Керамические массы в ортопедической стоматологии – Здоровье полости рта

Государственное учреждение высшего профессионального образования

Новосибирский Университет (ГОУ ВПО НГМУ)

Федеральное агентство по вопросам здравоохранения и социального развития

Отделение восстановительной стоматологии

УИРС

«Обезболивание, премедикация и психологическая подготовка пациента при лечении кариеса»

Выполнено Студент 2-го курса 3-й группы

Факультет стоматологии

Volkov V. O.

Проверено: Попова Л.Г.

Новосибирск

2021

Контент

Представление

Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии

Подготовка больного к анестезии

Премедикацию

Лекарственные препараты, применяемые для премедикации

Потрясающие методы в стоматологии

Местный наркоз

Техника проведения местной анестезии

Общие осложнения местного обезболивания

Препараты для местной анестезии

Подготовка к общему наркозу (анестезии)

Список литературы

Знакомство:

Премедикация – это доврачебная подготовка пациента к анестезии и операции, направленная на снижение тревожности и выделений желез и повышение эффективности анестетиков. В большинстве случаев она включает в себя анестетик, анальгетик, седативное средство и антигистамин.

Анестезия (греч. ἀναισθησία – без ощущения) – это явление снижения чувствительности какого-либо участка тела или органа вплоть до полной ее потери.

По мнению психологов, изучающих поведение стоматологических пациентов, основным травмирующим фактором является страх боли во время лечения и даже самой процедуры анестезии. Это странно, поскольку опросы после лечения показали, что 94 процента пациентов назвали ощущения, которые они испытали во время анестезии и лечения, несущественными и несложными. Кроме того, большинство респондентов ранее были проинформированы о том, что современная стоматология может вполне успешно проводить процедуры под анестезией. Таким образом, психологи определили, что основной причиной не совсем комфортного поведения пациентов является страх. В свете недавнего советского прошлого, когда лечение зубов проходило без анестезии, отсутствие высокоэффективных анестетиков в мире стоматологии стало доказательством обоснованности подобных страхов.

Современные анальгетики, правильная техника их применения, безопасное использование премедикации, специальные, психологически оправданные техники расслабления пациентов, правильный постпроцедурный контроль боли кардинальным образом изменили ситуацию.

Что касается самих анестетиков, то ситуация ясна. Купить их и внедрить в практику не проблема, а цена не настолько высока, чтобы стать препятствием для почти повсеместного использования.

Обсуждая подходящую технику анестезии, следует отметить, что и принципы, и методы не являются секретами, и только тщательное и последовательное исследование может привести к созданию эффективного метода.

Однако с точки зрения психологии ситуация немного сложнее. В основном, выделяются несколько моментов. Еще в 1963 году Эгберг и коллеги, анализируя артериальное давление и частоту пульса перед анестезией, заметили, что вероятность того, что вышеупомянутые параметры будут в норме, выше, если перед операцией анестезиолог подробно объяснил пациенту особенности и безопасность предстоящей процедуры. Пациент, который понимает механизмы и уверен в компетентности врача, гораздо спокойнее реагирует на все процедуры, чем пациент, который не знает, чего ожидать. У врача должно быть достаточно времени, чтобы заранее поговорить с пациентом и подробно объяснить, как он может провести совершенно безболезненную и комфортную процедуру анестезии.

Пациент должен знать, что врач вводит небольшое количество анестетика в место инъекции, а затем через три-пять минут вводит оставшийся препарат. Все это позволяет добиться максимально комфортного состояния пациентов, и после небольшого опыта проведения этой процедуры пациенты совершенно не испытывают чувства страха, тревоги, а некоторые даже расслабляются настолько, что врачу приходится бороться со спокойным и безмятежным сном пациентов в кресле.

Иногда простой разговор с добрым и уверенным врачом значит намного больше, чем все новомодные методики.

Цели и задачи премедикации и анестезиологического обеспечения в стоматологии

Анестезиология вносит значительный вклад в развитие стоматологии и позволяет расширить объем и характер лечебной деятельности как в хирургических, так и в терапевтических отделениях поликлиник и больниц. Сегодня трудно представить работу стоматологов без хорошо организованной анестезиологической службы, обеспечивающей эффективную и безопасную анестезию, интенсивную терапию и реанимацию.

Практически все лечебные воздействия могут вызвать у пациента психологическое напряжение, страх, психическую травму, болевой синдром или изменения гомеостаза, включая нарушения дыхания и гемодинамики, обменных процессов и биохимические сдвиги. Любой негативный момент, например, звук дрели или вибрация, вид используемого инструмента, следы крови на тампоне или особо болезненные ощущения, вызывает у пациента негативную реакцию, степень которой зависит от психофизиологической реакции пациента.

Поэтому главная задача анестезиологии – обеспечить спокойствие пациента, независимо от характера и объема операции, психического и вегетативного состояния, а также болезненности и травматичности стоматологического лечения.

Анестезиолог в амбулаторной стоматологической клинике отвечает за следующие задачи:

Обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности

Снятие психоэмоционального напряжения

Спокойное поведение больных

Контролировать управляемость анестезией

Профилактика аспирации слизью, кровью, рвотными массами и инородными телами – удаленные зубы, пломбы и слепочные материалы

Выбор анестетика и препарата, наименее токсичного для пациента

Обеспечить профилактику функциональных расстройств

Ускоренная реабилитация

Предоставление квалифицированной стоматологической помощи

Обеспечить наилучшие условия работы для стоматологов

Минимальный риск неблагоприятных событий и осложнений после того, как пациенты покинули клинику

Назначение премедикации в стоматологии

Снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности

Предупреждение осложнений, вызванных стрессом

Продвижение стоматологического лечения

Уменьшение количества вводимой местной анестезии

Проводить более длительную процедуру под местной анестезией.

Стабилизация гемодинамических показателей

Подавление рвотного рефлекса и повышенное слюноотделение и т.п.

Главные задачи премедиации:

Создание психического и эмоционального спокойствия перед анестезией и операцией

Облегчают индукцию анестезии и снижают концентрацию наркотических препаратов во время анестезии

Профилактика чрезмерных рефлекторных влияний во время анестезии и операции

Снижение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева

Предварительная подготовка пациента во время наркоза

Тест.

При подготовке пациента к стоматологическому вмешательству под местной или общей анестезией необходимо учитывать его возраст, общее состояние здоровья, характер заболевания и вид анестезии. Чтобы избежать неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуальной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез пациента, уточнить наличие необычных реакций на различные лекарственные препараты, продукты питания, выраженного аллергического статуса, склонности к обморокам, потери сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх.

Имеет значение и семейный анамнез: наличие признаков непереносимости лекарств у близких родственников, поскольку возможно, что непереносимость фармакологических средств передается генетически. Важно знать, состоит ли пациент на учете у других специалистов. Четкое представление об общем состоянии пациента и его жизненно важных функциях определит правильный выбор вида и метода анестезии и поможет избежать возможных осложнений во время местной и общей анестезии.

Психологические тренинги.

Задача врача – оградить пациента от негативных эмоций, связанных с предстоящей операцией. Правильный психологический подход к пациенту и правильный подход к родителям, если пациент – ребенок, являются предпосылками для успешного проведения анестезии и операции. Чтобы сохранить спокойствие пациента, врач должен проявить терпение и сдержанность. Также важно установить контакт с родителями ребенка. Родительская тревога и слезы оказывают негативное влияние на психоэмоциональное состояние ребенка, и он становится неуправляемым. Поэтому этика и деонтология анестезиолога особенно важны.

Обучение в общей практике.

В доанестезиологический период она должна быть направлена на восстановление нарушенных функций. Характер лечебных мероприятий и введение фармакологических средств для анестезии и хирургии зависят от сопутствующих соматических заболеваний. В случае заболеваний центральной нервной системы, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы и аллергических заболеваний необходима консультация специалиста (невролога, кардиолога, нефролога, эндокринолога, аллерголога) и применение его рекомендаций.

Перед операцией (особенно в полости рта), которая будет проводиться под наркозом, общая медицинская подготовка включает санацию полости рта, носа, носоглотки, поскольку сопутствующие заболевания в этих областях могут привести к различным осложнениям как во время анестезии (разрыв аденоидов при назотрахеальном наркозе, травма миндалин, кровотечение при интубации трахеи через нос), так и в период выздоровления из-за попадания инфекции из ротовой полости в трахею и легкие (бронхит, пневмония) Исключение составляют пациенты с острыми травмами и воспалительными заболеваниями, которых оперируют в экстренном порядке.

Предварительное лечение

Ведущую роль в современной анестезии играют фармакологические средства, избирательно воздействующие на антиноцицептивные (контролирующие боль) системы организма человека. Рациональное использование премедикации, или премедикации, в данном случае может быть достигнуто за счет сохранения защитных адаптивных реакций.

Премедикация, или немедленная премедикация, которая защищает нейровегетативную систему, играет наиболее значимую роль в комбинированной анестезии на начальной стадии.

Метод местной потенцированной анестезии под названием комбинированная анестезия был первоначально внедрен в российскую стоматологию Ю. И. Вернадским в 1960 году. Для амбулаторных стоматологических операций седативная и транквилизирующая подготовка пациента (премедикация) активно развивалась под руководством академика Н. Н. Бажанова, который взял за основу премедикации в стоматологии концепцию системного механизма эмоционального стресса академика К. В. Судакова (1981).

Хорошо известно, что любая стоматологическая процедура связана с нарушением психического равновесия пациента, выраженность которого во многом зависит от его личностных особенностей. Как правило, перед приемом у стоматолога, началом лечения или операции у пациентов происходят психоэмоциональные изменения: одни пациенты испытывают беспричинную эйфорию, недооценивают серьезность процедуры, другие замкнуты, печальны, подавлены; чаще всего отмечается выраженная тревога, беспокойство, страх, страдание, что нарушает гомеостаз и осложняет анестезию. Все эти психические изменения обычно обратимы и характеризуют степень психоэмоционального стресса в данном случае. Именно в этот момент возникают более или менее очевидные и опасные психовегетативные осложнения, такие как обмороки, гипертонические кризы, истерическая слепота, аритмии, неврологические нарушения и даже внезапная смерть.

Анализируя смертность в амбулаторной стоматологии за последние 30 лет, Ассоциация стоматологов Великобритании отмечает снижение психо-вегетативных осложнений благодаря применению седативной подготовки пациентов.

Многолетний опыт анестезиологического обеспечения пациентов в клиниках хирургической стоматологии МГМСУ свидетельствует о необходимости прогнозирования психовегетативных осложнений путем эффективной коррекции эмоционального стресса с учетом физиологического состояния пациента, особенностей его нервной деятельности, психоэмоционального напряжения и степени выраженности вегетативных реакций организма.

Согласно Стошу, можно выделить четыре компонента болевого ответа: сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и моторный.

Наиболее распространенным является так называемая седативная премедикация:

Препараты с седативным действием включают:

Растительные седативные средства (настойка валерианы, трава чабреца, корвалол, валокордин, валосердин и др.)

Седативные средства из группы бензодиазепинов (диазепам, феназепам, мидазолам и т.д.).

Препараты из других химических групп (триоксазин и др.)

Показания к седативной премедикации

Выраженный (непреодолимый) страх лечения, ишемическая болезнь сердца, гипертония, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия, настойчивость пациента.

Препараты, используемые для преднамеренного употребления

Травяные седативные средства:

Настойка валерианы – 60 капель

Настойка пустырника – 30 капель

Корвалол, валокордин или валосердин – 30 капель

Способ применения – Пероральный прием за 15-20 минут до начала лечения

Транквилизаторы с бензодиазепинами :

Препаратом выбора для седативной премедикации перед проведением стоматологических процедур у детей является диазепам (сибазон, седуксен, реланиум, валиум).

Фармакологическое действие: седативное, противотревожное, снижает мышечное напряжение, противосудорожное.

По данным разных авторов, разовая доза для взрослых при приеме внутрь (за 30-45 мин до стоматологических процедур) составляет 5-15 мг, для детей от 3 до 7 лет – 2 мг, от 7 лет и старше – 3-5 мг (или 0,1 мг/кг массы тела).

Прием одной таблетки диазепама перед сном и одной утром перед посещением стоматолога также полезен в большинстве случаев для достижения желаемого седативного эффекта от диазепама.

Средняя доза обычно составляет два мл 0,5% раствора, вводимого внутривенно или внутримышечно в стоматологической клинике. Седативный эффект проявляется через 15-30 минут после внутривенного или 30-40 минут после внутримышечного введения.

Побочные эффекты: В высоких дозах может вызывать мышечную слабость, сонливость, вялость, атаксию, головокружение, сухость во рту. При внутривенном введении может возникнуть флебит.

Противопоказания: Не применять при тяжелых формах почечной и печеночной патологии, миастении гравис и во время беременности. С осторожностью следует назначать препарат в амбулаторных условиях. Пациенты после лечения должны наблюдаться в амбулаторных условиях до восстановления психомоторных реакций или приглашаться с сопровождающим. В период действия препарата (эффект диазепама длится 4-6 часов) не рекомендуется выполнять работу, требующую физического и умственного напряжения, быстрых реакций (например, не рекомендуется управление транспортным средством).

Лекарственное взаимодействие: алкоголь, гипнотики, противосудорожные, обезболивающие и фенотиазиновые нейролептики резко усиливают эффект диазепама.

Для достижения желаемого результата феназепам применяется в дозе 0,5-1 мг за 30-45 минут до вмешательства, аналогично диазепаму, более сильному препарату. Увеличение дозы более чем на 1 мг не усиливает седативный эффект препарата, а лишь провоцирует прогрессирование побочных эффектов. Эксперт в области ветеринарии Г. А. Хацкевич рекомендует использовать 0,25 мг феназепама для детей младшего школьного возраста (при наличии показаний), поскольку в этой возрастной группе препарат действует лучше, чем диазепам. После приема диазепама ребенок может страдать от плаксивости, терять способность концентрироваться и адекватно общаться с врачом.

Мидазолам (Dormicum) является седативным средством, но некоторые авторы рекомендуют его для премедикации, так как он удобен тем, что его седативный эффект наступает немедленно (30-60 с, максимум 3-5 мин). Однако после этого наступает выраженная сонливость. Продолжительность эффекта составляет 2-4 часа. Доза для взрослых составляет 7,5 мг (1/2 таблетки 15 мг) перорально.

Наркотики других химических групп.

Триоксазин обладает мягким транквилизирующим действием без сонливости или задержки умственного развития и не расслабляет скелетные мышцы. Его можно использовать в случаях противопоказаний к применению бензодиазепинов. Он выпускается в таблетках по 0,3 г. Взрослый человек получает 1-2 таблетки препарата за 30-40 минут до операции. Для детей доза составляет от 1/4 до 1/2 таблетки в зависимости от возраста.

Методы анестезии в стоматологии

В стоматологии проблема боли и ее облегчения является критически важной. Многие манипуляции стоматолога могут вызвать болевой синдром различной степени выраженности, вплоть до интенсивного уровня боли, что заставляет пациентов бояться посещения стоматолога. Из-за негативного опыта, связанного с неадекватным обезболиванием, для таких пациентов полноценное стоматологическое лечение в будущем становится невозможным, так как пациент слишком поздно обратился к стоматологу.

Кроме того, современные пациенты все чаще требуют комфорта при лечении зубов. Качество анестезиологического обеспечения во время стоматологических процедур играет важнейшую роль в создании комфортной обстановки и во многом определяет ее. Несомненно, анестезия является неотъемлемой и необходимой частью современного стоматологического лечения.

Методы обезболивания в стоматологии могут быть следующими:

Немедицинское

Медикаменты

Нефармакологические методы облегчения боли включают:

Психотерапия (гипноз)

Электрический наркоз (электроанальгезия)

Аудиоаналгезия и другие

Эти методы анестезии требуют дополнительной подготовки и специального оборудования, а их эффект не всегда значителен для клиники, поэтому они не получили широкого распространения на практике.

Медицинские методы облегчения боли следующие

Местная анестезия

Инъекционный наркоз

Применение анестезии

общая анестезия.

В стоматологии для обезболивания чаще всего используется медицинская анестезия, из которых наиболее распространена местная анестезия, включающая инъекционные и аппликационные методы. Общая анестезия в стоматологии используется в ограниченном объеме и только по назначению врача.

Местный наркоз

Местная анестезия заключается в обезболивании операционного поля без потери сознания пациента; в этом случае воздействие оказывается на периферическую нервную систему.

Различают:

Инъекционная анестезия (инфильтрационная, регионарная анестезия).

Неинъекционная анестезия (химическая, физическая, физико-химическая).

Безинъекционная местная анестезия позволяет проводить только поверхностное обезболивание тканей лекарственными препаратами (аппликационный метод), воздействием низкой температуры, лазерными лучами, электромагнитными волнами (физический метод), введением анестетика в ткани путем электрофореза (физико-химический метод).

При инъекционной анестезии анестезирующий раствор вводится непосредственно в ткани с помощью полой иглы или специального инъектора (безыгольный метод).

Методы инъекций:

Инфильтрационная анестезия

проводниковая анестезия

Показания к использованию местных анестетиков

Любые операции на полости рта и лице, сопровождающиеся болью: операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, на органах полости рта.

Ослабленные, пожилые и стареющие пациенты.

Люди с дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью.

Противопоказания к местной анестезии:

Выполнение длительных и травматичных операций

Непереносимости и повышенной чувствительности к местным анестетикам

Выраженная лабильность или психическая неполноценность пациента

Использование местной анестезии нежелательно в некоторых процедурах пластической хирургии из-за изменения пропорций и объема тканей после введения местной анестезии.

Особенности проведения местной анестезии у пациентов из группы риска

Введение местного анестетика во внутреннюю среду организма может вызвать аллергические реакции, а также системную токсичность в случае передозировки или нарушения работы метаболической и выделительной систем.

Катехоламины при местной анестезии, используемые в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях могут приводить к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии и другим неблагоприятным эффектам.

Местные анестетики особенно опасны у пациентов группы риска.

Пациенты, входящие в группу риска, относятся к следующим категориям:

Пациенты с основными общими заболеваниями

Пациенты с высокой тревожностью и страхом перед лечением

беременные и кормящие женщины

Исходя из статистических данных, не менее 30% амбулаторных стоматологических пациентов страдают различными общемедицинскими заболеваниями (Стош В. И. и др., 1998). По другим данным (Daublander M. et al., 1997), 45,9% пациентов имеют факторы риска, и риск осложнений местной анестезии у этих пациентов значительно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых лиц). У пожилых людей встречается высокий процент пациентов с соматическими проблемами (до 70%-80%).

Несмотря на все вышеперечисленные риски местной анестезии, отсутствие адекватной анестезии у пациентов из группы риска еще более опасно и может привести к различным осложнениям, возникающим в результате стрессовой реакции организма на боль. Это подтверждается исследованием Gotzak R. A. et al. (1992), которые обнаружили, что во время стоматологических процедур без анестезии у пациентов наблюдалось более значительное повышение артериального давления, чем у тех, кто получал местную анестезию (у которых повышение артериального давления в момент введения иглы было лишь преходящим). Поэтому при введении анестезии врач должен учитывать следующее:

Местная анестезия должна действовать максимально эффективно и полностью устранить болевую чувствительность в месте вмешательства.

Вторым шагом будет минимизация системного воздействия ингредиентов, используемых для изготовления местноанестезирующих препаратов (местный анестетик, вазоконстриктор, консерванты и стабилизаторы).

Чтобы выполнить эти задачи, стоматолог должен уметь ориентироваться среди множества различных местных анестетиков, предлагаемых различными производителями, а именно

Определите основные фармакологические параметры (продолжительность действия, период полувыведения, токсичность и т.д.) различных местных анестетиков. ).

Может сочетаться с различными вазоконстрикторами в разных концентрациях

Возможность применения анестетика без вазоконстриктора

Проверить наличие или отсутствие консервантов и стабилизаторов в препарате для местной анестезии

Методы местного обезболивания

Применение анестезии (поверхностная)

Местная анестезия тканей может быть достигнута несколькими способами. Наиболее простым из них является поверхностная, или аппликационная (лат. appli-catio – применение), которую по механизму действия можно отнести к инфильтрационной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется из поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее средство. Для этого используются анестетики в различных формах (растворы, мази, гели или аэрозоли), содержащие местные анестетики в высоких концентрациях.

Существует целый ряд малотравматичных вмешательств, требующих поверхностной анестезии, например, удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, манипуляции на десне, удаление зубного камня, установка коронок и мостов. Он также используется для снижения рвотного рефлекса при снятии оттисков и для временного обезболивания при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит). Петрикас (1997) описывает анестезию верхних резцов путем интраназального применения анестетика, который блокирует носонебный нерв.

Однако, помимо преимуществ, эти методы введения анестезии имеют и существенные недостатки. Главным из них является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для проникновения в ткани, и присущего им сосудорасширяющего действия, они всасываются в кровоток и создают там токсичные концентрации так же быстро, как и при внутривенном введении (Bennett, 1984). Это в большей степени относится к водорастворимым препаратам местного действия (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени к плохо растворимым в воде препаратам (бензокаин и препараты на основе лидокаина). Основной причиной применения анестезии является обеспечение психологического комфорта пациента и лечащего врача во время инъекции, которая осложняется страхом пациентов перед болью, обмороком и другими негативными психофизиологическими реакциями. По данным M.D.W. Lipp (1998), две трети пациентов воспринимают укол как неприятное ощущение и хотели бы его избежать.

Анестетики наносятся с помощью ватного тампона или марли. Благодаря высокой концентрации местные анестетики быстро проникают через поверхность слизистой оболочки или поврежденную (но не неповрежденную) кожную ткань на глубину нескольких (2-3) миллиметров и вызывают блокаду периферических нервных рецепторов и волокон. Анестезирующий эффект развивается в течение нескольких минут и длится до нескольких десятков минут. Техника поверхностной анестезии для обезболивания предполагаемого места прокола заключается в точечном нанесении анестетика на 2-3 минуты, после чего его необходимо аккуратно удалить.

Диплен ЛХ

Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед инъекцией очень полезна недавно разработанная отечественная адгезивная пленка “Диплен LX”. Оказывает комбинированное действие: анестезирующее и противомикробное. В его основе лежит пленочное покрытие “Dieplen”, которое состоит из двух комбинированных слоев – гидрофильного и гидрофобного. Пленка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаемость для микрофлоры) и паропроницаемостью. В состав “Диплен LC” входят: антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности против микрофлоры полости рта, анестетик лидокаин гидрохлорид и в поверхностном слое пленки бриллиантовый зеленый.

Техника проста и удобна в использовании. Кусок фольги отрезается ножницами до нужного размера и прикладывается клейкой стороной к слизистой оболочке в области планируемой процедуры. Небольшого кусочка достаточно для обезболивания и одновременно для антисептической обработки места прокола. После нанесения пленки оба эффекта проявляются всего за 60-90 секунд. Его ярко-зеленый цвет позволяет врачу легко ориентироваться в полости рта. Пленка не снимается ни до инъекции путем прокалывания иглой, ни после инъекции, что защищает место укола от инфицирования и способствует его безболезненности после прекращения действия введенного раствора местного анестетика. Через 10-12 часов пленка обычно рассасывается сама по себе. Научно и клинически обоснована достаточность низких концентраций препаратов в пленке: 10 мкг/см3 хлоргексидина гро-люконата и 30 мкг/см2 лидокаина гидрохлорида. Это гарантирует отсутствие у пленки местного раздражающего, общетоксического, сенсибилизирующего или мутагенного действия, а также активного влияния на микрофлору полости рта, включая строгие анаэробные неспорообразующие виды. Кроме того, он не имеет неприятного запаха или вкуса и не вызывает у пациентов никакого дискомфорта или негативных ощущений. Благодаря своим свойствам самоклеящаяся пленка “Diplen LC” имеет широкий спектр показаний к применению в стоматологической практике.

Физический метод анестезии – охлаждающая анестезия

Суть этого метода заключается в достижении поверхностной анестезии путем нанесения низкокипящей жидкости на мягкие ткани (кожу, слизистую), что вызывает быстрое охлаждение тканей, нервные окончания теряют чувствительность, и охлажденный участок обезболивается. Классическим “замораживающим” агентом является хлорэтил.

Хлорэтил (Aethylii chloridum) – это прозрачная, бесцветная жидкость, которая кипит при 12-13°C и превращается в прозрачный газ. Он выпускается в ампулах по 30-60 мл с запаянным стеклянным капилляром или специальными пробками. Это вещество для ингаляционной анестезии. В настоящее время его использование ограничено.

Показания к местной анестезии хлорэтилом

Удаление шатающихся зубов (особенно молочных)

Вскрытие поверхностных абсцессов (подслизистого и подкожного)

Предотвращение распространения гематомы (в случае повреждения мягких тканей лица, когда сосуд был поврежден иглой во время анестезии)

Заявка

Во время анестезии в полости рта рабочее поле следует высушить и завернуть в вату, чтобы хлорэтил не смешивался со слюной.

Анестезия тканей хлорэтилом проводится струей препарата путем распыления хлорэтила на расстоянии 30 см от операционного поля. После охлаждения ткань становится белой, твердой и морозной.

Стоматологическая процедура проводится немедленно, так как эффект анестезии кратковременный.

Недостатками использования хлорэтила являются резкая боль в первые мгновения контакта струи препарата с тканями, что может вызвать непроизвольные движения пациента, и попадание аэрозоля на участки вне зоны вмешательства, особенно учитывая большое расстояние от операционного поля при распылении хлорэтила. Передозировка хлорэтила также представляет риск из-за общей токсичности продукта (особенно при вдыхании паров хлорэтила) и возможности ожогов (точнее, обморожения мягких тканей) в месте нанесения.

Фармаэтил (Pharma) – аналогичный анестезирующий препарат компании Septodont.

Благодаря более низкой температуре кипения он превосходит хлорэтил по своим замораживающим свойствам. Кроме того, обезболивающий эффект более надежен. В дополнение к своим необжигающим свойствам, этот препарат имеет еще несколько преимуществ. Действующим веществом является дихлортетрафторэтан. Его распыляют из флакона на расстоянии 2-4 см от операционного поля. Состав: дихлортетрафторэтан – 99,95%, мятное масло – 0,06%.

Недостатки препарата: недолговечность замораживающего и обезболивающего эффекта, опасность попадания в дыхательные пути как пациента, так и врача. При замораживании здоровых зубов, особенно в случае передозировки препарата, наблюдается болезненная реакция пульпы.

Техника инфильтрации

Стоматологи чаще всего используют местную анестезию с применением инфильтрационной техники.

При хирургических вмешательствах на мягких тканях лица, альвеолярном отростке и других областях используется прямая инфильтрационная анестезия, а при операциях удаления зубов и костных вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей – непрямая, когда раствор анестетика из созданного депо диффундирует в глубокие ткани, на которых выполняется операция.

Поэтому внутрикостную анестезию можно проводить путем подслизистой, субпериостальной, внутрикостной (внутримышечной) и внутрикостной инъекции. В клинике анестетик вводится под внутримышечной анестезией в переходную складку преддверия рта, где расположен подслизистый слой: в случае верхней челюсти – чуть выше выступающих верхушек зубов, в случае нижней челюсти – чуть ниже. Во время инъекции шприц держат в правой руке тремя пальцами (в форме “ручки”) так, чтобы первый палец свободно доставал до плунжерного конца шприца. Игла вводится под углом 45 градусов к альвеолярной кости под слизистую оболочку переходной складки, при этом первый палец опирается на плунжер. Анестетик, 1,5-2 мл, вводится медленно, чтобы избежать сильной боли от введения раствора в ткани; если необходимо провести иглу глубоко в ткани или вдоль альвеолярного отростка, анестетик должен быть выпущен по пути, чтобы уменьшить боль и предотвратить образование гематом из-за повреждения кровеносных сосудов.

Для интраназальной анестезии нёба игла вводится на границе нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой ткани вокруг нервных путей, проходящих через эту область. Количество анестетика, вводимого в эту область, не должно превышать 0,5 мл.

При инфильтрационной анестезии вводят анестетик в альвеолярный отросток нижней челюсти с язычной стороны в области перехода альвеолярного отростка в подъязычную область. Количество вводимого анестетика не превышает 0,5-1 мл, при этом анестезируются периферические ветви язычного нерва.

Путем введения анестетика под слизистую оболочку проводится анестезия при удалении зубов и операциях на альвеолярной кости челюсти. Введение анестетика под надкостницу не рекомендуется, так как это может вызвать боль не только во время анестезии, но и в послеоперационном периоде. Через 5-7 минут раствор анестетика диффундирует через надкостницу в костную ткань – боль снимается.

При вмешательстве на пульпе местный анестетик может вводиться субпериостально.

При анестезии 2 дистальных зубов необходимо менять иглу между инъекциями, так как кончик иглы зарастает.

Интрасептальная анестезия

Этот вид анестезии предполагает введение раствора местного анестетика в костную перегородку между соседними зубами, что, в свою очередь, вызывает временное чувство онемения. Как и другие методы внутрикостной анестезии, она работает за счет введения раствора двумя различными способами.

Это дороги:

Медуллярные пространства вокруг зубных впадин, включая периапикальные зоны, где нервные волокна иннервируют периодонт и пульпу;

Раствор проникает через кровеносные сосуды пародонта и медуллярного пространства и распространяется по всему организму.

В связи с этим при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей и кровотечение тканей пародонта, клинически определяемое по побелению десны вокруг места инъекции и усилению обезболивающего эффекта за счет дополнительной гипоксической блокады миелиновых волокон.

В этом смысле интрасептальная анестезия создает более глубокую анестезию по сравнению с традиционными методами. Кроме того, наступление гемостаза создает дополнительные удобства при проведении кюретажа и других хирургических операций на твердых и мягких тканях пародонта (операции на лоскутах, операции имплантации).

При интрасептальной анестезии, как и при других методах внутрикостной анестезии, вводится небольшой объем – 0,2-0,4 мл. Анестезирующий эффект наступает быстро (менее одной минуты), а местные и системные осложнения после инъекции возникают редко. В отличие от интралигаментарной анестезии, этот метод можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

К недостаткам метода относятся достаточно ограниченная зона анестезии, охватывающая только ткани, прилегающие к месту инъекции, короткий период анестезии пульпы зуба из-за рассасывания небольшого количества введенного раствора, а также неприятный вкус, который может возникнуть у пациента при случайной утечке раствора местного анестетика из места введения.

Интрасептальная анестезия предполагает введение иглы в перегородку для обеспечения местной анестезии. Для этого используется короткая игла 27 калибра, которая прокалывает десну под углом 90 градусов к поверхности. Введенный анестетик погружается в нее до соприкосновения с костью. Затем, преодолевая сопротивление, его вводят в межзубную перегородку на глубину 1-2 мм. Раствор вводится медленно, чтобы минимизировать распространение анестетика. Следует более подробно описать две особенности техники интрасептальной анестезии.

Она должна располагаться на линии, мысленно проведенной в центре соседнего зуба; ее вертикальный размер соответствует точке, где игла входит в вершину перегородки. Это связано с тем, что в нижней челюсти, где наиболее показана интрасептальная анестезия, кортикальный слой имеет наименьшую толщину у вершины перегородки. Это приведет к меньшему механическому сопротивлению и меньшей глубине погружения в кость, что позволит технике быть более успешной. Обычно кость перегородки располагается на 2-4 мм ниже десневого выступа, но из-за заболеваний пародонта это расстояние может сильно варьироваться. Для более точного определения расположения перегородки следует использовать рентгеновские снимки.

При введении раствора местного анестетика должно ощущаться заметное сопротивление движению плунжера, что более очевидно при использовании обычных шприцов. Если возникает сопротивление, это признак того, что раствор вводится не в мягкие ткани, а в кость.

Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в рот пациента. Если это произойдет, измените направление иглы и повторно введите ее на большую глубину.

Этот метод анестезии эффективен, прост, малотравматичен и безболезнен после инъекции.

Внутрикостная анестезия

Интралигаментарная анестезия получила широкое распространение во всех областях стоматологии. Его принцип заключается во введении раствора анестетика в пародонт под давлением, необходимым для преодоления сопротивления тканей.

Интралигаментарная и интрасептальная анестезия – пародонтальные методы местной анестезии. Неправильно называть это “интралигаментарной анестезией”, так как инъектор не вводится непосредственно в связку, но большинство авторов используют именно ее.

Особенностью интралигаментарной анестезии является то, что анестезирующее вещество вводится под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно достаточно, то лишь небольшая часть раствора будет распределяться по щелевидному периодонтальному пространству, в то время как основная масса жидкости пройдет через отверстия Lamina cribriformis во внутрикостное пространство альвеолярной кости, распространяясь отсюда в периапикальную область, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.

Интралигаментарная анестезия во многом отличается от методов инфильтрации местной анестезии:

Минимальный латентный период: анестезия наступает в течение 1 минуты после введения инъекции

Максимальный эффект наступает сразу и продолжается до 20-й минуты

Техники анестезии достаточно просты и легко осваиваются

проведение интралигаментарной анестезии практически безболезненно

Нет онемения мягких тканей во время и после инъекции

Последняя особенность очень важна, причем не только для взрослых пациентов с интенсивной речевой деятельностью. Мы считаем этот метод особенно полезным в педиатрической практике, поскольку он

– Предотвращается образование гематомы и возможное послеоперационное жевание онемевшей губы, языка или щеки;

– после терапевтического вмешательства легче проводить коррекцию прикуса;

– Потенциальная токсичность препарата маловероятна из-за минимального количества используемого раствора.

Использование специальных инъекторов делает интралигаментарную анестезию более безопасной и простой в применении. Требования к ним следующие:

Создание и поддержание достаточно высокого давления во время закачки

Наличие измеряемой системы разгрузки

Угловая насадка или поворотная головка для изменения угла наклона иглы относительно зуба

Они должны быть изготовлены из материала, устойчивого к различным методам стерилизации

Легкий, простой и удобный в обращении

Используемые инжекторы увеличивают мышечную силу руки практикующего с помощью редуктора и позволяют развивать высокое давление.

Поскольку эффективность анестезии во многом зависит от технических возможностей инструментов, ниже приводится краткий обзор нового поколения шприцев, используемых в настоящее время для интратекальной анестезии.

Инъекционные иглы должны иметь внешний диаметр не более 0,3 мм и внутренний диаметр канюли 0,03 мм, при длине 10, 12 или 16 мм. Благодаря своей способности сгибаться, не ломаясь, она является своеобразной. Поскольку периодонтальная щель шириной 0,05-0,36 мм находится в средней части корня, игла не вводится глубоко, а раствор проталкивается через нее.

Карпатический раствор местного анестетика, используемый для интралигаментарной анестезии, должен содержать амидный анестетик и обязательно сосудосуживающее средство.

Техника интралигаментарной анестезии.

После удаления налета с поверхности зуба и окружающей его десны в пародонтальное пространство под давлением вводятся анестезирующие растворы (0,06% раствор хлоргексидина биглюконата). Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 градусов к центральной оси зуба, проделывает отверстия в десневой борозде и проникает на 1-3 мм, пока врач не почувствует сопротивление тканей. При нажатии на ручку шприца в течение 7 секунд создается максимальное давление для введения раствора. Сильное сопротивление игле является показателем того, что игла находится в нужном месте.

Иногда при правильном введении иглы поток жидкости отсутствует. Это может произойти, если игла слишком плотно прилегает к корню или стенке глазницы или если сама игла заблокирована. В первом случае измените положение иглы; во втором случае проверьте, протекает ли раствор через иглу. Важно следить за потоком анестетика: если в месте введения иглы появляется капля анестетика, это указывает на неправильное положение иглы и утечку раствора. В этом случае необходимо изменить положение иглы. Клиническим признаком правильно проведенной анестезии является ишемия десны вокруг анестезируемого зуба.

В зависимости от того, сколько корней у зуба, количество инъекций варьируется. Анестезирует один корень зуба 0,12 – 0,18 мл раствора. Вводить его нужно медленно. Пипетка 0,06 мл с инжектором вводит это количество раствора в течение 7 секунд. Для однокорневого зуба инъекцию повторяют 2-3 раза с интервалом в 7 секунд. Не рекомендуется делать инъекцию в конце процедуры: лучше подождать еще 10-15 секунд, чтобы раствор не появился снова.

Анестетик вводится с проксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), т.е. у каждого корня. Так, для обезболивания зуба с одним корнем достаточно 0,12-0,18 мл анестезирующего вещества, для обезболивания зуба с двумя корнями – 0,24-0,36 мл, для обезболивания зуба с тремя корнями – 0,36-0,54 мл (в случае верхних моляров анестезирующее вещество дополнительно вводится в учебный корень).

Руководство по применению интралигаментарной анестезии.

Для консервативных процедур (лечение кариеса и пульпита) и подготовки зубов под коронки под анестезией иглу следует осторожно ввести в периодонт на глубину не более 2-3 мм и выпускать раствор очень медленно, строго соблюдая интервалы между очередными дозами раствора.

При удалении зубов не следует жалеть об интралигаментарной анестезии. В этом случае допустимо как более глубокое погружение иглы, так и более быстрое введение раствора.

Если интралигаментарная анестезия недостаточно эффективна при лечении острых и хронических пульпитов, раствор анестетика можно вводить интрапульпарно, используя тот же инжектор и иглу. Предварительно вскрытая область пульпы обезболивается аппликационно.

Интралигаментарная анестезия дает отличные результаты: 89% при терапевтических, 94% при ортопедических и 99% при хирургических процедурах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов: в 46% случаев неэффективной оказалась анестезия клыков на верхней и нижней челюстях, несколько выше эффективность анестезии верхних центральных резцов. Вероятно, длина корней этих зубов влияет на успешность анестезии.

Преимущества интратекальной анестезии:

Высокий процент успешного проведения анестезии – от 89% в терапевтической практике до 99% в хирургической. Исключение составляет анестезия верхнечелюстных клыков и иногда верхнечелюстных центральных резцов 46%.

В основном безболезненное проведение анестезии

Анестезирующий эффект наступает практически сразу (15-45 секунд), что экономит время для врача и пациента

Продолжительность интралигаментарной анестезии достаточна для основных амбулаторных стоматологических процедур (20-30 мин).

Минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл на зуб) и вазоконстриктора, что особенно важно для людей с сопутствующей патологией.

Проводниковая анестезия не имеет таких недостатков, как длительное нарушение нервной проводимости, длительный латентный период, контрактура и т. д.

Возможность замены двусторонней проводниковой анестезии во время вмешательств на передних зубах нижней челюсти

Возможность лечения зубов в четырех квадрантах челюсти за одно посещение с использованием минимального количества анестезирующего раствора, отсутствие дискомфорта у пациента во время инъекции

Противопоказания для интралигаментарной анестезии:

Наличие периодонтального кармана, если зуб не подлежит удалению

Наличие острых воспалительных заболеваний пародонта

Лечение и удаление зубов при остром и обострении хронического периодонтита

История эндокардита

Интралигаментарная анестезия является перспективной, высокоэффективной, безопасной и простой методикой обезболивания, обеспечивающей адекватную анестезию практически при всех амбулаторных стоматологических вмешательствах. Для пациента анестезия приемлема, так как по окончании вмешательства не только не нарушаются функции зубочелюстной системы, но и сама инъекция не вызывает никаких отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может использоваться как основной, так и дополнительный метод обезболивания. Освоение и использование данной методики позволит повысить эффективность и качество стоматологических вмешательств.

Для инфильтрационной анестезии верхней и нижней челюсти существуют следующие рекомендации:

Верхняя челюсть

Центральный резец:

Показания: Во время лечения и удаления зубов; как дополнительное – для выключения анастомозов на противоположной стороне.

Место введения иглы: немного выше и медиальнее центрального резца в переходной складке до кости. Над апексом введите 1-1,5 мл МА. Для анестезии слизистой оболочки с нёбной стороны в отверстие резца вводится 0,5 мл МА. Игла вводится в ткань под углом 40-45° к поверхности кости.

Боковые резцы

Показания к применению: как самостоятельный метод.

При лечении и удалении зубов; вспомогательное средство для удаления анастомозов на противоположной стороне.

Прокол иглой: в переходной складке немного медиальнее зуба. Затем вставьте головку МА с нёбной стороны на уровне бокового резца или в резцовое отверстие.

Критерий самоконтроля: Депо МА создается медиально и выше верхушки корня зуба.

Чернила

Удаление и лечение собачьих зубов.

Введите иглу в переходную складку между боковым резцом и клыком, затем продвиньте иглу до уровня корня клыка. Поместите МА в угол, образованный нёбным и альвеолярным отростками с нёбной стороны, в области резцового сосочка или на уровне клыка.

Критерий самоконтроля: одновременная блокада передних верхних альвеолярных нервов, т.е. всего фронтального аспекта альвеолярного отростка. Помните об анастомозах на противоположной стороне.

Премолярный :

Прокол: Между премолярами или в переходной складке медиально к первому премоляру. Для обезболивания слизистой оболочки с нёбной стороны, 0,5 мл МА перед верхушками корней премоляров соответственно с нёбной стороны.

Критерии самооценки: медиальный щечный корень первого моляра также анестезируется.

Первый моляр :

Пункция иглы: для анестезии дистального буккального корня первого моляра игла вводится за скуло-орбитальный гребень на уровне верхушки корня зуба. Вводите до 1,0 мл МА. Для анестезии слизистой оболочки с нёбной стороны введите 0,5 мл МА на уровне верхушки нёбного корня.

Критерии самопроверки: Помните, что медиальный корень щеки окружен плотным костным слоем скуло-альвеолярного гребня.

Второй и третий моляры

Пункция иглой: введите препарат в переходную складку между вторым и третьим молярами. Введите 1,5 мл МА над верхушками корней. Для обезболивания слизистой оболочки с нёбной стороны введите МА на уровне зуба мудрости у вершины угла, образованного нёбным и альвеолярным отростками, или у большей части нёбного отверстия.

Критерий самопроверки: анестезия передней группы верхнечелюстных зубов, следовательно, включает эпидуральную анестезию и проведение в резцовом отверстии, а для верхнечелюстных моляров – эпидуральную анестезию и проведение в верхнечелюстном нёбном отверстии.

Нижняя челюсть

Зубы и клыки

Показаны экстракции подвижных зубов.

Прокол иглой: в переходной складке на уровне удаляемого зуба и продвинутой на уровне верхушки корня удаляемого зуба.

Для выключения слизистой с язычной стороны введите 1,0-1,5 мл МА под слизистую оболочку дна полости рта, у перехода к альвеолярному гребню на уровне зуба, подлежащего удалению

Критерий самоконтроля: Если кончик иглы продвигается глубже, то АФ попадает в подбородочные мышцы – анестезия зуба может не наступить.

Премоляры и моляры нижней челюсти не реагируют на инфильтрационную анестезию

Причина: толстый кортикальный слой кости, который препятствует распространению АС на нервные стволы.

Проводящая анестезия

Проводниковая анестезия – это метод местной анестезии, при котором анестезирующее вещество подходит к нервным волокнам ветвей тройничного нерва и блокирует их, вызывая боль в области, иннервируемой этим нервом; ощущение боли устраняется на гораздо большей площади верхней или нижней челюсти и прилегающих мягких тканей. При проводниковой анестезии нервные пути блокируются в месте их выхода из кости или перед их входом в кость.

Верхняя челюсть (Tuberal) анестезируется

Проводниковая анестезия в области верхней челюсти проводится у края верхней челюсти (туберальная анестезия), в области суборбитального отверстия (инфраорбитальная анестезия), резцового отверстия и большого нёба. Задние верхние луночковые нервы отходят от верхнечелюстного нерва в крыловидной ямке и спускаются вниз по краю верхней челюсти. Здесь они разделяются на две ветви, меньшая из которых проходит в слизистой оболочке и десне вокруг острия и в мягких тканях щеки. Большая часть заднего верхнего теменного нерва проникает вглубь вершины через теменные отверстия в кости в середине вершины и обеспечивает чувствительность верхних моляров (кроме медиального щечного корня), а также чувствительность костных тканей вокруг этих зубов, периодонтальных связок и слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного гребня. В качестве проводниковой анестезии при вмешательствах в области верхних моляров используется блокада задних верхних луночковых нервов. При этом методе местной анестезии раствор вводится у вершины верхней челюсти, где эти нервы наиболее доступны. Туберальная анестезия – другой термин, обычно используемый для обозначения этого метода. С точки зрения постинъекционных осложнений, туберальная анестезия может быть самой опасной из всех методов местной анестезии, описанных в этой книге. В результате в области верхней челюсти и прилегающих к ней частях имеется множество нервов, кровеносных сосудов, мышц и костных тканей. Отличительные анатомические особенности тканей в области туберальной анестезии, которые повышают риск осложнений и снижают эффективность неанестезии, следующие: Над остью верхней челюсти расположено крыловидное венозное сплетение, которое представляет собой глубокую венозную сеть из большого количества вен разного калибра, образующих многочисленные петлевые анастомозы. Сплетение соединяет основные венозные пути челюстно-лицевой области: лицевую, заднюю верхнечелюстную, среднюю менингеальную, поверхностную вены, а также одноименные вены на противоположной стороне. Птеригоидное венозное сплетение занимает пространство, ограниченное нижнечелюстной мышцей, наружной поверхностью, латеральной птеригоидной мышцей и внутренней поверхностью височной мышцы, расположенной в малоберцовом пространстве temporomandibularis. Суставная шейка проходит от нижней глазничной щели до нижнечелюстного суставного отростка. Следовательно, прокол иглой этой области грозит повреждением сосудов птеригоидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы, избежать которой практически невозможно. Травматичность туберальной анестезии, не имеющей достаточно четких анатомических ориентиров, настолько высока, что опытные клиницисты не рекомендуют ее применение молодым специалистам.

В свете анализа литературных данных и результатов собственного клинического применения нами был выбран метод Егорова. На наш взгляд, автор нашел решение, которое не только высокоэффективно, но и безопасно и легко применимо на практике.

По мнению П. М. Егорова, блокада заднего верхнего луночкового нерва (туберальная анестезия) основана на определении анатомических ориентиров места инъекции, уточнении направления и глубины погружения иглы. Детальное изучение автором анатомии подвижной области показало, что в самой ростральной ее части, между кожей и подвижной поверхностью верхней челюсти, находится лишь слабо васкуляризированная подкожная жировая клетчатка и жировое тело щеки, верхняя часть которого занимает все пространство между гребнем верхней челюсти, ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Ниже и латеральнее лежит птеригоидное венозное сплетение. Жевательная мышца также расположена латеральнее этой части подлопаточной поверхности. Иглу не следует погружать в области переднего нижнего угла скуловой кости под скуловую кость, чтобы не причинить вреда жевательной мышце и птеригоидным венозным сосудам.

Расстояние между нижним наружным углом глазницы и передним нижним углом скуловой кости пациента можно измерить линейкой или, что более практично, сравнить это расстояние с местом введения иглы для определения глубины погружения. Краниометрические исследования П. М. Егорова показали, что оно равно расстоянию между нижним углом передней части скуловой кости и подлопаточной поверхностью верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения. Раствор, введенный в этом месте подвижной поверхности, попадает в слой клетчатки, который прилегает к бугру верхней челюсти и имеет довольно большие размеры: средняя высота 29 мм, ширина 21 мм и толщина 6 мм. В этом слое ткани раствор местного анестетика достигает всех ветвей верхнего луночкового нерва, блокируя их. Иногда распространение раствора идет выше, вплоть до подглазничного нерва, вместе с одним или обоими блокированными передним или средним верхним луночковым нервом.

Основные принципы ориентации в туберкулезном наркозе

Внутриоральный метод:

Она проводится при полузакрытой челюсти пациента.

Оттяните щеку шпателем. Важно, чтобы скос иглы был направлен в сторону кости. Вставьте иглу между скуло-альвеолярным гребнем и переходной складкой за вторым моляром. Игла должна быть введена на 15 мм внутрь уха, вверх в задней части уха. Вводите АФ по мере продвижения.

Большие верхнечелюстные моляры, альвеолярный отросток этих зубов, слизистая альвеолярного отростка с вестибулярной поверхности, стенка верхней челюсти в области верхушки.

Внеротовой метод (по П. М. Егорову):

Поместите фалангу указательного пальца левой руки на нижнелатеральный угол орбиты, а большой палец левой руки – на переднелатеральный угол скуловой кости. Отметьте расстояние между этими точками на игле шприца.

Угол под переднелатеральным углом скуловой кости пунктируется иглой. Игла проводится непосредственно под скуловой костью под углом 90 градусов к франкфуртской горизонтали и 45 градусов к медиальной сагиттальной плоскости.

Палатальная анестезия

В рамках палатальной анестезии анестезируют слизистую оболочку мягкого неба и альвеолы верхней челюсти с нёбной стороны над большими молярами, премолярами и до середины клыка на соответствующей стороне.

Ориентировочная основа действий при проведении небной анестезии:

Анестезия вводится в небное отверстие перед большим небным отверстием на расстоянии пяти-десяти миллиметров. Для этого при широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на поверхность слизистой оболочки. После продвижения иглы к задней и задневерхней части проводится аспирационная проба. Необходимо ввести 0,3-0,5 мл раствора. Через 3-5 минут мягкие ткани становятся анестезированными.

При проведении блокады большого подколенного нерва могут возникнуть следующие осложнения:

Если раствор вводится вблизи большого нёбного отверстия и/или если вводится слишком много раствора, он может распространиться на мягкое нёбо. Это отключает глотательные мышцы и обезболивает ткани мягкого неба, что приводит к ощущению инородного тела во рту. Это вызывает тошноту и рвоту.

Инъекция раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторную вазоконстрикцию, сильное механическое сжатие и даже разрыв сосуда, что может привести к некрозу мягких тканей. Риск этого осложнения особенно высок у пожилых людей и у тех, кто имеет атеросклеротические явления и склонность к повышенной хрупкости сосудов.

Резцовая анестезия

Выполняется во время процедур на переднем резце и альвеолярном отростке. Иглу вводят в сосочек резца, расположенный на пересечении средней линии и линии, соединяющей два клыка, затем кончик вводят в отверстие резца и продвигают вдоль канала резца на глубину 0,8-1,0 см. На эту глубину выпускается 0,5 мл раствора анестетика. Зона анестезии охватывает десну верхних резцов и слизистую оболочку с надкостницей переднего твердого неба до линии, соединяющей два клыка.

Перед введением препарата в капсулу резца оправдана аппликационная анестезия.

Суборбитальный (инфраорбитальный) наркоз

Используется как интраоральный, так и экстраоральный метод. При этом способе анестезируются резцы, клыки, малые моляры, альвеолярный отросток, десна и суборбитальная кожа глаза, верхняя губа (и слизистая), все костные стенки и слизистая (за исключением задней наружной части верхнечелюстной пазухи).

Рамки для инфраорбитальной анестезии:

Интраоральный метод:

При внутриротовом методе иглу вводят в переходную складку над боковым верхним резцом соответствующей стороны, а затем продвигают вверх и латерально до пальпируемого суборбитального отверстия.

Это отверстие расположено на 0,5 см ниже середины нижнего края орбиты. Шприц размещается косо на уровне верхнего центрального резца на противоположной стороне. Когда игла продвигается на глубину 1,5-2,0 см, в топографию суборбитального отверстия вводится 1,5-2 мл раствора анестетика. Область анестезии включает передневерхний и средневерхний альвеолярные нервы от нижнего глазничного нерва.

Метод вне ротации:

При экстраоральном методе инфраорбитальной анестезии иглу вводят над суборбитальным отверстием до кости, кончик иглы находит отверстие, затем иглу вводят и продвигают по суборбитальному каналу на глубину от 0,8 до 1,0 см, где медленно выпускают 1,5-2 мл анестетика. Направление шприца и иглы аналогично внутриротовому методу. С губно-щечной стороны зона анестезии охватывает клык, первый премоляр и соответствующую часть слизистой оболочки десны верхней челюсти. Кроме того, анестезируются соответствующая сторона верхней губы, крыло носа и передняя часть щеки.

Мандибулярная анестезия

Этого можно достичь с помощью различных методов инъекций. На практике чаще всего используется внутриротовая техника с пальцевым и аподактильным (беспальцевым) подходом, а также техника, предложенная П.М. Егоровым и Go-Gates. Зона анестезии соответствует прерыванию нижнего альвеолярного и язычного нервов – костная ткань альвеолярного отростка и зубы нижней челюсти в соответствующей половине (от третьего моляра до второго резца), слизистая оболочка дна полости рта и язык на 2/3 своей поверхности. Буккальный нерв гасится с помощью дополнительной инфильтрационной анестезии вдоль переходной складки.

Основы для проведения анестезии нижней челюсти:

Способ пальпации:

Пальцевая анестезия проводится при широко открытом рте путем введения иглы в кость вдоль верхнего края концевой фаланги левого указательного пальца, расположенной в ретромолярном треугольнике на соответствующей стороне, при этом шприц отводится в сторону нижнечелюстных премоляров на противоположной стороне; затем шприц перемещается в сторону резцов, игла продвигается на 2 см вглубь кости, и вводится 2-3 мл анестетика.

В аподактильном стиле:

Подход к аподактилии контролируется птеригоидно-мандибулярной складкой. При широко открытом рте пациента шприц помещают на уровне малых моляров или первых больших моляров на противоположной стороне, и иглу вводят в наружный край этой складки на полпути между окклюзионными поверхностями верхних и нижних больших моляров (при отсутствии зубов – на полпути между альвеолярными гребнями). Игла продвигается до контакта с костью на глубину 1,5-2 см, после чего вводится 2-3 мл анестетика.

Мандибулярная анестезия П. М. Егорова:

Метод “мандибулярной” анестезии, предложенный Егоровым П.М., заключается в топографо-анатомическом обосновании места пункции иглы для более точного анестезиологического подхода к нижнечелюстному нерву. Для этого определяется проекция крыловидного пространства нижней челюсти и верхнего края нижнечелюстного отверстия на кожу лица в области нижнечелюстного отростка на стороне анестезии. Это делается путем измерения линейкой расстояния между нижним краем скуловой дуги (перед суставным бугорком) и нижним краем нижней челюсти, а также между передним и задним краями таранной кости при открытом рте. Две взаимно перпендикулярные линии, проходящие через центр, делят нижнечелюстной отросток на четыре квадранта.

Проекция аларомандибулярного пространства на нижнечелюстное отверстие на коже определяется пальцем, который располагается в соответствии с образовавшимся верхнелатеральным квадрантом.

Игла вводится на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник ниже медиальной границы наружной крыловидной мышцы, латеральнее внутренней крыловидной мышцы и медиальнее височной мышцы. Не касаясь мышц, иглу продвигают через межмышечное пространство в область нижнечелюстного отростка и фиксируют кончиком среднего пальца левой руки.

Ввести 2-3 мл раствора анестетика медленно по ходу иглы на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. В течение 10-15 минут происходит выключение нижнего луночкового, язычного и часто щечного нервов. Зона анестезии типична для проводниковой анестезии на нижней челюсти.

Мандибулярная анестезия по Гоу-Гейтсу:

Успех анестезии выше (до 98%), чем при описанных блокадах нижнего альвеолярного нерва по Гоу-Гейтсу. Из всех известных методов блокады нижнелуночкового нерва наиболее эффективным считается метод, предложенный австралийским стоматологом Гоу-Гейтсом в 1973 году (Gow-Gates, 1973). По оценкам ряда исследователей, этот метод обеспечивает эффективное обезболивание на 90-97%. Процент положительных аспирационных тестов составляет от 1,6 до 1,9%, что почти в 10 раз меньше, чем при других методах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематома, трудности с открыванием рта) настолько редки, что авторы даже не оценивают их в процентах. Инъекция 1,8-2,2 мл раствора анестетика по методу Гоу-Гейтса достаточна для обезболивания не только родинки, но и язычного, подчелюстного, верхнечелюстного и буккального нервов, а в 65-75% случаев и щечного нерва.

Приведенная характеристика метода свидетельствует о бесспорной целесообразности его широкого внедрения в практику отечественной стоматологии.

Техника исполнения

1. Необходимо расположить пациента горизонтально или полугоризонтально. Это положение не только удобно для проведения анестезии таким способом, но и более физиологично для предупреждения возникновения у пациента нерезких состояний из-за возможных рефлекторных изменений тонуса сосудов. Справа работает стоматолог.

Более точная позиция стоматолога зависит от того, какую сторону пациента необходимо анестезировать (Malamed, 1997). При проведении процедуры на правой стороне челюсти стоматологу удобнее занять позицию, соответствующую 8 часам на циферблате, и стоять у ног пациента. Когда это сделано, пациента следует попросить повернуть голову в сторону стоматолога так, чтобы он мог четко видеть птеригоидное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта.

3. В случае операции на левой стороне челюсти пациента стоматолог чувствует себя более комфортно в положении, соответствующем 10 часам на одной сфере. Голова пациента должна находиться немного в стороне от стоматолога (по тем же причинам).

4. Анестетик наносится на слизистую оболочку в месте предполагаемой инъекции в крыловидно-нижнечелюстном углублении пациента в месте предполагаемой инъекции. Анестетик следует наносить точечно, исключая

Через 2-3 минуты остальные исчезли.

5. Дополнительным приемом для снижения риска травмирования тканей и предотвращения сосудистых реакций во время инъекции может быть следующий:

– Перед проколом слизистой попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать его. Задержка дыхания ограничит любое нежелательное движение пациента при продвижении иглы к целевой точке. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубоких вдохов увеличит насыщение крови кислородом и вызовет небольшое увеличение частоты сердечных сокращений из-за кардиореспираторного рефлекса, что увеличит приток крови к сосудам.

6. Взяв шприц в правую руку, поместить его в угол рта, противоположный стороне инъекции, удалив слизистые ткани со щеки на

Стороны инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Когда пациент широко открывает рот, мыщелковый отросток выходит на суставной бугорок, контролируя степень открытия рта. Кондилярный отросток можно проследить, надавив указательным пальцем левой руки на наружный слуховой проход или перед косточкой. Во время процедуры игла вводится в крыловидно-нижнечелюстное пространство, непосредственно над сухожилием височной мышцы, где ранее была проведена инъекция анестезии.

7. Сделав глубокий вдох и задержав дыхание пациента, проколите слизистую и медленно продвигайте иглу, пока она не достигнет слизистой.

Это латеральная часть мыщелкового отростка, за которой находится кончик указательного пальца левой руки. Glu

Средняя длина продвижения иглы составляет 25 мм. Достижение кости – это расположение кончика иглы на мишени.

Параграф. Если нет, иглу медленно выводят на поверхность слизистой оболочки и повторяют ее ориентацию и

Продвижение к конечной точке.

8. Игла выводится примерно на 1 мм назад после достижения целевой точки, после чего проводится аспирационный тест. Если аспирационный тест отрицательный, медленно введите 1,7-1,8 мл (1 карпула) раствора анестетика, ориентируясь на состояние пациента. 9. После введения раствора анестетика иглу медленно извлекают из тканей. Пациента просят не закрывать рот еще 2-3 минуты, чтобы раствор местного анестетика впитался в окружающие ткани в том анатомическом положении, которое они занимают при открывании рта. Анестезия щеки в большинстве случаев также блокирует щечный нерв, как отмечалось выше. По нашему мнению, перед вмешательством следует провести дополнительную анестезию щечного нерва, чтобы не вызывать беспокойства у пациента, если будет достигнута недостаточная блокада. Таким образом, приведенное выше описание метода местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, а также разработанная техника мануала и дополнительные рекомендации, надеемся, будут способствовать более широкому распространению этого эффективного и безопасного метода анестезии в нашей стране.

Оглушение срединного нерва (Психическое)

Он редко используется как самостоятельная техника, но является дополнительной процедурой при операциях на фронтальной области альвеолярного отростка нижней челюсти. Являясь частью нижнечелюстного нерва, подбородочный нерв выходит из кости по центру между нижней челюстью и альвеолярным отростком у второго премоляра. Различают экстраоральную и интраоральную блокаду нижнечелюстного нерва. В прошлом, когда в стоматологической практике были доступны только препараты с низкой анестезирующей активностью, рекомендовалось вводить иглу в подбородочное отверстие для создания высокой концентрации раствора. Для блокирования резцовой ветви нижнего луночкового нерва также считалось необходимым введение иглы в отверстие с последующим погружением иглы на несколько миллиметров. Для того чтобы посадить иглу, необходимо было сориентировать ее вдоль канала. Для более точного определения его направления были проведены тщательные анатомические исследования с учетом половых различий и сторон расположения (Freitas et al., 1976). Было обнаружено, что канал был задним и восходящим, под углом, что делало интраоральное введение неудобным, так как щеку приходилось оттягивать в одну сторону, поэтому предпочтительнее было использовать экстраоральную технику.

Сегодня высокоэффективные местные анестетики позволяют обеспечить достаточную анестезию без необходимости вводить иглу в канал так, чтобы она могла проникнуть в близлежащие ткани. Помимо снижения травматичности анестезии, это позволяет проводить интраоральное введение без строгого соблюдения направления иглы, что упрощает процедуру. Интересно отметить предложение С. Ф. Маламеда (1997), который рекомендует следующую технику для повышения эффективности блокирования не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви.

Вот пример того, как можно провести психическую анестезию:

Инъекцию делают в переходной складке между вторым премоляром и первым моляром, вводя иглу на глубину 1-2 см, чтобы она соприкасалась с костью. На этой глубине выделяется 2-3 мл анестетика, который затем диффундирует в область полости и частично в отверстие. Зона анестезии соответствует передней области тканей нижней челюсти: исключается болевая чувствительность мягких тканей средней части нижней губы на стороне инъекции, вестибулярной слизистой от второго премоляра до первого резца на противоположной стороне, а также зубов и альвеолярной кости на анестезируемой стороне.

После введения кончика иглы в область напротив подбородочного отверстия слегка надавите на нее пальцем. Когда палец помещен внутрь рта, давление можно оказывать на слизистую оболочку, а можно – на кожу вне рта. Инъекции раствора местного анестетика поддерживают постоянное давление на кожу. При таких условиях в месте инъекции будет гораздо меньше отека тканей. По мнению С. Ф. Маламеда, давление пальцев позволит раствору распространиться внутри канала через субхондральное отверстие, что создаст высокую концентрацию анестетика не только вокруг субхондрального нерва, но и вокруг резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После завершения инъекции и извлечения иглы из тканей давление поддерживается не менее 2 минут, чтобы предотвратить вытекание введенного раствора из отверстия. Еще через 3 минуты в тканях, иннервируемых этими нервами, развивается анестезия. Таким образом, с помощью простой техники, предложенной С. Ф. Маламедом, можно добиться эффективной блокады нервов в подбородочном отверстии с большим снижением травматической анестезии.

Торакальная анестезия по (М.М. Вайсбрему)

Торсионная анестезия по М. М. Вайсбриму перерезает нижнечелюстной, языкоглоточный и височно-нижнечелюстной нервы одновременно; практическое хирургическое применение. Автор называет выступом или тором комбинацию плоских костных пластин, идущих вниз от шиловидного отростка и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти. Три вышеупомянутых нерва проходят в рыхлой ткани на уровне этого возвышения, поэтому их анестезия называется торусной. Зона анестезии аналогична мандибулярной анестезии, она более быстрая (15 минут), но эта процедура может использоваться только при широко открытом рте; при ограничении открывания рта этот вариант анестезии срединного нерва не может быть использован. Согласно исследованию Leven (1987), анестезирующий раствор объемом 1,8 мл, введенный путем инъекции, заполняет нижнечелюстное птеригоидное пространство независимо от способа введения, поэтому автор считает, что термин “торусная анестезия” не оправдан и что на самом деле такого метода не существует. На практике стоматологи используют эту технику в качестве анестезии нижнего альвеолярного нерва.

Предварительная концепция торакальной анестезии

Процедура выглядит следующим образом: шприц с иглой длиной 4 см помещается на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной анестезии. Игла вводится в борозду на латеральной стороне птеригоидно-нижнечелюстной складки на 0,5 см ниже окклюзионной поверхности верхних моляров. Игла вводится до кости, где выделяется 1,7 мл анестетика; 1 мл анестетика выделяется при извлечении иглы для обезболивания буккального нерва.

Региональная анестезия (стволовая)

В практической стоматологии анестезия на наружном основании черепа называется стволовой анестезией, поскольку анестезирующий раствор вводится в подлопаточную ямку, откуда он распространяется в птеригоидную ямку и выключает вторую ветвь тройничного нерва; проходя ниже, он также воздействует на третью ветвь тройничного нерва вблизи овального отверстия. В результате обезболивается большая область иннервации, что соответствует понятию регионарной анестезии.

Ниже приведен пример процедуры проводниковой анестезии:

Классическая форма вайсблатта :

Подслизисто-крыловидная анестезия второй и третьей ветвей тройничного нерва проводится по Вайсблатту, который обычно рекомендует, чтобы пациент находился в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Этот метод предполагает введение иглы непосредственно под нижний край скуловой дуги и продвижение ее вдоль нижнечелюстной ветви к основанию наружной пластинки птеригоидного отростка. Спереди от птеригоидного отростка находится птеригоидная ямка, через которую проходит ствол второй ветви тройничного нерва, а сзади от птеригоидного отростка находится овальное отверстие, через которое третья ветвь тройничного нерва выходит из полости черепа.

Когда игла проходит через наружную пластинку птеригоидного отростка, ее направляют в нужном направлении. Проекция на коже находится на середине расстояния от глазницы ушной раковины до нижнего наружного угла глазницы.

Для анестезии используется шприц 10 г с иглой длиной б см и диаметром 5 мм. После смачивания кожи спиртом иглу вводят посередине вдоль нижнего края скуловой кости и перпендикулярно ее поверхности и продвигают вперед до введения раствора глубоко в кость, около наружной пластинки птеригоидного отростка. Иглу отмечают на глубину, выводят в подкожную клетчатку и сгибают вперед под углом 20-25 градусов, после чего вводят на такое же расстояние и достигают входа в птеригоидную ямку, где из шприца медленно выпускают 8-10 мл анестетика, насыщая им ткани. Это используется для анестезии второй ветви тройничного нерва.

Аналогичная процедура используется для анестезии третьей ветви тройничного нерва, за исключением того, что игла расположена под углом назад. Зона анестезии включает деактивацию болевой чувствительности нижней половины челюсти, половины языка, щечного нерва, ушного нерва и двигательных ветвей тройничного нерва.

Анестезия Берше, которая блокирует двигательные волокна тройничного нерва, используется для устранения отека нижней челюсти (тризма).

Метод по П.М. Егорову :

Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи под скуловой дугой на 2 см вперед от мочки уха, продвигаясь на глубину 2-2,5 см через полулунную выемку нижней челюсти до кости, отклоняя шприц вниз, а иглу вверх на 15 градусов от плоскости лица. Глубина инъекции не должна превышать 3-4 см. Раствор анестетика в количестве 5 мл вводят медленно, анестезия наступает через 10 минут. Безболезненное открытие рта контролирует действие анестезии.

Длительная проводниковая блокада (ДПБ) второй и третьей ветвей тройничного нерва может быть полезна при операциях на челюстно-лицевой области (Столяренко, 1987). Через внеротовой доступ эпидуральный катетер вводится в птеригоидную ямку, и местный анестетик подается фракционно или непрерывно с помощью перфузора. В результате пациент располагается на спине с повернутой в противоположную сторону головой. Кожу в месте инъекции обрабатывают спиртом и раствором хлоргексидина биглюконата 0,2%. Анатомические ориентиры включают мыщелковые и венечные отростки нижней челюсти, а также скуловую дугу и мочку уха. Пальпаторно определите область нижнечелюстной выемки под скуловой дугой и выполните блок по методу М. Д. Дубова (1969), используя 10-граммовый шприц и иглу для спинномозговой пункции. Используя 2% раствор лидокаина или тримекаина для анестезии тканей, введите иглу в кость, соблюдая перпендикулярность введения иглы по отношению к сагиттальной плоскости головы. Это место, где латеральная пластинка основной кости встречается с отверстием в крыловидную ямку. Медленно введите оставшийся анестетик в количестве 5 мл 2% раствора. После клинической оценки эффективности анестезии катетер пропускают через просвет иглы, а также через упор; проводят аспирационную пробу, удаляют иглу и фиксируют катетер на щеке. Путем введения 5 мл 2% раствора без вазоконстриктора поддерживается фракционная местная анестезия.

Общие осложнения при местной анестезии

Обморок – кратковременная потеря сознания. Бледная кожа, слабость. Зрачки – расширены. Пульс – слабый. АД – низкое. Дыхание – поверхностное, редкое.

Виновата острая аноксия мозга. Психологическая нестабильность часто связана с депрессией.

Что касается терапевтических мер, то пациент должен лежать горизонтально и обеспечить доступ свежего воздуха к телу. Провести ингаляцию паров аммиака. Протирать лицо, шею полотенцем, смоченным в холодной воде. При отсутствии эффекта назначают дыхательные аналептики – кордиамин, кофеин, эфедрин.

Коллапс – Сознание сохранено. Головокружение, вялость, апатия. Кожа бледная, холодная, влажная. Пульс – учащенный, нитевидный. АД низкое. Дыхание поверхностное.

Причина – острая сердечно-сосудистая недостаточность. Снижение количества циркулирующей крови и ее притока к сердцу.

Терапевтические меры: Уложите пациента в горизонтальное положение (Тренделенбург). Согрейте пациента: согрейте руки и ноги грелкой. IM/IV введение 20-60 мл 40% раствора глюкозы, 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина и 1-2 мл 10% кофеина внутривенно; 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Эффект не достигается: 0,5-1 мл 0,1% р.р. норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно). 30-60 мг преднизолона в/в.

Лекарственно-индуцированный анафилактический шок (ЛИА).

Можно выделить следующие клинические варианты типичной формы LASH:

Гемодинамический – боль в области сердца; А/Д – заметно снижен, пульс – слабый или исчезающий. Периферический вазоспазм – бледность кожи.

Асфиксия – острая дыхательная недостаточность вследствие отека гортани, бронхоспазма и отека легких преобладает.

Церебральные – психомоторное возбуждение, тревога, нарушение сознания, конвульсии, нарушение дыхания.

В области живота, острая боль в животе, раздражение брюшины, иногда – боли в области сердца.

В результате побочной реакции на вводимый раствор анестетика. У пациентов с аллергическими заболеваниями, которых мы называем группой риска, она развивается чаще.

Терапевтические меры: Остановить антиген в крови: ввести в область инъекции 0,5 мл 0,1% гидрохлорида адреналина, разведенного в 5-10 мл изотонического хлорида натрия. Введите 60-90 мг преднизолона внутривенно. IV или IM: 0,5 мл 0,1% гидрохлорида адреналина. IV или IM: 0,5 мл адреналина гидрохлорида 0,1%: 2-4 мл перорального димедрола 1% или 2-3 мл супрастина или пипольфена 2,5%. При прогрессирующем бронхоспазме: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно.

Следующие рекомендации для поддержания сердечной деятельности: диуретики: 2-4 мл лазикса, сердечные гликозиды: 1-0,5 мл 0,06% раствора коргликона.

Лечение заключается в ингаляции кислорода. В случае остановки сердца следует использовать закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Пациенты, перенесшие LASH, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений со стороны почек, сердца и желудочно-кишечного тракта.

Местные анестетики

Классификация местных анестетиков

По длительности действия:

Сокращения

Новокаин, Артикаин

Среднее время действия

Лидокаин, Мепивакаин, Тримекаин, Прилокаин

В долгосрочной перспективе

Бупивакаин, Этидокаин

По химической структуре:

Бесплотный (Новокаин, Дикаин, Анестезия)

Присутствуют следующие препараты: (Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин, Прилокаин, Итемскаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Этидокаин)

Новокаин (прокаин) до недавнего времени был самым распространенным местноанестезирующим средством в России, но в настоящее время он постепенно снимается с производства и заменяется более современными препаратами. Это связано со следующими недостатками новокаина

Во-первых, среди современных местных анестетиков новокаин наименее эффективен. По данным Петрикаса А. Я., успешность местной анестезии новокаином составляет около 50% для зубов с интактной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%.

Во-вторых, новокаин обладает самыми высокими сосудорасширяющими свойствами среди местных анестетиков. Это, в свою очередь, требует высоких концентраций вазоконстриктора. Стандартная концентрация эпинефрина, используемая в сочетании с новокаином (1:50 000), в настоящее время считается очень высокой и несет риск осложнений.

Наконец, новокаин является наиболее аллергенным агентом (17,7% пациентов имели аллергию на новокаин, согласно данным, полученным с помощью анкеты общей истории болезни).

Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками является его низкая токсичность, поэтому он всегда используется в стоматологической и челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо обработать большой объем тканей в месте операции, которые к тому же имеют гораздо более высокий порог болевой чувствительности, чем пульпа зуба.

В наши дни новокаин используется в терапевтической стоматологии реже.

Ксилокаин (лигнокаин) и лидокаин (ксилокаин) намного эффективнее и надежнее новокаина. При использовании инфильтрационной анестезии успех составляет 90-95%, при использовании проводниковой анестезии – 70-90%. В целом, этот препарат оказался менее аллергенным, чем современные местные анестетики (по данным 1,2%). Кроме того, недостатком, присущим лидокаину, является значительный сосудорасширяющий эффект этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1:50 000) и норадреналина (1:25 000). Такие концентрации катехоламинов крайне нежелательны у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, диабетом, глаукомой, сопутствующей лекарственной терапией трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с -адреноблокирующей активностью), а также при беременности. Продолжительность анестезии при использовании лидокаина без вазоконстриктора не превышает 10-15 минут.

Мезокаин (тримекаин) сходен с лидокаином по своим свойствам, к которым относятся эффективность и продолжительность местного анестезирующего действия, а также степень вазодилатации. Недостатками препарата являются частые местные реакции (боль во время и после инъекции, отек, инфильтрат, гнойно-некротические явления в области инъекции, затрудненное открывание рта). В связи с этим препарат в настоящее время используется не часто.

Он на 30-50% менее токсичен, низкоаллергенен, но не так активен, как лидокаин. Возможно применение его 4% раствора без вазоконстриктора. При использовании с вазоконстриктором фелипрессином (октапрессином) в разведении 1:1850000 3% раствор прилокаина эффективен независимо от того, противопоказан ли католамин вазоконстриктор. Тем не менее, в настоящее время на российском рынке практически нет местных анестетиков на основе прилокаина. Недостатком препарата является опасность образования метгемоглобина при использовании препарата в дозе свыше 400 мг. Противопоказанием к применению данного препарата является беременность, врожденная или идиопатическая метгемоглобинемия.

Мепивакаин сравним с лидокаином по эффективности и проявляет низкую аллергенность. Особенностью препарата является его минимальный сосудорасширяющий эффект, а по данным B. Bornkessel (2000) он даже обладает сосудосуживающим действием. Поэтому его 3% раствор можно применять без сосудосуживающего средства, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, диабете, глаукоме, т.е. в случаях, когда имеются противопоказания к применению сосудосуживающего средства. Продолжительность анестезии в этом случае составляет 20-40 минут, что достаточно для небольших вмешательств.

Поскольку адреналин является мощным местным анестетиком, артикаин используется в разведениях 1:100000 и 1:200000 с адреналином, который обладает незначительным сосудорасширяющим эффектом. Несмотря на короткий период полураспада (около 20 минут) и высокий процент связывания с белками плазмы (до 90-95%), этот препарат вряд ли может вызвать серьезные последствия для здоровья при случайном внутрисосудистом введении. Артикаин также обладает самой высокой диффузионной способностью в мягких тканях и костях, что приводит к наиболее раннему наступлению анестезии. В результате этих характеристик артикаин является наиболее широко используемым карпульным препаратом в стоматологии и в настоящее время предпочтительным анестетиком для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств.

Бупикаин (маркаин) и этидокаин (дюранест) являются эффективными местными анестетиками длительного действия. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт для пациента. Их вводят в 0,5% растворах с адреналином в разведении 1:10000 и без вазоконстриктора в более высокой концентрации (1%) при необходимости проведения длительных вмешательств (например, стоматологических операций) и при необходимости длительной послеоперационной аналгезии.

Противопоказания и ограничения к применению местных анестетиков

Противопоказания и ограничения к местной анестезии основываются на трех основных характеристиках:

1. аллергические реакции на местный анестетик

Абсолютным противопоказанием к применению местных анестетиков являются аллергические реакции в прошлом. Однако следует отметить, что непереносимость местных анестетиков, о которой сообщают многие пациенты, часто не является аллергической реакцией как таковой, а скорее реакцией стресса или связана с внутрисосудистым введением вазоконстриктора. Эти условия должны быть четко разграничены. Наиболее распространены аллергические реакции на новокаин и другие местные анестетики из группы эфиров, при такой аллергии приемлемы анестетики из группы амидов. Однако следует отметить, что в принципе возможны аллергические реакции на любой местный анестетик, перекрестные реакции на несколько местных анестетиков, например, на анестетики амидной группы, а также множественные аллергии на различные местные анестетики и другие вещества.

2) недостаточность обмена веществ и выделительной системы

При передозировке местноанестезирующих препаратов или их метаболизме и выведении из организма в недостаточном количестве они могут оказывать токсическое действие. Фермент псевдохолинэстераза разрушает другие местные анестетики непосредственно в кровотоке. Амидные местные анестетики метаболизируются в печени. Местные анестетики, как амидные, так и эфирные, выводятся почками в неизмененном виде в незначительном количестве (около 10%). Таким образом, относительными противопоказаниями к применению амидных местных анестетиков являются заболевания печени, существенными – дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, а также (для всех местных анестетиков) – заболевания почек. В этих случаях местный анестетик следует применять в малых дозах, соблюдая все необходимые меры предосторожности.

3) возрастные ограничения

Следует иметь в виду, что для детей минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно ниже, чем для взрослых. Для достижения гарантированно полной анестезии и минимизации вероятности токсических эффектов следует использовать наиболее эффективные и безопасные современные местные анестетики на основе артикаина, мепивакаина или лидокаина, ограничивая дозу применяемого препарата.

Лидокаин – максимальная доза составляет 1,33 мг препарата на 1 кг веса ребенка.

Один килограмм мепивакаина может быть введен в максимальной дозе 1,33 мг на кг веса ребенка

Максимальная доза Артикаина составляет 7 мг на килограмм веса тела. веса ребенка

Применение артикаина противопоказано детям в возрасте до 4 лет.

Сосудосуживающие средства

Эпинефрин – самый мощный катехоламин с сосудосуживающим действием. Он может вызывать побочные эффекты из-за своего действия на адренорецепторы в сердце (тахикардия), кровеносных сосудах (вазоспазм), печени (повышает уровень сахара в крови), миокарде (вызывает сокращения мышц матки) и других органах и тканях. Он особенно опасен из-за своего действия на b-адренорецепторы в сердце и может вызвать декомпенсацию сердечной функции в случаях сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Возможное повышение внутриглазного давления вследствие введения экзогенного адреналина при узкоугольной глаукоме также может быть очень опасным.

Противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора при местной анестезии :

Сердечно-сосудистые заболевания (гипертония (ГФ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность)

Гроссе

Сопутствующая лекарственная терапия глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с -адреноблокирующей активностью)

Относительно безопасное разведение адреналина составляет 1:200 000, однако большинство отечественных авторов считают максимальное разведение адреналина 1:200 000 приемлемым пределом для вышеупомянутых групп пациентов (пациентов группы риска).

Абсолютные противопоказания к использованию адреналина:

Сахарный диабет.

Глаукома (узкоугольная форма)

Тиреотоксикоз

Декомпенсированные формы сердечно-сосудистых заболеваний (порок сердца III стадии, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии).

В отличие от адреналина, норадреналин действует слабее, поэтому его используют в больших концентрациях. Поскольку норадреналин воздействует на адренорецепторы (сужение сосудов), опасность гипертонического криза выше у людей с сопутствующей гипертонией.

При тиреотоксикозе и диабете можно использовать норадреналин вместо адреналина. Однако норадреналин имеет гораздо больше побочных эффектов из-за сильной периферической вазоконстрикции и не должен использоваться.

Применение норадреналина противопоказано в случаях глаукомы (узкоугольная форма).

Мезатон – это катехоламин, обладающий сходными свойствами с адреналином и норадреналином, но действующий только на бета-адренорецепторы (вазоконстрикция). Вазоконстрикторный эффект в 5-10 раз слабее, чем у адреналина. Противопоказан при гипертонии и гипертиреозе. Используется в разведении 1:2500 (0,3-0,5 мл 1% раствора на 10 мл раствора анестетика).

Фелипрессин (октапрессин) не является катехоламином, не действует на адренорецепторы и поэтому не имеет всех вышеперечисленных недостатков. Это аналог вазопрессина, гормона задней доли гипофиза. Он вызывает только веноконстрикцию, поэтому гемостатический эффект не выражен, поэтому он не нашел широкого применения. Противопоказан при беременности, так как может вызывать сокращения миометрия и обладает антидиуретическим действием. Пациенты с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью не должны получать более одного карпуса фелипинсодержащего препарата.

Обратите внимание, что применение всех вышеперечисленных вазоконстрикторов противопоказано детям до 5 лет!!! !

Консерванты и стабилизирующие вещества

Наиболее часто используемыми консервантами являются эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), которые обладают антибактериальными и противогрибковыми свойствами. Эти вещества могут быть аллергенами. Парабены содержатся в различных косметических средствах, кремах и зубных пастах и могут вызывать контактный дерматит, поэтому существует также реальный риск повышенной чувствительности к местным анестетикам. Кроме того, родственное химическое соединение, ПАБК (парааминобензойная кислота), является сильным аллергеном. Это химическое вещество является метаболитом новокаина (т.е. люди, которые не переносят новокаин, особенно подвержены гиперчувствительности к парабенам). Следует также отметить, что многие лекарственные препараты, в частности сульфаниламиды, пероральные антидиабетические средства, фуросемид и т.д., являются производными PABA, поэтому использование парабенов в качестве ингредиента местного анестетика также нежелательно в случаях аллергии на эти препараты. Большинство современных углеводных препаратов не содержат парагидроксибензоатов.

Стабилизаторы (бисульфит натрия или калия) используются вместе с катехаламинами, которые оказывают сосудосуживающее действие и защищают от окисления. Они могут вызывать аллергические реакции при повышенной чувствительности к сульфитам. Аллергия на сульфиты наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота встречаемости около 5%), поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность.

Критерии выбора препарата для местной анестезии

При выборе средства для местной анестезии необходимо учитывать:

Объем и характер стоматологического лечения – это предполагает выбор правильного анестетика с соответствующей глубиной и продолжительностью, адаптированной к объему и характеру лечения

Наличие сопутствующей патологии, беременность, боязнь лечения – в этом случае противопоказания к применению вазоконстрикторов учитываются с учетом общего состояния пациента;

Возрастные ограничения – учитываются особенности назначения местного анестетика и вазоконстриктора, указываются их дозировки для стоматологического лечения детей и пожилых людей.

При выборе местного анестезирующего средства для использования в лечении педиатрических пациентов важно учитывать

Сосудосуживающие средства противопоказаны детям младше пяти лет.

У детей старше 5 лет предпочтительно использовать сосудосуживающее средство (адреналин) в низкой концентрации (1:100000 и 1:200000).

Местный анестетик артикаин противопоказан детям до 4-х лет

Общий наркоз в стоматологической практике.

Это метод анестезии, основанный на подавлении сознания пациента путем глубокого торможения коры головного мозга. Анестезия в амбулаторной стоматологии имеет свои особенности и некоторые черты. Большинство смертельных осложнений анестезии связано с асфиксией и гипоксией. Если в стационарной хирургии проблема проходимости верхних дыхательных путей решается путем интубации трахеи и эндотрахеального наркоза, то в амбулаторной хирургии прерывание внешнего дыхания остается источником опасных ситуаций, приводящих к гипоксии. В основном это связано с возможностью захвата языка, аспирации в рот твердых и жидких инородных тел (слюна, кровь, фрагменты удаленных зубов, ватные или марлевые тампоны, мелкие эндодонтические инструменты, бормашины, съемные зубные протезы и т.д.), которые могут обтурировать верхние дыхательные пути. Существует также риск закрытия голосовой щели дольчатым надгортанником. Использование анестезии в стоматологии должно проводиться строго по показаниям.

Анестезия должна проводиться обученным анестезиологом с использованием соответствующего анестезиологического оборудования, и именно анестезиолог должен обеспечить всестороннюю защиту пациента во время стоматологических процедур. Анестезиолог отвечает за обязательное первичное обследование пациента, включая лабораторный контроль (анализ крови, биохимические показатели), электрокардиографию, флюорографию и выбор разумного метода внутривенной анестезии. Во время стоматологических процедур, проводимых под анестезией, анестезиолог постоянно проводит минимальный мониторинг состояния пациента (артериальное давление, частота пульса, пульсоксиметрия). Задачей анестезиологической бригады также является обеспечение эффективной защиты дыхательных путей от проникновения инородных тел (пыли, крови, слизи, фрагментов зубов и т.д.). Пациент может быть выписан домой после восстановления сознания, ориентации во времени и пространстве и устойчивости в позе Ромберга. В этом случае необходимо присутствие сопровождающего лица.

Показания к применению анестезии в амбулаторной стоматологии

Интеллектуальные расстройства (нарушение коммуникации между пациентом и врачом)

Аллергия на местный анестезирующий препарат

неэффективность местной анестезии

Настаивание пациента на лечении под общей анестезией

Противопоказания к применению общей анестезии в амбулаторной стоматологической практике:

Острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит и т.д.).

Острые заболевания легких, печени и почек, декомпенсированный сахарный диабет, острые заболевания крови и т.д.

Декомпенсированная болезнь сердца, выраженная брадикардия, аритмия

Опухоль надпочечников – феохромоцитома

Алкогольное отравление

полный желудок

Подготовка к общему наркозу (анестезии)

Для амбулаторных стоматологических процедур можно использовать два типа общей анестезии:

Ингаляционная анестезия

Неингаляционная анестезия

При ингаляционной анестезии используется закись азота с кислородом и фторотаном или метоксифтораном, обычно проводится через назальную маску.

Использование ингаляционной анестезии при лечении зубов снижается среди стоматологов, поскольку стоматологу необходимо вдыхать пары препарата, находясь в непосредственной близости от пациента. Кроме того, пациент должен отдохнуть после анестезии или глубокой премедикации, а также пройти более тщательное обследование. После применения этого вида анестезии в условиях однодневного стационара пациент должен находиться под наблюдением.

Стоматолог должен знать о смертельной комбинации фторотана и катехоламинов; раствор местного анестетика с адреналином не должен использоваться для местного сужения сосудов во время анестезии фторотаном.

Наиболее распространенным методом стоматологического лечения под общей анестезией является неингаляционная анестезия, или тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Для этого используются неингаляционные анестетики, такие как гексенал и тиопентал натрия (барбитураты), пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол), диприван (пропофол); эти препараты обеспечивают короткую фазу хирургической анестезии (от 3 до 30 минут). Доза и схема премедикации определяются анестезиологом индивидуально.

Контроль за анестезией.

Трудности анестезии при операциях на голове, лице, шее, мягких тканях и костях полости рта обусловлены сложностью поддержания проходимости дыхательных путей, когда операционное поле находится вблизи маски или эндотрахеальной трубки, коннекторов, адаптеров и газовых шлангов, обеспечивающих непрерывное поступление газо-медикаментозной смеси в легкие пациента. Серьезные деформации челюсти, опухолевые процессы, приводящие к смещению гортани и трахеи, еще больше затрудняют свободное поступление смеси газа и лекарств в легкие через эндотрахеальную трубку.

Покрытие головы и лица стерильными простынями затрудняет постоянный мониторинг “глазных симптомов” (реакция зрачка на свет, ширина зрачка, движения глаз, влажность роговицы, рефлексы роговицы и роговицы), которые долгое время остаются вне контроля анестезиолога. Поэтому особое внимание следует уделять применению анестезии у стоматологических пациентов.

Перечень ссылок.

Клиническое обоснование выбора местной анестезии при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дисс. Доктор медицинских наук. ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК / ММСИ. – М.

2. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А. Мепивакаин в стоматологической практике // Клиническая стоматология – 1999. – №4.

3. Действие и сочетание карпульных местных анестетиков с вазоконстрикторами у Анисимовой Е. Н., Зорян Е. В., Шугайлова И. А. // Стоматология. – 1997. – Т. 76, №6. –

4. Бизяев А. Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией при операциях в стоматологической поликлинике: Автореф. дисс. докт. мед. наук. / ММСИ. – М., 1989. –

5. Пивоваров А. Н., Бизяев А. Ф. Оценка местноанестезирующего действия димедрола при амбулаторных стоматологических операциях у пациентов с лекарственной аллергией // Стоматология. – 1988. – Т. 67, №2.

6 Богданов А.Б., Алехова Т.М., Горовский О.Е. Общая анестезия в амбулаторной стоматологической практике. – Санкт-Петербург: Издательство Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, 2001.

7. Григорьянц Л. А., Шафранский А. П. Применение местных анестетиков Septodont в амбулаторной стоматологической хирургии // Клиническая стоматология. – 1999. – №2.

8 Ермолаева Л.А. Психофизиологическая диагностика и коррекция клинических симптомов страха в стоматологии как основа нового подхода к профилактике осложнений в отношениях медицинского страхования: автореф. дис. … Доктор медицинских наук / Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова – СПб.

9. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Лукьянов М.В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1997.

10. Инвасенко П. И., Вагнер В. Д., Скальский С. В., Митина Е. А., Вагнер Л. В. Неотложные состояния в клинической стоматологии. – Н. Новгород: Новгородская государственная медицинская академия, 2000.

11. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местная анестезия в амбулаторной стоматологии. – Москва. “Книга плюс”, 2002 год.

12. Исследовательская группа Крылова Ю. Ф., Зорян Е. В., Рабинович С. А., Анисимова Е. Н. Сосудосуживающие вещества в растворах местных анестетиков // Клиническая стоматология. – 2000.

13. Кучумова Е. Д., Коррекция психоэмоционального напряжения у пациентов в клиниках терапевтической стоматологии с помощью центральной электроанальгезии: Автореф. дисс. кандидата медицинских наук / Ленинградский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова. И. П. Павлов. – СПб., 1991.

14. Специальности Септодонтические лекарства и препараты. – М., 1995.

15. ДР Лоуренс, ПН Бенитт, Клиническая фармакология: В 2-х томах. Т. М., Перевод с англ: Медицина, 1991.

16. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии: учебник. – 2-е переработанное и дополненное издание – М.: Медицина, 2000.

17. М., Зорян Е. В., Ларенцова Л. И., Александрова Г. М. Лекарственная аллергия в практике врача-стоматолога. – Москва: АО “Стоматология”, 1999.

18. Назарова Е. Д., Назаров В. Ю., Иванов М. Д. Неотложная помощь в детской стоматологической поликлинике. – СПб: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, 1996.

19. Назарова М.А. Прогнозирование необходимости премедикации у пациентов с различными типами сосудистых реакций в стоматологической поликлинике: Автореф. дис. Кандидат медицинских наук / 1LMI с указанием названия акад. И.П. Павлов.

20. Николаев А. И., Цепов Л. М. Современные методы анестезии в стоматологии // Клиническая стоматология. – 2000. – №2.

21. Практическая терапевтическая стоматология Николаева А. И. и Цепова Л. М. СПб: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001.

22. Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. – Тверь, 1997.

23. Порхун Т. В. Коррекция психоэмоционального состояния при санации зубов в условиях медико-санитарной части: Автореферат дис. кандидата медицинских наук. / 1ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. – Л., 1990.

24. Рабинович С. А. Современная методика местного обезболивания в стоматологии. ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ГЛАВНОГО МУЗЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, 2000.

25. Руководство по выбору местных анестетиков // Клиническая стоматология. Рабинович С. А., Московец О. Н., Федосеева Т. Д. Как выбрать местноанестезирующие препараты // Стоматология. – 1999. – № 1.

26. Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Московец О.Н., Зорян Е.В. Современные методы обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов: Практическое руководство. – М.: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДУНМТ, 2002.

27. Исследование обезболивания при удалении и лечении зубов у детей. Соловьев М. М., Игнатов Ю. Д., Конобевцев Е. Ф., Хацкевич Г. А. – Л.: Медицина, 1985 г. –

28. Столяренко П. Ю., Кравченко В. В. Местная и общая анестезия в геронтостоматологии. – Самара: Самарский государственный медицинский университет, Самарский научный центр Российской академии наук, НИИ “Международный центр помощи пожилым людям”, 2000.

29. Стош В.И. Обезболивание при проведении стоматологических процедур у аллергических пациентов: Ph….. канд. мед. наук / ММСИ. – М., 1991.

30. Группы Стоша, Зоряна, Рабиновича и Шугайлова. Диагностика, профилактика и лечение неотложных стоматологических состояний в амбулаторных стоматологических условиях: систематический обзор. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998.

31 Стэнли Маламед Возможные осложнения местной анестезии // Клиническая стоматология. – 2000.

32. Справочник стоматолога по лекарственным средствам, Трезубов В. Н., Мишнев Л. М., Марусов И. В., Соловьева А. М. – СПб: ИКФ “Фолиант”, 2000.

33. Хацкевич Г. А. Использование целостного подхода для облегчения проблем поведения ребенка при оказании стоматологической помощи: автореф. дисс. докт. мед. наук / 1ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. – СПб., 1990.

34. Шайда Л. П., Лампусова В. Б., Бодякина Е. А., Стягайло С. В. Местная анестезия у пациентов группы риска // Стоматология сегодня. – 2002. – № 6(9).

35. Анестезия в стоматологии: С. С. Шестакова и М. М. Покрярицкая.