Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения
С 1 января 2021 г., согласно подписанному президентом В.В. Путиным Федеральному закону «О внесении изменения в статью 9 Федерального закона “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”», национальный календарь профилактических прививок России включает в себя профилактические прививки против 12 инфекций: гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции и гриппа (табл. 1) [1]. В ближайшее время будет опубликован новый национальный календарь профилактических прививок России, в котором будут прописаны сроки и схемы иммунизации против введенной в календарь с 2021 г. пневмококковой инфекции. В данной статье приводится действующий в настоящий момент календарь прививок № 51н от 31 января 2021 г.
С 1 января 2021 г., согласно подписанному президентом В.В. Путиным Федеральному закону «О внесении изменения в статью 9 Федерального закона “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”», национальный календарь профилактических прививок России включает в себя профилактические прививки против 12 инфекций: гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции и гриппа (табл. 1) [1]. В ближайшее время будет опубликован новый национальный календарь профилактических прививок России, в котором будут прописаны сроки и схемы иммунизации против введенной в календарь с 2021 г. пневмококковой инфекции. В данной статье приводится действующий в настоящий момент календарь прививок № 51н от 31 января 2021 г.
Иммунизация против гепатита В
В первые 24 ч жизни ребенку проводится первая вакцинация против гепатита В, направленная на повышение надежности профилактики гепатита В у детей, чьи матери не были тестированы на HBsAg или дали ложноотрицательный результат. Вакцинация против гепатита В в первые часы жизни внедрена в большинстве стран – членов ВОЗ, в т. ч. в странах с низким уровнем заболеваемости гепатитом В (США, Швейцария, Италия, Испания, Португалия) [4].
Стандартная вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0–1–6 мес., причем третья вакцинация в 6 мес. проводится одновременно с третьей вакцинацией против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита.
Ускоренная вакцинация против гепатита В проводится по схеме 0–1–2 мес. с ревакцинацией через 12 мес. после первой прививки, обеспечивая более быстрый иммунный ответ и большую приверженность вакцинации. По ускоренной схеме вакцинируют детей из групп риска, к которым относятся родившиеся от матерей – носителей HBsAg; больных гепатитом В или перенесших гепатит В в третьем триместре беременности; не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В; наркозависимых; родившихся в семьях, в которых есть носитель HBsAg или больной острым гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами [2]. Ускоренная схема вакцинации применяется также для экстренной постэкспозиционной профилактики гепатита В у лиц, случайно подвергшихся риску инфицирования (например, укол зараженной иглой) [4].
Вакцины против гепатита В – генно-инженерные, содержат вакцинный белок (HBsAg), адъювант в виде гидроокиси алюминия, консервант мертиолят (существуют гепатитные вакцины и без консерванта) [4]. При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов [2]. Все вакцины против гепатита В, зарегистрированные и разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке, являются взаимозаменяемыми и используются в соответствии с инструкциями по их применению. Доза вакцины зависит от возраста пациента и фирмы-производителя.
Иммунизация против туберкулеза
Бацилла Кальметта–Герена, или БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin), – старейшая из используемых в мире вакцин. Это живая лиофилизированная туберкулезная вакцина, изготовленная из субштамма ослабленной живой коровьей туберкулезной палочки (Мycobacterium bovis BCG-1). Иммунитет, индуцированный вакциной, формируется приблизительно через 6–8 нед. после иммунизации, обеспечивает защиту детей от туберкулезного менингита и диссеминированных форм туберкулеза, но не предохраняет от заболевания в случае тесного общения с бацилловыделителем, а также от развития вторичных форм туберкулеза [4]. БЦЖ в настоящее время – пока единственная в мире разрешенная к применению вакцина против туберкулеза.
Вакцинация против туберкулеза проводится здоровым новорожденным в возрасте 3–7 дней туберкулезной вакциной с уменьшенным числом микробных клеток (БЦЖ-М) [2]. Вакцина БЦЖ используется у новорожденных в субъектах РФ с показателями заболеваемости выше 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении ребенка больных туберкулезом [4]. Не привитые дети в возрасте старше 2-х мес. прививаются против туберкулеза только при отрицательном результате реакции Манту.
Уменьшенное число микробных клеток в составе БЦЖ-М позволяет с помощью меньшей дозы получить достаточный уровень иммунологической активности при минимальном числе постпрививочных осложнений. Для уменьшения числа поствакцинальных реакций необходимо также строгое соблюдение правильной техники внутрикожного введения туберкулезных вакцин [5].
Отрицательное взаимовлияние вакцин БЦЖ и гепатита В, вводимых в роддоме с интервалом в несколько дней, не было подтверждено ни по размерам реакции Манту и вакцинального рубчика, ни по уровню антител к HBsAg, ни по числу осложнений [4].
Ревакцинация проводится не инфицированным туберкулезом туберкулиноотрицательным детям в возрасте 7 и 14 лет. В субъектах РФ с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, возможно исключение ревакцинации в 7 лет и проведение первой ревакцинации в 14-летнем возрасте [5].
Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится [2].
Вакцинацию против туберкулеза проводят более чем в 200 странах мира. В таких развитых странах, как США, Канада, Италия, Германия, Испания, Франция, где регистрируется низкая (менее 25 на 100 тыс. населения) заболеваемость туберкулезом, против данной инфекции прививают только в группах риска. Для России подобная тактика, к сожалению, пока неприемлема [4].
По данным ВОЗ, в последние годы значительно увеличивается число противотуберкулезных вакцин-кандидатов, проходящих оценку в научных лабораториях. Основные направления в разработке вакцин против туберкулеза: предотвращение инфицирования новых субъектов, реактивации латентной инфекции; терапевтические вакцины для предотвращения рецидивов у больных туберкулезом. К числу наиболее предпочтительных научных исследований в настоящее время относятся рекомбинантные модифицированные вакцины БЦЖ, аттенуированные штаммы Мycobacterium tuberculosis, субъединичные вакцины и ДНК-вакцины [16].
Иммунизация против коклюша
Вакцинации против коклюша подлежат дети с 3-месячного возраста до 3 лет 11 мес. 29 дней, за исключением детей, имеющих медицинские противопоказания и переболевших коклюшем. Детей старше 4 лет против коклюша не иммунизируют в силу реактогенности цельноклеточной вакцины. Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. В случае увеличения интервала между прививками очередную прививку проводят в возможно ближайшие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка. Первую вакцинацию проводят в возрасте 3 мес., вторую – в 4,5 мес., третью – в 6 мес. Ревакцинацию проводят однократно в 18 мес., т. е. через 12 мес. после законченной вакцинации [3].
В нашей стране активная иммунизация против коклюша проводится цельноклеточной адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС). Цельноклеточные вакцины содержат все компоненты микробной клетки [4]. Препарат вводят в/м в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл. Прививки АКДС-вакциной можно проводить одновременно с другими прививками календаря прививок, при этом вакцины вводятся разными шприцами в разные участки тела [3].
Протективный иммунологический фон, создаваемый прививками, предохраняет от развития заболеваний коклюшем в первые 3–4 года после проведенной иммунизации. В последующем напряженность поствакцинального иммунитета заметно ослабевает, болеют как непривитые, так и привитые дети. По мнению ряда ученых, заболевание коклюшем привитых детей можно объяснить не только недостаточной иммуногенностью АКДС препарата, но и изменением набора протективных антигенов циркулирующих штаммов возбудителя коклюша, отличного от антигенов, содержащихся в вакцинном препарате. В связи с этим для дальнейшей борьбы с коклюшем необходимо усовершенствование вакцинного препарата АКДС, а также схемы иммунизации [6].
Помимо цельноклеточной АКДС для иммунизации против коклюша могут быть использованы и другие препараты, зарегистрированные в России, в т. ч. ацеллюлярные (бесклеточные) коклюшные вакцины. Ацеллюлярные вакцины лишены липополисахаридов бактериальной мембраны, что значительно снижает их реактогенность. Это позволяет многим странам (Бельгия, Франция, Германия, Испания, Португалия, США, Япония и др.) проводить вторую ревакцинацию против коклюша в возрасте 5–11 лет. Такие страны, как Австрия, Швейцария и Финляндия проводят еще и третью ревакцинацию против коклюша в возрасте 11–15 лет. В России вторую ревакцинацию против коклюша ацеллюлярной вакциной перед школой проводят в Свердловской области согласно действующему там региональному календарю иммунопрофилактики [4]. Вакцины для профилактики коклюша с бесклеточным коклюшным компонентом (АаКДС) могут содержать от 1 до 5 антигенов B. pertussis.
Иммунизация против дифтерии
Основным методом защиты от дифтерии является вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. У привитых против дифтерии людей вырабатывается антитоксический иммунитет, который защищает от токсических форм дифтерии и летальных исходов [8].
Для иммунизации против дифтерии используют вакцины: АКДС; адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин); анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный c уменьшенным содержанием антигенов жидкий (АДС-М-анатоксин); адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин). Лицензированные в России дифтерийные анатоксины адсорбированы на алюминия гидроксиде, содержат консервант мертиолят [4].
Вакцинации против дифтерии подлежат дети с 3–месячного возраста, а также подростки и взрослые, ранее не привитые против этой инфекции. Препарат вводят в/м в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл. Первую вакцинацию проводят в возрасте 3 мес., вторую – в 4,5 мес., третью – в 6 мес. Первую ревакцинацию проводят через 12 мес. после законченной вакцинации [3].
Вакцинации АКДС-вакциной подлежат дети с 3-месячного возраста до 3-х лет 11 мес. 29 дней. Вакцинацию проводят 3-кратно с интервалом 45 дней [3].
АДС-анатоксин вводят детям от 3-х мес. до 6 лет, имеющим противопоказания к введению АКДС или переболевшим коклюшем. Курс вакцинации состоит из 2-х прививок с интервалом 45 дней. Первую ревакцинацию АДС-анатоксином проводят однократно через 9–12 мес. после законченной вакцинации [3]. Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил одну прививку АКДС, то ему вводят одну дозу АДС-анатоксина с ревакцинацией через 9–12 мес. В случае если переболевший коклюшем ребенок получил уже 2 вакцинации АКДС, ему проводят ревакцинацию АДС-анатоксином через 9–12 мес. [4].
АДС-М-анатоксин используют для ревакцинации детей 7 и 14 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет, а также для вакцинации против дифтерии и столбняка детей с 6-летнего возраста, ранее не привитых против дифтерии. Первую ревакцинацию проводят с интервалом в 6–9 мес. после законченной вакцинации однократно. Последующие ревакцинации проводят в соответствии с национальным календарем [3].
АДС-М-анатоксин также используют в качестве замены АКДС-вакцины (АДС-анатоксина) у детей с сильными общими реакциями (температура до 40°С и выше) или поствакцинальными осложнениями на указанные препараты. Если реакция развилась на первую вакцинацию АКДС (АДС-анатоксином), то АДС-М-анатоксин вводят однократно не ранее чем через 3 мес. Если реакция развилась на вторую вакцинацию, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В обоих случаях первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят через 9–12 мес. Если реакция развилась на третью вакцинацию АКДС (АДС-анатоксином), то первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином проводят через 12–18 мес. [9].
АД-М-анатоксин применяют для плановых возрастных ревакцинаций лиц, получивших столбнячный анатоксин в связи с экстренной профилактикой столбняка [4].
При введении АКДС вакцины, анатоксинов АДС, АДС-М, АД-М сокращение интервалов не допускается. При вынужденном увеличении интервала очередную прививку проводят в максимально близкие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка. Пропуск одной прививки не влечет за собой повторение всего цикла вакцинации. Прививки можно проводить одновременно с другими прививками календаря, при этом прививки проводят разными шприцами в разные участки тела [3].
Иммунизация лиц, переболевших дифтерией, имеет свои особенности. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку – как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок. Детям и подросткам в возрасте до 16 лет, привитым против дифтерии (получившим законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшим легкой формой дифтерии без осложнений, дополнительная прививка после заболевания не проводится. Очередная возрастная ревакцинация им выполняется через интервалы времени, указанные в действующем календаре прививок. Дети и подростки, привитые 2 или более раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес. после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок. Взрослым, переболевшим дифтерией в легкой форме, дополнительная прививка против дифтерии не проводится. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет. Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес. после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет [3].
Иммунизация против столбняка
В Российской Федерации на протяжении последних лет не регистрируется столбняк новорожденных, и ежегодно регистрируется спорадическая заболеваемость столбняком среди других возрастных групп населения. Предупреждение заболеваний столбняком достигается путем вакцинации не менее 95% населения. Иммунизация проводится трехкратной вакцинацией детей к 12 мес. жизни и последующими возрастными ревакцинациями к 24 мес. жизни, в 7 и 14 лет [3, 4].
Прививки проводят комбинированной вакциной АКДС и анатоксинами АДС, АДС-М. Для экстренной профилактики столбняка используют как моновалентный столбнячный анатоксин (АС), так и иммуноглобулины.
Иммунизация против полиомиелита
Для профилактики полиомиелита в России используется 2 вида вакцин: отечественную живую оральную полиовакцину (ОПВ) и импортные инактивированные полиовакцины (ИПВ). Согласно рекомендациям ВОЗ и национальному календарю профилактических прививок, первые 2 вакцинации против полиомиелита в 3 и 4,5 мес. проводят вакциной ИПВ, третья вакцинация в 6 мес., а также ревакцинации в 18, 20 мес. и в 14 лет проводятся вакциной ОПВ [2]. Допустимо проведение всего курса вакцинаций и ревакцинаций против полиомиелита инактивированными вакцинами. Использование как ОПВ, так и ИПВ приводит к формированию системного иммунитета у 96–100% привитых после 3-х инъекций вакцин, при этом ИПВ имеет преимущества перед ОПВ в показателях иммуногенности к полиовирусам 1 и 3 типов, ОПВ более активно формирует местный иммунитет [4].
Использование ИПВ при первых двух введениях необходимо для профилактики развития вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) [4, 10]. Также с целью профилактики ВАПП детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, не привитых против полиомиелита или получивших менее 3 доз полиомиелитной вакцины, разобщают с детьми, привитыми вакциной ОПВ, на срок 60 дней с момента получения детьми последней прививки живой полиовакцины. В детских закрытых коллективах (домах ребенка и др.) в целях профилактики возникновения контактных случаев ВАПП, обусловленных циркуляцией вакцинных штаммов полиовирусов, для вакцинации и ревакцинации детей применяется только вакцина ИПВ. При иммунизации вакциной ОПВ одного из детей в семье медицинский работник должен уточнить у родителей (опекунов), имеются ли в семье не привитые против полиомиелита дети, и при наличии таковых рекомендовать вакцинировать не привитого ребенка (при отсутствии противопоказаний) или разобщить детей сроком на 60 дней [10]. Однако у иммунодефицитных лиц вакцинный вирус может выделяться значительно дольше. Так, ВОЗ с 1961 по 2005 г. зарегистрировала 28 таких лиц, из них 6 выделяли вакцинный вирус более 5 лет, в 2006–2007 гг. в 6 странах выявили еще 20 таких случаев [4]. Поэтому детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится только инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса [2].
Существует также проблема вакцинных вирусов, которые возвращают свои вирулентные свойства при пассаже через кишечник человека. Такие вирусы-ревертанты циркулируют в популяциях с недостаточно высоким охватом вакцинацией и вызывают заболевание. Поэтому даже после ликвидации на земном шаре дикого вируса полиомиелита может сохраняться опасность возникновения паралитического заболевания, вызванного вирусами-ревертантами. Избежать этого можно путем полного перехода на ИПВ [4].
Прививки против полиомиелита могут быть совмещены с другими календарными прививками [3, 12].
Укорочение интервалов между первыми тремя прививками против полиомиелита не допускается. Возможно сокращение интервала между третьей и четвертой прививками до 3-х мес., в том случае если интервалы между первыми тремя прививками были значительно удлинены [4, 12].
Иммунизация против кори, краснухи, паротита
Методом специфической профилактики и защиты населения от кори, краснухи и эпидемического паротита является вакцинопрофилактика.
Вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита подлежат дети в возрасте с 12 мес., не болевшие указанными инфекциями. Постановка туберкулиновой пробы, которая также проводится в возрасте 12 мес., возможна либо до вакцинации, либо через 6 нед. после нее. Это связано с тем, что вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности кожи к туберкулину, что послужит причиной ложного отрицательного результата.
Ревакцинацию против указанных инфекций проводят однократно в возрасте 6 лет перед поступлением ребенка в школу, чтобы защитить детей, не давших сероконверсии после первой вакцинации. Ревакцинацию перед школой следует делать даже тем детям, у которых вакцинация была проведена позже декретированного срока (в возрасте 2–5 лет), при этом интервал между первой и второй прививкой должен составлять не менее 6 мес. [4].
Вакцинации против краснухи подлежат девочки в возрасте 13 лет, ранее не привитые или получившие одну прививку.
Вакцинацию и ревакцинацию против кори, краснухи, эпидемического паротита проводят моновакцинами и комбинированными вакцинами (корь, краснуха, паротит). Препараты вводят однократно подкожно в дозе 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Допускается одномоментное введение вакцин разными шприцами в различные участки тела [3]. Для профилактики кори, краснухи и паротита применяются только живые аттенуированные (ослабленные) вакцины.
Отечественные коревой и паротитный вакцинные штаммы культивируются на фибробластах эмбрионов японских перепелов, зарубежные – куриных эмбрионов [4, 11]. Данную информацию важно учитывать при сборе аллергоанамнеза перед вакцинацией.
Иммунизация против гриппа
Человечеством накоплен большой опыт использования противогриппозных вакцин для профилактики этого опасного заболевания. В силу изменчивости вирусов гриппа А и В состав вакцин ежегодно обновляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Согласно рекомендациям ВОЗ, все противогриппозные вакцины сезона 2021/2021 содержат следующие штаммы вирусов гриппа типов А и В:
• А / Калифорния / 07 / 2009 (H1N1) pdm09-подобный вирус;
• А / Виктория / 361 / 2021 (H3N2)-подобный вирус;
• В / Массачусетс / 2 / 2021-подобный вирус.
В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы и активно применяются следующие противогриппозные вакцины:
• живые аттенуированные интраназальные;
• инактивированные цельновирионные;
• расщепленные (сплит);
• субъединичные;
• виросомальные.
Живые вакцины изготавливают из аттенуированных штаммов вируса гриппа, культивируемых в аллантоисной жидкости куриных эмбрионов; они способны стимулировать местный ответ при интраназальном введении. Вакцинация проводится взрослым и детям старше 3 лет, интраназально, с помощью распылителя-дозатора типа РДЖ-М4 лицам старше 14 лет – по 0,25 мл в каждый носовой ход однократно, детям 3–14 лет – 2–кратно с интервалом 3–4 нед.
Инактивированные цельновирионные вакцины состоят из очищенных и концентрированных вирусов гриппа, культивированных на куриных эмбрионах, инактивированных формалином или УФ-облучением. Вакцинация разрешена детям старше 7 лет и взрослым. Взрослым вакцину вводят интраназальным путем с помощью распылителя-дозатора типа РДЖ-М4 по 0,25 мл в каждый носовой ход или подкожно (в верхненаружную поверхность плеча) в дозе 0,5 мл однократно, а детям старше 7 лет и подросткам – только интраназально 2–кратно с интервалом 3–4 нед.
Сплит-вакцины состоят из очищенных поверхностных антигенов вируса гриппа и внутренних белков, субъединичные – только из очищенных поверхностных антигенов вируса. Большинство таких вакцин разрешены к применению с 6 мес. жизни. Их вводят в/м в верхнюю треть наружной поверхности плеча в дозе 0,5 мл однократно лицам старше 3 лет и в дозе 0,25 мл детям с 6 мес. до 3 лет. Детям младшего возраста с малой мышечной массой вакцины вводятся в наружную латеральную поверхность бедра. Детям, ранее не привитым или не болевшим гриппом, а также лицам с иммунодефицитом рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 нед.
Виросомальные вакцины. Данные вакцины изготовлены по новым технологиям. Они содержат инактивированный виросомальный комплекс с поверхностными антигенами вируса гриппа. Виросомы действуют как адъювант – усиливают иммунный ответ на вакцинацию. Виросомальная вакцина не содержит консервантов (тиомерсал) и отличается хорошей переносимостью. Способ и схема введения аналогичны субъединичным и сплит-вакцинам [4].
При проведении иммунизации против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1–11 классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов [2].
Вакцинация против гриппа проводится ежегодно. Оптимальное время введения вакцины – начало осени (сентябрь – ноябрь), до начала возможного подъема заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями. Прививку не запрещается делать и в более поздние сроки. Иммунитет после введения вакцины формируется через 14 дней и сохраняется в течение всего сезона.
С 2006 г. вакцинация против гриппа включена в национальный календарь профилактических прививок России. Ежегодной вакцинации против гриппа подлежат:
• дети, посещающие дошкольные учреждения;
• учащиеся 1–11 классов;
• студенты высших и средних профессиональных учебных заведений;
• взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.);
• взрослые старше 60 лет [2].
Кроме того, санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.1319-03 «Профилактика гриппа» вакцинация рекомендуется другим группам риска:
• лицам, страдающим хроническими соматическими заболеваниями;
• часто болеющим острыми респираторными вирусными заболеваниями;
• воинским контингентам.
Взрослые и дети с различными хроническими заболеваниями составляют особую группу риска, т. к. они переносят грипп более тяжело, зачастую с серьезными осложнениями. Этим людям также рекомендуется прививка от гриппа. Многочисленные исследования, проведенные в различных странах мира, показали, что переносимость и выработка иммунитета у этой категории лиц ничем не отличаются от таковых у здоровых лиц [13].
Иммунизация против гемофильной инфекции типа b (ХИБ)
Вакцинация является единственным эффективным методом профилактики ХИБ-инфекции, особенно учитывая возрастание резистентности возбудителя к антибиотикам. ВОЗ рекомендует включение конъюгированных ХИБ-вакцин во все программы иммунизации младенцев. К 2008 г. 136 государств – членов ВОЗ внесли вакцинацию против данной инфекции в свои календари иммунопрофилактики [14]. В 2021 г. вакцинация против ХИБ-инфекции была включена в национальный календарь прививок России. Проводится вакцинация против ХИБ-инфекции в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям, относящимся к группам риска, а именно: с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания ХИБ-инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; ВИЧ-инфицированным или рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; находящимся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санаторно-оздоровительные учреждения).
Курс вакцинации против гемофильной инфекции для детей в возрасте от 3 до 6 мес. состоит из 3-х инъекций с интервалом 1,5 мес.
Для детей, не получивших первую вакцинацию в 3 мес., иммунизация проводится по следующей схеме: дети в возрасте от 6 до 12 мес. получают 2 инъекции с интервалом в 1–1,5 мес.; дети от 1 года до 5 лет – однократную инъекцию. Защитный титр антител сохраняется не менее 4-х лет [4]. Отечественных вакцин против ХИБ-инфекции пока не разработано. Зарубежные вакцины против ХИБ-инфекции могут быть представлены монопрепаратами, а также входить в состав комбинированных вакцин вместе с АаКДС, ИПВ, вакциной против гепатита В.
Вакцинация против пневмококковой инфекции
Указом президента РФ вакцинация против пневмококковой инфекции включена в национальный календарь профилактических прививок с 1 января 2021 г. [1]. Вакцины для предотвращения пневмококковой инфекции используются в мире уже более 30 лет [15]. Отечественных вакцин против данной инфекции пока не создано. В России зарегистрированы 2 вида зарубежных вакцин против пневмококковой инфекции: полисахаридные и конъюгированные. 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPV 23) включает 23 серотипа S. pneumoniae, у детей до 2-х лет не иммуногенна, вводится однократно, ревакцинация требуется для лиц с нарушениям иммунной системы. Конъюгированные пневмококковые вакцины основаны на химическом соединении полисахаридов S. pneumoniae с носителем иммуногенного протеина. Они могут быть 7-валентными (PPV 7), 10-валентными (PPV 10) и 13-валентными (PPV 13). Конъюгированные вакцины имунногенны с первых месяцев жизни. Схемы вакцинации для конъюгированных вакцин зависят от возраста ребенка. Вакцины против пневмококковой инфекции могут вводиться одновременно с другими вакцинами календаря профилактических прививок [15].
Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям
Помимо национального календаря профилактических прививок России существует также календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, который включает вакцинацию против таких инфекций, как туляремия, чума, бруцеллез, сибирская язва, бешенство, лептоспироз, клещевой энцефалит, лихорадка Ку, желтая лихорадка, холера, брюшной тиф, гепатит А, шигеллез, менингококковая инфекция и др. [2, 4]. Профилактической вакцинации против перечисленных инфекций подлежат не все, а определенные контингенты, имеющие высокий риск заражения. Во-первых, прививают население, проживающее на эндемичных по ряду инфекций территориях (туляремия, чума, клещевой вирусный энцефалит, гепатит А). Во-вторых, прививают лиц, чья профессиональная деятельность может стать причиной заражения инфекционными заболеваниями. Например, против бешенства прививают ветеринаров, лабораторных работников, егерей, лесников, лиц, занимающихся отловом животных. Профилактической вакцинации по эпидемическим показаниям подлежат путешественники, выезжающие в эндемичные по ряду инфекций (клещевой энцефалит, желтая лихорадка, брюшной тиф, гепатит А, холера, шигеллез) территории, а также контактные в очагах инфекций [2, 4].
Иммунизация против менингококковой инфекции
Возбудитель менингококковой инфекции Neisseria meningitidis имеет 12 серогрупп: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29E, K, H, L, I. Крупные эпидемии в XX в., которые охватывали одновременно многие страны мира, вызывались менингококком серогруппы A; локальные эпидемические подъемы в границах одной страны – менингококком серогрупп B и C; спорадическая заболеваемость межэпидемического периода в основном формировалась серогруппами A, B, C, Y, W-135 [17].
Вакцинацию против менингококковой инфекции проводят детям, подросткам и взрослым в очагах менингококковой инфекции. При угрозе эпидемического подъема, а именно при увеличении заболеваемости в 2 и более раз по сравнению с предыдущим годом, против менингококковой инфекции иммунизируют всех детей в возрасте от 1 до 8 лет, студентов первых курсов. При продолжающемся росте заболеваемости прививают также учащихся с 3 по 11 классы и взрослое население [17].
Для профилактики этой болезни доступны полисахаридные и конъюгированные вакцины. В России зарегистрированы менингококковые полисахаридные вакцины: моновалентные (группы А), 2-валентные (группы А и С) и 4-валентные (группы А, С, Y и W135), а также конъюгированная вакцина группы С [4]. С 2005 г. в Европе, Канаде и США успешно применяется 4-валентная конъюгированная вакцина против групп А, C, Y и W135. Конъюгированные вакцины более эффективны по сравнению с существующими полисахаридными вакцинами [18].
Иммунизация против гепатита А
Вакцинации против гепатита А подлежат дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости; медицинские работники и персонал детских дошкольных учреждений; работники пищевой промышленности и общепита; работники, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны; больные гемофилией, пациенты с множественными гемотрансфузиями; наркоманы, использующие в/в наркотики, гомосексуалисты; контактные в очагах гепатита А [2]. Массовая вакцинация против гепатита А проводится в Израиле, Испании и Италии. С 2006 г. 2-кратная вакцинация против гепатита А включена в национальный календарь прививок США для всех детей в возрасте 12–24 мес. [4]. С 2009 г. вакцинация против гепатита А включена в региональный календарь прививок г. Москвы для детей в возрасте от 3 до 6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения [19]. Используются как моновалентные вакцины против гепатита А, так и комбинированные вакцины против гепатитов А и В. В России зарегистрированы отечественные (в т. ч. с полиоксидонием) и импортные вакцины. Полный курс вакцинации против гепатита А состоит из 2-х доз с интервалом 6–12 мес. Длительность защиты после первой дозы составляет не менее 12 мес. [4]. В зависимости от производителя вакцины возраст, с которого можно начинать вакцинацию против гепатита А, варьирует от 1 до 3-х лет.
Дополнительные прививки
Иммунизация против ветряной оспы
Вакцинация против ветряной оспы включена в национальные календари прививок большинства развитых стран [4]. С 2009 г. вакцинация против ветряной оспы включена в региональный календарь прививок г. Москвы [19]. Согласно рекомендациям ВОЗ, в первую очередь необходимо внедрение селективной вакцинации против данной инфекции детей из групп риска – больных лейкозом в периоде ремиссии и лиц, не болевших ветряной оспой, ожидающих трансплантацию [4]. Вакцинация против ветряной оспы также показана пациентам, получающим терапию иммунодепрессантами (включая применение кортикостероидов), страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как метаболические и эндокринные расстройства, хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоз и нервно-мышечные нарушения [20]. В России зарегистрированы зарубежные живые вакцины против ветряной оспы из штамма вируса Ока. Вакцины применяются у детей старше 1 года и взрослых [4, 20].
Иммунизация против вируса папилломы человека (ВПЧ)
Вакцинация против ВПЧ девочек и молодых женщин рекомендована Обществом акушеров-гинекологов России с целью профилактики рака шейки матки, уносящим ежегодно тысячи жизней [4]. К группам высокого онкогенного риска относятся 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы ВПЧ. В России зарегистрированы 2 зарубежные вакцины против ВПЧ: бивалентная (ВПЧ 16 и 18 типов) и квадривалентная (ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов). Курс вакцинации состоит из 3-х прививок. Вакцины не являются лечебными и не оказывают влияния на текущую инфекцию. Вакцины против ВПЧ включены в календари иммунопрофилактики ведущих экономически развитых стран мира. Целесообразно проведение иммунизации до начала половой жизни, в связи с этим в Канаде, Австрии и Бельгии вакцинируют, начиная с возраста 9–10 лет, в США, Австралии и большинстве стран Европы – с 11–12 лет [4]. С 2009 г. вакцинация девочек против ВПЧ в возрасте 12–13 лет включена в региональный календарь прививок г. Москвы [19].
Литература
1. Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 21.12.2021) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
2. Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2021 г. № 51н.
3. Методические указания МУ 3.3.1889-04 «Порядок проведения профилактических прививок» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г.).
4. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика-2021. ИПК Континент-Пресс, 2009. 196 с.
5. Туберкулез (клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты) / под общ. ред. М.П. Костинова, В.А. Аксеновой В.А. М.: Боргес, 2004. 76 с.
6. Коклюш (клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации № 14 Департамента здравоохранения г. Москвы. М., 2009. 30 с.
7. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика коклюшной инфекции. СП 3.1.2.1320-03».
8. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика дифтерии. СП 3.1.2.1108-02».
9. Инструкция по применению анатоксина дифтерийно-столбнячного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов жидкого (АДС-М анатоксина). ЛС-000283.
10. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика полиомиелита. СП 3.1.2951-11».
11. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения вакцины паротитно-коревой культуральной живой. P N000544/01.
12. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения вакцины полиомиелитной пероральной 1, 2, 3 типов. P N000181/01-140111.
13. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья: Практическое руководство для врачей. Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Медицина для всех, 2002. С. 99–105.
14. Документ по позиции ВОЗ в отношении вакцинации против гемофильной инфекции типа b.Июль 2021. www.who.int/immunization/documents/Hib_Refs_Rus.pdf.
15. Пневмококковые вакцины: документ по позиции ВОЗ, 2021 год. Еженедельный эпидемиологический бюллетень. 2021. №14 (87). С. 129–144.
16. Вакцина БЦЖ. Документ по позиции ВОЗ. http://www.who.int/immunization/ BCG_8May2008_RU.pdf.
17. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика менингококковой инфекции СП 3.1.2.2512-09».
18. Менингококковый менингит. Информационный бюллетень № 141, ВОЗ. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/ru.
19. Региональный календарь профилактических прививок г. Москвы. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16 января 2009 года № 9.
20. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Варилрикс (вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная). Регистрационный номер: ЛСР-001354/08.
.
Неотложные состояния при инфекционных болезнях у детей | образовательная социальная сеть
Неотложные состояния
при инфекционных болезнях у детей
Неотложные состояния — это состояния, представляющие не только непосредственную угрозу жизни пациента, но и требующие проведения интенсивной терапии и применения методов реанимации.
К этим состояниям при инфекционных заболеваниях относятся:
– Инфекционно-токсический шок;
– Дегидратационный синдром и дегидратационный шок;
– Отек-набухание головного мозга;
– Тромбогеморрагический синдром;
– Острая органная недостаточность;
– Острые хирургические осложнения.
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — шок, вызванный массивным поступлением в кровяное русло микробных токсинов.
ИТШ может быть вызван только микробными токсинами, взаимодействующими с рецепторами клеток крови, сосудистой стенки, лимфатических узлов, макрофагами, тучными клетками, выполняющими защитную функцию организма. Микробные токсины для них служат сигналом микробной агрессии и вызывают резкое повышение их функциональной активности, продукцию медиаторов ранней фазы воспаления, активацию метаболических процессов, повышение фагоцитарной активности, продукцию антител, активацию системы гемостаза. Однако при поступлении избыточного количества токсинов, превышающего функциональные возможности защитного потенциала организма и его энергетические ресурсы, функциoнaльнaя активность клеток резко падает, клетки перестают реагировать на медиаторы, нарушаются межклеточные взаимодействия, интегральные функции организма (регуляция гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза). Биологически активные вещества начинают действовать как вторичные повреждающие агенты — гистамин, серотонин, кинины, компоненты системы комплемента, компоненты системы гемостаза и фибринолиза, производные арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены), медиаторы полиморфно-ядерных лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов — катионные белки, нейтральные и кислые протеазы, монокины, лимфокины, интерлейкины, лизосомальные ферменты, интерферон и др. ИТШ является клиническим эквивалентом этих патофизиологических реакций.
Наиболее важные патогенетические механизмы ИТШ:
– нарушение гемодинамики;
– нарушение микроциркуляции;
– нарушение в системе гемостаза;
– полиорганная недостаточность.
Нарушение гемодинамики выявляется на раннем этапе развития ИТШ, характеризуется активацией симпатоадреналовой системы, выбросом в кровь катехоламинов, увеличением ЧСС, спазмом периферических сосудов и централизацией кровообращения, что позволяет поддерживать гемодинамические показатели, прежде всего АД, близкими к норме даже при снижении сократительной способности миокарда и уменьшении ОЦК. Следствием централизации кровообращения становятся похолодание конечностей, акроцианоз. При дальнейшем развитии шока снижение сократительной функции миокарда и уменьшение ОЦК приводят к падению АД и декомпенсации кровообращения. Расстройства микроциркуляции обусловлены спазмом артериол и прекапилляров, который приводит к замедлению кровотока и к сбросу артериальной крови по артериовенозным шунтам, сопровождвющемуся развитием тканевой гипоксии и ацидоза. Большое значение имеют повышение проницаемости сосудистой стенки, выход во внесосудистое пространство жидкой части крови со снижением ОЦК, сладжирование эритроцитов, активация тромбоцитов и тканевых факторов свертывания с образованием фибринных сгустков. При прогрессировании шока вазоконстрикция сменяется вазодилатацией, прежде всего венул и венозной части капилляров с депонированием в них крови и уменьшением ОЦК.
Нарушения в системе гемостаза также носят фазный характер. В начале развития шока наблюдается гиперкоагуляция, обусловленная гиперфибриногенемией и подавлением фибринолиза. В условиях нарушения микроциркуляции, попадания в кровь тканевых тромбоцитарных факторов свертывания, активации тромбоцитов происходят диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), формирование микротромбов и дальнейшее нарушение микроциркуляции. В процессе свертывания происходят потребление факторов свертывания, инактивация тромбоцитов и развитие коагулопатии потребления, которой может способствовать активация фибринолитической системы. В условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки и расстройств микроциркуляции появляются кожные геморрагии, кровотечения и кровоизлияния. Полиорганные поражения развиваются уже на раннем этапе ИТШ, еще до декомпенсации гемодинамики. Это обусловлено тем, что ареной действия микробных токсинов становится клеточная мембрана. Микробные токсины вызывают ее повреждение, нарушения в ней энергетических процессов, повышение ее проницаемости, что сопровождается развитием синдрома генерализованного цитолиза. Синдром генерализованного цитолиза проявляется повышением активности многих цитоплазматических ферментов – трансфераз, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, щелочной фосфотазы и др. Нарушения микроциркуляции, внутрисосудистое тромбообразование, энергетический дефицит и гипоксемия способствуют развитию полиорганной недостаточности. Особенно рано и с большим постоянством поражаются почки. При этом ведущую роль играет повреждение токсинами, концентрирующимися в клетках канальцевого эпителия. Дополнительными факторами становятся микроциркуляторные расстройства, снижение перфузионного давления и гипоксия.
Дыхательная недостаточность развивается в результате резкого уменьшения дыхательной поверхности легких, обусловленной потреблением сурфактанта с развитием ателектазов и пропотеванием в альвеолы жидкости, богатой белком, утолщением межальвеолярных перегородок, что приводит к резкому нарушению газообмена. Эти повреждения обозначаются как ОРДС. Дыхательная недостаточность и шунтированное кровообращением со сбросом в легочные вены неоксигенированной крови сопровождаются тяжелой гипоксемией. Недостаточность миокарда обусловлена всеми указанными факторами, а также метаболическими особенностями сердца, его высокими энергетическими и кислородными потребностями. При этом большое значение приобретают перекисное окисление липидов, накопление свободных радикалов и перекисных соединений, повреждающих миоциты. Хотя микробные токсины не проникают в вещество мозга через ГЭБ, поскольку являются макромолекулярными соединениями, инфекционно-токсическая энцефалопатия служит характерным проявлением ИТШ. На ранних этапах шока деятельность мозга стимулируется, что проявляется двигательным беспокойством, эйфорией, в дальнейшем функции мозга угнетаются в результате кислородного и энергетического дефицита (нарушение микроцир куляции, падение перфузионного давления). Энергетический дефицит рано приводит к выпадению функции ионного клеточного насоса, поступлению в нейроциты и глиальные клетки ионов натрия и воды и набуханию клетки. Повышение сосудистой проницаемости сопровождается увеличением внеклеточной жидкости, т.е. отеком мозга. Развивается синдром отека-набухания мозга вплоть до стволовой дислокации и нарушения жизненных функций.
Клиническая картина ИТШ отражает фазность патофизиологических механизмов шока. Шок развивается на фоне тяжелого течения инфекционной болезни, с выраженной гипертермией и интоксикацией, резко выраженными характерными симптомами болезни. I фаза ИТШ (компенсированный шок) характеризуется эйфорией, состоянием тревоги, двигательным беспокойством, гиперестезией кожи. При осмотре отмечаются бледность кожи, снижение кожной температуры (при высокой ректальной температуре), цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардия, умеренная одышка. АД обычно близко к норме. Выявляются небольшая гипоксия, гипокапния, компенсированный метаболический ацидоз, гиперкоагуляция.
Переход во II фазу ИТШ (субкомпенсированный шок) характеризуется снижением АД в пределах до 50% нормы, снижением диуреза, температуры тела до нормы, нарастанием цианоза (акроцианоз, цианоз носогубного треугольника). При лаборатораторных исследованиях выявляются нарастание гипоксемии, субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипокапния, появляются электролитные нарушения, в системе гемостаза — разнонаправленные изменения, снижение функциональной активности тромоцитов, появление продуктов деградации фибрина.
III фаза ИТШ (декомпенсированный шок) характеризуется гипотермией, разлитым цианозом, повышенной кровоточивостью, сопором, анестезией, глухостью тонов сердца, тахиаритмией, олигоанурией, одышкой. АД менее 50% нормы, часто не определяется, но при введении прессорных аминов возможно его повышение. Частота дыхания в 2—3 раза больше нормы, при аускультации выслушиваются ослабленное жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. При лабораторных исследованиях выявляются резко выраженная гипоксемия, снижение артериовенозного различия по кислороду, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия , коагуляция, повышение уровня креатинина и мочевины, возможна гиперкалиемия.
В IV фазе ИТШ (рефрактерный, необратимый шок) доминируют проявления полиорганной недостаточности, возможно развитие комы, центральных нарушений дыхания, отсутствует реакция на введение медикаментов.
Развитие ИТШ возможно при бактериальных, особенно часто вызванных грамотрицательной флорой, инфекциях (менингококкоиая инфекция, сепсис, сальмонеллез), а также при лептоспирозе, роже, дифтерии, реже при вирусных инфекциях (геморрагические лихорадки и др.). При каждой инфекционной болезни ИТШ имеет свои клинико-патогенетические особенности. Так, при менингококковой инфекции резко выражен геморрагический синдром, при сальмонеллезе ИТШ развивается на фоне обезвоживания, при дифтерии — на фоне токсического поражения сердца и сосудов, при лептоспирозе — почек и селезенки, при вирусных инфекциях – тяжелого повреждения эндотелия сосудов. Для оценки тяжести состояния пациента и эффективности противошоковой терапии используют систему АРАСНЕ II.
Лечение ИТШ должно быть комплексным с обязательным одномоментным воздействием на важнейшие патогенетические механизмы и включать в себя:
Выбор антибактериальных препаратов определяется общими принципами, но могут использоваться только препараты, вводимые внутривенно, поскольку другие пути введения (внутрь, внутримышечно) не гарантируют стабильных концентраций в крови. Следует также учитывать возможность нефротоксических эффектов. Восстановление центральной гемодинамики осуществляется путем капельного введения вазопрессоров (добутамин, допамин, норадреналин) в дозах, не нарушающих почечный кровоток. С целью восстановления микроциркуляции и борьбы с тромбогеморрагическим синдромом применяют криоплазму, 10% альбумин, реополиглюкин. При снижении количества тромбоцитов менее 25 тыс/мкл показано переливание тромбоцитарной массы. Ценность глюкокортикоидов как вазоактивных препаратов подвергается критике, но внутривенное введение преднизолона при менингококковой инфекции в дозе 5—6 мг/кг массы повышает выживаемость пациентов с шоком. Оксигенотерапия осуществляется ингаляцией 100% кислорода посредством назальных катетеров, а при отсутствии эффекта – с помощью ИВЛ с использованием 30% кислородно-воздушной смеси. Коррекция водно-электролитных нарушений проводится путем инфузии полиионных растворов с добавлением калия при наличии гипокалиемии. Введением коллоидных полиионных растворов, а также глюкозо-калиевой смеси достигается и детоксицирующий эффект. Коллоидные и электролитные растворы вводятся в соотношении 1:2-3. Одновременно (при нормальных показателях гемодинамики) диурез стимулируется фуросемидом (лазиксом). При удовлетворительной сердечной деятельности, отсутствии застоя легких и достаточном диурезе желательный объем инфузий до 80—100 мл/кг массы в сутки. По показаниям используются и экстракорпоральные методы детоксикации. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется путем введения расчетных доз растворов бикарбоната натрия.
Таблица 1. Инфекционно-токсический шок
Противошоковые мероприятия
Дегидратационный синдром
Дегидратационный синдром — патологическое состояние, связанное с дефицитом воды в организме вследствие ее интенсивной потери или недостаточного поступления.
Ввиду того, что при патологических потерях жидкости организмом происходит ее компенсаторное перераспределение, дегидратационный синдром всегда сопровождается выраженными нарушениями баланса калия и натрия в организме, коллоидно-осмотического давления и кислотно-шелочного равновесия крови. В зависимости от патогенетических механизмов потери жидкости организмом различают изотоническую, гипертоническую и гипотоническую дегидратацию.
Изотоническая дегидратация развивается у пациентов в результате потери изотонической жидкости при диарейных кишечных инфекциях (холера, сальмонеллез, вирусные диареи), когда усиливается секреция изотонической жидкости в просвет тонкой кишки, но избыток ее не реабсорбируется в нижних отделах кишечника и выводится с испражнениями и рвотными массами при наличии антиперистальтики. Потеря жидкости приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и сгущению крови. Компенсаторно идет перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство, но возможности этой компенсаторной реакции быстро исчерпываются по мере продолжения потерь жидкости. Клиническая картина изотонической дегидратации определяется степенью обезвоживания. Выделяют четыре степени обезвоживания (по Покровскому В.И., 1977).
I степень — потеря жидкости до 3% массы тела. Наблюдаются умеренная жажда и сухость слизистых оболочек.
II степень — потеря жидкости 4—6% массы тела. Легкая общая слабость. Выраженная жажда. Бледность и сухость кожи, сухость слизистых оболочек. Цианоз носогубного треугольника. Возможны легкая охриплость голоса, кратковременные судороги в икроножных мышцах, снижение тургора кожи, снижение систолического АД до 100 мм рт ст. Снижается диурез, гематокрит повышается до 0,46—0,50 л/л, появляется компенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия, т.е. имеются признаки компенсированного гиповолемического шока.
III степень — потеря жидкости 7—10% массы тела. Акроцианоз. Сухость кожного покрова и слизистых оболочек. Заострившиеся черты лица. Выраженное снижение тургора кожи, охриплость голоса. Продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц. Олигоанурия. ЧСС до 120 в минуту, снижение систолического АД до 80 мм рт ст., повышение гематокрита до 0,50—0,55 л/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия и гипонатриемия. Картина субкомпенсированного шока.
IV степень — потеря жидкости более 10%. Крайняя степень вышеуказанных признаков обезвоживания. Гипотермия. Общий цианоз. Черты лица заостряются, кожа становится морщинистой («руки прачки»), «темные очки» вокруг глаз. Афония. Общие тонические судороги. ЧСС более 120 в минуту, пульс нитевидный, часто не определяется. АД систолическое менее 80 мм рт.ст., часто не определяется, гематокрит более 0,55 л/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, электролитные нарушения. Анурия. Картина декомпенсированного гиповолемического шока.
Гипертоническая дегидратация, как правило, возникает у больных инфекциями, сопровождающимися высокой лихорадкой (брюшной тиф, лептоспироз, риккетсиозы, сепсис). При длительно сохраняющейся гипертермии организм больного теряет гипотоническую жидкость путем перспирации, другой механизм развития гипертонической дегидратации — недостаточное поступление воды у пациентов, находящихся в коме или с нарушением функции глотания (ботулизм, энцефалиты). При гипертонической дегидратации потери воды превышают потери электролитов, и в этом случае в большей степени страдает функция клеток организма, так как компенсаторно вода поступает в сосудистое русло не только из межклеточного пространства, но также из клетки, что приводит к внутриклеточному обезвоживанию.
Гипотоническая дегидратация может наступить в том случае, когда потери жидкости возмещаются водой, не содержащей электролитов. При несбалансированной регидратации плазма крови становится гипотоничной и вода из интерстициального пространства перемешается в клетки, развивается гиповолемия. Тяжесть состояния пациента определяет степень гипонатриемии. В клинической картине на первый план выступают гемодинамические расстройства, возможно быстрое развитие шока.
Терапия пациентов с дегидратационным синдромом должна проводиться с учетом типа и степени обезвоживания. Целью ее становятся коррекция гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-основного баланса, профилактика полиорганной недостаточности, дезинтоксикация. Регидратация осуществляется путем введения полиионных растворов с добавлением глюкозы.
Задачи регидратационной терапии:
Регидратационной терапии предшествует промывание желудка, которое осуществляют 2% р-ром натрия гидрокарбоната или 0,1% р-ром калия перманганата до отхождения чистых промывных вод.
При дегидратации I степени регидратациоиная терапия проводится перорально, при дегидратации II степени также перорально при отсутствии рвоты. При пищевой токсикоинфекции пероральная регидратация начинается после промывания желудка. Применяются:
- глюкосолан, содержащий 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы на 1 л кипяченой воды;
- цитраглюкосолан, содержащий 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г калия хлорида, 4,0 г натрия гидроцитрата, 17 г глюкозы на 1 л кипяченой воды.
Наиболее эффективны растворы, содержащие рисовую пудру. Указанные препараты выпускаются в виде навесок, растворяемых в теплой воде перед употреблением, в легких случаях может быть использована минеральная вода типа «Боржоми» без газа, слабозаваренный чай, подсоленная кипяченая вода. В процессе регидратации выделяют два этапа: компенсацию имеющихся потерь жидкости и электролитов и коррекцию продолжающихся потерь.
Продолжительность 1 этапа должна составлять 1,5-3 ч, объем — 30-40 мл/кг массы тела пациента, скорость введения — 1 — 1,5 л/час. Продолжительность 2 этапа обусловлена длительностью сохранения диареи и обычно не превышает 2—3 сут.
При наличии признаков шока, нестабильной гемодинамике, тяжелом обезвоживании, частой рвоте, большом объеме продолжающихся потерь, олигоанурии следует проводить внутривенную регидратацию. Для внутривенной регидратации применяют растворы:
- трисоль (натрия хлорид 5 г, натрия гидрокарбонат 4 г, калия хлорид 1,5 г, натрия ацетат 2,6 г.,
- квартасоль (натрия хлорид — 4,75 г, калия хлорид — 1,5 г, натрия ацетат — 2,6 г, натрия гидрокарбонат — 1 г на 1 л апирогенной воды),
- хлосоль (натрия хлорид — 4,75 г, калия хлорид — 1,5 г, натрия ацетат — 3,6 г на 1 л апирогенной воды).
Реже используют растворы дисоль (при гиперкалиемии) и рингер лактат. Применение изотонического раствора натрия хлорида, растворов глюкозы нецелесообразно, поскольку они способствуют нарушению электролитного баланса.
Внутривенная регидратация также проводится в два этапа: восстановление имеющихся потерь жидкости и электролитов, коррекция продолжающихся потерь. Для определения объема имеющихся потерь на основании клинико-лабораторных данных определяют степень обезвоживания. Имеющийся объем потерь (в процентах от массы тела) умножают на примерную массу тела. Например, у пациента обезвоживание III степени, потеря жидкости в среднем 8% (7—9%) массы тела, масса тела 75 кг, объем потерь составляет 75000 г X 8 /100 = 6000 г – 6000 мл. Продолжительность I этапа должна составлять около 1,5—2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продолжающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового легкого, поэтому начальная скорость введения жидкости должна составлять в зависимости от степени обезвоживания от 60—80 мл/ мин до 100—120 мл/мин. Для обеспечения такой скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены или венепункция иглой большого диаметра. Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отека легких, развития тромбоэмболий. Растворы следует вводить подогретыми до 40 °С.
Для коррекции метаболического ацидоза применяют 4% раствор натрия бикарбоната. После стабилизации АД, прекращения судорог, восстановления мочеотделения скорость инфузии уменьшается. Если прекращается рвота, уменьшается объем потерь, т о следует переходить на пероральную регидратацию. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.
Таблица 2. Клиническая характеристика синдрома обезвоживания
при острых кишечных инфекциях (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву)
Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отёчно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (гемодез-Н-Н, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.
Часто встречающиеся ошибки терапии
- Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной терапии даже при лёгкой диарее.
- Недостаточный объём растворов, вводимых без учёта степени обезвоживания и массы тела больного.
- Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и др.).
- Использование коллоидных растворов (гемодез-нео, реополиглюкин, полиглюкин) при обезвоживании.
- Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера* и др.).
- Недостаточная объёмная скорость инфузии.
- Использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °С.
- Неадекватные ограничения объёма вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом.
- Добавление к в/в вводимым растворам сердечных гликозидов, прессорных аминов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов.
- Передозировка и длительный приём лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.
- Передозировка или длительный приём энтеросорбентов типа смекты (может привести к стойкому запору).
- Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пищевыми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят оральную регидратацию. Эффективность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным.
Алгоритм действий при дегидратационном шоке.
При нетяжёлой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии и не требует госпитализации и наблюдения службами СМП и эпидемиологического контроля.
Нарушения в системе гемостаза. Тромбогеморрагический синдром
Для большинства инфекционных болезней характерно повышение свертываемости крови как проявление защитной реакции организма, способствующей выпадению фибрина в инфекционно-воспалительных очагах и локализации возбудителя. При этом наблюдаются гиперфибриногенемия, уменьшение времени рекальцификации и фибринолитической активности крови. При наличии способствующего поражения сосудов (атеросклероз), васкулит, при повреждении эндотелия вирусными или микробными токсинами гиперкоагуляция может сопровождаться тромбоэмболическими осложнениями (при сальмонеллезе, гриппе, риккетсиозах) с развитием инфаркта миокарда, ишемического инсульта, мезентериального тромбоза, тромбоэмболии легочной, бедренной и других артерий.
При тяжелых бактериальных и вирусных инфекциях, протекающих с повреждением эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, тромбоцитов и других форменных элементов крови, генерализаванными нарушениями микроциркуляции развивается ДВС- синдром. При инфекционных болезнях наблюдается острое или молниеносное, в течение нескольких часов, развитие тромбогеморрагического синдрома. Вследствие гиперкоагуляции при подавлении фибринолиза, секвестрации крови в сосудах микроциркуляторного русла, поступления в кровь тканевых и тромбоцитарных факторов свертывания происходит генерализованное внутрисосудистое тромбообразование, приводящее к дальнейшему ухудшению микроциркуляции, потреблению факторов свертывания и физиологических антикоагулянтов (коагулопатия потребления), тканевой гипоксии, полиорганной недостаточности и полной утрате свертываемости крови, особенно при активации фибринолиза. Клинически ДВС-синдром проявляется только в фазе гипокоагуляции картиной шока, почечной, легочной, печеночной недостаточностью, появлением геморрагий на коже, слизистых оболочках, кишечными, почечными, легочными, маточными и другими кровотечениями. Кровь, взятая у больного, не свертывается в течение 20—30 мин и более, количество тромбоцитов резко снижается (менее 20—30 тыс/мкл), повышается содержание поврежденных тромбоцитов, определяется большое количество продуктов деградации фибрина и фибриногена, количество фибриногена снижено.
Лечение проводится комплексно и включает этиотропную терапию, противошоковую терапию, терапию, направленную на восстановление микроциркуляции, борьбу с полиорганной недостаточностью, восстановление гемостаза. Наиболее эффективны массивные трансфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с низкомолекулярными препаратами гепарина (фраксипарин). При повышенном фибринолизе одновременно вводят апротинин (контрикал) до 300 тыс. ЕД в сутки. Для улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин, пентоксифиллин (трентал) — до 600 мг в сутки, допамин (дофамин) в низких дозах. При активации фибринолиза показано применение ингибитора протеаз апротинина (гордокс, контрикал) в дозе 100-200 тыс. ЕД.
Отек-набухание головного мозга
Отек-набухание головного мозга (ОНГМ) — одно из частых осложнений и причин смерти при нейроинфекциях, но развитие этого состояния возможно и при тяжелом течении инфекционных болезней без непосредственного поражения ЦНС. Причины развития ОНГМ многообразны, но они сводятся к трем основным:
Причинами дефицита кислорода и энергетических ресурсов могут быть: снижение мозгового кровотока вследствие артериальной гипотензии при ИТШ, обезвоживании, кровопотере, поражении миокарда; гипоксемия при любом виде дыхательной недостаточности (нарушение проходимости дыхательных путей при крупе, уменьшение дыхательной поверхности легких при массивных пневмониях при легионеллезе, геморрагическом отеке легких при гриппе, парезах дыхательной мускулатуры у больных полиомиелитом, ботулизмом, энцефалитами и т.д.).
Как правило, эти факты действуют комплексно, приводя к общему итогу: увеличению объема и массы мозга, его сдавлению, нарушению путей оттока крови и СМЖ, т.е. к замыканию проточного круга. В конечном итоге происходит стволовая дислокация – опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом сдавливается ствол мозга, развиваются его ишемия, а затем демиелинизация и гибель нервных клеток, что приводит к нарушению жизненно важных функций и смерти пациента.
Клиническая картина ОНГМ до появления признаков дислокации малохарактерная и соответствует картине инфекционно-токсической энцефалопатии, т.е. проявляется головной болью, рвотой, заторможенностью, адинамией. О прогрессировании ОНГМ свидетельствуют нарастающие расстройства сознания вплоть до развития комы, психомоторное возбуждение, дезориентация в пространстве и времени, бред, галлюцинации, появление одышки, тахиаритмии, прогрессирующая артериальная гипертензия. Характерны багрово-синюшная окраска лица, обильное потоотделение.
При дальнейшем прогрессировании ОНГМ на первый план выступают дыхательные нарушения, тахипноэ, аритмия дыхания, дыхание становится шумным, поверхностным, с участием вспомагетельных мышц при ограничении экскурсии диафрагмы, что приводит к резкому нарушению газообмена. Затем появляется дыхание типа Чейна-Стокса. Часто наблюдают миофибриляцию и генерализованные судороги. Сухожильные рефлексы оживлены. В терминальной стадии развивается атоническая кома. Смерть наступает от остановки дыхания, реже сердечной деятельности. При лабораторных исследованиях выявляют прогрессируюшую гипоксию, гипокапнию, респираторный алкалоз.
Лечение включает плановую дегидратацию с коррекцией водно-электролитного баланса, оксигенацию, yменьшение проницаемости ГЭБ, противосудорожную терапию, улучшение мозгового кровотока и повышение толерантности мозга к гипоксии.
- Оптимальный препарат для проведения дегидратации — фуросемид (лазикс), дозу подбирают индивидуально, и она варьирует в зависимости от выраженности ОНГМ от 20 до 100 мг в сутки (0,2-1,0 мг на 1 кг массы тела). Эффективно также применение осмодиуретиков (маннитол) в сочетании с фуросемидом, но нужно учитывать их способность диффундировать в вещество мозга и вызывать «синдром отдачи». Цель дегидратации — мобилизовать избыток жидкости из вещества мозга и субарахноидального пространства с последующей компенсацией потери жидкости путем инфузий электролитных растворов в количествах, необходимых для поддержания нормоволемии. Гиповолемия и гиперволемия способствуют прогрессированию ОН ГМ.
- Оксигенотерапию осуществляют путем ингаляций кислорода через назальные катетеры, а при развитии комы, нарастании дыхательных расстройств, гипоксемии и гипокапнии необходим переход на ИВЛ, не дожидаясь развития апноэ.
- С целью уменьшения проницаемости ГЭБ применяют дексаметазон (дексазон) в дозе 0,15—0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки до восстановления сознания (до 3 сут). При этом следует иметь в виду, что снижение проницаемости ГЭБ может приводить при лечении бактериальных менингигов к ухудшению пассажа антибиотиков в субарахноидальное пространство.
- Противосудорожную терапию нужно начинать при появлении первых признаков возможного приступа судорог (мышечный тремор, миофибрилляции) и продолжать планово в течение 3—5 сут после купирования приступов. Используют фенобарбитал, фенитоин (дифенин), диазепам (реланиум), натрия оксибутират, при отсутствии эффекта пациента переводят на ИВЛ и вводят внутривенно тиопентал натрия или гексобарбитал (гексенал) до купирования приступа в дозе до 1 г (в 1% растворе), миорелаксанты.
- Для улучшения мозгового кровотока применяют пентоксифиллин (трентал) в дозе 100 мг (5 мл 2% раствора) внутривенно в течение 2—3 ч. Для повышения толерантности мозга к гипоксии используют натрия оксибутират, антиоксиданты, физическое охлаждение (пузырь со льдом на темя и сонные артерии), при общей гипертермии — антипиретики.
Острая органная недостаточность
Острая печеночная недостаточность чаще всего наблюдается при вирусных гепатитах. Развитие острой печеночной недостаточности возможно также при сепсисе, тропической малярии, лептоспирозе, желтой лихорадке.
Острая почечная недостаточность (ОПН) служит частой причиной смерти при лептоспирозе, геморрагических лихорадках, сепсисе, возможна при диарейных инфекциях. Особенностью ОПН при инфекционных болезнях являются быстрое нарастание токсикоза и летальный исход уже на 2—3-е сутки олигоанурии, часто до повышения уровня калия и креатинина до угрожаемой концентрации, что требует раннего применения гемодиализа и других методов экстракорпоральной детоксикации.
Острая дыхательная недостаточность возможна вследствие обтурации дыхательных путей (дифтерия, круп при ОРЗ), уменьшения дыхательной поверхности легких (острый геморрагический отек легких при гриппе, ОРДС, массивная пневмония при орнитозе, бронхиолите, парезе дыхательных мышц (ботулизм, полиомиелит), поражении дыхательного центра (энцефалиты, отек-набухание мозга). Принципы диагностики и лечения острой дыхательной недостаточности при инфекционных болезнях не имеют существенных особенностей.
Острую сердечную недостаточность диагностируют при развитии миокардита, токсическом поражении сердца у больных дифтерией, менингококковой, энтеровирусной инфекцией и др.
