Приказ Минздрава РФ от 26.11.97 N 345 — Редакция от 05.05.2000 — Контур.Норматив

Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения

7.1. Режим дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях и контроль за ним определен Приказом Минздрава СССР от 03.09.91 N 254 “О развитии дезинфекционного дела в стране”, а также согласно требованиям ОСТа 42-21-2-85 “Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения.

Методы, средства, режимы”, Приказом Минздрава СССР от 27.07.89 N 408 “Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами”, а также в соответствии с утвержденными инструктивно-методическими документами по применению конкретных средств, установок, стерилизаторов.

7.2. Дезинфекция медицинских изделий проводится в отделениях, а предстерилизационная очистка и стерилизация – в централизованных стерилизационных (ЦСО) в соответствии с Методическими рекомендациями по организации централизованных стерилизационных в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденных Минздравом СССР 01.02.90 N 15-6/8.

При отсутствии централизованных стерилизационных все три вышеуказанные этапа обработки осуществляются в отделениях акушерского стационара.

7.3. Стерилизация лигатурного шовного материала проводится согласно Методическим рекомендациям по стерилизации лигатурного шовного материала в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденным Минздравом СССР 19.07.90 N 15-6/34.

7.4. Контроль за качеством стерилизации осуществляется в соответствии с Методическими указаниями по контролю работы паровых и воздушных стерилизаторов Минздрава СССР от 28.02.91 N 15-6/5 (комплекс физических, химических и бактериологических методов контроля).

7.5. Обработка аппаратов и инструментов, используемых в отделах, отделениях, кабинетах эндоскопии проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 16.06.97 N 184 “Об утверждении Методических указаний по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно-профилактических учреждениях”.

Строжайшее соблюдение правил стерилизации одновременно является мерой, предупреждающей распространение в акушерских стационарах среди новорожденных и родильниц других инфекционных заболеваний, в том числе и ВИЧ-инфекции.

Начальник Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России А.А.МОНИСОВ

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Таблица 1 к Приложению 1

ДЕЗИНФЕКЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЕКТОВ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 24.11.98 N 338)

Концентрации растворов: хлорамина, ДП-2, аламинола даны по препарату, остальных – по активнодействующему веществу.

Таблица 2 к Приложению 1

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Таблица 3 к Приложению 1

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ПРЕДМЕТОВ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПРИБОРОВ И ОБОРУДОВАНИЯ

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 24.11.98 N 338)

Таблица 4 к Приложению 1

КОЖНЫЕ АНТИСЕПТИКИ ДЛЯ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ РУК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА, ОПЕРАЦИОННОГО, ИНЪЕКЦИОННОГО ПОЛЕЙ, РОДОВЫХ ПУТЕЙ И ДР.

Таблица 5 к Приложению 1

РЕКОМЕНДУЕМАЯ КРАТНОСТЬ И ВИДЫ УБОРКИ ПОМЕЩЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ СТРУКТУРНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНА Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 ноября 1997 г. N 345

Инструкция по расследованию и ликвидации групповых внутрибольничных заболеваний среди новорожденных детей и родильниц в акушерских стационарах

1. К групповым заболеваниям (вспышкам) ВБИ новорожденных и родильниц относятся 5 и более случаев, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода (максимально 7 дней), связанных между собой одним источником инфекции и общими факторами передачи.

2. Расследование причин возникновения групповых заболеваний и срочное принятие мер по их ликвидации проводится лечебно-профилактическими учреждениями и территориальными центрами госсанэпиднадзора.

Родильный дом (отделение) закрывается по эпидемиологическим показаниям, в установленном порядке посылается внеочередное донесение в Минздрав России.

3. При возникновении групповых заболеваний:

3.1. Проводится комплексное эпидемиологическое расследование специалистами территориального центра госсанэпиднадзора и госпитальным эпидемиологом с участием врачей, дезинфекциониста, врача по коммунальной гигиене, неонатолога, акушера-гинеколога, направленное на выяснение причин сложившегося неблагополучия и разработку мероприятий по ликвидации групповых заболеваний.

3.2. Прекращается прием беременных и рожениц в родильный дом (отделение).

3.3. Развертывается экстренно резервное помещение для приема рожениц и беременных.

3.4. Определяется стационар для госпитализации заболевших детей с учетом создания максимально благоприятных условий для их изоляции, организации круглосуточной реанимационной помощи и интенсивной терапии.

4. В процессе расследования групповой заболеваемости проводится:

4.1. Анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц в данном и функционально связанных с ним учреждениях:

– во время вспышки

– за месяц, предшествующий возникновению групповых заболеваний

– при необходимости – за более длительный период времени.

4.2. Изучение особенностей клинического течения ВБИ новорожденных и родильниц.

4.3. Изучение этиологической структуры ВБИ и характеристик выделенных возбудителей.

4.4. Выяснение этиологической структуры ВБИ и изучение инфекционной заболеваемости (носительства) медицинского персонала и родильниц.

4.5. Анализ данных санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды в учреждении.

4.6. Выявление источников инфекции.

4.7. Определение ведущих факторов передачи и условий, способствующих возникновению групповых заболеваний.

4.8. Разработка и реализация комплекса противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации групповых внутрибольничных заболеваний.

5. Анализ заболеваемости ВБИ в акушерском стационаре базируется на:

– материалах официальной регистрации случаев инфекционных заболеваний (“Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививки” – ф. N 058/у, журнал учета инфекционных заболеваний – ф. N 060/у)

– результатах изучения историй родов (ф. N 096/у) и историй развития новорожденных (ф. N 097/у)

– результатах изучения журналов отделения (палат) для новорожденных (ф. N 102/у) и журналов записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у)

– информации о заболеваемости, поступающей из детских поликлиник и больниц, женских консультаций, гинекологических и хирургических отделений больниц для взрослых

– протоколах (картах) патологоанатомических исследований (ф. N 013/у)

– результатах прижизненных и посмертных исследований умерших за последние 1 – 3 месяца, данных ЗАГСа об умерших новорожденных и родильницах.

Представление о масштабах групповых внутрибольничных заболеваний дают данные клинического и, при показаниях, бактериологического обследований всех новорожденных в стационаре и выписанных на участок в течение одной недели, предшествующей появлению первых случаев заболеваний. Выявленные больные госпитализируются в стационар.

6. При изучении особенностей клинического течения ВБИ новорожденных учитывают:

– начало заболевания (по типу гастроэнтерита – при пищевом пути передачи; более медленное развитие клинических проявлений – при контактно-бытовой передаче; возникновение тяжелых септических форм через одни-двое суток после рождения – при массивном заражении во время обработки пупочной раны и т.д.)

– соотношение тяжелых и легких форм клинического течения (преобладание среднетяжелых и тяжелых форм при пищевом пути передачи, связанном с жидкими лекарственными формами и искусственным вскармливанием; более легкое течение – при контактно-бытовом пути передачи)

– соотношение генерализованных и малых форм ВБИ.

7. Для изучения этиологической структуры ВБИ и характеристики выделенных возбудителей проводятся исследования:

– материала из закрытого патологического фокуса (наиболее достоверные результаты)

– отделяемого патологического очага (с количественным определением возбудителя)

– выделений (моча, фекалии, мокрота) в зависимости от клинических проявлений

– крови (при явлениях септицемии, сепсиса)

– ликвора (при менингиальных явлениях)

– материала от лиц, общавшихся с больными.

Следует проводить внутривидовое типирование выделенных микроорганизмов с определением сероваров, фаговаров, антибиотикограмм и определение плазмидного профиля. Данные о моно- и политипаже возбудителей значительно облегчают решение вопроса о путях и факторах передачи.

8. Изучение инфекционной заболеваемости у медицинского персонала проводится за 1 – 3 месяца по:

– фактам нетрудоспособности

– табелям учета рабочего времени

– данным диспансерного наблюдения.

8.1. Во время вспышки ВБИ с целью выявления источников инфекции среди медицинского персонала проводится клиническое и бактериологическое обследование.

8.2. При стафилококковой этиологии вспышки (золотистый стафилококк) проводится обследование медицинского персонала на носительство стафилококка на слизистых передних отделов носа, при стрептококковой инфекции исследуются мазки из зева.

При заболеваниях, вызванных грамотрицательными бактериями, важное значение приобретают исследования, направленные на выявление лиц с вялопротекающей почечной патологией (пиелонефриты) и кишечными заболеваниями.

При вспышке сальмонеллезов и других кишечных инфекций проводится бактериологическое исследование фекалий.

При вспышках, обусловленных грибами рода кандида, обследованию подвергается отделяемое носоглотки.

9. При расследовании вспышки составляют пофамильные списки:

– больных и умерших во время групповых инфекционных заболеваний в акушерском стационаре (табл. 1 Приложения 6)

– новорожденных и родильниц, контактных с заболевшими и умершими (табл. 2 Приложения 6)

– новорожденных и родильниц, переболевших за период не менее чем за 1 – 3 месяца до возникновения вспышки (табл. 3 Приложения 6)

– медицинского персонала, переболевшего за 1 – 3 месяца до вспышки (табл. 4 Приложения 6).

10. Выявление источников инфекции при групповых заболеваниях проводят на основании данных клинического и микробиологического обследования медицинского персонала, родильниц и новорожденных.

11. Во время групповых заболеваний расширяются масштабы санитарно-бактериологических исследований на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы с учетом эпидемиологической значимости объектов и предполагаемого этиологического фактора (таблица 5 Приложения 6).

Выявлению конкретных путей и факторов передачи способствуют данные внутривидового типирования выделенных возбудителей.

12. Заключение о типе вспышки (пищевая, контактно-бытовая, водная), ведущих путях (пищевой, контактно-бытовой) и факторах передачи (лекарственные формы, пастеризованное молоко, молочные смеси, инструменты, аппаратура, руки и т.д.) делается на основании обследования новорожденных, родильниц и медицинского персонала, сопоставления данных санитарно-бактериологического исследования объектов окружающей среды, с учетом материально-технического оснащения родильного дома, санитарно-гигиенического состояния и противоэпидемического режима его подразделений и подготовленности персонала по вопросам профилактики ВБИ.

13. Следует выявить условия, способствующие возникновению данных групповых заболеваний. В числе их могут быть:

– несвоевременная изоляция и перевод больных

– лечение малых форм ВБИ в акушерском стационаре

– нарушение цикличности заполнения палат

– нарушение в работе централизованного стерилизационного отделения, аптеки, молочной комнаты, дезинфекционных камер

– использование нестерильного белья

– перебои в снабжении бельем, нарушения в работе прачечной

– несоблюдение медицинским персоналом санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил и требований

– аварийные ситуации в системе водоснабжения, канализации, вентиляции, электросети

– недостаточная обеспеченность моющими, дезинфицирующими и стерилизующими средствами

– несоответствие количества родов мощности стационара

– низкая материально-техническая оснащенность родильного дома (отделения).

14. На основании анализа заболеваемости ВБИ новорожденных, их этиологической структуры, особенностей клинического течения, условий, способствующих возникновению групповых заболеваний, биологической характеристики штаммов, циркулирующих в стационаре, делается заключение о причинах группового заболевания, типе эпидемического процесса, источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи, обусловивших возникновение заболеваний.

15. При групповых заболеваниях кишечными инфекциями с профилактической целью всем контактным новорожденным детям целесообразно назначать бифидумбактерин (в течение 8 – 10 дней до 5 доз 2 раза в день) или другие эубиотики. Курс приема препарата заканчивается в амбулаторных условиях.

При групповых заболеваниях респираторными инфекциями всем контактивным детям назначают интерферон по 2 капли в нос через 4 часа в течение 3 – 4 дней.

16. При предложенном комплексе мероприятий по ликвидации групповых заболеваний должны найти отражение требования по устранению выявленных нарушений в работе акушерского стационара и предложения по предотвращению эпидемиологических осложнений в дальнейшем.

Окончательное донесение о результатах расследования вспышки с указанием принятых мер представляется в Минздрав России не позднее чем через 15 дней после окончания расследования (Приказ Минздрава России от 31.12.96 N 433 “О внеочередных донесениях”).

Начальник Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России А.А.МОНИСОВ

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

Таблица 1 к Приложению 6

СПИСОК ЗАБОЛЕВШИХ И УМЕРШИХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ ГРУППОВЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ (ОТДЕЛЕНИИ)

Таблица 2 к Приложению 6

СПИСОК И РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, КОНТАКТНЫХ С ЗАБОЛЕВШИМИ

Таблица 3 к Приложению 6

СПИСОК И РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, ПЕРЕБОЛЕВШИХ ЗА 1 МЕСЯЦ ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГРУППОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 4 к Приложению 6

СПИСОК И РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Таблица 5 к Приложению 6

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Примечания.

1. В графах 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 18, 19, 20 дается полная расшифровка выделенного возбудителя с указанием рода, вида, серо- или фаговара.

2. В графах 14, 17, 18, 24, 25, 26 вносятся результаты по каждой пробе с положительным результатом.

Эпидемиологический
надзор

Эпидемиологический
надзор
представляет
информационную
систему обеспече­ния
органов здравоохранения
сведениями,
необходимыми
для осуществления
мероприятий
по профилактике
и снижению
заболеваемости
населения. За
рубежом его
называют надзором
за здоровьем
населения.

Являясь сугубо
ин­формационной
системой,
эпидемиологический
надзор служит
основой для
разработки
стратегии и
тактики, рационального
планирования,
реализации,
корректировки
и усовершенствования
деятельности
санитарно-противоэпи-демической
службы по борьбе
с инфекционными
болезнями и
по их профи­лактике.

Основные положения
эпидемиологического
надзора (сбор,
анализ, интерпретация
и передача
информации
о состоянии
здоровья населения)
можно распространить
и на неинфекционные
заболевания.
Применительно
к инфек­ционным
болезням
эпидемиологический
надзор, по мнению
Б.Л.

Черкасского
(1994), можно
определить
как систему
динамического
и комплексного
слежения (наблюдения)
за эпидемическим
процессом
конкретной
болезни на
определенной
территории
в целях рационализации
и повышения
эффективности
профилактических
и противоэпидемических
мероприятий.

Мониторинг
— часть эпидемиологического
надзора, ответственная
за диаг­ностику
ситуации и
разработку
непосредственных
тактических
действий
санитарно-эпидемиологической
службы. Конечная
цель эпидемиологического
над­зора – выработка
научно обоснованного
комплекса
управляющих
стратегичес­ких
решений и последующая
оценка эффективности
всей системы
– выходит за
рамки эпидемиологического
мониторинга.

При динамической
оценке эпиде­миологической
ситуации необходимо
учитывать как
биологические
(состояние
популяции
возбудителя,
хозяев, их
взаимодействия
друг с другом
и средой оби­тания
посредством
специфического
механизма
передачи), так
и природно-социальные
компоненты
(условия труда,
быта и отдыха
населения)
эпидемичес­кого
процесса.

Не
следует оценивать
эффективность
эпидемиологического
над­зора по
степени его
влияния на
уровень, структуру
и динамику
инфекционной
заболеваемости.
Влияние на эти
проявления
эпидемического
процесса способ­на
оказать только
рациональная
система профилактики
и борьбы с инфекцией.

Эффективность
эпидемиологического
надзора можно
оценить лишь
по способ­ности
обеспечить
информацией,
необходимой
и достаточной
для принятия
ра­циональных
управленческих
решений и их
оптимальной
реализации.
Влияние системы
эпидемиологического
надзора на
эпидемический
процесс может
ска­заться
лишь опосредованно
и зависеть от
своевременности
и целесообразности
использования
его результатов
при планировании,
усовершенствовании
и реа­лизации
профилактических
и противоэпидемических
мероприятий.

В задачи
эпидемиологического
надзора входят
(Б.Л. Черкасский,
1994):

• оценка масштабов,
  характера
  распространенности
  и социально-экономи­ческой
  значимости
  инфекционной
  болезни;

• выявление
  тенденций и
  оценка темпов
  динамики
  эпидемического
  процес­са
  данной инфекционной
  болезни во
  времени;

• районирование
  территорий
  с учетом степени
  реального и
  потенциального
  эпидемиологического
  неблагополучия
  по данной
  инфекционной
  болезни;

• выявление
  контингентов
  населения,
  подверженных
  повышенному
  риску заболевания
  в силу особенностей
  их производственно-бытовых
  или иных условий
  жизни;

• выявление
  причин и условий,
  определяющих
  наблюдаемый
  характер
  про­явлений
  эпидемического
  процесса данной
  инфекционной
  болезни;

• определение
  адекватной
  системы профилактических
  и противоэпидеми­ческих
  мероприятий,
  планирование
  последовательности
  и сроков их
  реа­лизации;

• контроль
  масштабов,
  качества и
  эффективности
  осуществляемых
  профи­лактических
  и противоэпидемических
  мероприятий
  в целях рациональной
  их корректировки;

• разработка
  периодических
  прогнозов
  эпидемиологической
  ситуации.

Эпидемиологический
надзор осуществляется
в соответствии
с комплексно-целевыми
программами,
специально
разрабатываемыми
для каждой
нозоло­гической
формы инфекционных
болезней. Программы
надзора включают
вза­имосвязанные,
самостоятельные
разделы (подсистемы):
информационно-ана­литический
и диагностический.

Информационно-аналитическая
подсистема
является базовым
разделом
эпидемиологического
надзора. В рамках
этой под­системы
учитывают и
регистрируют
все формы проявления
заболеваний,
а также прослеживают
динамику
носительства,
заболеваемости,
летальности
и смертности.

Объем необходимых
сведений в
каждом случае
определяется
осо­бенностями
эпидемиологии
болезни, а также
реальными
возможностями
про­тивоэпидемической
системы дли
необходимого
информационного
обеспече­ния
в конкретных
условиях места
и времени.

Различия
в задачах надзора
при отдельных
инфекционных
болезнях определяют
набор необходимой
инфор­мации
для полноценного
изучения
эпидемиологической
ситуации. Так,
наря­ду с общим
для всех программ
надзора информационным
обеспечением
сле­жения за
уровнем, структурой
и динамикой
заболеваемости
(смертности)
при инфекциях,
управляемых
средствами
иммунопрофилактики,
необходимы
све­дения об
иммунном статусе
населения
(иммунологический
контроль) с
оцен­кой напряженности
иммунитета
в группах риска.

В то же время
при дифтерии
актуально
наблюдение
за циркуляцией
возбудителя
среди населения
(бакте­риологический
контроль, включающий
данные о структуре,
широте циркуля­ции
и биологических
свойствах
возбудителя).
Для кори такие
сведения не
нужны.

Эпидемиологический
надзор при
кишечных инфекциях
должен опи­раться
на санитарно-гигиенический
контроль внешней
среды, соблюдение
санитарно-эпидемиологического
режима на пищевых
объектах и т.д.
При зоонозах
необходим
комплексный
многоаспектный
эпизоотолого-эпидемиологи­ческий
надзор, осуществляемый
совместно
санитарно-эпидемиологической
и ветеринарной
службами.

Исходным
пунктом разработки
программы
эпидемиологического
надзора является
ретроспективный
анализ местной
эпидемиологической
ситуации за
предшествующий
период. Цель
его определяется
первоочередными
направле­ниями
эпидемиологического
надзора за
изучаемой
инфекционной
болезнью в
конкретных
условиях.

Логическим
продолжением
ретроспективного
эпидеми­ологического
анализа является
оперативный
эпидемиологический
анализ, т.е. изучение
динамики
эпидемиологической
ситуации для
принятия оператив­ных
решений по
управлению
эпидемическим
процессом.

Эпидемиологический
диагноз
предполагает
оценку складывающейся
ситуации и ее
причин на конк­ретной
территории,
среди определенных
групп населения
в изучаемый
отре­зок времени.
Важное значение
имеет социально-экономический
анализ, по­зволяющий
оценить экономический
и социальный
урон, наносимый
той или иной
инфекционной
болезнью,

Подобно
используемому
в клинической
практике понятию
«донозологическая
диагностика»,
т.е. распознавание
пограничных
состояний
организма между
здоровьем и
болезнью, нормой
и патологией,
в эпидемиологической
практике существует
понятие «предэпидемическая
диагностика»,
т.е. своевре­менное
обнаружение
предпосылок
и предвестников
возможного
осложнения
эпидемиологической
ситуации и
разработка
на их основе
рекомендаций
по оперативной
коррекции плана
профилактических
и противоэпидемических
мероприятий
(Б.Л. Черкасский,
1994).

Предпосылками
служат природные
и социальные
явления, усиливающие
взаи­модействие
сочленов паразитарной
системы эпидемического
процесса, влияя
на перестройку
структуры
популяции
паразита, переносчика
и/или хозяина
и активизируя
реализацию
механизма
передачи.

Предвестники
— это признаки
начав­шейся
активизации
взаимодействия
членов паразитарной
системы, свидетель­ствующие
о возможности
ее перерастания
в манифестный
эпидемический
про­цесс при
благоприятно
складывающихся
факторах
природно-социальной
среды.

Круг компонентов
природной среды
и специфика
их влияния на
эпидеми­ческий
процесс определяются
при каждой
инфекционной
болезни механиз­мом
передачи
возбудителей.
Так, при инфекциях
дыхательных
путей, возбуди­тели
которых в основном
обитают в организме
биологического
хозяина, при­родные
факторы действуют
главным образом
на популяцию
хозяина (резистентность
макроорганизма).

При кишечных
инфекциях,
возбудители
которых могут
длительно
находиться
во внешней
среде, природные
факторы влияют
как на возбудителей,
так и на активность
путей передачи
инфекции. Социальные
условия жизни
населения
воздействуют
на биологическую
осно­ву эпидемического
процесса через
все 3 его звена,
но с разной
интенсивностью
при разных
инфекциях.

При
инфекциях
дыхательных
путей динамику
эпидемического
процесса определяет
обновление
состава коллективов,
спо­собствующее
заносу возбудителей
инфекции, увеличению
неиммунной
про­слойки
и активизации
механизма
передачи. При
кишечных инфекциях
основными
предпосылками
осложнения
эпидемиологической
ситуации служат
те явления
социальной
жизни, которые
способны
активизировать
ведущие пути
передачи возбудителя
(водный и пищевой).

Предвестниками
осложнения
эпидемиологической
обстановки
при инфек­циях
дыхательных
путей могут
служить появление
источника
инфекции в
сочетании с
увеличением
неиммунной
прослойки
населения, а
также изменение
пейзажа циркулирующих
возбудителей.

Так, прогностическим
признаком
ве­роятного
подъема заболеваемости
менингококковой
инфекцией может
служить увеличение
удельного веса
менингококков
серогруппы
А или С у подростков
и взрослых, а
также резкий
рост выявляемых
менингококков
серогруп­пы
В у детей младшего
возраста.

Изменение
антигенных
характеристик
вируса гриппа
также может
служить прогностическим
признаком
возможного
подъе­ма
заболеваемости.
Неблагополучным
моментом в
развитии
эпидемического
процесса дифтерии
и стрептококковой
(группы А) инфекции
является
пере­планировка
в серологической
и типовой структуре
популяции
циркулирую­щего
возбудителя,
увеличение
его токсигенности.

Информация
о движении
инфекционной
заболеваемости
распространяется
в виде периодических
отчетов, донесений
о вспышках,
информационных
писем, бюллетеней,
методических
документов
и др. Аналитические
материалы ors
санитарно-эпидемиологическом
состоянии
отдельных
регионов и по
стране в целом
публикуются
в ежемесячном
бюллетене
«Здоровье
населения и
среда обитания»,
ежегодном
Государственном
докладе о
санитарно-эпидемиологической
обстановке
в России и др.

Разрабатываемые
и внедряемые
в практику
здравоохранения
комплексно-целевые
программы
эпиднадзора
за отдельными
инфекционными
болезнями
входят в систему
государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора. Информационной
подсистемой
последнего
является
социально-гигиеничес­кий
мониторинг
(СГМ).

Правовой
основой для
подготовки
концепции,
орга­низационной
структуры и
принципов
создания и
внедрения
системы СГМ
послужил закон
РФ «О санитарно-эпидемиологическом
благополучии
населе­ния»,
в соответствии
с которым
«наблюдение,
оценка и прогнозирование
со­стояния
здоровья населения
в связи с состоянием
среды его обитания»
опре­делены
как ведущие
элементы
государственного
санитарно-эпидемиологичес­кого
надзора.

Госпитальная
инфекция

Госпитальные
инфекции
(внутрибольничные
инфекции — ВБИ)
представляют
со­бой одну
из наиболее
актуальных
проблем здравоохранения
во всех странах
мира. Наносимый
ими социально-экономический
ущерб огромен
и труднооп­ределим.
Парадоксально,
но, несмотря
на колоссальные
достижения
в облас­ти
лечебно-диагностических
технологий
и, в частности,
технологий
стацио­нарного
лечения, проблема
ВБИ остается
одной из острых
и приобретает
все большую
медицинскую
и социальную
значимость.

Среди факторов,
определя­ющих
тенденцию роста
ВБИ, следует
назвать широкое
применение
инвазивных
(повреждающих
и проникающих)
диагностических
и лечебных
манипу­ляций,
иммунодепрессантов,
широкое, подчас
бесконтрольное
применение
антибиотиков
и как следствие
– распространение
в стационаре
антибиотико-резистентных
штаммов микроорганизмов,
а также определенный
сдвиг в структу­ре
госпитализируемых
(увеличение
удельного веса
пожилых лиц,
ослабленных
детей, пациентов
с длительными,
ранее не излечимыми
заболеваниями)
и др.

Длительное
время к ВБИ
относили только
заболевания
пациентов,
возни­кающие
в результате
заражения в
больнице. Именно
эта часть ВБИ,
конечно, самая
заметная и
значительная,
привлекала
в первую очередь
внимание
общест­венности
и медицинских
работников.

Сегодня, согласно
определению
ВОЗ, к ВБИ относят
«любое клинически
распознаваемое
инфекционное
заболевание,
которое поражает
больного в
результате
его поступления
в больницу или
об­ращения
в нее за лечебной
помощью или
сотрудников
больницы вследствие
их работы в
данном учреждении,
вне зависимости
от появления
симптомов
заболевания
во время пребывания
в больнице или
после выписки».

Из
данного определения
следует, что
в понятие
«внутрибольничная
ин­фекция»
входят как
заболевания
пациентов,
получавших
медицинскую
по­мощь в стационарах
и поликлиниках,
медико-санитарных
частях, здравпунк­тах,
на дому и т.д.,
так и случаи
инфицирования
медицинского
персонала в
процессе их
профессиональной
деятельности.

В определенных
типах стаци­онаров
персонал подвергается
высокому риску
инфицирования
различными
инфекционными
болезнями, в
том числе гепатитами
В и С, ВИЧ-инфекцией
(отделения
реанимации
и гнойной хирургии,
отделения
ВИЧ-инфекции
и гемодиализа,
станции переливания
крови и др.).

Среди
медсестер
наиболее подвержены
заражению
процедурные
сестры, а также
персонал,
осуществля­ющий
предстерилизационную
очистку и
стерилизацию
загрязненного
кро­вью и другими
секретами
инструментария
и оборудования.
Есть данные,
что 63% медицинского
персонала
гнойных хирургических
отделений в
течение года
заболевают
различными
формами
гнойно-воспалительных
инфекций, в
родильных домах
эта цифра составляет
15%. У 5-7% персонала
возможны повторные
заболевания.

Исследования,
проведенные
по программам
ВОЗ, позволили
установить,
что ВБИ встречаются
в среднем у
8,4% пациентов.
В странах Европы
этот показатель
составил 7,7%,
западной части
Тихого океана
— 9%, регионах
Юго-Восточной
Азии и Восточного
Средиземноморья
— 10—11% соответственно,
в США – около
5%.

Наиболее
пораженными
оказались дети
до 1 года и лица
старше 65 лет.
В США ежегодно
регистрируют
до 2 млн заболеваний
в стаци­онарах,
в Германии —
500—700 тыс., что
составляет
примерно 1% населения
этих стран. В
России проблема
ВБИ не менее
актуальна.

Согласно данным
выборочных
исследований,
проведенных
с учетом рекомендаций
ВОЗ на базе 58
ЛПУ в 8 регионах
СНГ, уровень
заболеваемости
составил 6,7% от
числа госпитализированных.
В абсолютных
цифрах предполагаемая
ежегодная
забо­леваемость
пациентов в
стационарах
составляет
2—2,5 млн человек.

В детских
хирургических
стационарах
ВБИ выявлены
у 21,9% прооперированных
боль­ных, во
взрослых
хирургических
стационарах
доля послеоперационных
гной­но-септических
осложнений
составляет
12—16%. Актуальность
проблемы ВБИ
для нашей страны
подтверждают
и постоянно
регистрируемые
вспышки забо­леваний
в ЛПУ.

Значительным
достижением
последних лет
явилось введение
в России с 1990 г.
регистрации
ВБИ в рамках
государственной
статистической
отчетности.
Анализ этих
материалов
позволяет
оценить уровень
заболеваемо­сти
ВБИ в последние
годы, в том числе
по территориям,
структуру
заболевае­мости
– по нозологическим
формам и стационарам
разного профиля.
Вместе с тем
регистрируемый
уровень заболеваемости
ВБИ в России
далеко не полностью
отражает ее
истинный уровень.

Проблему
ВБИ изучают
и рассматривают
в различных
аспектах, в том
числе в экономическом
и социальном.
Экономический
ущерб, вызванный
ВБИ, скла­дывается
из прямых и
дополнительных
затрат, по крайне
мере, связанных
с увеличением
срока пребывания
пациента в
стационаре,
лабораторным
обсле­дованием,
лечением
(антибиотики,
иммунопрепараты
и др.).

Социальный
аспект ущерба
касается нанесения
вреда здоровью
пострадав­шего,
вплоть до
инвалидности
при некоторых
нозологических
формах, а так­же
увеличения
летальности
пациентов с
ВБИ. По данным
ВОЗ, показатель
летальности
среди госпитализированных
с ВБИ в 10 раз
превышал таковой
у лиц без инфекции.

Обширный
перечень возбудителей
ВБИ включает
представителей
различ­ных
таксономических
групп, относящихся
к бактериям,
вирусам, простейшим
и грибам. ВБИ
можно разделить
на 2 большие
группы инфекционных
заболе­ваний,
вызываемых:

• облигатными
  патогенными
  микроорганизмами
  человека;

• условно-патогенной
  микрофлорой
  человека.

К 1-й группе
относят все
случаи «традиционных»
(классических)
инфекци­онных
заболеваний
— таких, как
детские инфекции
(корь, дифтерия,
скарла­тина,
краснуха, паротит
и др.), кишечные
инфекции
(сальмонеллез,
шигеллезы и
др.), гепатиты
В и С и многие
другие болезни.

Возникновение
этих забо­леваний
в стационаре
может значительно
осложнить
течение основного
заболевания,
особенно в
условиях детских
больниц и
родовспомогательных
учреждений.
На долю заболеваний
этой группы
приходится
примерно 15%
госпитальной
инфекции.

Возникновение
и распространение
в условиях
ста­ционаров
инфекционных
заболеваний,
вызываемых
облигатными
патогенны­ми
микроорганизмами,
как правило,
связано с заносом
возбудителя
в лечеб­ные
учреждения
или заражением
персонала при
работе с инфекционным
ма­териалом.
Занос патогенных
возбудителей
в неинфекционный
стационар может
произойти:

• при поступлении
  в стационар
  больных, находящихся
  в инкубационном
  периоде болезни,
  или носителей
  патогенного
  возбудителя;

• от персонала
  больниц, являющегося
  носителями
  возбудителя;

• от посетителей
  больниц, особенно
  в период эпидемий
  гриппа и других
  ОРЗ, а также
  через передаваемые
  пищевые продукты
  и другие предметы.

При заносе
патогенных
микроорганизмов
в стационаре
возникают
единич­ные
или множественные
случаи инфекционных
заболеваний,
регистрирую­щиеся
одномоментно
или последовательно,
что определяется
активностью
действующего
механизма
передачи.

Эпидемиологические
проявления
этих болезней,
за редким исключением
(госпитальный
сальмонеллез
с воздушно-пылевым
инфицированием,
аэрогенное
заражение
бруцеллезом
и др.), хоро­шо
известны, и
ситуацию в
стационарах
во многом определяет
общая эпиде­миологическая
обстановка.

По мере роста
заболеваемости
той или иной
ин­фекцией
увеличивается
и частота заноса
заболеваний
в стационары.
Успех борьбы
с ВБИ зависит
от грамотного
и добросовестного
проведения
рекомен­дованных
противоэпидемических
и профилактических
мероприятий.

Ко 2-й группе
(примерно 85% ВБИ)
относят заболевания,
вызываемые
ус­ловно-патогенными
микроорганизмами.
Эта группа
представляет
совокупность
различных по
клиническим
проявлениям
и этиологии
инфекционных
заболе­ваний,
находящихся
в причинно-следственной
связи с лечебно-диагностичес­ким
процессом.

Структуру этих
болезней определяют
гнойно-воспалительные
заболевания
(гнойно-септические),
проявляющиеся
локальными
воспалитель­ными
процессами
с нагноением
или без него
и имеющие склонность
к гене­рализации
и развитию
сепсиса. Среди
возбудителей
доминируют
стафилокок­ки,
стрептококки,
грамотрицательные
бактерии (кишечная
палочка, клебсиеллы,
протей, серрации
и др.).

Нередки
случаи внутрибольничного
заражения
псевдомонадами,
легионеллами,
ротавирусами,
цитомегаловирусами
и др. Воз­росло
значение грибов
рода кандида,
нокардия,
криптококков
и др. Доказана
роль пневмоцист,
криптоспоридий
и других представителей
простейших.

Этио­логическая
роль разных
возбудителей
меняется со
временем. Так,
в последние
годы отмечается
тенденция к
возрастанию
роли грамотрицательных
и сниже­нию
роли грамположительных
бактерий в
госпитальной
патологии. Доля
участия различных
микроорганизмов
определяется
рядом факторов:
локализацией
патологического
процесса, профилем
стационара,
характером
и уровнем
ла­бораторного
обследования
и др.

Так, патология
мочевыводящих
путей обус­ловлена
почти исключительно
грамотрицательными
микроорганизмами,
при инфекциях
нижних дыхательных
путей доминируют
синегнойная
палочка и
пневмококки.
В акушерских
стационарах
преобладает
грамположительная
микрофлора
(стафилококк,
стрептококк),
в психиатрических
— кишечные
инфекции (брюшной
тиф, шигеллезы),
в гастроэнтерологических
— хелико-бактериоз,
в хирургических
отделениях
— грамотрицательная
микрофлора
и стафилококк
и т.д.

Следует
отметить такую
особенность
течения инфекционного
процесса в
гнойной хирургии,
как возможное
перекрестное
инфицирование
возбудите­лем.
У больных со
стафилококковой
и синегнойной
инфекцией,
находящихся
в одной палате,
происходит
обмен возбудителями.

Внутрибольничные
заболевания
обычно вызваны
госпитальными
штамма­ми
микроорганизмов,
обладающими
множественной
лекарственной
устойчи­востью,
более высокой
вирулентностью
и резистентностью
по отношению
к неблагоприятным
факторам окружающей
среды — высушиванию,
действию
ультрафиолетовых
лучей и дезинфицирующих
препаратов.

Следует помнить,
что в растворах
некоторых
дезинфектантов
госпитальные
штаммы возбудите­лей
могут не только
сохраняться,
но и размножаться.
Ряд возбудителей,
на­пример
клебсиеллы,
псевдомонады,
легионеллы,
могут размножаться
во влаж­ной
среде – воде
кондиционеров,
ингаляторах,
душевых установках,
жидких лекарственных
формах, на
поверхности
умывальных
раковин, во
влажном убо­рочном
инвентаре и
др. .

Одна
из причин неполного
учета ВБИ в
России — отсутствие
в норматив­ных
документах
четких определений
и критериев
выявления этих
инфекций. В
этой связи опыт
зарубежных
стран, в частности
США, где были
разработа­ны
и ныне действуют
принципы и
положения
«определений
внутрибольничных
инфекций»,
представляет
несомненный
интерес.

Ряд
стран Западной
Ев­ропы используют
эти «определения»
в своей работе,
что придает
документу
ценность как
возможного
международного
стандарта. В
основе определения
лежит комбинация
клинических
признаков, а
также результатов
лаборатор­ных
и других видов
диагностических
исследований.

В перечне ВБИ
представ­лены
определения
хирургических
раневых инфекций,
инфекций крови
и мо­чевыводящих
путей, пневмоний.
Другие типы
инфекций
классифицируются
на основе
органно-системной
локализации.
Инфекции
хирургических
ран со­ставляют
в США примерно
29% госпитальных
инфекций, инфекции
мочепо­лового
тракта — 45%, пневмонии
— 19%