Безопасная техника инъекций | Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием ФМБА России

Парентеральный путь введения лекарственных средств. реферат. медицина, физкультура, здравоохранение. 2021-01-01

Реферат

Парентеральный
путь введения лекарственных средств

Парентеральное введение лекарств
осуществляется посредством инъекций: внутривенно, подкожно, внутримышечно,
внутриартериально, в брюшную или плевральную полость, сердце, в костный мозг
грудины, в спинномозговой канал, в какой-либо болезненный очаг. Основным
преимуществом этого способа является быстрота и точность дозировки (лекарство
поступает в кровь в неизмененном виде). Этот метод требует соблюдения правил
асептики и антисептики. Для инъекций пользуются шприцами и иглами. В последнее
время чаще используются одноразовые шприцы. Для различных инъекций существуют
разные виды игл: для вливаний в вену пользуются иглами длиной 5-6 см с
просветом от 0,9 до 0,5 мм; для подкожных инъекций – иглами длиной 3-4 см с
просветом от 0,5 до 1 мм; для внутримышечных инъекций – иглами длиной
8-10 см с просветом от 0,8 до 1,5 мм. Шприцы и иглы требуют самого тщательного
ухода и бережного отношения. Хранить их следует в сухом и разобранном виде в
металлическом футляре (многоразовые шприцы). Инъекции выполняют в процедурном
кабинете. Тяжелым больным инъекции проводят в палате. Для этого используют
стерильный лоток или крышку стерилизатора. На дно крышки помещают стерильную
салфетку, на которую кладут шприц с лекарством, ватные шарики, смоченные в
этиловом спирте, и накрывают все стерильной салфеткой. В настоящее время на
смену стеклянным шприцам и иглам многоразового использования пришли шприцы
одноразового использования, которые выбрасываются после проведения манипуляции.

Порядок забора жидкого
лекарственного средства из ампулы (флакона)

Последовательность действий медсестры следующая:

1. Для проведения инъекции тщательно вымыть
руки.

2. Сверить название лекарственного вещества
на ампуле и флаконе с назначением. Проверить срок годности препарата,
целостность флакона или ампулы, наличие недопустимого осадка и изменение цвета
раствора.

. Собирают шприц, не дотрагиваясь до
иглы. Проверяют проходимость иглы, придерживая муфту 2 пальцем левой руки.

Безопасная техника инъекций | Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием ФМБА России

Рис. Порядок забора жидкого лекарственного
средства из ампулы

4. Крышка флакона и место разлома ампулы
должны быть предварительно обработаны спиртом. Узкую часть ампулы вскрывают с
использованием ватно-марлевого тампона, смоченного в спирте, после надпиливания
стекла или по указанию на стекле движением от себя.

5. При необходимости флакон взбалтывают до
растворения осадка.

. Соблюдая все правила стерильности,
иглой с широким просветом набирают лекарство из ампулы или флакона. Правой
рукой острие иглы, надетой на шприц, вводят в ампулу и оттягивая поршень,
постепенно набирают раствор.

. Флакон или ампула в момент набора
лекарства в шприц по мере необходимости наклоняется. Ампулу держат левой рукой
между 2 и 3 пальцами, а 1 и 4 держат цилиндр шприца (Рис.29).

. При этом, набрав лекарство (меняют
иглу), выдавливают из шприца и иглы воздух до появления капель раствора. При
этом шприц находится в левой руке в вертикальном положении на уровне глаз
медсестры муфту иглы придерживают 2 пальцем, а поршень выдвигают правой рукой.

Порядок расчета дозы и разведения
антибиотиков

При разведении антибиотиков следует знать
определенные правила. Так, на 100 000 ЕД антибиотика следует брать 1 мл
растворителя (вода для инъекций, новокаин – 0,5%). Например, на 1 миллион ЕД
пенициллина нужно набрать 10 мл растворителя.

Внутримышечные инъекции

Внутримышечные инъекции
выполняют в мышцы ягодиц и бедер, так как здесь
значительный слой мышечной ткани и близко не проходят крупные сосуды и нервные
стволы. Обычно, инъекции проводят в верхненаружный квадрант ягодицы. Для
внутримышечных инъекций пользуются иглами длиной 8-10 см и толщиной
0,8-1,5 мм. При употреблении нестерильных шприцев и игл, неточном выборе места инъекции,
недостаточно глубоком введении иглы и попадании при инъекции в сосуды
могут возникнуть различные осложнения: инфильтраты и абсцессы, повреждения
нерва, медикаментозная эмболия, перелом иглы и т. д.

Техника выполнения инъекции

Выполнение внутримышечной инъекции
(масляного раствора лекарственного средства).

Медсестра выполняет действия в следующем
порядке:

1. Для проведения инъекции тщательно вымыть
руки.

. Ампула с масляным раствором должна быть
предварительно согрета в теплой воде до температуры тела человека.

. Крышка флакона и место разлома ампулы
должны быть предварительно обработаны спиртом. Узкую часть ампулы вскрывают с
использованием ватно-марлевого тампона, смоченного в спирте, после надпиливания
стекла или по указанию на стекле, движением от себя.

. Внутримышечные инъекции производят в
мышцы ягодицы, плеча и бедер. Шприцы необходимой емкости – 5-10 мл и иглы
длиной 8-10 см с просветом 0,8-1,5 мм (Рис.).

Рис. . Места постановки внутримышечной инъекции

9. При внутримышечной инъекции в ягодицы
больной лежит. При инъекции в ягодицу шприц держат правой рукой так, чтобы II
палец придерживал шток поршня, IV палец – иглу, остальные – цилиндр.

10. Укол производят в верхний наружный
квадрант ягодицы на глубину 7-8 см, оставляя не менее 1 см между кожей и муфтой
иглы (Рис.). Потянув на себя поршень, убеждаются, что игла не попала в
кровеносный сосуд, после чего вытесняют поршнем из шприца лекарственное
вещество. Быстро удаляют иглу из мышцы и прижимают место инъекции ватой со спиртом.
При внутримышечной инъекции в бедро шприц держат, как писчее перо, под углом,
чтобы не повредить надкостницу.

Рис. Выполнение внутримышечной инъекции

Подкожные инъекции

Подкожно обычно
вводят растворы лекарств, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной
клетчатке и не оказывают на нее вредного воздействия. Под кожу можно вводить от
небольшого количества до 2 л жидкости. Лучше всего проводить подкожные инъекциина наружной поверхности плеча, подлопаточном пространстве, передненаружной
поверхности бедра. В этих участках кожа легко захватывается в складку и поэтому
отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы.
При выраженной интоксикации, обезвоживании больного, когда невозможно провести
пункцию вены, применяют подкожное капельное введение лекарственных средств
(изотонического раствора хлорида натрия, 5%-ого раствора глюкозы и других
стерильных растворов). Чтобы не вызвать повреждения подкожной клетчатки
одновременно можно ввести до 500 мл раствора, а в течение суток – 1,5-2 л
жидкости. Наиболее удобным местом для длительных подкожных вливаний является
передненаружная поверхность бедра. При проведении подкожных инъекций возможен
ряд осложнений, связанных с неправильной техникой инъекции и несоблюдением
правил асептики и антисептики; могут возникнуть инфекционные осложнения
– абсцесс или флегмона, которые требуют хирургического вмешательства. При
постоянном введении лекарств в одно и то же место может образоваться
болезненный инфильтрат, особенно часто он возникает при введении не подогретых
масляных растворов, например раствора камфоры.

Выполнение подкожной инъекции

Медсестра выполняет манипуляцию следующим
образом:

1. Для проведения инъекции следует
тщательно вымыть руки.

. При необходимости флакон взбалтывают до
растворения осадка.

. Флакон или ампула в момент набора
лекарства в шприц по мере необходимости наклоняется. Ампулу держат левой рукой
между 2 и 3 пальцами, а 1 и 4 держат цилиндр шприца.

Рис.. Выполнение подкожной инъекции

9. Подкожные инъекции обычно производят в
наружную поверхность плеча, подлопаточную зону, боковую поверхность брюшной
стенки, передненаружную поверхность бедра. На этих участках кожа легко берется
в складку и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и
надкостницы (Рис.32).

10. Перед инъекцией кожу протирают спиртом,
захватывают в складку треугольной формы, берут шприц другой рукой и,
придерживая пальцами шток поршня и иглу, производят прокол в основание
треугольника под углом примерно 45° на глубину 1-2 см.

. Убедившись, что кончик иглы прошел
через кожу и находится в подкожной клетчатке, медленно вводят раствор. Затем
быстрым движением извлекают иглу и на короткое время прижимают место прокола
ватой, смоченной спиртом. Если нужно ввести большой объем лекарственного
вещества, то иглу не выводят, а только отсоединяют от нее шприц, который затем
вновь наполняют и продолжают введение лекарства.

Внутрикожные инъекции

Внутрикожное введениелекарственных веществ применяется с целью диагностики иди для местного
обезболивания. Для этого следует выбрать иглу длиной не более 2-3 см и с малым
просветом. При внутрикожном введении иглу вводят в толщу кожи на незначительную
глубину, вливают 1-2 капли жидкости, вследствие чего в коже образуется
беловатый бугорок в виде лимонной корочки.

Выполнение внутрикожной инъекции

Медсестра выполняет действия в следующем
порядке:

1. Для проведения инъекции тщательно вымыть
руки.

. При необходимости флакон взбалтывают до
растворения осадка.

Рис. Выполнение внутрикожной инъекции

7. Флакон или ампула в момент набора
лекарства в шприц по мере необходимости наклоняется. Ампулу держат левой рукой
между 2 и 3 пальцами, а 1 и 4 держат цилиндр шприца.

8. При этом, набрав лекарство (меняют
иглу), выдавливают из шприца и иглы воздух до появления капель раствора. При
этом шприц находится в левой руке в вертикальном положении на уровне глаз
медсестры муфту иглы придерживают 2 пальцем, а поршень выдвигают правой рукой.

. Внутрикожные инъекции производят
короткой иглой (2-3 см) с малым просветом, шприцем на 1-2 мл. Чаще для
внутрикожного введения используют внутреннюю сторону предплечья.

. После предварительной обработки кожи
спиртовым тампоном, иглу вкалывают в кожу срезом вверх примерно под углом 30°
на незначительную глубину и продвигают параллельно поверхности кожи на 3-4 мм,
выпуская по 1-2 капли жидкости. Иглу при введении придерживают 2 пальцем правой
руки, поршень выдвигают левой рукой. На коже при этом появляется бугорок, а при
дальнейшем продвижении иглы и введении капель раствора – «лимонная корочка» (Рис.).

. Иглу осторожно извлекают.

Внутривенные инъекции

Внутривенные инъекциичаще всего
производят с помощью венепункции (чрескожное введение иглы в вены), реже с
применением венесекции (вскрытие просвета вены). Внутривенные инъекции
представляют собой более ответственные манипуляции, чем подкожные и
внутримышечные инъекции, и их выполняют обычно врач или специально обученная
медицинская сестра, поскольку концентрация лекарственных веществ в крови после
внутривенного введения нарастает значительно быстрее, чем при применении других
способов введения лекарственных средств. Ошибки при проведении внутривенных инъекций
могут иметь для больного самые серьезные последствия.

Рефераты: ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ТРУДОВЫМИ РЕСУРСАМИ - Управление персоналом организации

Перед тем как набрать в шприц лекарство из
флакона или ампулы, необходимо проверить и убедиться в готовности препарата.
Шейку ампулы или колпачок флакона протирают спиртом, ампулу вскрывают, после
чего отдельной иглой набирают в шприц ее содержимое. Затем эту иглу снимают и
надевают другую, с помощью которой и проводят инъекцию. Если необходимо
провести инъекцию в палате, шприц с набранным лекарством приносят туда в
стерильном лотке вместе с ватными шариками, смоченными спиртом.

Для внутривенных инъекций чаще всего используют
вены локтевого сгиба, поверхностные вены предплечья и кисти, иногда – вены
нижних конечностей. При проведении венепункции под локоть вытянутой руки
больного помещают небольшую клеенчатую подушку, чтобы рука больного находилась
в положении максимального разгибания. Выше места предполагаемой пункции
накладывают жгут, причем с такой силой, чтобы пережатыми оказались только вены,
а кровоток в артерии сохранился. Для увеличения наполнения вены больному
предлагают несколько раз сжать и разжать кисть. Кожные покровы в месте инъекции
тщательно обрабатывают спиртом. Пальцами левой руки целесообразно несколько
натянуть кожу локтевого сгиба, что дает возможность фиксировать вену и уменьшает
ее подвижность. Венепункцию обычно проводят в два приема, вначале прокалывают
кожу, а затем вену. При хорошо развитых венах прокол кожных покровов и вены
можно проводить одномоментно. Правильность попадания иглы в вену определяют по
появлению из иглы капель крови. Если игла соединена со шприцем, то для контроля
ее положения необходимо несколько потянуть на себя поршень: появление крови в
шприце подтвердит правильное положение иглы. После этого наложенный ранее жгут
расслабляют и лекарство медленно вводят в вену.

После извлечения иглы и вторичной обработки кожи
спиртом место инъекции прижимают стерильным ватным тампоном или накладывают на
него на 1-2 мин давящую повязку.

Выполнение внутривенных инъекций

Оснащение: стерильный лоток для шприца,
одноразовый шприц с иглой длиной 10 см, емкость с 70% раствором спирта с
притертой пробкой, стерильные ватные шарики, лоток для использованного
материала, стерильные перчатки, тонометр, фонендоскоп, противошоковый набор (Рис).

Действия медсестры поэтапно (по шагам) будут
следующими:

1. Сообщить пациенту, когда и где ему будет
проведена инъекция;

2. Уточнить индивидуальную чувствительность
к препарату;

. Тщательно вымыть руки с мылом теплой
проточной водой;

. Надеть маску;

. Обработать руки спиртом;

. Подготовить шприц с лекарственным
средством;

. Надеть перчатки;

. Усадить или уложить пациента на спину;

. Руку пациента максимально разогнуть в
локтевом суставе;

. Под локтевой сгиб подложить клеенчатую
подушку или полотенце;

11. На плечо, выше локтевого сгиба на 10 см
на ткань (не голое тело!) достаточно туго наложить жгут;

12. Убедиться, что пульс на лучевой артерии
хорошо пальпируется;

. Предложить пациенту несколько раз сжать
и разжать кулак для улучшения наполнения вены. Перед собственно инъекцией сжать
кулак и не разжимать его до разрешения медсестры;

. Кожу локтевого сгиба обработать
стерильными шариками, смоченными в 70% растворе спирта, 2-3 раза в одном
направлении сверху вниз (размер инъекционного поля – 4х8 см; сначала широко,
затем непосредственно место пункции);

. выбрать для пункции наиболее доступную
и наполненную вену;

. Кончиками пальцев левой руки несколько
сместить кожу над ним в сторону предплечья, фиксируя вену;

. Взять приготовленную для пункции иглу
или шприц в правую руку;

. Одномоментно проколоть кожу над веной и
стенку самой вены или прокол провести в два этапа – сначала кожу, затем иглу
провести (подвести) к стенке вены и сделать прокол вены;

. Убедиться, что игла в вене, для этого
слегка потянуть поршень шприца на себя – в шприц должна поступать кровь;

. Предложить больному разжать кулак и
медсестра должна снять жгут;

. Медленно ввести лекарство. Лекарство
ввести не до самого конца, оставляя пузырьки воздуха в шприце;

. Левой рукой приложить к месту прокола
ватный шарик со спиртом;

. Правой рукой извлечь иглу из вены;

. Руку больного согнуть в локтевом
суставе на несколько минут до полной остановки кровотечения.

Рис. Выполнение внутривенного струйного введения
лекарственного раствора

Внутривенные вливания

Внутривенные вливания применяют для введения
большого количества различных растворов (3-5 л и больше); они являются основным
способом так называемой инфузионной терапии. Внутривенные вливания применяют в
тех случаях, когда необходимо восстановить объем циркулирующей крови,
нормализовать вводно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние
организма, устранить явление интоксикации при тяжелых заболеваниях,
отравлениях. Если необходимо быстро ввести лекарственное вещество (при шоке,
коллапсе, тяжелой кровопотере), то пользуются струйными внутривенными
вливаниями. Если лекарственный препарат должен поступать в кровеносное русло
медленно, то применяют капельное введение. В тех ситуациях, когда встает вопрос
о длительном (в течение нескольких суток) введении больших количеств растворов,
применяют катетеризацию вены (чаще всего подключичной) или венесекцию.

Внутривенные вливания осуществляют с помощью
специальной системы для капельного введения. С точки зрения соблюдения правил
асептики и антисептики оптимально применять системы одноразового пользования.
Каждая система в собранном виде состоит из флакона с необходимым для
вливания препаратом, короткой трубки с воздушным фильтром и иглой для
поступления воздуха во флакон, капельницы с фильтром и двумя трубками, пункционной
иглы, резиновой переходной трубочки, соединяющей трубку капельницы с
пункционной иглой.

Сняв с флакона металлический колпачок,
предварительно обтерев его спиртом, вводят в него короткую иглу капельницы
(через нее потом пойдет жидкость из флакона) и длинную иглу воздуховодной
трубки (через которую во флакон будет входить воздух). Переворачивают флакон
вверх дном и подвешивают на специальной подставке на высоте 1-1,5 м над
кроватью. При этом следят, чтобы конец длинной иглы (воздуховодной трубки) находился
во флаконе над уровнем жидкости. Капельницу заполняют раствором следующим
образом: поднимают трубку, идущую к пункционной игле, так, чтобы капельница (в
перевернутом виде) оказалось на одном уровне с флаконом. После снятия зажима
жидкость из флакона начнет поступать в капельницу. Когда она заполнится
примерно наполовину, конец трубки с пункционной иглой опускают вниз, и жидкость
будет заполнять эту трубку, вытесняя воздух. После того как весь воздух будет
вытеснен из системы, на трубку (ближе к пункционной игле) накладывают зажим.
После пунктирования вены систему присоединяют к пункционной игле и с помощью
зажима устанавливают нужную скорость поступления жидкости (обычно 50-60 капель
в 1 мин). Вливание прекращают после того, как жидкость перестанет поступать из
флакона в капельницу.

Выполнение внутривенных вливаний

Оснащение: стерильный лоток для шприца,
одноразовый шприц с иглой длиной 10 см, емкость с 70% раствором спирта с
притертой пробкой, стерильные ватные шарики, лоток для использованного материала,
стерильные перчатки, флакон с лекарством, тонометр, фонендоскоп, противошоковый
набор (Рис.35).

Действия медсестры поэтапно (по шагам) будут
следующими:

1. Тщательно вымыть руки теплой водой с
мылом;

2. Надеть перчатки;

. Обработать руки 70% раствором спирта;

. Металлический диск флакона обработать
спиртом, стерильным пинцетом снять металлическую крышку с колпака флакона;

. Обработать резиновую пробку спиртом,
йодом, затем снова спиртом;

. Проколоть короткой иглой системы пробку
и вставить другую – длинную иглу – «воздушку» (длина иглы – «воздушки» должна
быть не меньше высоты флакона), в настоящее время большая часть систем для
внутривенного введения снабжена встроенными приспособлениями для воздуха –
следует открыть специальную крышечку (воздуховод);

. Перевернуть флакон;

. Закрепить флакон на штативе для
внутривенного капельного вливания;

. Убедиться, что через короткую иглу
жидкость поступает в систему;

. Проследить, чтобы конец длинной иглы
находился выше уровня жидкости у дна флакона и через нее поступал во флакон
воздух;

. Заполнить раствором всю систему, для
чего открыть зажим, расположенный на длинной трубке системы, и подождать, пока
жидкость не начнет поступать из конца трубки, заканчивающегося канюлей и иглой
для введения в вену больного, после чего закрыть зажим;

. Вытеснить из системы оставшиеся в ней
пузырьки воздуха, для этого, держа конец трубки с канюлей для иглы выше
перевернутого флакона, слегка постучать по стенке трубки, пока пузырьки не
отделятся от стенки и не выйдут через наружное отверстие трубки;

. Ввести иглу в вену (последовательность
действий см. в разделе «Внутривенные инъекции»);

. Открыть зажим, наблюдая в течение
нескольких минут, не появится ли вокруг вены припухлость и болезненность.
Отрегулировать (по назначению врача) скорость инфузий;

. Осторожно фиксировать иглу к коже
лейкопластырем;

. Закрыть иглу стерильной салфеткой

Рис. Выполнение внутривенных вливаний

Техника забора крови из вены на
анализ

Для ряда исследований в рамках полного
клинического обследования больного, таких как биохимический,
бактериологический, иммунологический, серологический и др. анализов, необходимо
проводить забор крови из вены. Данная манипуляция обычно выполняется в утренние
часы, до завтрака в процедурном кабинете медсестрой (Рис.).

Подготовка к процедуре:

· уложите (или усадите) пациента на
спину,

· наденьте перчатки,

· подложите под локтевой сгиб валик,

· наложите на среднюю треть плеча
жгут.

Выполнение процедуры

1. Обработайте область локтевого сгиба
последовательно 2 ватными шариками, смоченными спиртом,

2. Пациента просим несколько раз сжать и
разжать кулак,

. Фиксируйте вену, натянув кожу локтевого
сгиба большим пальцем,

Рис. Забор крови из вены на анализ

4. Снимите колпачок иглы, проколите
кожу под прямым углом, срезом иглы вверх, затем вкну,

5. Когда из канюли появится кровь,
подставьте к канюле иглы пробирку, наберите нужное количество крови,

. Снимите жгут, попросите пациента
разжать кулак,

. Извлеките иглу, прижав место инъекции
ватным шариком, смоченным спиртом на 3-5 минут,

. Попросите пациента согнуть руку в
локтевом суставе,

. Напишите направление в лабораторию.

Кровопускание

Кровопускание представляет собой удаление из
кровеносной системы определенного количества крови. При кровопускании
уменьшается общий объем циркулирующей крови, снижаются артериальное и венозное
давление, уменьшается вязкость крови. В настоящее время, при наличии
высокоэффективных гипотензивных средств, кровопускание используется редко,
главным образом при индивидуальной непереносимости гипотензивных средств, как
неотложная терапия при невозможности использования других методов терапии.

Показания:гипертонический
криз, отек легких, острое нарушение мозгового кровообращения по
геморрагическому типу.

Противопоказания:кровопотеря,
шоки различного генеза, желтуха, анемии различной этиологии.

Подготовка к процедуре:

1. сообщите информацию пациенту о предстоящей
процедуре,

2. уложите пациента на спину,

. наденьте перчатки,

. подложите под локтевой сгиб валик,

5. наложите на среднюю треть плеча жгут;

Выполнение процедуры:

1. обработайте область локтевого сгиба
последовательно 2 ватными шариками, смоченными спиртом,

2. пациента просим несколько раз сжать и
разжать кулак,

. фиксируйте вену, натянув кожу локтевого
сгиба большим пальцем,

4. снимите колпачок иглы, проколите
кожу под прямым углом, срезом иглы вверх, затем
вену,

5. когда из канюли появится кровь,
присоедините к ней резиновую трубку выпустите нужное количество крови, около
300-400 мл.

6. снимите жгут, попросите пациента разжать
кулак,

. извлеките иглу, прижав место инъекции
ватным шариком, смоченным спиртом на 3-5 минут,

. попросите пациента согнуть руку в
локтевом суставе.

Венесекция

Венесекция –
вскрытие просвета вены с помощью надреза. Венесекция проводится, если
поверхностные вены у больного плохо выражены, а ему показана длительная
инфузионная терапия. Для венесекции чаще используют вены локтевого сгиба,
предплечья, стопы и голени. Оснащение: стерильные скальпель, ножницы,
пинцеты (анатомические и хирургические), кровоостанавливающие зажимы,
иглодержатели и иглы, шприцы с иглами, шелк и кетгут, 0,25-0,5 % раствор
новокаина, марлевые салфетки, шарики, полотенца, простыни, система для
вливаний. Подготовленные заранее наборы для венесекции хранят в отдельных биксах.
Кожу в области вскрываемой вены подготавливают, как для операции. Показания:необходимость длительной инфузии кровезаменителей, коллоидных и
кристаллоидных растворов при невозможности венепункции.

Противопоказания:флебиты
поверхностных вен, гнойничковые поражения кожи в месте пункции.

Подготовка к процедуре:

1. сообщите информацию пациенту о
предстоящей процедуре,

2. уложите (или усадите) пациента на спину,

. наденьте перчатки,

. подложите под локтевой сгиб валик,

. наложите на среднюю треть плеча жгут,

Выполнение процедуры:

1. обработайте область локтевого сгиба
последовательно 2 ватными шариками, смоченными спиртом,

2. проведите местную инфильтрационную
анестезию 0,5 % раствором новокаина,

3. сделайте разрез длинною 3-4 см вдоль
проекции венозного сосуда,

4. выделите вену при помощи
кровоостанавливающего зажима и подведите под нее 2 шелковые лигатуры,

Рефераты: Методы самоконтроля состояния здоровья и физического развития (стандарты, индексы, программы, формулы)

5. перевяжите периферическую лигатуру,
подтягивая ее в ране, вколите иглу для внутривенных инъекций, которую фиксируют
2ой лигатурой,

6. рану ушивают.

Возможными осложнениями
процедуры являются флебиты, тромбофлебиты, закупорка канюли.

Постинъекционные осложнения

внутримышечный инъекция вена
осложнение

Осложнения инъекций бывают:

– местные – инфильтрат, абсцесс,
тромбоз иглы, флебит, некроз тканей, гематома;

– системные – воздушная эмболия,
масляная эмболия, сепсис, анафилактический шок, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция.

Инфильтрат–
характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции, которое определяется
при прощупывании и возникает после подкожной и внутримышечной инъекции, если:

– инъекция выполнена тупой иглой;

– использована короткая игла для
внутримышечной инъекции;

неточный выбор места инъекции;

частые инъекции в одно и то же место;

использование холодных растворов.

При возникновении инфильтрата показаны
согревающие компрессы и грелка.

Абсцесс–
гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и
отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной. Причиной является
нарушение правил асептики и антисептики. Показано хирургическое лечение.

Медикаментозная (жировая) эмболия
возникает при ошибочной инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно
(внутривенно масляные растворы не вводят), попав в сосуд, закупоривают его, и
приводит к некрозу тканей. Признаки некроза – усиливающаяся боль в области
инъекции, отек, покраснение, повышение местной и общей температуры. Если масло
окажется в вене, с током крови оно попадает в легочные сосуды. Симптомы эмболии
легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, одышка, тахикардия, резкое
падение артериального давления, посинение верхней половины тела (цианоз),
чувство стеснения в груди. Возможен летальный исход.

Воздушная эмболия
может возникнуть при попадании воздуха при внутривенных инъекциях и вливаниях.
Является таким же грозным осложнением, как и масляная эмболия. Клинически
проявляется так же.

Повреждение нервных стволов
возникает при внутривенных и внутримышечных инъекциях

– химически – когда депо лекарственного
препарата находится рядом с нервом.

Тяжесть осложнения может быть различной от
неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции нерва).

Тромбофлебит (флебит)
– воспаление вены с образованием в ней тромба. Признаками являются боль,
гиперемия кожи, образование инфильтрата по ходу вены, повышение температуры
тела. Наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены или использование
недостаточно острых игл.

Гематома(кровоизлияние
под кожу) – возникает при неумелой венепункции, под кожей появляется багровое
пятно. Чаще образуются у больных с нарушенной свертываемостью крови или
повышенной проницаемостью сосудов. Профилактикой этого осложнения является
длительное (3-5 мин) и плотное прижатие места инъекции. В этом случае
венепункцию следует прекратить, место инъекции прижать на несколько минут ватой
смоченной в спирте. Назначенную внутривенную инъекцию делают в другую вену. А
на место гематомы накладывают спиртовый компресс.

Пирогенные
реакции. Сопровождаются резким повышением температуры и
потрясающим ознобом. Это происходит при использовании препаратов с истекшим
сроком годности, введении некачественно приготовленных растворов.

Головокружение, коллапс, нарушение
ритма сердца. Могут быть следствием слишком
быстрого вв введения лекарственного препарата.

Сепсис–
общее инфекционное заболевание, возникает при грубейших нарушениях правил
асептики во время внутривенных инъекций и вливаний, а также при использовании
стерильных растворов.

Вирусные гепатиты В и С, ВИЧ
и др. – заболевания, также связанные
с нарушением
правил асептики, оно может проявиться спустя несколько месяцев после инъекции.

Серьезную проблему составляют аллергические
реакции, наблюдающиеся при применении лекарственных препаратов и
протекает в виде крапивницы, ринита, конъюнктивита, отека Квинке. Самая грозная
форма аллергических реакций анафилактический шок. Следует немедленно сообщить
врачу и начать оказывать неотложную помощь.

Анафилактический шок
развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения
лекарственного препарата, чем быстрее развился шок, тем хуже прогноз и может
закончиться летально. Клинически анафилактический шок проявляется резким
падением артериального давления, спазмом бронхов, потерей сознания,
покраснением кожи, сыпью, зудящего характера, рвотой, сердцебиением. Симптомы
могут проявляться в различных сочетаниях. Смерть наступает от острой
дыхательной недостаточности, отека легких, ОССН (острой сердечно-сосудистой
недостаточности).

Помощь:

1. прекращение введения лекарства,

2. наложение жгута проксимальнее (выше)
места введения лекарства,

. уложить больного, поднять ноги.

. ввести адреналин 0,1% – 1,0 на 200,0
физ. раствора внутривенно,

. ввести преднизолон 60-200 мг,

. ввести антигистаминные средства:
димедрол 1%-1,0 внутривенно,

. при удушье ввести эуфиллин 2,4%- 10,0
внутривенно,

. при ОССН провести сердечно-легочную
реанимацию.

Профилактика аллергических
реакций при применении лекарственных средств должна включать в себя строгий учет
показаний к их назначению, прекращение применения препарата при появлении
первых признаков аллергической реакции, при введении препаратов обладающих
высокой аллергенной активностью (антибиотики, сыворотки), следует проводить
пробы.

Литература

1. Справочник медицинской
сестры / под рук. И.А. Бережновой ; под ред. Ю.Ю. Елисеева. – М. : ЭКСМО-ПРЕСС,
2001. – 896 с. 616 С-741 Аб/науч*

. Справочник медицинской
сестры по уходу / Н.И. Белова [и др.] ; под ред. Н.Р. Палеева. – М. : Альянс,
1999. – 544 с. 616 С-741 Аб/науч

. Типовые тестовые задания
для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных
заведений по специальности 060109(040600) “Сестринское дело” / под
общ. ред. А.Ю. Бражниковой. – М. : ВУНМЦ Росздрава, 2006. – 272 с. 616 Т-434
Аб/уч1, Аб/науч

. Тоблер, Р. Основные
медсестринские процедуры / Р. Тоблер. – М. : Медицина, 2004. – 240 с. 616 Т-50
Аб/науч*

. Туркина, Н.В. Общий уход за
больными : учебник / Н.В. Туркина, А.Б. Филенко. – М. : Товарищество научных
изданий КМК, 2007. – 550 с. 616 Т-88 Аб/науч*

Послеоперационное обезболивание. часть 4. современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии

Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (AcutePainManagement: ScientificEvidence, 2-ndedition, 2005).

Группа	Препараты	Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП	Диклофенак Кетопрофен (Кетонал ®) Кеторолак (Кеторол ®) Целекоксиб (Целебрекс®)	75 мг (150 мг суточная), в/м 50 мг (200 мг), в/м 30 мг (90 мг), в/м 400 мг 400 мг/сут
Неопиоидные анальгетики, прочие	Парацетамол (Перфалган®)	1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные	Морфин Промедол	5-10 мг (50 мг), в/в, в/м 20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые	Трамадол (Трамал®)	100 мг (400 мг), в/в, в/м
Адъювантные препараты	Кетамин	0, 15-0, 25 мг/кг в/в
Местные анестетики	Лидокаин 2% Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5% Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%	(800 мг суточная) * (400 мг суточная) * (670 мг суточная) *

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:

– широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;

– ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

– широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания – продленной эпидуральной анальгезии посредством инфузии местных анестетиков, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной анальгезии.

– мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.

Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.

Хирургическое вмешательство	Продолжительность обезболивания, часы
Торакотомии	72-96
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме	72-96
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости	48
Нефрэктомия	48-72
Операции на тазобедренном суставе	24-48
Операции на конечностях	24-36
Лапароскопические операции среднего объема	24-36
Грыжесечения	24

Очевидно, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. С этим связано и само наличие в клинической практике целого перечня возможных методов купирования ПБС (табл. 3). Тем не менее, даже при наличии целого арсенала средств и методов послеоперационного обезболивания, с позиций здравого смысла логичным будет утверждать, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома, прежде всего – введением НПВП, гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей (превентивной) анальгезии с периоперационным назначением НПВП был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными клиниками в настоящее время.

Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.

2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:

а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.

б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное

3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:

а) нестероидные противоспалительные препараты

б) ацетаминофен (парацетамол)

4. Методы регионарной анестезии:

а) эпидуральное введение опиоидов;

б) нестероидные противовоспалительные препараты;

в) введение а2 -адренергических агонистов:

5. Нефармакологические методы:

чрезкожная электростимуляция нервов;
психологические методы

6. Сочетанное использование представленных методов

Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.

Опиоидные анальгетики.

Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).

Основным побочным эффектом, ассоциируемым с применением природных опиоидов (морфин, промедол, омнопон), является депрессия дыхательного центра. При этом главная проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнетение сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики кишечника, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Последнее обстоятельство явилось одной из причин наблюдаемого в последние годы снижения популярности послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов.

С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.

Рефераты: Глава VII. ПРОБЛЕМЫ МОДЕРНИЗАЦИИ В АЗИИ, АФРИКЕ И ЛАТИНСКОЙ АМЕРИКЕ

Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.

Препарат	Дозировка и пути введения	Относительная анальгетическая активность	Побочные эффекты
Морфин	До 20 мг/сут	1	Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Промедол	До 60-80 мг/сут	0, 3 – 0, 25	Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Омнопон	До 100 мг/сут	0, 1	Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала

Значительно меньшее количество побочных эффектов вызывает применение полусинтетического опиоида трамадола. Трамадола гидрохлорид – анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью и длительным болеутоляющим эффектом. Тем не менее анальгетический эффект трамадола ниже, чем у морфина и промедола. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Тем не менее и для трамадола характерны развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты.

Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов.  По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.

Неопиоидные анальгетики.

Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).

Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.

Класс	Препараты	Особенности терапии	Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов	Кетамин	Применяется как адъювант при введении опиоидов. Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания	При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты	Гарбапентин	Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.	Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз	Трансамин	Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС	Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики	Клонидин	Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.	Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины	Диазепам и т. п.	Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.	Сонливость, головокружение, психические расстройства

Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.

Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.

Парацетамол.

Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.

Возможность применения парацетамола в качестве средства для борьбы с ПБС появилась с внедрением в клиническую практику лекарственной формы данного препарата для внутривенной инфузии (Перфалган®). Внутривенное введение парацетамола используется, как правило, в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии в разных областях хирургии: травматологии, гинекологии, стоматологии. Обезболивающий эффект 1 г внутривенного парацетамола с 10 мг морфина, 30 мг кеторолака, 75 мг диклофенака и 2, 5 мг метамизола. В настоящее время в европейских клиниках парацетамол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Повторно парацетамол вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов, до 4 г в сутки. Необходимо подчеркнуть, что обезболивающий эффект парацетамола в полной мере проявляется лишь при использовании его как компонента мультимодальной анальгезии, то есть при сочетании его с другими анальгетиками, в том числе – в составе комбинированных препаратов – Залдиар® и Форсодол®, имеющих в своем составе парацетамол и трамадол (препарат выпускается только в таблетированной форме, что часто делает его применение в ближайшем послеоперационном периоде невозможным). По мнению отечественных специалистов и, исходя из собственных наблюдений, применение внутривенного парацетамола в моноварианте недостаточно эффективно купирует ПБС.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Местные анестетики.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.

Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).

С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.

Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.

В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.

Мультимодальная периоперационная анальгезия.

Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис – назначение неопиоидных анальгетиков (прежде всего – НПВП), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков, неопиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется прежде всего травматичностью проведенного хирургического вмешательства (табл. 6).

Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.

Операции	До операции	Во время операции	После операции
Низкой травматичности	НПВП в/в, в/м или per os за 30-40 минут до начала операции	Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)	НПВП парацетамол в/в 2-3 р/сут
Средней травматичности	То же	Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	НПВП парацетамол в/в 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 2 р/сут в/м)
Высокой травматичности	То же	Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0, 25 мг/кг 4. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин ± фентанил) НПВП 2 р/сут парацетамол в/в 2-3 р/сут

Статья добавлена 10 февраля 2021 г.