Сосуды малого круга кровообращения [1977 – – Анатомия человека. Учебник для техникумов физической культуры]

Возрастные особенности сердца

Сердце у новорожденного имеет округлую форму. Его поперечный диаметр равен 2,7-3,9 см, длина сердца в среднем составляет 3,0-3,5 см. Передне-задний размер — 1,7-2,6 см. Предсердия по сравнению с желудочками велики, причем правое из них значительно больше левого.

Сердце растет особенно быстро в течение года жизни ребенка, причем длина его увеличивается больше, чем ширина. Отдельные части сердца изменяются в разные возрастные периоды неодинаково: в течение 1-го года жизни предсердия растут сильнее, чем желудочки.

В возрасте от 2 до 6 лет рост предсердий и желудочков происходит одинаково интенсивно. После 10 лет желудочки увеличиваются быстрее предсердий. Общая масса сердца у новорожденного равна 24 г, в конце 1-го года жизни увеличивается примерно в 2 раза, к 4-5 годам — в 3 раза, в 9-10 лет — в 5 раз и к 15-16 годам — в 10 раз.

Миокард левого желудочка растет быстрее миокарда правого желудочка, и к концу 2-го года жизни его масса вдвое больше массы правого желудочка. В 16 лет эти соотношения сохраняются. У детей 1-го года жизни мясистые трабекулы покрывают почти всю внутреннюю поверхность обоих желудочков.

У новорожденных и детей всех возрастных групп предсердно-желудочковые клапаны эластичны, створки блестящие. В 20-25 лет створки этих клапанов уплотняются, края их становятся неровными. В старческом возрасте происходит частичная атрофия сосочковых мышц, в связи с чем может страдать функция клапанов.

У новорожденных и детей грудного возраста сердце располагается высоко и лежит поперечно. Переход сердца из поперечного положения в косое начинается в конце 1-го года жизни ребенка. У 2-3-летних детей преобладает косое положение сердца. Нижняя граница сердца у детей до 1 года расположена на один межрёберный промежуток выше, чем у взрослых людей, верхняя граница — на уровне второго межреберья, верхушка сердца проецируется в четвертом левом межрёберье (кнаружи от среднеключичной линии).

Правая граница сердца наиболее часто располагается соответственно правому краю грудины или на 0,5—1,0 см вправо от него. По мере увеличения возраста ребенка изменяются отношения грудино-рёберной (передней) поверхности сердца к грудной стенке: у новорожденных эта поверхность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и большей частью левого желудочка.

Перикард новорожденного имеет шаровидную (округлую) форму. Объем полости перикарда незначителен, он плотно облегает сердце. У новорожденных верхняя граница перикарда располагается очень высоко по линии, соединяющей грудиноключичные суставы; нижняя его граница соответствует нижней границе сердца.

Камеры сердца

Правое предсердие, atrium dextrum, по форме напоминающее куб, имеет довольно большую дополнительную полость — правое ушко, auricula dextra; отделено от левого предсердия межпредсердной перегородкой (septum interatriale) (рис. 104).

На перегородке отчетливо видно овальной формы углубление — овальная ямка, fossa ovalis, в пределах которой перегородка тоньше. Эта ямка, являющаяся остатком заросшего овального отверстия, ограничена краем овальной ямки (limbus fossae ovalis).

В правом предсердии имеются отверстие верхней полой вены, ostium venae cavae superioris, и отверстие нижней полой вены, ostium venae cavae inferioris. Вдоль нижнего края последнего тянется небольшая полулунная складка, называемая заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка) (valvula venae cavae inferioris).

Во внутриутробном периоде эта заслонка направляет ток крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Между отверстиями полых вен виден небольшой межвенозный (ловеров) бугорок, tuberculum intervenosum, который считают остатком клапана, направляющего у зародыша ток крови из верхней полой вены в правое предсердно-желудочковое отверстие.

Расширенный задний участок полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum). На внутренней поверхности правого ушка и прилежащего к нему участка передней стенки правого предсердия видны выступающие в полость предсердия продольные мышечные валики — гребенчатые мышцы, mm. pectinati.

Вверху они заканчиваются пограничным гребнем (crista terminalis), который отделяет венозный синус от полости правого предсердия (у зародыша здесь проходила граница между общим предсердием и венозным синусом сердца). Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium antrioventriculare dextrum.

Между последним и отверстием нижней полой вены находится отверстие венечного синуса (sinus coronarius). В его устье видна тонкая серповидной формы складка — заслонка венечного синуса, valvula sinus coronarii (тебезиева заслонка).

Рядом с отверстием венечного синуса имеются точечные отверстия наименьших вен сердца, foramina venarum minimarum, впадающих в правое предсердие самостоятельно; их количество может быть различным. По окружности венечного синуса гребенчатые мышцы отсутствуют.

Правый желудочек, ventriculus dexter (см. рис. 103, 104), располагается справа и спереди от левого желудочка, по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Его слегка выпуклую медиальную (левую) стенку составляет межжелудочковая перегородка, septum interventriculare, большая часть которой — мышечная, pars muscularis, а меньшая, расположенная в самом верхнем отделе ближе к предсердиям, — перепончатая, pars membranacea.

Нижняя стенка правого желудочка, прилежащая к сухожильному центру диафрагмы, уплощена, а передняя — выпукла кпереди. В верхней, наиболее широкой, части желудочка имеются два отверстия: сзади — правое предсердно-желудочковое отверстие, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди — отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, через которое кровь поступает в легочный ствол.

Участок желудочка, слегка вытянутый воронкообразно влево и вверх по направлению к началу этого ствола, называется артериальным конусом (воронкой) [conus arteriosus (infundibulum)] (см. рис. 101). небольшой наджелудочковый гребень, crista supraventricularis, отграничивает его изнутри от остальной части правого желудочка.

Правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, закрывается правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном [valva atrioventricularis dextra (s. valva tricuspidalis)]
(рис. 105), фиксированным на плотном соединительнотканном фиброзном кольце, ткань которого продолжается в створки клапана.

Створки клапана напоминают по внешнему виду сухожильные пластинки треугольной формы.
Их основания прикреплены к окружности предсердно-желудочкового отверстия, а свободные края обращены в полость желудочка. На передней полуокружности отверстия укреплена передняя створка клапана, cuspis anterior, на заднелатеральной — задняя створка, cuspis posterior, и, наконец, на медиальной полуокружности — наименьшая из них — медиальная — перегородочная створка, cuspis septalis.

При сокращении предсердий створки клапана прижимаются током крови к стенкам желудочка и не препятствуют прохождению крови в полость желудочка. При сокращении желудочков свободные края створок смыкаются, но в предсердие не выворачиваются, так как со стороны желудочка их удерживают натягивающиеся плотные соединительнотканные тяжи — сухожильные хорды (струны), chordae tendineae.

Внутренняя поверхность правого желудочка (за исключением артериального конуса) неровная, здесь видны мясистые трабекулы, trabeculae carneae, и конусовидной формы сосочковые мышцы, mm. papillares. От вершины каждой сосочковой мышцы — передней (наиболее крупной) и задней (mm. papillares anterior et posterior) (см. рис. 103) — начинается большинство (по 10—12) сухожильных хорд; меньшая их часть берет свое начало от мясистых трабекул межжелудочковой перегородки (перегородочные сосочковые мышцы, mm. papillares septales).

Непосредственно над отверстием легочного ствола в последнем располагается клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis (valva pulmonaria), состоящий из 3, расположенных по кругу, полулунных заслонок (клапанов) — передней, левой и правой (valvula semilunaris anterior, valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra (см. рис. 105).

Их выпуклая (нижняя) поверхность обращена в полость правого желудочка, а вогнутая (верхняя) и свободный край — в просвет легочного ствола. Середина свободного края каждой из этих заслонок утолщена за счет так называемого узелка полулунной заслонки (nodulus valvulae semilunaris).

Эти узелки способствуют более плотному смыканию полулунных заслонок при их закрытии. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман — синус легочного ствола, sinus trunci pulmonalis.
При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки (клапаны) прижимаются током крови к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка; при расслаблении, когда давление в полости желудочка падает, возвратный ток крови заполняет синусы и раскрывает заслонки.
Их края смыкаются и не пропускают кровь к сердцу.

Левое предсердие, atrium sinistrum (см. рис. 102), имеет неправильную кубовидную форму, отграничено от правого гладкой межпредсердной перегородкой. Находящаяся на ней овальная ямка более четко выражена со стороны правого предсердия.

Из 5 отверстий, имеющихся в левом предсердии, 4 расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен, ostia venarum pulmonalium. Легочные вены лишены клапанов. Пятое, самое большое, отверстие левого предсердия — левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium antrioventriculare sinistrum, сообщающее предсердие с одноименным желудочком.

Левый желудочек, ventriculus sinister (см. рис. 103), имеет конусовидную форму с основанием, обращенным кверху. В верхнем, наиболее широком, отделе желудочка расположены два отверстия: сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, а правее его — отверстие аорты, ostium aorticum.

В первом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан), valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis) (см. рис. 105), состоящий из двух створок треугольной формы — передней створки (cuspis anterior), которая начинается от медиальной полуокружности отверстия (около межжелудочковой перегородки), и задней створки (cuspis posterior) (меньшей, чем передняя), начинающейся от латерально-задней полуокружности отверстия.

На внутренней поверхности левого желудочка (особенно в области верхушки) располагаются много крупных мясистых трабекул и две сосочковые мышцы — передняя, m. papillaris anterior, и задняя, m. papillaris posterior, с их толстыми сухожильными хордами, прикрепляющимися к створкам предсердно-желудочкового (митрального) клапана. Перед входом в отверстие аорты поверхность желудочка гладкая.

Клапан аорты, valva aortae (valva aortica), находящийся в самом её начале, состоит из 3 полулунных заслонок — задней (valvula semilunaris posterior), правой (valvula semilunaris dextra) и левой (valvula semilunaris sinistra).

Кровеносные и лимфатические сосуды сердца

Артерии сердца (см. рис. 101, 102). Артерии сердца отходят от луковицы аорты (bulbus aortae), начального расширенного отдела восходящей части аорты, и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями.

Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная артерия — на уровне левого её синуса. Так как обе артерии отходят от аорты ниже свободных (верхних) краев полулунных заслонок, то во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и почти не пропускают кровь к сердцу.

При расслаблении (диастоле) желудочков синусы заполняются кровью, закрывая ей путь обратно в левый желудочек, и одновременно открывают доступ крови в сосуды сердца.
Таким образом, в венечные артерии кровь поступает во время расслабления желудочков сердца.

Правая венечная артерия, а. corоnaria dextra, уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую легочную поверхность сердца, затем следует по его задней поверхности влево, где своим концом анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии.

Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, r. interventricularis posterior, которая направляется по одноименной борозде в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, а также синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия, а. corоnaria sinistra, несколько толще правой. Располагаясь между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, она делится на две ветви — переднюю межжелудочковую и огибающую (r. interventricularis anterior et r. circumflexus).

Огибающая ветвь, являющаяся продолжением основного ствола левой венечной артерии, огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхности органа анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки.

В области сердечной вырезки она иногда переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где анастомозирует с концевым отделом задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии.
Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь между собой, формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах.

Ветви венечных артерий обеспечивают кровоснабжение всех оболочек стенок сердца. В миокарде, где уровень окислительных процессов наиболее высок, анастомозирующие между собой микрососуды повторяют ход пучков мышечных волокон его слоев. В миокарде желудочков, несущих большую функциональную нагрузку, сеть его кровеносных капилляров в два раза обильнее, чем в скелетной мускулатуре.

Существуют различные варианты распределения ветвей венечных артерий, которые называют типами кровоснабжения сердца. Основные из них: правовенечный тип, когда большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный тип, когда большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, или равномерный тип, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца.

Возможны варианты и аномалии положения и ветвления венечных артерий. Они проявляются в изменениях мест начала и количества венечных артерий. Так, последние могут отходить от аорты непосредственно над полулунными клапанами или значительно выше — от левой подключичной артерии, а не от аорты.

Наряду с венечными артериями к сердцу (особенно к перикарду) идут непостоянные, дополнительные, артерии. Это могут быть медиастинально-перикардиальные ветви (верхняя, средняя и нижняя) внутренней грудной артерии [Швецов И. М., 1967], ветви перикардодиафрагмальной артерии, ветви, отходящие от вогнутой поверхности дуги аорты и др.

Вены сердца. Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в один общий широкий венозный сосуд, венечный синус, sinus coronarius (остаток эмбриональной левой общей кардинальной вены), и впадает в правое предсердие.

Притоками венечного синуса являются 5 вен (большая вена сердца, средняя вена сердца, малая вена сердца, задняя вена левого желудочка и косая вена левого предсердия):

1) большая вена сердца, v. cordis magna, которая начинается в области верхушки сердца на передней его поверхности, лежит в передней межжелудочковой борозде рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, затем на уровне венечной борозды поворачивается влево, проходит под огибающей ветвью левой венечной артерии, ложится в венечную борозду на задней поверхности сердца, где продолжается в венечный синус; эта вена собирает кровь из вен передней поверхности обоих желудочков и межжелудочковой перегородки. В большую вену сердца впадают также вены задней поверхности левого предсердия и левого желудочка;

2) средняя вена сердца, v. cordis media, образуется в области задней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде (прилежит к задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии) и впадает в венечный синус;

3) малая вена сердца, v. cordis parva, начинается на правой легочной поверхности правого желудочка, поднимается вверх, ложится в венечную борозду на диафрагмальной поверхности сердца и впадает в венечный синус; она собирает кровь главным образом от правой половины сердца;

4) задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, формируется из нескольких вен на задней поверхности левого желудочка ближе к верхушке сердца и впадает в венечный синус или в большую вену сердца;

5) косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, следует сверху вниз по задней поверхности левого предсердия и впадает в венечный синус.

Кроме этих вен, в сердце имеются вены, которые открываются непосредственно в правое предсердие. Это передние вены сердца, vv. cordis anteriores, собирающие кровь от передней стенки правого желудочка. Они направляются вверх к основанию сердца и открываются в правое предсердие.

Наименьшие вены сердца (тебезиевы), vv. cordis minimае, в количестве 20-30 начинаются в толще стенок сердца и впадают непосредственно в правое предсердие и частично в желудочки и левое предсердие через отверстия наименьших вен (foramina venarum minimarum).

Лимфатическое русло стенок сердца состоит из лимфатических капилляров, располагающихся в виде сетей в эндокарде, миокарде и эпикарде. Лимфа из эндокарда и миокарда оттекает в расположенные в эпикарде поверхностную сеть лимфатических капилляров и сплетение лимфатических сосудов.

Соединяясь между собой, лимфатические сосуды укрупняются и образуют два главных сосуда сердца (левый и правый), по которым лимфа оттекает к регионарным лимфатическим узлам. Левый лимфатический сосуд сердца образуется из слияния лимфатических сосудов передней поверхности правого и левого желудочков, левой легочной и задней поверхностей левого желудочка.

Он следует от левого желудочка вправо, проходит позади легочного ствола и впадает в один из нижних трахео-бронхиальных лимфатических узлов.
Правый лимфатический сосуд сердца формируется из лимфатических сосудов передней и задней поверхностей правого желудочка, направляется справа налево по передней полуокружности легочного ствола и впадает в один из передних средостенных лимфатических узлов, расположенных у артериальной связки.

Легочные вены

Из капилляров лёгкого начинаются венулы, которые сливаются в более крупные вены и в конечном итоге формируют в каждом лёгком по две легочные вены.

Из двух правых легочных вен больший диаметр имеет верхняя, так как по ней оттекает кровь от двух долей правого лёгкого (верхней и средней). Из двух левых легочных вен, однако, больший диаметр имеет нижняя вена. В воротах правого и левого лёгкого легочные вены занимают их нижнюю часть.

В корне правого лёгкого позади и сверху расположен главный правый бронх, кпереди и книзу от него — правая легочная артерия. У левого лёгкого сверху находится легочная артерия, кзади и книзу от нее — левый главный бронх.
Легочные вены правого лёгкого находятся ниже одноименной артерии, следуют почти горизонтально и на своем пути к сердцу располагаются позади верхней полой вены.

Обе левые легочные вены, которые несколько короче правых, располагаются под левым главным бронхом и направляются к сердцу в поперечном направлении.
Правые и левые легочные вены, прободая перикард, впадают раздельными отверстиями в левое предсердие (их конечные отделы покрыты эпикардом).

Правая верхняя легочная вена, v. pulmonalis superior dextra, собирает кровь не только от верхней, но и от средней доли правого лёгкого.
От верхней доли правого лёгкого кровь оттекает по трем её ветвям (притокам), верхушечной, передней и задней.

Каждая из них в свою очередь формируется из слияния двух частей: верхушечная ветвь, r. apicalis, — из внутрисегментарной (pars intrasegmentalis) и подсегментарной (межсегментарной) [pars infrasegmentalis (intersegmentalis)]; передняя ветвь, r. anterior, — из внутрисегментарной (pars intrasegmentalis) и подсегментарной (межсегментарной) [pars infrasegmentalis (intersegmentalis)] и, наконец, задняя ветвь, r. posterior, — из поддолевой (pars infralobaris) и внутридолевой (межсегментарной) [pars intralobaris (intersegmentalis)].

Правая нижняя легочная вена, v. pulmonalis inferior dextra, собирает кровь из 5 сегментов нижней доли правого лёгкого [верхушечного (верхнего) и базальных — медиального, латерального, переднего и заднего]. От первого из них кровь оттекает по верхушечной (верхней) ветви [r. apicalis (superior)], которая образуется в результате слияния двух частей — внутрисегментарной (pars intrasegmentalis) и подсегментарной [межсегментарной (pars infrasegmentalis) intersegmentalis].

От всех базальных сегментов кровь оттекает по общей базальной вене (v. basalis communis), формирующейся из двух притоков — верхней и нижней базальной вен (vv. basales superior et inferior), причем в верхнюю базальную вену впадает передняя базальная ветвь (r. basalts anterior), которая сливается из днгух частей — внутри-сегментарной (pars intrasegmentalis) и подсегментарной (межсегментарной) [pars infrasegmentalis (intersegmentalis)]. Общая базальная вена, сливаясь с верхушечной (верхней) ветвью нижней доли, формирует правую нижнюю легочную вену.

Левая верхняя легочная вена, v. pulmonalis superior sinistra, которая собирает кровь из верхней доли левого лёгкого (ее верхушечного, заднего и переднего, а также верхнего и нижнего язычковых сегментов), имеет три ветви (притока) — задневерхушечную, переднюю и язычковую.

Каждая из них образуется из слияния двух частей: задневерхушечная ветвь, г. apicoposterior, — из внутрисегментарной (pars intrasegmentalis) и подсегментарной (межсегментарной) [pars infrasegmentalis (intersegmentalis)]; передняя ветвь, ramus anterior, — из внутрисегментарной (pars intersegmentalis) и подсегментарной (межсегментарной) [pars infrasegmentalis (intersegmentalis)] и язычковая ветвь, ramus lingularis, — из верхней (pars superior) и нижней (pars inferior) частей.

Левая нижняя легочная вена, v. pulmonalis inferior sinistra, — более крупная, чем одноименная правая вена, выносит кровь от нижней доли левого лёгкого. От верхушечного (верхнего) сегмента нижней доли левого лёгкого отходит верхушечная (верхняя) ветвь, r. apicalis (superior), которая образуется из слияния двух частей — внутрисегментарной (pars intrasegmentalis) и подсегментарной (межсегментарной) [pars infrasegmentalis (intersegmentalis)].

От всех базальных сегментов нижней доли левого лёгкого, как и в правом лёгком, кровь оттекает по общей базальной вене (v. basalis communis).
Она образуется из слияния верхней и нижней базальных вен (vv. basales superior et inferior).

В верхнюю из них впадает передняя базальная ветвь (r. basalis anterior), которая в свою очередь сливается из двух частей — внутрисегментарной (межсегментарной) [pars intrasegmentalis (intersegmentalis)] и подсегментарной (межсегментарной) [pars infrasegmentalis (intersegmentalis)]. В результате слияния верхушечной (верхней) ветви и общей базальной вены формируется левая нижняя легочная вена.

Лёгочный ствол и его ветви

Легочный ствол, truncus pulmonalis, диаметром 30 мм начинается от правого желудочка сердца, от которого он отграничен своим клапаном. Начало легочного ствола и соответственно его отверстие проецируются на переднюю грудную стенку над местом прикрепления III левого рёберного хряща к грудине.

Легочный ствол расположен кпереди от остальных крупных сосудов основания сердца (аорты и верхней полой вены). Справа и позади него находится восходящая часть аорты, а слева прилежит левое ушко.
Он направляется впереди аорты влево и кзади и на уровне IV грудного позвонка делится на правую и левую легочные артерии.

Это место называется бифуркацией легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Между бифуркацией легочного ствола и дугой аорты расположена короткая артериальная связка, lig. arteriosum, представляющая собой заросший артериальный (боталлов) проток (см. рис. 101).

Правая легочная артерия, a. pulmonalis dextra, диаметром 21 мм следует вправо к воротам лёгкого позади восходящей части аорты и конечного отдела верхней полой вены. В области ворот лёгкого впереди и под правым главным бронхом правая легочная артерия разделяется на 3 долевые ветви, каждая из которых в свою очередь делится на сегментарные ветви.

В верхней доле правого лёгкого различают верхушечную ветвь (r. apicalis), нисходящую и восходящую задние ветви (rr. posteriores descendens et ascendens), нисходящую и восходящую передние ветви (rr. anteriores descendens et ascendens), которые следуют в верхушечный, задний и передний сегменты правого лёгкого.

Ветвь средней доли, r. lobi medii, делится на 3 ветви: латеральную, медиальную ветви (rr. lateralis et medialis) и верхушечную (верхнюю) ветвь нижней доли (r. apicalis (superior) lobi inferioris), причем первые две идут к латеральному и медиальному сегментам средней доли правого лёгкого, последняя ветвь — к верхушечному (верхнему) сегменту нижней доли правого лёгкого.

И, наконец, базальная часть, pars basalis (третья – нижняя ветвь правой легочной артерии), в свою очередь делится на 4 ветви: медиальную (сердечную), переднюю, латеральную и заднюю (rr. basales medialis (cardiacus), anterior, lateralis et posterior), которые несут кровь в базальные сегменты нижней доли правого лёгкого: медиальный (сердечный), передний, латеральный и задний.

Левая легочная артерия, a. pulmonalis sinistra, короче и тоньше правой, проходит от бифуркации легочного ствола по кратчайшему пути к воротам левого лёгкого в поперечном направлении. На своем пути она вначале перекрещивает левый главный бронх, а в воротах лёгкого располагается над ним.

В верхней доле левого лёгкого различают следующие ветви: верхушечную (r. apicalis), восходящую и нисходящую передние (rr. anteriores ascendens et descendens), заднюю (r. posterior), язычковую (r. lingularis) и, наконец, верхушечную (верхнюю) ветвь нижней доли [r. apicalis (superior) lobi inferioris].

Все перечисленные ветви, кроме последней, следуют в сегменты верхней доли левого лёгкого (верхушечный, задний, передний, а также верхний и нижний язычковые).
Последняя из ветвей (верхушечная), как и в правом лёгком, следует в нижнюю долю левого лёгкого к его верхушечному (верхнему) сегменту.

Вторая долевая ветвь — базальная часть, pars basalis — делится на 4 базальные сегментарные ветви: медиальную, латеральную, переднюю и заднюю (rr. basales medialis, lateralis, anterior et posterior), которые разветвляются в медиальном, латеральном, переднем и заднем базальных сегментах нижней доли левого лёгкого.

В ткани лёгкого (под плеврой и в области дыхательных бронхиол) мелкие ветви легочной артерии и бронхиальных ветвей грудной части аорты образуют системы межартериальных анастомозов. Они являются единственным местом в сосудистой системе, в котором возможно движение крови по короткому пути из большого круга кровообращения непосредственно в малый круг.

Нервы сердца

Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Симпатические волокна, идущие в составе сердечных нервов, несут импульсы, убыстряющие ритм сердечных сокращений и расширяющие просвет венечных артерий, а парасимпатические волокна (составная часть сердечных ветвей блуждающих нервов) проводят импульсы, замедляющие сердечный ритм и суживающие просвет венечных артерий.

Схема иннервации сердца (по В. П. Воробьеву) может быть представлена следующим образом: источники иннервации сердца — сердечные нервы и ветви, следующие к сердцу; внеорганные сердечные сплетения (поверхностное и глубокое), расположенные возле дуги аорты и легочного ствола; внутриорганное сердечное сплетение, которое находится в стенке сердца и распределяется во всех её слоях.

Сердечные нервы (верхний, средний и нижний шейные, а также грудные) начинаются от шейных и верхних грудных (II—V) узлов симпатического ствола. Сердечные ветви (парасимпатические) берут начало от блуждающего нерва.

Поверхностное внеорганное сердечное сплетение лежит на передней поверхности легочного ствола и на вогнутой полуокружности дуги аорты; глубокое внеорганное сердечное сплетение находится позади дуги аорты (впереди бифуркации трахеи). В поверхностное внеорганное сердечное сплетение вступают верхний левый шейный сердечный нерв (из левого верхнего шейного симпатического узла) и верхняя левая сердечная ветвь (из левого блуждающего нерва). Все остальные вышеназванные сердечные нервы и сердечные ветви входят в глубокое внеорганное сердечное сплетение.

Ветви внеорганных сердечных сплетений переходят в единое внутриорганное сердечное сплетение. В зависимости от того, в какой из оболочек стенки сердца оно располагается, это единое внутриорганное сердечное сплетение условно подразделяют на тесно связанные между собой подэпикардиальное, внутримышечное и подэндокардиальное сплетения.

В составе внутриорганного сердечного сплетения имеются нервные клетки и их скопления, образующие небольших размеров нервные сердечные узелки (ганглии, ganglia cardiaca). Особенно много нервных клеток находится в подэпикардиальном сердечном сплетении.

По В. П. Воробьеву, нервы, входящие в состав подэпикардиального сердечного сплетения, имеют закономерную локализацию (в виде узловых полей) и иннервируют определенные участки сердца. Соответственно этому выделяют 6 подэпикардиальных сердечных сплетений:
1) правое переднее и 2) левое переднее, которые располагаются в толще передней и латеральных стенок правого и левого желудочков, 3) переднее сплетение предсердий — в передней стенке предсердий, 4) правое заднее сплетение — в задней стенке правого предсердия, между устьями полых вен (от него иннервируется синусно-предсердный узел проводящей системы сердца), 5) левое заднее сплетение — в толще латеральной стенки левого предсердия, идет слева направо вниз по ходу косой вены левого предсердия (от него иннервируются предсердно-желудочковый узел и предсердно-желудочковый пучок проводящей системы сердца),
6) заднее сплетение левого предсердия (сплетение галлерова синуса) — в верхнем отделе задней стенки левого предсердия (между устьями легочных вен).

Перикард

Перикард, pericardium (околосердечная сумка) (рис. 113), отграничивает сердце от соседних органов, является тонким и в то же время плотным прочным фиброзно-серозным мешком, в котором расположено сердце. Он состоит из двух слоев, имеющих различное строение: наружного — фиброзного и внутреннего — серозного.

Наружный слой — фиброзный перикард, pericardium fibrosum, возле крупных сосудов сердца (у его основания) переходит в их адвентицию. Серозный перикард, pericardium serosum, имеет две пластинки (два листка) — париетальную (lamina parietalis), которая выстилает изнутри фиброзный перикард, и висцеральную (lamina visceralis), которая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой — эпикардом.

Другими словами, эпикард — висцеральный листок перикарда. Париетальная и висцеральная пластинки перикарда переходят друг в друга в области основания сердца, в том месте, где фиброзный перикард сращен с адвентицией крупных сосудов (аорты, легочного ствола, полых вен).

Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластинкой (эпикардом) имеется щелевидное пространство — перикардиальная полость, cavitas pericardialis, охватывающая сердце со всех сторон и содержащая небольшое количество серозной жидкости.

Перикард по форме напоминает неправильный конус, основание которого плотно (нижний отдел) сращено с сухожильным центром диафрагмы, а вверху (у вершины конуса) охватывает начальные отделы крупных сосудов (восходящую часть аорты, легочный ствол, а также верхнюю и нижнюю полые и легочные вены).

В перикарде различают 3 отдела (передний, нижний и медиастинальный): передний — грудино-рёберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связками (ligg. sternopericardiaca), занимет участок между правой и левой медиастинальными плеврами; нижний отдел перикарда — диафрагмальный, сращенный с сухожильным центром диафрагмы; медиастинальный отдел перикарда (правый и левый) — наиболее значительный по своей протяженности.

С латеральных сторон и спереди этот отдел перикарда плотно сращен с медиастинальной плеврой. Слева и справа между перикардом и плеврой проходят диафрагмальный нерв и кровеносные сосуды. Сзади медиастинальный отдел перикарда прилежит к пищеводу, грудной части аорты, непарной и полунепарной венам, окруженным рыхлой соединительной тканью, лежащим в заднем средостении.

В полости перикарда между ним, поверхностью сердца и крупными сосудами имеются довольно глубокие карманы — пазухи. Это поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii, расположенная у основания сердца. Спереди и сверху она ограничена начальным отделом восходящей аорты и легочным стволом, а сзади — передней поверхностью правого предсердия и верхней полой веной.

Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, находится на диафрагмальной поверхности сердца, ограничена основанием левых легочных вен слева и нижней полой веной справа. Передняя стенка этой пазухи образована задней поверхностью левого предсердия, задняя — перикардом.

Сосуды и нервы перикарда. В кровоснабжении перикарда участвуют перикардиальные ветви грудной части аорты, ветви перикардиодиафрагмальной артерии (из a. thoracica interna) и ветви верхних диафрагмальных артерий. Вены перикарда, сопровождающие одноименные артерии, впадают в плечеголовные, непарную и полунепарную вены.

Лимфатические сосуды перикарда направляются к латеральным перикардиальным, предперикардиальным, передним и задним средостенным лимфатическим узлам. Нервы перикарда являются ветвями диафрагмального и блуждающего нервов, а также шейных и грудных сердечных нервов, отходящих от соответствующих узлов симпатического ствола.

Сердце

Сердце, cor, — полый мышечный орган, нагнетающий кровь в артерии и принимающий кровь из вен,
располагается в грудной полости в составе органов среднего средостения; по форме сердце напоминает конус.
Продольная ось сердца направлена косо — справа налево, сверху вниз и сзади наперед, поэтому оно на две трети располагается в левой половине грудной полости.

Различают четыре поверхности сердца:

Передняя, грудино-рёберная, поверхность сердца, facies sternocostalis (s. anterior) (рис. 101), более выпуклая, обращена к задней поверхности грудины и рёбер.

Нижняя поверхность — прилежит к диафрагме и называется диафрагмальной [facies diaphragmatica (s. inferior)] (рис. 102). В клинической практике, однако, эту поверхность сердца принято называть задней.

Боковые поверхности сердца обращены к лёгким; каждая из них называется легочная, facies pulmonalis (lateralis). Целиком они видны только при отведении лёгких от сердца. На рентгенограммах эти поверхности имеют вид контуров так называемых краев сердца: правого — заостренного и левого — более тупого.

Средняя масса сердца у мужчин — 300 г, у женщин — 250 г. Наибольший поперечный размер сердца — 9-11 см, переднезадний размер — 6-8 см. Длина сердца составляет 25-30 см. Толщина стенки предсердий равна 2-3 мм, правого желудочка — 5-8 мм и левого — 12-15 мм.

На поверхности сердца различают поперечно расположенную венечную борозду (sulcus coronarius), которая является границей между предсердиями и желудочками. Спереди борозда прерывается легочным стволом и восходящей частью аорты (см. рис. 101), позади которых располагаются предсердия.

Выше этой борозды на передней поверхности сердца находятся часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсердия, лежащего целиком позади легочного ствола. На передней грудино-рёберной поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (сердца), sulcus interventrlcularis (s. cordis) anterior, а на нижней — задняя (нижняя) межжелудочковая борозда (сердца), sulcus interventricularis (cordis) posterior.

Продольная передняя межжелудочковая борозда делит грудино-рёберную поверхность сердца на более обширную, правую часть, соответствующую правому желудочку, и меньшую левую часть, принадлежащую левому желудочку,
который большей частью образует заднюю поверхность сердца.

Задняя (нижняя) межжелудочковая борозда начинается на задней поверхности сердца у места впадения венечного синуса в правое предсердие, достигает верхушки сердца, где при помощи вырезки верхушки сердца (incisura apicis cordis) соединяется с передней бороздой.

Сердце состоит из 4 камер: 2 предсердий и 2 желудочков — правых и левых. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают её в желудочки; желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый — через легочный ствол в легочные артерии, а левый — в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии.

Правая половина сердца содержит венозную кровь, левая его половина — артериальную. Они между собой не сообщаются. Каждое предсердие соединяется с соответствующим желудочком предсердно-желудочковым отверстием (правым и левым), каждое из которых закрывается створчатыми клапанами. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны.

Строение стенки сердца

Стенку сердца составляют 3 оболочки: тонкая внутренняя — эндокард, толстая мышечная — миокард и тонкая наружная оболочка — эпикард, который является висцеральным листком серозной оболочки сердца — перикарда (околосердечная сумка).

Эндокард, endocardium, выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Предсердно-желудочковые клапаны, клапан аорты и клапан легочного ствола, а также заслонки нижней полой вены и венечного синуса образованы дупликатурами (складками) эндокарда, внутри которых располагаются соединительнотканные волокна.

Миокард, myocardium (рис. 106, 107), образован сердечной исчерченной мышечной тканью и состоит из исчерченных мышечных клеток (кардиомиоцитов), соединенных между собой большим количеством вставочных дисков, с помощью которых клетки связаны в мышечные комплексы или волокна, образующие узкопетлистую сеть.

Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, как и ряд других соединительнотканных образований сердца, входят в состав его скелета (мягкого).

К скелету сердца (см. рис. 105) относятся: – соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца, annuli fibrosi (dexter et sinister), которые окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов (их проекция извне соответствует венечной борозде сердца);
– тонкие, связанные между собой соединительнотканной перемычкой кольца, окружающие отверстие легочного ствола и отверстие аорты;
– правый и левый фиброзные треугольники, trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum, — плотные пластинки, которые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным кольцом отверстия аорты.

Правый, наиболее плотный, фиброзный треугольник, который фактически связывает между собой левое и правое фиброзные кольца и соединительнотканное кольцо аорты, в свою очередь соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки (pars membranacea septi interventricularis).

В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, сквозь которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца.

Предсердный и желудочковый миокард по строению различаются.

Миокард предсердий (см. рис. 106) отделен фиброзными кольцами от миокарда желудочков. Синхронность сокращений миокарда обеспечивает проводящая система сердца, единая для предсердий и желудочков. В предсердиях миокард состоит из двух слоев — поверхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них.

В поверхностном слое содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во внутреннем слое — два вида мышечных пучков — продольные, которые берут начало от фиброзных колец, и круговые, петлеобразно охватывающие устья вен, впадающих в предсердия, наподобие сжимателей.

Миокард желудочков (см. рис. 107) состоит из 3 различных мышечных слоев: наружного (поверхностного), среднего и внутреннего (глубокого). Наружный слой миокарда представлен мышечными пучками косо ориентированных волокон, которые, начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца, vortex cordis, и переходят во внутренний (глубокий) слой миокарда, пучки волокон которого расположены продольно.

За счет внутреннего слоя миокарда образуются сосочковые мышцы и мясистые трабекулы. Наружный и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков, а расположенный между ними средний слой, образованный круговыми (циркулярными) пучками мышечных волокон, отдельный для каждого желудочка.

Наружная оболочка сердца — эпикард, epicardium. Эпикард, прилежащий к миокарду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда, построен по типу серозных оболочек и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой мезотелием.

Топография и рентгеноанатомия сердца

Сердце с окутывающей его оболочкой — перикардом — расположено в грудной полости в составе органов среднего средостения; две трети сердца располагаются слева от срединной плоскости, а одна треть — справа. С боков и частично спереди большая часть сердца покрыта заключенными в плевральные мешки лёгкими, а значительно меньшая его часть спереди прилежит к грудине и к рёберным хрящам (рис. 109).

Верхняя граница сердца проходит по линии соединяющей верхние края правого и левого третьих рёберных хрящей. Правая граница опускается от уровня верхнего края третьего правого рёберного хряща (на 1-2 см справа от края грудины) вертикально вниз до пятого правого рёберного хряща.

Нижнюю границу проводят по линии, которая идет от пятого правого рёберного хряща до верхушки сердца; она проецируется в левом пятом межрёберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница сердца простирается от верхнего края третьего левого ребра, начинаясь на уровне середины расстояния между левым краем грудины и левой среднеключичной линией, и продолжается к верхушке сердца.

Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, следующей от грудинного конца третьего левого рёберного хряща к шестому правому рёберному хрящу. Левое предсердно-желудочковое отверстие находится на этой линии на уровне III левого рёберного хряща, правое — над местом прикрепления к грудине IV правого рёберного хряща.

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму. У людей долихоморфного типа телосложения, у которых ось сердца ориентирована вертикально, сердце напоминает висящую каплю («капельное сердце»); у людей брахиморфного типа телосложения, у которых диафрагма расположена относительно высоко, а угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела близок к прямому, сердце занимает горизонтальное положение (так называемое поперечное сердце).

При исследовании рентгеновскими лучами (рис. 110, 111), направленными сзади наперед (передний обзорный снимок), сердце человека представляется в виде интенсивной тени, расположенной между светлыми легочными полями. Эта тень имеет форму неправильного треугольника (основанием обращенного к диафрагме).

На правом контуре сердца отчётливо видны сглаженная верхняя дуга, которая в верхнем своем отделе соответствует верхней полой вене, а в нижней её части — выпуклости восходящей части аорты, и нижняя дуга, образованная правым предсердием. Над верхней дугой есть ещё одна небольшая (выпуклость) дуга, сформированная наружным контуром правой плечеголовной вены.

Левый контур сердца образует 4 дуги: 1) нижнюю — самую большую, проходящую по краю левого желудочка, 2) дугу выступающего ушка левого предсердия, 3) дугу легочного ствола и 4) верхнюю дугу, соответствующую дуге аорты и началу её нисходящей части.

В области дуг, образованных левым желудочком и левым ушком, контур сердца имеет вдавление (перехват), называемое талией сердца, отделяющей его от крупных сосудов.

У взрослого человека сердце в норме может иметь на рентгенограмме 3 разных положения: 1) косое, присущее большинству людей, 2) горизонтальное и 3) вертикальное (капельное сердце) (рис. 112).