Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — симптомы болезни, профилактика и лечение Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты —

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5-1,5 % наблюдений.

В 1/3 случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома. Материнская смертность составляет от 1,6 до 15,6 %, что обусловлено кровотечением и геморрагическим шоком.

Различают ПОНРП как частичную, которая в свою очередь квалифицируется как прогрессирующая и непрогрессирующая, так и полную.

Что провоцирует / причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Факторы, приводящие к ПОНРП, условно можно разделить на две группы.

Факторы, непосредственно способствующие развитию данного осложнения:

  • гестоз (чаще длительно текущий, нелеченный или недостаточно леченный);
  • экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, артериальная гипотония, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников, туберкулез, сифилис и др.);
  • изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус-фактору;
  • аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
  • заболевания крови (врожденные и приобретенные коагулопатии);
  • дегенеративно-дистрофические изменения в матке вследствие воспаления, оперативных вмешательств, многократных осложненных родов;
  • пороки развития матки;
  • расположение плаценты в проекции миоматозного узла (межмышечный узел с центропетальным ростом, субмукозный узел);
  • переношенная беременность.

Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений:

  • перерастяжение стенок матки вследствие многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода;
  • внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии;
  • травма (падение, удар в живот);
  • наружный поворот плода;
  • грубое акушерское исследование;
  • короткая пуповина;
  • дискоординация сократительной деятельности матки;
  • нерациональное применение утеротонических средств в родах;
  • рождение первого плода при монохориальной двойне.

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

При установлении диагноза наиболее важным является правильная оценка общего состояния пациентки и величины кровопотери.

Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследований. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Диагностика ПОНРП в первую очередь основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне гипертонуса и асимметрии матки, болей в животе в сочетании с признаками нарастающей гипоксии и асфиксии плода. О признаках внутреннего кровотечения будет свидетельствовать частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, артериальная гипотония.

В случае возникновения ПОНРП в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется.

Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

Диагностика может несколько осложниться в тех случаях, когда наружное кровотечение отсутствует, а состояние пациентки обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и другими отягощающими обстоятельствами с поражением жизненно важных органов и систем, что проявляется преэклампсисией и/или эклампсией, анурией, нарушением функции внешнего дыхания. При этом клиническая картина перечисленных состояний будет доминировать над симптомами отслойки плаценты.

Существенную помощь в диагностике ПОНРП оказывает УЗИ, которое позволяет определить локализацию и объем ретроплацентарной гематомы. При отсутствии наружного кровотечения ретроплацентарная гематома визуализируется как гипоэхогенное образование различных размеров, располагающееся между стенкой матки и плацентой. Наиболее четко подобная картина наблюдается при расположении плаценты на передней или боковых стенках матки.

По данным лабораторных исследований системы гемостаза, у пациенток с тяжелой формой отслойки плаценты отмечается гипокоагуляция в связи с потреблением факторов свертывания крови. Выявляется снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена и уровня антитромбина III.

При патоморфологической диагностике о ПОНРП судят по макроскопическому виду материнской части плаценты: наличие фасеток и вдавлений. По данным микроскопического исследования выявляются обширные микроинфаркты плаценты, фибриновые тромбы, склероз ворсин, истончение или отсутствие децидуальной ткани.

При наличии матки Кувелера миометрий имбибирован кровью вплоть до серозной оболочки. Микроскопическими признаками маточно-плацентарной апоплексии являются: отечное набухание мышечных волокон, дистрофические и некротические изменения миометрия, множественные, иногда сливные кровоизлияния в толщу миометрия.

У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния в перикарде, под эндокардом, в плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта. Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах.

Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

У пациенток с разрывом матки отмечаются определенные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, указывающие на возможность дегенеративных изменений миометрия (рубец на матке, выскабливания матки, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложненные предыдущие роды и т. д.). Настоящая беременность осложняется перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), тазовым предлежанием плода. Во время настоящей беременности отмечаются постоянные или длительные нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации. Роды осложняются патологическим прелиминарным периодом, несвоевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, признаками несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери.

Появление наружного кровотечения во время беременности и в начале родов может быть связано и с недиагностированным ранее предлежанием плаценты. Однако в этих случаях, как правило, отсутствуют напряжение и локальная болезненность матки. Отмечаются также определенные различия в анамнезе. Так, ПОНРП чаще развивается у молодых первобеременных (первородящих) женщин с гестозом, у которых имеются различные предрасполагающие экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, сахарный диабет и др.). Предлежание плаценты в большей степени характерно для повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

К каким докторам следует обращаться если у вас преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

Гинеколог

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу.
Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Рефераты:  Тема 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИСТОЛОГИИ. ПРИГОТОВЛЕНИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА. Гистология

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты > клинические протоколы мз рк — 2021 > medelement

Цели лечения:

— не допустить развития ДВС синдрома;

— получение жизнеспособного плода;

— сохранения репродуктивной функции женщины.

Тактика лечения:
1. Общие мероприятия:

— измерить АД и ЧСС:  критерии артериальной гипотонии – АД  систолическое менее 90 мм.рт.ст. или на 40 мм.рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое АД менее 70 мм.рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах);

— обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования;

— провести катетеризацию мочевого пузыря;

— обеспечить почасовую оценку темпа диуреза;

— организовать согревание пациентки;

— установить ингаляцию увлаженного кислорода;

— произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, МНО, уровень лактата;

— определить группу крови и резус – фактор.

2. Акушерские мероприятия:

— УЗИ фетоплацентарного комплекса;

— кардиотокография.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
— степень тяжести отслойки плаценты:  легкая степень;
— кровопотеря менее  250 мл;
— непрогрессирующая ретроплацентарная гематома;
— отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода;
— антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка  стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты);
— отсутствие симптомов геморрагического шока;
— отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы);
— отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, приращение плаценты);
— наличие условий для родоразрешения через естественные  родовые пути.

При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов.

Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, ваккум- экстракция плода) во ІІ-м периоде родов проводится по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводится аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.
При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. Гистерэктомия показана при некоррегируемой атонии матки.
Профилактические мероприятия: специфической профилактики не существует.
Индикаторы эффективности лечения:  
— сохранение репродуктивной функции;
— предотвращение развития ДВС синдрома;
— получение живого ребенка.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. эпидемиология, факторы риска, прогнозирование, исходы

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) относится к жизнеугрожающим осложнениям беременности. При этом общепризнано, что риски для плода превышают риски для матери. Традиционно ПОНРП делится на легкую, умеренную и тяжелую в зависимости от площади отслойки [1]. Этим же обусловлен и объем кровопотери, представляющий собой суммарный объем излившейся из влагалища крови и ретроплацентарной гематомы. Частота ПОНРП невелика и составляет от 0,3—0,4% в России, Японии [1], 0,69—1% в США [2], до 1% всех родов в Финляндии [3, 4], Иране [5], 0,78% во Франции [6]. Как правило, учитываются те случаи, когда потребовалось проведение хирургического вмешательства, реанимационных мероприятий или гемотрансфузии. Тяжелые отслойки, при которых суммарный объем кровопотери превышал 1000 мл, по данным C. Ananth и соавт. [2], составили 0,65%. В России, как и других странах, частота ПОНРП, потребовавшая кесарева сечения в срочном порядке, ежегодно составляет в среднем 50 на 2500 родов, из них тяжелые случаи — 0,05—0,08% всех родов [7].

Известны наиболее тяжелые осложнения ПОНРП, включающие геморрагический шок (19,4%), матку Кювелера (16,5%) и ДВС-синдром (5,8%) [8—10]. Наиболее трагичным осложнением ПОНРП является материнская смерть, обусловленная массивной кровопотерей и тромбоэмболией. Материнская смертность от этих причин в 7 раз выше, чем материнская смертность в общей популяции: 38,8 против 5,7 на 100 000 живорожденных [11]. Даже если удается спасти женщину, риск развития у нее сердечно-сосудистых заболеваний очень высок [12].

В недавнем крупном многоцентровом исследовании, проведенном в США, было показано, что для матери риск развития серьезных последствий при тяжелой степени отслойки составляет 3,47 (3,05—3,95) [2]. Это в 2 раза выше, чем при средней, и в 7 раз выше, чем при легкой степени отслойки. Для плода исходы беременности при ПОНРП значительно более серьезны, чем для матери. Более того, американские авторы отмечают, что в новом тысячелетии значительно возросла частота тяжелых случаев ПОНРП.

В противоположность американской тенденции в Европе (например, в скандинавских странах) за последние 10 лет частота ПОНРП снизилась [10]. В Страсбурге (Франция) за 10-летний период с 2003 по 2021 г. среди 55 926 беременностей в сроке более 24 нед произошло 247 (0,4%) случаев ПОНРП [13]. Наиболее высокие показатели риска возникновения этого тяжелого осложнения были обусловлены преждевременным разрывом плодных оболочек (относительный риск — ОР=9,5; 95% доверительный интервал — ДИ 6,9—13,1). В меньшей степени риск его развития был связан с гипертензией, преэклампсией и большим числом родов в анамнезе. Классическая триада клинических симптомов — гипертонус матки, боли в животе и кровотечение из половых путей — имелась лишь в 9,7% наблюдений. Число кесаревых сечений составило 90,3%, из них половину пришлось выполнять под эндотрахеальным наркозом. Материнской смертности удалось избежать, однако тяжелая коагулопатия развилась у 7,7% пациенток, гемотрансфузия выполнена у 16,6%. Перинатальная смертность составила 15,8% (158‰), в структуре которой преобладали антенатальные потери [13].

В большинстве случаев ПОНРП происходит в III триместре беременности или в родах. Причем во время беременности нередко ПОНРП предваряет преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод, обусловленных хориоамнионитом, что усугубляет исходы такой беременности для плодов в связи с недоношенностью и риском внутриутробного инфицирования [8, 14, 15]. Так, в Норвегии [16] частота ПОНРП при преждевременном разрыве плодных оболочек составила 11 на 1000 (34 из 3077 родов) против 4,2 на 1000 в популяции (1495 из 355 416 родов), что обусловило ОР=2,6; 95% ДИ — 1,8—3,7.

В редких случаях ПОНРП может развиться во II триместре и также представлять собой жизнеугрожающее состояние в связи с массивной кровопотерей, формированием матки Кювелера и необходимостью гистерэктомии во имя спасения жизни пациентки [17].

Один из последних систематических обзоров, посвященных ПОНРП, основан на 123 опубликованных за 10 лет (2005—2021 гг.) исследованиях. Из обзора исключены казуистика, тезисы докладов на конференциях и сомнительные результаты. Выявлено, что ПОНРП ассоциирована с высоким риском родоразрешения путем кесарева сечения, послеродовым кровотечением и гемотрансфузией, преждевременными родами, задержкой внутриутробного роста (ЗВУР) плода, перинатальной смертностью и развитием детского церебрального паралича (ДЦП). Дополнительно для матери имеется высокий риск релапаротомии, гистерэктомии, сепсиса, эмболии околоплодными водами, тромбоэмболии легочной артерии, острой почечной недостаточности. Для новорожденного являются высокими риски развития ацидоза, энцефалопатии, респираторного дистресс-синдрома, некротического энтероколита, острой почечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, эпилепсии, антенатальной смерти [18]. Тем самым подтверждено, что, несмотря на высокий уровень медицинской помощи, последствия этого грозного осложнения беременности могут быть самыми плачевными.

Рефераты:  НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА - Современные проблемы науки и образования (сетевое издание)

Попытки прогнозировать ПОНРП на основании оценки различных факторов риска пока малоэффективны. В Израиле в 2021 г. проводилось изучение ассоциативной связи между периодом «принятия решения» (продолжительность времени от появления первых симптомов ПОНРП и моментом принятия решения о кесаревом сечении) и тяжелыми осложнениями для плода (ацидоз в крови пуповины). Однако результаты оказались статистически незначимыми и в большей степени зависели от показаний к кесареву сечению [19].

Известны многочисленные факторы, обусловливающие ПОНРП, — сосудистые, гемостатические, инфекционно-воспалительные, механические, генетические и даже социальные. Однако нет четкой их классификации, которая могла бы способствовать прогнозированию не только исходов для матери и плода, но и самой отслойки [1, 16, 20]. Были даже попытки связать частоту ПОНРП с половой принадлежностью плодов, однако какой-либо статистически значимой зависимости обнаружено не было [21]. В то же время в Финляндии [9] выявлена более высокая перинатальная смертность у плодов мужского пола, обусловленная ПОНРП. Израильские исследователи [22] выявили сезонную зависимость ПОНРП: наиболее часто осложнение возникало весной, наименее часто — летом.

Проведено сравнение факторов риска развития ПОНРП и другого жизнеугрожающего осложнения беременности — предлежания плаценты. Оказалось, что ПОНРП достоверно чаще происходила у употребляющих алкоголь и курящих женщин, а также при низком уровне организации пренатальной помощи, в то время как предлежание плаценты ассоциировано с предшествующим кесаревым сечением [21, 23]. Авторы делают вывод, что ПОНРП в большей степени обусловлена причинами, возникшими во время беременности, а предлежание плаценты — до ее наступления. В абсолютных цифрах ПОНРП встречается в среднем в 2 раза чаще, чем предлежание плаценты: 63,5% против 36,5% среди всех наблюдений кровотечения во второй половине беременности [24].

Группа японских исследователей во главе с M. Kasai [8] в крупной когорте родильниц Иокогамы (12 474 человека) изучила исходы беременности после ПОНРП у 136 женщин. Глубина исследования составила 12 лет. Оказалось, что наиболее тяжелые последствия наблюдались в группе с симптомом абдоминальных болей, обусловленных формированием ретроплацентарной гематомы, нежели наружным кровотечением. Так, мертворождения имелись в 6,5% при наружном кровотечении и 33,3% при абдоминальных болях (p<0,001). Перинатальная смертность составила 8,1 и 33,3% соответственно (p =0,001). Показатели pH < 7,1 в пупочной артерии новорожденных (ацидоз) выявлены в 15,7% при кровотечении и в 57,1% при абдоминальных болях (p<0,001). Значительно преобладали большой объем кровопотери, частота гемотрансфузий и ДВС-синдром. Авторы делают вывод о том, что оценка начальных симптомов отслойки плаценты может быть полезна в прогнозировании исходов и повлиять на скорость принятия решения для активных действий персонала.

В качестве неблагоприятного прогноза развития отслойки плаценты известны такие акушерские осложнения, как преэклампсия, особенно длительно текущая, и донное прикрепление плаценты, которые существенно ухудшают прогноз для матери и плода [25]. Кроме того, риск ПОНРП при последующей беременности у женщин, в анамнезе которых уже имелась ПОНРП, составляет 11,9% (ОР=16,9; 95% ДИ — 8,2—34,9) в сравнении с 0,7% в общей популяции [26]. В исследовании, проведенном в Китае [27], выявлены факторы риска развития ПОНРП, такие как недостаточная пренатальная помощь, ЗВУР плода, ранняя преэклампсия или ее наличие во время предыдущей беременности. Аналогичное исследование провели в Японии [28]. Более того, сравнивалась частота факторов риска развития акушерских осложнений, в том числе ПОНРП, в западных странах и Японии, которая, как выяснилось, мало зависит от места жительства [29].

Что касается преэклампсии, многие исследователи не сомневаются в том, что она является фактором риска ПОНРП. Несмотря на различные клинические проявления у этих осложнений, все же прослеживается общность патофизиологических процессов. Исходя из этого, американцы C. Ananth и A. Vintzileos [30] предложили объединить их под общим названием «ишемическая болезнь плаценты» — синдромом, имеющим прочную основу для досрочного прерывания беременности.

Выявление специфических критериев, ассоциированных с тяжестью ПОНРП, клинически уместно и может облегчить эпидемиологические и генетические исследования по данной проблеме. Крупное когортное обследование 1017 родильниц после ПОНРП проведено в США [31]. Одной из целей исследования было выявление вероятной связи ПОНРП с анеуплоидией. Определялись уровни плацентарных белков: PAPP-А, альфа-фетопротеина, неконъюгированного эстриола и ингибина-А. Оказалось, что ПОНРП чаще осложняла беременность представительниц азиатской расы, а также беременных старше 34 лет с преэклампсией, предиабетом, преждевременными родами в анамнезе и интергенетическим интервалом менее 6 мес. Что же касается биомаркеров, то только альфа-фетопротеин и плазменный протеин-А, ассоциированный с беременностью, имели статистически значимую слабую связь с ПОНРП [31].

Попытку прогнозирования ПОНРП в ранние сроки беременности задолго до ее проявлений предприняли B. Gelaye и соавт. [32] путем изучения метаболического профиля сыворотки крови с использованием регрессионного анализа в двух группах пациенток (с отслойкой и без отслойки плаценты) по 51 пациентке в каждой. Помимо сывороточных маркеров, учитывались некоторые социально-демографические характеристики и репродуктивный анамнез. Обнаружено, что при появлении вагинального кровотечения в ранние сроки беременности (15—18 нед) и наличии сывороточных метаболитов (dodecanoylcarnitine/dodecenoylcarnitine и phosphatidylcholineacyl-alkyl) риск ПОНРП чрезвычайно высок. Однако для подтверждения полученных результатов предлагается проведение более масштабных исследований.

Другая попытка заключалась в определении свободно-клеточных микрорибонуклеиновых кислот (microRNAs) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сроки от 25 до 40 нед у 15 беременных, у которых впоследствии произошла ПОНРП, в сравнении с группой из 24 беременных без отслойки [33]. Достоверного отличия результатов получено не было. Однако при тяжелой отслойке, превышающей 50% площади плаценты, уровень плазменных свободно-клеточных miR-517a и miR-517c был значительно выше, чем при отслойке меньшей площади (р=0,03). Предполагается, что данные биомаркеры могут быть использованы в качестве факторов прогноза ПОНРП.

Принимая во внимание участие фолатов в обеспечении коагуляционных механизмов крови, C. Ananth и соавт. [34] определяли полиморфизм гена RFC-1 c.80A–>G методом ПЦР в группе беременных с низким содержанием фолатов и курящих. Авторы не обнаружили соотношений между полиморфизмом изучаемого гена и ПОНРП.

Предотвратить тяжелые последствия при ПОНРП возможно только при своевременно оказанной квалифицированной помощи. Одна из главных задач — предупредить массивную кровопотерю. Это представляется непростой задачей в связи с непредсказуемостью скорости отслойки и развития коагулопатии. Имеются лишь единичные попытки профилактических мер, например, для снижения перипартальной кровопотери при антенатальной гибели плода в результате ПОНРП предлагается эмболизация маточных артерий перед кесаревым сечением [35].

С.В. Баринов и соавт. [36] с целью прогнозирования развития ДВС-синдрома во время кесарева сечения по поводу ПОНРП проводили тромбоэластографию и, если отмечались начальные признаки коагулопатии потребления, выполняли профилактическую перевязку маточных артерий. М.С. Зайнулина и соавт. [37] предлагают профилактическое применение мононитратов у беременных с повышенной сосудистой резистентностью в маточных артериях, что приводит к снижению содержания в крови маркера нарушения антикоагуляционного потенциала синцитиотрофобласта аннексина V, маркеров дисфункции эндотелия фактора Виллебранда, цитокинов фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-1β и тем самым позволяет достоверно снизить ОР развития ПОНРП.

Рефераты:  Принцип работы и схема элеваторного узла отопления – особенности эксплуатации

Еще один вариант прогноза тяжести ПОНРП — по характеру кардиотокограммы (КТГ) предложили R. Usui и соавт. [38]. Анализ 40 наблюдений ПОНРП показал, что до операции нормальная КТГ была лишь у 8 пациенток, а у 32 имелись патологические симптомы КТГ, которые обусловили низкую оценку новорожденных по шкале Апгар, снижение pH в пуповинной крови менее 7,1 и более значительную площадь отслойки, чем у пациенток с нормальной КТГ. Аналогичные результаты получили Y. Matsuda и соавт. [39].

Нельзя не сказать о важной роли ультразвуковой диагностики в прогнозировании ПОНРП. Обнаружено, что преждевременное (в 28—32 нед) кальцинирование плаценты у беременных группы высокого риска развития по ПОНРП (гипертензия, сахарный диабет, предлежание плаценты и тяжелая анемия) является прогностически неблагоприятным фактором нарушения маточно-плацентарного кровотока. Причем риск развития ПОНРП оказался наиболее высоким (ОР=4,8; 95% ДИ 1,19—19,35) в сравнении с другими вероятными осложнениями, такими как послеродовое кровотечение, преждевременные роды, необходимость в проведении реанимационных мер и др. [40].

Несмотря на предпринимаемые попытки прогнозирования ПОНРП, в том числе с использованием некоторых биомаркеров, широкого применения в практике они не получили. Признается, что основной акцент в прогнозировании ПОНРП следует делать на выявление известных факторов риска, а в диагностике самого осложнения и его тяжести — на клиническую симптоматику [41].

Общепризнано, что исходы для матери и плода при тяжелой ПОНРП зависят от времени родоразрешения, чаще всего кесаревым сечением [42, 43]. В случае развития ДВС-синдрома возможны такие более тяжелые осложнения, как матка Кювелера, коагулопатия потребления как во время кесарева сечения, так и в послеоперационном периоде. Нередки ситуации, когда после кесарева сечения необходимо выполнение релапаротомии по поводу ДВС-синдрома, гемоперитонеума, больших гематом передней брюшной стенки или забрюшинного пространства [44, 45]. Возможность избежать гистерэктомии путем эвакуации гемоперитонеума, опорожнения гематомы и восстановления коагуляционных свойств крови проведением гемотрансфузии, инфузии свежей плазмы и тромбовзвеси расценивается как большой успех.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zharkin55@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0002-8094-0427

Профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ПОНРП, включают следующие мероприятия.

  • С ранних сроков беременности в женской консультации осуществляют тщательный отбор и наблюдение за беременными группы высокого риска по возникновению акушерских кровотечений.
  • У этого контингента беременных проводят тщательное (неформальное) обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений с контролем за эффективностью проводимой терапии.
  • Особое внимание следует уделить беременным с гестозом.
  • Своевременная госпитализация в стационар при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях, а также обязательная дородовая госпитализация на 38-й неделе беременности.
  • Соблюдение принципа преемственности между тактикой ведения беременных в женской консультации и в стационаре.
  • Выбор оптимального способа родоразрешения и рациональное ведение родов.

Симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Клиническое течение ПОНРП зависит от:

  • степени отслойки;
  • тяжести сопутствующей патологии;
  • состояния системы гемостаза.

ПОНРП может протекать в легкой форме. При этом клинические симптомы будут скудными. Состояние пациентки удовлетворительное (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается). Матка в обычном тонусе или несколько напряжена. Сердцебиение плода не страдает. Из половых путей наблюдаются кровянистые выделения в небольшом количестве.

При тяжелом течении отслойка, как правило, возникает остро и характеризуется выраженными клиническими признаками геморрагического и болевого шока.

ПОНРП может сопровождаться наружным кровотечением из влагалища или иметь скрытый характер (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомы). Околоплодные воды нередко окрашиваются кровью.

В той области матки, где расположена плацента (при локализации плаценты на передней или боковых стенках матки), в связи с наличием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу.

Развивается гипертонус матки: она становится напряженной, болезненной при пальпации, не расслабляется, приобретает асимметричную форму. Мелкие части плода не определяются. Наличие гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигает 150 мл и более. Живот вздут.

Боли в животе и гипертонус матки обусловлены ее растяжением, пропитыванием миометрия кровью, раздражением брюшины.

У пациентки наблюдаются слабость, головокружение, рвота. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледны. Кожа холодная и влажная. Отмечается цианоз губ. Дыхание учащено. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Гемодинамические нарушения развиваются при объеме ретроплацентарной гематомы 300 мл.

Одновременно появляются признаки нарастающей гипоксии и асфиксии плода. Страдание плода и его смерть обусловлены выраженной редукцией газообмена за счет уменьшения активной площади плаценты при ее отслойке и снижения МПК. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, как правило, во всех наблюдениях плод умирает.

При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения отмечаются клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией, что проявляется петехиальной сыпью на коже лица и верхних конечностей, образованием гематом, длительным кровотечением из мест инъекций и др. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно наблюдаются клинические признаки коагулопатии. При развитии ДВС-синдрома кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается. Отмечается гематурия.

Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов, обусловленной гестозом: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения и др. Выраженность этих признаков при гестозе в ряде случаев может маскировать истинную картину ПОНРП, особенно при отсутствии наружного кровотечения.

Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником кровотечения. Изливающаяся кровь не способна свертываться. Она содержит лишь незначительное количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Повышается фибринолитическая активность и ДВС-синдром быстро прогрессирует. Кровотечение становится очень интенсивным, принимает генерализованный и неукротимый характер. Отмечается профузное кровотечение из матки, из ран мягких тканей, операционной раны, мест инъекций. Распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния обнаруживают в околоматочной (параметральной) клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, на коже шеи, туловища, конечностей. Продолжительность клинических признаков коагулопатии на фоне лечения достигает 3-6 ч. Быстро прогрессирует шок, тяжесть которого усугубляется вследствие развития гиповолемии, нарушения периферического кровообращения и поражения жизненно важных органов.

Возможен и другой вариант клинического течения ПОНРП на фоне истощения системы фибринолиза (чаще всего при гестозе). При этом маточное кровотечение незначительное и с ним удается относительно легко справиться. Генерализации кровотечения может не быть. Иногда наблюдаются петехиальная сыпь на лице, шее, груди (признаки тромбоцитопении), «мраморность» кожных покровов. При этом отмечается олигурия или анурия, нарушение функции внешнего дыхания. Возможно развитие комы. Результаты лабораторных исследований подтверждают потребление факторов свертывания крови и истощение фибринолиза. Таких пациенток спасти бывает очень трудно. Причиной их смерти являются обширные необратимые изменения в жизненно важных органах вследствие предшествующих нарушений, которые усугубляются кровотечением.

Оцените статью
Реферат Зона
Добавить комментарий