Острый артрит – признаки и лечение воспаления суставов

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ, ЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ

Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным сочленением. В этом суставе возможны блоковидные движения. Его суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Он образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти. Поверхность имеет эллипсовидную форму. Инконгруэнтность между головкой и ямкой выравнивается за счет суставного диска и прикрепления капсулы сустава на височной кости.

Заболевания и повреждения височно-нижнечелюст­ного сустава в условиях клиники встречаются сравни­тельно часто в виде различных форм: артрита, артроза, вывиха и анкилоза.

В1971 г. на Всесоюзном съезде ревматологов была утверждена следующая классификация артритов: само­стоятельные нозологические формы, связанные с другими заболеваниями и травматические артриты. К первой группе относят ревматоидный артрит, ревматический полиартрит, специфические артриты, инфекционно-аллер­гический полиартрит, болезнь Рейтера и др. Ко второй группе относят артриты, развивающиеся при аллерги­ческих заболеваниях, обменных нарушениях, системных поражениях соединительной ткани, заболеваниях крови, легких, органов пищеварения, злокачественных новообра­зованиях и др. Третью группу составляют артриты, развивающиеся в результате механических повреждений их анатомических структур. Однако следует иметь в виду, что изменения, возникающие в суставе при микротрав­матическом воздействии в большей мере характерны для дистрофических поражений, поэтому этот вид артрита, так же как и обменный полиартрит, должен быть отнесен к деформирующему артриту. Артрозы являются весьма распространенной формой поражения суставов, частота которой заметно возрастает среди больных старше 40 лет.

Вместе с тем надо иметь в виду, что развивающиеся в височно-нижнечелюстном суставе патологические изме­нения могут быть полиэтиологичными, что определяет разнообразие клинических проявлений этого заболева­ния. Полиэтиологичность заболеваний височно-нижнече­люстного сустава и отсутствие выраженной специфично­сти симптомов при каждом из них, особенно на началь­ных этапах, очень усложняет его диагностику и лечение. Сложность диагностики этого заболевания определяется в какой-то мере еще и тем, что выраженность клини­ческих проявлений очень часто не соответствует харак­теру морфологических изменений в суставе, определяе­мых доступными методами диагностики. Кроме того, височно-нижнечелюстной сустав имеет сложное строение, а современные методы обследования больного далеко не всегда позволяют выявить патологию и степень функ­ционального нарушения того или иного составляющего его анатомического образования.

Обследование больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава основывается на тщательной оценке жалоб, анамнеза жизни и болезни, данных осмот­ра, определения функции челюсти, пальпации, рентгено­графии, результатов клинического и биохимического ана­лизов крови, иммунологических исследований.

Все больные предъявляют жалобы на боли различной интенсивности, начиная от чувства неловкости, неприят­ных ощущений в области пораженного сустава и вплоть до полного выключения его функции. Одним из ранних и стойких симптомов артритов воспалительной этиологии является утренняя скованность. Скованность возникает и в другое время дня после более или менее продол­жительного периода покоя челюсти. Причиной скован­ности являются боли в суставе и в периартикулярных тканях. Ограничение подвижности в суставе из-за болей наблюдается и при деформирующих артрозах, но оно менее выражено, чем при воспалительных заболеваниях. Для деформирующих артрозов более характерна боль «механического» типа, развивающаяся преимущественно в суставах, несущих большую нагрузку и усиливающаяся при движениях к концу дня. Для ревматоидного артрита характерны боли стойкие, упорные, медленно усиливаю­щиеся в течение дня и стихающие в покое, ночью во время сна.

Другой характерной жалобой больных является су­ставной шум. Он может иметь характер трения, крепи­тации, хруста, щелканья. При заболеваниях сустава вос­палительной и травматической этиологии суставной шум может появляться при ослаблении связочного аппарата сустава и дисфункции жевательных мышц, когда головка нижней челюсти при открывании рта перемещается на переднюю поверхность суставного бугорка, вызывая щелчок в конце открывания и в начале закрывания рта. Щелчок в начале открывания, в середине и в конце закрывания рта наблюдается при уменьшении окклюзионной высоты и дистальном смещении головки нижней челюсти. Хруст при артритах воспалительной этиологии появляется на этапе развития вторичного артроза и является характерным симптомом деформирующих арт­розов.

Анамнез жизни позволяет выяснить характер ранее перенесенных заболеваний, что имеет особенно важное значение при подозрении на артрит инфекционно-специ­фической этиологии. Оценивая анамнез заболевания, можно уточнить его давность и симптоматику течения. Осмотр больного предполагает оценку прикуса, контуров суставов, положения и функции нижней челюсти при свободных и пассивных движениях. Пальпаторное иссле­дование пораженного сустава осуществляют по направ­лению от козелка уха, через переднюю стенку наружного слухового прохода в положении полного смыкания зубов, при движении челюсти и при широко открытом рте, определяя характер изменения формы, сустава, наличие флюктуации или крепитации. Делают это в условиях сравнительной оценки со здоровым суставом. Кроме того, определяют состояние жевательной мышцы, выясняя, в частности, возможность мышечной атрофии.

Важное значение для выяснения характера произо­шедших в пораженном суставе изменений имеет рент­генография. Этот метод исследования включает обзорную рентгенографию с использованием укладок по Пордесу — Парману или по Шюллеру, телерентгенографию, рентгенокинематографию и контрастирование суставов. При подозрении на артроз следует отдавать предпочтение томографическому методу обследования. Цель рентгено­графического исследования — определить строение кост­ных структур, контуры анатомических образований сустава и суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах.

Для рентгенографической картины артритов характе­рен околосуставной остеопороз, сопровождающийся истончением компактного вещества кости, расширением костномозгового канала, крупнопетлистостью строения и разрежением костных структур, равномерным уменыце нием костных балок в единице объема кости. Для ревматоидного артрита, в частности, характерно наличие узур — краевых дефектов кости, локализующихся на боковых поверхностях головки нижней челюсти. Рентгено­графическая картина деформирующих артрозов характе­ризуется наличием шипов, гребней и других остеофитов. При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов определяется субхондральный остеосклероз — результат уплотнения костных структур в области субхондрального слоя. При этом на рентгенограммах определяется мелко-петлистое строение головки нижней челюсти, а в более поздних стадиях развития процесса костный рисунок ста­новится неразличимым. Развитие остеосклероза сопро­вождается утолщением компактного вещества кости.

Размер и форма суставной щели отражают в основ­ном состояние хряща на сочленяющихся костных поверх­ностях и внутрисуставного хрящевого диска. Расширение щели наблюдается редко и является, как правило, ре­зультатом значительного выпота или подвывиха головки нижней челюсти. Значительно чаще определяется суже­ние щели, которое может явиться следствием длитель­ного воспалительного процесса или дистрофического по­ражения сустава. Кроме того, сужение щели наблюда­ется при нарушениях прикуса: увеличение окклюзионной высоты сопровождается сужением предсуставной щели, а сужение верхнесуставной и позадисуставной щели ха­рактерно для прямого прикуса и уменьшения окклюзион­ной высоты. Отсутствие суставной щели отмечается при анкилозе.

Определенное значение в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава имеют результаты об­щего анализа крови, биохимических и иммунологических исследований, исследование синовиального выпота. Для уточнения диагноза заболевания используют также специальные методы исследования: электромиографию, миотонометрию, термометрию, гнатодинамометрию, мастикоциографию, определение прикуса на моделях и т. д.

Артриты

В зависимости от этиологии заболевания различают инфекционные и травматические артриты, а по характеру течения — острые и хронические. Инфекционные артриты могут быть неспецифическими и специфическими. Травматические артриты являются результатом механиче­ского повреждения.

Острые артриты. Острый артрит височно-нижнечелю­стного сустава травматической этиологии возникает в результате сильного механического воздействия: удара, ушиба, чрезмерного открывания рта и т. п.

Больные предъявляют жалобы на резкую боль в области сустава в момент его повреждения. При по­пытке открывать рот возникают боли, подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава. Развивается отек. Пальпация сустава резко болезненна. При рентгенографическом исследовании, если нет пере­лома костных структур мыщелкового отростка, не опре­деляются отклонения от нормы. Исключение составляют случаи, когда происходит разрыв связочного аппарата, сопровождающийся кровоизлиянием в сустав; в таких случаях на рентгенограмме определяется расширение суставной щели.

Острый артрит инфекционного происхождения разви­вается обычно на фоне острого тонзиллита, переохлажде­ния, гриппа и т. п. Ревматические и ревматоидные артри­ты являются результатом гематогенного инфицирования или распространения инфекции по продолжению при отите, мастоидите, остеомиелите ветви челюсти, гнойном паротите и т. п.

Начало заболевания — острое. Появляются сильные боли в суставе, усиливающиеся при попытке произвести движения челюстью. Иногда боли могут иррадиировать в ухо, язык, висок, затылок, по ходу ушновисочного, большого ушного, малого затылочного нервов, ушной веточки блуждающего нерва, имеющей анастомоз с языч­но-глоточным нервом. Однако, как правило, боли пульси­рующие и локальные, что отличают их от болей при невралгии тройничного нерва. Открывание рта ограни­чено — на 3—5 мм. При осмотре больного определяется отек мягких тканей кпереди от козелка уха, при паль­пации этой области возникают боли, кожные покровы гиперемированы.

Развитие гнойного артрита сопровождается образова­нием инфильтрата в области сустава, гиперестезией кожи, она напряжена, в складку не собирается, гиперемирована. Наружный слуховой проход сужен: больные отмечают снижение остроты слуха, головокружение. При надавливании пальцем на подбородок вперед и вверх боли усиливаются. Температура тела повышена до 38°С, СОЭ увеличена, реакция на С-реактивный белок поло­жительная. На рентгенограмме при выпоте экссудата суставная щель расширена. При ревматическом артрите возможно поражение обоих суставов, хотя следует отметить, что за последние годы оно встречается зна­чительно реже. При обследовании больного обычно выяв­ляют заболевания сердца: пороки, ревмокардит и т. п.

При ревматоидном артрите поражается, как правило, один из височно-нижнечелюстных суставов, но больные отмечают боли и в других суставах: плечевом, тазобед­ренном или коленном. При этом височно-нижнечелюстной сустав очень редко поражается первым; частота его по­ражения при ревматоидном артрите достигает, по данным ряда авторов, 50,7%  [Каназирска Ц., Мажаров Д., 1978]. Видимых изменений сердца не обнаруживают. Для ревматоидного артрита нехарактерна летучесть болей.

Острый артрит приходится дифференцировать от ост­рого отита, невралгии тройничного нерва, перикоронарита, а также от ряда других заболеваний, в клинической картине которых проявления артропатии весьма выраже­ны: дерматомиозита, подагры, острых инфекционных арт­ритов вирусной этиологии, болезни Бехтерева, синдрома Бехчета, инфекционно-аллергического полиартрита и др.

Лечение острого артрита любой этиологии начинают с обеспечения покоя суставу. Этого достигают с помощью индивидуально изготавливаемой пращевидной повязки и межзубной разобщающей прикус пластинки или проклад­ки, которую накладывают на стороне поражения сроком на 2—3 дня. Пища должна быть жидкой.

Лечение при травматическом артрите проводят с целью снять боли, достичь рассасывания излившейся в сустав крови в возможно ранние сроки и добиться полного восстановления функции нижней челюсти. Боль­ному назначают анальгетики (анальгин по0,25 г3 раза в день) и местную гипотермию в течение 2—3 дней, в последующем—УВЧ-терапию по 10—15 мин ежеднев­но в течение 6 дней, электрофорез калия йодида и ново­каина (поочередно). Одновременно могут быть рекомен­дованы компрессы с ронидазой, парафино- или озокери-тотерапия, грязелечение. При продолжающихся болях следует назначать диадинамические токи Бернара (2—3 сеанса).

Лечение ревматических и ревматоидных артритов проводят консервативными средствами и обязательно совместно с ревматологом. В комплекс назначаемой терапии входят противовоспалительные нестероидные, анти­бактериальные, стероидные препараты. Весьма сдержан­но следует относиться к рекомендациям применять внут­рисуставное внедрение лекарственных препаратов, нель­зя одномоментно вводить в сустав более 1 мл раствора любого вещества, так как это приводит к растяжению суставной сумки. Задачами стоматолога являются сана­ция полости рта больного и рациональное протезирова­ние зубов для нормализации высоты прикуса.

При гнойных артритах показано безотлагательное оперативное лечение больного: вскрытие и дренирование очага воспаления, которые производят в стационаре.

На этапе долечивания больным назначают физиотера­певтическое лечение: сухое тепло, УВЧ-терапию, электро­форез, диатермию, компрессы.

При несвоевременном и недостаточно полном лечении острый гнойный и травматический артриты могут ослож­няться анкилозом, особенно у детей. Течение острого ревматического и ревматоидного артрита может принять хроническую форму.

Хронические артриты. Хронический артрит характе­ризуется прежде всего ноющими болями в суставе, тугоподвижностью, хрустом, скованностью по утрам и после более или менее продолжительного состояния покоя. Боли самопроизвольные, постоянные, усиливающиеся при возобновлении функции нижней челюсти. Больной в состоянии открыть рот на 2—2,5 см. Открывание рта сопровождается умеренным крепитирующим, а иногда сильным хрустом, при этом подбородок смещается в сто­рону пораженного сустава. Окраска прилежащих к нему кожных покровов может быть не изменена, но пальпация сустава всегда вызывает усиление болей.

На рентгенограмме определяется сужение суставной щели— результат реактивных, а позже и деструктивных изменений покровного хряща головки нижней челюсти и суставной ямки.

Общее состояние больного остается удовлетворитель­ным, температура тела нормальная. В крови не отме­чается видимых изменений, СОЭ увеличена до 25— 35 мм/ч. При обострении процесса клиническое течение приобретает характер острого воспаления.

Лечение больных с ревматическим и ревматоидным артритом осуществляют ревматологи. При переходе травматических артритов в хроническую стадию назна­чают ультразвуковую терапию, парафино- и озокерито- терапию, массаж жевательных мышц, электрофорез пче­линого яда, медицинской желчи, препаратов йода. Хоро­ший результат дает миогимнастика [Рубинов И. С., 1965]: производят дозированное открывание рта без выдвижения нижней челюсти. Для этого больной садится на стул, прислонив затылок к стене, а кулаком надав­ливает на подбородок при открывании и закрывании рта. Такие упражнения больной делает самостоятельно ежедневно утром и еще 2—3 раза в течение дня по 3—5 мин на протяжении 4—6 нед.

Модификация изложенной методики миогимнастики предложена Б.К.Костур и соавт. (1981). Авторы реко­мендуют создавать дозированное давление на подбородок не только в направлении снизу вверх и спереди назад, но и в сторону, противоположную смещению челюсти при открывании рта. Такие упражнения повторяют 5— 10 раз, проводят 3—4 сеанса в день, следя за тем, чтобы давление на подбородок не было чрезмерным и не вызывало болей.

Очень важно, чтобы в комплексе лечения была про­изведена санация полости рта и носоглотки, а при нали­чии показаний осуществлено рациональное протезирова­ние зубов.

При эффективном лечении изменения, возникающие в суставе при ревматическом артрите, в отличии от тако­вых при ревматоидном артрите, полностью обратимы.

Инфекционно-специфические артриты. Инфекционно-специфические артриты встречаются сравнительно редко. Различают гонорейный, туберкулезный, актиномикотический сифилитический артриты и др. Они возникают в результате распространения инфекции по продолжению или при ее проникновении в сустав гематогенным (лим-фогенным) путем.

Гонорейный артрит развивается в течение первого месяца заболевания, но при осложненной форме течения гонореи, на фоне хронического уретрита, может появить­ся и в более поздние сроки. Заболевание начинается остро с возникновением резких болей, отека мягких тканей вокруг пораженного сустава, сужения слухового прохода, что приводит к снижению остроты слуха. Пер­вично возникающая серозная форма воспаления быстро переходит в гнойную. Образуется инфильтрат. На рент­генограмме определяется расширение суставной щели. Заболевание характеризуется ранним образованием мышечной контрактуры, поражением хрящевых покровов суставных поверхностей и наклонностью к анкилозированию.

Встречаются три формы туберкулезного артрита: пер­вично-костный, первично-синовиальный и инфекционно-аллергический. Заболевание начинается незаметно, раз­вивается вяло, протекает длительно. При рентгенографии определяется постепенная резорбция костных структур головки челюсти. При туберкулезном артрите может развиться фиброзный анкилоз.

Актиномикотический артрит обычно является резуль­татом распространения первичного очага на подлежа­щие ткани. Патологический процесс поражая суставную капсулу, вызывает развитие нестойкой контрактуры, че­редующейся с ремиссиями. Общее состояние больного изменяется мало: беспокоят слабые боли в суставе, усиливающиеся при попытке открыть рот. В процессе лечения и после его завершения морфологических изме­нений в суставе не обнаруживают.

Сифилитический артрит характеризуется вялым тече­нием, мало выраженной болезненностью. Заболевание встречается крайне редко.

Лечение больных с инфекционно-специфическими артритами направлено на ликвидацию основного заболе­вания и осуществляется соответствующими специали­стами.

Артрозы

В основе этиологии заболевания лежат процессы дистрофического характера, развивающиеся на фоне длительного, вяло протекающего воспаления или хрони­ческой микротравмы, среди которых значительное место занимают частичная адентия, особенно при односторон­них концевых дефектах, зубочелюстные деформации и неправильные артикуляционные взаимоотношения, созда­ваемые при протезировании зубов. В результате одно­временно протекающих процессов воспаления и деге­нерации, сопровождающихся деструкцией и пролифера­цией хрящевой и костной ткани, развиваются явления остеосклероза и остеопороза анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава, что приводит к их деформации и нарушению конгруэнтности. В зависимости от степени выраженности этих состояний различают склерозирующие и деформирующие артрозы.

Больные жалуются на тупые боли, усиливающиеся при функциональной нагрузке сустава. В выраженных случаях с развитием вторичного реактивного синовиита они становятся постоянными, что особенно проявляется в холодную сырую погоду, при перегрузке, к вечеру и при начальных движениях после состояния покоя. Ана­логичными по своей характеристике являются старче­ские боли. Они также характеризуются ощущениями тяжести и ломоты в костях, но отличаются кратковре­менностью и малой интенсивностью. Больные часто жалуются, кроме того, на боли в области глаза и уха на стороне поражения сустава, головную боль, глоссалгию, парестезию слизистой оболочки полости рта, сниже­ние остроты слуха.

В результате нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спазма мышц, изменений в суставной капсуле и в периартикулярных тканях развивается тугоподвижность в суставе. Больные отмечают быструю утомляемость, чувство скованности, но ограничение функции сустава у них обычно умеренное и обусловлено болевым симптомом или костными разрастаниями. Фиб­розных или костных анкилозов никогда не бывает.

По мере образования на суставных поверхностях не­ровностей в результате известковых отложений и скле­роза появляется грубый хруст при движениях головки нижней челюсти. Местные признаки воспаления отсут­ствуют: окраска кожи не изменена, она неотечна, но чувствительность в ушно-височной области может быть понижена, что объясняется развивающимся невритом ушно-височного нерва.

Общее состояние больного остается удовлетворитель­ным. В крови не происходит выраженных патологи­ческих изменений, но СОЭ увеличена, а реакция на С-реактивный белок положительная.

Клинические проявления склерозирующего артроза менее выражены, чем деформирующего. На рентгено­граммах при склерозирующем артрозе определяется скле­роз поверхностных и подлежащих слоев губчатого веще­ства кости анатомических образований сустава с некото­рой деформацией головки нижней челюсти. При дефор­мирующем артрозе возникают костные разрастания в ви­де экзостозов и остеофитов, что приводит к необратимым структурным изменениям головки нижней челюсти и суставного бугорка. Суставная щель сужена. Болезнь протекает медленно.

Диагноз устанавливают на основании оценки резуль­татов клинических, рентгенографических и лабораторных исследований.

Лечение больных комплексное: медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое и, при наличии показаний, оперативное. Медикаментозную терапию на­значают ревматологи. Она включает бруфен, вольтарен, витамины группы В, препараты стероидного ряда. Одна­ко надо иметь в виду, что внутрисуставное введение стероидных препаратов имеет лишь вспомогательное зна­чение и является симптоматической терапией. Этот метод не следует рекомендовать в поздних стадиях заболе­вания при развитии вторичного остеоартроза и при на­личии признаков остеопороза, так как он способствует их прогрессированию. Применение кортикостероидов про­тивопоказано при деформирующем артрозе.

В комплексе с медикаментозным лечением назна­чают физиотерапию: электрофорез желчи, пчелиного яда, лидазы, препаратов йода. Могут быть также рекомен­дованы: парафино- и озокеритотерапия, грязелечение, инфракрасное облучение и лазерное излучение. Одновре­менно назначают массаж жевательных мышц и лечебную гимнастику. Важным условием достижения благоприят­ного исхода является осуществление рационального про­тезирования зубов. В тяжелых случаях показано опе­ративное лечение: кондилэктомия с одномоментной артропластикой ортотропным аллогенным остеотрансплантатом [Плотников Н. А., 1979].

Вывих

Различают передний и задний вывих головки нижней челюсти. Чаще происходит передний вывих, что является результатом чрезмерного перемещения головки нижней челюсти кпереди и последующего соскальзывания ее на передний скат суставного бугорка. Это оказывается возможным вследствие того, что капсула сустава спереди более тонкая, чем сзади, и легко растягивается. Задний вывих встречается очень редко. Вывих может быть одно­сторонним и двусторонним.

Передний вывих головки нижней челюсти может произойти в результате удара, чрезмерного открывания рта при откусывании от большого куска, зевоте, удале­нии зубов, когда врач предлагает больному широко от­крыть рот и не фиксирует ладонью челюсть, и т. п.

Клиническая картина при переднем вывихе головки нижней челюсти характерна. Речь больного невнятная, он жалуется на резкие боли в поврежденном суставе, рот открыт и не закрывается, подбородок смещен в сто­рону, противоположную повреждению, лицо асиммет­ричное, щеки уплощены. При пальпации в области наружного слухового прохода определяется западение, образующееся в результате смещения вперед головки нижней челюсти, которая легко прощупывается под ску­ловой дугой.

Лечение свежих вывихов производят под местной анестезией, при застарелых вывихах применяют общее обезболивание. Вправление свежего вывиха обычно про­исходит легко. Больного усаживают на низкий табурет, прислонив затылочную часть головы к стене с таким рас­четом, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач, на­ходясь спереди от больного, укладывает 1 пальцы, обер­нутые салфетками, на жевательные поверхности моляров, а остальными снаружи и снизу захватывает тело челю­сти. Надавливая 1 пальцем книзу, а остальными при­подняв подбородочный отдел кверху, он смещает челюсть назад. В результате головка челюсти перемещается кни­зу по переднему скату и, достигнув бугорка, соскальзы­вает по заднему скату в суставную впадину, что сопро­вождается характерным щелчком и рефлекторным плот­ным смыканием зубов. Во избежание прикусывания пальцев врачу следует в момент вправления челюсти быстро переместить их с жевательной поверхности зубов кнаружи. После вправления вывиха нижнюю челюсть фиксируют пращевидной повязкой на 10—12 дней. При привычном вывихе показано оперативное лечение боль­ного.

Анкилоз

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава — стой­кое сведение челюстей, развивающееся в результате об­разования внутрисуставных фиброзных или костных спаек между головкой нижней челюсти и сочленяю­щимися поверхностями. В зависимости от этого различа­ют фиброзный и костный анкилоз. Он бывает односторон­ним и двусторонним. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может явиться следствием инфекционного артри­та, остеомиелита мыщелкового отростка нижней челю­сти или повреждения его анатомических структур.

В большинстве случаев анкилоз развивается в дет­ском или юношеском возрасте, что объясняется особен­ностями строения суставного хряща. В этом возрасте суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, ко­торый легко повреждается при инфекционных заболе­ваниях или механическом воздействии. Позже, по мере прекращения роста нижней челюсти, он замещается грубоволокнистыми структурами, более устойчивыми к инфекции и механическим нагрузкам.

Образование анкилоза височно-нижнечелюстного су­става в детском возрасте сопровождается разрушением ростковых зон нижней челюсти, находящихся в области мыщелкового отростка, и приводит к развитию микроге­нии. В результате подбородок челюсти при односторон­нем анкилозе оказывается смещенным от средней линии в сторону поражения, а при двустороннем — назад. Кроме того, происходит укорочение ветви челюсти и вдавление нижнечелюстного края в зоне прикрепления жеватель­ной мышцы, что является результатом ее повышенного тонуса в условиях постоянно сомкнутых челюстей.

Образующиеся внутрисуставные фиброзные спайки могут выполнить все сочленение. В таком случае об­разуется полный анкилоз и движения в суставе оказы­ваются невозможными. Если же фиброзные спайки вы­полняют часть сочленения, например в переднем или заднем отделе сустава, то возникает частичный фиброз­ный анкилоз, и больной может немного открыть рот. Постепенно фиброзный анкилоз переходит в костный, и любые движения в суставе полностью прекращаются. При образовании костного анкилоза в процесс могут вовлекаться внесуставные анатомические образования и даже соседние кости. В таких случаях возникают зна­чительные костные массивы. Это наблюдается при об­разовании анкилоза в детском возрасте, когда сохра­няются зоны роста.

При осмотре больных этой группы, помимо асим­метрии лица, выявляют нарушение прикуса. Часто обнаруживают дистопию зубов, множественный кариес и значительные зубные отложения.

На рентгенограммах при образовании полного фиб­розного анкилоза определяются костные структуры суста­ва, но суставная щель отсутствует. При частичном фиб­розном анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается определить не только суставной щели, но и кон­туров костных структур сустава. Для уточнения топи­ческого диагноза применяют томографию.

Лечение частичного фиброзного анкилоза в ранних стадиях его развития может быть консервативным. Оно заключается во введении в сустав по 25—30 мг гидрокортизона 1—2 раза в неделю, всего 6 инъекций на курс. После второй-третьей инъекции можно начинать механотерапию, сначала пассивную, а затем активную, но не следует стремиться к одномоментному насильст­венному разрыву спаек, так как возникающее при этом повреждение в суставе сопровождается кровоизлиянием и приводит к еще более массивному спаечному процес­су. На последующих этапах лечения может быть при­менена рассасывающая терапия: в сустав вводят лидазу, гиалуронидазы.

При образовании полных фиброзных и костных анкилозов показано оперативное лечение в условиях стационара. Методы оперативного лечения различны. В зависимости от возраста больного, вида анкилоза и характера патологического процесса может быть образо­ван ложный сустав, проведена операция подвесной артропластики по Йовчеву, аутопластика ребром или остео-пластика ортотропным аллогенным остеотрансплантатом по Плотникову.