- Основные признаки и симптомы
- Виды асфиксии новорожденных
- Все врачи педиатры
- Диагностика
- Диагностика и рекомендуемые клинические исследования
- Диагностика:
- К сведению:
- Классификация асфиксии по шкале апгар
- Клинические признаки и симптомы
- Когда?
- Лечение
- Лечение:
- Литература
- Общие принципы лечения
- Общие сведения о заболевании
- Профилактика асфиксии новорожденных
- Рубрика р 21. асфиксия при родах
Основные признаки и симптомы
Наиболее очевидным диагностическим признаком является расстройство дыхательных процессов. Именно оно в последующем приводит к нарушениям работы сердечно-сосудистой системы, ослаблению мышечного тонуса и рефлексов ребенка.
Клинические проявления умеренной асфиксии:
Состояние ребенка при этом считается среднетяжелым. В течение первых 2-3 дней жизни он находится в состоянии повышенной возбудимости, которое может сменяться синдромом угнетения, слабости, вялости. Проявляется состояние мелким тремором рук и ног, нарушенным сном, слабыми рефлексами.
При тяжелой асфиксии клиническая картина включает:
Виды асфиксии новорожденных
Классификацию проводят по нескольким признакам. В первую очередь, в зависимости от времени развития патологического состояния выделяют:
В свою очередь, первичная асфиксия также делится на два подвида:
Все врачи педиатры
Мещерякова Ирина Федоровна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: ревматолог
Стаж: 20 лет
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Свечина Евгения Алексеевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гинеколог
Стаж: 11 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Драбовская Наталья Юрьевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: нефролог
Стаж: 17 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Хватова Елена Анатольевна
Врач второй квалификационной категории
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 21 год
Приём:
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Терехова Ольга Борисовна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 13 лет
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Маркова Дарья Олеговна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог, эндокринолог
Стаж: 14 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Нереуца Лидия Альвиновна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: аллерголог-иммунолог
Стаж: 18 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Михайлова Виктория Евгеньевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 9 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Лащёва Ольга Валерьевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: эндокринолог
Стаж: 18 лет
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Панасенкова Елена Александровна
Кандидат медицинских наук
Основная специальность: педиатр
Стаж: 32 года
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Белотицкая Валерия Эдуардовна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 5 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Даниярова Жансая Абаевна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 6 лет
Приём:
ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Борисова Дарья Сергеевна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 6 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Бочкова Ольга Юрьевна
Врач первой квалификационной категории
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 13 лет
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Никулина Мария Олеговна
Основная специальность: педиатр
Стаж: 3 года
Приём:
ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Чистякова Вера Юрьевна
Кандидат медицинских наук
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гематолог
Стаж: 20 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Ибрагимов Фозил Орифович
Основная специальность: педиатр
Стаж: 4 года
Приём:
пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Зудова Светлана Сергеевна
Врач второй квалификационной категории
Основная специальность: педиатр
Стаж: 19 лет
Приём:
ул. Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Петрова Наталия Витальевна
Кандидат медицинских наук
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: аллерголог
Стаж: 32 года
Приём:
Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)
Цена приёма: 2500 рублей Что входит в стоимость?
Батрак Ксения Андреевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: аллерголог-иммунолог
Стаж: 13 лет
Приём:
ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Свечина Евгения Алексеевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гинеколог
Стаж: 11 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Драбовская Наталья Юрьевна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: нефролог
Стаж: 17 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Хватова Елена Анатольевна
Врач второй квалификационной категории
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 21 год
Приём:
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Маркова Дарья Олеговна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог, эндокринолог
Стаж: 14 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Нереуца Лидия Альвиновна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: аллерголог-иммунолог
Стаж: 18 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Белотицкая Валерия Эдуардовна
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гастроэнтеролог
Стаж: 5 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Чистякова Вера Юрьевна
Кандидат медицинских наук
Основная специальность: педиатр
Дополнительная специальность: гематолог
Стаж: 20 лет
Приём:
Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
Цена приёма: 1750 рублей Что входит в стоимость?
Диагностика
Диагностировать асфиксию в период вынашивания плода (первичную, или внутриутробную) позволяют:
При вторичной, или внеутробной асфиксии постановка диагноза проводится с учетом наличия признаков патологического состояния, внешнего состояния младенца, степени тяжести проявления нехватки кислорода и дальнейших анализов, которые проводятся после выполнения алгоритма неотложной помощи ребенку.
Для диагностики используют:
В некоторых случаях также назначают ультразвуковое исследование головного мозга, с помощью которого определяют, насколько поражена центральная нервная система. Обследование также позволяет отличить гипоксическое повреждение нервной системы от травматического.
Диагностика и рекомендуемые клинические исследования
Критериями тяжелой асфиксии являются:
Важными критериями тяжести асфиксии являются ответ на адекватную
терапию, а также течение и исход патологии в раннем неонатальном
периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций.
Следовательно, окончательно тяжесть асфиксии диагностируют не сразу
после родов, а по окончании раннего неонатального периода.
Необходимый объем исследований:
- мониторинг артериального давления, температуры тела, частоты
сердечных сокращений, частоты дыхания, кислотно-основного состояния,
напряжения углекислого газа и кислорода в крови, насыщения гемоглобина
кислородом, гематокрита, глюкозы крови; - нейросонография;
- биохимическое исследование крови: натрий, калий, кальций, магний, общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин.
В оптимальном варианте — допплерографическое определение центральной и церебральной гемодинамики.
С учетом необходимости проведения дифференциального диагноза с тяжелыми
инфекционными заболеваниями показано микробиологическое,
вирусологическое исследование.
Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить со следующими состояниями:
Диагностика:
- сбор анамнеза;
- рентгенография грудной клетки;
- компьютерная томография грудной клетки;
- общий анализ крови;
- биохимические исследования;
- ЭКГ и УЗИ сердечно-сосудистой системы;
- исследование функции внешнего дыхания;
- определение газового состава крови;
- фибробронхоскопия;
- ангиография лёгочных сосудов;
- полисомнография;
- изучение механики дыхания и функции респираторной мускулатуры;
- тесты с физической нагрузкой.
К сведению:
Удушье (синоним «асфиксия») – это ощущение острой нехватки воздуха, удушье – есть не что иное, как разновидность затруднённого дыхания. Асфиксия (от греч. «отсутствие пульса»). Для обозначения наиболее тяжёлой степени удушья иногда применяют термин «апноэ» – отсутствие дыхания.
Традиционно используют принудительное вдувание воздуха в лёгкие больного. Этот метод, названный «рот в рот» и «рот в нос» используется повсеместно в качестве немедленной помощи до приезда врача.
Асфиксия бывает ненасильственной (вследствие болезней – бронхиальная астма, аллергический отек гортани, и др.) и насильственной (утопление, попадание в дыхательные пути инородных тел, в том числе сыпучих, закрытие дыхательных отверстий, повешение, удавление петлей, удавление руками, надевание на голову пакета, спазм голосовой щели).
В зависимости от рода причин, которые вызвали приступ удушья, различаются:
- бронхиальная астма, связанная с острыми нарушениями бронхиальной проходимости;
- сердечная астма, обусловленная застоем в малом кругу кровообращения;
- смешанная астма, характеризуется нарушением бронхиального дерева, как болезнь миокарда, которая приводит к застою малого круга кровообращения.
Классификация асфиксии по шкале апгар
Чтобы поставить оценку степени тяжести асфиксии новорожденного, используют шкалу Апгар. С ее помощью врач оценивает частоту пульса, дыхание, мышечный тонус, окрас кожи и рефлексы, после чего определяет степень тяжести патологического состояния.
Чтобы поставить оценку, каждый из пяти признаков врач оценивает в 0, 1 или 2 балла. Соответственно, максимальная и самая лучшая оценка – 10 баллов. Оценку определяют с учетом таких критериев:
Состояние оценивают на первой и пятой минутах жизни. Соответственно, ребенок получает две оценки: например, 8/10. Если оценка составляет 7 и ниже, состояние малыша оценивают дополнительно на 10-й, 15-й и 20-й минутах.
В зависимости от оценки по шкале Апгар, определяют степень асфиксии:
Оценка Апгар не отличается высокой степенью чувствительности. Поэтому если у ребенка присутствуют отклонения, для оценки асфиксии необходима дополнительная диагностика.
Клинические признаки и симптомы
При асфиксии средней тяжести ребенок рождается с апноэ или с
единичными гаспами, с частотой сердцебиений 90–160 уд./мин, со
сниженным мышечным тонусом и рефлекторным ответом на назофарингеальный
катетер, с выраженным цианозом (синяя асфиксия). Общее состояние
оценивается как тяжелое или средней тяжести.
В первые минуты жизни
ребенок вял, быстро охлаждается. Слабо реагирует на осмотр и
раздражения. Спонтанная двигательная активность низкая. Физиологические
рефлексы угнетены. При аускультации сердца часто выявляют тахикардию,
приглушенность тонов, акцент II тона над легочной артерией.
Нередко уже в первые часы жизни появляются гипервозбудимость,
крупноразмашистый тремор рук, гиперстезия, спонтанный рефлекс Моро,
кратковременные судороги. В то же время у некоторых пациентов нарастают
клинические признаки угнетения центральной нервной системы.
Тяжелая асфиксия характеризуется наличием при рождении признаков II
или III стадии шока: дыхание отсутствует или наблюдаются неэффективные
гаспы, пульс менее 100 уд./мин, кожные покровы очень бледные (белая
асфиксия), мышцы атоничны, реакция на назофарингеальный катетер
отсутствует, симптом «белого пятна» более 3 с, артериальная гипотония.
Общее состояние оценивается как тяжелое или крайне тяжелое.
В первые часы и дни жизни клиническая картина обусловлена
полиорганной недостаточностью. Со стороны центральной нервной системы:
гипоксически-ишемическая энцефалопатия, отек мозга, внутричерепные
кровоизлияния, судороги.
Со стороны легких: синдром аспирации меконием, легочная гипертензия, синдром дыхательных расстройств II типа.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: шок, гипотензия,
полицитемия, гиперволемия или гиповолемия, патологическое шунтирование
крови, трикуспидальная недостаточность, ишемические некрозы
эндокарда/миокарда.
Со стороны выделительной системы: олигурия, острая почечная недостаточность с тромбозами сосудов почек или без них.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: функциональная
непроходимость, рвота, срыгивания, печеночные дисфункции,
некротизирующий энтероколит.
Со стороны эндокринной системы: транзиторная недостаточность симпато-адреналовой системы, щитовидной железы, надпочечников.
Все это сопровождается нарушениями гомеостаза (декомпенсированный
ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипоантриемия, гипомагниемия) и
гемостаза (тромбоцитопения, ДВС-синдром).
Вторичный иммунодефицит, сопровождающий полиорганную
недостаточность, способствует активации и генерализации внутриутробных
инфекций, а также развитию госпитальных инфекций.
Когда?
Частыми причинами удушья являются: бронхиальная астма; отёк легких; тяжёлое обострение ХОБЛ, пневмония, пневмоторакс; опухоль гортани, трахеи и бронхов, рак лёгкого, анафилактический шок; инородное тело в дыхательных путях; отёк голосовых связок; паническая атака.
Иногда приступы удушья возникают по ночам, в результате увеличенного наполнения крови в лёгких, которое вызвано изменением тонуса вегетативной нервной системы и сменой положения больного человека в кровати. Такие больные являются цианотичными, они пытаются ловить воздух ртом, при этом их кожа полностью покрыта липким и холодным потом, не исключено наличие тахикардии (повышенное венозное давление).
Левожелудочковая недостаточность характеризуется приступами удушья по ночам, эквивалентом которых выступает приступ кашля. В стандартных случаях человек пробуждается посреди ночи с чувством недостатка воздуха. Приступы мучительного удушья по ночам вместе с кашлем зачастую являются наиболее ранними признаками надвигающейся левожелудочковой недостаточности.
Предупредите развитие страшных болезней! Вам необходимо своевременно обратиться за медицинской помощью в «Центр пульмонологии» к опытным специалистам. Они помогут выяснить причины, следствием которых и явилось удушье.
Лечение
Клинические рекомендации при асфиксии предусматривают первоочередное предоставление первой помощи новорожденному. Это самый ответственный шаг, который при условии грамотного проведения снижает тяжесть последствий патологического состояния и риск развития осложнений.
Лечение:
Доктор может подобрать индивидуальную программу лечения, исходя из результатов лабораторных исследований, постановки диагноза и степени тяжести заболевания.
Необходимо выявление и ограничение контакта с факторами, которые являются причиной возникновения и обострения заболевания, диета, обучение больного правилам самостоятельного купирования и предупреждения приступов, базисная медикаментозная терапия (бронхорасширяющие средства, кортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, ингибиторы лейкотриенов), оксигенотерапия. Диспансерно-динамическое наблюдение, в случае тяжелого течения – стационарное лечение.
В лёгких случаях достаточно обеспечить доступ свежего воздуха, провести ингаляцию лечебного препарата с помощью индивидуального ингалятора (через спейсер или без него), дать больному выпить горячей воды или чая. Для купирования тяжёлых приступов может быть применено диффузная терапия и оксигенотерапия.
В обоих случаях Вам необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью для выяснения причин, следствием которых и явилось появление удушья, в «Центр пульмонологии» к опытным специалистам.
Литература
- Володин Н. Н., Рогаткин С. О. Современные подходы к
комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у
новорожденных//Фарматека. 2004. № 1 (80). С. 72–82. - Дементьева
Г. М., Рюмина И. И. Лекарственная терапия при первичной реанимации
новорожденных: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской
хирургии. Неонатология. М.: Медпрактика-М, 2004. С. 21–23. - Шабалов Н. П., Любименко В. А., Пальчик А. Б., Ярославский В. К. Асфиксия новорожденных. М.: Медпресс-информ, 2003. 367 с.
- Эзутаган
С. Г. Перинатальная асфиксия: материалы конференции «Первичная и
реанимационная помощь новорожденным в родильном зале. Результаты
внедрения приказа МЗ РФ № 372. Проблемы. Перспективы развития». Самара,
2000.
Общие принципы лечения
Проведение реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных
регламентируется приказом министра здравоохранения и медицинской
промышленности РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденному в
родильном зале» (1995 г.).
При оказании реанимационной помощи новорожденному необходимо строго соблюдать следующую последовательность действий:
Лекарственные средства (ЛС) при первичной реанимации назначаются при
отсутствии сердцебиения и в тех случаях, когда несмотря на
искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) 100% кислородом и непрямой массаж
сердца, проведенные в течение 30 с, у ребенка сохраняется брадикардия
ниже 80 уд./мин.
Используются следующие ЛС: раствор адреналина гидрохлорида,
препараты, восполняющие объем циркулирующей жидкости (раствор альбумина
5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор рингера), раствор
гидрокарбоната натрия 4%.
Адреналина гидрохлорид является синтетическим аналогом адреналина
надпочечников. Обладает адренопозитивным действием, оказывая
стимулирующее влияние на α- и β-адренорецепторы. Инотропное
кардиотоническое действие адреналина связано с воздействием на β1-адренорецепторы,
локализующиеся в миокарде.
Это ведет к повышению силы и частоты
сердечных сокращений. Наряду с этим адреналин, воздействуя на
α-адренорецепторы, повышает периферическое сосудистое сопротивление и
артериальное давление крови, тем самым увеличивая коронарный кровоток и
кровоснабжение миокарда.
Бронхорасширяющее действие адреналина обусловлено воздействием на β2-адренорецепторы.
Показания следующие:
Адреналин вводится новорожденным в разведении 1:10 000 в объеме 0,1–0,3
мл/кг массы тела (0,01–0,03 мг/кг) внутривенно или эндотрахеально. При
введении через эндотрахеальную трубку требуется дополнительное
разведение физиологическим раствором (1:1). Внутривенно адреналин
вводится струйно.
В результате должно наблюдаться увеличение частоты сердечных
сокращений до 100 уд./мин и выше через 30 с после введения ЛС. Если
частота сердечных сокращений остается менее 100 уд./мин, следует
повторить введение адреналина. При отсутствии эффекта и признаков общей
кровопотери или гиповолемии необходимо ввести восполнители объема
циркулирующей крови.
Показаниями к восполнению объема циркулирующей крови служат кровопотеря и гиповолемия. При этом наблюдаются следующие симптомы:
Восполнители объема циркулирующей крови (изотонический раствор
натрия хлорида, раствор альбумина 5%, раствор рингера) вводятся
новорожденным при первичной реанимации в вену пуповины из расчета 10
мл/кг массы тела в течение 5–10 мин.
Ожидаемый эффект:
Показания к применению гидрокарбоната натрия:
Используется 4% раствор гидрокарбоната натрия, содержащий 0,5 мэкв/мл.
Назначается в дозе 2 мэкв (4 мл 4% раствора) на кг массы тела. Вводится
в вену пуповины на фоне ИВЛ со скоростью не выше 1 мэкв /кг/мин.
Ожидаемый эффект: увеличение частоты сердечных сокращений до 100 и
более ударов в минуту на фоне уменьшения метаболического ацидоза.
Положительный эффект от реанимационных мероприятий — в течение
первых 20 мин после рождения восстанавливаются адекватное дыхание,
нормальные частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов — служит
основанием к прекращению ИВЛ и непрямого массажа сердца. Однако
реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи
детям, родившимся c асфиксией.
Дальнейшее наблюдение и лечение новорожденных, перенесших асфиксию,
в том числе и детей, у которых не восстановилось адекватное дыхание,
наблюдаются судороги, центральный цианоз, проводится в отделении
интенсивной терапии.
При внутривенном введении раствора гидрокарбоната натрия на фоне
неадекватной вентиляции возможно усиление ацидоза, а избыточное
введение этого ЛС ведет к гипернатриемии и риску развития
внутрижелудочковых кровоизлияний.
Общие сведения о заболевании
Асфиксию диагностируют у 4-6% детей. Причем процент колеблется в зависимости от степени недоношенности плода. У малышей, которые рождаются до 36 недели, частота развития патологии достигает 9%, а у детей, родившихся после 37 недели – снижается до 1-2%.
Научные определения асфиксии новорожденного сводятся к тому, что ребенок не может самостоятельно дышать или совершает поверхностные судорожные дыхательные движения, которые не позволяют организму получить кислород в достаточном объеме. Авторы рассматривают асфиксию младенцев как удушье, при котором сохраняются другие признаки того, что плод жив: есть сердцебиение, пуповина пульсирует, мускулатура слабо, но сокращается.
К причинам развития асфиксии новорожденных относят комплекс факторов риска, которые нарушают кровообращение и функции дыхания плода в утробе и в процессе рождения. К наиболее распространенным причинам относятся:
Профилактика асфиксии новорожденных
Профилактикой патологического состояния должна заниматься будущая мать в период беременности. Для этого следует:
В акушерстве уделяется значительное внимание разработке результативных профилактических способов, которые позволяют снизить риск асфиксии при родах и в течение первых дней жизни младенца.
Рубрика р 21. асфиксия при родах
Примечание. Эту рубрику не следует использовать при низких
показателях по шкале Апгар без упоминания об асфиксии и других
дыхательных расстройствах.
Р 21.0. Тяжелая асфиксия при рождении.
Пульс при рождении менее 100 уд./мин, замедляющийся или устойчивый,
дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны.
Асфиксия с оценкой по шкале Апгар 0–3 балла через минуту после
рождения. Белая асфиксия.
Р 21.1. Средняя и умеренная асфиксия при рождении.
Нормальное дыхание в течение первой минуты после рождения не
установилось, но частота сердцебиений составляет 100 уд./мин или более,
незначительный мышечный тонус, незначительный ответ на раздражение.
Оценка по шкале Апгар 4–7 баллов через минуту после рождения. Синяя асфиксия.
Различают также острую асфиксию, являющуюся проявлением
интранатальной гипоксии, и асфиксию, развившуюся на фоне хронической
внутриутробной антенатальной гипоксии.
Частота встречаемости асфиксии новорожденных, по данным различных
авторов, колеблется в весьма широких пределах, что, очевидно, связано с
отсутствием общепринятой дефиниции. Так, Саrter и соавторы (1993)
полагают, что частота асфиксии составляет 1–1,5%.
Еще в 10–15% случаев
низкая оценка по шкале Апгар оказывается обусловлена
кардиореспираторной депрессией. В сумме названные состояния составляют
до 16,5%. Примерно такие же показатели за 2003 г. опубликованы
Министерством здравоохранения и социального развития РФ. При этом
летальность от асфиксии среди доношенных детей составляет 0,2%, а среди
недоношенных — 1,16%.
По данным С. Г. Эзутаган (1999), частота перинатальной асфиксии у
недоношенных детей составляет 30%, а у доношенных новорожденных — 20%.
Н. Н. Володин и С. О. Рогаткин (2004) сообщают, что ежегодно в мире
рождаются в состоянии асфиксии 4 млн детей: 840 тыс. из них умирают,
еще столько же в дальнейшем страдают от стойких нарушений
функциональной деятельности центральной нервной системы.
Выделяют пять главных причин асфиксии новорожденного.
- Нарушения пуповинного кровотока (истинные узлы пуповины,
сдавление ее, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи или других частей тела
ребенка, выпадение петель пуповины). - Нарушения
плацентарного газообмена (инфаркты, кальцификаты, отек и воспалительные
изменения плаценты, преждевременная отслойка плаценты и ее
предлежание). - Недостаточная гемоперфузия материнской части
плаценты (артериальная гипотензия или гипертензия у матери, нарушения
сократительной деятельности матки). - Нарушения оксигенации крови матери (анемия, шок, сердечно-сосудистая и (или) дыхательная недостаточность).
- Нарушения
ранней неонатальной адаптации с неспособностью осуществить успешный
переход от плодного к постнатальному кровообращению вследствие
врожденных пороков развития мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, недоношенности и незрелости, врожденной пневмонии или сдавления
дыхательных путей (например, при диафрагмальной грыже), при родовых
травмах головного и спинного мозга, водянке плода, врожденном
гипотиреозе, генерализованных врожденных инфекциях.
Гипоксемия, гиперкапния и связанный с ними ацидоз являются ведущими
звеньями патогенеза асфиксии. Они активируют гемодинамическое
перераспределение объемов крови, секрецию гормонов стрессового типа,
продукцию цитокинов, молекул адгезии и факторов роста, каскадную
систему плазменных протеаз.
Эти же факторы после реоксигенации
активируют перекисное окисление липидов клеточных мембран с
образованием метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и
лейкотриенов) и повышением содержания клеточных метаболитов (аденозина,
оксида азота, эндотелина и др.).
Напряжение кислорода в крови ниже 40 мм рт. ст. включает так
называемый «ишемический рефлекс», хеморецепторный механизм которого
приводит к возбуждению одновременно вазомоторного и дыхательного
центров, централизации кровообращения, т. е. ишемии кожи, легких,
почек, печени, желудочно-кишечного тракта, ради обеспечения жизненно
важных органов (сердца, мозга, диафрагмы, надпочечников).
В процессе централизации кровообращения, кроме адреналина и норадреналина, участвуют ангиотензин II и вазопрессин.
Высокое сопротивление сосудов малого круга, поддерживаемое
гипоксемией и гиперкапнией, является причиной легочной гипертензии и
шунтирования крови, дыхательной недостаточности, а также перегрузки
правых отделов сердца давлением, а левых отделов — объемом.
Отрицательным эффектом гипоксемии, гиперкапнии и централизации
кровообращения является накопление недоокисленных продуктов и тяжелый
смешанный ацидоз. Компенсаторная активация анаэробного гликолиза с
накоплением лактата еще больше усиливает ацидоз.
Нарастание гипоксии и смешанного ацидоза вызывает раскрытие
прекапиллярных сфинктеров, децентрализацию кровообращения с падением
артериального давления, т. е. гемодинамический коллапс, снижающий
тканевую перфузию в жизненно важных органах.
В сосудах ишемизированных тканей активизируются тромбоциты,
эндотелиоциты, моноциты, что приводит к активации каскада плазменных
протеаз, а также освобождению клеточных ферментов, про- и
антикоагулянтов, метаболитов арахидоновой кислоты, активных форм
кислорода и оксида азота, которые причастны к повреждению функции
органов.
Активация тромбиновой, фибринолитической, кининовой и системы
комплемента ведет к эндотоксикозу продуктами протеолиза и наряду с
ацидозом — к повреждению мембран клеток, митохондрий, лизосом,
гематоэнцефалического барьера, повышению сосудистой проницаемости,
падению сосудистого тонуса, деструкции клеток, отеку интерстициального
пространства, сладж-феномену, запуску внутрисосудистого свертывания,
тромбозу, блокаде микроциркуляции, дистрофическим процессам, в конечном
счете — к полиорганной недостаточности.
