Methods of diagnosis in cardio-oncology — Plokhova — Journal of Clinical Practice

Methods of diagnosis in cardio-oncology - Plokhova - Journal of Clinical Practice Реферат

Бедренный доступ

Бедренный доступ, по сравнению с радиальным, связан с повышенным риском кровотечения даже при использовании устройства для закрытия места пункции сосуда [83]. Бедренный доступ дает оператору более широкие возможности для сложных коронарных вмешательств, ротационной атерэктомии, а также использования механических вспомогательных инструментов.

Пункция общей бедренной артерии (ОБА) в среднем сегменте является оптимальной. Доступ вне этой зоны может привести к забрюшинному кровоизлиянию (ЗБК), формированию псевдо- аневризмы, артериовенозного свища, тромбозу или обильному кровотечению [84-86], что может быть смертельно опасным для раковых пациентов.

Поэтому необходимо тщательно идентифицировать паховую связку и «низший», из возможных, уровень пункции, чтобы предотвратить кровотечение. Устройства для закрытия места пункции сосуда снижают частоту кровотечений по сравнению с ручной компрессией, но их следует избегать при ослабленном иммунитете в связи с повышенным риском инфекционных осложнений или замедленной эндотелизации [87].

Биохимические маркеры повреждения миокарда

Тропонины I и T, определяемые в плазме крови – высокочувствительные маркеры повреждения миокарда и также, как и в случае инфаркта миокарда, могут быть ранними показателями кардиотоксичности. Определение уровня тропонина в динамике до и после лечения и на фоне терапии является следствием повреждения миокардиальных клеток, что позволяет вовремя скорректировать лечение.

Уровень предсердного натрийуретического гормона коррелирует с нарушениями сократимости миокарда и позволяет не только диагностировать сердечную недостаточность, но и следить за эффективностью ее лечения [16, 19, 46, 47].

В исследовании, описанном ранее [16] была изучена роль биомаркеров в определении кар- диотоксичности. В частности, концентрация NT-proBNP не изменялась и не предсказывала кардиотоксичность. В то время как повышение высокочувствительного тропонина (≥30 пг/мл) показало высокую прогностическую способность в отношении кардиотоксичности (p=0,04).

Влияние лучевой терапии на параметры деформации миокарда

Накоплены ограниченные данные в отношении влияния лучевой терапии на параметры деформации миокарда. В большинстве случаев лучевая терапия сочетается с химиотерапией, что не позволяет оценить реальное воздействие облучения и, по-видимому, имеет аддитивный эффект.

Тем не менее, на фоне проведения лучевой терапии было отмечено снижение продольной сократимости миокарда, циркулярной деформации и ФВ ЛЖ [22, 29, 30]. Так, у женщин с раком молочной железы (n=75), сразу после лучевой терапии (ср.

доза 9 ± 4 Гр) GLS составил -17,5±1,9%, через 8 месяцев-16,6±1,4% ив 14 месяцев -17,7%±1,9% против -19,4% ± 2,4% до лучевой терапии (p<0,01). Снижения ФВ ЛЖ при этом не наблюдалось. Чаще изменения наблюдались у женщин с раком левой молочной железы, и ограничивались изменениями передних сегментов миокарда ЛЖ. Именно при левостороннем раке было отмечено повышение уровня тропонина в крови [29].

В другом исследовании у пациентов с лимфомой Ходжкина через 22 ± 2 года после лечения оценивалась функция миокарда. Сравнивались группы только с лучевой терапией в области средостения (n=20, ср. доза 41 Гр) и лучевой терапией в сочетании с антрациклинами (n=27).

GLS была значимо снижена в группе комбинированного лечения по сравнению с группой, получавшей только лучевую терапию (-16,1 ± 1,9% против -17,5 ±1,7% соответственно, р<0,05). При этом, обе группы пациентов имели достоверное снижение GLS по сравнению с группой контроля (-20,4 ± 1,7%, p <0,001).

Циркулярная деформация также уменьшилась в группах (-18,3 ± 3,2% и -17,8 ± 3,6% соответственно против -22,5 ± 2,1% в группе контроля, р<0,001). Фракция выброса ЛЖ не различалась между группами (55 ± 8% против 56 ± 6%, p=1,0), но была меньше по сравнению с контрольной группой (62 ± 5%, как p<0,05) (10).

В идеале определение параметров деформации ЛЖ должно проводиться до и после каждого сеанса потенциально кардиотоксичной терапии. В таком случае появляется возможность своевременно поменять схему лечения, начинать профилактику сердечной недостаточности.

Важно все исследования проводить на одном и том же приборе определенного производителя, т.к. единых стандартов для разных производителей медицинской техники нет. Это принципиальный недостаток данной методики. Второй недостаток – ограничения, связанные с неоптимальной визуализацией.

Конституциональные особенности больного, наличие рубцов в области УЗИ «окна» могут в значительной степени повлиять на анализ. Третий фактор (несмотря на то, что методика автоматизирована) – субъективный, влияет на окончательный результат, а обучение методике требует времени.

Немаловажно и то, что не все эксперты признают высокую прогностическую ценность speckle-tracking ЭхоКГ. Все эти факторы ограничивают применение speckle-tracking ЭхоКГ в рутинной клинической практике. Тем не менее, возможность предсказать развитие сердечной недостаточности на доклинической стадии – очень привлекательная перспектива, и методика представляет несомненный интерес.

Двухмерная speckle-tracking эхокардиография

Сердечная мышца, как известно, состоит из трех разнонаправлено ориентированных слоев – наружного косого, среднего циркулярного и внутреннего продольного. Благодаря скоординированному сокращению всех слоев в здоровом сердце обеспечивается максимально эффективный сердечный выброс.

Специальная ультразвуковая методика, получившая название «speckle tracking» (в переводе от англ. – отслеживание точек) позволяет изучать амплитуду движения небольших участков – точек в миокарде. Процент изменения расстояния между точками называется деформацией.

Для изучения трехмерной структуры сердце оценивается в 5 проекциях, а ЛЖ делится на 17 сегментов. Это позволяет получить информацию о сократительной функции миокарда (деформации) в продольном, радиальном и циркулярном пространственных направлениях. Деление на сегменты дает представление о локальной деформации по-сегментарно в разные периоды цикла, а также позволяет учитывать параметры ротации и скручивания ЛЖ (рис. 1).

Рис.1. Определение продольной деформации (А), радиальной деформации (В)и циркулярной (С)методом speckle-tracking ЭхоКГ [14]. В левой части рисунка стрелки указывают направление деформаций. В средней части – значения деформаций по сегментам (кроме циркулярной).

В правой части – кривые деформаций. Нормальные значения для продольной деформации -19,7% (95% ДИ: от -20,4% до-18,9%), для радиальной 47,3% (95% ДИ: от 43,6% до 51,0%)и циркулярной -23,3% (95 % ДИ: от -24,6% до -22,1%)[20]. AVC – время закрытия аортального клапана.

Рефераты:  Реферат: Органы местного самоуправления -

В настоящее время появляется все больше данных о возможностях данного метода в диагностике раннего повреждения миокарда на фоне лечения рака и прогнозировании систолической дисфункции миокарда (кардиотоксичности). В основном это одноцентровые, реже многоцентровые исследования, проводившиеся у пациентов с раком молочной железы, лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами, лимфобластным или миелобластным лейкозом или остеосаркомой на фоне различных схем химиотерапии, включавших антрациклины [15-20].

Несмотря на неоднородность данных относительно возраста пациентов, типа рака, схем лечения и сроков наблюдения, все исследования продемонстрировали, что изменения деформаций миокарда происходят раньше, чем изменение ФВ ЛЖ и при более низких дозах антрациклинов, чем те, которые принято было считать кардиотоксичными [17].

Вопрос о том, являются ли изменения деформаций миокарда на фоне лечения рака результатом его повреждения, остается до конца не ясным, т.к. нет работ по оценке связи параметров с данными биопсии миокарда. Тем не менее, положительная связь между уровнем сывороточных маркеров повреждения (тропонин, активные формы кислорода) и показателями деформаций миокарда [16, 19, 21] позволяет предполагать, что повреждение миокарда является следствием его повреждения.

В ряде исследований было показано, что именно глобальная продольная систолическая деформация (GLS, global longitudinal strain) обладает высокой прогностической ценностью в отношении развития кардиотоксичности и наименьшей вариабельностью.

Многочисленные исследования показали снижение GLS у пациентов на фоне химиотерапии. Регионально наблюдалось уменьшение продольной деформации в септальном, передне-септальном, передне-латеральном и верхнем сегментах ЛЖ [5]. Согласно рекомендациям, снижение глобальной продольной деформации >

15% относительно исходных значений является маркером ранней субклинической дисфункции ЛЖ. В связи с различием норм у разного программного обеспечения, рекомендуется определение параметров деформаций в динамике на одном и том же приборе [22].

Исследования показали, что снижение GLS прогнозирует последующее снижение ФВ ЛЖ и является более ранним маркером кардиотоксичности (рис. 2). При снижении продольной деформации на 15% высока вероятность развития систолической дисфункции в будущем. Так, на фоне лечения рака молочной железы антрациклинами, а затем таксанами и трастузумабом GLS предсказывала последующее развитие кар- диотоксичности (снижение ФВ ≥ 10% до значения <55%) (p=0,0003).

При значении GLS < 19% на момент окончания курса антрациклинами кардиотоксичность развивалась у 74% пациентов в отдаленном периоде (через 12 месяцев) и у 53% – за время наблюдения. Снижение GLS на 10-15% от исходного значения также было достоверным прогностическим маркером развития кардиотоксичности (p=0,011) [19].

Кроме того, показатель GLS оказался более чувствительным маркером развития кардиотоксичности, чем ФВ ЛЖ. ФВ ЛЖ, определяемая по завершению лечения, не предсказывала кардиотоксичность в отдаленном периоде (p=0,075), в отличие от глобальной продольной деформации (p=0,0003).

Так, снижение ФВ ЛЖ > 8-10% было обнаружено только у 15% пациентов, у которых в последующем развилась кардиотоксичность. В то время как уменьшение продольной деформации было выявлено в 78% случаев развития поздней кардиотоксичности [19].

Двухмерная эхокардиография

Роль 2D ЭхоКГ в диагностике кардиотоксичности определена в многочисленных исследованиях. Помимо оценки ФВ ЛЖ, ЭхоКГ позволяет выявлять нарушения локальной сократимости миокарда, наличие внутриполостных образований, выпота в перикарде, оценить состояние клапанного аппарата сердца, уровень систолического давления в легочной артерии.

По данным 2D ЭхоКГ ряд авторов сообщают об увеличении объемов ЛЖ на фоне лечения антрациклинами и трастузумабом, что свидетельствует о начальных проявлениях ремоделирования миокарда [2, 3]. В то время как объем левого предсердия значимо не изменялся [4].

Lange SA и соавт. (2021 г.) показали увеличение степени митральной регургитации на фоне химиотерапии, особенно при лечении трастузумабом [5]. Было показано, что при лечении антрациклинами достоверно ухудшается диастолическая функция ЛЖ.

Так, пиковая скорость раннего диастолического наполнения E, соотношение E/A, скорость диастолического антеградного кровотока в легочной вене, а также скорость E’, оцененная с помощью тканевой мио- кардиальной допплер-ЭхоКГ, были значительно снижены после терапии антрациклинами уже в ранние сроки наблюдения (7 дней)

[4]. Нарушение диастолической функции было отмечено и в долгосрочных наблюдениях. В частности, через 6 лет после терапии антрациклинами и трастузумабом наблюдалось снижение отношения E/A (0,9±0,3 против 1,1±0,3, p=0,003), скорости пика E’ (10,2 ± 2 против 11,2 ± 2,3, p=0,036) по сравнению с группой контроля [6].

Следует отметить, что пациенты, имеющие нормальную диастолическую функцию после химиотерапии, в дальнейшем не имели снижение систолической функции ЛЖ (период наблюдения 9 месяцев после курса антрациклина и трастузумаба) [7]. Несмотря на то, что диастолическая функция, как правило, появляется раньше систолической на фоне лечения рака [8], ее ценность в прогнозе поздней кардиотоксичности зависит от множества факторов, включая возраст, наличие артериальной гипертонии и преднагрузки.

Главным ориентиром в оценке кардиотоксичности все же остается ФВ. Доказано, что ФВ ЛЖ снижается как на фоне химиотерапии [4, 5, 9], так и лучевой терапии [10]. Однако снижение ФВ ЛЖ наблюдается чаще на поздних сро- ках после химиотерапии.

Тем не менее, даже при выявлении снижения ФВ ЛЖ на раннем этапе после лечения антрациклинами и своевременной кардиопротективной терапии, более чем у трети пациентов сократимость миокарда не восстанавливается [11]. Этот факт не является столь неожиданным, так как ФВ ЛЖ достоверно не связана с гистологически подтвержденным повреждением кардиомиоцитов [12].

При этом известно, что у большинства пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью ФВ ЛЖ имеет ограниченную прогностическую ценность при значении >45% [13]. Учитывая данные ограничения, в последние годы введется активный поиск новых методов оценки кардиотоксичности, более чувствительных и прогностически ценных.

Диагностика ибс, заболевания перикарда и миокарда

Диагностика ИБС неинвазивными и инвазивными методами, функциональная оценка ишемии миокарда, консервативное лечение больных с проявлениями ИБС – важная задача кардиолога при наблюдении онкологических больных. При показаниях (острый коронарный синдром, тяжелая ишемия миокарда) чрескожные эндо- васкулярные вмешательства могут быть спасительными для больного.

Больные, получающие лучевую терапию при лечении опухолей средостения, легкого или молочной железы – особенная группа, у которых коронарный атеросклероз и кальциноз коронарных артерий развивается быстро. Эта категория больных часто нуждается в инвазивной коронарной ангиографии для уточнения состояния коронарного русла [48-54].

Рефераты:  реферат найти Основные различия между растениями и животными

Коронарография и катетеризация сердца

Инвазивная диагностика ИБС и катетеризация сердца (например, для биопсии миокарда) необходимы некоторым больным. Но, учитывая общее состояние онкологических пациентов, осложнения, связанные с сосудистым доступом, могут быть для них особенно опасными [60].

Анатомические особенности пациента могут стать причиной осложнений в месте доступа, они могут появиться в результате влиянии рака и раковой терапии на систему кроветворения [61, 62, 63-67], состояния гиперкоагуляции, характерных для рака [20, 68-71], и возникать при возможном взаимодействии между раком и кардиальной терапией [72-74].

Даже небольшие сосудистые осложнения могут привести к более продолжительной госпитализации и неблагоприятному исходу [75, 76]. Перед началом катетеризации все пациенты должны пройти анализы на свертываемость, с целью выявления гипо- или гиперкоагуляции и на наличие инфекции, в связи с возможным угнетением иммунитета [73].

Необходимо тщательно выбирать доступ и принять необходимы меры для уменьшения осложнений, связанных с каждым из них [77-79]. Пункция артерий и вен под УЗИ и флюороскопическим контролем, применение игл небольшого диаметра – необходимые условия успешного вмешательства [79-82].

Магнитно-резонансная томография

МРТ сердца – высокоточный метод изучения структуры и функции сердца, определения жизнеспособности миокарда. Возможность истинной трехмерной реконструкции структуры сердца позволяет рассчитывать объемы полостей сердца при МРТ с точностью, превосходящей по качеству ЭхоКГ и радионуклидные способы.

Четкая визуализация миокарда, эндокардиальной поверхности позволяет также рассчитать массу миокарда. Преимущество МРТ заключается в высокой воспроизводимости результатов, отсутствии ионизирующего излучения [38]. Показано, что уменьшение массы миокарда ЛЖ на фоне лечения антрациклинами имеет дозoзависимый эффект и может быть первым признаком необратимой кардиотоксичности.

Точное измерение ФВ ЛЖ в динамике также позволяет на ранних стадиях выявить потенциальный токсический эффект химиотерапии. Компьютерная реконструкция коротких срезов сердца позволяет получить трехмерное изображение от основания до верхушки, измерить полость правого желудочка (ПЖ) с максимальной точностью.

Соответственно, расчетные показатели, такие как ФВ ЛЖ и особенно ПЖ, масса миокарда, превосходят по точности расчеты, произведенные при двухмерной ЭхоКГ, более воспроизводимы и менее зависимы от исследователя. В целом, данные двухмерной ЭхоКГ и МРТ сердца хорошо коррелируют, однако абсолютные значения по объемам различаются.

По данным Armstrong и др. [39], ФВ ЛЖ по данным МРТ и трехмерной ЭхоКГ совпадали, в то время как объемные показатели были на 5% больше по данным двухмерной ЭхоКГ. По данным этого же исследования, ФВ ЛЖ 50%, как порогового для определения кардиотоксичности, может быть применена на основании МРТ, но не ЭхоКГ.

Если решается вопрос о прекращении химиотерапии при достижении порогового уровня ФВ, то правильнее опираться на данные МРТ, а не двухмерной ЭхоКГ. При химиотерапии рака в динамике следует опираться на один метод оценки ФВ, идеально – МРТ, либо трехмерной ЭхоКГ (выполненной на одном аппарате одним исследователем).

МРТ сердца – уникальная методика, совмещающая в себе возможность точной оценки сократимости и характера локального поражения миокарда. МРТ дает настолько ценную информацию, что часто позволяет не проводить биопсию миокарда для верификации диагноза. Данная методика может быть использована для определения ранней и поздней дисфункции миокарда у пациентов, получавших химиотерапию.

Предварительные исследования показали, что при использовании Т2-взвешенных последовательностей уже через 3 дня терапии антрациклинами наблюдается значимое повышение интенсивности сигнала, что отражает интерстициальный отек и прогнозирует снижение ФВ ЛЖ в течение ближайшего года [40].

При этом, увеличение интенсивности сигнала более чем в 5 раз на 3-й день лечения предсказывало значимое снижение ФВ ЛЖ к 28 дню [41]. Феномен отсроченного усиления позволяет идентифицировать ткань с медленным выведением контраста, чаще всего это участки фиброза.

Fallah-Rad и соавт. обнаружили субэпикардиальное линейное отсроченное усиление у всех 10 пациентов с кардиомиопатией, индуцированной трастузумабом [42]. Однако есть работы, которые не выявили отсроченного усиления на фоне терапии антрациклинами даже при снижении ФВ ЛЖ [43].

Маркером поздней кардиотоксичности считают снижение массы миокарда ЛЖ. При проведении МРТ пациентам, перенесшим рак молочной железы, в отдаленном периоде среднее значение массы ЛЖ оказалось менее 2-х стандартных отклонений от среднего значения в популяции в половине случаев [44].

Недостаток МРТ – его высокая стоимость, относительно малая доступность, невозможность выполнения исследования у кровати больного (45). Дополнительные трудности создают имплантаты и устройства из ферромагнитных сплавов. Больные, страдающие клаустрофобией, обычно не могут проходить обследование.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца дает хорошо воспроизводимые и высокоточные данные о сократимости ЛЖ. МСКТ позволяет одновременно оценить состояние коронарного русла и сократимости миокарда, но ее недостаток в дополнительной лучевой нагрузке для пациента.

Радиальный доступ

Доступ через лучевую артерию предпочтительнее в связи более низким риском кровотечения и меньшим дискомфортом для пациента, чем при бедренном доступе [88]. Сокращение количества геморрагических осложнений может быть достигнуто даже у пациентов с ТП, получающих антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию [89–91].

Ранняя активизация после катетеризации через лучевую артерию ведет к меньшим тромботическим осложнениям. При этом, радиальный доступ предполагает введение ангикоагулянтов (гепарина), что остается проблемным для онкологических пациентов и является определенным ограничением.

В зависимости от навыков оператора, пре- имущества лучевого доступа могут быть сведены на нет, если катетеризация связана с техническими сложностями, увеличением времени флюороскопии, повышением уровня рентгеновского облучения [92, 93].

При радиальном доступе использование гидрофильных интродьюсеров и катетеров малого диаметра принципиально важно для уменьшения риска кровотечений [82]. Гемостаз должен быть оптимальным, чтобы сократить риск окклюзии лучевой артерии, частота которого при радиальном доступе достигает 1-3% в общей популяции.

Радиоизотопные методы диагностики

Ранее равновесная радионуклидная вентрикулография (или MUGA – multiple-gated acquisition scanning) была наиболее распространенной альтернативой эхокардиографии при оценке пациентов, получавших химиотерапию [32]. При проведении исследования эритроциты из взятой у пациента порции крови «помечают» радиоактивной меткой (Тс) и вводят обратно в кровоток.

Рефераты:  Реферат: Санитария и гигиена -

После реинфузии меченых эритроцитов проводят регистрацию, суммацию и компьютерную обработку изображений сердца, полученных на протяжении нескольких сотен сердечных циклов. Значения ФВ ЛЖ, полученные при MUGA, продемонстрировали воспроизводимость и чувствительность, сравнимые с 3D-ЭхоКГ и МРТ.

Однако сегодня MUGA относительно редко используется в онкологической практике из-за дополнительного радиационного облучения пациентов. Этому также способствует появление новых неинвазивных альтернативных методик, таких как МРТ и 3D-ЭхоКГ [32].

Тем не менее, некоторые ядерные технологии позволяют оценивать патофизиологические и нейрофизиологические процессы на тканевом уровне. Так, радионуклидные методики, например, сцинтиграфия с применением 123I метайод- бензилгуанидина (123I-МИБГ) позволяет оценивать состояние симпатической иннервации сердца, изменения которой могут быть ранними маркерами повреждения.

Нарушения нейрональной функции сердца, отражением которых является изменение захвата 123 I -МИБГ, могут быть следствием различных патологических процессов, но важно то, что снижение захвата радиофармпрепарата является достоверным предиктором сердечно-сосудистой смертности [33].

У пациентов, получавших антрациклины, было показано быстрое и дозозависимое снижение поглощения 123I -МИБГ, что оказалось про- гностически ценным в развитии поздней кар- диотоксичности. При этом, данные изменения наблюдались раньше снижения ФВ ЛЖ [34, 35].

Сократительная функция сердца

Влияние химиотерапии на сократительную функцию сердца изучено наиболее подробно. Частота возникновения дисфункции левого желудочка (ЛЖ) на фоне химиотерапии варьирует в широких пределах и зависит от препарата, его кумулятивной дозы (табл.1), длительности применения, а также исходного сердечно- сосудистого риска пациента (1).

Кардиотоксичность определяется как снижение сократительной функции сердца, характеризующееся уменьшением фракции выброса (ФВ) левого желудочка более чем на 10% до уровня менее 53% при исключении других причин, влияющих на сократимость, по согласи- тельному документу Европейского общества кардиологов [1].

Точность расчета объемов камер сердца и ФВ значительно повышается при трехмерной ЭхоКГ. Современные ультразвуковые приборы экспертного класса позволяют получать трехмерное изображение камер сердца в режиме реального времени. Кроме того, современные приборы снабжены пакетом программ для улучшения обработки и расчета объемов левого и правого желудочков.

По точности расчетов объемов полостей сердца трехмерная ЭхоКГ приближается к «эталонным» методам диагностики, таким как магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Возможность динамического наблюдения, высокая точность и воспроизводимость трехмерной ЭхоКГ делают ее приоритетной в кардиоонкологии.

Таблица 1.Частота возникновения дисфункции левого желудочка, ассоциированная с химиотерапевтическими препаратами (1)

Таблица 2. Методы диагностики кардиотоксичности

Источник [1]. Сокращения: ФВ – фракция выброса; ЛЖ – левый желудочек; MUGA – multiple-gated acquisition scanning (многокадровая синхронизированная изотопная вентрикулография); МРТ – магнитно-резонансная томография; ВЧ – высокочувствительный; BNP – brain natriuretic peptide (мозговой натрийуретический пептид).

Трехмерная speckle-tracking эхокардиография

Наилучшей альтернативой двухмерной speckle-tracking ЭхоКГ (STE) является трехмерная (3D). Использование объемной модели позволяет избежать ограничений двухмерных методов (например, потери «точек» при отслеживании) и повысить воспроизводимость результатов.

Данный метод также позволяет лучше оценивать региональную сократимость. Исследования показали, что как 2D, так и 3D STE позволяют определять раннюю субклиническую дисфункцию миокарда ЛЖ на фоне химиотерапии. Однако при использовании 3D STE изменения сократительной функции миокарда диагностируются раньше.

Так, после лечения антрациклинами (n=89) было отмечено достоверное снижение глобальной продольной деформации и циркулярной деформации ЛЖ непосредственно после 4-х циклов химиотерапии (p<0,01). В то время как снижение этих параметров, измеренных при 2D STE, наблюдалось только по окончанию всего курса (p<0,05).

В другом исследовании при оценке параметров деформаций с помощью 3D STE (n=92) уже в раннем периоде (через 12 недель) после начала лечения антрациклинами было отмечено значимое дозозависимое снижение продольной, радиальной и циркулярной деформаций. Следует отметить, что в этот период наблюдалось также повышение уровня тропонина Т.

При этом ФВ ЛЖ, размеры ЛЖ, диастолические индексы и уровень NT-proBNP не изменились. В результате дополнительного анализа было отмечено, что только снижение GLS является независимым предиктором развития поздней кардиотоксичности (на 36 неделе после начала терапии) (отношение шансов 1,09, р=0,04).

Авторы полагают, что ухудшение радиальной и циркулярной деформаций следует после снижения продольной сократимости, поэтому в прогнозе поздней кардиотоксичности не показали статистической достоверности. Хотя именно 3D STE позволяет избежать низкой воспроизводимости для этих деформаций [31].

Интересные данные получены Song F. и соавт. (2021 г), которые с помощью 3D STE показали, что после лечения антрациклинами наблюдается ухудшение функции скручивания ЛЖ: уменьшение ротации верхушки (12,5 ± 4,5° против 6,0± 3,2°) и основания ЛЖ (-7,7 ± 3,0° против -4,4± 2,5°)

Несмотря на то, что 3D STE представляется перспективным методом в оценке кардиотоксичности, он пока недоступен в большинстве лабораторий, исследования не многочисленны и включают небольшое количество пациентов, поэтому его использование остается экспериментальным.

Трехмерная эхокардиография

3D ЭхоКГ в реальном времени позволяет получить объемное изображение ЛЖ, точно рассчитать объемы ЛЖ без геометрических допущений, присущих 2D алгоритмам, таким как метод Симпсона. ФВ ЛЖ, измеренная методом 3D ЭхоКГ, имеет высокую точность и воспроизводи- мость, сходные с таковыми при МРТ.

Заключение

Лечение онкологического больного – сложный процесс, требующий взаимодействия врачей различных специальностей. Лечение рака сегодня эффективно как никогда, но порой оно пагубно влияет на сердечно-сосудистую систему. Для своевременного выявления, профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений, связанных с химиотерапией и лучевой терапией, используется весь арсенал диагностических методов.

Для оценки сократимости сердца, в первую очередь – это двух- и трехмерная эхокардиография, анализ деформации сердца – speckle tracking, МРТ сердца, радиоизотопная вентрикулография. Некоторые биохимические маркеры позволяют на раннем этапе диагностировать поражение миокарда, мониторировать течение сердечной недостаточности.

Неинвазивная и инвазивная диагностика ИБС имеет свои возможности и ограничения. При проведении коронарографии предпочтительнее использовать радиальный доступ, как менее опасный в плане развития кровотечения, которое у онкологического больного может быть особенно опасным.

Диагностические возможности в кардиоонкологии стремительно развиваются. Их грамотное применение важно, т.к. улучшает результаты лечения онкологического больного. Есть все основания предполагать, что в будущем комплексное лечение онкологического пациента станет еще более эффективным.

Оцените статью
Реферат Зона
Добавить комментарий