Расщелины лица — Детская челюстно-лицевая хирургия

Наши пациенты

Расщелина верхней губы и нёба (анатомические и функциональные нарушения)

У детей с расщелинами верхней губы наблюдаются анатомические нарушения средней зоны лица, которые нуждаются в хирургической коррекции: расщепление губы на два или три (при двухсторонних расщелинах) фрагмента, деформация хрящевого отдела носа, выраженная в различной степени, порочное прикрепление и нарушение функции пучков круговой мышцы рта, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти.

При расщелинах неба имеется сообщение полости рта с полостью носа через дефект тканей по средней линии неба, отличное от нормального расположение и прикрепление мышц мягкого неба, расширение среднего отдела глотки и укорочение мягкого неба. Это приводит к нарушениям функции сосания и глотания, внешнего дыхания и речи, нарушениям прикуса, деформации верхней челюсти.

Врождённые расщелины бывают следующих типов:

• Изолированная расщелина верхней губы.
• Изолированная расщелина нёба.
• Сквозная расщелина губы и нёба (бывает одно- и двухсторонняя).

Расщелины верхней губы

Врожденные расщелины верхней губы и неба принадлежат к числу од­них из наиболее распространенных пороков у человека и составляют 12–30% всех уродств. Эта патология занимает второе место, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии, среди всех врожденных пороков организма.

В структуре поражений краниофасциальной и челюстно-лицевой областей она составляет до 90%. Согласно данным литературы, частота случаев рождения детей с врож­денными расщелинами неба варьирует в разных регионах нашей планеты от 1 на 300 до 1 на 2000.

Статистические ис­сле­дования, проведенные в течение последних лет, свидетельствуют об уве­ли­чении их числа. Тяжесть данных состояний определяется не только внешней обезображенностью лица, выраженными функциональными нарушениями со стороны зубочелюстного аппарата и ЛОР-органов (дыха­ния, питания, речи, мимики, слуха), социальной ущербностью детей в семье, дошкольных и школьных коллективах, но и рядом соматических рас­стройств, ведущих к нарушению роста и развития организма.

Этиология врожденных расщелин верхней губы и неба

1.     I.     Экзогенные причины

Физические факторы: механические, термические,       радиационные

Химические факторы: гипоксия, неполноценное питание, гормональные    дискорреляции, тератогенные яды

Биологические факторы: вирусы, бактерии и их токсины, простейшие

Психические факторы

1.  II.     Эндогенные причины

Наследственность

Биологическая неполноценность половых клеток

Влияние возраста родителей

Классификация расщелин верхней губы и неба

1.  По характеру и распространенности:

• одно- или двусторонние
• полные или неполные
• скрытые

1.  По локализации:

• верхней губы
• верхней губы и альвеолярного отростка в/челюсти
• верхней губы, альвеолярного отростка в/челюсти  и твердого неба
• верхней губы, альвеолярного отростка в/челюсти, твердого и мягкого неба
• альвеолярного отростка в/челюсти, твердого и мягкого неба
• твердого и мягкого неба
• мягкого неба

Проблема реабилитации больных с расщелинами верхней губы, твердого и мягкого неба до настоящего времени продолжает оставаться актуальной, несмотря на большое число разработок, посвященных различным ее аспектам. В реабилита­ции данной категории больных одним из ключе­вых моментов, непосредственно влияющим на ее результат, является хирурги­ческий ме­тод лечения.

В последнее время более четко определились сроки хейлоринопла­стики. Большинство ведущих центров по лечению таких больных рекомен­дуют проводить ее при одностороннем несращении начиная с 2–3 мес, при двустороннем – в 5–8 мес. Указанные сроки обусловлены тем, что к этому возрасту устраняется физиологическая желтуха, восполняется, хотя и минимально, иммунитет, приобретенный от матери к моменту рождения, утраченный после 2-х недельного возраста, и минимально формируются части верхней губы.

Что касается сроков ура­ностафилопластики, то эти вопросы не всегда возможно решать однозначно в силу разнообразия вариантов данного порока, сложных зависимостей его причинно-следственных патогенетических аспектов. В последнее тридца­тилетие отмечена явная тенденция отечественных и зарубежных хирургов проводить оперативные вмешательства в более ранние сроки.

Данное обстоя­тельство вызвано следующими моментами: страданиями де­тей в период с 2–3- до 6–7-летнего возраста с небными дефектами из-за деформаций зубного ряда, непонятной собе­седнику речи и последующих социальных, связанных с этим неудобств; увеличением с каждым годом фоновых заболеваний, что обусловливает задержку медицинской реа­билитации.

Ряд специалистов счи­тают необходимым вначале проводить велопластику (ушивание мягкого неба) в возрасте 6–9 мес, за­тем, в возрасте 12–18 мес, уранопластику, что чаще связано с прорезыванием верхних временных зубов, необходимых для фиксации, искусственно изготовленной защитной небной пластинки, на период заживления раны, обосновывая это тем, что раннее ушивание мягкого неба способствует развитию мышц мягкого неба, что в свою очередь улучшает речевую функцию у данной категории больных. В большей части с этим мнением можно согласиться.

Задача уранопластики состоит в восстанов­лении анатомических особенностей всех отделов неба и создании предпосы­лок для достижения адекватной замыкательной функции небно-глоточного кольца. После проведения различ­ного рода вмешательств часто воз­никают послеоперационные дефекты в об­ласти переднего, среднего и других отделов твердого неба или на границе твердого и мягкого неба.

По данным различных источников литературы, их число достигает более 75%. Основными при­чинами таких осложнений следует считать неправильное планирование и не­соблюде­ние техники опера­ции; использование для пластики местных тканей в слу­чаях средних или больших размеров дефекта, когда не удается сблизить слизи­сто-надкостнич­ные лоскуты без натяжения; некроз слизисто-надкост­ничных лоскутов вслед­ствие нарушения их питания; несостоятельность швов ввиду воспалительных инфильтратов или нагноения ран, связанных с гемато­мами или возникнове­нием острых инфекционных заболеваний в ближайшем послеоперационном периоде; неправильное послеоперационное ведение больных.

Собственная методика устранения врожденных расщелин неба. В целях исключения образования послеоперационных дефектов в раз­личных отделах твердого неба, а также упрощения техники уранопластики путем исключения наложения выворотных швов на слизистую оболочку дна носового/носовых ходов у данной категории больных разработана тех­нология оперативного лечения с применением тканевых имплантатов из ни­келида титана (Патенты РФ № 2239374, 2240062, 2254078, 2284772, 2286730, 2289336, 2352275).

Края расщелины освежают, в области боковых от­делов твердого неба рассекают слизистую оболочку и надкостницу по Лан­генбеку и проводит разрезы в переднем и среднем отделах твердого неба для образования дополнительных слизисто-надкостничных лоскутов, пользуясь одной из известных методик (Заусаев В. И., 1953; Дубов М. Д., 1960; Кабаков Б. Д., 1964; Муратов И. В.,  Котов Г. А., 1998).

У больных с двусторонними расщелинами в переднем и среднем отделах с правой и левой стороны дефекта мобилизуют и в последующем взаимоперемещают слизисто-надкостничные лоскуты с учетом перекрытия расщелины, образованные за счет слизистой оболочки и надкостницы межчелюстной кости, небных и альвеолярных отростков верхних челюстей.

Слизисто-надкостничные лоскуты отслаивают от небных и альвеолярных от­ростков верхних челюстей, а также горизонтальных пластинок небных кос­тей. Выводят сосудисто-нервные пучки из больших небных каналов после резекции задних стенок последних и выполняют их препарирование от лоску­тов.

Далее отделяют лоскуты от слизистой оболочки носа в области границы твердого и мягкого неба вперед, рассекают слизистую оболочку и подслизи­стый слой в ретромолярных зонах до язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти и обнажают крючки крыловидных отростков основ­ной кости.

Лоскуты от последних отделяют в слое межфасциального про­странства от внутренней поверхности внутренней пластинки основной кости до прикрепления m. pharingopalatini, без изменения места прикрепления m. ten­sor veli palatini, а при недостаточной мобильности тканей верхний полюс су­хожилий данных мышц пересекают.

Лоскуты мягкого неба ушивают между собой в три слоя. Раны в зонах крыловидно-нижнечелюстных пространств с учетом ретранспозиции неба ушивают узловыми швами наглухо. Между сли­зисто-надкостничными лоскутами и костной частью твердого неба помещают ткань из никелида титана таким образом, чтобы ширина данного имплантата соответствовала суммарной ширине слизисто-надкостничных лоскутов.

В переднем и среднем отделах твердого неба никелид-титановую ткань устанав­ливают ниже костной части расщелины, другую часть ткани фиксируют к месту гра­ницы слизистой оболочки неба и носа никелид-титановой нитью толщиной 40-50 мкм, с последующей изоляцией от полости рта опрокидывающи­мися слизисто-надкостничными лоскутами, прилежащими к ткани, участки ко­торых деэпителизируют.