ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психиатрия››

Алкогольные душевные расстройства принадлежат к числу частых заболеваний, имеющих большое значение по тяжести вызываемых изменений, в очень многих случаях приводящих к картине полной инвалидности личности. Особое положение алкогольных расстройств в ряду других психозов как в клиническом отношении, так и по серьезности последствий для нервно-психической сферы больных, подпавших под губительное действие алкоголя, определяется прежде всего тем, что в данном случае вредитель испокон веков вошел в обиход человечества под обманным обликом утешителя и друга, роль которого в действительности сводится к постепенному разрушению нервной системы и всего организма. Чтобы понять все трудности, которые стоят здесь перед врачом при лечении, нужно учесть особенности, характеризующие действие алкоголя вообще и влияние его на нервно-психическую сферу. Нужно учесть прежде всего тот факт, что здесь труднее, чем где бы то ни было, указать момент, с которого начинается психоз в собственном смысле. От легких изменений в психике при первом случайном и незначительном опьянении до картины неизлечимого слабоумия существуют все периоды, мало заметные в течение небольшого промежутка времени не только больному, но даже окружающим. Затем нужно принять во внимание, что в качестве экзогенного фактора алкоголь по существу должен считаться устранимым, но эта устранимость имеет место лишь в самой небольшой мере. По отношению к другим экзогенным причинам, инфекциям, профессиональным интоксикациям, перегрузке в работе, психической травматизации врач находится совершенно в иных условиях, так как в своей работе он может привлечь на помощь сознание и волю пациента. Если борьба по устранению из жизни перечисленных моментов и не всегда увенчивается полным успехом, то причина этого заключается в трудности изменения внешних условий, а не потому, что на пути к этому стоят какие-либо непреодолимые препятствия в личности больного. Между тем при алкоголизме дело обстоит совершенно иначе. Под влиянием алкоголя возникают в организме такие изменения, которые совершенно меняют установку на окружающее и уменьшают для человека возможность владеть положением и обстоятельствами. Роль алкоголя в этом отношении легко уяснить, если проанализировать, к каким последствиям ведет отравление им в сложном комплексе процессов возбуждения и торможения, протекающих в нервной системе, причем алкоголь в смысле действия на нервную систему можно приравнять к другим наркотическим средствам. Первым и непосредственным результатом интоксикации является торможение тех мозговых функций, которые являются наиболее сложными и которые по общему правилу всегда страдают в первую очередь. Тормозящему действию прежде всего подвергаются задерживающие влияния, благодаря чему происходит облегченный переход возникающих в рефлекторной дуге возбуждений в сторону движения. Отсюда очень большая говорливость, свойственная состоянию опьянения, будет ли оно вызвано алкоголем или другими наркотиками. Так как торможению подвергаются более всего высшие психические процессы, то особенно страдает координирование отдельных действий с точки зрения ближайших и более отдаленных целей, чувство меры и такта; преобладающее значение получают низшие влечения, соответственно чему в разговоре и поведении на первый план выступает тенденция к подчеркиванию и отстаиванию своих интересов и желаний в ущерб другим, к получению возможно большего количества удовольствий, и притом преимущественно в смысле удовлетворения грубых инстинктов, среди которых половой занимает очень видное место. При таких условиях естественно, что речевое возбуждение весьма мало продуктивно и носит характер балагурства с стремлением к юмору, к неуместным и грубым шуткам. Такими же чертами окрашено и поведение больного, в котором очень много легкомыслия, цинизма и эротизма при общем увеличении импульсов к действию. Одновременно происходит торможение анализаторных функций с расстройством восприятия и усвоения в смысле замедления и затруднения, с понижением точности и неспособности усвоения сложного комплекса впечатлений. Притупление общей чувствительности в связи с вышеизложенными моментами лежит в основе ничем не мотивированной веселости, эйфории. К числу явлений, зависящих в основе от торможения известных центров, нужно отнести и ускорение пульса и расширение кожных сосудов, дающие гиперемию, и субъективное чувство согревания при общем точно установленном понижении температуры тела. Интенсивность этих явлений идет параллельно количеству принятого алкоголя, возрастая вместе с ним и принимая все больше характер паралича. Больные в состоянии тяжелого опьянения своим бессмысленным поведением, резко выраженными расстройствами артикуляции, бессвязной речью, дрожанием языка и рук чрезвычайно близко напоминают страдающих прогрессивным параличом помешанных. При еще большей степени отравления, вследствие угнетения до полной остановки деятельности коры полушарий, наступает состояние тяжелой бесчувственности, а дальше парализуются и центры дыхания, кровообращения, и наступает смерть. Даже и резко выраженная картина изменений в нервно-психической сфере, если она была вызвана однократным алкогольным отравлением, может сгладиться без всякого остатка. Но при повторном действии алкоголизация ведет все к более тяжелым и стойким расстройствам, которые в известный период алкоголизма, ставшего хроническим, не исчезают вместе с прекращением действия яда и в лучшем случае только делаются менее интенсивны. В этом периоде приходится считаться не только с отравлением, но и его последствиями в виде дегенеративных явлений в нервных элементах, дающих в конце концов стойкие разрушения. Вследствие ослабления способности к сопротивлению те же дозы дают более резко выраженную картину отравления, причем изменяется самый тип реагирования на отравление: процессы возбуждения и торможения обнаруживают всо большую тенденцию к иррадиации, в результате чего угнетение, свойственное опьянению, касается не только более высоко стоящих функций, но распространяется на всю кору, давая оглушение и затемнение сознания иногда с двигательным возбуждением—картину так называемого патологического опьянения. В дальнейшем вместе сбольшими дегенеративными изменениями во всех системах органов глубоко расстраивается обмен веществ, последствием чего является новое и все более значительное отравление организма. В результате развиваются явления, вызванные не непосредственно, алкоголем как таковым, а токсинами, источником происхождения, которых являются дегенеративные изменения в печени, почках, вообще во всем организме. Соответственно этому болезненные расстройства являются не столько алкогольными, сколько, так сказать, металкогольными. Таким образом нервная система находится под влиянием, с одной стороны, наркотика, с другой стороны—тех ядовитых продуктов, которые образуются в результате расстроенного обмена. Хотя последние образуются в самом организме, все же по отношению к нервной системе являются, как и алкогольное отравление, экзогенией. При известной силе отравляющего воздействия, которое в данном случае является комбинированным, развивается картина, по существу представляющая возбуждение психосенсорной сферы и клинически выражающаяся в делириозном состоянии, известном под именем белой горячки. Делирии являются типовой реакцией на отравление, так как более или менее одинаковы при различных интоксикациях (алкоголь, кокаин, веронал, индийская конопля), равно как и при инфекциях. Нужно думать, что в зависимости не столько от характера отравления, сколько от его интенсивности и большей или меньшей быстроты воздействия обнаруживается расстройство деятельности то одних, то других мозговых аппаратов, в зависимости от чего и происходит развертывание-клинической картины. При белой горячке, равно как и при других делириях, приходится считаться главным образом с явлениями раздражения психосенсорной зоны, причем личность в целом не представляет изменений и сознание «я» как таковое не отпадает. В соответствии с этим картина делирия, возникающая в первый раз, обычно проходит, не оставляя после себя видимых последствий. При более длительном отравлении вместе с повторением делириозных реакций обычно выступает расстройство деятельности все новых аппаратов в мозгу, вследствие чего изменяется и клиническая картина. Все отравления ведут к появлению в организме новых ощущений, которые в остром периоде зависят от непосредственного действия яда, в хронических—также от влияния продуктов обмена. Глубокие расстройства вегетативной нервной системы с появлением большого количества неприятных ощущений представляют постоянное явление при всех хронических отравлениях. Они изменяют самочувствие, меняют и восприятие окружающего. Доминирование неприятных ощущений вместе с свойственными всем отравлениям галлюцинаторными переживаниями легко может при известных условиях привести к неверным заключениям в оценке окружающих явлений, иными словами—к бредовым идеям; необходимая предпосылка к тому создается ослаблением деятельности корковых механизмов, которые вследствие длительного и интенсивного отравления понемногу разрушаются в самой основе. Пока корковые аппараты остаются на высоте, как бы ни были интенсивны различные неприятные ощущения и как бы ни были ярки галлюцинации, эти болезненные переживания остаются как бы локализованными, изолированными от остального содержания сознания и находят себе критическую оценку. Если же деятельность коры под влиянием отравления, ведущего к структурным изменениям в ней, все ослабляется, то наступает момент, когда ощущения и галлюцинации в связи с изменением самочувствия определяют собой интерпретацию окружающего, делая ее бредовой. Существуют различные механизмы бредообразования, каждый из которых более или менее типичен для определенной группы заболеваний. Несомненно можно говорить о катестезическом бредообразовании, в котором большую роль приходится приписывать изменению органических ощущений и который можно считать типичным для всех хронических отравлений. Особенно резкое поражение при этом центров вегетативной нервной системы имеет большое значение также для изменения личности. Последнее особенно отчетливо выступает при инфекционных заболеваниях и прежде всего при эпидемическом энцефалите, но в сущности те же явления приходится наблюдать и при отравлениях. Психические изменения после эпидемического энцефалита чрезвычайно близки к известным картинам психопатий, для которых принимается эндогенное происхождение. При эпидемическом энцефалите они объясняются возбуждением подкорковых узлов, вызванным инфекционным процессом, и нарушением контактов с корой, но такой же сдвиг имеет место и при отравлениях, например алкоголизме или кокаинизме, с той только разницей, что хотя акцент и здесь стоит на поражении центров вегетативной нервной системы, но затронута также и кора. Картина психической дегенерации, свойственная алкоголизму и вообще наркоманиям, также характеризуется усилением влечений низшего порядка, в особенности полового, подчеркиванием эгоистических тенденций, эгоистическими установками и ослаблением задержек, допускающим возможность и воровства, и обмана, и насилия. Чем длительнее отравление, тем резче явления психической дегенерации и тем больше разрушения мозга и расстройства его как анализаторных, так и интегрирующих функций, равно как и все меньше возможность образования новых условных рефлексов. При этом дело не ограничивается только одним количественным нарушением, но и наблюдаются общие расстройства функционирования с характером упадка. При исследовании процессов возбуждения нередко оказывается, что сравнительно слабые раздражения дают очень сильный эффект, тогда как сильные остаются совершенно без результата. Изложенная схема действия наркотических средств и в частности алкоголя дает возможность легче усвоить отдельные клинические картины, развивающиеся на почве алкоголизма, именно острого опьянения, хронического алкоголизма, белой горячки и затяжных алкогольных психозов.

Состояние алкогольного опьянения (ebrietas)

К тому, что сообщено в предыдущем о действии алкоголя вообще, к характеристике алкогольного опьянения остается прибавить сравнительно немного. Очень большое количество исследований, произведенных как над алкоголиками в собственном смысле, так и над лицами, которым давалось определенное количество алкоголя с целью проследить его действие, дало возможность получить по этому вопросу исчерпывающие данные. В особенности ценными оказались результаты психологического эксперимента, выяснившего характер интеллектуальных изменений и их зависимость от продолжительности и интенсивности интоксикации. Зрительные восприятия очень много теряют в точности, причем уменьшается и количество воспринятых впечатлений. Усвоение также страдает в смысле замедления, общего затруднения и допущения значительного количества ошибок. При этом усвоенный материал удерживается в памяти сравнительно более короткое время. При чтении отрывков с пропущенными словами и слогами последние вставляются очень часто неверно. Течение ассоциаций как будто ускорено, но обращает на себя внимание преобладание ассоциаций по внешнему сходству; можно определенно говорить о большой легкости подыскивания рифм. Возможно появление отдельных галлюцинаций и иллюзий. Характерно повышенное мнение о себе с стремлением к хвастовству и выставлением себя как пример другим. Часто при атом проскальзывает подозрительное отношение к окружающим, иногда прямые обвинения, что они не отдают больному должного, не понимают благородства его намерений. В двигательной сфере можно отметить ослабление задержек, в результате чего больные все время находятся в состоянии известного возбуждения. Они громко и быстро говорят, часто смеются, поют песни, усиленно жестикулируют, не сидят на месте, нередко принимаются плясать, требуют вина, приглашают пить других, иногда заставляют лить жену, детей. Они обычно не склонны оставаться у себя дома, а стремятся в общественные места, в пивные, вообще туда, где они могут найти себе собутыльников и собеседников, которые слушали бы их и понимали. Для уяснения психологии людей в состоянии опьянения помимо облегченного перехода к движению нужно принять во внимание также их эмоциональную сферу, которая находится все время в несколько приподнятом и неустойчивом состоянии. Основным является наклонность к беспричинной веселости, иногда сменяемой довольно большой раздражительностью, изредка плаксивостью.

Характерен своеобразный юмор, наклонность к грубым шуткам, причем предметом их нередко бывает сам больной. На общем фоне известного возбуждения очень обычны аффективные движения, взрывы очень большого возбуждения, иногда с агрессивностью и совершением актов жестокого насилия. Нападение на других может иметь место и без видимых проявлений аффекта в силу какой-то импульсивности. Помимо нападения на своего противника в споре в состоянии большого раздражения могут быть неожиданные и ничем не вызванные случаи агрессивности, иногда стремление нанести повреждения самому себе или даже покушение на самоубийство.

Сказанным относительно психопатологии опьянения объясняются и социальные установки алкоголика, опасность его как для себя, так и для других, характерные черты совершаемых им преступлений. Большая возбудимость и ослабление задерживающих влияний являются причинами того, что пьяные—самые частые нарушители тишины и порядка. Так как их инстинктивно как раз влечет из дома туда, где больше людей, то обычно оказывается, что громадное большинство случаев буйства и скандалов в общественных местах устраивается именно алкоголиками. Естественно также, что в состоянии опьянения особенно легко совершаются ничем не вызванные оскорбления словами и действиями лиц, часто совершенно незнакомых, нападения, причем нередко пускаются в ход ножи, совершенно не мотивированные убийства, битье стекол и словом все те действия, которые обозначаются именем хулиганства. Статистика разных стран указывает на определенные корреляции, которые существуют между опьянением и совершением разных преступлений. Весьма характерно, что наибольшее количество последних при прежней неделе совершалось по субботам и воскресеньям, т. о. в дни, когда опьянение бывает особенно сильно и часто. Следующим по частоте преступлений днем являлся понедельник. Это ясно видно из прилагаемой таблицы (рис. 96).

Рис. 96. Распределение числа хулиганских поступков по дням недели. Данные взяты из сборника «Наркология», под редакцией А. С. Шоломовича.

Аналогичные корреляции существуют между опьянением и такими преступлениями, как растраты, воровство, половое насилие. В зависимости от индивидуальности картина опьянения далеко не всегда одинакова. Чаще всего бывают только что описанные явления возбуждения, иногда довольно близко напоминающие маниакальные состояния; отличительными пунктами могут служить недостаток продуктивности, расстройство восприятия и усвоения при опьянении, а также дрожание. В некоторых случаях опьянения возбуждение бывает очень интенсивным с резко выраженной агрессивностью и общим оглушением, причем все явления, продолжающиеся несколько часов, обычно заканчиваются сном, а при пробуждении больной оказывается не в состоянии вспомнить, что с ним было во время опьянения. Принято обозначать такие состояния как патологическое опьянение. Иногда оно наступает сравнительно от небольшого количества спиртных напитков, что заставляет думать о наличии особого предрасположения. Опыт показывает, что особенно часто такие состояния бывают у эпилептиков, больных с травматическим неврозом, психопатов разного рода, иногда у лиц, перенесших тяжелую травму головы. Иногда наступлению такого патологического опьянения способствует сильная жара. В некоторых случаях при опьянении с самого начала появляется оглушение, угнетение всех функций и сравнительно быстро наступает сон.

Опьянение само по себе, если в организме не произошло под влиянием длительного отравления каких-нибудь тяжелых дегенеративных изменений, проходит, в особенности после сна. При наличии изменений со стороны сердца и сосудов, в особенности, если количество выпитого очень велико, может наступить прямая опасность для жизни и даже смерть. Опасность особенно велика для старых субъектов, а также детей. Чрезвычайно также опасны отравления денатуратом (ханжой) и другими суррогатами. Нужно однако заметить, что часто встречаются лица, могущие как будто бы без особенных последствий для себя выпить сразу огромное количество спиртных напитков, несколько литров пива, 2 или 3 бутылки водки. Летальный исход может наступить и не вследствие опьянения как такового, а потому, что пьяный в гораздо большей степени, чем трезвый, подвергается опасности замерзнуть, утонуть, попасть под трамвай или автомобиль, может упасть откуда-нибудь с высоты.

Хронический алкоголизм

Влияние алкоголя на нервную систему при длительном употреблении носит в общем тот же характер, но отличается стойкостью и неустранимостью наступающих в конце концов изменений. Работоспособность падает все больше во всех отношениях, причем вначале устранение алкоголя дает восстановление прежнего состояния интеллекта, но в дальнейшем и при таких условиях общий уровень его оказывается пониженным. Крепелин по отношению к способности решать арифметические задачи доказал это и экспериментально (рис. 97).

Риг 97 Верхняя кривая показывает повышение продуктивности работы под влиянием упражнения, нижняя—понижение ее благодаря алкоголизации.

Отравление алкоголем, продолжающееся в течение 12 дней (темные столбцы), дает, хотя и не сразу, заметное понижение продуктивности интеллектуальной работы. В течение последующих 5 безалкогольных дней работоспособность восстанавливается, но далеко не до прежнего уровня. Следующий период отравления опять дает ее понижение.

При длительном отравлении алкоголем вследствие наступления в нервной системе деструктивных изменений происходит общее понижение интеллекта, соображения, критики, памяти и изменение всей психической личности. Эта психическая дегенерация алкоголиков характеризуется главным образом общим притуплением нравственного чувства, чрезвычайно резко выраженным эгоизмом с полным безразличием к интересам близких и к выполнению своих обязанностей. Больной все больше делается рабом своей привычки к вину и не может в конце концов без него обходиться. Чтобы удовлетворить потребность, которая становится непреодолимой, он пропивает все заработанные деньги, не оставляя часто ничего на содержание своей семьи. Очень часто дело не ограничивается этим, и пропивается все имущество, не исключая самых необходимых предметов, обуви и одежды. Доведя благодаря своему пьянству жену и детей до крайней нищеты, больной однако не склонен считать себя алкоголиком и не видит в своем поведении ничего особенного. Характерно в этом отношении, что всем алкоголикам свойственно преуменьшать размеры выпитого.

Типичны такого рода замечания больного, выпивающего громадное количество водки: он пьет, как все, он выпивает не больше того, что требуется для возбуждения аппетита и поддержания сил, он никогда не напивается до бесчувствия, нельзя же не выпивать по рюмочке, перед обедом и ужином или с товарищами. При этом в положении больного всегда оказываются обстоятельства, не только оправдывающие употребление спиртных напитков, но даже делающие его необходимым.

Чем бы ни занимался алкоголик, в его профессии всегда найдутся особые причины для того, чтобы пить: литейщик и кочегар должны пить потому, что работают «в самом пекле», ломовой извозчик должен пить, чтобы не замерзнуть, торговец и делец должны пить, чтобы иметь успех у своих клиентов, артист пьет для храбрости перед выходом на сцену, служитель анатомического театра, постоянно находясь среди трупов, должен пить вино, чтобы «промочить свою аорту», наконец и домашняя работница должна выпить «с устатку» свою полбутылочку, так как «только в этом ее утешение». То же самое относится ко времени года и погоде. Каковы бы они ни были, в них всегда найдется что-нибудь, делающее питье вина совершенно необходимым. Если же больной должен признаться, что он выпивает все-таки лишнее, то для этого всегда находится объяснение. Виноватыми оказываются или тяжелые обстоятельства, непомерная работа, неприятности, непонимание со стороны близких и прежде всего жены. Большое значение в психологии алкоголика имеют моменты, которые можно рассматривать как психическую реакцию на изменение положения его в трудовом коллективе и семье. Падение работоспособности вместе с частыми прогулами, естественно, ведет к уменьшению заработка, а иногда и к потере его. Алкоголик утрачивает свое прежнее положение, должен перейти к другим, хуже оплачиваемым видам труда и в конце концов остается без работы. Вышеуказанные особенности алкогольной психологии мешают больному видеть истинную причину разрушения своего материального благополучия и постепенного опускания на дно; он склонен винить в своих несчастиях окружающих. Естественные несогласия с женой с неизбежным расстройством прежних отношений часто вызывают озлобленное отношение к ней. При этом, так как обычная у алкоголиков импотентность ведет к нарушению брачных отношений, создается благоприятная почва для развития бреда ревности. Расхождению с женой способствует все более развивающееся ослабление нравственного чувства, беспорядочное поведение, частые измены, постоянные скандалы, устраиваемые в семье. В результате меняется совершенно весь прежний облик, и вместо уважаемого всеми работника и хорошего семьянина налицо оказывается человек, своим стремлением во что бы то ни стало утолить свою жажду к вину толкаемый на путь обмана, воровства, иногда насилия и грабежа, человек, который вследствие утраты своей связи с коллективом становится нередко нищим, бродягой и правонарушителем.

Очень часто алкоголики являются причиной того, что начинает пить не только жена, но и дети. Здесь прежде всего приходится считаться с влиянием дурного примера: иногда детям, начиная с малых лет, дают спиртные напитки «для здоровья», иногда отец-алкоголик даже заставляет пить детей силой.

В психиатрической клинике II ММИ было трое детей 10, 6 и 3 лет (рис. 98), которые все пили спиртные напитки, причем двое старших обнаружили все явления привыкания; у девочки 6 лет наблюдались также судорожные припадки.

Рис. 98. Три маленьких алкоголика

Картина психических изменений на почве хронического алкоголизма, включая в себе много обязательного для всех случаев, может в значительной мере варьировать в зависимости от того, что на первый план выдвигаются то одни, то другие симптомы. В результате этого в рамках того же хронического алкоголизма могут получиться отдельные формы, представляющие известную самостоятельность. К числу их нужно отнести бред ревности алкоголиков и так называемый алкогольный псевдопаралич. Отдельные идеи ревности высказываются очень часто алкоголиками, но иногда они бывают чрезвычайно обильны, стойки и как бы исчерпывают собой всю картину болезни, отражаясь на всем поведении больного. Бред ревности отчасти питается соответствующими галлюцинациями, но в большей степени стоит в связи с общими изменениями психической личности алкоголиков. У больного на фоне известного ослабления интеллекта и изменения характера понемногу складывается убеждение в том, что жена ему изменяет, пользуясь отсутствием его из дому. Ему кажется, что она стала к нему как-то подозрительно холодна, получает какие-то письма, перешептывается с мужем соседки. На постели он часто находит какие-то странные пятна. Бредовые идеи держатся стойко, несмотря на то, что действительность не дает никаких оснований для каких-либо подозрений, причем от последних не спасает даже и престарелый возраст жены. Больной устанавливает слежку за ней, требует объяснений, грозит и нередко делает нападения. В дальнейшем обычно имеют место стушевывание бреда и успокоение больного параллельно нарастанию явлений слабоумия.

В некоторых случаях больные всего обращают на себя внимание симптомы дементности вместе с неврологическими признаками, зависящими не столько от алкоголизма, сколько от присоединяющихся артериосклеротических изменений. При наличии неравномерности зрачков и ослабления световой реакции, расстроенной речи, дрожания языка и рук, повышения сухожильных рефлексов картина болезни может напоминать прогрессивный паралич помешанных. В таких случаях иногда говорят об алкогольном псевдопараличе. Конечно это только одна из разновидностей в течении хронического алкоголизма.

Очень часто дело не ограничивается описанными изменениями в психике, но развиваются различные явления, иногда носящие характер острых реакций, иногда же представляющие длительные психозы. В первую группу нужно отнести прежде всего судорожные припадки, которые развиваются при опьянении у хронических алкоголиков и на которые нужно смотреть как на судорожную форму реакции нервной системы на отравление. По своей форме они вполне соответствуют эпилептическим, так как сопровождаются полной потерей сознания, судорогами всего тела, нередко прикусыванием языка и упусканием мочи. Что это не эпилепсия в собственном смысле, нужно судить по тесной связи, которая существует между опьянением и припадками, последние появляются только при алкогольной интоксикации и вместе с ней исчезают. Сюда не относятся конечно те случаи, когда алкоголь способствует только выявлению эпилепсии, обусловленной в своем существе врожденными моментами и припадки которой могли бы появиться без всякого участия алкоголя. В этих случаях припадки хотя впервые и могут появиться под влиянием алкоголя, с прекращением пьянства не исчезают, а идут своим путем.

Так же нужно смотреть на явления, которые по своей структуре соответствуют истерическим. К этой группе явлений нужно отнести, кроме собственно припадков, приступы психического автоматизма или транса того же характера, что наблюдаются при эпилепсии и истерии. Пьяным свойственно покуражиться, показать всем что-то особенное. Характерно в этом отношении выражение: выпил на грош, а накуролесил на целый рубль. Пьяному свойственно порисоваться, пожаловаться на свою судьбу, пролить слезу или даже дать приступ судорожного плача и смеха. Этот комплекс явлений, который можно назвать пьяной истерией, обыкновенно наблюдается при опьянении у хронических алкоголиков, свидетельствуя о значительных нарушениях в эмоциональной устойчивости и во всем психическом функционировании.

Большое значение имеет белая горячка—delirium tremens, на которую также нужно смотреть как на реакцию, но только более сложную и вызываемую не одним только алкоголем, но и аутоинтоксикацией, свойственной всем хроническим алкоголикам. Так нужно думать потому, что она не развивается у алкоголиков в первые годы, как бы ни было велико количество выпиваемого, а обычно спустя целый ряд лет. Что это так, видно и из результатов некоторых исследовании, которые указывают не только на глубокие расстройства обмена вообще у алкоголиков, но и на то, что именно перед началом белой горячки в нем происходят значительные сдвиги. Бострем показал, что в этом периоде ослабляется так называемая функциональная способность печени, играющей вообще большую роль в обезвреживании ядовитых веществ в организме.

Развитию белой горячки нередко способствуют различные, более или менее случайные моменты, травмы, в особенности травмы конечностей, острые инфекции, чаще всего пневмония, психическое потрясение. Нередко констатируется, что белая горячка развивается у алкоголика при заключении в тюрьму. Играет ли здесь роль внезапное

прекращение алкоголя или психическая травматизация, остается не вполне ясным. Развитию белой горячки предшествует период предвестников: за 2—3 дня до ее начала изменяется самочувствие, появляется общее беспокойство, неопределенные страхи, расстраивается сон. Развитие самой белой горячки характеризуется появлением массовых галлюцинаций, главным образом зрения. Больной видит около себя каких-то страшных людей, какие-то фигуры, красные лица, нечистую силу, зверей (рис. 99).

Рис. 99. Алкогольные зрительные галлюцинации. По книге Prinzhorn, Bildnerei der Geisteskranken.

Ему кажется, что около него шмыгают мыши, на постели ползают тараканы или какие-то другие насекомые, в окна заглядывают какие-то люди, в комнату входят все новые лица, иногда кажется, что кругом идет война, вспыхнул пожар и все горит, по воздуху летают аэропланы. Не столь постоянны галлюцинации слуха: слышатся крики, выстрелы, бранные слова, угрозы; голоса слышатся снаружи, с улицы, из-за стены, нередко из вентиляционных отверстий, из-под пола; часто кажется, что голоса идут от кого-либо из окружающих; характерно, что голоса обычно направлены к самому больному, т. е. говорят не про него, а прямо ему, например: «Эх, ты, скотина, в тюрьму тебя, что ты наделал, убирайся вон, все равно тебе не жить», и т. п. Большую роль играют галлюцинации осязания и общего чувства. Больному кажется, что по нему ползают насекомые, что его кусают собаки, что его хватают за ноги, колют его иглами, режут. Характерно также, что галлюцинации чаще всего бывают комбинированными, относящимися к различным органам чувств: очень часто больной переживает целые сцены. В связи с этим стоит очень существенный признак белой горячки—это чрезвычайная яркость галлюцинаций, носящих для больного характер полнейшей реальности. Это видно из эмоциональной реакции больного на галлюцинаторные переживания и из всего его поведения. Так как галлюцинации но своему содержанию большею частью носят неприятный для больного характер, то чаще всего приходится наблюдать, что больной со страхом от чего-то отстраняется, убегает от преследующих его зверей, отвечает на чью-то брань, сам кому-то грозит. Иногда больному кажется, что его дразнят; какая-то рожа показывает ему язык; ему показывают какие-то смешные картины. Больной весь охвачен галлюцинаторными переживаниями, в чем заставляет убедиться самое беглое наблюдение; он встряхивает одеяло и простыню, чтобы удалить оттуда воображаемых насекомых, он ловит в воздухе каких-то птиц, отгоняет набрасывающуюся на него собаку. Очень часто бывает притом, что больной в своих галлюцинациях переживает какую-нибудь привычную для него ситуацию. Говорят об алкогольном профессиональном бреде в таких случаях, когда больному кажется, что он находится в трактире со своими собутыльниками или у себя на работе. Характерны также для галлюцинаций больных белой горячкой разнообразие и сменяемость переживаемых картин и возможность вызвать галлюцинации того или другого содержания путем соответствующего внушения. Если например, дотронувшись до халата больного, спросить его, что это по нем ползает, то обычно он в испуге отстраняется, точно действительно что-то начинает видеть; если ему дать рассматривать совершенно чистый лист бумаги и спросить, что он там видит, он называет различных животных или передает содержание картин, которые там видит (прием Рейнхардта). Равным образом, если дать больному телефонную трубку, даже лишенную телефонного шнура, он начинает все-таки разговор по телефону (прием Ашаффенбурга). На повышенной внушаемости отчасти основан также известный признак Липмана: при надавливании на глазные яблоки у больного появляются зрительные галлюцинации, содержание которых путем соответствующих вопросов можно направить в любую сторону.

Настроение больного всецело определяется галлюцинаторными переживаниями и именно поэтому постоянно меняется: оно то боязливое, то раздраженное, иногда повышенное и веселое или же, наоборот, плаксивое. Понятна также очень большая подвижность больных, переходящая нередко в состояние выраженного возбуждения. Все поведение при этом состоит из отдельных актов, является реакцией на то или другое галлюцинаторное переживание. Больной вскакивает с постели, куда-то стремится, перебирает постельные принадлежности, громко поет, хохочет, пляшет, наливает вино из воображаемой бутылки и пьет, производит те или другие действия, свойственные его профессии. К вечеру беспокойство обычно делается больше в ясной связи с усилением галлюцинаций, которые часто принимают особенно устрашающий характер. В таком состоянии возможны агрессивные поступки, разрушения, покушения на самоубийство. Все сказанное делает понятным, что ночь проходит без сна, с резким усилением всех болезненных явлений. К числу характерных признаков белой горячки нужно отнести дрожание рук, языка и всего тела, откуда и происходит латинское название болезни—delirium tremens. Особенно ярко выступает дрожание при попытках письма (рис. 100) или при проведении прямой линии (рис. 101).

Рис. 100. Почерк больного белой горячкой

Рис. 101. Особенности дрожания больного белой горячкой. Нижняя линия проведена здоровым.

При соматическом исследовании часто находят расширение сердца, учащенный пульс, белок в моче, иногда индикан и уробилин. Температура тела нередко бывает повышена на несколько десятых, а в некоторых случаях может доходить до 38 и даже до 40° (delirium tremens febrile).

В большинстве случаев болезнь через 3—4 дня, иногда несколько более, оканчивается выздоровлением. Обычно наступает сон, по пробуждении от которого больной оказывается спокойным, сознательным и свободным от галлюцинаций. Такой исход наступает даже в случаях, когда не прекращается употребление вина. Выздоровление может быть ускорено снотворными. Сравнительно редким, но возможным исходом является смерть, обычно наступающая от ослабления деятельности сердца.

В некоторых случаях, несмотря на прояснение сознания и исчезновение галлюцинаций, довольно долго, в течение нескольких дней или даже нескольких недель, могут высказываться отдельные бредовые идеи, являющиеся отражением галлюцинаторных переживаний. Такой резидуальный бред обычно понемногу стушевывается. Бывают случаи, когда по истечении обычного срока не наступает выздоровления, а галлюцинации, хотя несколько и уменьшаются, но не проходят и продолжаются долгое время. Вместе с тем наступает некоторая перемена в их характере, причем на первый план начинают выдвигаться галлюцинации слуха. В таких случаях говорят о затяжной белой горячке или применяют более употребительное обозначение— алкогольный галлюциноз (термин «галлюциноз» принадлежит Вернике). Нельзя однако думать, что речь идет только о более длительном течении тех же расстройств, так как имеется разница и в их структуре. Помимо галлюцинаций наблюдаются и бредовые идеи, главным образом преследования, почему Крепелин для этих случаев предлагает название алкогольное галлюцинаторное помешательство. Как и белой горячке, этому заболеванию могут предшествовать отдельные явления из числа тех, что вообще наблюдаются у алкоголиков, именно общее беспокойство, отдельные галлюцинации.

Начало болезни не всегда острое. В картине заболевания на первом плане стоят галлюцинации, главным образом слуха. Больной слышит шум, крики, оружейную стрельбу, какие-то голоса, слышит разговор про себя каких-то лиц; иногда это диалоги, в которых обсуждаются все действия больного; большею частью его бранят, приписывают ему различные ошибки, допущенные в жизни; обвиняют его в различных преступлениях, голоса грозят ему убийством, заключением в тюрьму, иногда голоса обращаются непосредственно к нему: «Выходи, все равно от нас никуда не спрячешься, твой час настал» и т. п. Реже бывают зрительные и обонятельные галлюцинации: видятся какие-то фигуры, какие-то подозрительные лица, которые останавливаются перед окном, слышится неприятный запах. В содержании галлюцинаций преобладают неприятные для больного темы, но иногда он слышит и сочувственные ему голоса; например он слышит: «Его все-таки нужно пожалеть, беднягу, не все же он один виноват, он такой труженик». Бывает так, что между врагами и его защитниками происходят длинные дебаты; встречаются такие случаи, когда неприятные голоса слышатся с одной стороны или даже только одним ухом, например левым, а ободряющие—с другой. Больной, сохраняя ясность сознания и способность ориентировки в окружающем, начинает высказывать бредовые идеи преследования; он приходит к убеждению, что есть какие-то люди, которые преследуют его, хотят опозорить, обвинить в государственном преступлении, засудить его за воровство, в котором он не виноват. Бред связывается с кем-либо из окружающих или больной высказывает предположение о существовании какой-то шайки злоумышленников, контрреволюционеров, грабителей. Настроение больного часто тревожное, и это несомненно находится в связи с преобладающим характером галлюцинаций; иногда же оно носит печать того тяжелого грубого юмора, который свойственен вообще алкоголикам. Как при белой горячке, нередко бывает, что галлюцинации, напоминая собой кино, как бы имеют целью подсмеяться над больным, вышутить его, подразнить.

На поведение больного галлюцинаторные переживания оказывают влияние, но далеко не в той степени, как это бывает при белой горячке. В соответствии с этим больные не обнаруживают особенного беспокойства, но к ночи состояние как правило ухудшается, и сон бывает тревожный. Аппетит также расстраивается, в результате чего обычно наступает значительное падение в весе. Длительность алкогольного галлюциноза обычно измеряется неделями, реже—месяцами. Большею частью наблюдается выздоровление, которое наступает постепенно. В некоторых случаях, хотя острые явления болезни стихают, и галлюцинации становятся менее интенсивны, все же выздоровление не наступает, и все больше развиваются симптомы слабоумия. Иногда говорят при этом о галлюцинаторном слабоумии пьяниц.

От алкогольного галлюциноза не легко отграничить близко стоящую к нему форму алкогольного расстройства—алкогольную паранойю, или параноидную форму алкогольного помешательства. В этих случаях с самого начала на первый план выдвигаются бредовые идеи преследования, содержание которых черпается главным образом из галлюцинаторных переживаний. Иногда при этом наблюдается наклонность к систематизации, и нередко выступает особая фантастичность бреда. Больного в течение 3 дней мучают всевозможными способами; в подвале убито несколько миллионов людей, для того чтобы наделать из человечьего мяса колбас; больному привили сифилис, в пищу кладут ему различные яды; на него действуют электрическим током. Идеи преследования перемешиваются с бредом величия. Больной назначен первым правителем, он будет управлять пятью земными шарами, должен получить колоссальное наследство, жениться на знаменитой красавице. Сознание и ориентировка более или менее сохраняются. Такое состояние может длиться годами, причем не исключается возможность настолько значительного улучшения, что больной может быть выписан в семью и даже заниматься какой-либо работой. В других случаях все явления остаются стационарными в течение долгого ряда л¨т, после чего развивается ясно выраженная картина слабоумия. Эти случаи во многих отношениях близко стоят к параноидной форме шизофрении, что впрочем можно сказать относительно хронического алкогольного галлюциноза вообще. В особенности нелегко отграничение от тех случаев шизофрении, которые начинаются картиной белой горячки, причем в дальнейшем вместе со стушевыванием собственно алкогольных симптомов все больше вырисовывается картина шизофрении. Блейлер вообще думает, что приблизительно 10 % всех алкогольных психозов имеют шизофреническую основу. Но несомненно существование затяжных алкогольных психозов, в том числе и со сложным бредом преследования, не имеющих никакого отношения к шизофрении. Все же нужно отметить, что в генезе алкогольных расстройств помимо отравления и самоотравления играют роль и другие моменты. Иначе нечем было бы объяснить, почему в одних случаях, как бы ни было продолжительно злоупотребление спиртными напитками, всю жизнь не наблюдается белой горячки, и дело ограничивается только явлениями хронического алкоголизма. Должны быть также какие-нибудь причины, почему в одних случаях белая горячка, хотя бы повторялась в течение жизни десятки раз, всегда заканчивается выздоровлением, в других же сразу принимает затяжной характер, а в третьих—развивается картина параноидного бреда.

Если возможны комбинированные формы с шизофренией, то, естественно, нужно думать, что может иметь место комбинирование алкогольных симптомов с явлениями, относящимися к какому-нибудь другому заболеванию, причем может измениться и самое течение алкогольного психоза. Шотцен относительно происхождения алкогольного галлюциноза думает об участии особого дегенеративного предрасположения и возможности комбинирования алкогольных расстройств с истерией и артериосклерозом. Гольдштейн большое значение приписывает тому же артериосклерозу и позднему возрасту, Бонгеффер предполагает наличность особого параноидного предрасположения, В частности для объяснения, почему в одних случаях развивается белая горячка, а в других—хронический алкоголизм, он высказывает предположение, что последний развивается у таких алкоголиков, у которых в силу особенностей врожденного склада преимущественную роль играют слуховые, а не зрительные представления. Несомненно нужно думать об известном значении конституциональных моментов, но в конце концов вопрос остается невыясненным.

Корсаковский психоз

Подименем корсаковского психоза известны психические изменения, описанные в 1887 г. С. С. Корсаковым и наблюдающиеся в сочетании с полиневритом, чаще всего на алкогольной почве. Болезнь развивается как правило в среднем или даже пожилом возрасте обычно на фоне некоторых изменений, вызванных алкоголизмом. Поздний возраст очень многих больных и наличие алкоголизма в анамнезе делают понятным то обстоятельство, что развитию собственно корсаковского психоза предшествуют симптомы церебрального артериосклероза, которые естественно сохраняются и после, перемешиваясь с симптомами вновь возникающего заболевания. Возможны также сочетания корсаковского психоза, как такового, с явлениями других заболеваний также алкогольного происхождения, а именно: с верниковским полиоэнцефалитом, с белой горячкой, судорожными припадками. Все эти явления не относятся конечно, к корсаковскому психозу, а характеризуют собой почву, на которой он развивается. В некоторых случаях определенную роль в этиологии корсаковского психоза играет не алкоголь, а разного рода инфекции. Чаще всего приходится »иметь дело с брюшным тифом, иногда с рожей, послеродовыми инфекциями. Описаны случаи, в которых болезненные расстройства развились после инфлуенцы, холеры, дизентерии, а также в связи с туберкулезом. Перенесенная в недавнем прошлом эпидемия сыпного тифа показала, что и эта инфекция может иметь большое значение в данном случае. Кроме инфекций, этиологическое значение могут иметь болезни обмена: диабет, желтуха, а также кишечные расстройства, тяжелые запоры и различные отравления, кроме алкоголя, именно отравление мышьяком, свинцом.

Что касается пола, то при инфекционной этиологии развитие корсаковского психоза наблюдается очень часто и у женщин, но несомненно, что более тяжелые формы, в особенности с алкогольной этиологией и с большим или меньшим участием церебрального артериосклероза, преимущественно наблюдаются у мужчин.

Типичные изменения в психической сфере развиваются быстро, иногда сразу, по выражению проф. В. К. Рота—инсультообразно. Самое характерное заключается в своеобразном расстройстве памяти, поражающем только недавние, текущие события, которые забываются почти моментально. Психология таких больных и определяется главным образом этим моментом, а также наличием ретроградной амнезии, выпадением из памяти более или менее значительного периода времени, предшествовавшего началу болезни.

Вследствие указанных расстройств у больного утрачивается связь его прошлым, в его психических переживаниях нет никакой преемственности, и каждое явление, хотя бы и имело место несколько минут назад, представляется совершенно новым. Больной не узнает и не может назвать имен окружающих, хотя бы видел их очень часто в течение дня; один наш пациент жаловался, что перед глазами у него проходит калейдоскоп, так как являются все новые и новые лица. Больной не помнит ничего из того, что он только что говорил или делал, не говоря уже о том, что было накануне или несколько дней назад. Больные помногу раз обращаются с одними и теми же вопросами или замечаниями. Выслушав ответ, они чувствуют на некоторое время удовлетворение, но через несколько минут опять спрашивают о том же. Они могут целыми неделями читать одну и ту же страницу в книге, причем может случиться так, что, прочитав одну строчку и переходя к следующей, забывают уже содержание предыдущей и опять начинают читать ее сначала. Этим дефектом памяти объясняются характерные расстройства ориентировки в пространстве и времени. Сознание личности всегда сохраняется в более или менее полной мере. До известного периода, связанного с началом болезни, сохраняется непрерывность переживаний и точная локализация во времени всех событий в жизни больного. Что касается всего относящегося к периоду болезни и к настоящему, то здесь больной совершенно беспомощен. В окружающем больной ориентируется главным образом по догадке. Если больной помещен в больницу, он обычно быстро догадывается, что имеет дело с врачом и вообще медицинским персоналом. На вопрос, где больнойнаходится, он чаще всего указывает какое-нибудь больничное учреждение, знакомое ему по прежнему опыту. Расстройство ориентировки во времени носит такой же амнестиче-ский характер. Хорошо помня все, что было до начала болезни или до того периода, с которого начинается ретроградная амнезия, больной обычно на вопрос, какой теперь год, указывает год, относящийся к началу этого периода. Что касается времени года, то здесь ориентировка происходит по догадке, по состоянию растительности, наличности снега и пр. Даты для больного представляют больше всего затруднений даже в периоде выздоровления. Сам С. С. Корсаков обратил однако внимание, что больные этого рода поражают своей большой догадливостью. Не имея возможности в точности ответить на вопрос о чем-либо, например об имени кого-либо из окружающих, о каком-либо факте, имевшем место совсем недавно, больные часто робко в виде предположения называют не первое попавшееся имя, а именно то, которое требуется или очень близкое к нему. Это несомненно объясняется тем, что несмотря на видимо моментальное забывание всех новых впечатлений, следы их сохраняются долгое время. С чисто клинической стороны это видно прежде всего из того, что так называемое воспризнание сохраняется сравнительно недурно (Л. М. Розенштейн). Например если больного просят вспомнить имя лечащего врача или кого-либо из окружающих, он обычно не в состоянии назвать требуемое имя, но если ему при этом перечисляют различные имена и между ними вставят то, которое нужно, больной часто безошибочно его указывает. Это явление становится в своей сущности еще более ясным при освещении его экспериментально-психологической стороны. Всякое новое впечатление забывается вообще с очень большой быстротой, но до известной степени возможно заучивание, результаты которого, хотя сохраняются очень короткое время, но все же несомненны. Так путем долгих усилий при многократных повторениях возможно заучивание и безошибочное повторение ряда слов и бессмысленных слогов. Из этого ряда больной не только на следующий день, но уже через час или даже несколько минут обычно не в состоянии воспроизвести ни одного слова или слога. В то же время, как показали исследования А. Грегора и М. А. Захарченко, новое заучивание того же ряда оказывается более легким. Это видно из того, что для безошибочного воспроизведения нужно меньшее количество повторений. Таким путем можно доказать, что следы воспоминаний сохраняются в течение многих месяцев. Отдельные новые впечатления, какие-либо отдельные факты или происшествия иногда сразу и надолго запечатлеваются в памяти, как бы застревают в ней.

Эта особенность, равно как и вообще неровность в состоянии интеллектуального функционирования и неодинаковые результаты исследования памяти иногда с неожиданно хорошими ответами объясняются тем, что в генезе явлений играет роль не одна только слабость следов впечатления. Грюнталь обратил внимание на одну особенность, свойственную не только корсаковскому психозу, но как раз при нем накладывающую определенный отпечаток на психическое функционирование. Именно он установил понятие расстройства установки. В некоторых случаях с более или менее ясным органическим характером расстройств наблюдается, что больной не сразу может перейти к новому кругу представлений от того, которым было занято его внимание перед этим, и должен как бы сначала приспособиться. Вследствие этого степень расстройства способности репродукции резко колеблется в зависимости от общей ситуации и оттого, на что в данный момент обращено внимание больного, а также от его эмоционального состояния.

Вообще в исследованиях последнего времени, касающихся корсаковского психоза, наблюдается явное стремление уйти от прежних концепций. Раньше основное расстройство видели в области памяти, причем психика в целом считалась не пораженной. Несомненно это стояло в связи с характерными для прежнего времени взглядами на психику как на сумму различных изолированных способностей, тогда как теперь говорят о целостной психической личности, в которой отдельные способности находятся в органической связи со всем остальным достоянием психики. В соответствии с этим самое существенное в корсаковском психозе теперь видят не в памяти как таковой, а в изменениях психики в целом. Как установил Бюргер, при экспериментальном исследовании больные могут восстанавливать в изучаемом материале только простые отношения. Бюргер—Принц и Кайла самое существенное видят в расстройствах мышления именно в расстройствах синтеза, в снижении основного фона, в безличности пациента, в пассивности и параличе витального слоя. Они же говорят о расстройстве чувства протекающего времени. Этому явлению ван-дер Хорст склонен приписывать особенно большое значение. По его мнению содержание переживаний не забывается, и амнезия сводится главным образом к порядку во времени.

Для характеристики психики больных этого рода имеет значение наличность псевдореминисценций и конфабуляций. Вместе с забыванием действительных фактов наблюдается, что больные не-редко рассказывают о каком-нибудь событии, в действительности не имевшем места, как о чем-то бывшем недавно или только что. По существу здесь дело идет обычно о каких-нибудь реальных событиях, случившихся много раньше, но большею частью не совсем в такой форме, как передается больным. Пациент, много месяцев вследствие параличей ног не оставляющий постели, рассказывает, что он накануне уезжал по делам или что у него были посетители, принесли гостинцы, чего в действительности совсем не было. При очень близких к псевдореминисценциям конфабуляциях не удается установить роли воспоминаний, хотя бы и в искаженном виде, так что на них приходится смотреть как на продукты чистой фантазии. Содержание конфабуляции не носит в себе ничего фантастического, невозможного, принимая во внимание условия жизни больного до его болезни, и этим они отличаются от аналогичных расстройств при параличе помешанных и других психозах органической группы. Вообще же самый феномен ложных воспоминаний и конфабуляций можно рассматривать как инстинктивное стремление восполнить чем-нибудь пробелы памяти, пустые места, ничем не заполненные периоды в воспоминаниях больного. Дело в том, что для самих больных их дефекты памяти не только очень заметны, но нередко, в периоде выздоровления или улучшения, очень тягостны. Они стараются всячески сколько-нибудь оказаться на высоте положения, заучивают имена окружающих, записывают на бумажке, отвечают уклончиво, сами задают наводящие вопросы. При всем том они постоянно чувствуют свою недостаточность, так как и верно отвечая на вопрос, не уверены, не сделали ли они грубой ошибки и не выдали ли окончательно себя и свою беспамятность. При таких условиях психологически понятно заполнение пробелов памяти ложными воспоминаниями и вымыслами, так как оно восстанавливает хотя бы фиктивно преемственность переживаний больного, необходимую для единства и цельности его личности.

Большую роль в возникновении ложных воспоминаний и конфабуляций, которые в конце концов трудно дифференцировать друг от друга, играют некоторые Другие особенности психики такого рода больных, на которые обратил внимание Пик. Ему принадлежит мысль о «неактуализировании противоположного значения», благодаря которому уживаются в сознании, не оказывая влияния, конкурирующие и противоположные представления. У больного нет преемственности переживаний, нет связи с прошлым. Поэтому всплывающие образы прежних переживаний не вступают в связь сдругими образами и остаются отрывочными.

Имея в виду условия развития корсаковского психоза, именно то, что он наблюдается обычно у алкоголиков, может быть с артериосклеротическими наслоениями или в связи с инфекциями, нередко оставляющими состояние психической слабости, естественно, что интеллект таких больных не может считаться вполне сохраненным. Известное огрубение психики, некоторое ослабление психического тонуса могут быть констатированы в более или менее ясной форме. Они однако отступают далеко на задний план сравнительно с расстройством памяти. Если в интеллекте и могут быть подмечены известные недочеты, то несомненно, что они носят характер небольшого количественного ослабления; не наблюдается каких-либо качественных сдвигов личности в целом, или, как говорят, ядро личности не претерпевает изменений. Во многих случаях, где не нужно прибегать к услугам памяти, когда все элементы, необходимые для правильного решения задания, налицо, больные в состоянии вполне справиться с положением; например они могут делать на бумаге сложные вычисления, играть в шахматы, даже вести несложные дела. В полной мере сохраняются прежние интересы, эмоциональные привязанности, чувство долга по отношению к близким. Всегда налицо, как мы видели выше, сознание своей болезни.

Принимая во внимание этиологию заболевания, вполне понятно, что течение его далеко не всегда благоприятно. Большинство случаев, описанных самим С. С. Корсаковым, хотя сопровождалось более или менее значительной ремиссией, не дало выздоровления в собственном смысле. Кауфман в работе, посвященной вопросу об излечимости корсаковского психоза, высказывается в этом отношении довольно скептически. Улучшение психических симптомов и главным образом памяти идет параллельно улучшению явлений полиневрита. Это лучше всего говорит о том, что в основе изменений того или другого порядка лежит что-то общее, обозначенное проф. Корсаковым как токсемия. Но могут быть и совсем легкие формы, допускающие полное восстановление прежнего психического уровня.

Соматические и неврологические данные у больных с алкогольными расстройствами

Длительное отравление алкоголем ведет к тяжелым изменениям во всех системах органов, из которых более всего страдает печень и сердечно-сосудистая система. Уже давно известна картина атрофического цирроза печени, развивающаяся на почве хронического алкоголизма, но нередки и явления более острого характера, главным образом в смысле катаральной желтухи. Цирротические изменения нередки также и в почках, равно как и в других железистых, органах. Со стороны сердца постоянное явление—картина миокардита. Также обычными нужно считать более или менее выраженные симптомы склероза сосудов, зависящего по-видимому не только от непосредственного действия алкоголя, но и от тех ядовитых продуктов, которые развиваются в результате расстроенного обмена.

Со стороны черепных нервов наиболее тяжелыми изменениями нужно считать перерождение зрительных нервов, развивающееся в особенности при отравлении суррогатами и ведущее к ослаблению зрения. Возможна также неравномерность зрачков, ослабление реакции, равно как аналогичные расстройства со стороны других черепных нервов. Заслуживает внимания возможность развития картины Берниковского полиоэнцефалита. Очень часты вазомоторные расстройства, покраснение лица и в особенности носа, дрожание языка и рук, симптом Кенко. Большое значение имеют частые изменения периферических нервов; особенно часто наблюдаются более легкие формы полиневрита, который обычно протекает с более или менее значительными болями. В отдельных случаях, в особенности в сочетании с корсаковским психозом, могут наблюдаться и тяжелые формы с параличами конечностей, особенно нижних, угасанием рефлексов и т. д. Нужно иметь в виду, что у алкоголиков периферические параличи легко наступают от таких механических причин, как связывание или лежание с подвернутой под туловище рукой (рис. 102).

Рис. 102. Паралич левого лучевого нерва после связывания алкоголика.

Распознавание алкогольных расстройств большею частью не представляет затруднений. Картина опьянения диагностируется уже по запаху алкоголя, но в особенности по шумному, беспорядочному поведению, заплетающейся речи, напоминающей иногда паралитические расстройства. Что касается белой горячки, то само по себе делириозное состояние так характерно, что едва ли возможно его вмешать с чем-либо еще, но приходится считаться с тем, что приблизительно одинаковая картина наблюдается при отравлениях разного рода. Если обратить внимание, что имеются особенности, свойственные, с одной стороны, белой горячке, с другой отравлениям—кокаином, хлоралом и другим, то можно сделать верное распознавание, не зная полностью анамнеза. Иногда может встать вопрос об отграничении белой горячки от инфекционных делириев. В случае бреда ревности очень важно точное решение вопроса, не имеется ли налицо какого-нибудь другого заболевания (шизофрения, пресенильный психоз), с которым наблюдающиеся бредовые идеи можно поставить в более определенную связь, чем с алкоголизмом. При состоянии слабоумия всегда нужно исключить возможность других органических заболеваний, протекающих в комбинации с алкоголизмом. То же нужно сказать о корсаковском психозе, так как резкое расстройство памяти до известной степени с такими же особенностями наблюдается при целом ряде органических заболеваний, при отравлении окисью углерода и т. д. Во всех этих случаях однако расстройство памяти не так избирательно относится только к текущим событиям, и кроме того всегда налицо различные явления, например слабоумие, не наблюдающиеся при корсаковском психозе.

Патологическая анатомия

Изменения в нервной системе при хроническом алкоголизме носят частью воспалительный, частью дегенеративный характер. Довольно часта наблюдается лептоменингит, преимущественно выраженный с выпуклой стороны, иногда больше всего вдоль сосудов; нередки гиперемия и явления отека. Не особенную редкость представляет геморрагический пахименингит. Со стороны самого мозга в случаях большой длительности, особенно ближе к пожилому возрасту, часто можно констатировать уменьшение веса и объема, стоящее в связи с атрофическими процессами. К макроскопической картине относится также склероз сосудов основания и более или менее ограниченные кровоизлияния в различных местах, преимущественно в области основных ганглиев и центрального серого полостного вещества.

Под микроскопом всегда можно отметить более или менее выраженные хронические изменения нервных элементов, склеротические процессы в нервных клетках, увеличение в них количества липофусцина. Часто также можно видеть выпадение известного количества клеток, иногда в виде островков, соответствующих областям наиболее пораженных сосудов. Такая же убыль наблюдается и относительно нервных волокон.

Изменения при белой горячке тесно примыкают к картине хронического алкоголизма, на почве которого она и развивается. В сущности они представляют максимум того, что может быть при алкоголизме, и до известной степени могут быть рассматриваемы как их усиление и обострение. Гиперемия и явления отека здесь более выражены и более постоянны, равно как и мелкие, иногда точечные кровоизлияния. При микроскопическом исследовании в нервных клетках—хроматолиз, разбухание. Изменения нервных волокон носят более острый характер. Бонгеффер наиболее выраженное перерождение констатировал в радиальных пучках центральных извилин, а также в разных местах белого вещества.

Изменения при полиневритическом психозе или корсаковской болезни не представляют ничего принципиально нового сравнительно с только что изложенным.

При этой болезни приходится говорить о распространенной дегенерации и гибели нервной ткани от больших полушарий мозга до периферических нервов. В последних при расщипывании окрашенных в 1 % осмиевой кислоте тонких кусочков констатируются неровность, распадение на глыбки, местами полное исчезновение миелиновых оболочек. Перерождение нервов обычно сильнее выражено в области нижних конечностей и достигает своего максимума в дистальных отделах. Такие изменения в блуждающем и грудобрюшном нервах могут привести к симптомам, угрожающим жизни.

Лечение

Состояние опьянения само по себе не требует особого лечения. Однако ввиду опасности для сердца могут иногда быть необходимы такие средства, как нюхание нашатырного спирта, строфант или впрыскивание кофеина или камфоры. Более активное вмешательство требуется при белой горячке, так как здесь налицо явления расширения сердца или другие признаки его слабости, нередко делающие показанным применение дигиталиса. Для купирования самого делирия очень полезны снотворные, именно веронал, трионал 0,5—1,0, паральдегид (2,0—3,0 с mucilago gummi arabici), хлоралгидрат 2,0—3,0 и даже до 5,0 в растворе в воде или молоке. При лечении хронического алкоголизма проводится укрепляющее лечение, впрыскивание стрихнина, мышьяка, ведется психотерапия в виде гипноза или бесед суггестивного или санпросветительного характера. Очень существенным является, чтобы алкоголик после выписки не только находился под врачебным наблюдением, желательно в диспансерном порядке, но и был объектом постоянного попечения со стороны окружающих. Так как родственники обычно не пользуются авторитетом в глазах алкоголика, необходима помощь со стороны товарищей по работе, фаб- и завкомов. Вообще здесь очень важна роль общественности (организация общественного мнения, товарищеский суд и пр.). Подробное изложение этой проблемы не входит в задачу руководства.

Алкоголизм — вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести.

Первичным звеном в развитии алкоголизма является острая алкогольная интоксикация с характерными для нее клиническими проявлениями опьянения, предрасполагающими к развитию заболевания.

Алкоголизм, как любая болезнь человека, возникает и развивается в результате сочетания средовых и генетических факторов, представляя собой нарушение адаптации организма и личности к социальной среде, связанное с определенными патобиологическими механизмами.

Определив алкоголизм как болезнь, необходимо подчеркнуть, что это психическая болезнь. И хотя давно стало привычным видеть алкоголизм в перечнях психических заболеваний, его психопатологическая суть многими оспаривается. Так, Ю. П. Лисицын и П. И. Сидоров (1990) считают, что «поскольку при алкоголизме поражаются практически все органы и системы организма, то… предпочтение психических нарушений в ущерб остальным поражениям органов, тканей и систем было бы принципиально неверным». Но аналогичная ситуация наблюдается и при других заболеваниях человека. Поэтому среди всей алкогольной патологии необходимо выделить основное, нозологически специфичное звено, или элемент, которое определяет принадлежность данного заболевания к той или иной области медицины. Таким первостепенной важности элементом патогенеза и клинической картины алкоголизма является патологическое влечение к алкоголю, которое, без сомнения, относится к сфере психической патологии.

Патологическое влечение к алкоголю обладает выраженными доминантными свойствами, преобладая над другими мотивациями в поведении человека. В результате этого алкоголь потребляется не столько ради чего-либо, сколько вопреки многим отрицательным последствиям, среди которых — нарушение семейных, дружеских, трудовых и других социальных связей, конфликты с законом, признаки ухудшения здоровья, регулярно возникающие тягостные похмельные состояния. Продолжение систематического потребления алкоголя, несмотря на все эти обстоятельства, и есть вернейший диагностический критерий патологического влеченияк алкоголю Этот критерий используется современными клиницистами в качестве ключевого признака алкоголизма в целом, что свидетельствует об исключительном значении патологического влечения к алкоголю в патогенезе и клинической картине заболевания

ВОЗ утвердила понятие алкоголизма как болезни в 1952 г В соответствующем документе (серия технических отчетов ВОЗ № 48, 1952 (Охрана психического здоровья второй отчет подкомитета по борьбе с алкоголизмом).) говорится «Алкоголики — это такие лица, злоупотребляющие спиртными напитками, чья зависимость от алкоголя достигла такой степени, когда она вызывает значительное нарушение психических функций или оказывает вредное влияние на их физическое и психическое здоровье, их межличностные отношения, их нормальную жизнедеятельность в социальной и экономической сферах, или это лица, у которых наблюдаются продромальные признаки развития вышеуказанных состояний» Но в 1979 г термин «алкоголизм» был изъят из МКБ и заменен термином «синдром алкогольной зависимости» В МКБ-9 вызванные алкоголем расстройства входили в раздел V «Психические расстройства», при этом часть из них — в подраздел «Психические нарушения вследствие органического поражения головного мозга» (рубрики 290—299), где рубрика 291 относилась к алкогольным (металкогольным) психозам, другая же часть входила в подраздел «Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера» (рубрики 300—311 и 314—315), хронический алкоголизм составил рубрику 303.

В МКБ-10 все алкогольные расстройства сосредоточены в разделе V «Психические и поведенческие расстройства» Они составляют подраздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» (рубрики F10-F11)/

Приведенное в начале главы определение алкоголизма существенно отличается от тех дефиниций, которые содержатся в МКБ-10, где алкоголизм рассматривается как частный случай «синдрома зависимости». Изложение в этой классификации структуры синдрома зависимости повторяет его описание, содержащееся в работе G. Edwards и М Gross (1976), которое в значительной степени основано на взглядах E. Jellinek (1946), впервые применившего термин «зависимость» по отношению к алкогольному абстинентному синдрому (комплекс расстройств, возникающих у больного вслед за прекращением потребления алкоголя).

Синдром зависимости от алкоголя включает в себя: 1) сильное желание принять алкоголь или настоятельную потребность в алкоголе, 2) нарушение способности контролировать его потребление; 3) появление тенденции употреблять алкоголь одинаково как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы («сужение репертуара» потребления); 4) прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами; 5) продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия; 6) абстинентный синдром; 7) опохмеление; 8) повышение толерантности к алкоголю.

Согласно инструкции, содержащейся в МКБ-10, для установления диагноза зависимости достаточно минимум трех из перечисленных признаков. Но если, например, допустить сочетание признаков «сильное желание», «сужение репертуара потребления» и «повышение толерантности», то диагноз алкоголизма будет весьма сомнительным, поскольку первый признак слишком неопределенный, а второй и третий — очень непостоянны и во многих случаях в анамнестических данных не фигурируют. В связи с этим следует заметить, что составление «наборов» из необязательных признаков неадекватно синдромальной оценке состояния больного, которая, как известно, основана на выявлении закономерного сочетания симптомов, отражающего наличие определенного патогенетического механизма.

При всей важности и ценности абстинентного синдрома как диагностического критерия и удобстве его использования как инструмента распознавания алкоголизма он не является обязательным диагностическим требованием, так как имеется далеко не у всех больных [Стрельчук И. В., 1956, 1973; Shuckit M., 1989]. Таким образом, становится возможным еще более укоротить перечень непременных признаков алкоголизма и ограничиться вышеприведенным определением болезни.

Термин «зависимость» нельзя признать лучшей заменой терминов «алкоголизм», «патологическое влечение» и «абстинентный синдром» в силу его неоднозначности. Например, S. Gitlow (1988) категорически возражает против употребления слов «зависимость» и «алкоголизм» в качестве синонимов и подчеркивает, что «зависимость» означает всего лишь появление физиологического и психологического дискомфорта после прекращения седативного действия алкоголя; для устранения дискомфорта вполне достаточно принять относительно небольшую дозу алкоголя. Но это не характерно и не отражает главную особенность алкоголизма как заболевания — неумеренное потребление спиртного вопреки всем препятствиям. По тем же соображениям термин «зависимость» критиковали в свое время выдающиеся отечественные клиницисты И. В. Стрельчук (1973) и Г. В. Зеневич (1970). Последний справедливо настаивал на применении гораздо более точных определений: «патологическое влечение» вместо «психическая зависимость» и «абстинентный синдром» вместо «физическая зависимость».

Диагностика алкоголизма должна опираться на критерии, которые являются как достаточно чувствительными, так и специфичными. Такими критериями лучше всего служат клинические синдромы и последовательность их смены в течении заболевания.