Характеристика основных классов липопротеинов крови
| Признак | ХМ | ЛПОНП | ЛППП | ЛПНП | ЛПВП |
| Физические свойства: плотность, г/мл средний диаметр, нм электрофоретическая подвижность | 0,95 100–1000 Не двигаются | 1,006 43 Пре-β | 1,006–1,019 27 β | 1,019–1,063 22 β | 1,063–1,210 9,5–6,5 α |
| Состав, % ТГ ХС Фосфолипиды Белок | 90 5 4 1 | 65 13 12 10 | 28 38 20 14 | 10 43 22 25 | 2 18 30 50 |
| Основные липиды ядра | ТГ пищи | Эндогенные ТГ | Эфиры ХС, ТГ | Эфиры ХС | Эфиры ХС |
| Основные апопротеины | AI, AII, B, CI, CII, CIII | B, CI, CII, CIII, E | В, CIII, E | В | AI, AII |
Ядро новообразованного ЛПНП состоит преимущественно из эфиров ХС, а оболочка содержит только апо-В-100 и апо-Е. Поскольку в этих липопротеинах содержится всего 70% ХС плазмы крови, их основной функцией является транспорт ХС внепеченочным клеткам организма.
Повышенное содержание в плазме крови ЛПНП четко связано с развитием атеросклероза коронарных, каротидных и периферических сосудов. Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенными, они должны модифицироваться. Причиной модификации чаще всего служит процесс перекисного окисления ЛПНП.
Окисленные ЛПНП изменяют свои свойства в двух направлениях: сначала повышается их взаимодействие с рецепторами печени, затем они становятся активными хемоаттрактантами (раздражителями) для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэндотелиальное пространство сосудов, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛПНП и превращаются в «пенистые» клетки, то есть клетки, переполненные эфирами ХС.
Активированные макрофаги и пенистые клетки освобождают биологически активные вещества: факторы роста, противовоспалительные цитокины, молекулы адгезии. В результате в большей степени усиливаются процессы проницаемости эндотелия и роста атеросклеротической бляшки, что в конечном итоге ведет к сужению просвета сосуда и/или разрыву покрышки бляшки с образованием внутрисосудистого тромба.
Катаболизм ЛПНП осуществляется тремя путями: метаболизацией внепеченочными паренхиматозными клетками (основной путь), системой фагоцитирующих клеток (клетками-скэвенджерами или «мусорщиками») и печенью. В лизосомах периферических клеток из ЛПНП освобождается свободный ХС, который по механизму обратной связи регулирует синтез ХС внутри клетки путем ингибирования фермента ГМГ-КоА-редуктазы.
Этот фермент катализирует преобразование ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту — ключевой момент синтеза ХС. Клетки-скэвенджеры поглощают только модифицированные ЛПНП, которые изменили свои свойства вследствие процесса свободнорадикального окисления липидов и превращаются в вышеуказанные «пенистые» клетки.
Излишек ХС в составе ЛПНП поступает в печень, взаимодействуя со специфическими клеточными рецепторами, где он используется для образования желчных кислот. В патологических условиях атерогенные липопротеины, богатые ХС (ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП), инициируют механизмы формирования атеросклеротической бляшки в артериальной стенке.
ЛПВП принято считать антиатерогенным фактором. Низкие концентрации ХС ЛПВП могут быть связаны не только с ранним развитием атеросклероза, но также с ухудшением прогноза для лиц, имеющих ССЗ. Отрицательные эффекты низкого содержания ХС ЛПВП зависят от множества медико-социальних причин и тесно связаны с общим риском ССЗ в урбанизованных обществах, где люди курят, ведут малоподвижный образ жизни, употребляют большое количество продуктов животного происхождения.
Низкие концентрации ЛПВП метаболически связаны с высокими концентрациями ЛППП и ЛПОНП. Эксперименты на животных продемонстрировали антиатерогенную активность ЛПВП. Участие ХС ЛПВП в транспорте ХС от других органов к печени или «обратный транспорт ХС» — основной механизм, благодаря которому ХС ЛПВП может защитить стенку артерии.
Существуют также многочисленные механизмы, объясняющие его прямой защитный эффект: стимуляция простациклина, блокада синтеза фактора активации тромбоцитов в эндотелиальных клетках, стимуляция антиоксидантной активности, ингибирование адгезии моноцитов к эндотелиальным клеткам на ранних стадиях атеросклеротического процесса и др.
Как и для ТГ, не определены точные целевые уровни, до которых следует повышать концентрацию ХС ЛПВП. Однако ХС ЛПВП <1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин считают маркером повышенного сердечно-сосудистого риска.
Комбинацию умеренно повышенного уровня ТГ и низких концентраций ХС ЛПВП обычно отмечают у пациентов с ранним манифестированием атеросклеротического поражения. Выделяют так называемую «атерогенную дислипидемию» или «атерогенную триаду», которая включает повышение суммарной концентрации ХС ЛППП и ХС ЛПОНП, наличие маленьких плотных частиц ХС ЛПНП и низкую концентрацию ХС ЛПВП.
Комбинация высокого уровня ТГ и низкого уровня ХС ЛПВП характерна не только для пациентов с сахарным диабетом II типа, но также и для пациентов с абдоминальным ожирением и ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистой патологии.
Излишек свободного ХС, который накопился в периферических клетках, ЛПВП удаляют путем связывания апо-А со специфическими рецепторами. «Нагруженные» ХС ЛПВП частично транспортируют его назад из тканей в печень, где он катаболизируется с образованием желчных кислот, частично передают ХС ЛПОНП, в результате чего последние превращаются в ЛППП, а потом в ЛПНП.
Таким образом замыкается круг преобразований ХС. Выделяют два подкласса ЛПВП: ЛПВП-2 и ЛПВП-3. ЛПВП-3 имеют дискоидную форму и именно они начинают активный захват ХС из периферических клеток и макрофагов, превращая в ЛПВП-2 сферические частицы, богатые эфирами ХС и фосфолипидами.
Апобелки апо-А1 и апо-А2 представляют собой основные белки ЛПВП, с помощью которых последние связываются с рецепторами печени и клетками сосудистой стенки. Уровень ХС ЛПВП в плазме крови находится в обратной зависимости от развития атеросклероза: чем ниже содержание ХС ЛПВП, тем выше вероятность развития атеросклероза.
Гипертриглицеридемия также связана с риском развития атеросклероза, но эта связь не настолько важна, как при гиперхолестеринемии, и продолжает обсуждаться клиницистами. Метаанализ 17 популяционных исследований, включающих более 46 000 мужчин и более чем 10 000 женщин, показал, что риск ССЗ нарастал с увеличением уровня гипертриглицеридемии, но был более тесно связан с умеренной, чем с тяжелой гипертриглицеридемией.
Связь гипертриглицеридемии с атеросклерозом в данное время объясняют тремя патогенетическими механизмами:
- Подобно ХС ЛПВП, некоторые богатые ТГ липопротеины могут проникать в стенку артерии, где со временем накапливаются, вызывая атерогенное действие. Это касается маленьких частиц ХС ЛПОНП и ХС ЛППП.
- Метаболизм богатых ТГ липопротеинов тесно связан с метаболизмом атерогенных ХС ЛПНП и ХС ЛППП. Маленькие плотные ЛПНП появляются в плазме при концентрации ТГ >1,4 ммоль/л. Высокие концентрации ТГ обычно отмечают у лиц с низкими концентрациями антиатерогенных ЛПВП.
- Гипертриглицеридемия часто сочетается с другими факторами риска ССЗ, и такое сочетание может потенцировать раннее начало болезни. Перечень этих факторов включает метаболический синдром, сахарный диабет II типа, АГ, низкую физическую активность, ожирение, низкое потребление фруктов и овощей и т.д. При этом уровни ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считают маркером повышенного сердечно-сосудистого риска, однако концентрация ТГ <1,7 ммоль/л не рассматривается как целевой уровень терапии.
Сердечно-сосудистый риск опосредствован также, как указывалось, концентрацией белковых компонентов липопротеинов — апопротеинов. В настоящее время обсуждается роль 5 классов аполипопротеинов — А, В, С, Д и Е.
Аполипопротеины или апопротеины выполняют три основные функции: 1) взаимодействуют с фосфолипидами, помогают солюбилизировать эфиры ХС и ТГ; 2) регулируют взаимодействие липидов с ферментами — липопротеинлипазой; 3) обеспечивают связывание липопротеинов со специфическими рецепторами клеточной мембраны в местах их взаимодействия.
В противовес этому апопротеин B (апо-В) — главный компонент белка ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП и ХМ. Однако ХМ обычно не присутствуют в плазме крови натощак, и почти весь aпo-В находится в атерогенных липопротеинах.
Концентрация aпo-В может служить маркером атерогенности липопротеинов плазмы крови, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией и у людей с нормальными концентрациями ХС ЛПНП, так как отмечено, что уровни aпo-В >150 мг/дл тесно связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском.
Большое значение для понимания патогенеза и лечения больных с первичными гипертриглицеридемиями послужило открытие особенностей метаболизма аполипопротеина Е (апо-Е) и мутаций гена липопротеиновой липазы. Апо-Е — один из ключевых регуляторов уровня липидов плазмы.
Активность апо-Е-рецепторов печени, в частности, определяет степень катаболизма богатых ТГ частиц или ремнантов ЛПОНП и ЛППП. Большое клиническое значение в липидном обмене играют разные изоформы апо-Е. Изоформа апо-Е3 считается «нормальной». Наоборот, гомозиготность по аллели апо-Е2/апо-Е2 является причиной развития редкого типа гиперлипидемии — III типа.
Описано также участие в процессах атерогенеза липопротеина (а), который по физикохимическим свойствам похож на ЛПНП, но в дополнение имеет апо-а (читать как «эй» маленькое) и в свою очередь имеет структурное сродство с молекулой плазминогена.
Липопротеин (а) имеет атерогенные и тромбогенные свойства, повышение его уровня в плазме крови >30 мг/дл тесно коррелирует с развитием и прогрессированием атеросклероза коронарных и каротидных артерий. Липопротеин (а) — это атерогенная липопротеиновая частица с плотностью 1,051–1,082 г/мл, со средним диаметром 26 нм, похожа на ЛПНП; основным отличием между ними служит наличие в составе липопротеина (а) молекулы уникального апобелка апо-а, ковалентно связанного с молекулой апо-В-100.
Показано, что первичная структура активных участков апо-а имеет 98% гомологии с молекулой плазминогена. Это структурное сходство обеспечивает участие липопротеина (а) в процессах атеротромбогенеза путем прикрепления тромба на участках сосудистой стенки, богатых липопротеином (а).
Концентрация липопротеина (а) в крови человека прямо зависит от степени атеросклеротических поражений коронарных, каротидных и периферических артерий. В данное время липопротеин (а) рассматривают как независимый биохимический маркер атеросклероза.
Степень атерогенности липопротеинов зависит не только от их концентрации, но и от их размера. Наименьшими из липопротеинов являются ЛПВП, они легко могут проникать в стенку артерии и покидать ее, не вызывая атеросклероз. В то же время ЛПНП, ЛППП и маленькие ЛПОНП имеют также небольшие размеры, что позволяет им проникнуть в стенку артерии, но при этом, будучи модифицированными в результате окисления, могут там задерживаться и постепенно инициировать атеросклеротический процесс.
Установлено, что большинство ХС в плазме крови обычно находится в виде ХС ЛПНП. За последние 25 лет можно определить несколько ключевых достижений в области исследований обмена липидов, которые тем или другим способом повлияли на клиническую практику.
Одно из них — это открытие Мишелем Брауном и Джозефом Гольдштейном механизма генетических нарушений при наследственной гиперхолестеринемии. Расшифровка его в виде дефекта рецепторов к ЛПНП стала основанием для присуждения этим выдающимся ученым Нобелевской премии в 1985 г. и дала ключ к пониманию механизма атерогенности липопротеинов.
Выявлена положительная связь между уровнем общего ХС, а также ХС ЛПНП и риском ССЗ. Это относится как к пациентам без кардиальной патологии, так и к пациентам с установленной коронарной болезнью; к мужчинам и женщинам, хотя общий уровень риска у женщин ниже; распространяется на все возрастные группы.
В то же время общий сердечно-сосудистый риск, согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов, зависит не только от уровня ХС, но и от целого ряда других факторов риска: возраста, пола, курения и АГ. Гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП и сахарный диабет значительно ухудшают эффекты ХС ЛПНП даже при умеренно повышенных их концентрациях.
Вместе с тем коронарную болезнь сердца выявляют довольно редко в популяциях с уровнем общего ХС <3–4 ммоль/л (115–155 мг/дл ), даже в присутствии других факторов риска. Напротив, коронарная болезнь сердца неминуема у пациентов, которым не проводилась терапия, с тяжелыми формами семейной гиперхолестеринемии даже при отсутствии других факторов риска, что подтверждает ведущую роль дислипидемий в атерогенезе.
Подобно другим классам, ЛПНП неоднородные. Более всего атерогенны маленькие, плотные ЛПНП. Они появляются в плазме при концентрации ТГ >1,4 ммоль/л и связаны с ранним развитием коронарной болезни у лиц молодого возраста. Атерогенность ХС ЛПНП подтверждена результатами эпидемиологических и клинических исследований по ангиографическим или клиническим конечным точкам. Снижение ХС ЛПНП должно быть основной задачей как первичной, так и вторичной профилактики.
4.2. Антиаллергические и антигистаминные средства
Аллергия – состояние повышенной чувствительности организма к веществам,
обладающим антигенными свойствами. Аллергические реакции могут развиваться очень
быстро (в течение минут) и продолжаться часы -реакции немедленного типа
(анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке, сенная лихорадка,
крапивница и др.), а могут нарастать часами и сутками и длиться неделями –
реакции замедленного типа (дерматиты, аутоиммунные реакции, реакция отторжения
пересаженных тканей и др.). Аллергические заболевания широко распространены и по
данным ВОЗ охватывают около 40% населения земного шара. Причиной развития
аллергических реакций являются аллергены (антигены), вызывающие состояние
повышенной чувствительности организма. Они могут быть экзо- и эндогенного
происхождения. К ним относятся лекарственные средства, некоторые компоненты
пищи, пыльца растений, продукты бытовой химии, инфекционные агенты и др. При
определенных условиях все они вызывают образование в организме антител
(сенсибилизация организма), и при повторном контакте взаимодействие антиген-
антитело провоцирует аллергическую реакцию.
Различают два вида антител: клеточные (фиксированные), обусловливающие
аллергические реакции замедленного типа, и свободные антитела, участвующие в
аллергических реакциях немедленного типа. Образование комплексов аллергена с
антителами активирует протеолитические и липолитические ферменты, освобождает из
клеток биологически активные вещества – гистамин, серотонин, брадикинин и др.
Ведущую роль в патогенезе аллергических реакций играет гистамин. Освобождение
гистамина зависит от соотношения в клетке циклических АМФ и ГМФ. Первый
угнетает, а второй стимулирует его освобождение. Повышают выход так называемые
либераторы гистамина
(тубокурарин, морфин, яд крапивы, пчелиный и
змеиный яды и др.). Либераторы могут также образовываться в организме при
химических превращениях пищевых веществ (земляника, устрицы, желтки куриных яиц
и пр.).
Инактивация гистамина осуществляется несколькими путями: окислительное
дезаминирование
(гистаминаза), ацетилирование
или метилирование, связывание гепарином или тканевыми белками.
В физиологических концентрациях гистамин необходим для поддержания нормальной
жизнедеятельности, в более высоких -вызывает ряд специфических эффектов:
расширяются капилляры и повышается их проницаемость, приводящее к уменьшению
количества циркулирующей крови и падению артериального давления с возможным
развитием недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов, шоку, потере
сознания, усиливается тонус гладких мышц, возрастает секреция желудочного сока,
увеличивается выброс адреналина и глюкокортикоидов.
Серотонин содержится почти во всех органах и тканях. В аллергических реакциях
вместе с гистамином участвуют и другие биологически активные вещества –
серотонин (содержится почти во всех органах и тканях) брадикинин, ацетилхолин, гепарин, “медленно реагирующая субстанция
аллергии”.
Возникновение аллергического заболевания зависит от многочисленных условий:
реактивности организма, особенностей аллергена, состояния барьерных систем и
гормональной регуляции. Наиболее тяжелой аллергической реакцией является
анафилактический шок (см. главу “Неотложные состояния”).
Рациональная терапия аллергических процессов включает несколько этапов:
прекращение контакта с аллергеном, торможение образования биологически активных
веществ, угнетение их взаимодействия с рецепторами, активация распада и
связывания гистамина, торможение образования антител и комплексов
антиген-антитело, стимулирование истощения запасов антител (специфическая
десенсибилизация). При аллергии немедленного типа преимущественно
используют:
1) средства, препятствующие освобождению гистамина и других медиаторов
аллергии – глюкокортикоиды и АКТГ, кромоглициевая кислота (кромолин натрий, интал);
2) противогистаминные средства;
3) симптоматические средства – адреномиметики (адреналин, эфедрин,
мезатон), миотропные бронхолитики (эуфиллин).
При аллергии замедленного типа применяют препараты, подавляющие иммуногенез и
воспаление (глюкокортикоиды, цитостатики, НПВС).
К противогистаминным средствам относятся дифенгидрамин (димедрол),
хлоропирамин
(супрастин), прометазин
(дипразин, пипольфен),
мебгидролин (диазолин),
клемастин (тавегил), хифенадин (фенкарол).
Они конкурируют с гистамином за рецепторы на клеточных мембранах, существенно не
влияя на его освобождение. Мембраны имеют два вида гистаминовых рецепторов
H1 и H2. Возбуждение гистамином H1–
рецепторов приводит к расширению сосудов, спазму гладких мышц и другим
проявлениям аллергии. Реакция гистамина с H2-рецепторами
отражается на секреции желудочного сока. “Закрывают” H2-рецепторы
циметидин,
ранитидин, фамоцид(фамотидин).
Эти препараты используют с целью уменьшения
желудочной секреции при язвенной болезни желудка и гастрите.
Антигистаминные средства, применяемые при аллергических заболеваниях,
блокируют в основном H1-рецепторы клеток.
Наиболее выраженной активностью обладают (в порядке ее убывания): дипразин,
тавегил, супрастин, димедрол. Назначают нх при различных
аллергических процессах: анафилактический шок, сенная лихорадка, аллергический
дерматит, отек Квинке, крапивница, лекарственные аллергии и др.
Антигистаминные средства вызывают и другие фармакологические эффекты. Так,
эти препараты обладают седативными свойствами (дипразин, супрастин, димедрол), в
связи с чем их используют в качестве успокаивающих средств, но не для
амбулаторного лечения лиц, профессия которых требует повышенного внимания
(водители, диспетчеры и др.); в таких случаях необходимо назначать другие
антигистаминные средства (фенкарол, диазолин), не
влияющие на центральную нервную систему.
Эти препараты обладают, кроме того, седативными свойствами (дипразин,
супрастин, димедрол), в связи с чем их используют в качестве успокаивающих, но
не для амбулаторного лечения лиц, профессия которых требует повышенного внимания
(водители, диспетчеры и др.), а таких случаях необходимо назначать другие
антигистаминные средства (фенкарол, диазолин), не влияющие на центральную
нервную систему. Они оказывают местноанестезирующее и болеутоляющее действие,
потенцируют эффект анальгетиков, местных анестетиков, снотворных, барбитуратов,
транквилизаторов, наркотиков (особенно дипразин). Все они (больше дипразин,
меньше димедрол) тормозят тошноту, рвоту. Димедрол, дипразин, супрастин обладают
адренолитическими, ганглиоблокирующими и центральными холинолитическими
свойствами.
При длительном применении противогистаминных средств лечебный
эффект постепенно ослабевает, что обусловливает целесообразность периодической
замены одного препарата другим.
Побочное действие может проявляться уменьшением слюноотделения, нарушением
аккомодации, гипотензией при быстром внутривенном введении, угнетением ЦНС.
Высокие дозы вызывают двигательное и психическое возбуждение, бессонницу,
тремор, повышение рефлекторной возбудимости. При заболеваниях печени и почек
противогистаминные средства следует использовать с осторожностью.
Особое место в терапии аллергических процессов занимают гормоны коры
надпочечников – глюкокортикоиды (см. главу “Гормональные
средства”).
Глюкокортикоиды изменяют продукцию антител,
пролиферацию лимфоцитов, угнетают образование гистамина и функции Т-киллеров.
Наиболее выраженно они подавляют воспалительную реакцию. В зависимости от формы
и тяжести аллергического процесса глюкокортикоиды назначают парентерально,
внутрь и местно. Длительность, доза и схема назначения определяются
индивидуально. Очень важно местное применение глюкокортикоидов, так как в очаге
аллергического повреждения их уровень снижен. Для местного лечения заболеваний
аллергического генеза широко используют глюкокортикоидные мази
“Фторокорт“,
“Синалар“, “Лоринден” и
др.
Кромолин-натрий (интал) и кетотифен (задитен),
относится к препаратам, блокирующим выход медиаторов аллергии из тучных клеток.
Он угнетают активность фосфодиэстеразы, что сопровождается накоплением цАМФ, и
стабилизирует мембрану тучных клеток. Применяются для профилактики атопической
бронхиальной астмы, при аллергическом рините, конъюнктивите и др. Блокировать
либерацию гистамина из тучных клеток способны также антагонисты кальция
(верапамил, фенигидин).
При аллергических заболеваниях можно использовать средства, усиливающие
связывание гистамина. С этой целью назначают гистаглобин (гистаглобулин).
При аутоаллергических процессах применяют иммунодепрессивные средства
(азатиоприн, метотрексат, циклофосфамидили циклофосфан, цитостатическиеантибиотики). Они тормозят кооперацию иммунных
клеток, пролиферацию лимфоцитов и образование антител.
Часто назначают также средства, направленность действия которых
противоположна медиаторам аллергии (функциональные антагонисты). К этим
препаратам относят адреналин, эфедрин, мезатон (адреномиметики), эуфиллин, папаверин (спазмолитики) и др.
Препараты:
Димедрол (дифенгидрамин)
Применяется внутрь, внутримышечно, внутривенно (капельно) и наружно.
Выпускается в порошке, таблетках по 0,02; 0,03 и 0,05 г; ампулах и шприц-тюбиках
по 1 мл 1% раствора.
Супрастин
(хлоропирамин)
Применяют внутрь,
внутримышечно и внутривенно.
Выпускается в таблетках по 0,025 г; в ампулах по 1 мл 2% раствора.
Дипразин
(прометазин)
Назначают внутрь (после еды), внутримышечно и внутривенно в составе
литических смесей.
Выпускается в таблетках и драже по 0,025 г: драже по 0,025
и 0,05 г в ампулах по 2 мл 2,5% раствора.
Диазолин
(мебгидролин)
Назначают внутрь (после
еды).
Выпускается в драже по 0,05 и 0,1 г.
Задитен (кетотифен)
Назначают внутрь.
Выпускается в капсулах и
таблетках по 0.001 г; в сиропе, содержащем в 1 мл 0,2 мг препарата.
Тавегил (клемастин)
Применяется внутрь, внутримышечно или внутривенно.
Выпускается в таблетках по 0,001 г; в ампулах по 2 мл 0.1%
раствора.
Асфиксия при рождении > клинические протоколы мз рк – 2021 > medelement
Если, хотя бы на один из приведенных выше вопросов ответ «нет», следует перенести новорожденного на подогреваемый реанимационный стол (открытая реанимационная система) или под источник лучистого тепла и
(см. Алгоритм реанимации. Блок А).
Блок А. Первичные реанимационные мероприятия после излития чистых околоплодных вод:
1. Отделить ребенка от матери и перенести на предварительно подогретую поверхность реанимационного стола под источник лучистого тепла на теплую пеленку. Это имеет важное значение для новорожденных, поскольку холодовой стресс повышает потребление кислорода, снижает эффективность реанимации и повышает риск последующих осложнений [7,8].
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей правильным положением ребенка: на спине, голова размещается по средней линии и слегка разогнута (это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика). Такое положение позволит расположить заднюю часть глотки, гортань и трахею на одной линии, обеспечить максимальное открытие дыхательных путей и неограниченное поступление воздуха. Чрезмерно запрокинутая назад или согнутая (подбородок приведен к грудной клетке) препятствуют открытию дыхательных путей.
3. Освободить при необходимости дыхательные пути проведением их санации. В соответствии с современными рекомендациями, санация верхних дыхательных путей (ВДП) не должна быть рутинной процедурой. При наличии в дыхательных путях секрета или слизи, их можно удалить пальцем, обернутым в пеленку или аспирацией с помощью медицинской груши сначала изо рта и затем ─ из носа. При значительном накоплении секрета желательно во время отсасывания повернуть голову ребенка на бок[10]. Это позволит слизи стекать на внутреннюю поверхность щеки, откуда ее проще удалить. Если в процессе санации дыхательных путей у новорожденного появилась брадикардия, необходимо остановить манипуляцию и повторно оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС).
4. Обсушить кожные покровы и волосы на голове ребенка теплой пеленкой. Удалить влажную пеленку, снова обеспечить правильное положение младенца на теплой и сухой горизонтальной поверхности.
Следует помнить, что обсушивание ребенка стимулируют начало самостоятельного дыхания. Если же эффективное самостоятельное дыхание все еще не появилось ─ провести дополнительную кратковременную тактильную стимуляцию: легкое похлопывание по стопам, по пяткам или нежное поглаживание кожи вдоль спины, туловища или конечностей ребенка 1-2 раза. Смена приемов стимуляции или их повторение не рекомендуются, поскольку результата это не дает, но приводит к потере драгоценного времени. Важно избегать энергичной тактильной стимуляции преждевременно рожденных детей.
Блок А. Первичные реанимационные мероприятия после излития околоплодных вод, окрашенных меконием.
1. Если у ребенка, родившегося после излития загрязненных меконием вод, сразу после рождения отмечается активное самостоятельное дыхание, физиологический мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100уд/мин, то санация трахеи не показана.
Такого ребенка, избегая тактильной стимуляции, выложить на грудь матери и удалить меконий сначала изо рта и затем из носа с помощью медицинской груши. Затем обсушить, обеспечить правильное положение и оценить адекватность реакции новорожденного на проведенные мероприятия.
Если после проведенных мероприятий у ребенка сохраняется ЧСС более 100 в 1 мин, он самостоятельно дышит, у него хороший мышечный тонус, он может оставаться с матерью под постоянным наблюдением медицинского персонала и получать рутинный уход.
2. Если у ребенка, родившегося после излития загрязненных меконием вод, выявляются угнетение дыхания, сниженный мышечный тонус и ЧСС менее 100 в 1 мин, необходимо немедленно отделить его от матери и перенести на реанимационный стол под источник лучистого тепла; не обсушивать (чтобы избежать тактильную стимуляцию), обеспечить правильное положение и под контролем прямой ларингоскопии удалить содержимое рта и глотки, используя катетер 12 или 14 F.
Затем, продвигая клинок ларингоскопа по правой стороне языка и отодвигая его влево, достигнуть желобка прямо за основанием языка. Через открытую голосовую щель ввести в трахею эндотрахеальную трубку (ЭТТ), к которой присоединяют аспиратор мекония, а с противоположной стороны аспиратора – трубку электроотсоса. Блокируя пальцем боковой порт аспиратора, создают отрицательное давление в системе (не более 100 мм рт.ст.) и в течение нескольких секунд удаляет содержимое трахеи, медленно вытягивая ЭТТ из трахеи. Не следует удалять меконий через ЭТТ дольше 3-5 секунд.
Прозрачные стенки аспиратора позволяют визуально оценить характер аспирата и подтвердить наличие или отсутствие мекония в трахее. Если при санации трахеи меконий не получен, не следует повторять манипуляцию. Если же при первой санации трахеи был получен меконий, то манипуляцию можно повторить до максимального удаления мекония.
Если попытка интубации безуспешна, отмечается выраженная брадикардия или снижение сатурации как следствие длительной попытки интубации, рекомендуется безотлагательно начинать вентиляцию легких через маску, а затем возобновить попытку.
Во время проведения санации трахеи рекомендуется контролировать ЧСС с помощью пульсоксиметрии или путем выслушивания.
Брадикардия является абсолютным показанием к немедленному началу ИВЛ.
Оценка эффективности блока А.
Принятие решения о переходе к следующему этапу реанимации основывается на оценке двух критериев:
• наличие/отсутствие спонтанного дыхания, его характер (апноэ, дыхание типа «гаспинг», затрудненное/незатрудненное);
• частота сердечных сокращений (ЧСС более 100 уд/мин. или менее 100 уд/мин).
1. Если ребенок совершает дыхательные движения, но делает их с большим усилием, то есть у него выявляется затрудненное дыхание (стонущий выдох, втяжение податливых мест грудной клетки, тахипноэ), или стойкий центральный цианоз, необходимо срочно переходить к блоку «В» на правой стороне алгоритма:
• освободить дыхательные пути,
• обеспечить мониторинг SpO2,
• рассмотреть возможность создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР).
2. Если же при оценке состояния новорожденного после первичных реанимационных мероприятий выявляется ЧСС менее 100 уд./мин., или у него, по-прежнему, отсутствует самостоятельное дыхание, или оно типа гаспинг, необходимо немедленно переходить на принудительную вентиляцию легких под положительным давлением, то есть к блоку «В» на левой стороне алгоритма:
• принудительная вентиляция легких под положительным давлением,
• мониторинг SpO2.
Блок В ─ принудительная вентиляция легких под положительным давлением.
Легкие большинства доношенных новорожденных можно эффективно вентилировать, используя самозаполняющийся мешок, либо проточнозаполняющийся мешок, но при оказании реанимационной помощи глубоко недоношенным детям предпочтительно использовать реанимационную систему с Т-коннектором, обеспечивающую контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (РIР).
С началом вентиляции или СРАР-терапии для оценки потребности в назначении дополнительного кислорода рекомендуется использовать непрерывную пульсоксиметрию.
Пока помощник подключает пульсоксиметр, основной реаниматолог начинает вентиляцию комнатным воздухом (21% кислород). Если, несмотря на эффективно проводимую вентиляцию, ЧСС или оксигенация (контроль SpO2) не улучшаются, следует подумать о более высокой концентрации кислорода, то есть при необходимости титровать концентрацию кислорода, ориентируясь на показатель пульсоксиметрии, пока будет достигнут целевой (соответствующий возрасту ребенка в минутах) уровень SpO2 (см. «Целевые предуктальные показатели SpO2» в правом нижнем углу Алгоритма) и повысится ЧСС.
Частота ИВЛ должна составлять 40-60 в одну минуту.
• Всем новорожденным рекомендуется начинать ИВЛ с PIP равным 20 см водного столба и менять его в зависимости от клинического эффекта. Однако у доношенных новорожденных может возникнуть необходимость увеличения PIP до ≥ 30 см водн ст. Если отсутствует возможность воспользоваться манометром, следует проводить вентиляцию легких с минимально возможным пиковым давлением, обеспечивающим увеличение ЧСС.
• Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) — 5 см Н2О может быть обеспечено проточнозаполняющимся мешком, реанимационным устройством с Т-коннектором или самозаполняющимся мешком, но только при наличии у него соответствующего РЕЕР-клапана, присоединенного к источнику сжатого газа).
• Скорость потока газа — 8-10 л/мин (для проточнозаполняющегося мешка и Т-системы).
• Для начальной вентиляции легких ребенка с гестационным возрастом ≥ 32 недель рекомендуется использовать воздух (21% О2).
• Для более незрелых новорожденных (< 32 нед.) начальная концентрация О2 ≈ 30%.
• Последующую концентрацию О2 изменяют в зависимости от показателей SpO2. Вентиляция легких 100% кислородом показана при проведении непрямого массажа сердца (НМС).
Для достижениями положительного давления необходимо обеспечить герметичность между краями маски и лицом ребенка. Круглая маска более герметично прилегает к лицу недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела (< 1000 г), а для новорожденного с большей массой лучше использовать маску анатомической формы Ее накладывают заостренным краем на нос ребенка.
Основными критериями эффективности вентиляции легких является быстрое увеличение ЧСС и сатурации.
Если эти показатели не возрастают, необходимо оценить данные аускультации легких с обеих сторон, обратить внимание на наличие и амплитуду экскурсий грудной клетки при каждом принудительном вдохе. Эффективной считается ИВЛ, при которой выслушиваются дыхательные шумы над обоими легочными полями и определяется экскурсия грудной клетки.
Если у ребенка во время вентиляции легких под положительным давлением отмечаются слишком глубокие принудительные вдохи, то, скорее всего, легкие перераздуты из-за слишком большого давления и есть опасность возникновения пневмоторакса.
Если грудная клетка новорожденного с каждым принудительным вдохом не движется и дыхательные шумы выслушиваются плохо, вентиляция неэффективна. Существуют три причины неэффективности вентиляции легких:
• Недостаточная герметичность прилегания маски к лицу ребенка.
• Заблокированы дыхательные пути ребенка.
• Используемое давление недостаточно для раздувания легких.
Недостаточная герметичность прилегания маски
Если слышно как воздух выходит из-под краев маски, или если клиническое состояние новорожденного не улучшается, необходимо переустановить маску на лице ребенка, чтобы добиться ее более плотного прилегания, выдвинуть нижнюю челюсть немного вперед.
Заблокированы дыхательные пути ребенка:
• исправить положение головы;
• проверить полость рта, ротоглотку и нос на наличие отделяемого, провести эвакуацию содержимого, если это необходимо;
• попробовать вентилировать легкие, приоткрыв рот ребенка (это особенно актуально для недоношенных с экстремально низкой массой тела, которые имеют крайне узкие носовые ходы).
Недостаточное давление:
Иногда необходимо повысить создаваемое положительное давление в дыхательных путях. Использование манометра предотвращает риск создания избыточных объемов и давления в дыхательных путях, позволяет оценить податливость легких и выбрать параметры вентиляции. Для этого рекомендуется:
• Постепенно повышать давление (через каждые несколько принудительных вдохов), пока начнут выслушиваться дыхательные шумы над обоими легкими и появятся экскурсии грудной клетки с каждым принудительным вдохом. Зафиксировать давление, которое потребовалось для улучшения ЧСС, SpO2, выслушивания дыхательных шумов, отчетливых экскурсий грудной клетки.
• Если при использовании саморасправляющегося мешка клапан сброса давления срабатывает или выпускает газ при давлении 40 см водн. ст., то можно заблокировать клапан сброса, чтобы создать более высокое давление.
• Если не удается достичь экскурсии грудной клетки и увеличения ЧСС, следует подумать об использовании приспособления для более эффективной проходимости дыхательных путей ─ эндотрахеальной трубки или ларенгиальной маски.
Проведение принудительной вентиляции легких под положительным давлением мешком и маской в течение нескольких минут требует введения ротожелудочного зонда размером 8F, чтобы предупредить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого. Вводить зонд следует на глубину, соответствующую расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха до мечевидного отростка. После введения зонда в желудок шприцом отсасывают газ, зонд оставляют открытым и фиксируют лейкопластырем к щеке. ИВЛ немедленно возобновляют, наложив маску поверх зонда.
Оценка эффективности блока «В»
После 30 секунд вентиляции легких под положительным давлением или СРАР оценивают эффективность проведенных мероприятий, которая должна основываться на трех показателях:
• частота сердечных сокращений (ЧСС),
• частота дыхания
• показатель сатурации.
Если определение ЧСС проводится по показанию пульсоксиметра, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию останавливают на 6 секунд.
Дальнейшие действия зависят от полученного результата.
• Важнейшим признаком эффективного проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением и показанием к ее прекращению является увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд/мин и более, повышение насыщения крови кислородом (SpO2 соответствует целевому показателю в минутах) и появление спонтанного дыхания. Ребенка соединяют с матерью (обеспечивают «контакт кожа к коже») и осуществляют стандартный уход и мониторинг его состояния.
• Если ЧСС менее 100 уд/мин при отсутствии самостоятельно дыхания, продолжают ИВЛ до его появления и предусматривают необходимость интубации трахеи.
• Если ЧСС составляет 60-99 в 1 мин, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи.
• Если ЧСС ˂60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи.
Контроль ЧСС проводят каждые 30 секунд. Эффективность каждого последующего этапа оценивается по трем выше перечисленным показателям, но наиболее важным из них, определяющим переход к следующему этапу реанимации, является низкая частота сердечных сокращений.
Когда масочная вентиляция неэффективна и выполнение интубации трахеи затруднено или невозможно, применяют ларингеальную маску. Такая ситуация может возникнуть при:
• врожденных аномалиях рта, губ или твердого неба, не позволяющих добиться плотного прилегания маски;
• аномалиях рта, языка, глотки или шеи, мешающие хорошему обзору гортани с помощью ларингоскопа;
• очень маленькая нижняя челюсть или относительно большой язык (синдром Робина и трисомия по 21 хромосоме).
Ларингеальная маска не требует плотного прилегания к лицу.
Более того, в отличие от лицевой маски, гибкая ларингеальная маска обходит язык и способствует проведению более эффективной вентиляции легких, чем лицевая. Применяется ларингеальная маска у новорожденных с массой тела более 2000 г и сроком гестации ≥34 недель.
При установке ларингеальной маски не требуется использование специальных инструментов для визуализации гортани. Ларингеальную маску устанавливают «вслепую» и направляют на место пальцем врача.
Блок «С» ─ Circulation, поддержание кровообращения с помощью непрямого массажа сердца.
Показанием для проведения непрямого массажа сердца (НМС) является ЧСС менее 60 уд/мин, несмотря на эффективную принудительную вентиляцию легких под положительным давлением в течение 30 секунд.
Непрямой массаж сердца проводят надавливанием на нижнюю треть грудины. Она находится под условной линией, соединяющей соски. Важно не надавливать на мечевидный отросток, чтобы предупредить разрыв печени.
Используют две техники непрямого массажа, в соответствии с которыми компрессии грудины производят:
1) подушечками двух больших пальцев — при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину (метод больших пальцев);
2) кончиками двух пальцев одной руки (второго и третьего или третьего и четвертого) — при этом вторая рука поддерживает спину (метод двух пальцев)
Глубина компрессий должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки, а частота —90 в 1 мин.
После каждых трех надавливаний на грудину проводят вентиляцию, после чего надавливания повторяют. За 2 сек. необходимо произвести 3 нажатия на грудину (90 в 1 мин) и одну вентиляцию (30 в 1 мин).
Хорошо скоординированные непрямой массаж сердца и принудительную вентиляцию легких проводят не менее 45-60 секунд. Пульсоксиметр и монитор сердечного ритма помогут определить ЧСС, не прекращая проведение НМС:
• Когда ЧСС достигнет более 60 уд/мин. следует прекратить НМС, но продолжить принудительную вентиляцию легких под положительным давлением с частотой 40-60 принудительных вдохов в минуту.
• Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационных мероприятий.
Оценка эффективности блока С.
Если частота сердечных сокращений остается менее 60 уд/мин, несмотря на продолжающиеся непрямой массаж сердца, скоординированный с принудительной вентиляцией легких под положительным давлением в течение 45-60 секунд, переходят к блоку D.
Блок «D» ─ введение адреналина, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением и непрямой массаж сердца.
Рекомендуемая доза адреналина при внутривенном (предпочтительно) введении новорожденным – 0,01-0,03 мг/кг. Увеличивать дозу для внутривенного введения не следует, поскольку это может привести к гипертензии, миокардиальной дисфункции и неврологическим нарушениям.
При эндотрахеальном введении 1-й дозы адреналина, пока идет подготовка венозного доступа, рекомендуется всегда использовать большую дозу от 0,05 до 0,1 мг/кг. Однако эффективность и безопасность этой практики не определена. Вне зависимости от способа введения концентрация адреналина должна составлять 1:10 000 (0,1 мг/мл).
Сразу после эндотрахеального введения адреналина следует продолжить принудительную вентиляцию легких 100% кислородом для лучшего распределения и всасывания препарата в легких. Если адреналин введен внутривенно через катетер, то вслед за ним надо болюсно ввести 0,5-1,0 мл физиологического раствора, чтобы обеспечить попадание всего объема препарата в кровоток.
Через 60 секунд после введения адреналина (при эндотрахеальном введении – через более длительный промежуток времени) следует оценить ЧСС ребенка.
Если после введения 1-й дозы адреналина ЧСС остается менее 60 уд/мин, можно повторить введение препарата в той же дозе через 3-5 минут, но только в том случае,
если при первом введении препарата была введена минимально допустимая доза, то при последующих введениях следует увеличить дозу до максимально допустимой. Любое повторное введение адреналина должно осуществляться внутривенно.
Необходимо дополнительно убедиться, что:
• существует хороший воздухообмен, о чем свидетельствуют адекватная
экскурсия грудной клетки и выслушивание дыхательных шумов над обоими легочными полями; если интубация трахеи еще не выполнена, следует ее провести;
• ЭТТ не сместилась при проведении реанимационных мероприятий;
• Компрессии осуществляются на глубину 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки; они хорошо скоординированы с принудительной вентиляцией легких.
(бледность, слабый пульс, глухость сердечных тонов, положительный симптом «белого пятна»), или имеются указания на предлежание плаценты, вагинальное кровотечение или кровопотерю из сосудов пуповины,
следует подумать о восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК).
Препаратами выбора, нормализующими ОЦК, являются 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера лактата.
Для экстренного восполнения значительной кровопотери может быть необходимой неотложная гемотрансфузия.
Первичный объем жидкости, необходимый для восполнения ОЦК, вводится в пупочную вену в дозе 10 мл/кг струйно медленно в течение 5-10 минут. Если после введения первой дозы, улучшение состояния ребенка не происходит, может потребоваться введение второй дозы раствора в том же объеме (10 мл/кг).
У недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель следует помнить об особенностях строения капиллярной сети герминального матрикса незрелого головного мозга. Быстрое введение больших объемов жидкости может привести к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Поэтому рекомендуемую дозу раствора для восполнения ОЦК у недоношенных новорожденных следует вводить медленнее.
Налоксон не рекомендуется вводить в ходе первичной реанимации новорожденных с угнетением дыхания вследствие приема их матерями наркотических препаратов. Им следует обеспечить адекватную вентиляцию легких, восстановить сердечный ритм и сатурацию.
После восполнения ОЦК необходимо оценить полученный клинический эффект. Исчезновение бледности, нормализация времени наполнения капилляров (симптом «белого пятна» менее 2 сек), повышение ЧСС более 60 уд/мин, нормализация пульса, могут свидетельствовать о достаточном восполнении ОЦК. В этом случае следует прекратить введение лекарственных средств и НМС, продолжая принудительную вентиляцию легких под положительным давлением.
Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационной помощи.
Если имеется уверенность, что эффективная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и лекарственная терапия проводятся адекватно, следует подумать о механических причинах неэффективности реанимации, таких как аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденный порок сердца.
Если у ребенка сердцебиения отсутствуют в течение 10 минут, несмотря на правильное и полное проведение всех этапов реанимации, следует рассмотреть вопрос о ее прекращении. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолии обычно заканчивается смертью ребенка или его выживанием с тяжелой инвалидностью [12-14].
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Профилактические мероприятия:
адекватная медицинская помощь женщине с вышеперечисленными факторами риска до беременности, в антенатальном периоде и в родах.
Индикаторы эффективности и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: восстановление самостоятельного дыхания и адекватной сердечной деятельности, отсутствие осложнений реанимации в виде синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная легочная эмфизема и др.).
