Гнойная костная патология > архив – клинические протоколы мз рк – 2007 (приказ №764) > medelement
Тактика лечения
Цели лечения: устранение инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента. Удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро-)костными трансплантатами, синтетическими материалами. Замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
Тактика лечения хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) должна предусматривать максимально раннее оперативное вмешательство в радикальном объеме.
Следует отказаться от длительного повторного консервативного лечения ХГО в любом виде (антибактериальная, физиотерапевтическое и прочие терапии). Как исключение оно применимо при некоторых первично-хронических формах ХГО.
Следует настойчиво добиваться полного выздоровления пациента, так как с течением времени эффективность оперативного лечения снижается, появляются осложнения местного (дерматиты, раки и др.) и общего (амилоидоз) характера.
Консервативную терапию проводят в объеме, необходимом для подготовки к операции (повышение резистентности организма, нормализация гомеостаза, снижение “активности” воспаления в кости и окружающих тканях). Нет необходимости стандартизировать этот этап лечения, так как выбор лекарственных средств, способов физиотерапии и т.д. индивидуален.
В течение 2-3 недель больной готовится к операции. “Предоперационную” антибиотикотерапию не применяем. Исключения составляют случаи обострения ХГО, когда угроза сепсиса представляется реальной.
Для того чтобы стандартизировать оперативный метод (основа хирургии остеомиелита) лечения ХГО различных локализаций (плоские, губчатые и крупные трубчатые кости), по-видимому, следует признать единство терминологии применительно к характеру операции, и совершенно (определенно) обоснованно выделить: паллиативные, условно-радикальные и радикальные операции.
Достичь 100% выздоровления больных после условно-радикальных операций (фистулосеквестрнекрэктомия, остеонекрэктомия, резекция кости и т.д.) не представляется возможным. И это не зависит от “современных” дополнительных способов оптимизации и повышения эффективности оперативного метода (лазерное выпаривание, ультразвуковая кавитация, системы дренажей, УФО крови и другие способы и средства).
Радикальные операции – экстирпация кости, ампутация конечности в большинстве случаев ХГО не приемлемы, что и понятно в силу их калечащего последствия. Из “общего” стандарта потребуется выделить разделы по конкретным локализациям. Экстирпация или субтотальная резекция малоберцовой кости, ребер, грудины, пяточной кости, лопатки и т.д., дающие прекрасные результаты, не могут быть применимы к ряду длинных (крупных) трубчатых костей.
Деформации скелета, укорочения конечности и анкилозы, нередко сопровождающие радикальные (и условно-радикальные) операции, не следует рассматривать как отрицательный результат, ибо в лечении ХГО главным остается избавление пациента от хронической пиогенной инфекции и предупреждение амилоидоза. Ортопедические коррекции после выздоровления от ХГО минимизируют оперативные (и связанные с самой болезнью) последствия. Реальным и необходимым остается совершенствование условно-радикальных операций.
Общий стандарт (ко всем локализациям) оперативного лечения больных ХГО должен включить следующие действия:
1. Составить обоснованный индивидуальный план операции (с учетом локализации ХГО – кость и фрагмент ее поражения, расположения свищей, предполагаемых вида трепанации и объема резекции и т.д.).
2. Удалить нежизнеспособные мягкотканевые структуры.
3. Выделить кость на всем протяжении предполагаемого объема резекции.
4. Резекция кости по уровню макроскопически здоровой ткани.
5. Трепанационная и внутрикостная резекция на всем протяжении очага поражения, обеспечивающая возможность полной некрэктомии метаэпифизарной зоны и вскрытия свободных отделов костномозгового канала.
6. Закрытие трепанационного кортикального дефекта после продольной резекции или реканализации трубчатой кости осуществляется при убежденности в достаточной внутрикостной санации, предполагая внутрикостное использование пролонгированных антибиотиков или аспирационно-промывного дренирования (или других способов, разрабатываемых в специализированных учреждениях).
7. Закрытие внутрикостного постнекрэктомического санированного очага путем пластики кортикального дефекта в случаях наличия анаэробного микробного компонента у пациентов пожилого и старческого возраста и у больных диабетом не должно планироваться.
8. Закрытие кости глухим швом раны мягких тканей может быть выполнено у молодых пациентов с коротким анамнезом болезни и при небольших объемах поражения кости (соответственно и резекции).
9. В большинстве случаев между костью и зашитой раной мягких тканей необходимо установить аспирационно-промывную систему.
10. При значительной инфильтрации, экземе, индурации мягких тканей, оголении кости и неубежденности (и невозможности, в случаях угрозы повреждения плевры, крупных сосудов, нервов и других важных анатомических образований) в полноценности некрэктомии (“в пределах” здоровых тканей), рану мягких тканей зашивать не следует.
11. Любая пластика (пломбировка) пострезекционного дефекта у больных ХГО не оправдана (с течением времени имплантат превращается в инородное тело, биологические ткани (мышцы и др.) в рубец и они не обеспечивают заместительной, стимулирующей, дренирующей и прочих приписываемых им функций) и должна быть оставлена.
12. Фиксация приемлема в случаях угрозы перелома длинных трубчатых костей и нестабильности при спондилитах. Способы фиксации индивидуальны, от гипса до накостных и внеочаговых пластин и конструкций.
13. Развитие послеоперационной лихорадки септического характера является поводом к ревизии операционной раны.
14. Нагноение раны и переход ее в свищ рассматривать как обоснованное показание к повторной операции.
Профилактические мероприятия: нет.
Дальнейшее ведение: стандарт динамического наблюдения (после оперативного лечения) заключается в диспансеризации с регулярным обследованием пациента по месту проведенной операции.
Больные со свищами, стойкими болевыми признаками и обострениями ХГО не должны находиться на диспансерном наблюдении в поликлиниках или амбулаторных учреждениях.
Все больные должны быть оперированы (естественно, им в стационаре проводится комплексная терапия с основным ее оперативным компонентом). Больные, которым не проведена адекватная операция (по социальным условиям, отказу от операций, строгим медицинским показаниям), подлежат симптоматической терапии при необходимости в перевязках или антибиотикотерапии (как исключение, по индивидуальным показаниям).
При наличии гнойных послеоперационных осложнений, связанных с внутренними и внешними ортопедическими протезными устройствами, имплататами и трансплататами, после полного обследования больного определяется тактика оперативного лечения: удаление вышеуказанных устройств, секвестрнекрэктомия или тотальная резекция остеомиелитического очага с последующим замещением образовавшейся костной полости или дефектов костной ткани мышечными, костными или синтетическими трансплантатами, моно- или билокальным чрескостным остеосинтезом, дренирование операционной раны, с применением местных длительно рассасывающихся антибактериальных препаратов.
В предоперационном периоде во время операции и после проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол, противогрибковые препараты), инфузионная дезинтоксикационная терапия (например, гемодез, физ. раствор, кристаллоиды), средства стабилизирующие гемодинамику и улучшающее микроциркуляцию (рефортан, стабизол, реополиглюкин, и др.), гемотрансфузии (эритроцит. масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат), дезагреганты, антикоагулянты (прямого и непрямого действия), средства, улучшающие тканевой обмен (солкосерил, витамины группы В, А, С, Е), гормонотерапия (анаболики, глюкокортикоиды).
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол оральный раствор 400 мгсут., в течение 21 дня. В послеоперационном периоде применяются иммуностимуляторы, физиолечение (УФО, электрофорез, УВЧ-терапия и др.), ЛФК, лечебная гимнастика. После заживления раны или при возможности перевязок в амбулаторных условиях, больной выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение.
Перечень основных медикаментов:
1. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
2. Тикарциллин клавулановая кислота, лиофилизированный порошок 3000 мг/200 мг для приготовления раствора для внутривенных инфузий
3. Амоксициллин клавулановая кислота порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
4. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр.
5. Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1гр., 2 г
6. *Амикацин раствор для инъекций 500 мг/2 мл
7. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
8. *Метронидазол раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
9. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
10. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства (эритроцитарная масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат)
11. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
12. *Ретинола ацетат раствор в ампуле 1 мл
13. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
14. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Гнойные заболевания и подкожной жировой клетчатки
Фурункул
Фурункул – это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.
Множественное поражение фурункулами называется фурункулезом.
Этиологическим фактором чаще всего является стафилококк.
Предрасполагающие факторы:
1). Загрязнение кожи и микротравмы.
2). Ослабление защитных сил организма вследствие:
Клиника
Излюбленная локализация: руки, задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы и другие места, подверженные загрязнению и повышенному трению. Фурункулов не бывает на коже, лишенной волос (ладони, подошвы). Фурункулы лица и мошонки вследствие рыхлости жировой клетчатки сопровождаются значительным отеком.
1). Начальный период (период инфильтрации):
2). Период разгара:
3). Период заживления: рана очищается, заполняется грануляциями и заживает вторичным натяжением, оставляя после себя белесоватый втянутый рубец.
Возможные осложнения:
1). Лимфангит и лимфаденит.
2). Острый тромбофлебит и сепсис – наблюдаются редко.
3). Абсцедирование. Если защитные силы не могут отграничить процесс, то развивается флегмона окружающей жировой клетчатки.
4). При переходе гнойного процесса на сустав может развиться гнойный артрит.
5). При распространении процесса на соседние волосяные фолликулы может развиться карбункул.
6). Самые опасные осложнения возникают при неправильном лечении фурункулов лица или при “выдавливании” гнойно-некротического стержня: через лицевую вену (которая анастомозирует через глазные вены с кавернозным синусом головного мозга) кровь может попасть туда и вызвать гнойный менингит, летальность при котором очень высока (90-100%).
Дифференциальный диагноз
Проводят с гидраденитом, сибирской язвой и специфическими гранулемами (при туберкулезе, сифилисе, актиномикозе).
Лечение
Госпитализируются больные при тяжелом общем состоянии, а также все больные с фурункулами лица. Неосложненные фурункулы лечат только консервативно (местное и при необходимости общее лечение).
Общее лечение
мало отличается от общего лечения других острых гнойных хирургических заболеваний. Назначают общее лечение только при фурункулах лица, а также при осложнениях, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
1). Режим: покой, иммобилизация. При фурункулах лица запрещают говорить, назначают “жидкий стол”. Больного необходимо предупредить, что ни в коем случае нельзя выдавливать содержимое фурункула. Назначают калорийное витаминизированное питание, обильное питье.
2). Антибиотикотерапия: антибиотики вводят в/м и перорально (реже – внутривенно: при локализации процесса на конечностях используют в/венный ретроградный путь (под жгутом)).
3). Противовоспалительная терапия – аспирин и другие НПВС. Они обладают также и дезагрегантным эффектом.
4). Обезболивающие средства – анальгин в/м.
5). Общеукрепляющая терапия – витамины группы В, С.
6). При затяжном течении, а также при фурункулезе показана иммуностимулирующая терапия: стафилококковая вакцина, стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, ронколейкин, левамизол, Т-активин, аутогемотерапия (по 5 мл в/м через день – на курс 5 инъекций).
7). Детоксикационная терапия показана при тяжелом течении – физраствор, гемодез; в тяжелых случаях – гемосорбция, гипербарическая оксигенация, УФО крови.
8). При наличии у больного сахарного диабета обязательно нужно добиться его компенсации.
Местное лечение:
1). Лечение в период инфильтрации:
Такое лечение в большинстве случаев позволяет прервать процесс на стадии инфильтрации.
2). Лечение в период разгара:
3). Лечение в период заживления:
Примечание: влажные повязки и согревающие компрессы применять не рекомендуется, т.к. они способствуют распространению инфекции.
Оперативное лечение
показано при нарастании интоксикации и неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 дней, а также при абсцедировании. Этапы операции:
Карбункул
Карбункул – это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. В некоторых случаях карбункул развивается при неправильном лечении фурункула.
Этиологическим фактором чаще всего является стафилококк, реже – стрептококк.
Предрасполагающие факторы – как при фурункулах.
Клиника
Излюбленная локализация: задняя поверхность кожи, межлопаточная область, поясница, реже – конечности.
1). Период инфильтрации: как при фурункулах, но инфильтрат больше в размерах (до 10 см), возникает напряжение тканей, гиперемия с синюшным оттенком и резкая болезненность. Температура обычно субфебрильная.
2). Период разгара (гнойного расплавления): истонченный эпидермис чернеет, в нескольких местах прорывается, образуя “сито”: через отверстия выделяется желтовато-зеленоватый гной. В дальнейшем отверстия сливаются, образуя большой дефект кожи, через который отторгаются некротизированные ткани. Для этого периода характерны сильные боли и значительные общие проявления: температура до 40 оС, озноб, тошнота, бессонница, головная боль.
Характерным для карбункула является регионарный лимфаденит, а при развитии процесса на конечности – и лимфангит.
3). Период заживления: начинается по мере очищения раны и развития грануляций. Рана заживает вторичным натяжением, обычно оставляя после себя грубый звездчатый рубец.
Возможные осложнения:
Те же, что и при фурункулах, но встречаются значительно чаще.
Дифференциальный диагноз
проводят с сибиреязвенным карбункулом.
Лечение
Общее лечение проводится по принципам общего лечения гнойной инфекции. В отличие от фурункула, при карбункуле общее лечение проводится во всех случаях.
Местное лечение:
Первым делом осуществляют тщательный туалет кожи вокруг очага (70% спирт, 2% р-р бриллиантового зеленого), сбривание волос.
1). Лечение в период инфильтрации:
Однако, в отличии от фурункула, такое лечение редко позволяет прервать процесс на стадии инфильтрации. Поэтому основным методом лечения карбункулов является оперативный.
2). В период гнойного расплавления показано оперативное лечение, особенно при нарастании интоксикации и неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 дней.
Примечание: фурункулы и карбункулы лица лечат только консервативно, любые операции противопоказаны.
Примечание: влажные повязки и согревающие компрессы в стадию расплавления применять не рекомендуется, т.к. они способствуют распространению инфекции.
3). Лечение в период заживления:
Гидраденит
Гидраденит – это гнойное (острое или хроническое) воспаление апокриновых потовых желез.
У детей и пожилых людей гидраденит не встречается, т.к. апокриновые железы развиваются только к пубертатному периоду, а к старости наступает их атрофия.
Этиологическим фактором чаще является стафилококк.
Предрасполагающие факторы:
Клиника
Излюбленная локализация: подмышечные впадины, паховые складки, перианальная область, область пупка и сосков (у женщин). В развитии гидраденита выделяют 3 периода.
1). Период инфильтрации: процесс начинается с ощущения зуда и легкой болезненности, затем появляется плотный отграниченный подвижный болезненный инфильтрат размером до 1 см, который сначала покрыт неизмененной кожей, а затем становится багрово-красным.
2). Период абсцедирования: наступает гнойное расплавление инфильтрата, образуется абсцесс, который затем самопроизвольно вскрывается – выделяется сливкообразный гной. Весь процесс развития и абсцедирования инфильтрата занимает 10-15 дней.
3). Период заживления: полость абсцесса очищается, заполняется грануляциями и заживает вторичным натяжением. Нелеченный острый процесс обычно принимает хроническое течение, склонное к рецидивам.
Возможные осложнения:
Те же, что при фурункулах и карбункулах.
Дифференциальный диагноз
проводят с фурункулом, лимфаденитом (в том числе и туберкулезным), лимфогранулематозом. От фурункула гидраденит отличается отсутствием некротического стержня, а от лимфаденита – более поверхностным расположением. Для исключения лимфогранулематоза проводят пункцию.
Лечение
Общее лечение проводится по принципам общего лечения гнойной инфекции, но только при осложненном, подостром или рецидивирующем течении. При обычном гидрадените общее лечение не показано.
Местное лечение:
Волосы сбривают, кожу протирают спиртом и затем йодом. Обязательно производятся иммобилизация конечности.
1). В период инфильтрации применяют УВЧ, УФО, рентгенотерапия, сухое тепло (грелка, соллюкс). Хороший эффект дают короткие новокаиновые блокады с антибиотиками. Это часто позволяет прервать процесс: инфильтрат рассасывается.
2). В период абсцедирования после самопроизвольного вскрытия абсцесса накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или водорастворимыми мазями (левомеколь, диоксиколь).
3). В период заживления используют мази, стимулирующие регенерацию (актовегиновая).
Оперативное лечение:
Показано при распространении гнойного процесса на окружающую клетчатку и образовании крупного абсцесса.
Перевязки производят ежедневно до очищения раны. По мере появления грануляций переходят на мазевые повязки.
Лимфангит
Лимфангит (лимфангоит, лимфангиит) – это острое воспаление лимфатических сосудов.
Лимфангит является вторичным заболеванием, которое осложняет гнойные процессы (особенно часто – вызванные стафилококком).
Клиника
Лимфангит делят в зависимости от калибра сосудов.
Чем крупнее калибр пораженных сосудов, тем выше температура и тем выраженнее общие проявления (озноб, головная боль, слабость).
По вовлечению сосудов различают:
1). Лимфангит поверхностных сосудов – для него характерны выраженные местные проявления.
2). Лимфангит глубоких сосудов – кожа обычно не изменена, но имеется выраженная болезненность при пальпации. Характерно раннее поражение регионарных лимфоузлов (лимфаденит).
3). Смешанный лимфангит.
Дифференциальный диагноз
лимфангита мелких сосудов проводят с рожей, т.к. похожа краснота. Однако при роже гиперемия имеет четкие границы и не носит сетчатый характер.
Возможные осложнения:
1). Перилимфангит (вовлечение в воспалительный процесс окружающих тканей).
2). Тромбоз лимфатических сосудов.
3). Развитие лимфаденита и аденофлегмоны.
4). Переход в хроническую форму, которая характеризуется разрастанием соединительной ткани и нарушением лимфооттока от конечностей, что может привести к слоновости.
Лечение
1). Покой, иммобилизация, возвышенное положение конечности.
2). Ликвидация первичного гнойного очага: вскрытие гнойников, антибиотикотерапия, детоксикация, иммунокорригирующая терапия и т.д. Рекомендуется лимфотропное введение антибиотиков.
3). Местное лечение: масляно-бальзамические повязки на область лимфангита.
4). При хронической форме применяют физиотерапию, массаж, препараты, улучшающие отток крови и лимфы от конечности (детралекс, эскузан). При развитии слоновости показано оперативное лечение – наложение лимфовенозных анастомозов, иссечение склеротически измененных тканей.
Лимфаденит, аденофлегмона.
Лимфаденит – это воспаление лимфатических узлов. Лимфаденит бывает:
1). Первичным (встречается крайне редко).
2). Вторичным – возникает как осложнение гнойных процессов:
При этом в результате распространения микрообранизмов и их токсинов по току лимфы развивается гнойное воспаление регионарных лимфоузлов (лимфогенный путь).
Другими путями проникновения инфекции в лимфоузел являются:
Возбудителем чаще является смешанная гноеродная флора (стрептококк, синегнойная палочка и т.д.).
Клиника
Течение лимфаденита можно рассматривать как 3 последовательные стадии: серозный, гнойный и аденофлегмона (гнойное воспаление лимфоузлы и окружающих тканей).
Обычно лимфаденит проявляется:
Обычно при ликвидации основного очага лимфаденит проходит самостоятельно, однако при особо вирулентной инфекции или сниженной резистентности организма может развиться нагноение и аденофлегмона.
По течению различают 2 формы лимфаденита:
1). Острый.
2). Хронический. Он развивается при длительном воздействии слабовирулентной инфекции и неблагоприятных факторов.
Возможные осложнения:
1). В некоторых случаях (гангренозная ангина и др.) может развиться гнилостная аденофлегмона, которая отличается особой тяжестью. При гнилостной флегмоне при пальпации очага будет слышна крепитация.
2). При локализации аденофлегмоны на лице и шее может развиться сильный отек, слюнотечение, невозможность жевать и глотать, затруднение дыхания.
3). Распространение инфекции на другие клетчаточные пространства (средостение, забрюшинное пространство и т.д.).
4). Сепсис.
Лечение
Общее лечение проводится согласно общим принципам терапии гнойных процессов.
Особенности лечения лимфаденитов:
Оперативное лечение проводится также в случае развития аденофлегмоны:
1). Производится разрез параллельно кожным складкам, через место наибольшего размягчения.
2). Гной эвакуируют.
3). Полость промывают перекисью водорода, антисептиками и дренируют резиновыми полосками.
4). Дальнейшее лечение проводят по принципам лечения гнойных ран. Послеоперационная рана заживает вторичным натяжением.
Рожистое воспаление
Рожистое воспаление (рожа) – это острое серозное или серозно-геморрагическое воспаление кожи инфекционной этиологии. Слизистые поражаются значительно реже.
Этиологический фактор: b-гемолитический стрептококк группы А, однако по последним сведениям возможны и другие возбудители.
Предрасполагающими факторами является снижение местной и общей резистентности организма, а также нарушения венозного и лимфатического оттока (поэтому рожа чаще развивается на ногах). Инфекция попадает в кожу в результате потертостей, микротравм или ран, реже – эндогенно или гематогенно.
Рожа почти не контагиозна, однако встречается часто, особенно в виде рецидивов (это вызвано способностью стрептококка образовывать L-формы).
Клиника
Излюбленная локализация: чаще всего – на конечностях, лице и волосистой части головы.
Иногда наблюдаются абортивные (бессимптомные) формы, которые часто проходят незамеченными.
В течении типичной рожи выделяют 3 периода:
1). Начальный период: для рожи характерно внезапное начало – появляются общие симптомы: резкое повышение температуры до 40-41оС, тахикардия и тахипноэ, тошнота, бессонница. В анализе крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ. К концу первых суток обычно появляются боли в регионарных паховых узлах и появляются местные проявления.
2). Период разгара:
В зависимости от характера местных проявлений различают 6 форм рожи:
3). Период выздоровления (реконвалесценции):
Процесс обычно длится 1-2 недели и заканчивается выздоровлением: уменьшается отек и исчезает гиперемия кожи, пропадают признаки интоксикации. Однако в течение 2-4 недель еще могут наблюдаться остаточные признаки: шелушение и гиперпигментация кожи, небольшая отечность.
По тяжести также выделяют – легкую, средне-тяжелую и тяжелую рожу; по локализации – локализованную, блуждающую и метастатическую; а по частоте возникновения – первичную, повторную и рецидивирующую. Рецидивы бывают ранние (в течение 6 месяцев после выздоровления) или поздние.
Особенности рожистого воспаления различных локализаций:
Дифференциальный диагноз
проводят с флегмоной, дерматитом, тромбофлебитом и эризипелоидом (свинной рожи). Для эризипелоида характерно поражение тыла пальцев у людей, работающих с сырым мясом.
Возможные осложнения рожи:
1). Осложнения в остром периоде:
2). Осложнения в отдаленном периоде:
Лечение лимфедемы является сложной задачей: физиотерапия, массаж, эластическое бинтование, препараты, улучшающие венозный отток (детралекс, эскузан, эндотенол). При неэффективности показано оперативное наложение лимфовенозных анастомозов, иссечение склеротически измененных тканей.
Лечение
Общее лечение проводится по принципам общего лечения гнойной инфекции. Особенности лечения рожи:
1). Антибиотикотерапия проводится полусинтетическими пенициллинами (ампиокс, ампициллин) в сочетании с сульфаниламидами (сульфален, сульфадиметоксин), при тяжелом течении используют цефалоспорины 2-го поколения или комбинацию из 2 антибиотиков.
Кроме в/м и в/в введения используется лимфотропный путь введения антибиотиков.
2). Десенсибилизирующая терапия – применяют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). При тяжелых геморрагических формах используют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон).
3). При геморрагических формах используют препараты, укрепляющие сосудистую стенку: витамин С, аскорутин.
Местное лечение:
1). Конечности придают возвышенное положение.
2). УФО в субэритемных дозах. При некротической форме рожи облучение противопоказано.
3). Рентгенотерапия (противопоказана при рецидивирующей роже и некротической форме).
4). Существует 2 подхода к местному лечению:
5). Насчет использования влажных повязок также нет единого мнения: некоторые используют влажно-высыхающие повязки с хлоргексидином, другие же считают их противопоказанными.
Оперативное лечение:
Профилактика рецидивов
Основным принципом профилактики рецидивов является правильное лечение первичной рожи. При наличии частых рецидивов (более 4 раз в год) проводят профилактическое лечение в холодном периоде:
1). УФО или лазерное облучение крови.
2). Курс лимфотропного или эндолимфатического введения антибиотиков (цефалоспоринов или линкозамидов).
3). Введение бициллина-5 (1,5 млн. Ед.) 3-4 раза с интервалом в 1 месяц.
4). Иммунотерапия (ронколейкин, иммуноглобулины, Т-активин и т.д.).
5). Борьба с венозным и лимфатическим застоем в нижних конечностях (применяется эскузан, детралекс и др.).
Абсцесс
Абсцесс – это ограниченное скопление гноя в органах или тканях.
Этиологическим фактором чаще является стафилококк, а также его сочетание с кишечной палочкой, протеем, стрептококком. Однако встречаются и асептические гнойники (например, при попадании в ткани керосина).
Инфекция может попасть в ткани:
Абсцесс отграничен от здоровых тканей пиогенной мембраной, которая состоит из 2 слоев: снаружи соединительная ткань, изнутри – грануляционная ткань, продуцирующая экссудат. При снижении резистентности организма эта способность к отграничению нарушается и процесс принимает разлитой характер (флегмона).
Классификация
1). По размерам – мелкие, средние, крупные (могут содержать до 1 литра гноя)..
2). По инфицированности – гнойные, асептические (например, после введения некоторых лекарственных веществ).
3). По течению – острые, хронические.
4). По глубине – поверхностные, глубокие.
5). По локализации – абсцессы подкожной клетчатки, мышц, внутренних органов, полостей тела, головного мозга.
Клиника
1). Общие симптомы: повышение температуры (с характерными колебаниями утренней и вечерней температуры), слабость, потеря аппетита, головная боль. Чем больше абсцесс, тем сильнее выражены общие проявления.
2). Местные симптомы:
При хроническом абсцессе местные проявления могут быть стертыми.
3). В анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Примечание: при мелких и глубоких абсцессах, а также при абсцессах, имеющих толстую пиогенную мембрану, местные симптомы часто отсутствуют. Присутствует лишь легкая болезненность или чувство дискомфорта в пораженной области.
Дифференциальная диагностика
проводится с инфильтратом, гематомой, кистой или опухолью. Нужно обязательно исключить холодный туберкулезный абсцесс (натечник): для него характерно наличие очага туберкулеза, медленное развитие, отсутствие признаков острого воспаления.
Большое значение имеют дополнительные методы:
1). Пункция абсцесса – проводится в условиях операционной и позволяют отличить его от гематомы и инфильтрата. При получении гноя можно сразу же (по игле) вскрыть абсцесс. Если гной не получен, то пунктат отправляют на гистологическое исследование и берут посев на микрофлору и ее антибиотикочувствительность.
2). Ультразвуковое исследование позволяет отличить абсцесс от инфильтрата и опухоли, особенно в тех случаях, когда абсцесс находится глубоко и местные симптомы не определяются.
3). При невозможность проведения УЗИ используют рентгенографию.
Возможные осложнения:
1). При истощении защитных сил организма капсула может прорваться и разовьется флегмона.
2). Грубое нарушение функции пораженных органов (например, при абсцессе печени или легкого).
3). Прорыв абсцесса в полость организма (плевральную, брюшную, полость сустава).
4). Тромбофлебит.
5). Аррозивные кровотечения, вызванные гнойным расплавлением сосудов.
6). Сепсис.
Лечение
Общее лечение
проводится по принципам общего лечения гнойной инфекции.
Местное лечение:
1). Пункционный метод лечения абсцессов в настоящее время применяется лишь по строгим показаниям (при наличии абсцесса во внутренних органах – печени, легком, особенно у больных, которым операция противопоказана). Пункцию лучше производят под контролем УЗИ. Попав в полость абсцесса, гной аспирируют и вводят антибиотики и протеолитические препараты.
2). Вскрытие абсцесса – применяется разрез в месте наибольшей болезненности или флюктуации или вскрытие по игле (пунктируют абсцесс, а затем по игле рассекают ткани, используя ее как ориентир).
3). Другим способом является иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва, в сочетании с активным (вакуумным) дренированием. Однако это можно сделать только при небольших поверхностных абсцессах.
Флегмона
Флегмона – это острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки.
Основным отличием флегмоны от абсцесса является отсутствие тенденции к отграничению, поэтому гной легко распространяется по клетчаточным пространствам.
Возбудителем могут являться любые микроорганизмы, но чаще это стафилококк.
Флегмона чаще развивается при попадании инфекции через раны, микротравмы кожи и слизистых, но может быть и осложнением других гнойных заболеваний (рожа, остеомиелит и др.).
По локализации различают:
По характеру экссудата выделяют:
Клиника
1). Общие симптомы: повышение температуры до 40оС (колебания температуры в отличие от абсцессов не характерны), озноб, бессонница, слабость, головные боли.
2). Местные симптомы:
3). В анализе крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ.
Дифференциальный диагноз
проводят с глубокими абсцессами: осуществляют несколько пункций в месте наибольшего размягчения. Если гноя получено очень мало, то нужно думать о флегмоне. Иногда гной вообще получить не удается, но это не снимает диагноз флегмоны, а лишь отвергает диагноз абсцесса.
Возможные осложнения:
1). Дальнейшее прогрессирование флегмоны, переход на соседние клетчаточные пространства, развитие гнойных затеков.
2). Тромбофлебит.
3). Аррозивные кровотечения, вызванные гнойным расплавлением сосудов.
4). Может присоединиться рожистое воспаление.
5). Сепсис – может возникнуть при генерализации инфекции.
Лечение
проводится только в условиях стационара.
Общее лечение:
не отличается от лечения других гнойных заболеваний.
Местное лечение:
1). В начальных стадиях (до появления размягчения) применяют УВЧ, сухое тепло.
2). При флегмоне конечности обязательно проводят ее иммобилизацию гипсовой лонгетой.
3). При прогрессировании флегмоны проводят оперативное лечение:
В последнее время появились сообщения о возможности лечения флегмон путем широкой некрэктомии и наложения первичного шва в сочетании с вакуумным и проточно-промывным дренированием. Этот метод позволяет намного сократить сроки лечения флегмоны.
