Невербальные аспекты в работе врача: как читать жесты и мимику пациента?

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. C. М. КИРОВА

Медицинский колледж

Экз. №___

Утверждаю

  Заместитель директора по учебной работе

Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

И. Гордова

      « __» _____________ 200__ г.

Лекция №4 по теме №7

по дисциплине: медицинская психология

 на тему: «Общение, его основные виды и функции.

Психология общения медицинского работника в сложных ситуациях»

для студентов медицинского колледжа IV курса

по специальности 060109/51 «Сестринское дело»

Преподаватель: Левковская Е.Н.

Обсуждена и одобрена

протокол №__

«__» _________ 200_г.

Уточнено (дополнено):

« __» _________ 200_г.

Председатель ЦМК

Е. Левковская

Санкт-Петербург

2007г.

Лекция №4 по теме №7

Общение, его основные виды и функции.

Психология общения медицинского работника в сложных ситуациях.

Содержание темы:

Понятие об общении.

Уровни общения.

Личность и общение.

Личностно-ориентированное общение.

Внутригрупповое общение.

Типология Харди.

Литература основная:

Литература дополнительная:

Бодалев А.А. Личность и общение

Гройсман А. л. Медицинская  психология: лекции для врачей.

Наглядные пособия:

Схемы, слайды

Технические средства:

Мультимедиа, ПК.

Профессиональная коммуникация

Коммуникация (общение) имеет большое значение в работе медицинской сестры. Даже если медицинская сестра от природы коммуникабельна, важно, чтобы она умела анализировать свое общение с людьми и сознательно использовала свои навыки для совершенствования профессиональной деятельности.

Навыки общения в сестринском деле не следует считать чем-то само собой разумеющимся. То, как мы общаемся с людьми в обычных житейских ситуациях, может оказаться неприемлемым в ситуации, связанной с оказанием помощи пациенту. Часто общение медсестры с больным происходит, когда пациент расстроен, подавлен, агрессивен, испытывает физические или психологические трудности. Поэтому, медицинским работникам требуются специальные знания и умения, чтобы общение оказало максимальную помощь и поддержку  больным.

Коммуникация для построения взаимоотношений

Сестринское дело представляет собой диалог — межличностное общение человека с человеком, медсестры с пациентом. При госпитализации больного, его переводе или выписке из больницы, в процессе до- и послеоперационного ухода, обучения и подготовки пациента к различным процедурам медсестре необходимо уметь налаживать, поощрять и поддерживать соответствующее общение с больным.

У пациентов могут быть самые различные потребности в общении. Они могут нуждаться в совете, утешении, консультации или обычном разговоре. То, насколько медсестра способна удовлетворять эти потребности, зависит от ее навыков общения и опыта. Важно понимать, когда пациент нуждается в информации, социальном контакте или каком-то ином общении. Устанавливать эффективное общение нелегко, для этого требуются специальные навыки, умение слушать, задавать вопросы, поддерживать и проявлять теплоту и заботу.

Основой для коммуникации и в конечном итоге для построения взаимоотношений служат участие, открытость, умение слушать, воспринимать, проявлять беспокойство, принимать

Чужие взгляды, сопереживать, быть искренним и уважать другого человека. Начинающие медсестры, изучающие искусство межличностного общения, часто задают вопросы: “Как эти компоненты общения связаны между собой логически?», “Какие компоненты должны иметь первостепенное значение?”. Выделить один основной фактор, необходимый для инициирования понимания практически невозможно, т.к. все элементы коммуникации тесно между собой связаны. Например, нельзя обеспечить приятие другого человека, одновременно в какой-то мере не раскрываясь самому. Сопереживание, уважение и искренность выделены в качестве основных факторов, облегчающих взаимное общение, но можно предположить, что необходимым условием для реализации этих элементов будет участие.

При любой попытке выделить какой-то первый элемент в процессе общения всегда возникает эффект замкнутого круга. Все люди в разной степени обладают всеми качествами, необходимыми для процесса общения. Однако эти компоненты представляют собой не отдельные элементы взаимодействия, а тесно переплетаются между собой в процессе общения с разной выраженностью и согласованием по времени. Целью процесса понимания для медсестер гуманистического склада становится не “разгадка” человека подобно тому, как решается какая-либо задача, а изучение тайны, которой остается другой человек. В результате такого изучения можно больше узнать одновременно и о других, и о самом себе. Хотя невозможно узнать все о другом человеке, диалог сам по себе объединяет и исцеляет. Глубже осознать условный характер сестринского дела позволяет одновременное взаимопонимание между медсестрой и пациентом.

Коммуникация лежит в основе гуманистической сестринской помощи. Для того, чтобы понимать человека и общаться с ним, требуются уважение и вера в значимость, ценность, уникальность, доброту и силу этого человека, а также в его способность самому руководить своими действиями и признание его права на это. Однако сестринское дело — это больше, чем доброжелательное и технически грамотное оказание помощи. Это также ответственные, заботливые взаимоотношения и значимость этих взаимоотношений требует осмысленности, основанной на осознании самого себя и индивидуальности другого человека. Коммуникация требует понимания внутренней ценностной ориентации другого человека, и это понимание может позволить двум людям, участвующим в этом процессе, переступить через свои ролевые взаимоотношения и установить отношения истинного диалога. Уникальный характер каждого отдельного человека выявляется именно через общение.

Основы построения взаимодействия

Коммуникация в системе «медработник-пациент» включает в себя следующие компоненты:

Участие означает взаимодействие с другим человеком в очень широком смысле. Истинное значение участия — это не ожидание чего-либо, а внимание к чувствам другого человека, приятие и интерес. Участия, однако, нельзя добиться сразу, для его развития требуется время.

Умение слушать означает открытость миру, мыслям и чувствам других людей, открыто выраженным или подразумеваемым. Для умения слушать требуется чувственное понимание, а также воздержание от каких-либо суждений в отношении другого человека; оно не подразумевает воздействия на другого человека с целью изменить его или попытки сделать это. Умение слушать — это активные, сознательные усилия по формированию участия, а не простое пассивное восприятие. Для этого, помимо простого понимания смысла произносимых слов, требуется сосредоточенность, отсутствие предубежденности и заинтересованное отношение к тому, о чем рассказывается. Чтобы быть хорошим слушателем, необходимо полностью сосредоточить свое внимание на другом человеке, а значит подавить собственные предрассудки, предубеждения, чувство озабоченности и любые иные  внутренние или внешние факторы. Для медсестры умение слушать облегчает распознавание потребностей пациента, выраженных в словесной или иной форме. Медсестра как хороший слушатель не только слышит то, что говорит пациент, но и обращает внимание на повторяющиеся темы в высказываниях больного.

Общение основано на уважении к восприятию, свойственному другому человеку. Действия становятся непосредственным следствием того, как человек воспринимает мир, или его ценностной ориентации. Понимание другого человека включает понимание его точки зрения.

Проявление беспокойства о другом человеке означает помощь и содействие в его развитии и самореализации. Для установления заботливых взаимоотношений между людьми общение между ними должно включать понимание, терпение, честность, искренность, доверие, надежду и мужество. Проявление беспокойства о другом человеке предполагает оказание помощи и служит важным компонентом сестринской практики.

Открытость– это раскрытие своего внутреннего “Я” другому человеку, оно предполагает взаимность. Раскрытие самого себя необходимо для самореализации. Поскольку это имеет фундаментальное значение для самопознания и развития, самораскрытие остается обязательным условием для общения и осуществления различных терапевтических процедур в процессе лечения.

Исследователи неоднократно отмечали, что если человеку предложить взаимоотношения, основанные на уважении, согласии и приятии, этот человек вполне естественно разовьется в здоровую, зрелую личность с чувством ответственности. Принимать другого человека означает помочь ему расти. . Приятие сродни прощению: вы взвешиваете поведение другого человека и принимаете во внимание нежелательные или отрицательные аспекты этого поведения, но сознательно не придаете этим аспектам большого значения, одновременно заостряя внимание на наиболее приятных и обнадеживающих для него характеристиках. Принимая другого человека, вы не навязываете ему направления, в которых он должен развиваться; вместо этого вы позволяете направлению развития этого человека определять характер общения, вашу реакцию и все, что имеет значение для такой реакции. Принимая пациента, медсестра как бы позволяет ему принять самого себя.

Способность точно воспринимать внутреннюю ценностную ориентацию другого человека определяется как сопереживание. Сопереживание можно сравнить с тем, что вы ставите себя на место другого человека, чтобы увидеть его таким, каким он видит себя. Сопереживающая медсестра становится отражением пациента, демонстрируя свое участие по отношению к нему. Такая медсестра настроена на мысли и чувства пациента и проявляет такое понимание,   как в словесной, так и в иных формах.  Она не только внимательно слушает каждое слово и воспринимает мысли и чувства, открыто выражаемые в словесной форме, но и непрерывно оценивает и пытается понять их скрытое значение. Сопереживание имеет решающее значение для установления доверительных межличностных отношений; оно важно также для обогащения собственного опыта. В атмосфере взаимопонимания пациенту легче найти себя, это способствует его дальнейшему развитию и обретению новых ценностей, которые могут оказаться более правильными и положительными.

Искренность — необходимое условие для установления отношений доверия. Искренность означает, что человек честно делится своими мыслями, чувствами и опытом. Это не видимость: если человек действительно является тем, кем он кажется, значит общение гармонично. Искренний или гармоничный человек понимает свои внутренние чувства и мысли и правильно их выражает как в словесной, так и в иной форме. Эта гармоничность имеет важное значение для содержательного общения. Она способствует возникновению и поддержанию доверия к самому себе, а также между собой и другими. Это доверие постепенно перерастает в свободное и открытое общение.

Уважение подразумевает теплоту, расположение и приятие. Уважение включает приятие другого человека как достойную личность, отражает глубокое беспокойство по отношению к другому человеку, невзирая на его недостатки. Элементами уважения можно считать интерес к развитию другого человека и веру в его способность решать проблемы и совершать положительные поступки. Уважение к другому человеку может быть даже более сильным, чем уважение к себе самому, а ощущение того, что тебя уважают, необходимо для развития и поддержания здоровья.

Все перечисленные компоненты эффективной коммуникации создают благоприятную атмосферу для понимания. Они служат основой для умения слушать и понимать.

Установление психологического контакта

Любая встреча медицинской сестры с пациентом имеет важное значение для установления и поддержания оптимального психологического контакта. Особенно важно психологически обоснованно провести с пациентом первую встречу и беседу, с которой и начинается сестринский процесс.

К первой встрече с пациентом следует готовиться и организовывать ее обдуманно. Она имеет не только диагностическое значение, но важна как психотерапевтический фактор. Пациент должен увидеть внимательное отношение к себе и искреннее желание помочь ему.

Очень важно уметь выслушать пациента и отметить, что для него является самым важным, что впоследствии будет необходимо для постановки первичного психологического сестринского диагноза. В постановке вопросов с целью стимулирования рассказа о себе следует избегать требовательного тона голоса и игнорирования жалоб. Безусловно, трудно предложить медицинскому работнику универсальные правила обращения с пациентом. Отличительным признаком профессиональной деятельности медицинской сестры является насыщенный психологический фон, затрудняющий какую-либо технологическую регламентацию деятельности. Поэтому в каждом конкретном случае наиболее удобный способ избирается медицинской сестрой в зависимости от состояния пациента и ее профессионального опыта.

Техники активного слушания

В социальной психологии выделяют два вида слушания: оценочное и безоценочное. В медицинской практике ценится слушание без оценки.

Безоценочное слушание. Главное при активном безоценочном слушании – это умение молчать, поддакивать, перефразировать сообщения пациента. Обязательное условие – заинтересованность. Можно демонстрировать пациенту эмпативное понимание того, что тот чувствовал. Это могут быть такие стандартные фразы: «Вы тогда, наверное, расстроились», «Сколько же Вам пришлось пережить» и т.д. Однако нельзя перегружать беседу подобными психологическими клише, т.к. сверхсочувствие – это проявление бесчувственности.

Для того, чтобы добиться одинакового с пациентом понимания того, что он говорит, можно пользоваться приемами усиления диалога: «Продолжайте, пожалуйста, это очень важно». Умению видеть психологические проблемы помогают симптомы напряженности в речи пациента, которая проявляется в изменении темпа речи, – появлении пауз, слов-паразитов, если их ранее не было, штампов, иронии. Ирония, в отличие от юмора, чаще говорит о психологическом неблагополучии.

Важными признаками психологического неблагополучия является стремление пациента уклоняться от ответа на некоторые вопросы или отвечать общими фразами. Распознавание защитного поведения важно для последующего осуществления сестринского ухода. Оно поможет осознать причины возникшего заболевания. Все это можно уловить при максимально полном высказывании пациента, слушая его безо всяких оценок.

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам больной хочет оценки. Оценочное слушание желательно начинать с положительной оценки. У больных с лабильным или сниженным настроением приходится помнить о сильном негативном влиянии порицания, поэтому не стоит заканчивать разговор отрицательной оценкой чего-либо, касающегося больного.

Часто у больного во время эмоциональной беседы могут появиться слезы или наблюдается гнев, агрессия. Этого не следует пугаться, т.к. эти проявления свидетельствуют о психологических проблемах, которые в беседе обнаружены. И можно предположить, что они сыграли серьезную роль в заболевании. Несмотря на такие реакции, больному необходимо дать возможность полностью высказаться, т.к. отреагирование эмоций обычно значительно облегчает психологическое состояние больного.

Общие принципы умения эффективно слушать

Рассмотрим несколько принципов умения эффективно слушать. Вероятно, многие из этих принципов хорошо известны, хотя о них редко говорят. Они помогут задуматься о вашем умении слушать и научиться слушать других.

Перестаньте говорить. Невозможно слушать, разговаривая. Легче всего побудить человека открыться, предоставив ему возможность больше говорить самому. Уделяя меньше внимания себе, вы переносите внимание на больного. Не прерывайте его вопросами или комментариями; вместо этого дайте больному возможность сказать все, что он хочет сказать.

Устраните отвлекающие факторы. Хороший слушатель сосредоточивает все свое внимание на говорящем. Это легче делать, если вокруг вас нет отвлекающих факторов. Отвлекать могут телефонные звонки, другие люди и шум машин и оборудования. Помните также, что трудно говорить с человеком, который читает газету, постукивает карандашом, выглядывает в окно, играет с резинкой или скрепкой. Не позволяйте внешним факторам отвлекать вас от разговора, если этого можно избежать, и никогда не отвлекайте говорящего сами. Отнеситесь к нему с полным вниманием

Смотрите на говорящего. Дайте человеку понять, что вас интересует то, что он говорит. Сидите расслабленно и открыто лицом к больному и не бойтесь встречаться с ним глазами. Глядя на человека, вы не только помогаете ему общаться с вами, но и облегчаете понимание самому себе. Это не означает, что вы должны смотреть на собеседника, не отрывая глаз; вы должны быть максимально внимательны и проявлять участие.

Старайтесь уловить основную идею. Старайтесь уловить основную тему, повторяемую в беседе. Сосредоточьтесь на этой теме, а не на ее деталях.

Вслушивайтесь, как подается суть. Сосредоточьте свое внимание не только на том, что говорится, но и на том, как это говорится. Старайтесь уловить и различить эмоциональные реакции и чувства. Спросите себя, как этот человек воспринимает ситуацию.

Отделяйте человека от идеи. На людей часто влияет не то, что говорится, а то, кто это говорит. Мы более положительно реагируем на мысли людей, которых мы любим, чем тех, кого не любим или к кому равнодушны. Трудно отделить человека от идеи, но старайтесь очень внимательно слушать больных, к которым вы испытываете сильные чувства, и соблюдать осторожность в ваших интерпретациях. Это поможет вам более правильно воспринимать то, что говорится.

Старайтесь уловить то, о чем человек избегает говорить. Вы можете больше узнать о другом человеке, стараясь понять то, о чем он не говорит. Спросите себя, не опустил ли этот пациент в своем рассказе какую-либо существенную часть, не избегает ли он говорить о своих чувствах либо о человеке, который играет важную роль в его или ее жизни.

Отделите свои эмоции от реакции. Отделить эмоциональную реакцию от умения слушать и понимать трудно, но это очень важная черта доверительного слушателя. Избегайте гнева и печали и вообще сильных эмоций, которые могут помешать вам внимательно слушать собеседника и реагировать на его слова с пониманием.

Будьте осторожны с интерпретациями. Поспешные суждения или предположения опасны. Предположения обычно основываются на вашем знании собеседника. Не считайте, что ваш собеседник всегда пользуется словами так же, как и вы, разделяет с вами одни и те же ценности или страдает от тех же недостатков. Избегайте интерпретирования слов и поступков говорящего по отношению к вам. Старайтесь уловить факты и быть уверенными в том, что вы знаете разницу между тем, что говорится, и вашими интерпретациями, оценками этих фактов.

Уважайте больного как человека. Если вы действительно хотите помочь человеку, вы должны проявлять по отношению к нему искреннее уважение, интерес и заботу. Вы должны ценить пациента и общение с ним и терпеливо слушать его.

Сопереживайте. Сопереживание часто определяется как попытка поставить себя на место другого человека, чтобы вы могли видеть мир таким, каким его видит он. Сопереживающий слушатель предлагает свое понимание, а не свои решения, и старается искренне понять поступки другого человека и его ценностные ориентиры.

Методы убеждения

С необходимостью убеждать пациента медицинской сестре приходится сталкиваться ежедневно, особенно, если принять во внимание, что около половины больных, согласно данным зарубежной статистики, не выполняют медицинских назначений.

Прямые, лобовые советы, как правило, вызывают сильное сопротивление больного. При этом следует знать, что явное сопротивление является обычно не таким сильным, как скрытое, когда больной на словах обещает сделать и ничего не выполняет фактически.

Лучше прямых советов работают косвенные методы и приемы убеждения: «Я бы на Вашем месте, может быть, сделал бы так…». Эффект косвенного внушения связан с тем, что оно вызывает минимальное сопротивление пациента. Однако значимая информация должна исходить от значимого человека. Поэтому медицинская сестра должна стать для пациента референтным  лицом, т.е. вызвать доверие у больного.

В психологии выделяют различные техники убеждения. Охарактеризуем несколько таких методов. При этом медицинской сестре следует помнить, что техники прямого убеждения эффективно действуют при разовых встречах с пациентом, а при длительных и тесных контактах большее значение приобретает эмпатия и искренность медсестры.

Первичный психологический сестринский диагноз

Каждый этап сестринского процесса можно соотнести с проводимой медицинской сестрой работой с больным. Поскольку одна из целей сестринского процесса – содействие психологическими методами здоровью больного. Медицинская сестра, установив с пациентом психологический контакт, оказывает ему помощь. Предварительно она определяет его первичный психологический диагноз. Основными методами психологической диагностики, которыми она пользуется, являются наблюдение и беседа.

Картина, получаемая медсестрой, опирается на уникальную информацию (поскольку каждый человек неповторим и уникален), а также зависит от взглядов самой медицинской сестры на человека, жизнь, здоровье и болезнь (так как представления или взгляды медсестры влияют на интерпретацию ею всего увиденного и услышанного). Осуществляя уход за больным, медсестра слушает и наблюдает, реагируя на наличие у пациента психологической напряженности в отношениях с самим собой (неудовлетворенность собой, чувство стыда за что-то и т.п.), в семье, на работе. Медсестра также отмечает динамику эмоциональной сферы больного в процессе лечения, поскольку эмоции не только влияют на настроение и поведение, но также на состояние организма, в частности на иммунитет.

Такая информация о больном передается лечащему врачу, который или сам оказывает необходимую психологическую помощь, или дает медсестре предписания по психологическому уходу за пациентом, или вызывает психолога, который предоставляет больному профессиональную помощь. Работать с больным должна команда единомышленников, состоящая из врача, медицинской сестры, психолога. Эта команда руководствуется профессиональными этическими кодексами, а возглавляет ее работу врач.

Медсестра не пересказывает врачу свои беседы, а дает обобщенную психологическую информацию в виде первичного психологического сестринского диагноза. Этот диагноз включает указание на те сферы жизнедеятельности больного, которые вызывают эмоциональную напряженность – возможно, это стало причиной заболевания или отрицательно сказалось на его динамике.

Проблемно-ориентированная психотерапия швейцарского психолога и психотерапевта А. Блазера предполагает максимальное изучение проблем пациента, вовлечение его в процесс принятия решения. Чтобы проводить с больным психотерапию или психологическое консультирование, необходимо на первых этапах определить его психологические проблемы, если они есть. Медсестра, осуществляя уход за пациентом, выясняет, имеются ли у него устойчивые эмоционально значимые психологические переживания. Все остальные этапы психотерапевтической работы (прояснение характера проблемы, оказание психотерапевтической помощи) осуществляют другие специалисты, в единой команде с которыми работает и медсестра.

Психологическая проблема – это некоторая психологическая дисгармония, поведенческий стереотип, который создает психологические трудности: это конфликты и их последствия, трудности в общении, болезненные душевные переживания, неудовлетворенность собой или кем-нибудь и т.д.

Психологические проблемы есть практически у каждого человека. Они являются своеобразной движущей силой развития, ведущей к формированию нового опыта, изменению мировоззрения, привычной картины мира, поведенческих стереотипов. В большинстве случаев человеку достаточно собственных сил, чтобы выйти из психологического кризиса. Однако некоторые проблемы с трудом поддаются решению, создавая новые трудности. Попадая в порочный круг, человек утрачивает психологическое равновесие, приобретает нервно-психические или психосоматические расстройства. Именно на выявление наличия или отсутствия у больного таких патогенных проблем и направлена психологическая диагностика, осуществляемая медсестрой.

Наблюдение

«Психологическими ключами», индикаторами актуальных или потенциальных очагов внутренней психологической напряженности могут быть слова, фразы, несущие эмоциональную нагрузку, часто повторяющиеся или проходящие рефреном в речи пациента (вербальные ключи), смена его настроения в определенные моменты беседы или при обсуждении определенных тем, неадекватность реакций, специфические жесты, мимика (невербальные ключи), несоответствие содержательной и эмоциональной стороны беседы.

Работа по выявлению наличия у больного патогенной психологической проблемы опирается не только на подготовку медсестры в области научной психологии, но и на ее практический жизненный опыт, интуицию и способность к эмпатии. Профессионально значимой чертой личности медсестры является наблюдательность, которую полезно постоянно тренировать. Наблюдая за поведением больного, медсестра соотносит его действия и эмоции с известными ей нормами, эталонами: возрастными, половыми, профессиональными и другими, которые у нее сформировались на основании личного опыта в период обучения психологии.

Наблюдаемые действия и переживания больного медсестра автоматически оценивает в категориях «хорошо – плохо». Эта оценка не имеет эталонных характеристик и во многом определяется индивидуальными этическими воззрениями медсестры. Результаты такой оценки обязательно скажутся на отношении к пациенту, внесут элементы субъективизма (в дальнейшем она начинает смотреть на него сквозь своеобразные «психологические очки»). Например, медсестра слышит только раздражение и больше не воспринимает содержание слов пациента. Когда медсестра испытывает страх, чувствует себя задетой, оскорбленной, ее способность адекватно воспринимать окружающее, способность рассуждать уменьшается, чувства берут вверх над разумом. Здесь возникает опасность замены объекта наблюдения, т.е. пациента, неким фантомом, на который медсестра проецирует свои чувства, свой субъективный опыт, свои оценки и свои собственные психологические проблемы. Чем позитивнее отношение медсестры к пациенту, тем лучше могут быть ею поняты сигналы, от него поступающие. Наличие описанных выше информационных ловушек и делает необходимой работу с больным целой команды специалистов.

Не следует реагировать автоматически, полезно больше рефлексировать (рефлексия – это осознание своих собственных внутренних состояний, переживаний и пр.). Осознанное общение – профессионально значимое свойство медицинского работника, которому надо учиться.

Итак, наблюдая за больным, медсестра наблюдает и за собой, за своим отношением к пациенту, за теми искажениями, которые вносят в восприятие индивидуальности болезнь и ее особенности.

Обычно сбор информации начинается с восприятия другого человека и наблюдения за ним в ходе обследования или оказания помощи. Движения человека, его мимика, тембр голоса и темп речи, словарный запас дают много разнообразной психологической информации о нем. Хорошо известно, что необычные изменения цвета кожи отражают происходящие в организме физиологические изменения (например, испуг сопровождается внезапной бледностью). Состоянию нерешительности сопутствует движение руки к носу. Люди часто касаются своих волос, когда смущены. При желании что-то скрыть,  говорящий делает неожиданное движение руки ко рту. Чем сильнее чувство, выразительнее жестикуляция. Известно также, что зрачок изменяется при колебаниях освещения, причем этот рефлекс проявляется и при увеличении и снижении интереса.

Существует и язык красок. Так, люди, предпочитающие серый цвет, неосознанно стремятся оградить себя от остального мира. Синий цвет способствует снижению кровяного давления, сокращению частоты пульса и дыхания, включению механизмов самозащиты, потребность в этом цвете возрастает в случае болезни, упадка сил, при повышенной чувствительности и обидчивости. Тот, кто отвергает красный цвет, перевозбужден, легко раздражается из-за нехватки жизненных сил, чувствует, что окружение представляет собой источник опасности.

Беседа

Предметом беседы медсестры с пациентом обычно бывает психологическая реальность последнего (мысли, переживания больного, особенности его семейной, профессиональной жизни, система ценностей, убеждений и пр.). Профессиональная наблюдательность медсестры состоит в искусстве замечать в процессе беседы с пациентом то, чего не видят другие. Важно уметь интерпретировать поведение или информацию, полученную от пациента, в терминах психологических проблем, которые тот имеет, уметь видеть психологическую подоплеку ситуаций и оценивать их с точки зрения потребности пациента в психологической помощи.

При проведении беседы следует придерживаться принципа уважения к личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность получаемой информации. Пациент, решившись говорить о сокровенном, эмоционально значимом, хочет, чтобы его выслушали. Следовательно, первоначально нужно проявить интерес к психологической реальности пациента и внимательно, терпеливо его выслушать. Очень хорошо в ходе беседы называть пациента по имени (по имени и отчеству). Это создает условия для индивидуализации контакта и сокращения психологической дистанции.

Медсестра может задавать прямые и косвенные вопросы о ходе событий, об участниках событий и их конкретных действиях, о том, что думает и чувствует по этому поводу пациент, чего бы он хотел в этой ситуации, какие действия он собирается предпринять. При этом важно слушать не только то, что говорит пациент, но и как он это говорит, какие эмоции стоят за его словами. Следует быть особенно внимательным к словам, на которые пациент реагирует эмоционально. Человеческий мозг не только запоминает значение и правильное написание тех или иных слов, но и кодирует телесный и психологический опыт, который человек получил в связи с этим словом. Произнося вслух или про себя слово, мы вновь и вновь воскрешаем переживания прошлого с прежней силой эмоций и телесных реакций. Иногда уже одно имя, без реального присутствия человека, может вызвать страх. Например, слово «мигрень» стимулирует мышцы лица опускать уголки рта вниз даже в те дни, когда чувствуешь себя хорошо. Это слово провоцирует реальные стрессовые реакции организма, повышая вероятность подлинной болевой атаки. Стрессовые слова – так называют этих вестников плохого настроения. В процессе беседы полезно выявлять стрессовые для пациента слова и записывать их в свой дневник психологического наблюдения за больным. Вопросы медсестра задает, чтобы определить эмоционально значимые для пациента психологические проблемы, а также, чтобы помочь ему лучше осознать свою ситуацию, выговориться, не держать токсичные эмоции долго внутри себя.

Таким образом, в процессе беседы и наблюдения за больным медсестра выявляет сферы жизни пациента, которые вызывают у него стойкие токсичные эмоциональные реакции. В ходе беседы она уточняет желания пациента в этой сфере (как бы он хотел, чтобы было), реакцию значимого для пациента окружения на его желания (как, с его точки зрения, другие реагируют на его желания), ответные реакции пациента на эти реакции окружающих. Эта итоговая информация, собранная медсестрой, служит задаче фокусировки проблемы пациента, входит в содержание первичного психологического сестринского диагноза и служит отправной точкой для последующей длительной и кропотливой работы по оказанию пациенту психологической помощи в процессе сестринского ухода.

Советы, которые полезно учитывать медицинской сестре при постановке первичного психологического диагноза

Постарайтесь стать для больного доброжелательным  и терпеливым слушателем, создать атмосферу доверия, чтобы он смог рассказать об эмоционально значимых событиях своей жизни, веря, что его поймут, не осудят, не станут относиться хуже, окажут поддержку.

При уходе за больным во время беседы с ним постарайтесь выяснить:

=> какие значимые для больного события произошли за последние 5-10 лет;

затраты времени и значение для больного ухода за своим телом, спорта, сексуальности, привычек, потребления пищи; отношения его к своему телу и болевым ощущениям;

=> отношение к работе и удовлетворенность ею; значение усердия и трудолюбия; значимость работы и интерес к проблемам, непосредственно связанных с профессией;

=> уровень дружелюбия; отношения с родственниками, друзьями и коллегами; => профессиональные, личные, семейные и глобальные перспективы в понимании их больным; особенности жизненной философии и мировоззрения.

3. Полезно организовать больному социальную поддержку с помощью вовлечения его в групповую работу (например, группа больных, болеющих гипертонией, группа больных сахарным диабетом) в подобной группе больной может обсудить свои проблемы, получить поддержку, почувствовать, что не одинок и что его понимают. Полезна также семейная групповая работа. Известно, что терапия язвенной болезни желудка, язвенного колита, диабета, астмы, ишемической болезни сердца, анорексии, мигрени требует семейного подхода.

Любая работа с людьми неразрывно связана с процессом и проблемами общения. Общение пронизывает профессиональную деятельность медицинских работников на любом уровне. Индивидуальные особенности психики пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействий приходят в соприкосновение с психологическими свойствами медицинского работника. Целью такого контакта является помощь, оказываемая пациенту.

Понятие об общении. Структура общения.

Общение — это сложный многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности и включающий в себя: обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание другого человека.

Виды общения: невербальное (бессловесное) общение — общение с использованием мимики, жестов, осанки и позы вместо слов; вербальное (словесное, речевое) общение.

2. Выделяют три уровня общения.

Внутриличностное — мысленное общение человека с самим собой, когда он вырабатывает какие-то планы, развивает идеи, подготавливается к общению с кем-либо и т.д.

Межличностное — общение между двумя и более людьми.

Общественное — общение человека с большой аудиторией.

Стороны общения:

Первая — коммуникативная. Общение включает в себя обмен информацией между участниками совместной деятельности, который может быть охарактеризован в качестве коммуникативной стороны общения. Общаясь, люди обращаются к языку как одному из важнейших средств общения.

Вторая стороне, общения (интерактивная) — взаимодействие общающихся. Организация взаимодействия между людьми. Обмен в процессе речи не только словами, но и действиями, поступками. Например, производя расчет у кассы, покупатель и продавец общаются даже в том случае, если ни один из них не произносит ни слова: покупатель вручает кассиру товарный чек на отобранную покупку и деньги, продавец выбивает чек и отсчитывает сдачу.

Третья сторона общения (перцептивная) — восприятие общающимися друг друга. Очень важно, например, воспринимает ли один из партнеров по общению другого как заслуживающего доверия, умного, понятливого, подготовленного или же заранее предполагает, что тот ничего не поймет и ни в чем сообщенном ему не разберется.

В едином процессе общения можно условно выделить три стороны: коммуникативную (передача информации), интерактивную (взаимодействие) и перцептивную (взаимовосприятие).

Рассматриваемое в единстве этих трех сторон общение выступает как способ организации совместной деятельности и взаимоотношений включенных в нее людей. Знание закономерностей общения и развитие навыков и способностей общения особенно важны для медицинского работника. Существует единство совместной деятельности и общения. В совместной деятельности человек должен, по необходимости, объединяться с другими людьми, общаться с ними. Устанавливать контакт, добиваться взаимопонимания, получать должную информацию, сообщать ответную и т.д. В данном случае, общение выступает как сторона, часть деятельности, как важнейший ее информативный аспект, как коммуникация (общение первого рода). Создав предмет (сконструировав прибор, высказав мысль, произведя вычисления, починив машину и т.д.) в процессе деятельности, уже включившей общение как коммуникацию, человек этим не ограничивается, через созданный предмет «транслирует» себя, свои особенности, свою индивидуальность другим людям. Данный предмет (построенное здание, точная поэтическая строка, посаженное дерево, выточенная деталь, написанная книга, сочиненная или исполненная песня) — это, с одной стороны, предмет деятельности, а с другой — средство, с помощью которого человек утверждает себя в общественной жизни.

В общении человек постоянно учится отделять существенное от несущественного, необходимое от случайного, переходить от образов единичных предметов к устойчивому отражению их общих свойств в значении слов.

Общение в диаде.

        Если общение это процесс, включающий обмен информацией,
взаимодействие и взаимопонимание, то общение в диаде рассматривает все эти три составляющие общения применительно к двум партнерам общения.

Структура диалога

Структура диалога включает следующие элементы:

установка на сообщение;

 сообщения (его содержания и своего отношения к сказанному);

–   порождение у общающихся отношений друг к другу;

–  ответная реакция слушающего, направленная на   содержание услышанного и на отношение  говорящего к сказанному им.

На примере диалога показана тесная взаимосвязь различных сторон общения (коммуникативной, интерактивной и перцептивной) в процессе его реального осуществления.

Личностно-ориентированное общение.

Личностно-ориентированное побуждается потребностями интимного (личностного) характера.

Внутригрупповое общение.  

В любой организации происходит разделение труда по горизонтали (подразделения) и по вертикали (уровни управления). Основная функция такого структурирования – выполнение конкретных задач, стоящих перед организацией, и достижение определенных целей.

Каждый человек в организации занимает несколько позиций. Каждая из этих позиций, предполагающая определенные права и обязанности, называется статусом. Человек может иметь несколько статусов (в системе официальных и системе неофициальных отношений). Социальный статус обозначает конкретное место, которое занимает индивид в данной социальной системе. Социальный статус отражается как во внешнем поведении и облике (одежде, речи и др.), так и во внутренней позиции (в установках, ценностных ориентациях, мотивации и пр.).

Медицинский персонал среднего звена на протяжении длительного времени находится в непосредственном контакте с пациентами, поэтому медицинская сестра может оказывать на больного и положительное, и отрицательное влияние. Разумеется, задача медперсонала – максимально избегать ненужных негативных психологических воздействий на больных и всемерно способствовать созданию психологического климата, благоприятно влияющего на процесс выздоровления.

Для эффективного и бесконфликтного взаимодействия с пациентами необходимо наличие такого психологического параметра, как коммуникативная компетентность – способности устанавливать и поддерживать необходимые контакты с людьми, которая подразумевает достижение взаимопонимания между  партнерами по общению, осознание ситуации и предмета общения. Некомпетентность в общении способна нарушить диагностический и лечебный процесс.

Выделяют следующие характеристики медработника, предрасполагающие к успешному общению с больным:

эмпатия;

акцептация (безусловное принятие больного);

аутентичность, или самоконгруэнтность (естественность поведения, согласованность чувств и их выражения, искренность).

Процесс общения с больным начинается с выбора определенной дистанции взаимодействия, которая должна быть такова, чтобы пациент мог чувствовать себя комфортно и безопасно. На этот выбор оказывают влияние такие факторы, как:

– принадлежность к определенной культуре;

– социальный статус;

– психологические установки;

– возраст участников общения;

– наличие или отсутствие психологического напряжения.

В общении медицинской сестры с пациентами в процессе установления с ними определенных отношений И. Харди выделяет три этапа, характерных для условий стационарного лечения:

1)        ориентация;

2)        развернутый этап (может иметь место сотрудничество в процессе лечения);

3)        выписка, связанная с чувством утраты защищенности у больного.

На первом, начальном, этапе происходит ориентация: больной и медицинская сестра знакомятся друг с другом. И хотя больной погружен в свои проблемы, но в интересах приспособления к новой ситуации он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание специфику больничной обстановки, считаться с принятыми правилами. В свою очередь сестра и врач получают представление о поведении пациента, особенностях его характера, переживаниях, целях, что очень важно для дальнейшей работы.

На втором, развернутом, этапе пациент и медицинский персонал уже знакомы друг с другом,  и дальнейшее развитие их отношений зависит от сложившегося уровня взаимодействия. Состояние больного  в период госпитализации во многом зависит и от перемен, которые происходят с ним вследствие болезни (появление страха, неуверенности, болезненных фантазий, придирчивости). Поддержка пациента, положительные перемены в состоянии здоровья, доверительные отношения с медицинским персоналом являются теми факторами, которые привносят в сознание больного чувство оптимизма, надежду на благоприятный исход, выздоровление.

На завершающем этапе (при выписке больного) возникают трудности. Пациенту приходится покидать место, где он защищен от опасности, и это вызывает у него беспокойство. Состояние неуверенности усугубляет опасения, сможет ли он полноценно включиться в обыденную жизнь, работу, вернуться в семью. Важно заранее подготовить больного к выписке, помочь ему осмыслить варианты последующих действий. Задачи врача и медицинской сестры заключаются также в психологической подготовке родственников и близких больного к тому, как поддержать выписываемого и что делать в той или иной ситуации дома.

Негативные эмоциональные переживания, связанные с болезнью, неизбежно оказывают влияние на общение медицинской сестры и больного. Большую роль в процессе взаимодействия с пациентом играют восприятие и понимание участниками коммуникации друг друга, их психологическая установка, которая определяется рядом эффектов.

Эффект «ореола». Характеризуется формированием мнения о частных свойствах и качествах человека на основах общих впечатлений о нем, следствии чего квалифицированность медработника может восприниматься пациентом в зависимости от его «солидарности», использования им в речи научных терминов, которые сами по себе не могут являться признаками его профессиональных умений.

Эффект «последовательности», или «авансирования». Приводит к тому, что суждения о человеке зависят от сведений, полученных о нем в первую очередь, и определяют отношение к нему в дальнейшем. Так, восприятие медсестры нередко строится на основании тех сведений, которые были получены пациентом, к примеру, от соседей по палате, других сестер, из разговоров врачей.

Эффект «проецирования на других людей собственных свойств». Позитивная установка на восприятие медицинской сестры может быть обусловлена ее размеренной манерой говорить, неторопливо проводить осмотр или манипуляции, а негативная – чересчур шумной манерой поведения.

Считается, что сложные межличностные ситуации, в том числе и возникающие между медицинским работником и пациентом, в первую очередь определяются затруднениями в общении. Если затруднение несет в себе интенсивный заряд отрицательных эмоций для одного или всех участников, задействованных в ситуации, то его можно назвать конфликтом. Конфликты являются неотъемлемой частью межчеловеческого общения. В определенном смысле их можно расценивать как нормальное явление жизни.

Конфликтными считаются такие отношения между двумя взаимозависимыми людьми, при которых один из них или оба чувствуют гнев в отношении другого и считают, что именно другой виноват в этом.

Уровни конфликта.

Стычки. Под стычками подразумеваются незначительные конфликты, которые разрешаются или исчезают сами по себе и не влияют на способность отношений удовлетворять потребности участников. Примером  может служить ситуация, когда пациент, несмотря на сделанное замечание, вновь опоздал на процедуру. Это вызывает у медработника раздражение, однако если напоминание сказанного ранее приводит все в соответствующий порядок, то конфликтная ситуация разрешается.

Столкновения. Столкновение, если им пренебрегать, снижает способность отношений удовлетворять потребности участников. К признакам конфликта этого уровня можно отнести:

– продолжительное повторение одних и тех же аргументов по одному и тому же поводу;

– расширение круга причин, вызывающих ссоры;

– уменьшение желания сотрудничества;

–уменьшение веры в доброе отношение другого;

– раздражение по поводу чего-либо в течение нескольких часов или дней.

Как столкновение можно расценить ситуацию, в которой медсестре приходиться неоднократно исправлять ошибки напарницы по смене, при том, что последняя не изменяет своего поведения в ответ на все замечания, а воспринимает их как результат придирчивости, проявления недоброжелательности.

Кризисы. Кризис – это такой уровень конфликта, который угрожает дальнейшему продолжению отношений. К критериям кризиса относятся: решение окончательно прервать взаимодействие; опасение, что другой разорвет отношения в одностороннем порядке; чувство, что отношения носят нездоровый характер, и опасение эмоционального срыва в случае их продолжения; боязнь физического насилия.

Виды конфликтов.

Реалистические (предметные) конфликты. Они вызываются неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных целей. Поводом для конфронтации может служить поведение медицинского персонала (грубость, неучтивость), характер проведения процедур (нерегулярность, халатность), санитарно-гигиенические условия медицинского учреждения (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или ошибочно назначенная терапия.

Беспредметные (нереалистические) конфликты. Они имеют своей целью открытое  выражение накопившихся отрицательных эмоций, обит, враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Этот тип конфликта нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом и конкретному медику в частности.

Причины конфликтов.

Барьер целей. Цели общения для каждого участника могут носить осознаваемый, неосознаваемый и смешанный характер. Трудности возникают тогда, когда участники общения преследуют противоположные или несоотносимые друг с другом цели. В ситуации общения медсестра – больной причиной конфликта может быть игнорирование или непонимание потребности пациента в получении поддержки, признания его индивидуальности, уважении. Нередко, наоборот, медицинский работник ждет аналогичного отношения со стороны пациентов и , не получая его, оказывается в состоянии фрустрации, что может стать источником конфликта.

Барьер правил общения. Правила общения представляют собой общепринятые понятия, убеждения, предписания, направленные на осознание определенных границ, в которых строится общение. К ним могут быть отнесены условия режима, распорядок лечебного учреждения, порядок отпуска процедур, посещения кабинетов. Некоторые из них необходимы и конструктивны, другие не имеют под собой реально обоснованной почвы. Навязывание правил общения одним участником другому,  в частности медсестрой, без достаточного на то основания, а лишь потому, что так принято, способно создать ситуацию конфликта.

Барьер ролей. Ролевое поведение зависит от воспитания, социальных, культурных, религиозных традиций. То, какую роль и как играет человек, во многом определяется его темпераментом, характером, широтой личности. Человек, ограничивающий свой ролевой репертуар ролью властного руководителя, при общении склонен игнорировать интересы другого человека. Роль медсестры обязывает к пониманию и состраданию.

Барьер понятий и совместного владения знаниями. В медицинской практике этот барьер нередко является причиной психического напряжения и ятрогении. Заключается он в использовании при общении с пациентом медицинской терминологии, незнакомой больному. К примеру, пациент спрашивает, какую процедуру ему будут производить завтра. Медицинская сестра отвечает: «Спинномозговую пункцию». В понимании больного это означает, что у него будут «брать спинной мозг», что, конечно, вызывает напряжение, а возможно, и отказ от процедуры и, как следствие, ситуацию конфликта. Этот барьер может возникать при назначении лекарств, процедур без необходимого предварительного согласования с больным, при неправильном информировании пациента, например неадекватном объяснении характера заболевания.

Профилактика конфликтов.

В условиях общения с больными и их родственниками медицинской работник в первую очередь обязан думать об интересах своих пациентов, стремиться понять и по возможности помочь реализовать их цели, потребности, принять их представления, создать для них возможность придерживаться необходимого для лечения стереотипа поведения. Безусловно, это должно происходить в рамках общепринятых социальных норм, установленных обществом для системы медицинского обслуживания. Если интересы больного выходить за пределы этих норм (требование особых благ, особого отношения, полного подчинения его капризам, грубость), то медицинскому персоналу необходимо пытаться находить корректные, адекватные, тактичные способы пресечения такого поведения или объяснения пациенту не6правильности его поступков. Грубые выяснения отношений, обвинение больных в своих профессиональных трудностях, игнорирование их желаний и точки зрения неприемлемы для медицинского работника. Важным условием профилактики конфликтов является отказ от ложных рефлексов и иллюзий. К рефлексам, которые не приносят положительного конечного результата в межличностном общении, относят «бегство» (от решения проблемы) и «нападение» (попытка уничтожить соперника). Иллюзии включают в себя:

– иллюзия «выигрыша – проигрыша» – «если не победил, значит проиграл», обусловливающая стремление добиться своего любой ценой;

– иллюзия «самооправдания» – предубеждение в свою пользу;

– иллюзия «плохого человека» – если кто-то поступает не так, как мне бы хотелось, значит, он плохой;

– иллюзия «камня преткновения» – неразрешимости противоречий.

Психология общения с микросоциальным окружением больного.

Социально-психологические факторы являются детерминантной адаптации к болезни. В их числе – социальная поддержка со стороны семьи и друзей, которая положительно сказывается на выживаемости больных. Немаловажное место в профессиональной жизни среднего медицинского персонала занимает взаимодействие с родственниками больных. Болезнь и лечение – это проблема не только самого больного, но и его близких, поскольку она затрагивает все стороны жизни: ведет к изменению материального благосостояния, ограничению физических, в том числе нередко сексуальных возможностей, личностной трансформации больных. Психологический климат в семье существенно сказывается на психологической адаптации больных.Известно, что адекватное реагирование  родных и близких способствует успешной психической адаптации пациента к заболеванию, в том числе четкому соблюдению лечебного режима. Наличие тревожного супруга способствует развитию  тревоги у больного, а конфликтность отношений в семье обусловливает агрессивность больных. Люди, живущие в семьях с жесткого фиксированными ролями, хуже адаптируются к больничной обстановке. В этих случаях можно ожидать развития депрессии.  

Усилия среднего медицинского персонала должны быть направлены на формирование адекватной позиции родственников больного по отношению к болезни и лечению. В задачи медицинской сестры входит обучение родственников правильному уходу за больным, демонстрация гигиенических мероприятий, профилактике пролежней у обездвиженных больных и т.п.

Информация, сообщаемая родственникам, не должна идти во вред пациенту, поэтому медицинская сестра обязана всегда согласовывать ее объем с лечащим врачом. Максимальная осторожность необходима при сообщении каких-либо сведений о больных по телефонным запросам, целесообразнее пригласить интересующихся в лечебное учреждение, чтобы выяснить характер их взаимоотношений с больным. Нередко пациенты и их родственники интересуются прогнозом заболевания, объемом и технической стороной операции, фармакологическими качествами препаратов, возможными осложнениями заболевания. Такие вопросы лучше корректно переадресовывать лечащему врачу или согласовывать с ним возможные варианты ответов.

Особенности межличностных отношений в медицинском коллективе.

В каждом медицинском коллективе складываются свои межличностные отношения, типичные только для него. В основе психологического настроя коллектива важную роль играют формальные и неформальные отношения. При построении хороших взаимоотношений в медицинских коллективах и бригадах скорой помощи необходимо учитывать психологическую совместимость их сотрудников, под которой понимается наиболее благоприятное сочетание психических свойств членов группы, обеспечивающее успех в выполнении поставленных задач, и чувство удовлетворения от совместной работы. Психологическую совместимость обеспечивают взаимная симпатия, общность взглядов, убеждений, интересов, а также отсутствие эгоистических устремлений членов коллектива. Несовместимость возникает тогда, когда в группе есть назойливые, замкнутые, неуживчивые люди. От взаимоотношений сотрудников зависят их настроение и психологический климат в коллективе.

Сплоченность и взаимопомощь необходимы в каждом коллективе, но особенно важны в медицинском, поскольку от его успешной деятельности зависит сохранение здоровья и даже жизни людей.

Авторитетом у больных пользуются те медицинские работники, у которых профессиональная подготовка сочетания с развитым чувством долга, моральными и человеческими качествами. Не каждый больной понимает целесообразность тех или иных лечебных процедур, однако любой их них испытывает потребность в дружеском сочувствии, теплых словах, поддержке. Поэтому некоторых опытных, но недостаточно контактных и тактичных медиков пациенты оценивают низко. Стиль поведения медицинской сестры, включающий живое участие в судьбе пациента, повышает ее авторитет.

Вывод.

Таким образом, от сложившихся взаимоотношений между сотрудниками медицинских учреждений зависит не только эмоциональный настрой и подход к работе, но и здоровье больных.

Вопросы по теме.

Понятие общение.

Уровни общения.

Расскажите о эффектах конфликтных ситуаций.

Уровни конфликта.

Виды конфликтов

Причины конфликтов.

Общение с родственниками пациента.

Профилактика конфликтов.