Лечение осложнений после операций

Неблагоприятные эффекты переливания кровиKathleen Sazama M.D., J.D.

Аллегенский Университет Наук о
Здоровье, Филадельфия, Пенсильвания.

  Осложнения и побочные
эффекты встречаются менее чем в 0.2% случаев всех
переливаний препаратов крови (этот уровень выше
у пациентов, регулярно получающих
гемотрансфузии). Чаще всего они являются
незначительными и преходящими. Однако,
определенные побочные эффекты могут привести к
значительным нарушениям жизненных функций и
даже смерти. Поскольку гемотрансфузия не может
быть абсолютно безопасной, до выполнения
переливания должно быть получено
информированное согласие пациентов, построенное
на их понимании риска, преимуществ и возможных
альтернатив. Системы для быстрой идентификации и
лечения угрожающих жизни побочных эффектов
переливания каждого используемого компонента
крови, включая заготовку аутологичной крови и
реинфузию, должны быть доступны в любом
стационаре. Новые федеральные инструкции
предписывают сообщать о таких происшествиях
ежегодно и периодически, каждые 45 суток, как об
ошибках и несчастных случаях. Передача
инфекционных заболеваний, которые в ряде случаев
могут быть фатальными, в дальнейшем обсуждаться
не будет, кроме следующего:

1. Риск трансфузии, которого больше всего боятся
   пациенты, а именно – заражение вирусом
   иммунодефицита человека (ВИЧ), является одним из
   наименее вероятных побочных эффектов
   гемотрансфузии (1 случай на 800 тысяч трансфузий).
   Риск передачи вирусов гепатита, гепатита В (1
   случай на 50-250 тысяч) и гепатита С (1 случай на 10-100
   тысяч трансфузий), намного выше.
2. Бактериальное заражение тромбоцитов,
   обнаруженное конкурентными методами в 1 из 900-2000
   случаев, но вызывающее какие-либо симптомы
   гораздо реже, является предметом текущего
   национального исследования Центра по контролю и
   предотвращению заболеваний. Методы обнаружения
   бактерий в тромбоцитах до их выпуска как
   препарата для трансфузии находятся в активном
   изучении.
3. О передаче таких агентов, как возбудители
   сифилиса, малярии, бабешиоза (пироплазмоз),
   болезни Чагаса (южноамериканский трипаносомиаз)
   и парвовируса В-19, периодически сообщается, но
   это не распространенное явление.

  Большинство реакций на гемотрансфузию
можно разделить по времени начала симптомов и по
механизмам их возникновения, иммунологическим
или не иммунологическим. Эти реакции возникают
при использовании как аллогенных, так и
аутологичных компонентов крови, последние
обычно связаны с ошибками в идентификации
пациента, но даже правильное использование
аутологичной крови может привести к
неблагоприятным эффектам, включая фатальные.

Таблица 1.
Неблагоприятные эффекты гемотрансфузии

Таблица 2. Немедленное лечение острых
неблагоприятных эффектов гемотрансфузии.

  *Если единственным
проявлением реакции является уртикарная сыпь,
гемотрансфузия может быть возобновлена после
разрешения сыпи. В некоторых учреждениях
трансфузия возобновляется после введения
антипиретиков пациентам с фебрильной реакцией,
но такая практика не рекомендуется.

ОСТРЫЕ
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

  Иммунологические

Фебрильная негемолитическая реакция на
трансфузию (ФНГРТ)

  ФНГРТ – диагноз исключения. Лихорадка,
наиболее часто наблюдаемый побочный эффект
трансфузии всех компонентов крови (от 0.1 до 1%
случаев), может быть незначительным симптомом,
легко проходящим на фоне антипиретиков, или
сигналом начала серьезных последствий, включая
смерть от сепсиса или гемолиза. Поэтому
появление лихорадки во время переливания любых
компонентов крови должно рассматриваться как
угрожающий признак. Переливание должно быть
остановлено на время выявления возможной
гемолитической или септической реакции. Хотя
некоторые учреждения позволяют возобновить
трансфузию после исключения гемолиза и сепсиса,
большинство все же рекомендуют отказаться от
вызвавшего лихорадку компонента крови. Сейчас
считается, что механизм лихорадки при
гемотрансфузии обычно связан с вводимыми
цитокинами (интерлейкин-6 и
тумор-некротизирующий фактор), которые
накапливаются из-за метаболизма лейкоцитов в
компонентах крови при хранении, но также может
играть роль взаимодействие антител реципиента (

HLA или гранулоцитов) с вводимыми
лейкоцитами. От широко распространенной
практики проведения премедикации всем пациентам
для предотвращения ФНГРТ, вероятно, следует
отказаться теперь, когда может быть выборочно
применено более эффективное вмешательство.
Поскольку только около 15% реципиентов испытывают
повторную ФНГРТ, использование любых
превентивных мер не рекомендуется до повторного
случая лихорадки. При документированных случаях
повторных фебрильных реакций, рекомендуется
применять лейкоредукцию или с помощью
предварительного хранения, или с помощью
фильтрации у постели больного, в зависимости от
местной стоимости таких методов.
Определение лихорадки варьирует в различных
учреждениях и может способствовать различиям в
сообщаемых случаях. Использование определения
подъема температуры выше нормы (ее уровня до
трансфузии) более чем на 1.5-2° С
(более чем на 2.7-3.8° F) позволит
проводить соответствующее лечение пациента и
более эффективно использовать кровь. Когда
лихорадка – единственный симптом, можно
использовать антипиретики. Если есть озноб,
особенно потрясающий озноб, для
симптоматического лечения может потребоваться
меперидин (Демерол).

Уртикарная сыпь без других признаков или
симптомов

  Появление зудящей сыпи во время
переливания компонентов крови (при переливании
тромбоцитов или плазмы) – распространенное
явление. Механизм связан с высвобождением
гистамина после дегрануляции базофилов или
тучных клеток из-за взаимодействия
иммуноглобулина Е (

Ig E) с
перелитыми белками плазмы. Поскольку местная или
генерализованная сыпь с зудом быстро проходит
при назначении антигистаминных препаратов,
обычно для лечения этого побочного эффекта
используют 50 мг дифенгидрамина (Бенадрила). Как
только сыпь и/или зуд прошли,
трансфузия может быть безопасно завершена. Это
единственный неблагоприятный эффект
переливания, когда возобновление трансфузии
считается безопасным после разрешения
симптомов. Поскольку эти реакции – проявление
идиосинкразии, премедикация не рекомендуется.
Только изредка у пациентов может наблюдаться
рецидив подобной реакции, обычно при
использовании компонентов крови того же донора.

Острое повреждение легких, связанное с
трансфузией

  Резкое начало, обычно в течение 2-4 часов
после трансфузии, острого респираторного
дистресс-синдрома, артериальной гипотонии и
лихорадки с зафиксированной гипоксемией и
двусторонним отеком легких может
свидетельствовать о возникновении потенциально
угрожающего жизни осложнения, называемого
связанным с трансфузией острым повреждением
легких (СТОПЛ). Эти симптомы определяют
респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ),
который может возникнуть в многочисленных
клинических ситуациях. В случае, связанном с
трансфузией, прогноз РДСВ гораздо более
благоприятный по сравнению с другими причинами,
летальный исход ограничен 10% при правильной
диагностике и лечении. Необходимо быстрое
подключение респираторной поддержки с
механической вентиляцией и оксигенотерапией.
Механизм этой реакции до конца не ясен.
Считается, что

HLA антитела и/или антитела гранулоцитов донора
вступают в реакцию с клетками легочных сосудов
реципиента, вызывают активацию комплемента и
агрегацию гранулоцитов с последующим
повреждением паренхимы легких.

Острый гемолиз

  Острый гемолиз перелитых эритроцитов
обычно связан с ошибкой в идентификации крови
пациента, чаще всего во время флеботомии перед
лабораторным анализом или в момент назначения
крови. В подавляющем большинстве случаев ошибка
заключается в несоответствии по АВО, хотя иногда
виновны другие антигены (сообщалось об антителах
Kell, Kidd и Rh). Обычная клиническая ситуация –
переливание крови А(

II) группы
пациенту с О(I) группой, но
известны и другие варианты. Эти ошибки
происходят с частотой 1 на 20 тысяч трансфузий, с
вероятностью летального исхода при такой ошибке
1 на 12-30 случаев. Обо всех подобных ошибках в США
независимо от исхода необходимо сообщать в
Комиссию по пищевым продуктам и лекарственным
препаратам. Гемолиз может быть без клинических
проявлений, только с необъяснимой
гипербилирубинемией или анемией. Однако, он
также может быть тяжелым и угрожающим жизни из-за
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания, шока, артериальной гипотонии или
острой почечной недостаточности. Опубликованы
случаи классической картины внезапного начала
острой боли в боку, появления ярко-красной мочи,
лихорадки и часто слов пациента “что-то не
так”. Часто наблюдаются лихорадка (температура
тела более чем на 1° С выше
нормальной) и озноб. У пациентов под наркозом или
в коме признаками гемолиза могут быть начало
необъяснимых кровотечений из мест инъекций и
появление гемоглобинурии. У некоторых пациентов
по не вполне понятным причинам очень маленький
объем (менее 25 мл) несовместимых эритроцитов
может вызвать тяжелый гемолиз и летальный исход,
тогда как другие переносят множественные
переливания без видимых клинических симптомов.
Если возникают признаки гемолиза, нужно
действовать согласно вышеперечисленным
ступеням. Каждое учреждение должно иметь
официальный протокол реакции на трансфузию,
которым руководствуются персонал, переливающий
кровь, лечащий врач и администрация больницы (или
эквивалентная группа людей при переливании
крови вне стационара). Могут помочь быстрая и
активная гидратация и применение вазоактивных
препаратов, таких как допамин. Поскольку
подавляющее большинство подобных осложнений
связано с неправильной идентификацией пациента,
настоятельно рекомендуется улучшить системы
идентификации пациента.

  Анафилаксия – это
угрожающий жизни неблагоприятный эффект, обычно
возникающий в первые минуты от начала
трансфузии, характеризующийся внезапным
респираторным дистрессом, шоком, артериальной
гипотонией и ангионевротическим отеком, иногда –
гастроинтестинальными симптомами. Необходимо
быстрое введение адреналина (0.3 мл в разведении
1:1000 внутримышечно) и поддержка дыхания. Наиболее
частый механизм этой реакции – введение плазмы,
содержащей Ig-A, пациенту с недостатком Ig-A и
имеющему анти-Ig-A антитела. Дефицит Ig-A
относительно распространен, у 1 человека из 200-500 в
США, но мало кто из них имеет анти-Ig-A антитела.
Поскольку это редкая ситуация, большинство
случаев диагностируется только при развитии
реакции. Последующие альтернативы лечения
включают использование компонентов крови с
пониженным содержанием плазмы или плазмы с
дефицитом Ig-A.

  Неиммунологические
осложнения

За исключением проблемы бактериального
заражения тромбоцитов, другие неблагоприятные
эффекты встречаются редко. Их следует
рассматривать в соответствующих клинических
ситуациях так, как описано ниже.

Бактериальное заражение тромбоцитов

  Проводится национальное исследование в
связи с этим побочным эффектом, которое должно
принести дополнительные данные по выявлению и
избежанию этой проблемы.

  Гиперволемия

  Эта проблема обычно возникает в двух
клинических ситуациях: во время массивного
кровезамещения для контроля кровотечения и у
очень юных или пожилых пациентов. Клиническими
признаками являются одышка, тахикардия и
гипертензия от отека легких в связи с застойной
сердечной недостаточностью, характерно начало
симптомов в течение 6 часов после трансфузии.
Лечение следует проводить диуретиками и
оксигенотерапией; иногда может потребоваться
лечебная флеботомия.

  Химические эффекты

  Интоксикация цитратом

  Интоксикация цитратом – редкий
неблагоприятный эффект. Цитрат – это
антикоагулянт, используемый при сборе цельной
крови и ее компонентов, поскольку он связывает
кальций и предотвращает свертывание. При
массивных трансфузиях, когда компоненты крови
переливают по 1 упаковке за 5-10 минут, у реципиента
может возникнуть гипокальциемия, что проявится
аритмиями, мышечными спазмами и тетанией. Таким
пациентам нужно проводить тщательный
кардиомониторинг и, иногда, медленную инфузию
бикарбоната кальция.

  Гиперкалиемия и гипокалиемия

  Гиперкалиемия может возникнуть только у
очень маленьких детей, которым переливают
эритромассу с заканчивающимся сроком годности.
При массивных гемотрансфузиях можно также
встретиться с гипокалиемией; ее лечат
назначением калия. Механизм развития
гипокалиемии связан с метаболизмом цитрата в
бикарбонат, который переводит калий внутрь
клеток.

  Гипотермия и коагулопатия

У пациентов с сильным кровотечением,
получающих массивное кровезамещение, обычно
определяемое как замещение всего объема крови за
24 часа, можно предвидеть коагулопатию
разведения. В практике это встречается нечасто,
вероятно потому, что существуют
экстраваскулярные резервуары необходимых
факторов свертывания, способные поддерживать их
уровень по меньшей мере 20-25% от нормы, например
свертывающие факторы тромбоцитов и плазмы, такие
как фактор Виллебранда,

V, VIII факторы
и фибриноген. Если это доступно, следует быстро
сделать лабораторные тесты для оценки
необходимости замещения факторов свертывания.
Однако, при наличии шока и тяжелой кровопотери с
гипотермией некоторые учреждения продолжают
использовать стандартный протокол
кровезамещения для избежания микроваскулярной
коагулопатии.

  Неиммунный гемолиз

  У пациентов может быть гематурия с
лихорадкой или без нее, поскольку переливаемые
эритроциты разрушаются внешними факторами во
время или до поступления в кровоток пациента.
Эритроциты лизируются под воздействием
неблагоприятных химических (например,
осмотических) или термических факторов. Поэтому
эритроциты следует переливать, используя только
0.9% физиологический раствор или другую,
одобренную Комиссией по пищевым продуктам и
лекарственным препаратам, изоосмотическую
жидкость. Например, Применение 5% раствора
глюкозы противопоказано, поскольку при
смешивании с эритроцитами быстрое поглощение
ими глюкозы вызовет внутриклеточную
гиперосмоляльность с быстрым накоплением воды,
приводящим к лизису. Также при замораживании
эритроцитов без использования соответствующих
доз криопротектантов или при нагревании их выше
рекомендуемых температур происходит их лизис.
Для хранения эритроцитов существуют строгие
температурные требования, которые выполнимы
только при использовании тщательно
мониторируемых холодильников и утвержденных
транспортных контейнеров.

  Сепсис

Хотя по-прежнему сообщается о заболеваемости и
смертности от бактериально зараженных
эритроцитов, частота такого явления составляет
менее 1 на 1000 000 случаев. Однако, известно, что этот
риск выше для аутологичных компонентов крови, и
он должен учитываться при их ретрансфузии.

ОТСРОЧЕННЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

  Иммунологические

Аллоиммунизация

  Наиболее частый неблагоприятный эффект,
возникающий спустя дни или месяцы после
трансфузии, – это выявление аллоантител к
антигенам, присутствующим на клетках перелитой
крови и являющимся чужеродными для реципиента.
Поскольку мы обычно проводим пробы на
совместимость только эритроцитов (не
тромбоцитов) и только по наиболее
распространенным и сильно реагирующим
антигенам, а именно А, В и

D,
другие антигены (более 50), представленные на этих
клетках, потенциально могут вызвать иммунный
ответ. Фактически, во многих загруженных
травматологических центрах является обычной
практикой назначение D-положительных
эритроцитов D-отрицательным
(или D-неизвестным) пациентам
мужского пола или D-отрицательным
женщинам старше детородного возраста. Эта
практика вызвана хронической нехваткой D-отрицательных эритроцитов (которые
хранятся для D-отрицательных
женщин моложе 45-50 лет в целях предотвращения
гемолитической болезни новорожденных).
Аллоиммунизация может также развиться у женщин в
связи с беременностью. Просто наличие
алооантител обычно не вредит пациенту (как в
случае наличия иммунно-стимулированных антител
к различным детским инфекциям), но такие антитела
могут вызвать проблемы в двух клинических
ситуациях. В первом случае, если антитела есть, но
не выявлены до трансфузии, и перелиты эритроциты,
содержащие соответствующий антиген, такие
эритроциты будут разрушены, и может возникнуть
отсроченная гемолитическая реакция на
трансфузию (обсуждаемая далее). Вторая
клиническая ситуация связана с выявлением
аллоантител до трансфузии, что ведет к отсрочке
переливания в связи с поиском подходящего
антиген-негативного компонента. Чаще всего это
происходит у пациентов с гемоглобинопатиями
(например, серповидноклеточная анемия или
талассемия), которым часто переливают кровь.
Обычно служба переливания крови сообщает
лечащему врачу и/или пациенту
о наличии аллоантител, чтобы могло быть
спланировано подходящее лечение. В большинстве
случаев аллоиммунизации трансфузия проводится
без отсрочки, но иногда только компоненты крови
от очень редких доноров могут обеспечить
терапевтический эффект аллоиммунизированным
пациентам. В этом случае могут понадобиться
тщательное планирование и сотрудничество.

  Отсроченный гемолиз

  Когда у пациента возникает необъяснимая
гипербилирубинемия, анемия или отсутствие
повышения гемоглобина через 5-10 дней адекватной
трансфузии эритроцитов, нужно подозревать
отсроченный гемолиз. Если аллоантитела не были
обнаружены до начала трансфузии
антиген-содержащих эритроцитов, они будут
реагировать с антигенами на поверхности
эритроцитов. Этот комплекс антиген-антитело на
эритроцитах, обычно не присоединяющий
комплемент, удаляется из сосудистого русла.
(Изредка возникает кратковременный
внутрисосудистый гемолиз). Положительный
результат прямого антиглобулинового теста (ПАТ)
или наличие аллоантител, теперь достаточно
иммуностимулированных, чтобы быть выявленными,
часто обнаруживаются службой переливания крови
при исследовании новых образцов крови. Указанные
антитела часто направлены против антигенов
систем

Kidd (Jka), Duffy (Fya) или Rh (E, c,
C). Обычно отсроченная реакция гемолиза не
требует лечения, но все последующие переливания
должны проводиться с использованием
эритроцитов, не содержащих заинтересованных
антигенов.

  Рефрактерность тромбоцитов

  При определенных заболеваниях, обычно
связанных с гематологической или онкологической
патологией, пациенты могут регулярно получать
переливания тромбоцитов. Обычно пробы на
совместимость или подбор антиген-негативных
доноров не проводятся до того, как у пациента
появляется рефрактерность тромбоцитов.
Пациенты, у которых уровень тромбоцитов не
повышется после трансфузии подходящей дозы,
могут быть рефрактерны к переливанию
тромбоцитов по иммунным или неиммунным причинам.
Если источники потери, деструкции или
потребления тромбоцитов (например, кровотечение,
сепсис, лихорадка) исключены, может происходить
их иммунная деструкция из-за антитромбоцитарных
(чаще всего анти-HLA-la) или анти-

HLA антител. Для пациентов с неиммунным
разрушением тромбоцитов должна проводиться
поддерживающая терапия лежащего в основе
патологического состояния и продолжение
переливания тромбоцитов от случайных или
единственного донора. Если продолжительное
переливание тромбоцитов показано пациенту с
известной иммунной деструкцией, показана
консультация с целью поиска специальных
приспособлений или тестов для получения
подходящих тромбоцитов.

  Иммуномодуляция

/супрессия

  Растущий поток литературы, дискутируемый
некоторыми исследователями, предполагает, что
трансфузии могут изменить иммунный статус у
некоторых хирургических пациентов, о чем
свидетельствуют более ранние рецидивы
злокачественных опухолей после резекций и

/или повышенный уровень инфекционных
осложнений в послеоперационном периоде. В
настоящее время единственным подходом является
стандартное лечение злокачественных
образований или инфекции. Дискутируется вопрос
об использовании “лейкоредуцированных”
эритроцитов и тромбоцитов.

  Реакция трансплантат-против-хозяина

  У некоторых пациентов может появиться сыпь,
лихорадка, тошнота или рвота, необъяснимая
цитопения в периферической крови через 3-15 дней
после трансфузии; это проявления реакции
трансплантат-против-хозяина (РТПХ). РТПХ, почти
всегда фатальная в случае переливания крови,
может возникнуть, когда реципиент
иммунологически скомпрометирован (например,
врожденные иммунодефицитные состояния) или
когда реципиент получает компоненты крови,
содержащие

HLA-антиген,
идентичный одному из собственных HLA-гаплотипов реципиента. Если
компонент крови гомозиготен по HLA-гаплотипу (например, содержит две
копии абсолютно одинакового HLA-антигена), а реципиент
гетерозиготен по HLA-гаплотипу
(имеет два разных HLA-антигена),
может возникнуть РТПХ. Единственной эффективной
мерой в отношении РТПХ является ее
предотвращение путем гамма-облучения клеточных
компонентов крови в достаточно высокой дозе (2500 cGy) для подавления митоза лимфоцитов
донора. Поскольку особая структура HLA более вероятно может встретиться
среди биологических родственников, чем у чужих
людей, вся целенаправленно сданная кровь
подвергается облучению для предотвращения этого
катастрофического заболевания. Эффективного
лечения РТПХ не существует.

  Посттрансфузионная пурпура

  Женщины, которые были беременны или
получали гемотрансфузии, имеют наиболее высокий
риск развития посттрансфузионной пурпуры (ПТП)
(соотношение мужчин и женщин составляет 1:26). У
пациентов с ПТП развивается тяжелая
тромбоцитопения (цифры обычно менее 10 тысяч на
мл) в течение 5-10 дней после трансфузии
тромбоцитов или эритроцитов. Эта
тромбоцитопения может длиться от дней до недель
и лечится обменами плазмы, внутривенным
введением иммуноглобулина и

/или
высокими дозами стероидов. Обычно считается, что
анти-HPA-la (антитромбоцитарные)
антитела вызывают иммунную деструкцию и
перелитых, и аутологичных HPA-la-отрицательных
тромбоцитов (последних – по неизвестному
механизму). Если требуется трансфузия,
рекомендуется использование HPL-la-отрицательных тромбоцитов, хотя они
быстрее подвергаются деструкции.

  Неиммунологические

  Гемосидероз

  У пациентов, длительное время получающих
переливания эритроцитов, развивается накопление
железа (гемосидероз). Гемосидероз иногда
проявляется кардиомиопатиями, циррозом и
“бронзовым диабетом”. 250 мг железа после
каждой перелитой дозы эритроцитов накапливается
в ретикулоэндотелиальной системе до насыщения
тканей; затем железо начинает откладываться в
других местах, таких как сердце, кожа,
поджелудочная железа и другие эндокринные
органы. Некоторый эффект может быть получен от
применения железо-хелатирующего агента,
дефероксамина.

Conn’s Current Therapy 1999, 51^st ed.

Консервативное лечение
Ранняя (I) фаза

Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания.
·         В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
Уровень убедительности рекомендации «A». [2,3,4,5,12,13,14,26,27]
Комментарии:Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии  показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.

I. Протокол лечения острого панкреатита лёгкой степени.
1)       Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение.
·         Для лечения лёгкого панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса:
–           голод;
–           зондирование и аспирация желудочного содержимого;
–           местная гипотермия (холод на живот);
–           анальгетики;
–           спазмолитики;
–           инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
·         Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,15,16,17]
2)        При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (протокол I.2) следует констатировать средне-тяжёлый (тяжёлый) панкреатит.
·           При средне-тяжелом (тяжелом) панкреатите лечение больного  рекомендуется проводить в отделение реанимации и интенсивной терапии в соответствии с протоколами III, IV. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,11,15,16,17]

II. Протокол интенсивной терапии острого панкреатита средней степени
Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжёлом ОП рекомендуется дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24 часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесообразно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания – гипотонии (АД<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), – последних необходимо перевести в ОРИТ.
Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,10,11,14,15,16,17]

Специализированное лечение:
·           Рекомендуется применение ингибиторов секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания). Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9]
·           Рекомендуется активная реологическая терапия. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,15,16,17]
·           Рекомендуется инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний). Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,12,14,15,16,17,19]
·           Рекомендуется антиоксидантная и антигипоксантная терапия. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9]
·           Рекомендуется эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,9,15,16,17]
·           Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью. Уровень убедительности рекомендации «В». [2,4,9,13,15,16,17]

III. Протокол интенсивной терапии острого панкреатита тяжёлой степени
Основной вид лечения – интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным, рекомендуется его дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении больные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение. Уровень убедительности рекомендации «С».

Специализированное лечениe:
К протоколу II  и III прибавляются:
·           Рекомендуется применение экстакорпоральныех методов детоксикации:
–       а) плазмаферез;
–       б) гемофильтрация
Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,15,16,17]
·           Рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,6,12]
·           Рекомендуется коррекция гиповолемических нарушений. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,6,14,15,16,17]
·           Рекомендуется выполнение эпидуральной блокады. Уровень убедительности рекомендации «D». [6,12,14,17]
·           Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток  заболевания. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,13,15,16,17]
·           Рекомендуется назначение дезагрегантной антитромботической терапии. Уровень убедительности рекомендации «D». [2,6,12,14,17]

Протокол лечения острого панкреатита в IВ фазе заболевания, т.е. лечения перипанкреатического инфильтрата
У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.

Состав лечебного комплекса:
·           Рекомендуется продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,11]
·           Рекомендуется лечебное питание: стол № 5 при средне-тяжёлом ОП; нутриционная поддержка (пероральная, энтеральная или парентеральная) при тяжёлом ОП. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,9,11]
·           Рекомендуется системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы). Уровень убедительности рекомендации «С». [2,6,4,9,10,1112,14,28]
·           Рекомендуется иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального иммунитета).  Уровень убедительности рекомендации «D». [2,4,6,9,11,19] 

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Протокол лечения острого панкреатита в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы
·      Не рекомендуется оперировать псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см). Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,6,9,11,25] Комментарии:Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см) подлежат динамическому наблюдению хирурга.
·      Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,6,9,11,25]
Комментарии:Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) псевдокисты (менее 6мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (более 6мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
1.      Инфицирование.
2.      Кровотечение в полость кисты.
3.      Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
4.      Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза

Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания
Протокол лапароскопической операции
·         Выполнение лапароскопии рекомендуется:
–          пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,11,12,14,15,16,17];
–          при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости. Уровень убедительности рекомендации «C». [2,4,6,11,12,14,15,16,17]
Комментарии:Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными.
·      Рекомендуется выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,4,11,12,14,15,16,17]
Задачи лапароскопической операции:
а)  подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:
–       наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
–       наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);
–       наличие стеатонекрозов;
б)  выявление признаков тяжёлого панкреатита:
–       геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);
–       распространённые очаги стеатонекрозов;
–       обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;
Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.
в) лечебные задачи:
·      удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Протокол лечения острого панкреатита в фазе септической секвестрации, т.е. лечения гнойных осложнений
·      При гнойных осложнениях ОП рекомендуется хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Уровень убедительности рекомендации «А» [2,3,4,5,12,13,25,26,27]
Комментарии:Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.
·      При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). Уровень убедительности рекомендации «В». [2,4,5,13,15,27,29,30,31,32]
Комментарии:При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца.
·      При стойком панкреатическом свище, не закрывающимся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,9,11,25]
Комментарии:как правило, панкреатический свищ в данном случае связан с крупными протоками поджелудочной железы.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
·       Рекомендуется парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания. Уровень убедительности рекомендации «В». [2,3,4,5,6,9,12,13,15]
·           Рекомендуется системная антибиотикотерапия в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений. Уровень убедительности рекомендации «B». [2,3,4,5,6,9,12,13,15]
Комментарии: Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов.
·      Рекомендуется Имунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей. Уровень убедительности рекомендации «D». [2, 4,6,9,12]

Критерии оценки качества медицинской помощи