I. клеточно-тканевой уровень:
1. Ишемия;
2. Гипоксия;
3. Мембранопатия:
нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембран клеточных органелл
чрезмерное накопление свободных радикалов внутри клетки;
выход лизосомальных ферментов внутрь клетки;
накопление внутри клетки ионов Са ;
4. Апаптоз и некроз клеток;
5. Нарушение клеточной рецепции;
6. Энергетические и метаболические нарушения.
Ii. органы и системы:
1. Функциональные нарушения;
2. Органическая патология.
Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система, но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна. Большинство клеток может переносить умеренную степень окислительного стресса благодаря тому, что они обладают репаративной системой, выявляющей и удаляющей поврежденные окислением молекулы, которые затем заменяются.
Кроме того, клетки могут повысить свою антиоксидантную защиту в ответ на окислительный стресс. Однако при выраженном окислительном стрессе все молекулы живых организмов (липиды, белки, нуклеиновые кислоты и углеводы) могут быть потенциальными мишенями окислительного повреждения.
Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии.
Термин “антиоксиданты” появился ещё в 60-х годах XX века благодаря исследованиям Б. Н. Тарусова (1954), Н. М. Эмануэля (1963). Б. Н.Тарусов установил роль липидов, особенно ненасыщенных жирных кислот, как одного из основных субстратов биохимических процессов, провел скрининг радиозащитного влияния цистеина, глутатиона, тиомочевины. Н. М.
Препараты антиоксиданты – это лекарственные средства различного химического строения, тормозящие или блокирующие процессы свободно радикального окисления и/или способствующие увеличению в организме уровня веществ с антиокислительным действием.
Одной из основных причин нарушений гомеостаза у тяжелых больных является накопление эндотоксинов, влекущее за собой множественные поломки на уровне буквально всех органов и систем.
Нейтрализация или выведение эндотоксинов, экстракорпоральная очистка крови и лимфы – ещё одно из основных направлений по коррекции внутренней среды организма уже часто используемое в нашей практике.
Лечить по «стандартам»?
В последние годы мы часто слышим утверждение, почти заклинание и они приобретают, чуть ли не законодательный характер: «Лечить нужно по стандартам!» Но качественно вылечить реанимационного больного по стандарту – нельзя!
Его состояние может меняться с каждой минутой, часом, у него масса сопутствующих заболеваний, что требует не стандартного подхода! Ориентируясь только на стандарты, мы рискуем все дольше уйти от этого незыблемого положения – Лечить нужно не болезнь, а больного человека!
Эту заповедь оставил потомкам ещё Гиппократ, а в нашей стране подчеркивал выдающийся врач М.Я.Мудров (1776 – 1831) Бывший министр здравоохранения СССР академик Б.В.Петровский говорил: «Если я, не дай бог, заболею – не лечите меня по стандарту».
А выдающийся кардиохирург Е.Н.Мешалкин высказывался ещё резче: «Стандарты нужны врачам, которые не хотят думать или которым нечем думать».
«Все люди в своей генетической основе разные. Поэтому положения о стандартизации профилактических мероприятий у здоровых и стандартизации лечения больных людей по своей сути неправомерны. К каждому человеку необходим индивидуальный, персональный подход» – М.И.Перельман и И.В.Богадельникова, 2021. и другие видные клиницисты.
Вероятно, у некоторых врачей и администраторов сложилось чисто психологическое мнение, что соблюдая стандарты, они юридически защищены. Зачем напрягать свои мозги, пополнять знания, искать творческие подходы к лечению и тем более, заниматься научными исследованиями, внедрением нового? За это можно юридически и административно пострадать!
Но такой подход неверен с юридической и этической точки зрения, снижает мотивацию врача к профессиональному росту, отрицательно сказывается на результатах лечения больных.
Нигде в мире клиницисты не работают по четко очерченным стандартам, а опираются в принимаемых решениях на методические рекомендации, собственный и коллективный опыт!
ВОЗ, склонная в прежние годы к тенденции стандартизации режимов лечения больных, в последнее время тоже стала менять свои позиции. Так, эксперт ВОЗ Карин Вейер в 2021 г. отметила, что «мы вступаем в новую эру, в которой не может быть одного размера для всех».
В регламентированных МЗ РФ документах (приказ № 32, 2001 и 582, 2006) это положение также находит подтверждение.
Окислительный стресс
Окислительный стресс определяется как неустойчивое состояние в организме между прооксидантами и антиоксидантами. Прооксидантные факторы включают все элементы, которые играют активную роль в повышенном образовании свободных радикалов или других реактивных видов кислорода.
В этих процессах участвуют как клеточные механизмы (специфические ферменты, дефекты в митохондриальном дыхании), так и экзогенные факторы (радиация, курение, загрязнение воздуха, заболевания, травмы, операции, лекарства и другое).
При чрезвычайных воздействиях на организм человека (болезни, травмы, операция и др.) одной из первых систем, включающихся в реакцию, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). Именно избыточная реакция ПОЛ приводит в последующем к множественным неблагоприятным нарушениям гомеостаза. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения мозга и других тканей!
Содержание монографии
В настоящее время известно, что эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в организме во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, сопровождаются активацией ПОЛ.
Анестезиологическое пособие, защищая больного от операционного стресса, также способно воздействовать на процессы ПОЛ и антиоксидантной системы (АОС) организма.
Срыв регуляторных систем больных приводит к избыточной генерации активных форм кислорода (АФК), угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса. Поскольку образование производных кислорода и уровень антиоксидантной защитной системы организма приблизительно сбалансированы, то легко сдвинуть баланс в пользу производных кислорода и нарушить биохимию клетки. Эта диспропорция называется окислительным стрессом.
Окислительный стресс является патогенетической основой критических состояний, изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма! (С.С.Белоусов с соавт., 1998).
Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях являются свободно-радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток.
При ишемии тканей, особенно мозга и миокарда, главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние.
Восстановление кровотока в ранее ишемизированных тканях также представляет определенную опасность. Реперфузия обуславливает многократное повышение парциального давления кислорода с дальнейшим нарастанием свободно-радикальных процессов. При этом повреждается эндотелий капилляров, антикоагулянтная активность которых трансформируется в прокоагулянтную.
Лейкоциты и тромбоциты вследствие увеличивающейся адгезии закупоривают капилляры. Усугубляется этот процесс и увеличением ригидности эритроцитов, что резко усиливает нарушение оксигенации тканей, особенно мозга.
Угнетаются процессы фибринолиза крови, расширяется зона повреждения тканей, инфаркта мозга, усиливается отек мозга. Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз.
Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система, но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна. Большинство клеток может переносить умеренную степень окислительного стресса благодаря тому, что они обладают репаративной системой, выявляющей и удаляющей поврежденные окислением молекулы, которые затем заменяются. Кроме того, клетки могут повысить свою антиоксидантную защиту в ответ на окислительный стресс.
Однако при выраженном окислительном стрессе все молекулы живых организмов (липиды, белки, нуклеиновые кислоты и углеводы) могут быть потенциальными мишенями окислительного повреждения!
При чрезвычайных воздействиях на организм человека (болезни, травмы, операция и др.) одной из первых систем, включающихся в реакцию, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). Именно избыточная реакция ПОЛ приводит в последующем к множественным неблагоприятным нарушениям гомеостаза.
Значит, нужно научиться грамотно, управлять, прежде всего, ПОЛ – и мы избежим многих последующих поломок гомеостаза. Многое в этом плане уже делается (антиоксиданты, стресс-протекторы, клофелин и др.), но предстоит сделать ещё больше.
Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии.
Препараты антиоксиданты – это лекарственные средства различного химического строения, тормозящие или блокирующие процессы свободнорадикального окисления и/или способствующие увеличению в организме уровня веществ с антиокислительным действием.
Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов в критической медицине
Патогенетические механизмы | Клинико-фармакологические эффекты антиоксидантов |
Стресс | Антистрессорное действие |
Ишемия | Противоишемическое и церебропротекторное действие |
Нарушения микроциркуляции | Улучшение микроциркуляции и нейрогуморальный контроль над тонусом мелких артерий и артериол |
Гипоксия | Антигипоксическое и церебропротекторное действие |
Воспаление (асептическое или бактериальное) | Противовоспалительное действие |
Чрезмерная активация ПОЛ и снижение АОЗ | Антиоксидантное и церебропротекторное действие |
Нарушение метаболических и энергетических процессов | Коррекция метаболических и энергетических процессов |
Нарушения структурно-функциональных свойств мембран, вязкости, ионных потоков, рецепторных комплексов мембран | Мембраностабилизирующее, мембраномодулирующее, церебропротекторное действие и другое |
Реперфузионный синдром | Антиоксидантная защита, церебропротек-торное действие |
Вторичные гнойно-септические осложнения | Иммунокорригирующее действие |
Двигательные нарушения | Антигипоксическое, антиоксидантное действие, улучшение микроциркуляции |
Интеллектуально-мнестические нарушения | Антистрессорное и транквилизирующее, ноотропное действие. |
Атеросклероз церебральных артерий | Антиатерогенное действие |
Атеросклеротические нарушения функции головного мозга | Антиатерогенное, ноотропное, антиамнестическое действие и другое |
Разработано и изучается в настоящее время большое количество препаратов с антигипоксантными-антиоксидантными свойствами (мексидол, цитофлавин, танакан, актовегин, кортексин, цитофлавин, ПК-мерц, аминалон, цераксон, эспалипон, церебро и др.). Многие из них уже показали свою высокую эффективность у реанимационных больных, особенно в нейрореаниматологии (это отдельная тема).
Однако в научном плане ОС, его значимость в критических состояниях и коррекция антиоксидантами, (ОИМ, ЧМТ, кровопотеря, операции, анестезии и т.д.) изучены крайне мало. А в практическом приложении мониторинг степени ОС и эффективность его коррекции антиоксидантами в больницах вообще не проводится.
Причинами такого положения, прежде всего, являются низкие знания врачей по ОС. Читая лекции на курсах повышения квалификации, мы убедились в том, что анестезиологи-реаниматологи слабо ориентируются в это проблеме.
Уместно вспомнить слова В.И.Вернадского: «Нет неизлечимых заболеваний, есть недостаток знаний»
Сдерживается применение антиоксидантов в практическом здравоохранении полным отсутствием в лабораториях и отделениях больниц аппаратуры, измеряющей и мониторирующей изменения АОС и ОС больных, не включение в «стандарты» лечения (за исключением терапии инсультов) данных препаратов.
В программы преподавания специальности (и не только по анестезиологии-реаниматологии) необходимо включить раздел окислительного стресса, а в практическом здравоохранении создать необходимые условия для более широкого использования антиоксидантов!
На примере только одного препарата мексидола, из обширной группы антиоксидантов, можно понять, насколько полезны и необходимы в интенсивной терапии критических состояний эти средства.
Мексидол – международное название оксиметилэтилперидина сукцинат. Обладает высокой биодоступностью и липофильностью. Быстро переходит из кровеносного русла в органы и ткани и быстро элиминируется из организма. Благодаря наличию в его составе производного 3-оксипиридина, являющегося активным носителем, проникает внутрь клетки и митохондрий (Дюмаев К.Н., 1995). Препарат практически не токсичен.
Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали эффективность применения антиоксидантов в лечении ОИМ И ОНМК.
При ишемии миокарда возникает ограничение зоны некроза в миокарде (рис.); усиление биоэлектрической активности сердца; улучшение гемодинамики и толерантности сердца к нагрузкам.
Содержание монографии
Эффективность применения антиоксидантов
Одной из актуальных проблем анестезиологииявляется изыскание способов предупреждения и устранения неблагоприятных нарушений жизненных функций у больных в предоперационном периоде, во время и после операции.
Универсальные патогенетические механизмы патологических состояний:
1. Чрезмерное, неконтролируемое эндогенной антиоксидантной системой (АОС) усиление процессов ПОЛ.
2. ГИПОКСИЯ – недостаточное снабжение или потребление кислорода клетками и тканями организма. При этом гипоксия и ПОЛ усиливают взаимно друг друга, что ведет к нарушениям энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях.
Причины инициации (усиления) ПОЛ:
Стресс (любого происхождения);
Ишемия;
Гипоксия;
Реперфузия тканей (реперфузионный синдром);
Воспаление (асептическое или бактериальное);
Недостаточная активность физиологической антиоксидантной системы (относительная или абсолютная).
Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ:
Характеристика сестринских вмешательств в отделении анестезиологии и реанимации
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (19), 2021 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
71
ХАРАКТЕРИСТИКА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ОТДЕЛЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ
Петрова Наталия Гурьевна
Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой сестринского дела Первого Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им.И.П.Павлова
Брацлавский Владимир Борисович
Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры сестринского дела Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета им.И.П.Павлова
Садыкова Екатерина Владимировна
Бакалавр Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.И.П.Павлова
АННОТАЦИЯ
Отсутствие стандартов сестринской деятельности определяет необходимость исследований, характеризующих объем сестринских вмешательств в различных сферах медицины. Целью исследования являлось определение объема сестринских вмешательств у пациентов, находившихся в отделении анестезиологии и реанимации. Объектом исследования явились 100 пациентов отделения нейрореанимации, на которых заполнялись специальные карты, позволившие детализировать потребности пациентов и оказываемые им сестринские услуги. Установлено, что среднее число лечебно-диагностических услуг на одного пациента составило14,7 1,2 (отличаясь у пациентов разного возраста и с разными диагнозами). Среднее число профилактических (услуг по уходу) составило 14,9 1,6. Полученные данные важны для планирования и адекватной оценки сестринской помощи.
Ключевые слова: сестринская помощь, реанимационное отделение, стандарты
THE FEATURE OF NURSING CARE IN THE DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE
ABSTRACT
Lack of standards of nursing care determines the need for studies describing the scope of nursing interventions in different areas of medicine. The aim of this study was to determine the scope of nursing interventions in patients who are in the department of anesthesiology and intensive care. The object of the study were 100 patients resuscitation, which were filled with special cards that allowed detailing patients’ needs and provide nursing services. It was established that the average number of diagnostic and treatment services per patient was 14,7 1.2 (differing in patients of different ages and with different diagnoses). The average number of prevention (nursing care) was 14.9 ± 1.6. These data are important for the planning and evaluation of nursing care.
Keywords: nursing care, intensive care unit, standards
Сестринская помощь, в т.ч.сестринский уход, является важнейшим элементом в системе, обеспечивающей раннюю реабилитацию больных и их последующее возвращение к активной жизни [1]. Особенно актуально это для отделений анестезиологии и реанимации. Работа медсестры в реанимационном отделении сопряжена с большими психологическими и физическими нагрузками, динамична, насыщена экстремальными ситуациями [2]. Во многих случаях пациенты отделения находятся в бессознательном состоянии или в состоянии суженного сознания, не могут высказать свои жалобы, что требует постоянного контроля за деятельностью всех органов и систем. У пациентов, госпитализированных в данное отделение, в желудок может быть введен зонд, в мочевой пузырь – катетер, пациенту может быть проведена интубация или выполнена трахеотомия. Все это требует от медсестры при уходе предельного внимания, понимания своих задач, ответственного выполнения назначений врача [5]. В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Работа медсестры реанимационного отделения насыщена выполнением сестринских манипуляций (аспирация желудочного со-
держимого, инфузионная терапия, катетеризация мочевого пузыря и т.д.). Большой объем работы требует быстроты и высокого профессионализма при осмотре больного, принятии решения [4]. При этом сестринская помощь планируется на основе определения потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза. Своевременное информирование о малейших изменениях, о состоянии больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объеме выделяемых и вводимых жидкостей и регистрация их в листе наблюдения является первейшей задачей медсестры. Работающим в отделении интенсивной терапии необходимо уметь быстро ориентироваться в обстановке и постоянно развивать профессиональную наблюдательность
[3].
Целью настоящего исследования являлось определение объема сестринских вмешательств у пациентов, находившихся в отделении анестезиологии и реанимации.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе отделения нейрореанимации крупной многопрофильной больницы Санкт-Петербурга, работающей в режиме оказания экстренной медицинской помощи. Была составлена специальная карта исследования, в которую заносились сведения из историй болезни пациентов, а также специ-
72
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (19), 2021 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
альные данные (медицинскими сестрами определялись потребности пациентов и фиксировались все, проводимые им сестринские вмешательства – как зависимые, то есть, выполняемые по назначению врача, так и независимые, проводимые медицинскими сестрами самостоятельно с учетом конкретных потребностей пациентов, которые мы условно назвали профилактическими). Всего было заполнено 100 карт. Период исследования – 2021-2021 г. Полученные данные были зашифрованы и подверглись статистической обработке с использованием пакета прикладных программ «Statistica-6». Были рассчитаны экстенсивные показатели, средние величины, а также их ошибки. Состав пациентов, включенных в группу исследования, был следующим. Несколько большую часть (52%) составили мужчины. Наибольшую долю составили пациенты в возрасте старше 60 лет (54%), 26% – пациенты в возрасте 40-60 лет, 20% – в возрасте моложе 40 лет. В нозологической структуре 28% пришлось на больных с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу и 20% – с ОНМК по геморрагическому типу; 22% – с черепно-мозговыми травмами; ниже была доля пациентов с другими заболеваниями – энцефалопатиями различного генеза, новообразованиями головного мозга, менингитом (12%,10% и 8% соответственно)
Результаты. Исследование показало, что объем сестринских вмешательств за период пребывания в отделении (в среднем 7,9 дней) был значительным. Среднее число лечебно-диагностических (зависимых) вмешательств составило 14,7 1,2. Эта величина мало отличалась среди мужчин и женщин, пациентов разного возраста. В то же время, имели место различия у больных с разной патологией. Максимальным (18,7) было число вмешательств при менингите; ниже и почти равным – при ОНМК по геморрагическому типу, новообразованиях и черепно-мозговых травмах (15,2, 15,0 и 14,8 соответственно); минимальным – при ОНМК по ишемическому типу и энцефалопатии (14,0 и 13,8 соответственно).
У пациентов с разными заболеваниями отличался и характер вмешательств. Их анализ показал, что в целом среднее число внутривенных инфузий (в случае их проведения) составило 28,6 1,9; внутривенных инъекций – 15,7 0,9; внутримышечных инъекций – 10,7 0,8. Измерение артериального давления и пульса проводилось в среднем 10,1 1,1 раз (при колебаниях от 8,7 при энцефалопатии до 11,9 при ОНМК по геморрагическому типу). Оценка состояния сознания и цвета кожных покровов была проведена в среднем 7,7 0,5 раз (наиболее часто – 9,1 раз – пациентам в возрасте старше 60 лет, общее состояние которых было наиболее тяжелым, и пациентам с ОНМК по геморрагическому типу – 8,8). Кратность проведения термометрии составила 4,3 0,3. Выше (5,2 0,2) она была у пациентов старше 60 лет, среди которых выше вероятность возникновения инфекционных заболеваний (в т.ч.пневмоний) и больных с диагнозом ОНМК по геморрагическому типу (4,9). Пункция вены для забора крови в среднем проводилась 4,1 0,3 раз (максимально – 5,2 – пациентам с новообразованиями). 3,4 0,3 раза была проведена оценка состояния диуреза. Такие сестринские вмешательства, как установка венозного периферического катетера и регистрация электрокардиограммы, проводилось 1,76 0,2 раз (чаще – пациентам старше 60 лет с диагнозом менингита). Оценка жалоб пациента в течение
суток проводилась 1,26 раз. Наиболее часто предъявляли жалобы пациенты с диагнозом энцефалопатия (2,50 0,6). Среднее число других манипуляций (постановка подключичного катетера, наложение трахеостомы, перевязка, измерение центрального венозного давления) колебалось от 0,14 до 0,86.
Среднее количество профилактических (независимых) сестринских вмешательств составило 14,9 1,6. Эта величина мало отличалось среди пациентов разного пола и возраста, а при различных заболеваниях колебалась от 14,4 (энцефалопатия) до 15,8 (ОНМК по геморрагическому типу и новообразования). Характер этих вмешательств был следующим. В течение суток кормление (помощь в кормлении) осуществлялось 2,94 0,2 раз; искусственное энтеральное питание -1,96 0,1 раз; активизация пациента (переворачивание, помощь в приподнимании, вставании и пр.) – 2,38 0,5 раз; промывание мочевого пузыря – 2,1 0,3 раз; обработка кожных покровов – 2,1 0,3 раз. Различия в частоте проведения указанных манипуляций среди отдельных групп пациентов статистически недостоверны (p>0,05).
Заключение. Таким образом, проведенное исследование позволило установить частоту проведения отдельных сестринских вмешательств, проводимых пациентам отделения нейрореанимации. При этом отметим, что до настоящего времени стандарты сестринской деятельности (и в целом, и по данному профилю) отсутствуют, что не только затрудняет рациональное планирование их деятельности (включая оптимальное штатное расписание), но и ее оценку в плане оптимальности (адекватности). Кроме того, в различных, существующих в стране (и в Санкт-Петербурге), медико-экономических стандартах сестринские услуги либо не учтены вообще (не включены в тариф), либо учтены в целом (без учета их характера и, тем более, структуры пациентов). В связи с этим полученные данные могут быть учтены при создании соответствующих стандартов и формировании тарифов, что (в числе прочего) позволит более адекватно производить оплату труда сестринского персонала с учетом его реальной нагрузки и, в конечном итоге, будет способствовать повышению качества сестринской помощи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Голенков А.В. Деятельность медицинской сестры отделения с экстренными пациентами сосудистого профиля // Главная медицинская сестра. – 2021. -№3. – с 134-135.
2. Грекова И.И. Анализ готовности к осуществлению профессиональной деятельности // Главная медицинская сестра. – 2021. – №7.-с 139-143.
3. Левшанков А.И., Климов А.Г. Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты: учеб. пособие, 2-е издание, перераб. и до-пол. / под ред. проф. А.И. Левшанкова. – СПб.: СпецЛит, 2021. – 344 с.
4. Медсестра отделения интенсивной терапии. Практическое руководство: Под ред. В.Л. Кассиль. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.- 480 с.
5. Островская О.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела..- М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2021. -Т.1. – 320 с.
