Информирование больных о болезни. Психология лечебного процесса и медицинской среды (продолжение) – (по Соложенкину В.В.)

Информирование
больных о болезни

Это весьма трудная проблема для врача. В преды­дущих главах
говорилось о том, что взаимодействие людей подвержено влиянию многих факторов и
на ком­муникативные процессы эти факторы оказывают до­вольно заметное
искажающее воздействие. Эффект установок связан со страхами и тревогой
пациентов, с их опасениями выявления тяжелого заболевания. Например, больной
испытывает страх, что у него тяжелое заболевание сердца, и врач произносит,
обследовав этого пациента, следующую фразу: «Вы знаете, у Вас нет собственно сердечного
заболевания, боли в области сердца связаны с неврозом». Больной не очень хорошо
знает, что такое невроз, и не знает насколько эта боль угрожающая. И тогда он
задает еще один вопрос врачу:

«Но почему же эти боли такие сильные?» Тогда врач отвечает:
«Потому что у Вас выраженный довольно за­пущенный тяжелый невроз». Больной
выходит из ка­бинета врача с идеей, что ему поставили диагноз тяже­лого
заболевания. Пациент вычленил из информации врача следующую вещь: он убрал
понятие «невроз» и выделил слово «тяжелый». Он не воспринял информа­цию о том,
что у него здоровое сердце, а понял, что это тяжелое заболевание угрожает его
жизни так же, как ибольное сердце, а может быть, и больше. Надо
учитывать, что на реакцию больного оказы­вают влияние не только страх и
тревога, а еще и чувство вины при наличии нозофилии. В таком случае, больной из
информации врача начинает выбирать то, что для него важно, на что он
ориентирован. И это касается не только информирования больных, но и бесед с их
родственниками. Врач часто оказывается в ситуации, когда родственники пациента
находятся между собой в достаточно трудных отношениях. Родители мужа и родители
жены находились в сложных отношениях, когда в семье их детей заболел ребенок,
причем заболел тяжелым психическим заболеванием. Пациентом становится ребенок,
а в качестве родствен­ников выступают эти две, практически враждующие, семьи.
Каждая из этих семей занимает выраженную экстрапунитивную позицию, т.е. виноват
кто-то, и, прежде всего те, с кем у них конфликтные отношения. Каждая из этих
семей считает, что брак их детей не­удачен, что он ни к чему хорошему не
привел. В каче­стве доказательства используется болезнь внука. И когда врача
спрашивают: «Скажите, а причиной этого заболевания может быть
наследственность?» –  врач может ответить
утвердительно о возможности «участия» наследственного фактора в заболевании.
Однако врач добавляет, что нет еще строгой системы доказательств и это нельзя
считать установленным фактом; что врачи не знают, как происходит передача этого
фактора риска –  по материнской или по
отцов­ской линии, и два совершенно здоровых гена могут при сочетании дать такое
заболевание. Но сомнений врача родственники уже не слышат, они услышали то, что
хотели услышать, что это наследственное заболевание, в котором, конечно,
«виноваты» другие родственники. Они вспоминают, что тетушка отца ребенка
отличалась некоторыми странностями и наблюдалась у врачей-психиатров. Значит,
мало того, что это неудачный брак, получается, что отец ребенка с тяжелой
наследствен­ностью и он передал это ребенку. Так думает семья матери ребенка.
Затем конфликтная ситуация перено­сится на врача: приходит разгневанная мать
ребенка и говорит врачу, что он настроил родственников мужа против нее, чем
осложнил и так непростую ситуацию. На вопрос врача о том, как же он настроил
родственников, она отвечает, что он сообщил родственникам му­жа, что причиной
беды является его наследственность.

Неужели, чтобы избежать таких случаев, врачу необходимо
каждый раз вести диктофонную запись всех бесед с пациентом и его
родственниками, и предъяв­лять потом эту запись при возникновении разногласий?
Это нереалистично. Как правило, врач начинает заниматься самооправданием, что,
мол, он не то говорил, он другое имел в виду. В глазах родственников пациента
этот врач становится человеком, плохо справляющимся со своими врачебными обязанностями, порой врагом этой семьи. Потом
родственники могут прийти к согла­сию, а врач так и останется в ореоле человека
непоря­дочного, вызывающего конфликты и ссоры.

Если при сборе анамнеза, расспросе больного, ус­тановлении
диагноза, для врача имеет основное значе­ние невербальная информация, то для
пациента, когда ему сообщают информацию о его болезни, основную роль играет
вербальная информация. Это как раз тот редкий случай, когда вербальные признаки
начинают доминировать над невербальными, но и вербальные тоже сильно
искажаются. Получается что-то вроде дет­ской игры в «испорченный телефон». А
если еще сюда привлечь и невербальные компоненты, то может полу­читься полное
непонимание. Например, сказав пациен­ту о том, что у него нет серьезного
заболевания, врач имел озабоченное лицо в силу своих причин. В сочета­нии с
тем, что больной боялся услышать от врача, это хмурое выражение лица означает
одно: он неизлечимо болен. Иногда врачи, получая обратную связь от своих
пациентов, изумляются тому, как превратно пациенты понимают их слова и жесты.
Врач может узнать, что он порекомендовал больному употреблять алкоголь, так как
жена пациента, осведомляясь о странных методах лече­ния, сообщает о том, что
муж совершенно легально начал пить, основываясь на врачебных рекомендациях. И
тог­да врач вспоминает, что больной задал ему вопрос:

«Доктор, я слышал по радио, что алкоголь разжижает кровь, а
Вы говорите, что у меня некоторое сгущение крови». А доктор ответил: «Да,
небольшие дозы алкоголя действительно разжижают кровь». Из всего этого боль­ной
услышал только одно слово «да». После чего онприходит домой с двумя
бутылками водки, потому что впонимании больного это не очень большая
доза, потому что большая доза –  это,
когда утром ничего не помнишь. Кроме того, он взялся разжижать кровь, и если ее
раз­жижать, то как следует. И когда этот пациент снова придет к врачу, он
совершенно искренне будет утвер­ждать, что доктор в прошлый раз посоветовал ему
ле­читься алкоголем. Речь идет не о том, что слова доктора сознательно
искажены, а о том, что работают механиз­мы психологической защиты,
функционирует эффект установки, эффекты социального восприятия, и инфор­мация
искажается. Поэтому сообщение о болезни паци­енту –  это целое искусство, в котором, однако, есть
пра­вила, которые были нами описаны в предыдущих главах: об особенностях
репрезентативных систем, ориентации на эффекты и феномены восприятия и многое
другое. Перепроверка восприятия информации больным, т.е. обратная связь, крайне
важна. Все это должно врачом учитываться.

Очень важна для больных информация о том, как и чем их
будут лечить. Врач должен достаточно популяр­но и в то же время полно
рассказать об основных ме­ханизмах действия, но приемлемо для картины мира
пациента. Малообразованному человеку не стоит гово­рить об антагонистах
кальция, у него может возникнуть ужас от того, что все это творится в его
организме. Необходимо информировать о возможных побочных эффектах лекарств и о
намерениях врача в отношении продолжительности терапии. Затем следует получить
обратную связь, потому что врач должен убедиться в том, что его информация
воспринята не в искаженном виде, хотя бы за счет перцептивной защиты. Автору
книги приходилось наблюдать ситуацию, в которой назначе­ние врачом приема
валокордина больной воспринял так: «Мне назначили вермут». За счет перцептивной
защи­ты вместо слова «валокордин» он «услышал» знакомое слово «вермут». Больной
решил, что врач хороший че­ловек и с пониманием относится к его проблемам
–  назначил то, что нужно. И только из
разговора с други­ми больными выяснилось, что врач назначил не вермут. Ситуацию
прояснил вопрос, заданный пациентом: «Но, все-таки, не мало ли тридцать капель?
Может все-таки ошиблись, может тридцать грамм?» Эта ситуация, которая может
казаться даже анекдотической, а может отражать еще одну проблему больного
(алкогольную), является классическим примером искажения передан­ной врачом
информации. Получение обратной связи в этом случае является необходимым.

Гораздо труднее обстоит дело в тех клинических случаях, где
речь идет о тяжелых или практически неиз­лечимых состояниях, ведущих к смерти.
Здесь принци­пы поведения, предписываемые разными медицински­ми школами,
различны: некоторые только не поощряют, иные рекомендуют врачу не сообщать
полную инфор­мацию пациенту о диагнозе его заболевания, о пример­ной, на взгляд
врача, продолжительности жизни и о том, как будет протекать заболевание. Такая
ситуация чаще всего встречается в онкологии. Советские дионтологические
принципы строились на том, что больным не следует давать полную информацию. Это
в части случа­ев представляется достаточно разумным. Например, врач имеет дело
с очень ипохондричным пациентом, склонным к тяжелым депрессивным реакциям;
выданная ему четкая информация о продолжительности его жизни может только
вызвать тяжелую депрессивную реакцию и ухудшить течение заболевания, сокращая
срок жизни. Но такой подход имел недостатки: пациен­ты довольно легко узнавали
о том, что врачи скрывают информацию об опасности их заболевания или о воз­можном
смертельном исходе. Это привело к тому, что возникла значительная популяция
населения, считаю­щая, что врачи никогда не говорят правду. Даже в тех случаях,
когда врач дает четкую однозначную информа­цию, ничего не утаивая, пациент
предполагает, что и здесь речь идет о спасительной лжи. Тогда врач может
услышать фразу: «Доктор, я предпочитаю самые плохие известия, но правдивые».
Однако не всегда так, далеко не все пациенты хотят знать правду.

Выбор, до какого уровня будет выдана пациенту информация о
его состоянии, должен строиться не на вербальных высказываниях пациента, а на
понимании его личности. Врачу необходимо каждый раз проверять, не является ли
фраза о том, что клиент хочет знать правду, по внутреннему контексту фразой другого
типа: «Доктор, не говорите мне правду, мне хотелось бы остаться в неведении». С
другой стороны, эта фраза о правде сообщает врачу о том,что егоответ, послеэтих слов, будет обязательно принят
больным доверитель­но. Врача как бы приглашают успокоить пациента ло­жью,
которую тот готов принять за правду. Поэтому необходимо учитывать не слова
пациента, а привыч­ный стереотип его реагирования в трудной ситуации.

Очень трудная проблема возникает в связи с ин­формацией о
болезни в психиатрии. Многие хроничес­кие психические заболевания у большинства
больных не вызывают стремления узнать диагноз. Скорее, воз­никает вопрос: «А
сколько я буду находиться в этой больнице?» Ответ типа «столько, сколько нужно
для дела» –  не годится, потому что он
означает для боль­ного: «сколько захочу, столько и продержу тебя здесь». Это
воспринимается больным как насилие, тирания, деспотизм. Естественно, что после
этого контакт врача и данного больного будет типа узник –  тюремщик. Поэтому желательно врачу обсуждать
те симптомы, которые сам пациент не склонен отвергать, например, чувство
страха, бессонница, головные боли, раздражи­тельность, чувство тревоги. Это,
как правило, прини­мается пациентом.

Труднее обстоит дело с сообщением диагноза род­ственникам.
Законодательство четко не определяет воп­росы: кому можно сообщать диагноз, а
кому нельзя. Вроде бы родственникам можно что-то знать, а посто­ронним –  нельзя. Но приходит жена пациента, а врач
очень мало знает о его отношениях с женой, и, напри­мер, известие о диагнозе
«шизофрения» необходимо этой женщине для того, чтобы получить право на более
быс­трый развод с мужем. И дальше этот диагноз начинает фигурировать в
бракоразводном процессе, а врач оказы­вается тем человеком, который сообщил эту
информацию постороннему человеку, потому что эта женщина пере­стала быть женой
больного. Или другой пример, жена, действительно, переживает и волнуется за
состояние здоровья своего мужа, а ее мать и родственники категорически против
этого брака. И, когда она плача сообщает о том, что у мужа тяжелое заболевание
–  шизофрения, то родственники оповещают
всех об этом, кого только можно. Врач оказывается человеком, сообщившим ту ин­формацию,
которую разглашать не рекомендовалось. Поэтому в тех случаях, когда эти
ситуации не отражены законодательством, врач принимает решение индивидуально
каждый раз по каждому данному случаю, учиты­вая индивидуальные реакции
конкретных людей.

Также трудно в психиатрии сообщать информацию о лекарствах,
потому что психотропные средства –  это
препараты, действие которых довольно сложно объяс­нить неспециалисту. Поэтому
здесь следует говорить о каких-то самых основных положениях, сопряженных с теми
симптомами, которые врач и больной совместно включили в контракт на право их
лечения. Например, пациент согласился, что он испытывает тревогу. Врач
назначает препарат, фармакологический эффект кото­рого включает и снятие
тревоги, правда, кроме того, он оказывает действие, направленное на снятие
галлюци­наций, разрушение бреда. Но врач сообщает только то, что этот препарат
будет снимать тревогу. Больного не обманывают. Ему просто выдают дозированную
инфор­мацию, которая необходима на этом этапе.

Есть некоторые психотерапевтические направле­ния, например,
трансактный анализ, позволяющие пациенту знакомиться с записями о себе. Предполага­ется
такого рода запись, которая сделана и квалифи­цированно, и в то же время
понятна для больного, т.е. не вызывает недоумения. В ней нет места выражени­ям,
которые не являются медицинскими, но нередко используются врачами в устной
речи: «больной лжив», «больной откровенно злобен». Такого рода практика очень
дисциплинирует врача и делает его более глубо­ким, когда он знает, что больной
увидит все, что он о нем записал. Конечно, это не касается больных с пси­хозами
и онкологических больных.

Если коротко сформулировать задачи информа­ции, сообщаемой
пациенту, то они будут звучать так. Необходимо: 1) уменьшить уровень
аффективных рас­стройств –  тревоги,
страха, чувства неуверенности, неопределенности; 2) обеспечить, по возможности,
адаптивный тип взаимодействия с болезнью и добить­ся или установления
терапевтического альянса, или предпосылок для него.

Не существует четкого и жесткого алгоритма взаи­модействия
врача и пациента в такой ситуации. Это раздел из дискуссии на тему: «Что такое
медицина –  наука или искусство?» Можно
ответить, что медицина –  это искусство,
которое стало профессией. Этоискусство, которое построеноне столько на интуиции, сколько на
сочетании профессиональных знаний и свойствах личности врача. На этом примере
выясня­ется, что мир не строится по принципу альтернативы, мир сочетает в себе
все, как медицина сочетает в себе и науку, и искусство. Поэтому эти вопросы
«или –  или» не корректны в своей
постановке, ибо они каса­ются сложностей мира и часто оборачиваются вместо «или
–  или» ответом «и то –  и другое».

Индивидуальный подход врача во благо больного в каждом
отдельном случае является творчеством его личности, а творчество и искусство
–  категории до­вольно близкие.

(Соложенкин В.В.
Психологические основы врачебной деятельности:

Учебник для
студентов высших учебных заведений. – М., 2003, С. 289-296)