сразу после травмы или в отдаленные сроки. Вообще для контузии характерны отрывы от зубчатой линии, макулярные разрывы и гигантские атипичные разрывы.

    Больные жалуются на снижение зрения, колышущуюся вуаль перед глазом, искривление очертаний предметов.

    При офтальмоскопии разрыв сетчатки имеет красный вид.

    При плоской отслойке сетчатки — последняя мутноватая, несколько отечная, сосуды проминируют вместе с отслоенной сетчаткой.

    Возникновение и распространение отслойки сетчатки может происходить в разные сроки, поэтому в стадии клинического выздоровления нужно тщательно осмотреть глазное дно при максимально расширенном зрачке, обратив внимание на зону в области экватора и зубчатой линии, где могут быть отрывы и разрывы сетчатки. Если найдены отрывы и разрывы, но отслойки сетчатки нет, показана крио- и лазеркоагуляция.

    При контузии сосудистой оболочки могут быть ограниченные или обширные кровоизлияния в тканях сосудистой оболочки и субарахноиоидальном пространстве, в последнем случае возможна отслойка сосудистой оболочки, при которой появляется гипотония, передняя камера становится мелкой. На месте удара и противоудара возможны разрывы сосудистой оболочки, чаще в заднем отделе глаза и концентрически к диску зрительного нерва в виде дуги. Между диском и желтым пятном могут быть серповидные разрывы. Белый цвет разрыва указывает, что сосудистая оболочка разорвана до склеры. В области сквозных разрывов образуется соединительная ткань в виде голубовато-серых тяжей и пленок. Контузионные повреждения хориоидеи часто сопровождаются кровоизлияниями по ходу ретинальных сосудов, помутнениями в стекловидном теле, хориоретинитом. Если имелись массивные кровоизлияния, то развиваются мощные шварты или бугристые массы, проминирующие в стекловидное тело.

    Разрывы сосудистой оболочки снижают центральное зрение. За больным требуется длительное наблюдение, т. к. возможно позднее осложнение — атрофия зрительного нерва.

    При тяжелой тупой травме глаза может быть отрыв зрительного нерва, при полном отрыве которого мгновенно наступает слепота. На глазном дне сначала может не быть выраженных изменений, если зрительный нерв разрывается до места вхождения в него центральной артерии сетчатки и выхода центральной вены сетчатки. Если же отрыв происходит в области решетчатой пластинки или в пределах 1-2 см кзади от нее, то на глазном дне появляются массивные кровоизлияния, особенно в области диска зрительного нерва, и область диска далее замещается соединительной тканью.

    Отек диска зрительного нерва при тупой травме бывает при эпидуральной гематоме на стороне сдавления, а при субдуральной имеется застойный диск с элементами атрофии.

    В постконтузионном периоде могут быть осложнения: колебания офтальмотонуса от гипертензии до стойкой гипотонии. К счастью, глубокая гипотония бывает редко, при ней возникает миопия в 3,5-5,0 дптр, и ВГД в пределах 6-12 мм рт. ст. держится месяцы и годы. Такую гипотонию связывают с нарушением секреционной способности цилиарного тела.

    Надо помнить, что даже при кажущихся легких тупых травмах могут произойти нарушения функции зрения, поэтому надо тщательно проверять остроту и поле зрения.

    Атрофия зрительного нерва может быть в результате вторичной глаукомы, после повреждения сосудов, питающих зрительный нерв, повреждения костных стенок канала зрительного нерва, ретробульбарной гематомы.

    Классификация контузий глаза по Петропавловской Г.А.

    I степень — после выздоровления нет снижения остроты зрения (отеки роговицы, поверхностные эрозии роговицы, кольцо Фоссиуса, частичные гемолитические помутнения стекловидного тела, берлиновское помутнение сетчатки и др.)

    II степень — стойкое снижение остроты зрения (глубокие центрально расположенные эрозии роговицы, локальные контузионные катаракты, разрывы сфинктера зрачка, большие иридодиализы, разрывы оболочек в макулярной и парамакулярной области, ретролентальное кровоизлияние).

    III степень — субконъюнктивальные разрывы склеры, гипертензия, глубокая стойкая гипотония, гибель глаза.

    Неотложная помощь при контузиях — холод на глаз в течение 30-60 минут, аскорутин, хлорид кальция, дицинон, сердечные, успокаивающие средства. При эрозиях роговицы — 30% раствор альбуцида, 1-2% раствор новокаина, 25-30% раствор димексида, 1% раствор хинина, витаминные капли.

    При гифеме высотой 2-3 мм накладывают легкую повязку, назначают покой, а во время сна голову рекомендуют держать в возвышенном положении. При субтотальной или тотальной гифеме рекомендована госпитализация. Накладывают бинокулярную повязку, назначают постельный режим, возвышенное положение головы. Внутривенно вводят 10 мл 40% раствора глюкозы, внутрь дают аскорутин. Под конъюнктиву — инъекцию тромболитина (5 мг, растворенных в 0,5 мл 2% раствора новокаина) или фибринолизина (1000 ед, растворенных в 5 мл 2% раствора новокаина), внутрь рекомендуется глицерин (50% раствор, 1,3 мл/кг массы тела больного) с фруктовым соком. Если через 5 дней гифема занимает большую часть передней камеры, то делают парацентез с вымыванием из нее крови, лучше раствором тромболитина в концентрации 1:1000 или фибринолизина (1000 ед в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида).

    Ни миотики, ни мидриатики не назначаются. При контузионном мидриазе кроме закапывания миотиков ничего не требуется.

    Если иридодонез сопровождается диплопией, то следует наложить повязку на поврежденный глаз.

    При помутнении хрусталика — покой, бинокулярная повязка, витаминные препараты. Если имеются вторичная гипертензия, факогенный увеит, контакт хрусталика с роговицей, показана экстракция катаракты. У детей необходимо назначение рассасывающих средств.

    При вывихе хрусталика в переднюю камеру — операция безотлагательна. При подвывихе хрусталика в плановом порядке производится его удаление с имплантацией ИОЛ или коррекция контактной линзой. При подвывихе хрусталика с наклоном он вклинивается в область зрачка, и развивается зрачковый блок с острым приступом глаукомы. Такое сочетание требует неотложной операции — периферической иридэктомии инструментальной или лазерной.

    При субконъюнктивальном разрыве склеры после оказания первой доофтальмологической помощи (наложение бинокулярной повязки, дезинфицирующие капли, введение ПСС и направление в стационар в лежачем положении) в стационаре проводится срочная хирургическая обработка с зашиванием раны.

    Если имеется ретробульбарное кровоизлияние, то рекомендуются холод, инъекции витамина К, викасол, аскорутин, дицинон, затем лидаза, леказим и др.

    В случае значительного экзофтальма и повышения ВГД следует отсосать кровь из ретробульбарного пространства или дать выход излившейся крови путем вскрытия.

    При берлиновском помутнении сетчатки следует наложить бинокулярную повязку, на 3-4 дня назначить постельный режим, внутривенно ввести 10% раствор хлорида натрия, внутрь дицинон, дегидратирующие средства, отек быстро проходит.

    При контузионном гемофтальме назначают постельный режим с несколько повышенным положением головы, внутрь дицинон, внутривенно хлорид кальция, гемодез, холод на область глаза на 2-3 часа. Ранняя терапия ферментами (вобэнзим). Для рассасывания кровоизлияний — 3% раствор калия йодида, растворы этилморфина гидрохлорида в возрастающих концентрациях (1-6%), 0,1% раствор лидазы. Под конъюнктиву и в инстилляциях — 0,3% раствор преднизолона, 0,1% раствор дексаметазона, парабульбарно вводят ликозим, коллализин, 0,3 мл раствора стрептодеказы, а за час до ее введения под конъюнктиву вводят 0,3 мл 0,1% раствора дексаметазона. Проводят электрофорез с папаином, йодистым калием, 1-3% раствором этилморфина гидрохлорида, лидазой. При технической возможности показана закрытая витрэктомия с замещением стекловидного тела физиологическим раствором.

    При контузиях с кровоизлиянием в сетчатку рекомендуются постельный режим, дегидратационная терапия (фуросемид, глицерол, панангин), витамины А, В, Е, С, АТФ, дибазол, леказим, микродозы дексазона. Разрывы и отслойки сетчатки требуют хирургического и лазерного лечения. При отрыве зрительного нерва — холод, викасол, остановка кровотечения.

    При разрывах хориоидеи назначаются средства, способствующие рассасыванию кровоизлияний и отека окружающих тканей. Необходимо длительное наблюдение за больным, так как возможно позднее осложнение — атрофия зрительного нерва.

    При субконъюнкт ивальных разрывах склеры, разрывах роговицы, ушибленных ранах век и конъюнктивы — немедленное вмешательство.

    Лечение разрывов склеры

    Швы на рану, диатермо- или криокоагуляция этой зоны для профилактики отслойки сетчатки, ПСС, (детям противостолбнячный анатоксин), покой. Антибактериальная и противовоспалительная терапия. При полных вывихах глазного яблока при сохранности зрительного нерва и целостности глазного яблока — вправление и подшивание к мышцам и зашивание век для сохранения собственного глаза.

    Прободные ранения глазного яблока

    Все прободные ранения глазного яблока относятся к тяжелым повреждениям, т. к. сопряжены не только с опасностью утраты зрения, но и утраты самого глаза, а иногда могут явиться причиной гибели второго, неповрежденного глаза.

    Прободные ранения могут быть проникающими,при которых ранящее тело рассекает всю толщу наружной капсулы глаза; сквозными,когда имеются входное и выходное отверстия, и размозжение глазного яблока.Чаще встречаются проникающие ранения. Проникающие ранения могут быть вызваны осколками металла, стекла, режущими, колющими предметами и т. д.

    Тяжесть ранения зависит от локализации раны, ее величины, от инфицированности и физико-химических свойств ранящих предметов.

    Раны могут быть роговичными, роговично-склеральными, склеральными, с выпадением внутренних оболочек и содержимого или без выпадения, с внедрением инородного тела внутрь глаза или без внедрения.

    Врачу любого профиля, чтобы правильно оказать неотложную помощь, необходимо знать признаки проникающего ранения и уметь отличить его от непроникающего ранения.

    Роговичные проникающие ранения диагностируют по наличию раны, проходящей через все слои роговицы, мелкой передней камеры, гипотонии, гифеме, отверстия в радужке, а если радужка выпадает, то она видна ущемленной в ране. Часто бывает мутный хрусталик.

    Для склеральных ранений характерно наличие зияющей раны склеры, в которую могут выпасть сосудистая оболочка, сетчатка, стекловидное тело, при этом передняя камера глубокая, выявляется гипотония. Реже бывает мутный хрусталик, чем при роговичных ранениях.

    При корнеосклеральных ранах имеются признаки роговичных и склеральных ранений.

    Осложнения проникающих ранений

    Уже в первые часы после ранения возможно возникновение инфекции, которая может попасть с ранящим предметом, из конъюнктивального мешка, из слезного мешка при дакриоцистите.

    Осложнения, связанные с инфекцией, протекают в виде гнойных иридоциклитов, эндофтальмитов и панофтальмитов.

    Инфицирование происходит чаще у детей, т. к. у них плохая сопротивляемость организма к инфекции, а ранения глаза чаще обусловлены действием деревянных предметов, стекла, камня, которые более инфицированы, чем железо, сталь и другие металлы, ранения которыми бывают у взрослых.

    Гнойные иридоциклиты развиваются в первые дни после ранения, но могут развиться спустя 1-2 недели. Появляется боль в глазу, боль при пальпации глаза, усиливается имеющаяся перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, появляются преципитаты на задней поверхности роговицы, гипопион, сужение зрачка, задние синехии.

    Эндофтальмит — это, по существу, абсцесс стекловидного тела. Развивается чаще через 2-3 дня после ранения. Признаками являются потеря зрения, боль в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы, желтый рефлекс в области зрачка.

    Исход — стойкое помутнение стекловидного тела с резким снижением или полной потерей зрения.

    Панофтальмит— это гнойное воспаление всех оболочек глаза. К клинической картине гнойного иридоциклита и эндофтальмита присоединяются резкий отек век, хемоз конъюнктивы, экзофтальм, повышение температуры тела.

    Заканчивается панофтальмит гнойным расплавлением и атрофией глазного яблока. Но еще более серьезным осложнением проникающего ранения является негнойный травматический иридоциклит.

    Он может протекать остро, возникать через несколько дней после ранения и может быть хроническим. Признаками острого иридоциклита являются боль в глазу, перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, болезненность при пальпации области цилиарного тела, преципитаты на задней поверхности роговицы, гиперемия радужки, сужение зрачка. Течение и исход острого негнойного иридоциклита обычно благоприятный.

    Тяжело протекает вялотекущий негнойный иридоциклит. И если раненый глаз, несмотря на лечение, не успокаивается, а остается раздраженным и болит, он представляет опасность для другого здорового глаза, в котором возникает такой же воспалительный процесс, то есть симпатическое воспаление.

    Симпатическое воспаление — это вялотекущий негнойный иридоциклит в здоровом, не травмированном глазу. Протекает симпатическое воспаление в виде серозного или фибринознопластического иридоциклита. Но может начинаться с заднего отрезка глаза в виде нейроретинита. Чаще же протекает в смешанной форме.

    По данным Гундоровой Р.А., возникновение симпатического воспаления у взрослых снизилось с 0,04% до 0,01% благодаря применению для лечения кортикостероидов и антибиотиков широкого спектра действия.

    Теорий этиологии и патогенеза симпатического воспаления было много: инфекционная, токсическая, аллергическая, аутоаллергическая и др.

    Большое место отводилось нейрогенным факторам. В последние годы наиболее признана аутоаллергическая теория.

    При симпатической офтальмии Архипова Л.Т. с соавт. еще в 1982 году отметили накопление преципитирующих антител и сенсибилизированных лимфоцитов к очищенным белковым фракциям клеток пигментного эпителия и наружных сегментов зрительных клеток сетчатки. Ими доказана антигенность водорастворимых фракций клеток пигментного эпителия, а также антигенность водо-растворимых фракций наружных сегментов зрительных клеток сетчатки и обнаружено развитие гуморального и клеточного иммунитета к антигенам сетчатки у больных с симпатической офтальмией.

    Эти антигены можно использовать в ранней диагностике симпатического воспаления. Клиническая картина симпатической офтальмии в ранней стадии: отмечаются парез аккомодации, кратковременное затуманивание зрения, отек роговицы, вялая реакция зрачка на свет, легкое расширение вен на глазном дне, отек сетчатки в макулярной области, на задней поверхности роговицы появляются пылевидные отложения, перикорнеальная инъекция, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.

    Затем присоединяются более выраженные симптомы иридоциклита, вторичная глаукома вследствие сращения или заращения зрачка и снижение зрительных функций.

    Рубцовый процесс, то есть шварты, могут привести к сморщиванию стекловидного тела, отслойке сетчатки, атрофии глазного яблока.

    Течение процесса медленное, вялое, с периодическими обострениями. Прогноз неблагоприятный.

    У детей симпатическое воспаление чаще встречается в холодное время года. По данным Хватовой А.В., оно возникает у 1,6% детей с проникающими ранениями и чаще через 1 месяц после ранения. Раньше 14-го дня симпатическое воспаление не развивается. Профилактика симпатического воспаления:

    1. Раннее и правильное оказание первой медицинской помощи.

    2. Правильная микрохирургическая обработка раны.

    3. Раннее удаление хрусталиковых масс.

    4. Раннее антибактериальное и противовоспалительное лечение.

    5. Своевременная энуклеация раненого глаза.

    Но если симпатическое воспаление началось и острота зрения раненого глаза 0,06-0,1 и выше, то его не удаляют.

    Лечение симпатического воспаления

    Катаргина Л.А. и Архипова А.Т. (2004) считают основным методом лечения иммуносупрессивную терапию кортикостероидами и цитостатиками.

    Важное значение имеют ранняя диагностика, ранняя (до 2-4 недель) энуклеация травмированного глаза и своевременно начатая адекватная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия.

    Кортикостероиды назначают внутрь и местно схемами:

    1. При переднем увеите и легких формах нейроувеита назначают преднизолон (метипред) в дозах 1-1,5 мг/кг веса больного с постепенным снижением дозы препарата и длительностью 2,5-3 месяца, с последующим курсом НПВП 2-2,5 месяца.

    2. Пульсотерапия кортикостероидами (при панувеите) — в/в капельно применяют метипред в дозе 500-1000 мг (на 400-500 мл физ. раствора) ежедневно в течение 3-5 дней или в течение 2-3 недель в дозах 500-250-125 мг через день (всего 6 или 9 инъекций) с последующим переходом на таблетированные формы метипреда или преднизолона, начиная с дозы 0,5 мг/кг веса.

    3. Комбинированное лечение кортикостероидами и циклоспорином А (сондиммуном) при тяжелых панувеитах и стероидорезистентных формах.

    При поздних рецидивах (в период свыше года после начала симпатического воспаления) проводится местное лечение кортикостероидами и общее лечение НПВП, причем предпочтение отдается индометацину.

    Серьезно осложнить течение раневого процесса могут внутриглазные инородные тела, попавшие в глаз: железо, медь, свинец, алюминий, дерево, камень, стекло, золото, ресницы.

    У детей чаще встречаются амагнитные инородные тела, так как проникающие ранения бывают при взрыве запалов, детонаторов, гранат, а также при попадании стекла и дерева.

    Если инородное тело, содержащее железо, осталось в глазу, то оно, окисляясь, ведет к сидерозу, сущность которого заключается в постоянном растворении осколка, пропитывании тканей глаза неорганическими и органическими соединениями железа.

    При сидерозе возникает иридоциклит, повышается внутриглазное давление, мутнеет стекловидное тело, появляется отслойка сетчатки. Первые клинические признаки сидероза могут появиться через неделю, месяц, несколько месяцев после повреждения, а иногда через годы. Если инородное тело находится в переднем отрезке глаза, то сидероз появляется быстрее.

    Наиболее ранним признаком сидероза является изменение цвета радужки, она приобретает ржавый цвет, под передней капсулой хрусталика отмечаются отложения пигмента. Реакция зрачка на свет становится вялой, затем происходит поражение всех оболочек и содержимого глаза. Снижается темновая адаптация, происходит сужение поля зрения и понижение остроты зрения.

    Очень вредно действуют на глаз медные осколки. При наличии медного осколка в глазу развивается халькоз, т. е. отложение солей меди в тканях глазного яблока.

    Соли откладываются в передних слоях хрусталика, возникает медная катаракта, которая хорошо видна при боковом освещении и иногда имеет вид подсолнечника. Стекловидное тело разжижается, оно окрашивается в оливковый, золотистый цвет. Появляются отложения в сетчатке. В области желтого пятна они имеют вид венчика с металлическим блеском в центре.

    Разжижается циннова связка, и появляется подвывих хрусталика.

    Импрегнация тканей глаза медью сопровождается иридоциклитом, вторичной глаукомой, образованием шварт в стекловидном теле с отслойкой сетчатки и атрофией глазного яблока.

    Гундорова Р.А. предложила классификацию сидероза и халькоза. Она считает, что и сидероз, и халькоз появляются в сроки от 1 месяца до 20 лет, чаще от одного до трех лет.

    Металлоз возникает раньше, если инородное тело расположено в переднем отрезке глаза, позже — при локализации его в стекловидном теле и оболочках глаза, особенно в заднем отделе глаза.

    Классификация сидероза и халькоза

    I стадия (скрытая, латентный период) — изменения, вызванные травмой (рубец роговицы, колобома в радужке, травматическая катаракта), инородное тело в глазу.

    II стадия — начальный сидероз или халькоз, слабовыраженные изменения одной, реже двух оболочек глаза (задней поверхности роговицы, радужки, передней капсулы хрусталика, пигментация шлеммова канала, деструкция стекловидного тела, изменения ЭРГ при нормальной чувствительности и лабильности).

    III стадия — выраженный халькоз или сидероз. Выраженные изменения в 2-3 оболочках, изменение ЭРГ, незначительное понижение лабильности, снижение остроты зрения, изменение поля зрения.

    IV стадия — далеко зашедший сидероз или халькоз. Грубые изменения: диффузное помутнение стекловидного тела, помутнение хрусталика, дегенеративные изменения в сетчатке, отсутствие ЭРГ, понижение чувствительности и лабильности, низкая острота зрения, сужение поля зрения, повышение ВГД, отслойка сетчатки.

    Если амагнитное инородное тело находится в единственно зрячем глазу, от операции нужно воздержаться в I стадии, а также если инородное тело находится в прозрачном хрусталике, макулярной и парамакулярной области.

    При II стадии, если ЭФИ показывает изменения сетчатки, характерные для сидероза и халькоза, инородное тело следует удалять.

    При III стадии во всех случаях при любой локализации инородное тело следует удалять.

    При IV стадии, если острота зрения не ниже 0,06-0,09 инородное тело необходимо удалять. Если острота зрения 0,05-0,01 или имеется проекция света, то его удаление нецелесообразно, т. к. функции все равно утрачиваются.

    Экстракцию катаракты следует проводить при I и II стадии, при IV — эффект отсутствует.

    Неотложная помощь при проникающих ранениях глаза: наложение асептической бинокулярной повязки, внутримышечное введение антибиотика широкого спектра действия, ПСС (3000 АЕ), столбнячный анатоксин 1,0. Детям, иммунизированным в плановом порядке, показано введение 0,5 мл столбнячного анатоксина.

    Если ребенок не вакцинировался или прививка проводилась более двух лет назад, дополнительно вводят в другой участок тела 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке.

    Дают сердечные, успокаивающие средства и немедленно напрявляют в положении лежа в глазной стационар.

    При поступлении в стационар производится микрохирургическая обработка раны, у детей — под общей, а у взрослых под общей или местной анестезией.

    Основными принципами первичной микрохирургической обработки ран по Гундоровой Р.А., Горбаню А.И. и О.А. Джалиашвили (1999); Гундоровой Р.А., Кашникову В.В., Нероеву В.В. (2005) являются:

    1. Герметизация раны.

    2. Минимальная травматизация оболочек глаза и краев раны.

    3. Восстановление соотношения анатомических структур глаза.

    4. Удаление нежизнеспособных поврежденных тканей глаза.

    5. Удаление инородных тел из глазного яблока.

    6. Восстановление прозрачности сред.

    7. Борьба с инфекцией.

    8. Восстановление офтальмотонуса.

    Если колотая или небольшая рана расположена на периферии, то можно ее закрыть лоскутом конъюнктивы по Кунту. Здесь надо использовать медленно прорезывающийся шелк (4/0-5/0). После эпибульбарной и субконъюнктивальной анестезии выкраивают лоскут — фартук путем отделения конъюнктивы по лимбу и поверхностной отсепаровки ее в нужном секторе острыми ножницами. При этом надо учитывать меридиан расположения раны и ее направленность, так как тяга лоскута конъюнктивы после его фиксации должна способствовать самогерметизации раны, но не ее зиянию.

    При выкраивании поверхностного лоскута конъюнктивы следует пользоваться тупоконечными ножницами с хорошо заточенными вблизи их концов лезвиями. Конъюнктиву перемещают на рану, основные швы накладывают у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба с захватом эписклеральной ткани. Неосложненную прободную рану роговицы необходимо герметизировать швами.

    Если рана более или менее прямолинейна, то можно наложить непрерывный шов из синтетических нитей (9/0-10/0).

    Если рана не прямолинейная, то лучше накладывать узловые швы из шелка 8/0.

    Если раны сложны по форме, но без дефектов ткани, можно комбинировать оба вида швов.

    Частота швов, т. е. оптимальное расстояние между швами, — 1-1,5 мм, шаг шва приблизительно 1 мм, глубина шва — ⅔-¾ толщины роговицы. В области зрачка расстояние между швами увеличивается до 3 мм. При сложных по форме ранах первыми накладывают те узловые швы, которые восстанавливают общую форму роговицы.

    При наложении швов, особенно в центральной области, когда передняя камера отсутствует, а хрусталик прозрачен, необходимо соблюдать большую осторожность.

    При ранах, расположенных на периферии, и если радужка подходит к ране, ее легко можно прошить, поэтому шов надо проводить на шпателе.

    Если после наложения швов обнаружена асимметрия, швы следует переложить.

    Перед завязыванием последнего шва в переднюю камеру вводят стерильный воздух, но без избытка, т. к. воздушный пузырь может прижать зрачковый край радужки к хрусталику и вызвать острую гипертензию.

    Если имеется роговичная рана с ущемлением в ней выпавшей радужки и если после травмы прошло несколько часов, то радужку следует заправить после обработки ее раствором антибиотика. В случае сомнения в жизнеспособности радужки, целесообразно ее иссечь в пределах неизмененной ткани и затем вправить.

    При больших размерах раны роговицы, можно попытаться ушить радужку, если имеется дефект, атравматичной иглой с синтетической нитью 10/0. Затем накладывают швы на рану роговицы. Петриашвили Г.Г., Ченцова Е.В. (2003) при обширных отрывах радужки у ее корня осуществляли репозицию и фиксацию радужки с помощью полой иглы длиной не менее 12 мм, с приведением фиксированного шовного материала 10/0. В случае прободных ранений роговицы с повреждением хрусталика, при первичной хирургической обработке по возможности необходимо полное удаление хрусталиковых масс. Хрусталиковое вещество довольно легко удаляется у детей. У взрослых убрать твердое ядро через рану часто не удается. Поэтому экстракцию катаракты следует отложить на более поздний срок (Горбань А.И., Джалиашвили О.А., 1997).

    Если рана роговицы небольшая периферическая и сопровождается обширным разрывом передней сумки хрусталика и быстрым набуханием мягкой катаракты, можно сделать дополнительный лимбальный разрез для введения ИОЛ.

    Если рана роговицы периферическая, но обширная, можно после аспирации мутного хрусталика, непосредственно ввести ИОЛ через рану, а затем накладывать швы на роговицу.

    Если при проникающей ране роговицы повреждается хрусталик и стекловидное тело выходит в переднюю камеру, надо вначале наложить основные роговичные швы, при необходимости иссечь часть радужки, аспирировать насколько возможно катарактальные массы с помощью факофрагментатора и витреотома, а затем через ту же рану выполнить витрэктомию. Операцию должны производить хирурги, владеющие этими методиками.

    При проникающей ране роговицы с дефектом ткани показана сквозная аллокератопластика. При невозможности ее выполнения прибегают к полному покрытию роговицы конъюнктивой по Кунту в сочетании с наложением роговичных швов на линейном участке раны по Джалиашвили О.А. и Горбаню А.И., (1999).

    Если поступает больной с прободной раной роговицы и признаками гнойной инфекции, следует переднюю камеру промыть раствором антибиотика, по возможности удалить гнойно-фибринозные пленки, а рану покрыть лоскутом — фартуком конъюнктивы и назначить интенсивную общую и местную антибактериальную терапию. Проникающие ранения склеры сопровождаются повреждением увеального тракта, сетчатки, стекловидного тела. Необходимо в ходе хирургической обработки провести ревизию склеры и после тщательного осмотра решить вопрос о возможности иссечения выпавших оболочек.

    Если в ране склеры ущемлена только увеальная ткань, можно произвести репозицию ткани в полость глазного яблока, а потом зашить рану. Если давность ранения больше, то прошивать склеру следует дальше от краев раны.

    В случае протяжения раны к заднему полюсу глаза, швы накладываются поэтапно по методике, предложенной Поляк Б.Л. Сначала полностью обрабатывают легкодоступный участок раны, а затем в нужном направлении продолжают отсепаровку теноновой капсулы, вновь накладывают швы, иссекают, если необходимо, ткани и так продолжают до полной герметизации раны.

    Если проникающие ранения склеры сопровождаются выпадением стекловидного тела, то выпавшее стекловидное тело иссекается и производится вдавление (на 2-3 мм) всех оболочек над герметизированной раной путем подшивания эписклеральной пломбы из силиконового каучука или аллосклеры. Это снижает вероятность возможной тракционной отслойки сетчатки.

    На поверхность пломбы и склеры в области раны целесообразно уложить лоскут консервированной твердой мозговой оболочки и укрепить его 3-4 шелковыми швами 8/0 на эписклере (Джалиашвили О.А., Горбань А.И., 1999).

    При проникающем ранении склеры с дефектом ткани проводят пластику дефекта донорской тканью склеры или твердой мозговой оболочки. Операция носит характер органосохранной. Джалиашвили О.А. и Горбань А.И. (1999), Гундорова Р.А. (1998) и др. рекомендуют при проникающих роговично-склеральных ранах сначала зашивать роговичный отрезок раны и первый формирующий шов накладывать на лимб, а затем продвигаться вдоль склерального участка, накладывая узловые шелковые швы 8/0. Очень трудна обработка, если имеются входное и выходное отверстия в стенке глазного яблока, т. к. выходное отверстие может находиться очень далеко, глаз при этом становится гипотоничным, хирургические манипуляции могут привести к дополнительной потере стекловидного тела, что может усугубить гипотонию. Операцию следует проводить после первичной обработки, если ранение не сопровождается помутнением хрусталика, отсутствует гемофтальм, выходная рана в области заднего полюса глаза предположительно менее 10 мм и не затрагивает области желтого пятна или диска зрительного нерва, не очень понижено ВГД, нет признаков эндофтальмита или гнойной инфекции.

    Когда имеется разрушение глазного яблока и нет надежды на его сохранение, необходимо прибегнуть к первичной энуклеации.

    Если проникающее ранение осложнено внедрением инородного тела, его надо стараться удалить. При предположении о том, что осколок магнитный, следует на заключительном этапе хирургической обработки провести магнитную пробу, при условии, что уже имеется помутнение хрусталика.

    Если инородное тело не выходит, то оно может быть немагнитным по своей природе или фиксировано в оболочках глаза.

    В первые дни после первичной хирургической обработки производится рентгенологическая, лучше компьютерная, томография (КТГ) с целью локализации инородного тела и последующего его удаления. Рентгенография и КТГ должны проводиться при любом ранении глаза и его придаточного аппарата. У детей это обязательно, т. к. дети часто скрывают истинную причину травмы.

    Проводится обзорная рентгенография в прямой, боковой и полуаксильной проекциях.

    Если же инородное тело слабоконтрастно (маленькое и из относительно легких материалов), то необходима бесскелетная рентгенография, которую можно производить при положении исследуемого как сидя, так и лежа. Предложено более 75 способов локализационной рентгенографии.

    Для определения наличия инородного тела применяется также ультразвуковое исследование. С помощью ультразвука в предоперационном периоде, кроме определения наличия инородного тела и его локализации, можно уточнить его подвижность, наличие рубцовой капсулы, определить магнитные свойства, уточнить размеры, выявить сопутствующую патологию (вывих хрусталика или его отсутствие, гемофтальм, шварты, отслойку сетчатки, субатрофию глазного яблока, инфильтрацию орбитальной клетчатки). Ультразвук оказывает большую услугу в ходе операции, а также при послеоперационном наблюдении. Для определения наличия инородного тела, его локализации применяется также компьютерная томография, которая, как и ультразвуковое сканирование, позволяет выявить топографию хрусталика, характер изменения стекловидного тела, наличие и распространение отслойки сетчатки, локализацию инородного тела, шварты и капсулу вокруг осколка, а следовательно, определить наиболее адекватный метод лечения.

    При проникающем ранении роговицы с внедрившимся инородным телом в глазу Горбань А.И. и Джалиашвили О.А. рекомендуют следующую последовательность обработки и удаления осколка:

    1. Если осколок магнитный и находится в передней камере, то к ране следует подвести наконечник магнита, и осколок извлекается. Далее производится первичная хирургическая обработка и восстановление передней камеры.

    2. Если осколок амагнитный, то рану надо расширить (лезвием) и пинцетом извлечь осколок.

    3. Если осколок находится в углу передней камеры, то сначала необходимо провести первичную хирургическую обработку раны роговицы или корнеосклеральной раны с восстановлением передней камеры. Далее проводится гониоскопия и удаление инородного тела. При невозможности сделать гониоскопию, следует провести рентгенолокализацию и отсроченное вмешательство.

    Если осколок локализован в хрусталике, магнитный, расположен близко к ране:

    1. Если хрусталик прозрачен, то вводят наконечник магнита в рану, извлекают осколок и затем проводят ПХО с попыткой блокирования передней капсулы хрусталика радужкой, вводят в переднюю камеру ацетилхолин.

    2. Если имеется полное помутнение хрусталика, то сначала проводят ПХО, далее лимбальный разрез, удаление инородного магнитного тела, экстракцию катаракты или факофрагментацию.

    3. Если хрусталик прозрачен и имеется амагнитное инородное тело, то проводится только ПХО и динамическое наблюдение.

    В случае прогрессирования помутнения хрусталика или развития металлоза проводится интракапсулярная экстракция катаракты.

    Если осколок в цилиарном теле:

    1. При проникающем ранении роговицы и ограниченном помутнении хрусталика с выпадением радужки производится вправление радужки при ПХО. После локализации — диасклеральное удаление инородного тела.

    2. При полном помутнении хрусталика и изменении стекловидного тела показана ПХО с последующим диасклеральным удалением инородного тела, ленсэктомия и витрэктомия через разрез. При расположении осколка до 6-7 часов и проведении витрэктомии для профилактики отслойки сетчатки проводят циркляжный шов.

    3. При внедрении крупного инородного тела (более 8 мм) с повреждением хрусталика производится ПХО с факофрагментацией хрусталика через роговичную рану с дополнительным наложением швов и последующим диасклеральным удалением осколка. Если осколок находится за хрусталиком, то вначале производится ПХО, а затем через разрез по лимбу — экстракция катаракты и удаление инородного тела через операционный разрез.

    При локализации магнитных и амагнитных инородных тел в оболочках переднего отрезка глаза (до 14 мм) производится ПХО с последующим диасклеральным удалением инородного тела.

    Если имеется помутнение хрусталика и стекловидного тела, необходима экстракция катаракты в срок через 3-4 недели. Исключение составляют набухание хрусталика и развитие инфекции, а также наличие крупных осколков, вызывающих разрушение структур переднего отдела глаза. Эти случаи требуют экстренной радикальной реконструктивной операции с обработкой раны, иридопластикой, экстракцией катаракты и в ряде случаев кератопластикой.

    Если в стекловидном теле находится амагнитный осколок и если имеется помутнение хрусталика, то осколок удаляется цанговым пинцетом после трансцилиарной ленсэктомии и витрэктомии.

    При прозрачном хрусталике в случае склерального ранения производится ПХО с последующим трансвитреальным удалением инородного тела.

    При внедрении крупного осколка после ПХО его удаляют по методике «открытого неба».

    Если инородное тело находится в заднем полюсе глаза, после ПХО его удаляют трансвитреально с проведением дополнительного разреза в зоне цилиарного тела.

    Если имеется помутнение хрусталика или стекловидного тела, то необходимы обработка раны, ленс- или витрэктомия, удаление осколка иглой — магнитом или пинцетом, замещение стекловидного тела, циркляжный шов для профилактики отслойки сетчатки.

    Если инородное тело локализуется в оболочках глаза в пределах 14-18 мм от роговицы, следует сделать попытку его диасклерального удаления.

    В каждом конкретном случае тактика лечения должна быть целесообразной.

    Посттравматический процесс у детей осложняется в связи с особенностями детского организма, такими, как повышенная регенерация и проницаемость тканей, несовершенство иммунитета, пониженная сопротивляемость к инфекции, склонность к генерализации воспалительного процесса, что способствует развитию внутриглазных сращений, осложняющих течение посттравматического процесса.

    Проникающие ранения у детей встречаются в 19,06% случаев и характерны тем, что в 100% — раны инфицированы. Колотые ранения осложняются гнойным процессом уже в первые, вторые сутки, выявляемые инородные тела, как правило, амагнитны (Сомов Е.Е., 1989).

    По данным Бобровой Н.Ф. (2000) (институт им. Филатова), часто дети в поздние сроки поступают в стационар. Дети с повреждением наружных оболочек глаза до 5 мм в 50% случаев поступали в срок от недели до 2 месяцев. Раны до 3 мм сами заживали. При поступлении у таких детей выявлялись передние синехии, помутнения хрусталика. С более тяжелыми ранениями дети поступали в течение первых суток (61,4%), в 25% случаев — на протяжении 2-5 суток. У многих были обширные внутриглазные кровоизлияния, внутриглазные инородные тела (13,6%), инфекция (11,4%).

    Эндофтальмиты чаще бывают при склеральных и роговичных ранениях. Частота симпатического воспаления у детей снизилась с 2% до 0,2%. Тяжелым осложнением прободных ранений глаза у детей является отслойка сетчатки, которая развивается, как правило, в отдаленном периоде наблюдения.

    На первом этапе оперативного вмешательства проводится туалет и обработка выпавших тканей (вправление, пластика). Через дополнительный разрез в области лимба — аспирация хрусталика, витрэктомия, удаление организовавшейся гифемы, экссудата и инородных тел, если тяжелые осложнения отсутствуют, — имплантация ИОЛ.

    В настоящее время считают, что, если возможно, необходимо проведение одномоментного комплексного хирургического вмешательства при первичной хирургической обработке повреждений глаз (Сомов Е.Е., 1989; Боброва Н.Ф., 2000 и др.) Но для выполнения сложных вмешательств необходимы современные технические средства.

    В послеоперационном периоде необходимо проводить активное общее и местное антибактериальное, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение.

    Неправильно обработанные ранения роговицы могут быть причиной более выраженного астигматизма, чем изменения, связанные непосредственно с травмой, особенно при локализации раны на периферии роговицы.

    Основная проблема при обработке проникающего ранения — это правильное сопоставление краев раны. Оно должно обеспечивать герметичность раны и иммобилизацию радужки и хрусталика.

    Кроме наложения швов, применяют бесшовные методы — цианокрилатный клей, фибрин, а также комбинацию методов. В переднюю камеру вводят физиологический раствор, воздух, гиалон.

    В процессе хирургической обработки раны проводится корригирующая кератотомия.

    Для образования более нежного рубца и более точной адаптации краев раны применяются отечественные мягкие гидрофильные линзы с гидрофильностью 80%, проницаемые для слезы, водорастворимых лекарственных веществ. Перед наложением линзы стерилизуются кипячением на водяной бане и насыщаются раствором антибиотиков.

    Местно применяются мидриатики, миотики. Для удаления инородного тела предложен новый трансвитреальный подход. Перед операцией проводится профилактическая отграничительная лазер- или фотокоагуляция на глазном дне вокруг инородного тела. Коссовский Н.В. предпочитал трансцилиарную методику удаления инородных тел, находящихся во внутренних оболочках глаза. Проводится отграничительная лазеркоагуляция вокруг инородного тела, а через 5-7 дней операция. Осуществляется визуальный контроль с помощью контактных линз. Инородное тело удаляется через плоскую часть цилиарного тела с помощью специальных инструментов или наконечником магнита. При локализации в макулярной или парамакулярной области делается частичная задняя витрэктомия для профилактики отслойки сетчатки.

    При наличии отслойки сетчатки и инородного тела его удаление сочетается с витрэктомией и наложением циркляжного шва с введением воздуха, ПФОС, силикона.

    При наличии сопутствующих осложнений, затрудняющих визуальный контроль (гемофтальм, эндофтальмит, травматическая катаракта либо их сочетание), необходимо восстановление их прозрачности с последующим удалением инородного тела.

    После удаления инородного тела лечение очень интенсивное: антибиотики широкого спектра действия, кортикостероиды, гемостатические препараты (дицинон), ферменты (стрептокиназа, стрептодеказа), ингибиторы простагландинов (гепарин, индометацин и др.).

    Такое же лечение проводят после первичной хирургической обработки раны. Для ускорения заживления раны применяются солкосерил (под конъюнктиву, мазь, желе), метилурацил (0,5-1,0 на 10,0), энкад, прополис 0,5% раствор, кислородно-белковая и белковые смеси, криоапликации и криообдувание.

    При травматических иридоциклитах, кроме антибиотиков и десенсибилизирующих средств, рекомендуется дексазон ретробульбарно и под конъюнктиву 2 раза в день по 0,5 мл. Внутрь кортикостероиды, токоферол (вит. Е), гамма-глобулин. При обильной васкуляризации — лазеркоагуляция, рибоксин внутрь по 0,2 мл х 3 раза в день и облепиховое масло местно, В-терапия 400 ч. через 3 дня.

    При эндофтальмитах показана ранняя витрэктомия с введением антибиотиков в стекловидное тело.

    Техника интравитреальной инъекции: через плоскую часть цилиарного тела, отступив на 4 мм от лимба у взрослых и в 2,5 мм у детей и 3,5 мм при афакии, делают разрез, через который иглой в области плоской части цилиарного тела аспирируют 0,2 мл стекловидного тела. Полученный материал высевают на питательную среду.

    После отсасывания интравитреально вводят один из антибиотиков: гентамицин, ванкомицин, амикацин или комбинацию антибиотиков в сочетании с дексаметазоном. Инфузию производят медленно с направлением конца иглы в сторону хрусталика. Повторное введение антибиотиков осуществляется с учетом антибиотикограммы. Вводят гентамицин 0,1 мг в 0,1 мл хлористого натрия. Аспирируют 0,25 мл в шприц емкостью 1 мл (№ 1). В шприц № 2 емкостью 10 мл вливают содержимое шприца № 1 и добавляют 9,75 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций (1 мг/1 мл). Берут 0,1 мл из шприца № 2 туберкулиновым шприцем № 3, получают концентрацию 0,1 мг/0,1 мл.

    Кроме антимикробного препарата, вводят интравитреально дексаметазон (0,4 мг в 0,1 мл). Можно применять комбинацию гентамицина с ванкомицином.

    Одновременно проводят инстилляции, субконъюнктивальные инъекции, а также внутримышечно и внутривенно вводят антибактериальные препараты широкого спектра действия.

    Лечение эндофтальмитов, вызванных синегнойной палочкой: капли 2,5% раствора полимиксина х 6-8 раз в день, 1-2% раствора гентамицина сульфата х 6-8 раз в день, прижигание инфицированной раны порошком борной кислоты, 0,5% мазь неомицина х 4-6 раз в день, 0,5% мазь гентамицина х 4-6 раз в день, под конъюнктиву вводится 20 мг гентамицина.

    Диспансеризация больных с последствиями травм глаза

    Последствия проникающих ранений роговицы — это рубцы, дистрофии роговицы, гематокорнеа, катаракты, посттравматический увеит, травматическая глаукома. Если рубцы расположены эксцентрично и острота зрения до 0,6 и выше, то больные не нуждаются в наблюдении.

    Если острота зрения от 0,5 из-за астигматизма, наблюдение проводится до 2 лет и при необходимости через 6 месяцев рекомендуется проведение рефракционной операции. В случае наличия передних синехий, расположенных парацентрально или в области лимба, есть большая вероятность развития посттравматической глаукомы. Необходимо наблюдение первые 3 месяца, а затем каждые 6-12 месяцев.

    Если имеется травматическая катаракта, то контрольный осмотр проводится 1 раз в месяц после выписки из стационара, так как возможно набухание хрусталика, повышение ВГД, косоглазие.

    После экстракции катаракты наблюдение необходимо в течение 1 года через каждые 3-6 месяцев.

    Если было проникающее ранение склеры и корнеосклеральной зоны, течение травматического увеита бывает более длительное.

    Могут быть внезапное набухание травматической катаракты, острый приступ травматической глаукомы, рецидивирующий гемофтальм и гифема, отслойка сетчатки, цилиарного тела и сосудистой.

    Если выявится отслойка сетчатки, сосудистой оболочки, цилиарного тела, то первые 10-12 дней проводится консервативная терапия, при неэффективности — госпитализация в стационар и хирургическое лечение (подшивание цилиарного тела, экстракция травматической катаракты, передняя витрэктомия).

    Если имеются травматическая катаракта, гемофтальм, остаточные явления увеита, больные после выписки находятся под диспансерным наблюдением до полной стабилизации процесса, осмотр проводится не реже одного раза в неделю.

    Противовоспалительную, иммунокорригирующую терапию проводят больным при швартообразовании в стекловидном теле с явлениями начальной субатрофии глазного яблока, с остаточными явлениями посттравматического увеита, симпатической офтальмии.

    При отказе больных от энуклеации, где она показана, каждые 1,5-3 месяца надо проводить противовоспалительную и антибактериальную терапию в течение 1 года, а затем через 3-6 месяцев до полной стабилизации процесса.

    Инородные тела (амагнитные) в прозрачном хрусталике, а также ранее не удаленные из заднего отрезка глаза и приводящие к металлозу, образованию витреоретинальных шварт с последующей отслойкой сетчатки, надо своевременно удалять.

    Если инородное тело находится в труднодоступной области, то необходимо 1 раз в 6 месяцев проводить ЭФИ. В случае начала развития металлоза, следует решать вопрос об оперативном лечении.

    Многие больные в разные сроки после ранения нуждаются в дальнейшем реконструктивном и хирургическом лечении (с рубцами роговицы, бельмами, с повышением ВГД).

    Частота и сроки динамического наблюдения в зависимости от характера повреждения устанавливаются индивидуально.

    Ожоги глаз и его придатков

    По данным Пучковской Н.А. с соавт. (2001), ожоги составляют от 7 до 30,5% от общего числа повреждений глаз.

    В последние годы увеличилось число криминальных ожогов, в том числе при применении газовых пистолетов и баллончиков, нередко сочетающихся с огнестрельной травмой или контузией глаза (Гундорова Р.А. с соавт., (1997).

    Ожоги глаз и его придатков бывают термические, химические и лучевые. По данным литературы, в структуре ожогов преобладают химические(80,5%) и термические(19,5%). По тяжести ожоги могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми и очень тяжелыми.

    Тяжесть ожога определяется глубиной, площадью поражения, свойствами обжигающего вещества, его концентрацией, длительностью воздействия. На течение ожога оказывают влияние возраст, исходное состояние организма пострадавшего, срок и качество оказания первой помощи.

    У детей ожоги носят более тяжелый характер, чем у взрослых. Это объясняют повышенной проницаемостью оболочек глаза, небольшим количеством конъюнктивальной аденоидной ткани, особенно у детей первого года жизни, а также тонкостью склеры, тонкостью и нежностью кожи. С этим связано более глубокое повреждение век, а также вовлечение в процесс внутренних оболочек глаза. У детей процесс усугубляется несовершенством нервных регулирующих механизмов, низкой активностью специфического и неспецифического иммунитета. У них может возникать септический увеит с гипопионом и экссудатом в стекловидном теле. Тяжесть поражения у новорожденных обусловливается еще и отсутствием слезы.

    Термические ожоги могут вызываться пламенем, горячей водой, паром, горячим шлаком, расплавленным металлом.

    Повреждающее действие на роговицу оказывает вода, подогретая до 45°, а при 80° повреждается не только роговица, но и радужка, и хрусталик.

    При попадании расплавленного металла, температура которого 280°-1530° и более, между каплей расплавленного металла, попавшего в глаз, и поверхностью глаза образуется газообразная прослойка за счет испарения слезы в момент прикосновения горячей капли, которая играет защитную роль для тканей глаза и может несколько облегчить участь пострадавшего.

    При термическом ожоге повреждается эпителий роговицы, нарушаются обменные процессы во всех тканях роговицы. Возникает дефицит аскорбиновой кислоты, рибофлавина, глютатиона, нуклеиновых кислот, липопротеинов, разрушаются ферменты, гликоген. Разрушение ферментов ведет к угнетению функции дыхания, окисления и восстановления. Вблизи от места поражения возникает состояние паранекроза клеток, который продолжает углубляться и расширяться, когда действие термического агента уже прекращено.

    Причиной прогрессирования поражения тканей является нарушение прежде всего водного баланса, так как повреждены и эпителий, и эндотелий, а следовательно нарушение всех обменных процессов. Кроме того, из обломков молекул поврежденных клеток появляются токсические продукты, так как белковые молекулы подвергаются термической денатурации, возникает новая антигенная характеристика их, что приводит к аутосенсибилизации. Это способствует прогрессированию процесса.

    Ожоги при катастрофах часто бывают комбинированными с механическими травмами. Ожоги чаще возникают при авариях на бензохранилищах, газопроводах, а также при катастрофах, сопровождающихся пожарами.

    При крупномасштабной катастрофе в Башкирии (1989) возник огромный очаг пожара. В зоне взрыва оказались два пассажирских поезда с 1200 пассажирами, пожар охватил вагоны обоих составов и 250 га прилежащего леса. Основными поражающими факторами взрыва являлись ударная волна, пламя и раскаленные газы. В этой аварии преобладающими были термические повреждения. У 95% пассажиров возникли ожоги открытых частей тела II и III степени, у других — глубокие ожоги. Вдыхание раскаленных газов и продуктов горения привело к термохимическому поражению органов дыхания.

    По данным Нечаева Э.А. (1989), у 292 пострадавших зарегистрированы обширные ожоги, обусловившие развитие обезвоживания, метаболических и электролитных нарушений, сдвигов кислотно-основного состояния, неустойчивой гемодинамики, гипопротеинемии, олиго- или анурии, гипотермии, то есть произошло возникновение ожогового шока различной степени тяжести. У 98 человек диагностированы ожоги органов дыхания, 408 пораженных скончались сразу на месте катастрофы и в ближайшие часы после поражения.

    Акцент при оказании помощи был сделан на спасение жизни пострадавших, учитывая, что у 90% имелись ожоги тела и верхних дыхательных путей II-IV степени. Оказание глазной помощи было осуществлено при поступлении больных в стационар.

    Офтальмологи института им. Гельмгольца во главе с проф. Гундоровой Р.А. осмотрели 473 пострадавших, у 440 (89%) выявлены ожоги век II-IV степени, у 115 (45%) — поражение конъюнктивы и роговицы I, II и III степени. Одновременно были контузии глаза и проникающие ранения у 12 больных (2,6%). Ожоги кожи век и прилежащих областей были II-IV степени.

    Токсическое воздействие паров возгорания привело к сильному раздражению конъюнктивы век, отеку конъюнктивы переходной складки, эрозии роговицы различных размеров. Выраженный отек с отсутствием эпителия отмечен у пострадавших с тяжелым поражением всего организма.

    К химическим ожогам относятся ожоги щелочью и кислотой

    Ожоги кислотой поражают кожу, конъюнктиву, роговицу. Разрушение клеток при достаточной концентрации кислоты происходит мгновенно. Благодаря создавшемуся валу коагулированных белков кислота не проникает в глубжележащие слои ткани, т. е. вызывается коагуляционный некроз. Щелочи, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, проникают в тело клетки, изменяют PH клеточного вещества, приводят к растворению белков (колликвация)и проникают вглубь ткани.

    На долю щелочных ожогов приходится 2,5%. Кроме щелочного альбумината, в который преобразуются белковые молекулы после действия щелочи, возникают продукты распада белковой молекулы — меркаптаны, фенол, индол, пептоны и др., обладающие выраженной токсичностью.

    Всасывание некротических продуктов тканевого распада влечет за собой токсический увеит и вторичную глаукому.

    При химических ожогах в результате распада молекул возникает новая антигенная специфичность белков с образованием аутоантигенов. Возникает аутосенсибилизация. Так как в эпителии содержатся важные в метаболическом отношении вещества (аскорбиновая кислота, рибофлавин, АТФ, глютатион, цитохромоксидаза и др.), то при ожоге прежде всего страдает тканевое дыхание. Длительность аноксии ведет к отеку роговой оболочки, уменьшению гликогена — основного энергического субстрата, затем к снижению рибофлавина, аскорбиновой кислоты, роль которых в метаболизме чрезвычайно велика.

    Легкие ожоги характеризуются гиперемией и умеренным отеком кожи век, явлениями раздражения глаза, гиперемией конъюнктивы, незначительным хемозом, мелкими геморрагиями, небольшим помутнением роговицы и ее отеком. Течение благоприятное, выздоровление через 5-8 дней.

    При ожогах средней степени на коже век образуются пузыри, кожа вокруг пузырей гиперимирована, отечна, веки отечны, напряжены, хемоз и поверхностный некроз конъюнктивы. Роговица тусклая, напоминает матовое стекло средней интенсивности (запотевшее стекло). После уменьшения отека в поверхностных слоях стромы роговицы становятся видимыми очажки некроза. В этой стадии возникают ириты и реже иридоциклиты. Отмечаются светобоязнь, слезотечение, а также боли в глазу. Если не присоединяется инфекция, то через 10-14 дней роговица становится прозрачной, восстанавливается острота зрения.

    При тяжелых ожогах имеются некротические необратимые изменения в тканях глаза, поражаются все слои кожи, а при очень тяжелых ожогах захватывает и подлежащую клетчатку, мышцы, хрящ. Веки отечны, кожа гиперимирована, некроз, ишемия и некроз конъюнктивы склеры.

    Роговица матово-белая, подобно фарфору. Поверхность ее сухая, эпителий отсутствует, чувствительность отсутствует, острота зрения снижена вплоть до светоощущения. Возникает иридоциклит, повышается ВГД. Повышение ВГД, появившееся через несколько недель после ожога, свидетельствует о том, что развивается вторичная глаукома.

    Особо тяжелые ожоги вызывают необратимые повреждения глаз. Они приводят к образованию грубых васкуляризированных бельм, часто сращенных с радужкой, сращению век с глазным яблоком (симблефарон), вплоть до полного заращения конъюнктивальной полости, рубцовому вывороту век, частичному или полному анкилоблефарону.

    Очень часто при ожогах поражаются не только глазное яблоко и его придатки, но и лицо, голова, другие части тела.

    Общие реакции при ожоговой травме выражаются в угнетении или возбуждении психики, беспокойном поведении, головной боли, нарушении сна и аппетита.

    Иногда бывают вазомоторные нарушения в виде повышения артериального давления или гипотонии, раздражение почек с появлением белка в моче, анурия, гипотермия, обезвоживание, сдвиги кислотно-щелочного равновесия, т. е. шок различной степени тяжести.

    Но даже при легких ожогах, при поражении более 30% кожных покровов тела, может развиться тяжелый ожоговый шок.

    При ожогах средней тяжести, тяжелых и очень тяжелых шок наступает при поражении кожной поверхности тела более 10%.

    Площадь ожога определяют по «правилу девяток». У взрослого поверхность головы и шеи составляет 9% поверхности тела, одна рука — 9%, нога — 18%, передняя и задняя поверхность туловища — по 18%, половые органы и промежность — 1%.

    Очень разумную патогенетическую классификацию ожогов дает Кацнельсон А.Б. Эта классификация рассматривает болезнь в динамике — четыре последовательно сменяющиеся стадии:

    – острая;

    – трофических расстройств;

    – васкуляризации;

    – рубцовая.

    В острой стадии,следующей непосредственно за травмой, преобладает некроз и некробиоз тканей.

    В стадии трофических расстройств отторгаются нежизнеспособные участки, роговица отекает, в ней образуются вялотекущие эрозии и язвы. К этому периоду относится развитие резорбционного иридоциклита и вторичной глаукомы. Повышение ВГД связано с коагуляцией водяных вен, облитерацией угла передней камеры, тромбозом сосудов цилиарного тела, повышением проницаемости гематоофтальмического барьера.

    Стадия трофических расстройств может быть очень длительной и продолжается много недель и даже месяцев.

    В стадии васкуляризации,хотя явления воспаления продолжаются, но ведущее место занимает интенсивное врастание сосудов в роговую оболочку, и заканчивается болезнь образованием бельма, то есть стадией рубцевания.

    В тканях глаза происходят морфологические изменения (задержка митозов, пикноза и фрагментации ядра, дегенерации цитоплазмы, преципитации белков), а также биохимические нарушения.

    Довольно часто встречаются ожоги отравляющими веществами из газовых баллончиков «черемуха», «сирень», патронами к газовому ствольному оружию, применяющиеся как средства самообороны.

    По данным Астахова Ю.С. с соавт. (2000), эти два вида отравляющих веществ раздражающего действия избирательно возбуждают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки глаз, верхних дыхательных путей и кожных покровов. Уже в первые секунды появляются чувство жжения и рези в глазах, носоглотке, в области кожных покровов, обильное слезотечение, блефароспазм, гиперемия кожи лица и конъюнктивы.

    Отмечается также отек и деэпителизация роговицы. Могут быть головокружение, слабость, судороги в икроножных мышцах.

    Симптомы раздражения глаз исчезают через 15-30 минут после прекращения контакта с аэрозолем, а покраснение кожи сохраняется до 50-60 минут. Течение процесса бывает до 3-7 суток, если газовый пистолет применялся с близкого расстояния. В этих случаях могут быть также гифема, иридодиализ, кровоизлияние в стекловидное тело.

    В роговице и конъюнктиве век и глазного яблока обнаруживаются мелкие инородные тела, на поверхности которых может находиться химическое вещество, которое распространяется на окружающие ткани, оказывая местное химическое действие.

    Ожоги при отравлении из газовых баллончиков делят на три степени (Гундорова Р.А., 2000).

    При первой степени ожогов отмечается легкий отек эпителия роговицы, который проходит через 1-2 суток после назначения симптоматического лечения.

    При второй имеются более выраженный отек эпителия роговицы, отек поверхностных слоев стромы и небольшая гиперемия конъюнктивы глазного яблока.

    Для третьей степени характерны отек эпителия, отек стромы и эрозия роговицы различного диаметра, ирритация с гиперемией радужки.

    Лечение

    На исход ожоговой травмы большое влияние имеют сроки оказания первой доврачебной и специализированной помощи.

    Первую неспециализированную помощь оказывают на месте получения ожогов сам пострадавший, окружающие, средний медицинский персонал.

    Основная задача — удаление вещества из конъюнктивального мешка, которое вызвало ожог. Необходимо глаз промыть проточной водой, дистиллированной водой, физраствором и другими индифферентными растворами струйно, обезболить, удалить видимые частицы, наложить повязку и доставить больного в ближайшее лечебное учреждение, где есть глазное отделение.

    При химических ожогах в лечебном учреждении продолжают промывание водой длительно, в течение 30 минут, но осторожно, после анестезии (дикаин, лидокаин, новокаин), выворачивают веки и удаляют частицы извести, цемента, карбида и др., закапывают в глаз антибиотики, в верхний и нижний конъюнктивальный свод закладывают индифферентные глазные мази, дают сердечные средства, ПСС, накладывают стерильную занавеску и направляют в стационар. Специализированную помощь оказывает врач-офтальмолог.

    При химическом ожоге — повторное обильное, но осторожное промывание водой. Из конъюнктивальных сводов, с поверхности роговицы и конъюнктивы склеры удаляют остатки карбида, извести, марганца или другого инородного тела, затем закапывают дезинфицирующие капли и закладывают такую же мазь, а также вводят ПСС, если не была введена в предварительном лечебном учреждении.

    При всех видах тяжелых ожогов с обширной площадью поражения (некроз кожи век, некроз и обширная ишемия конъюнктивы век и глазного яблока, глубокие помутнения всех слоев роговицы, несквозные дефекты и глубокие эрозии роговицы) и при всех видах особо тяжелых ожогов глаз (некроз кожи век и подлежащих тканей, некроз конъюнктивы и склеры, глубокий некроз роговицы — «фарфоровая роговица», глубокие дефекты роговицы, истончение и перфорация), при ожогах с гипертензией и гипотонией, при смешанных повреждениях глаз (проникающих ранениях и ожогах) лечение должно проводиться в специальном центре ожоговым специалистом (Пучковская Н.А. ссоавт., 2001).

    При ожогах фосфором — смыть горящий фосфор водой, закапать капли 1% раствора медного купороса. Повязку не накладывать.

    При ожогах анилиновыми красителями после удаления частиц, находящихся в конъюнктивальной полости, закапать свежеприготовленный 5% раствор танина, который нейтрализует основные анилиновые краски. Затем конъюнктивальную полость промывают водой, закапывают дезинфицирующие капли.

    При термических ожогах,при которых страдает кожа век, кожа лица и другие части тела, а также глазное яблоко, необходимо смазать обожженную кожу век и лица дезинфицирующей мазью, либо стерильным вазелиновым маслом, в конъюнктивальную полость закапать 0,25% раствор дикаина для обезболивания, капли и мазь. При термических ожогах средней тяжести здоровая кожа вокруг пузырей обожженных век и участков лица обтирается 70° спиртом, пузыри вскрываются, отслоившуюся кожицу удаляют. Обожженная поверхность смазывается дезинфицирующей мазью, в глаз — капли и дезинфицирующую мазь. Вводится ПСС и анатоксин, даются успокаивающие средства, и больного направляют в стационар. Для транспортировки на глаз накладывают монокулярную повязку, ожоговые поверхности лица и других частей тела закрываются стерильным материалом. Повязка на лице не должна затруднять дыхание и давать возможность поить больного.

    При ожогах, вызванных ирритантами «Сирень» и «Черемуха», при оказании первой помощи удалить капли аэрозоля с поверхности кожи век, лица ватно-марлевым тампончиком. При сомкнутых веках в течение 5 минут пораженный участок кожи век и лица промыть теплой водой с мылом. Удалить остатки раздражающего вещества прикладыванием тампона, смоченного 70° спиртом. Удалить все имеющиеся микрочастицы инородного вещества с поверхности век, конъюнктивы и роговицы, промыть струей воды в течение 5 минут, а затем еще 5 минут 2% раствором соды. В случае проникающего ранения не промывать, а очень осторожно удалить токсическое вещество с помощью стерильных «банничков». Повязку не накладывать, а рекомендовать солнцезащитные очки. При проникающем ранении или контузионном повреждении более глубоких отделов глаз необходимо направить больного в офтальмологический стационар.

    Некоторые авторы при оказании экстренной помощи рекомендуют закапывание 0,25%-0,5% раствора дикаина, струйное промывание водой, селикогель (сорбент) в течение 1-5 минут при щелочных ожогах и до 10 минут, не более, при кислотных, затем плазму крови, растворенную в физиологическом растворе, закапать альбуцид, дальше препарат Шинкоренко, ПСС, антибиотики. Морозов В.И. (2000) рекомендует вместо дикаина закапать леокаин, т. к. он менее токсичен. Яковлева (2001) отмечает, что препарат Шинкоренко оказывает бактерицидное, бактериостатическое, местно анестезирующее, рассасывающее и стимулирующее регенерацию действие и предотвращает образование симблефарона.

    Для оказания первой помощи и лечения ожогов роговицы применяется сухой гидрогель — гелевин. Гидрогель адсорбирует не только жидкость, но и различные метаболиты, денатурированные белки и другие вещества, оказывающие токсическое действие.

    Для оказания неотложной помощи при химических ожогах применяются сорбционные глазные ионообменные лечебные вкладыши (ГЛИВ) двух видов — для лечения ожогов кислотой и ожогов щелочью. Предложены также универсальные ГЛИВ для лечения и тех, и других ожогов.

    В стационаре:если имеется отек и ишемия слизистой, хорошо сразу же произвести секторальную меридиональную конъюнктивотомию по Поляку Б.Л. Под местной анестезией 0,5-1% раствором дикаина проводят разрез конъюнктивы между двумя прямыми мышцами, начиная в 2 мм от лимба и длиной 4 мм. Иногда надо производить такой разрез в двух, трех или четырех секторах. Через разрезы шпателем отслаивается вся пораженная конъюнктива, закапываются дезинфицирующие капли, закладывается мазь. При некрозе перилимбальной области целесообразно покрывать дефект ауто- или гетерофибринными пленками. Их необходимо ежедневно менять. В случае некроза конъюнктивы эту ткань лучше удалить и обнаженную склеру покрыть трансплантатом слизистой, взятой с губы больного. После инфильтрационной анестезии выкраивают лоскут слизистой с губы, удаляют с него остатки клетчатки и накладывают на предварительно обнаженный участок склеры, тонкими капроновыми швами пришивают лоскут к эписклере. Закапывают капли, закладывают мазь, накладывают бинокулярную повязку. Рана на губе зашивается несколькими узловыми или непрерывным швом. Иногда одновременно необходима ранняя послойная лечебная кератопластика.

    Некоторые авторы предлагают после удаления некротических масс, остатков обжигающих веществ осушивать ложе струей кислорода и наносить лиофилизированную плазму крови, растворенную в физиологическом растворе, на пораженную поверхность роговицы до полной эпителизации. Одновременно по показаниям проводится радиарная конъюнктивотомия. Считают, что биологическое покрытие лиофилизированной плазмой крови в физиологическом растворе оказывает противовоспалительное, сорбирующее, детоксикационное действие, инактивируя продукты «обломков» поврежденных клеток и предупреждает аутосенсибилизацию и изменение иммунореактивности пораженного организма.

    В случаях обугливания или некроза кожи можно прибегнуть к раннему пластическому закрытию обожженной поверхности кожей, взятой с внутренней поверхности плеча.

    При тяжелом общем состоянии больного и признаках шока внутривенно вводят 40% раствор глюкозы, производят переливание крови или плазмы, вводят полиглюкин, гемодез, антибиотики, дают горячее питье, делают инфузию 0,1% раствора новокаина (на растворе Рингера) из расчета 8-10 мл/1 кг веса больного. В среднем он получает 600-800 мл новокаина в 2 или 3 приема. Можно чередовать вливание новокаина с вливанием полиглюкина или реополиглюкина (за сутки полиглюкина вводят от 500 мл до 1500 мл в зависимости от тяжести шока).

    Гемодез применяют в дозах от 400 до 800 мл. Переливание крови производят не ранее конца первых суток ожогового шока, используя одногруппную резус-совместимую свежеконсервированную кровь в количестве 250-500 мл, в зависимости от тяжести шока. Вводят также 200 мл 25% раствора альбумина.

    В лечении шока требуется индивидуализация. Одновременно с введением противошоковых растворов в вену вводят 2% промедол 1 мл х 3-4 раза в сутки, 50% анальгин 2,0мл. Назначают также сердечные средства — 0,06% коргликон 1,0 мл х 3-4 раза в сутки, комплекс витаминов В1 , В6 , С. Если терапия не приводит к стабилизации гемодинамики и диуреза, то применяют кортикостероиды (преднизолон в дозе 60 мг); положительно сказывается введение нейролептика дроперидола 2 мл х 4-6 раз в сутки.

    Лечение ожогов глаз в стационаре направлено на предупреждение развития инфекции, стимуляцию обменных процессов, удаление токсических продуктов, проведение противовоспалительной терапии и борьбу с рецидивами воспаления.

    Для выведения токсических веществ вводят гемодез по 3-5 мл в конъюнктиву сводов ежедневно в течение 3-4 дней. Удалению токсических веществ способствует применение сосудорасширяющих средств и гемологической сыворотки ожоговых реконвалесцентов. Гемосыворотка и плазма вводится под конъюнктиву по 0,5-1,0 мл ежедневно, а затем через 2-3 дня. Всего 10-15 инъекций ( в зависимости от тяжести процесса).

    При интенсивном серозно-фибринозном выпоте в передней камере — парацентез с последующим промыванием слабыми растворами фибринолизина, физиологическим раствором.

    Необходима десенсибилизирующая терапия (супрастин, димедрол, тавегил, кларитин и др.), дегидратационная терапия — диакарб по 0,25 х 2 раза в день, глицероаскорбат, противоинфекционная терапия — в глаз закапывают 30% сульфацил натрия, такую же мазь, 1% раствор солянокислого хинина, подконъюнктивально — антибиотики.

    Часто в процесс вовлекается радужная оболочка и цилиарное тело — применяются средства, расширяющие зрачок.

    Для снятия отека и воспалительных явлений в первые дни, но очень осторожно, назначают кортикостероиды в каплях 1-2 раза в день.

    Наиболее смело и часто кортикостероиды применяются после полной эпителизации роговицы. Они уменьшают неоваскуляризацию роговицы, выраженность воспалительных явлений в тканях глаза, активизируют регенеративные процессы, как и антипротеолитический фермент гордокс. Сходное действие оказывают такие препараты, как контрикал, тросилол, апротин. Они уменьшают риск перфорации роговицы.

    На воспалительную фазу раневого процесса оказывает влияние эмоксипин. Он является антиоксидантом, а в малых концентрациях и иммунокорректором. Он активизирует макрофагальную реакцию, направленную на рассасывание фибрина, а более быстрое рассасывание способствует раннему заполнению раневой поверхности кератобластами, и формируется более нежный рубец (Хорошилова — Маслова И.П., 2002).

    Некоторые авторы в стационаре проводят промывание конъюнктивальной полости 0,5% раствором пропомикса. После промывания — двукратные в сутки орошения в течение 15-20 минут кислородно-глюкозо-белково-витаминной смесью (КГБВС).

    После орошения в течение каждого часа закапывают 0,5% раствор пропомикса, левомецитина, парабульбарно ежедневно — сыворотку ожоговых реконвалесцентов, на ночь 10% синтомициновую эмульсию. При необходимости — противовоспалительные, десенсибилизирующие и гипотензивные препараты. Для лечения ожогов глаз применяют высокогидрофильные контактные линзы. Они снимают болевой синдром, способствуют ускорению эпителизации роговицы, предупреждают появление симблефарона. МКЛ 40% гидрофильности можно использовать для круглосуточного ношения.

    Для предупреждения образования симблефарона, рубцов конъюнктивы за веки вводят биологическую смесь, состоящую из пчелиного воска, растительного масла, яичного белка.

    Помимо противошоковых, обезболивающих, десенсибилизирующих и противоинфекционных средств, необходимы иммунокорректоры типа левомизола, нуклеиновой кислоты внутрь и антилейкоцитарные глобулины (АЛГ).

    Для стимуляции обменных процессов рекомендуют витамины С, В, местно рибофлавин 0,01%, цитраль 0,01%, биомазь, ацетилхолин, кислород под конъюнктиву, АТФ, тканевые препараты.

    Для улучшения регенерации роговицы применяли керакол — природный биостимулятор в виде аппликации в дозе 0,005 х 1 раз в сутки в течение 10-15 дней. Применяется метилурациловая мазь, которая получила новую форму В-мицил (2%). Считают, что он стимулирует регенеративную, репаративную активность, синтез нуклеиновых кислот, вызывает антиоксидантный эффект и стимулирует факторы клеточного иммунитета, оказывает противовоспалительное действие.

    Больные, перенесшие ожоги глаз средней тяжести и тяжелые, должны находиться длительное время на диспансерном учете у врача-окулиста, т. к. для ожогов характерны рецидивы воспаления. Поэтому иногда необходимо проводить повторные курсы лечения.

    Кроме того, проводятся курсы рассасывающей и десенсибилизирующей терапии, контроль за ВГД. Для борьбы с вторичной глаукомой показаны приемы глицероаскорбата, диакарба, а также во многих случаях антиглаукоматозные операции. Постожоговая глаукома — одна из тяжелых форм вторичной глаукомы. При ожоге аэрозолями из баллончиков из-за нервнотрофических нарушений происходит замедление регенерации дефектов роговицы, поэтому к обычному лечению добавляется биостимулятор нервной трофики — деларгил — в виде субконъюнктивальных инъекций по 0,3 мг ежедневно № 5-7. В толщу височной мышцы вводится 0,5% раствор прозерина по 1 мл № 5-7.

    Последствия ожогов глаз (симблефарон, анкилоблефарон, помутнения роговицы, фистула роговицы, а также выворот век) исправляют хирургическим путем в условиях стационара.

    Хирургическое лечение ожогов глаз и их осложнений (по Пучковской Н.А., Якоменко С.А., Непомнящей В.М., 2001)

    Хирургическое лечение рубцовых изменений век, конъюнктивы и вторичной глаукомы при последствиях ожогов глаз

    Хирургическое устранение обширных и полных симблефаронов и анкилоблефаронов.

    Пересадка свободных кожных лоскутов при рубцовом вывороте век.

    Восстановление свободного края век, угла глазной щели и пересадка ресниц.

    Устранение рубцовой недостаточности конъюнктивальной полости при анофтальме и ее протезирование.

    Косметическое протезирование при наличии глазного яблока.

    Хирургическое лечение вторичной послеожоговой глаукомы.

    Мы уже упоминали, что в настоящее время довольно часто встречаются ожоги отравляющими веществами из газовых баллончиков, аэрозолями слезоточивых газов и газовых пистолетов (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2002).

    Различают три степени тяжести отравления при поражении аэрозолями из баллончиков.

    Легкая степень —сильная жгучая боль в глазах, носу, горле, за грудиной, слезотечение, чихание, кашель, головная боль. Может наблюдаться сердцебиение, одышка. При осмотре — гиперемия слизистой, усиленное выделение слезы, легкий отек эпителия роговицы, истечение из носа, отечность мягкого неба. Через 1-2 часа боли стихают совсем.

    Средняя степень —кроме перечисленного при легкой степени могут быть одышка, тошнота, развитие конъюнктивита и трахеобронхита. Появляются отек век, блефароспазм, профузное слезотечение, на 20-30 минут теряются ориентировка и способность к координированным действиям. Могут развиться истерические реакции. Явления конъюнктивита и трахеобронхита могут длиться несколько дней.

    Тяжелая степень —генерализация болевых ощущений, резкая слабость, боли в суставах, многократная рвота. На чувствительных участках кожи (подмышечные впадины, паховые складки) появляются болезненность, покраснение и даже везикулы. Могут развиться тяжелый трахеобронхит и токсический отек легких. Не исключен даже летальный исход при использовании слезоточивых газов в замкнутых пространствах.

    При поражении газовыми пистолетами:при осмотре — выраженная конъюнктивальная инъекция с хемозом, субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, импрегнация мелкими множественными инородными телами роговицы и конъюнктивы глазного яблока (частицы несгоревшего пороха). Имеется различных размеров эрозия роговицы. Эпителий и строма отекают, появляются десцеметит, гиперемия и отек радужки. Могут быть даже помутнение хрусталика и стекловидного тела (кровоизлияние), отслойка сетчатки, субконъюнктивальный разрыв склеры.

    При использовании газового оружия с дробовым зарядом отсутствует химическое повреждение, но могут быть множественные проникающие ранения с внутриглазными инородными телами (амагнитными) в сочетании с контузией, которые чаще заканчиваются гибелью глаза.

    Первая медицинская и доврачебная помощь

    Устранение капель и частиц аэрозоля с поверхности кожи лба, лица, век лоскутом смоченной в воде ткани, носовым платком в направлении от глаза к периферии. Обильное промывание проточной водой в течение 20-30 минут с помощью шприца, резиновой груши, лоскута ткани, комка ваты, которые смачивают в воде и отжимают над глазом. Троекратное прополаскивание рта и носоглотки водой.

    Первая врачебная помощь

    Для снятия болевого синдрома в конъюнктивальную полость травмированного глаза закапывается троекратно 0,5% раствор дикаина (0,4% инокаина). Конъюнктивальный мешок и передний отрезок глаза орошается 500 мл противоожоговой смеси, в которую добавлено 10 мл (2 ампулы) 5% раствора унитиола. Орошение осуществляется струйно с помощью резиновой груши. Оттекающая из глаза жидкость собирается в приставленный к лицу больного почкообразный тазик. Кожа лица и век протирается ватным тампоном, смоченным в 95% этиловом спирте, который помещают в стеклянную емкость с плотно закрывающейся пробкой. С этикеткой на флаконе емкость отправляют в лабораторию для определения характера токсичного вещества.

    Пораженные участки кожи лица и век троекратно обрабатываются водноспиртовой смесью. С целью профилактики увеита в конъюнктивальную полость закапывают 1% раствор атропина сульфата. Пострадавшему надевают темные солнцезащитные очки. Через час после струйного промывания в конъюнктивальную полость закапывают противоожоговую смесь с унитиолом 6-12 раз в сутки. Внутрь дают таблетки супрастина или димедрола.

    Специализированная офтальмологическая помощь

    К традиционной терапии добавляется введение в толщу височной мышцы 1 мл 0,05% раствора прозерина ежедневно №5-7. При наличии симптомов поражения ЦНС, сердечной и дыхательной систем — консультация специалиста по профилю. Пораженные участки кожи обрабатываются 2% раствором бикарбоната натрия либо водноспиртовой смесью. Рекомендуются промывание желудка через зонд с введением 50 гр активированного угля, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, внутримышечно или внутривенно инъекции унитиола от 10 до 100 мл дробно в течение суток. Далее применяется симптоматическая терапия (промедол, димедрол, супрастин, спазмолитики). При поражении легких — специальные лечебные мероприятия.

    При поражениях газовыми пистолетами

    При поражениях органа зрения термохимическим компонентом на этапе первой помощи: удаление частиц активного агента с поверхности кожи лица, лба, век подручными средствами (марлей, носовым платком, смоченных водой), промокая, но не втирая в кожу. Обильное, но осторожное промывание переднего отдела глазного яблока водой в течение 10 минут с помощью резиновой груши.

    Первая врачебная помощь предусматривает:

    1) снятие болевого синдрома;

    2) нейтрализацию химического агента;

    3) профилактику инфекции;

    Проводятся повторные инстилляции 0,5% раствора дикаина или 0,4% инокаина, а лучше новокаиновая блокада; промывание глаз физиологическим раствором или 2% раствором гидрокарбоната натрия.

    Для первой врачебной и специализированной помощи рекомендуются:

    1) противоожоговая смесь (физиологический раствор 500,0 мл, дикаин 0,02, рибофлавин 0,02, цитраль 0,02, левомицетин 0,06, гепарин 5000МЕД, последний вводится в раствор непосредственно перед его употреблением);

    2) унитиол 5% в ампулах по 5 мл;

    3) дикаин 0,5% — глазные капли;

    4) прозерин 0,05% в ампулах по 1 мл;

    5) 30% раствор альбуцида, 0,25% раствор левомицетина или других антисептиков и антибиотиков.

    Применяются также противовоспалительное, противотоксическое лечение, антиоксиданты (токоферол, эмоксипин, аскорбиновая кислота), антипротеазы (гордокс, контрикал), иммунокорректоры (левомизол), антипростагландины (индометацин) и другие препараты, воздействующие на микроциркуляцию (гепарин).

    Кортикостероиды применяются (0,1% раствор дексаметазона, максидекс, макситрол) сразу после лечения под контролем биомикроскопии.

    Закапываются мидриатики кратковременного действия, гипотензивные средства (диакарб). Дегидратация тканей проводится для уменьшения отечности тканей. Показана рассасывающая терапия при кровоизлияниях в полость глаза в тех случаях, где преобладают контузионные поражения. Применяют эмоксипин, дицинон, гепарин, лидазу, стрептодеказу.

    Хирургическое лечение в срочном порядке проводят при субконъюнктивальных разрывах склеры, разрывах век и конъюнктивы, наличии инородных внутриглазных тел.

    При тяжелых ожогах могут потребоваться аутопластика конъюнктивы и ранняя кератопластика.

    Оптическая кератопластика и другие оптические операции при бельмах ожоговой этиологии

    Основной оптической операцией при последствиях ожогов глаз является пересадка роговицы (Пучковская Н.А., 2000). Производят в основном послойную пересадку роговицы. По особенностям техники выделяют: 1) частичную послойную, 2) почти полную и полную послойную, 3) периферическую послойную кератопластику.

    Неполную колобому или сфинктеротомию надо делать, если небольшое расширение зрачка дает оптический эффект. При пленчатой катаракте следует применять лазер, который также используют при сфинктерэктомии и сфинктеротомии.

    Если бельмо неполное, то можно удалить катаракту, а при полных бельмах ее удаляют при проведении сквозного кератопротезирования.

    Оптическое кератопротезирование

    В настоящее время широко применяются сквозное кератопротезирование, а также оптико-косметическое и переднесквозное, в редких случаях заднесквозное. Абсолютными показаниями являются тотальные груборубцовые сосудистые аплазированные или эктазированные бельма, осложненные обширными передними синехиями, швартами и катарактально измененным хрусталиком или афакией. Относительные показания индивидуальны.

    Осложнения кератопротезирования

    Асептический некроз роговицы вокруг кератопротеза с последующим его отторжением. Ретропротезные мембраны, нарастание на оптический цилиндр роговичного эпителия или рубцовой ткани. Может быть иридоциклит, увеит, эндофтальмит, отслойка сетчатки, глаукома.

    Способами укрепления бельма являются: поверхностное укрепление бельма; внутрироговичная укрепляющая кератопластика (роговичным или склеророговичным трансплантатом донорского глаза, трансплантатом из твердой мозговой оболочки, хряща ушной раковины больного, надкостницы большеберцовой кости, фасции височной мышцы). Могут комбинироваться методы поверхностной и интраламилярной кератопластики.

    Вопросы:

    1. Какие виды повреждения глаз Вам известны?

    2. Если у больного после ушиба по лицу появился экзофтальм, что можно предположить?

    3. Какие признаки свидетельствуют о прободном ранении глазного яблока.

    4. Назовите отличительную особенность колотых ранений глазницы?

    5. Какой вопрос должен решить офтальмолог при проведении ревизии раны, если к нему доставлен больной с рваной раной мягких тканей глазницы?

    6. Назовите осложнения проникающих ранений глаза, связанных с инфекцией?

    7. Что такое симпатическое воспаление и в какие сроки после ранения оно возникает?

    8. Какова профилактика симпатической офтальмии?

    9. Что такое гемофтальм?

    10. Опишите клиническую картину при контузионном подвывихе хрусталика?

    11. Назовите изменения радужки при контузии глазного яблока?

    12. Назовите причину повышения офтальмотонуса при длительно существующей тотальной гифеме.

    13. Какие виды отслойки сетчатки характерны для контузии глазного яблока?

    14. Какая особенность существует при первичной хирургической обработке комбинированных ранений мягких тканей головы, лица и глазницы?

    15. Чем может быть обусловлено боковое смещение глазного яблока и ограничение его подвижности при контузии глаза?

    16. Чем можно объяснить обратимость дислокации хрусталика у детей?

    17. На что может указывать симптом очков, возникающий через сутки и более после контузии глаза?

    18. Какие изменения со стороны сетчатки, кроме ее отслойки, могут наблюдаться при тупой травме глаза?

    19. От чего зависит тяжесть химического ожога глаз?

    20. Почему наиболее тяжелым считают ожог щелочью?

    21. Что такое сидероз и чем он опасен?

    22. Назовите основные причины первичной микрохирургической обработки ран по Гундоровой Р.А., Горбаню А.И. и Джалиашвили О.А., Гундоровой Р.А., Кашникову В.В. и Нероеву В.В.?

    23. Какова неотложная помощь при проникающих ранениях глаза?

    24. Назовите неотложные мероприятия при химических ожогах глаз.

    25. Какие анатомические слои века повреждаются при сквозном ранении века?

    26. Чем объясняется более тяжелый характер ожогов глаз у детей, особенно первого года жизни, чем у взрослых?

    27. К чему приводят особо тяжелые ожоги?

    28. На что направлено лечение ожогов глаз в стационаре?