Российская офтальмология онлайн
Акромегалия (от греч. akron — конечность и megas, род. п. megalu — большой) — нейроэндокринное заболевание, обусловленное поражением гипоталамо-гипофизарной системы (в 95% случаев это аденома гипофиза — соматотропинома) и избыточной секрецией гормона роста (СТГ), вырабатываемого в передней доле гипофиза. Характеризуется патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной систем, периферических эндокринных желез и всех видов метаболизма.
В большинстве случаев (95%) источником гиперпродукции СТГ является аденома гипофиза. Значительно реже заболевание развивается в результате стимулирующего влияния на гипофиз избыточных количеств соматолиберина — нейрогормона гипоталамуса.
Клиника
Клинические проявления акромегалии многообразны. Больные предъявляют жалобы на головную боль, боли в суставах и пояснице, мышечную слабость, онемение пальцев рук и ног, избыточную потливость. Постепенно меняется внешний вид больного. Укрупняются черты лица — увеличивается нижняя челюсть, подбородок становится массивным и выступает вперед, увеличиваются надбровные дуги, скулы и затылочные бугры; гипертрофируются мягкие ткани (язык, нос, губы, уши, мягкие ткани лица). Отмечается прогрессирующий рост размеров стоп и кистей (сигарообразные пальцы, ластообразные кисти). Кожа становится плотной, утолщенной, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы. Нередко выявляются гирсутизм у женщин, себорея, повышенная влажность кожных покровов (в результате избыточного образования сальных и потовых желез). Типичный признак акромегалии — увеличение клеточной массы всех внутренних органов (спланхномегалия): языка, слюнных желез, легких, сердца, печени, почек, кишечника и т.д. Наблюдается увеличение объема мышечной ткани за счет разрастания соединительнотканных образований. В результате гипертрофии хрящевой ткани возникают деформации суставов с нарушением их подвижности и появлением болевого синдрома. Нарушение кровоснабжения и склерозирование гипертрофированных внутренних органов приводят к легочно-сердечной недостаточности. Развивается синдром внутричерепной гипертензии. Наблюдаются изменения других желез внутренней секреции.
Офтальмологические симптомы
Нередко при акромегалии раньше всего обращают на себя внимание офтальмологические проявления, возникающие в результате гипоталамо-гипофизарных нарушений, механического сдавления хиазмы и повышения внутричерепного давления. При исследовании полей зрения у таких больных могут быть выявлены — центральные относительные и абсолютные скотомы, битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения. На глазном дне на более ранних стадиях заболевания выявляются дистрофические изменения в макулярной области, начальные признаки атрофии диска зрительного нерва, спазм центральной артерии сетчатки. На более поздних стадиях развивается картина застойного диска зрительного нерва (при сдавлении опухолью полости третьего желудочка) и его атрофии. Иногда при акромегалии наблюдается синдром Фостера-Кеннеди (атрофия зрительного нерва на одном глазу, застойный диск зрительного нерва — на другом), характерный для большого новообразования гипофиза, растущего вперед к каналу зрительного нерва. Кроме того, у больных акромегалией могут развиваться птоз, диплопия, косоглазие, экзофтальм, офтальмоплегия, миопатия глазодвигательных мышц; часто развиваются нарушения гидродинамики с повышением внутриглазного давления и развитием глаукомы.
Диагностика
Характерный лабораторный показатель акромегалии — повышение в крови уровня гормона роста≥10 нг/мл. Достоверный критерий акромегалии — увеличение содержания в крови инсулиноподобного фактора роста (ИФР) с учетом возрастной нормы. Для своевременного выявления аденомы гипофиза принципиально важна топическая диагностика. Проводится офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения, периметрию, тонометрию и офтальмоскопию. Важным является проведение ЭХО-кардиографии с целью своевременного выявления признаков кардиомиопатии.
Лечение
Целью лечения акромегалии является ликвидация (или блокирование) избыточной продукции СТГ, нормализация секреции СТГ и инсулиноподобного фактора роста. Основными факторами, определяющими выбор метода лечения, являются размер и характер роста аденомы, состояние зрительных функций, уровень гормона роста и ИФР, возраст больного и наличие сопутствующей патологии. Существуют три метода лечения акромегалии (хирургический, лучевой и медикаментозный). В настоящее время хирургический метод занимает одну из лидирующих позиций в лечении акромегалии, благодаря разработке технологии селективной аденомэктомии трансназально-транссфеноидальным доступом с применением эндоскопической техники. В последнее время широкое распространение получил метод стереотоксической радиохирургии — более локальный и менее безопасный для окружающих тканей. Для медикаментозной терапии акромегалии в настоящее время используются три класса перспективных препаратов: агонист дофамина — бромокриптин (парлодел), квинаголид (норпролак) и каберголин (достинекс), длительно действующие аналоги соматостатина — нативный соматостатин, октреотид (сандостатин), сандостатин ЛАР, ланреотид (соматулин), ланреотид-аутогель и антагонисты рецепторов гормона роста — пегвисомант.
Синдром «пустое» турецкое седло
Под термином «синдром пустоге турецкое седло (ПТС)» следует понимать пролабирование супраселлярной цистерны в полость турецкого седла, сопровождающееся клинической картиной головной боли, нейроэндокринных и зрительных расстройств. Обязательным условием формирования ПТС является недостаточность диафрагмы, которая отделяет полость турецкого седла и гипофиз от субарахноидального пространства (исключая отверстие, через которое проходит ножка гипофиза). Впервые связал «пустое» турецкое седло с недостаточностью диафрагмы седла и ввел это словосочетание в медицину W. Busch в 1951 году. Буквально понимать термин «пустое» турецкое седло не следует: оно заполнено ликвором, гипофизарной тканью, иногда в него могут «провисать» хиазма и зрительные нервы.
Этиология и патогенез ПТС
В настоящее время известен широкий спектр патологических и физиологических факторов, способствующих развитию «пустого» турецкого седла:
– повышение внутричерепного давления вследствие легочно-сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, черепно-мозговой травмы;
– локальное повышение давления в желудочках при опухолях головного мозга, тромбозе синусов; инфекционные заболевания с тяжелым течением (менингит, геморрагическая лихорадка);
– аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Шегрена);
– наследственная неполноценность соединительной ткани;
– первичная гипофункция периферических эндокринных желез;
– физиологические процессы (беременность, роды, климакс).
Таким образом, установлено, что для формирования «пустого» турецкого седла необходимо два условия: недостаточность диафрагмы и внутричерепная гипертензия, остальные факторы лишь способствуют его развитию.
Клиника
Клиническая картина отличается динамичностью, сменяемостью одного синдрома другим, спонтанными ремиссиями. Самым частым симптомом является головная боль, не имеющая четкой локализации и варьирующая от легкой до нестерпимой, почти постоянной. Дисфункция гипоталамуса выражается вегетативным синдромом и вегетативными кризами с ознобом, резким подъемом артериального давления, кардиалгиями, одышкой, чувством страха, болями в животе, в конечностях, подъемом температуры. Наряду с вегетативными нарушениями больные с синдромом ПТС подвержены эмоционально-личностным и мотивационным расстройствам. Эндокринные симптомы при ПТС обусловлены нарушениями тропной функции гипофиза, проявляются в виде гипо- или гиперсекреции. Гипофизарные нарушения при синдроме ПТС аналогичны изменениям при аденоме гипофиза, и часто имеет место сочетание ПТС с микроаденомами.
Офтальмологические симптомы
Изменения со стороны зрительной системы различны по характеру и степени выраженности. Больные могут предъявлять жалобы на снижение зрения, наличие «вспышек» и «молний» (фотопсии), «завесы» и «пелены» перед глазами (выпадения в поле зрения), двоение (диплопию), слезотечение и наличие болей (ретробульбарные). При исследовании полей зрения при синдроме ПТС могут быть выявлены соответствующие изменения: наличие центральных и парацентральных скотом, битемпоральной гемианопсии, реже биназальной гемианопсии. Существуют две концепции развивающихся нарушений — тракционная и ишемическая. Согласно первой концепции, к выпадениям в поле зрения может привести натяжение диафрагмы между хиазмой и передним краем (при смещении последней в полость турецкого седла) и натяжение между хиазмой и ножкой гипофиза (при смещении ножки назад и в сторону).
Ишемическая концепция свидетельствует о возможности сдавления глазничной артерии в субарахноидальном пространстве, ухудшении кровоснабжения зрительного нерва и самой хиазмы. При офтальмоскопии у пациентов с ПТС может быть выявлена картина застойного диска зрительного нерва — границы и рисунок диска стушеваны, ткань гиперемирована. Следует отметить, что выраженность симптомов заболевания (снижение остроты зрения, изменения полей зрения, отек и гиперемия диска зрительного нерва) подвержена некоторым колебаниям и зависит от ликвороциркуляции в арахноидальных пространствах и кровоснабжения хиазмально-зрительного пути. Bjerre описаны случаи внезапной потери зрения у пациентов с ПТС, причиной которой являлось усиление отека зрительных нервов и сдавление их в оптическом канале. Иногда при ПТС не наблюдается каких-либо зрительных нарушений.
Диагностика
Безопасным и высокочувствительным методом визуализации хиазмально-селлярной области в настоящее время является магнитно-резонансная томография. Лабораторная диагностика основана на определении тропных гормонов гипофиза, однако определенности и стабильности в этих показателях нет. Офтальмологическое обследование пациентов с синдромом ПТС имеет исключительную важность для диагностики заболевания и выбора тактики лечения. Тяжелые прогрессирующие зрительные нарушения являются показаниями для хирургического лечения.
Несахарный диабет
Гипоталамический несахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью антидиуретического гормона (вазопрессина) и характеризующееся полиурией и полидипсией. Несахарный диабет может быть следствием снижения чувствительности рецепторов почечных канальцев к вазопрессину, и такой диабет называется — нефрогенным несахарным диабетом.
Этиология и патогенез
Этиологические причины несахарного диабета различны. Генетические причины — семейный (аутосомно-доминантный) несахарный диабет, при котором гипоталамические ядра теряют способность к синтезу биологически активных форм вазопрессина; различные вирусные или «дегенеративные» заболевания, при которых развивается нарушение нейросекреторной функции гипоталамуса. В последние годы показано, что у больных с несахарным диабетом выявляются антитела к клеткам гипоталамуса, секретирующим вазопрессин, что свидетельствует об аутоиммунных механизмах развития несахарного диабета. Развитие несахарного диабета может быть связано с наличием первичной или вторичной опухоли в области гипоталамуса или является следствием нейрохирургического вмешательства. В ряде случаев причиной несахарного диабета является травма ЦНС.
Несахарный диабет является одним из компонентов DIDMOAD-синдрома или синдрома Вольфрама. Синдром включает несахарный диабет, сахарный диабет, атрофию зрительного нерва и глухоту; название DIDMOAD соответствует первым буквам — diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, sensorineural deafness. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.
Клиника
Основными клиническими симптомами болезни являются полиурия, полидипсия и связанное с ними нарушение сна. Выделение мочи колеблется от 2,8 до 20 л в сутки. Она, как правило, светлее и не содержит никаких патологических элементов. Попытка уменьшить полиурию ограничением приема жидкости приводит к сильной жажде и дегидратации организма. При хроническом течении заболевания и постоянном приеме большого количества воды изменяется секреция желудочного сока и желчеобразование, присоединяются клинические проявления нарушения функции желудочно-кишечного тракта: появляются боли в области желудка, свидетельствующие о гипо-анацидном гастрите, запоры и колит. У некоторых больных отмечаются головные боли, бессонница, снижение психической и умственной активности. У части больных с несахарным диабетом могут быть признаки нарушения функции гипофиза (при опухолях или черепно-мозговой травме).
Офтальмологические симптомы
При несахарном диабете, как и при всех заболеваниях, связанных с поражением гипоталамо-гипофизарной области, развиваются нарушения функций зрительного анализатора — снижение центрального и патологические изменения периферического зрения (битемпоральные гемианопсии, центральные и парацентральные скотомы, реже квадрантные и биназальные гемианопсии). Офтальмоскопически наблюдаются признаки застойного диска или атрофии зрительного нерва. Отмечается значительное снижение чувствительности роговицы и наличие вялых зрачковых реакций на свет. Возможно повышение внутриглазного давления с формированием в процессе развития патологии стойкой офтальмогипертензии. Диагноз основывается на наличии полидипсии, полиурии при низкой относительной плотности мочи и отсутствии патологических изменений в мочевом осадке. Существенное значение в диагностике несахарного диабета имеет магнитно-резонансная томография головного мозга.
Лечение
Лечение направлено в первую очередь на ликвидацию основной причины заболевания (нейроинфекция, опухоли). Проводят заместительную и общеукрепляющую терапию. Основными в терапии несахарного диабета являются адиурекрин (высушенная задняя доля гипофиза свиньи или быка), синтетический препарат лизин-вазопрессин или его аналог десмопрессин (таблетированная форма десмопрессина — препарат Минирин (Десмопрессин, Ферринг)).
Болезнь Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) — одно из тяжелейших нейроэндокринных заболеваний. Характеризуется первичным поражением гипоталамо-гипофизарной системы с вторичным вовлечением в патологический процесс надпочечников.
Этиология
Основная этиологическая причина БИК — кортикотропинома (20%– макроаденома, 60%–микроаденома); в 6% случаев БИК развивается при синдроме «пустого» турецкого седла. В клинической практике встречаются случаи развития БИК при энцефалите, арахноэнцефалите, травматическом повреждении черепа и других органических заболеваниях ЦНС.
Патогенез
Нарушение дофаминергического и серотонинергического механизма синтеза и секреции кортиколиберина (АКТГ — релизинг гормона), увеличение продукции АКТГ гипофизом и кортикостероидов надпочечниками.
Клиника
Избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди — багрово-цианотичного цвета. Акроцианоз. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях, дистрофические полосы растяжения на коже живота, бедер, внутренних поверхностях плеч. Нередко отмечается гиперпигментация кожи. На лице и конечностях у женщин гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления. Артериальное давление повышено. Остеопоротические изменения скелета. Психические нарушения (депрессия, эйфория).
Офтальмологические симптомы
Экзофтальм, обусловленный миопатией глазодвигательных мышц. При офтальмоскопии и биомикроскопии определяются выраженные изменения сосудов сетчатки и бульбарной конъюнктивы: сужение артериол и капилляров, в отличие от гипертонической болезни, отсутствуют выраженные склеротические изменения, могут быть кровоизлияния на глазном дне. Больные жалуются на снижение зрения, появление «пелены» и «мушек» перед глазами. Нарушения регуляции офтальмотонуса. В 25% случаев развивается симптоматическая гипертензия с повышенным офтальмотонусом без снижения остроты зрения и сужения поля зрения. Причиной повышения внутриглазного давления является гиперпродукция водянистой влаги. При длительном течении заболевания может развиваться глаукома (в 5% случаев) с характерными нарушениями зрительных функций и состоянием глазного дна (глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва). Особенностью глаукомы при болезни Иценко-Кушинга является симметричность показателей гидродинамики и дистрофических изменений в тканях глаза, сохранность зрительных функций на протяжении длительного периода времени. Нередко при данном заболевании развивается осложненная катаракта.
Диагностика
Увеличение содержания свободного кортизола 17-ОКС в суточной моче, кортизола и АКТГ в плазме крови; при макроаденомах гипофиза — увеличение размеров турецкого седла; остеопороз позвоночника и других костей скелета.
Лечение
Воздействие пучком протона на аденому гипофиза или проведение трансназальной, транссфеноидальной аденом-(гипофиз)эктомии. Проведение медикаментозной терапии с целью подавления секреции АКТГ (агонисты дофамина, антисеротониновые препараты, модуляторы секреции ГАМК); широко применяются ингибиторы биосинтеза кортикостероидов — хлодитан, аминоглютетимид (ориметен, маммомит). При неэффективности терапии проводится оперативное лечение — адреналэктомия.
Заболевания щитовидной железы
Гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз)
Гипотиреоз — это синдром, обусловленный снижением действия T4 и T3 на ткани-мишени. Поскольку T4 и T3 влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессы, гипотиреоз приводит к многочисленным системным нарушениям.
Этиология и классификация форм гипотиреоза
Принято различать первичный, вторичный и периферический гипотиреоз. Первичный вызван врожденными или приобретенными нарушениями структуры или секреторной функции тироцитов. Причины вторичного гипотиреоза – заболевания аденогипофиза или гипоталамуса. Периферический гипотиреоз чаще всего обусловлен резистентностью тканей-мишеней к T4 и T3, вызванной генетическими дефектами рецепторов T4 и T3.
Клиническая картина
Кожа. Кожа сухая, холодная, желтоватая (из-за накопления каротина), не собирается в складки, на локтях шелушится. Накапливающиеся в коже и подкожной клетчатке гликозаминогликаны, главным образом гиалуроновая кислота, вызывают задержку натрия и воды. Это приводит к развитию микседемы (характерных слизистых отеков). Лицо становится одутловатым, с грубыми чертами. Волосяной покров скудный, волосы теряют блеск. Часто наблюдается выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога).
Опорно-двигательный аппарат. Артралгия, выпот в полостях суставов, мышечные спазмы, ригидность мышц.
Система дыхания. Вентиляторные реакции на гипоксию и гиперкапнию ослаблены; при тяжелом гипотиреозе из-за гиповентиляции альвеол и задержки CO2 может возникнуть тяжелая гиперкапния.
Сердечно-сосудистая система. Брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца, ослабление сердечной мышцы, перикардиальный выпот.
Кровь. Может встречаться анемия, обычно нормоцитарная.
ЖКТ. При гипотиреозе часты запоры. Встречается ахлоргидрия, нередко в сочетании с аутоиммунным гастритом.
Почки. Снижение экскреции воды может быть обусловлено гипонатриемией.
Нервная система. Нарушение памяти, заторможенность, депрессия, парестезия, атаксия и снижение слуха, замедление сухожильных рефлексов.
Нарушения половой функции у женщин. Характерны меноррагии, часто на фоне ановуляторных циклов. У некоторых больных менструации скудные или прекращаются из-за ослабления секреции гонадотропных гормонов. У девочек может наблюдаться задержка полового развития. Из-за ослабления ингибирующего действия тиреоидных гормонов на секрецию пролактина возникает гиперпролактинемия, приводящая к галакторее и аменорее.
Рост и развитие. У детей наблюдается задержка роста. Эпифизарные зоны роста остаются открытыми. Задержка роста при гипотиреозе обусловлена не только дефицитом T4 и T3, но и дефицитом СТГ (поскольку секреция СТГ регулируется тиреоидными гормонами).
Обмен веществ и энергии. Обычно наблюдается гипотермия. Замедление распада липопротеидов приводит к гиперлипопротеидемии с повышением уровня холестерина и триглицеридов. Поэтому гипотиреоз обостряет наследственные дислипопротеинемии. Несмотря на отсутствие аппетита у больных, часто отмечается прибавка в весе.
Офтальмологические симптомы
При гипотиреозе развивается эндокринная офтальмопатия (см. ниже), но значительно реже, чем при гипертиреозе. При данной патологии отмечается существенное нарушение кровоснабжения глаза ипотеря эластотонических свойств стенок внутриглазных сосудов, которые развиваются уже при легкой степени тиреоидной недостаточности. При гипотиреозе может развиваться глаукома. Установлена определенная связь с данным заболеванием таких офтальмологических проявлений, как эмбриотоксон (кольцевидное помутнение по краю роговицы), кератоконус, синие склеры. Относительно редко при гипотиреозе развивается эндокринная катаракта. Для выраженного гипотиреоза характерны резкое сужение глазной щели на фоне общей отечности лица и отсутствие волос в наружной части бровей (симптом Хертога).
Диагностика
Для установления диагноза гипотиреоза определяется общий T4, свободный T4 и ТТГ в сыворотке. Если при нормальном общем T4 базальный уровень ТТГ находится у верхней границы нормы (4-10 мЕ/л), это указывает на снижение секреторного резерващитовидной железы. Уровень ТТГ, равный 10-20 мЕ/л, свидетельствует о более тяжелой дисфункции щитовидной железы, уровень общего T4 и в этом случае может оставаться нормальным. Если же на фоне нормального или пониженного уровня общего T4 базальный уровень ТТГ превышает 20 мЕ/л, диагноз первичного гипотиреоза не вызывает сомнений.
Лечение
Левотироксин(50 мкг/сут-2,5 мкг/кг/сут) внутрь — синтетический T4 (натриевая соль тироксина) обеспечивает стабильные уровни T4 и T3; лиотиронин— синтетический T3 (трийодтиронина гидрохлорид). Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам и по результатам измерения общего T4, общего T3 и базального уровня ТТГ в сыворотке.
Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз, тиреотоксикоз)
Тиреотоксикоз —это синдром, обусловленный действием избытка T4 и T3 на ткани-мишени. В некоторых руководствах этот синдром называют гипертиреозом, а термином «тиреотоксикоз» обозначают состояние, вызванное избытком экзогенных тиреоидных гормонов.
Этиология
Самая частая причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб. Токсические аденомы щитовидной железы, как правило, не сопровождаются тиреотоксикозом, но если размеры аденомы превышают 3 см, вероятность тиреотоксикоза увеличивается. Редко встречается ТТГ-обусловленный тиреотоксикоз (повышение ТТГ при ТТГ-секретирующей аденоме гипофиза или вследствие резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам). Достаточно частой причиной тиреотоксикоза является передозировка тиреоидных гормонов.
Клиническая картина и патогенез
Щитовидная железа обычно увеличена. Размеры и консистенция зоба зависят от причины тиреотоксикоза.
Нервная система. Обычные симптомы: нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, тремор, гиперрефлексия, потливость. Больные жалуются на чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, нередко испытывают трудности в общении с окружающими. Иногда отмечается депрессия.
Сердечно-сосудистая система. Прямое воздействие тиреоидных гормонов на проводящую систему сердца вызывает наджелудочковую тахикардию – главный симптом тиреотоксикоза. При длительном тиреотоксикозе нередко развивается кардиомегалия, приводящая к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом.
Опорно-двигательный аппарат. Усиление катаболизма приводит к слабости и атрофии мышц (тиреотоксическая миопатия). Больные выглядят истощенными. Мышечная слабость проявляется при ходьбе, подъеме в гору, вставании с колен или поднятии тяжестей. Резорбция костной ткани преобладает над ее образованием. При длительном нелеченном тиреотоксикозе может развиться остеопения.
ЖКТ. Потребление пищи увеличивается, у некоторых больных возникает неутолимый аппетит. Несмотря на это, больные обычно худые. Могут быть нарушены биохимические показатели функции печени.
Половая система. Тиреотоксикоз у женщин может вызвать олигоменорею. У мужчин подавляется сперматогенез, изредка снижается потенция.
Офтальмологические симптомы
Эндокринная офтальмопатия
Эндокринная офтальмопатия — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с вторичным вовлечением глазного яблока. Формы эндокринной офтальмопатии: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия.
Тиреотоксический экзофтальм
Тиреотоксический экзофтальм — самостоятельная начальная форма заболевания, может быть обратимой или переходить в отечный экзофтальм. Чаще встречается при гипертиреозе, у женщин, в возрасте 30-50 лет. Тиреотоксический экзофтальм не сопровождается морфологическими изменениями в мягких тканях орбиты. При компенсации тиреотоксикоза возможна регрессия симптомов. Для тиреотоксического экзофтальма характерно наличие нескольких из перечисленных ниже симптомов. Симптом Дальримпля (Dalrymple) — увеличение глазной щели в результате ретракции (retractio — стягивание, сокращение) верхнего века при обычном направлении взора. В норме край верхнего века расположен на 2 мм ниже верхнего лимба, при ретракции верхнего века его край расположен на уровне или выше верхнего лимба — мышца Мюллера (средний пучок леватора верхнего века) находится в состоянии спазма. Симптом Грефе (Graefe) — отставание верхнего века при движении глаза книзу. Симптом Штельвага — пристальный, изумленный и испуганный взгляд из-за уменьшения амплитуды мигания. Симптом Бостона — неравномерные подергивающиеся движения верхних век при движении глаза книзу. Симптом Розенбаха — тремор закрытых век.
Экзофтальм как симптом при тиреотоксическом экзофтальме отсутствует или не превышает 2 мм по сравнению с нормой. Чаще бывает картина ложного экзофтальма, которая обусловлена ретракцией верхнего века и углублением верхней орбитопальпабральной складки. Все симптомы при тиреотоксическом экзофтальме расцениваются как функциональные и являются обратимыми. Пациенты с тиреотоксическим экзофтальмом предъявляют жалобы на чувство рези, ощущение инородного тела и зрительное утомление.
Отечный экзофтальм
Отечный экзофтальм чаще развивается на фоне гипертиреоза, но может появиться у больных с первичным (аутоиммунный тиреоидит Хашимото) или послеопeрационным гипотиреозом. Процесс, как правило, двусторонний, хотя поражение обеих орбит чаще развивается разновременно, интервал может составлять от нескольких дней и недель до нескольких месяцев и лет. При отечном экзофтальме развивается поражение мягких тканей орбиты, спонтанный регресс невозможен. Клинически отечный экзофтальм представлен орбитальным симптомокомплексом, который начинается с преходящего, а затем стабильного отека периорбитальных тканей.
Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии отечного экзофтальма. Компенсированная стадия проявляется интермиттирующим птозом: верхнее веко по утрам несколько опущено, к вечеру может занимать нормальное положение, но при этом сохраняется постоянный тремор закрытых век. На смену небольшому птозу приходит симптом ретракции верхнего века, что сопровождается резким углублением верхней орбитопаль-пабральной складки. При взгляде вниз ретракция верхнего века особенно заметна: верхняя орбитопальпабральная складка не разглаживается. Развивающийся экзофтальм может дополнительно усиливать ретракцию верхнего века. Сначала он небольшой (выстояние не превышает 4-5 мм по сравнению с нормой), всегда стабильный, может быть осевым или с небольшим отклонением. Иногда экзофтальму предшествует диплопия, появление которой связано с неравномерным изменением объема экстраокулярных мышц, что может приводить к изменению позиции взгляда. При интенсивном увеличении экстраокулярных мышц наряду с экзофтальмом возможно видимое «утолщение» век, чаще нижнего, в результате пролабирования кпереди орбитальной клетчатки резко увеличенными экстраокулярными мышцами. Появляется локальный отек бульбарной конъюнктивы, наползающий на заднее ребро век у наружного угла глазной щели, преимущественно нижнего века — так называемый симптом белого хемоза.
При липогенном варианте отечного экзофтальма отмечается преимущественное увеличение объема орбитальной клетчатки при практически неизмененных объемах мышц. Наблюдается ретракция верхнего века, умеренный отек периорбитальных тканей, осевой экзофтальм средней выраженности, подвижность глаза обычно сохранена в полном объеме. При липогенном варианте течения отечный экзофтальм редко переходит в следующие стадии, но и крайне трудно поддается консервативной терапии.
Субкомпенсированный отечный экзофтальм развивается по мере нарастания патологического процесса. Нарастают интерстициальный отек и клеточная инфильтрация экстраокулярных мышц, что приводит не только к увеличению экзофтальма, но и к появлению симптома «креста» — увеличиваются калибр и извитость эписклеральных сосудов в зоне прикрепления сухожилия мышц к склере. Прогрессирует имеющийся белый хемоз. В этой стадии увеличиваются 2-3 мышцы, появляются ограничения их подвижности, что особенно заметно при отведении глаза кверху. Отек и клеточная инфильтрация распространяются и на орбитальную клетчатку, увеличиваются ее плотность и объем по сравнению с нормой. Отток венозной крови из орбиты затрудняется, усиливается невоспалительный отек периорбитальных тканей. Неполное смыкание век, постепенное увеличение экзофтальма приводит к увеличению сухости роговицы и бульбарной конъюнктивы, появляется точечная эпителиопатия. Во время сна глазная щель у таких больных остается полуоткрытой. Репозиция глаза становится резко затрудненной, может возникнуть постоянная диплопия, особенно при взгляде в стороны. Увеличение экзофтальма приводит к ретракции нижнего века в результате отека и последующего уплотнения ретрактора нижнего века. Внутриглазное давление остается нормальным только при положении глаза прямо. Увеличенные и плотные верхняя и нижняя прямые мышцы сдавливают глазное яблоко при взгляде кверху, что приводит к повышению внутриглазного давления на 3-6 мм рт.ст. (симтом Braley).
Декомпенсированный отечный экзофтальм развивается при дальнейшем прогрессировании патологического процесса. Начало декомпенсации проявляется гиперемией и отеком слезного мясца и в меньшей степени полулунной складки. Экзофтальм достигает больших степеней, увеличиваются все экстраокулярные мышцы (объем увеличивается в 4-5 раз). Причиной увеличения мышечной массы служат интерстициальный отек, диффузная клеточная инфильтрация лимфоцитами, нейтрофильными лейкоцитами, плазматическими и плазмоцитарными клетками при выраженном стазе внутримышечных сосудов. Выраженный экзофтальм и красный хемоз усиливают ретракцию обоих век, что затрудняет полное закрытие глазной щели как днем, так и ночью. Зона поражения потерявшей чувствительность роговицы увеличивается. Роговица становится тусклой, сухой. Глаз неподвижен в результате резкого увеличения экстраокулярных мышц, его репозиция невозможна. Внутриглазное давление стабильно высокое в результате затруднения венозного кровотока. При отечном экзофтальме не только в ранние сроки (минимальный срок заболевания до 9 месяцев), но и позднее (через 2 года) в мышцах и орбитальной клетчатке сохраняются в разной степени выраженный интерстициальный отек, диффузная клеточная инфильтрация. По мере удлинения сроков заболевания в мышечной ткани появляются очаги некроза, атрофии и фиброза.
При эндокринной офтальмопатии в 3,65-10% случаев развивается оптическая нейропатия. Наблюдается расширение ретинальных вен и отек зрительного нерва. Поражение зрительного нерва сопровождает не только декомпенсированную, но и субкомпенсированную стадию отечного экзофтальма. При минимальных офтальмоскопических изменениях на глазном дне (расширение ретинальных вен) появляются изменения в поле зрения или небольшое снижение центрального зрения. В поле зрения могут быть относительные или абсолютные скотомы. В связи с тем, что первоначально увеличиваются в объеме нижняя и внутренняя прямые мышцы, скотомы выявляются на крайней периферии наружного и верхнего отделов поля зрения, могут быть центральные и парацентральные скотомы. Частичное выпадение полей зрения, нарушение цветового зрения являются признаком развивающейся компрессии зрительного нерва. Отек диска зрительного нерва с резким снижением зрения наблюдается при агрессивном течении заболевания. В этом случае очень быстро нарастает экзофтальм, что сопровождается распирающими болями в орбите и соответствующей половине головы. Быстро увеличивается красный хемоз, повышение внутриглазного давления усиливает болевой синдром, падение зрения наступает внезапно. На глазном дне в этот период наблюдается выраженная оптическая нейропатия с резким отеком, кровоизлияниями. Если не развилась атрофия зрительного нерва, нарушения зрительных функций обратимы: при интенсивной базисной терапии с уменьшением клинических симптомов уменьшаются или исчезают изменения в поле зрения, повышается острота зрения. При отсутствии лечения исходом является атрофия зрительного нерва.
При эндокринной миопатии происходит неравномерное и прогрессирующее утолщение экстраокулярных мышц. Развиваться эндокринная миопатия может как самостоятельная форма заболевания или быть исходом отечного экзофтальма. Появляться эндокринная миопатия может в возрасте 14-70 лет, чаще в 5-6-жизненной декаде. Морфологический субстрат тот же, что и при отечном экзофтальме: клеточная инфильтрация экстраокулярных мышц, больше выражены дистрофические процессы в мышцах, рано (через 3-4 месяца после начала заболевания) развивается фиброз. В клинической картине на первое место выходят симптомы ретракции верхнего века и диплопия, которые сначала бывают интермиттирующими, а затем становятся стабильными, интенсивность симптомов нарастает постепенно. Становится ограниченным движение глаза кверху из-за поражения нижней прямой мышцы (первоначальное и преимущественное поражение, второе место по частоте занимает внутренняя прямая мышца). Развивается резкое отклонение глаза в сторону пораженной мышцы и косоглазие, как правило, книзу и кнутри. При диплопии и косоглазии зрительные оси обоих глаз находятся в разных плоскостях, пациент не в состоянии фиксировать взгляд на основном объекте, так как косоглазие всегда сочетается с ограничением подвижности глаза. Позднее присоединяется медленно прогрессирующий экзофтальм, который не достигает столь больших степеней, как при отечном экзофтальме, и всегда бывает с отклонением глаза. На фоне развившегося косоглазия возникает расстройство бинокулярного зрения, в то время как центральное и периферическое зрение остаются сохранными в отличие от больных с отечным экзофтальмом. Отек периорбитальных тканей, признаки нарушения венозного кровотока в орбите, оптическая нейропатия, кератопатия, характерные для отечного экзофтальма, отсутствуют.
У больных эндокринной миопатией сроки активной клеточной инфильтрации значительно короче, чем у больных с отечным экзофтальмом (не более 3-4 месяцев), фиброз мышечной ткани развивается рано.
Диагностика
Проводятся УЗИ щитовидной железы, при необходимости — пункционная биопсия, исследование тиреоидных гормонов Т3, Т4 и ТТГ, исследование антител к ткани ЩЖ (к тиреоглобулину, тиропероксидазе, рецептору ТТГ). При эндокринной офтальмопатии проводятся УЗИ орбиты, КТ, МРТ, экзофтальмометрия.
Лечение
Антитиреоидные средства — тионамиды (пропилтиоурацил, тиамазол). Их эффективность подтверждается более чем 40-летним опытом применения. Обычная доза пропилтиоурацила составляет 300-600 мг/сут., а тиамазола – 30-60 мг/сут. каждые 8 часов. Продолжительность лечения составляет 1,5-2 года — длительная терапия чаще обеспечивает устойчивую ремиссию. Бета-адреноблокаторы — пропранолол – 20-40 мг внутрь каждые 4-8 ч. Другие лекарственные средства. Глюкокортикоиды в больших дозах (например, дексаметазон, 8 мг/сут.) при тяжелом тиреотоксикозе не более 2-4 недель, потому что развивается надпочечниковая недостаточность. Лечение радиоактивным йодом. 131I применяют для лечения тиреотоксикоза уже более 40 лет. Этот способ терапии прост и дает хорошие результаты. Субтотальная резекция щитовидной железы применяется уже более 50 лет и считается эффективным способом лечения тиреотоксикоза.
Самое эффективное лечение больных молодого и среднего возраста – это комбинированное медикаментозное лечение пропилтиоурацилом и пропранололом. Основные преимущества этого подхода: возможность отмены или смены лекарственных средств и сохранение целостности щитовидной железы. Для пожилых больных и больных с сердечно-сосудистыми или другими сопутствующими заболеваниями предпочтительно лечение 131I, поскольку оно чаще позволяет добиться излечения тиреотоксикоза. В США лечение 131I является самым распространенным способом терапии тиреотоксикоза. К субтотальной резекции прибегают лишь в особых случаях.
Комплексная терапия эндокринной офтальмопатии включает медикаментозное, лучевое и хирургическое лечение. Симптоматическое медикаментозное лечение проводится у пациентов с субкомпенсированной и декомпенсированной формами отечного экзофтальма. С целью купирования симптомов «сухого глаза» используются видисик, корнерегель, офтагель, актовегин и солкосерил. При появлении первых признаков кератопатии назначаются антибактериальные препараты — колбиоцин, окацин, флоксал. При наличии наряду с инфекционным аутоиммунного компонента используются препараты комбинированного действия, содержащие антибиотики (гаразон, макситрол, тобрадекс) и глюкокортикостероиды Для снижения внутриглазного давления можно использовать средства, угнетающие продукцию водянистой влаги. К ним относятся бета-адреноблокаторы — 0,25% и 0,5% растворы арутимола и бетаксалола, офтан-тимолола. Достаточно хорошо снижают внутриглазное давление при эндокринной офтальмопатии ингибиторы карбоангидразы — 1% раствор бринзоламида (азопт) или дорзоламида (трусопт). В последнее время с этой целью используется ксалатан, активным веществом которого является латанопрост — аналог простагландина F2a, препарат улучшает отток по увеосклеральному пути, не угнетая секрецию внутриглазной жидкости. Дегидратационная терапия необходима при отеках периорбитальных тканей, бульбарной конъюнктивы, ретробульбарной клетчатки и диска зрительного нерва, используются гипотиазид, фуросемид; диакарб используется редко из-за мягкого и непродолжительного действия. Энзимотерапия — препарат вобэнзим нормализует проницаемость сосудистой стенки, вязкость крови, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом, ускоряет рассасывание отеков, геморрагий и выведение токсических веществ, ограничивает патологические проявления аутоиммунной и иммунной реакций.
Глюкокортикостероидная терапия (преднизолон — от 40 до 90 мг/сут., дипроспан и т.д. ) –препараты этой группы оказывают противовоспалительный, противоотечный, иммуносупрессивный, ингибирующий деструктивные и склерозирующие процессы, эффект (преднизолон, дексаметазон, целестин, дипроспан). Показаниями к применению глюкокортикостероидов являются декомпенсированная и субкомпенсированная формы отечного экзофтальма, эндокринная миопатия в активной стадии при длительности заболевания не более 4-5 месяцев. Доза препаратов определяется с учетом индивидуальных особенностей, длительности заболевания, особенностей клинической картиныи терапевтического ответа, полученного в первые дни. Длительность терапии определяется наличием положительного эффекта и его стабильностью при постепенной отмене препарата. Противопоказаниями к проведению системной глюкокортикостероидной терапии являются: гиперчувствительность к препаратам, сахарный диабет, стойкая артериальная гипертония, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, остеопороз, генерализованный микоз, миастения, болезнь Иценко-Кушинга, хроническая почечная недостаточность, гипоальбуминурия. При наличии противопоказаний возможно ретробульбарное введение глюкокортикоидов.
При эндокринной офтальмопатии проводится иммунокорригирующее (циклоспорин, иммуноглобулины) и экстракорпоральное (плазмаферез, гемосорбция) лечение.
Оперативные вмешательства при эндокринной офтальмопатии производятся при резкой декомпенсации патологического процесса. Этапы хирургического вмешательства — декомпрессия орбиты, коррекция положения экстраокулярных мышц и коррекция положения век выполняются последовательно, при наличии стойкого эффекта от предыдущего этапа.
Показаниями для выполнения декомпрессивных операций (остеотомия, внутренняя декомпрессия) являются: быстронарастающий экзофтальм, невозможность проведения лечения глюкокортикостероидами по соматическим показаниям, продолжающееся снижение зрения в связи с развивающейся оптической нейропатией, наличие угрозы перфорации роговицы. Корригирующие операции на мышцах с целью устранения косоглазия и диплопии проводятся при наличии эутиреоидного состояния в течение 3 месяцев, не ранее чем через 3-4 месяца после декомпрессии (косоглазие может исчезнуть), не ранее чем через 16 месяцев с момента начала заболевания (активная клеточная инфильтрация завершается, начинается фиброз). Корригирующие операции на веках возможны не ранее чем через год после стихания острых явлений и стабилизации процесса. Одним из показаний для операции является ретракция верхнего и нижнего века, приводящая к неполному смыканию глазной щели и угрозе развития синдрома сухого глаза. Показаниями к проведению лучевой терапии являются — невозможность проведения лечения ГКС по соматическим показаниям; декомпенсированный отечный экзофтальм (не более 18 месяцев) при неэффективности ГКС; неэффективность ГКС и декомпрессионных операций.
Заболевания паращитовидных желез
Гиперпаратиреоз (генерализованная фиброзная остеодистрофия, болезнь Реклингхаузена) — заболевание, обусловленное гиперфункцией околощитовидных желез.
Причины первичного гиперпаратиреоза — доброкачественные аденомы одной паращитовидной железы, аденокарциномы, горазжо реже гиперплазия всех паращитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреозразвивается на фоне длительно существующей гипокальциемии (при поражении почек или желудочно-кишечного тракта), и третичный гиперпаратиреоз— на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза или прогрессирующей почечной недостаточности.
Симптомы, течение
Заболевание встречается в возрасте 20-50 лет, чаще у женщин. Развиваются общая мышечная слабость, утомляемость, гипотония мышц верхних и нижних конечностей, боли в стопах, жажда, расшатывание и выпадение зубов, похудание, образуются камни в мочевыводящих путях. По мере развития заболевания выявляется преимущественное поражение той или иной системы.
При костной и смешанной формах основные симптомы: боль в костях, усиливающаяся при движении; длительно заживающие малоболезненные переломы (чаще бедренных, тазовых, плечевых костей, ребер), образование ложных суставов, деформация скелета, уменьшение роста. Характерна медлительная, раскачивающаяся «утиная» походка. Грудная клетка бочкообразной формы, пальпация скелета может выявить булавовидные вздутия на месте кист, зоны бывших переломов. На рентгенограммах выявляются системный остеопороз (в первую очередь в трубчатых костях, черепе и реже в позвоночнике), субпериостальная резорбция в основных и средних фалангах пальцев. Концевые фаланги имеют фестончатый вид. При кистозной стадии развиваются кисты, чаще в бедренной кости, костях таза, предплечья, плеч, голени.
При почечной формеосновные симптомы: полидипсия, полиурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи. Развиваются двусторонний нефрокальциноз, иногда гидронефроз, что при длительном течении может привести к азотемии и уремии. Больных беспокоят диспепсические расстройства, частые приступы почечной колики, повышение АД.
При висцеропатической форме часто развиваются пептические язвы двенадцатиперстной кишки, желудка, кишечника; язвы рецидивируют, приводят к кровотечениям, перфорации стенки желудка и кишечника. Развиваются хронический панкреатит, наблюдается образование камней в желчном пузыре. Отмечаются снижение сухожильных рефлексов, радикулярные симптомы, повышенная возбудимость, плаксивость, раздражительность, нарушение сна, снижение памяти.
Заболевание обычно протекает хронически, но сравнительно редко может развиться острый гиперпаратиреоидный криз, когда резко повышается уровень кальция в крови, и состояние больных становится критическим.
Офтальмологические симптомы — поражение глазодвигательных мышц, приводящее к появлению косоглазия и диплопии; кальцификация переднего отдела глаза — роговицы (периферическая кератопатия — отложение солей кальция по периферии роговицы), склеры, конъюнктивы, радужной оболочки и цилиарного тела. При кальцификации переднего отдела глаза больные могут предъявлять жалобы на наличие чувства инородного тела, светобоязнь, снижение зрения, появление «мушек» перед глазами.
Диагностика
В крови — гиперкальциемия, гипофоофатемия, при значительных костных поражениях повышение активности щелочной фосфатазы и уровня паратиреоидного гормона; в моче –повышение содержания кальция, фосфора, пролина и оксипролина. С целью топической диагностики проводят сканирование околощитовидных желез, ультразвуковое исследование области шеи, артериографию.
Лечение
Лечение первичного гиперпаратиреоза сводится к удалению гормонально-активной аденомы или гиперплазированных паращитовидных желез, что, как правило, приводит к исчезновению патологических проявлений заболевания, и, в частности, к регрессу или стабилизации кальцификации глаз. На 2-3-й неделе после операции дают препараты Са в виде лактата или глюконата течение 2-3 недель. При лечении вторичного гиперпаратиреоза с целью нормализации кальциевого обмена назначают витамин Д и препараты кальция.
Гипопаратиреоз — заболевание, обусловленное гипофункцией околощитовидных желез.
Причиной приобретенного гипопаратиреоза могут быть различные инфекции, интоксикации, аутоиммунные заболевания (идиопатический гипопаратиреоз), а также повреждение или развивающаяся недостаточность паращитовидных желез в результате оперативных вмешательств на щитовидной железе и шее.
Клиника
Ведущее место в клинической картине заболевания занимает повышение нервно-рефлекторной возбудимости мышечного аппарата с периодическим возникновением тонических судорог. Судороги наступают произвольно, сопровождаются сильными болезненными ощущениями и протекают то в виде следующих друг за другом приступов, отделенных более или менее продолжительными промежутками, то в виде очень продолжительных тяжелых приступов судорог.
Судороги обычно носят избирательный характер, поражая определенные группы мышц симметрично с обеих сторон. Чаще вовлекаются мышцы верхних конечностей. Судороги распространяются преимущественно на группы мышц-сгибателей, отчего при приступах конечности принимают своеобразный вид, характерный для тетании. При судорогах верхних конечностей — плечо несколько приведено к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе, кисть в лучезапястном и пястно-запястном суставах, пальцы сжаты и слегка приведены к ладони (рука акушера). При судорогах нижних конечностей они вытянуты, стопа ротирована внутрь, пальцы находятся в положении подошвенного сгиба, спазмированные пальцы накрывают большой, подошва имеет вид желоба (конская стопа). Лицо больных с тетанией имеет характерный вид. Спазм губ и жевательных мышц ассоциируется с рыбьим ртом. Веки полуопущены, брови сдвинуты. Сведенные мышцы тверды, их с трудом удается расслабить. Наиболее тяжелые проявления тетании — это спазм мышц гортани и бронхов. У больного появляется одышка, лицо синюшное, дыхание шумное, появляется пена изо рта. На высоте приступа могут наступить асфиксия и смерть. Тонический спазм скелетных и гладких мышц вызывает боль. При сокращении межреберных мышц и диафрагмы появляются боли в грудной клетке, расстройство дыхания, а при спазме коронарных артерий боли иррадиируют в левые лопатку и руку. Абдоминальный синдром — рвота, боли в животе — вызывается тетанией мышц передней брюшной стенки и гладкой мускулатуры кишечника. Боли внизу живота могут быть связаны с сокращением мышц мочевого пузыря. В связи с дисфункцией вегетативной нервной системы появляются такие симптомы, как жар, озноб, головокружение, боли в области сердца, тахикардия, спазм гладких мышц внутренних органов.
Повышенную нервно-рефлекторную возбудимость можно выявить во внеприступном периоде. При постукивании пальцем или молоточком в области выхода лицевого нерва (на 1 см вперед от козелка) вызывается сокращение мышц лица (симптом Хвостека). Поколачивание у наружного края глазницы вызывает сокращение мышц орбиты — симптом Вейса. При наложении на плечо жгута или резиновой манжетки тонометра через 2-3 мин появляется чувство онемения, парестезии, вслед за этим происходит судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера» (симптом Труссо). Тетания в разгибательных мышцах бедра с одновременной супинацией стопы развивается при быстром сгибании ноги в тазобедренном суставе с выпрямленным коленным суставом (симптом Шлезингера).
При длительном течении болезни меняется психика больного — снижается память, появляется бессонница, спонтанно возникают приступы агрессивности или депрессии; становятся тонкими ногти и волосы, характерно полное выпадение ресниц и бровей.
Офтальмологические симптомы
Наиболее характерным офтальмологическим проявлением гипопаратиреоза является тетаническая гипокальциемическая катаракта. Тетаническая катаракта развивается быстро, является, как правило, двусторонней, но не всегда развивается параллельно на обоих глазах. Помутнения располагаются в одном или нескольких слоях вокруг ядра хрусталика, прозрачные и мутные слои чередуются (слоистая катаракта), могут наблюдаться периферические спицеобразные помутнения, имеющие радиальное направление — «наездники». При хронической тетании могут развиваться кератоконъюнктивит, язва роговицы, дисфункция цилиарного тела, отек зрительного нерва.
Диагностика
Типичными для тетании являются, как уже отмечалось выше, нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Данные лабораторных исследований выявляют снижение уровня кальция в крови и моче. Содержание фосфора в крови повышено, а в моче, в связи с усиленной его реабсорбцией в почечных канальцах, — снижено. На ЭКГ при тетании имеются признаки внутриклеточной гипокальциемии. На рентгенограммах костной ткани выявляются остеопороз, размягчение и деформация скелета, субпериостальная резорбция. У некоторых больных обнаруживаются кальцификаты в мышцах, почках, головном мозгу.
Лечение
Терапия направлена на повышение уровня кальция в крови. Для купирования приступа тетании внутривенно вводится 20-60 мл 10% раствора хлористого кальция или в 2-3 раза больше глюконата кальция в сутки. Одновременно назначаются препараты кальция внутрь — 1-5 г в сутки. После купирования приступа подбирается оптимальная доза кальция для внутреннего введения (хлорид кальция — 1-1,5 г, глюконат кальция — 4-5 г, лактат кальция — 2-3 г, кальциум форте — 1-1,5 г в сутки). Витамин D3 и его метаболиты назначаются вместе с препаратами кальция. Доза витамина D3 или его активных метаболитов подбирается индивидуально. Эти препараты стимулируют всасывание кальция в кишечнике, нормализуют регуляцию содержания фосфора на уровне почечных канальцев за счет снижения его реабсорбции.
Ранняя постановка диагноза и своевременное проведение терапии предупреждает развитие и прогрессирование тетанической катаракты.
Заболевания поджелудочной железы
Сахарный диабет
Сахарный диабет — клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях.
Сахарный диабет распространен во всех странах мира и по данным ВОЗ в мире насчитывается более 150 млн. больных диабетом. Проведенные эпидемиологические исследования в Москве, Санкт-Петербурге и других городах позволяют считать, что истинное количество больных диабетом в России достигает более 12 млн. человек.
Этиология
По механизму развития СД 1-го типа подразделяют на 2 подтипа: аутоиммунный и идиопатический. По многочисленным данным СД 1-го типа имеет много признаков, позволяющих отнести его к аутоиммунным заболеваниям: частое сочетание диабета с другими заболеваниями аутоиммунной природы, при которых доказано наличие аутоантител (аутоимммунный тироидит, диффузный токсический зоб, Аддисонова болезнь и др.); наличие антител к антигенам островков поджелудочной железы у больных с СД 1-го типа (в 50-70% случаев); нарушение клеточно-опосредованного иммунитета по данным теста угнетения миграции лейкоцитов (в 50-54% случаев у больных, страдающих СД 1-го типа, эта реакция положительная). Антитела к антигенам островков поджелудочной железы выявляются не только у больных с СД 1-го типа, но и у родственников, причем наиболее часто у родственников, имеющих идентичные системы HLA.
Генетическая предрасположенность к СД 1-го типа связана с определенными генами HLA-системы, при СД 2-го типа этой связи не наблюдается. В последние годы установлено, что у больных, страдающих СД 1-го типа, чаще всего генетическими маркерами являются сочетание HLA DR3, DR4, PQA1 и DQB1.
СД 2-го типа — хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное наличием инсулинорезистентности и секреторным дефектом β-клеток. В происхождении инсулинорезистентности участвуют как генетические факторы, так и внешние — гиподинамия, избыточная масса тела, хронический стресс. Самым важным из всех внешних факторов риска является ожирение.
Клиника
Диагностика явного диабета, как правило, не вызывает затруднений. Больные предъявляют характерные жалобы на сухость во рту, полифагию (повышенный аппетит), чрезмерную жажду (полидипсия), полиурию, похудение (при СД 1-го типа), сонливость, общую слабость и т.д.
По степени тяжести СД может быть легким, средним и тяжелым. К диабету легкой степени (I степень) относятcя случаи, при которых компенсация диабета (нормогликемия и аглюкозурия) достигается только диетой, как правило, это СД 2-го типа. Диабет средней тяжести (II степень) характеризуется возможностью достижения компенсации углеводного обмена инсулинотерапией или применением пероральных сахароснижающих средств. Тяжелым течение диабета (III степень) считается при наличии выраженных поздних осложнений — микроангиопатии (пролиферативная ретинопатия, нефропатия II и III стадий), нейропатии. Сюда же относятся случаи лабильного течения диабета.
Состояние углеводного обмена при сахарном диабете характеризуется компенсацией и декомпенсацией. Компенсация — это состояние, при котором под влиянием лечения диабета достигнуты нормогликемия и аглюкозурия. Субкомпенсация — течение диабета, сопровождающееся умеренной гипергликемией (содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л, или 250 мг на 100 мл), глюкозурией, не превышающей 50 г в сутки, и отсутствием ацетонурии. Декомпенсация — течение диабета, при котором количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9 ммоль/л (более 250 мг на 100 мл), а в моче — более 50 г в сутки при наличии различной степени ацетонурии (кетоза).
Диабетическая нефропатия
Классификация стадий диабетической нефропатии, предложенная C.E. Mogensen с соавт. (1983), базируется на лабораторно-клинических данных. Гиперфункциональная гипертрофия (1-я стадия). Она выявляется уже при диагностике диабета и сопровождается увеличением размера клубочков и почек. Характеризуется гиперперфузией, гиперфильтрацией и нормоальбуминурией (менее 30 мг/сут.). Выявляемая в некоторых случаях микроальбуминурия обратима при проведении инсулинотерапии. Скорость клубочковой фильтрации высокая, но также обратима. Стадия начальных структурных изменений (2-я стадия) без клинических проявлений, она появляется через 2 года — 5 лет от начала манифестации диабета и характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков и увеличением объема мезангиума; проявляется гиперфильтрацией и нормоальбуминурией (менее 30 мг/сут.). Микроальбуминурия выявляется при декомпенсации диабета и при физической нагрузке. Скорость клубочковой фильтрации достоверно повышена. Начинающаяся нефропатия (3-я ста-дия). Развивается более чем через 5 лет от начала заболевания и типично — через 10-15 лет. Микроальбуминурия постоянная. Скорость клубочковой фильтрации умеренно повышена или в норме. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, особенно при физической нагрузке. Клиническая нефропатия (4-я стадия) обнаруживается у 30-40% больных СД 1-го типа через 15-20 лет от начала заболевания. Микроальбуминурия перерастает в клиническую протеинурию (содержание белка более 0,5 г в сутки), а скорость клубочковой фильтрации снижается; почти постоянной является артериальная гипертензия. Конечная стадия почечной недостаточности, или стадия уремии (5-я стадия), характеризуется очень низкой скоростью клубочковой фильтрации (меньше 10 мл/мин). тотальным диффузным или узелковым гломерулосклерозом.
Первые три стадии диабетической нефропатии являются доклиническими и протекают без клинической симптоматики. Объективным признаком наличия в этот период нефропатии является микро-альбуминурия. При тщательном контроле гликемии и нормализации внутрипочечной гемодинамики возможны стабилизация и замедление прогрессирования нефропатии.
Клинические проявления диабетической нефропатии находятся в большой зависимости от типа диабета. При СД 1-го типа первым симптомом является протеинурия, которая вначале редко превышает 1 г/л и не сопровождается изменениями мочевого осадка, отеками и артериальной гипертензией. В дальнейшем появляются другие симптомы, которые постоянно нарастают: протеинурия доходит до 10 г/л, развивается гипоальбуминурия, отеки и артериальная гипертензия. Часто при этом наблюдаются признаки нейропатии. Все эти клинические явления сопровождаются увеличением общего количества липидов, особенно холестерина, в то время как уровень общего белка снижен (нефротический синдром). Постепенно развиваются нарушения концентрационной и выделительной функций почек. При СД 2-го типа чаще всего диабетическая нефропатия на протяжении многих лет проявляется небольшой или умеренно выраженной протеинурией.
Кроме специфических изменений в почках, при сахарном диабете часто наблюдаются их воспалительные заболевания. В моче таких больных определяется бактериурия, которая протекает бессимптомно или с клинической картиной пиелонефрита. Гнойный пиелонефрит у больных СД встречается в виде нефрита, абсцесса или карбункула почек. Некротический папиллит или некроз почечных сосочков обусловлен также пиелонефритом.
Диабетическая нейропатия
Поражение нервной системы при диабете принято называть нейропатиями или полинейропатиями. Клиническая классификация диабетической нейропатии, в соответствии с которой поражение нервной системы подразделяется на несколько синдромов.
1. Синдром периферической (двусторонней) нейропатии: а) преимущественное поражение чувствительных нервов; б) преимущественное поражение двигательных нервов; в) комбинированное поражение чувствительных, двигательных и вегетативных нервов.
2. Синдром проксимальной (симметричной или асимметричной) нейропатии двигательных нервов: а) черепных или краниальных нервов; б) периферических нервов.
3. Синдром полирадикуло- и плексопатии.
4. Синдром автономной (вегетативной) нейропатии.
Нарушение чувствительности периферических нервов — наиболее частая форма диабетической нейропатии. При этом больные предъявляют жалобы на слабость и чувство тяжести, как правило, в симметричных участках нижних конечностей и различной степени выраженности боли, чувство «жжения», наличие судорог в мышцах (чаще в икроножных мышцах голени). Наблюдается снижение всех видов чувствительности: температурной, болевой, вибрационной. При обследовании выявляются различные нарушения температурной или тактильной чувствительности: гипестезии, гиперальгии или гипоальгии, снижение вибрационной чувствительности, которые определяются в виде «рваных перчаток и носков». Чаще эти нарушения наблюдаются на стопах. Диабетические полинейропатии чаще сочетаются с болями локального характера. Однако в дальнейшем болевая чувствительность может изменяться, снижаться или исчезать. Характерным для нейропатической формы диабетической стопы является снижение болевой и температурной чувствительности, что и является причиной снижения внимания к травматическим факторам стопы и последующего развития изъязвлений, течение которых торпидное и их прогноз может быть неблагоприятным.
Нарушение функции двигательных нервов проявляется наличием слабости и уменьшением объема периферических мышц — предплечья, кисти, стопы, снижение или иногда даже исчезновение коленного рефлекса и рефлекса с ахиллова сухожилия.
При комбинированном поражении периферических нервов имеются симптомы нарушения как чувствительных, так и двигательных нервов.
Асимметрическая (иногда симметрическая) нейропатия проявляется нарушением функции изолированных (реже множественных) черепных (краниальных) нервов. Чаще поражаются глазодвигательные нервы. Тройничный нерв поражается реже, но нарушение его функции может сочетаться с поражением 3-й и 6-й пары черепных нервов.
Полирадикулопатия проявляется острой болью и снижением кожной чувствительности сегментарной локализации. Этому могут предшествовать парестезии. Иногда такие состояния расценивают как «корешковый» синдром. Больные могут поступать по «скорой помощи» с диагнозом инфаркта миокарда, острого аппендицита, холецистита или язвы желудка.
Автономная (вегетативная) нейропатия проявляется в виде нарушений сердечно-сосудистой системы (безболевой инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма), нарушений функции мочеполовой системы (атония мочевого пузыря), нарушений функции желудочно-кишечного тракта (атония желудка, желчного пузыря, дисфункция пищевода, тонкого и толстого кишечника). Сердечно-сосудистая форма автономной нейропатии протекает в виде ортостатической гипотонии и тахикардии покоя, реже — кардиалгии. Реже автономная нейропатия проявляется нарушением функции зрачка, бессимптомной гипогликемией, нарушением потоотделения, терморегуляции, прогрессирующим истощением (диабетической кахексией).
Поражение органа зрения при СД
При СД наблюдаются различные поражения органа зрения — заболевания век и конъюнктивы (блефариты, блефароконъюнктивиты, ячмени), роговицы (кератопатия, дегенерация), сосудистой оболочки (диабетические ирит, иридоциклит) и хрусталика (диабетическая катаракта).
Диабетическая ретинопатия (ДР)
Одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных проявлений СД является ДР, приводящая к значительному снижению зрения, слепоте и инвалидности.
Патогенез
Непролиферативная диабетическая ретинопатия
В данном разделе приведены обобщенные данные о патогенетических механизмах развития ДР, формировании сосудистых нарушений при данной патологии и особенностях клинических и патофизиологических типов течения ДР на основании обзорных литературных данных и результатов собственных исследований.
Разработанный метод цифрового анализа изображений глазного дна позволил провести количественную оценку состояния сосудистой системы и выявить особенности формирования сосудистых нарушений в процессе развития ДР при СД. Полученные результаты об изменениях артериального звена сосудистой системы позволили дополнить имеющиеся представления о механизмах формирования микроциркуляторных нарушений при ДР.
Установлено, что в функциональной стадии развития ДР происходит деформация сосудистой стенки артериол, связанная с сегментарным увеличением ее толщины. Полученные нами данные об изменениях артериол в процессе развития сосудистых нарушений при СД подтверждают патоморфологические исследования микроциркуляторного русла Салтыкова Б.Б. с соавт. (2002), которые свидетельствуют о наличии (начиная с самых ранних стадий заболевания) в стенке артериол и капилляров патологических изменений, претерпевающих несколько стадий развития. Начальная стадия при этом характеризуется некоторым увеличением толщины сосудистой стенки отдельных артериол сегментарного характера, что связано с неравномерным развитием в ней процессов плазматического пропитывания («плазматического васкулеза»), пролиферации эндотелиоцитов, перицитов и утолщения базальной мембраны. В следующей стадии (незначительных изменений) выраженность этих процессов увеличивается, что еще больше способствует увеличению ее толщины и выраженности неравномерности.
Полученные нами результаты исследования состояния сосудов глазного дна у пациентов с субклинической стадией подтвердили установленные данные патоморфологических исследований о формировании патологических изменений сосудистой стенки в процессе развития микроангиопатии в отношении формирования ДР. Было выявлено наличие более выраженной деформации сосудистой стенки артериол 2-го и 1-го порядка и уменьшение их диаметра. Отмечен более выраженный характер сегментарного утолщения сосудистой стенки.
Приобретенные в результате развития патологического процесса особенности артериол способствуют развитию гемодинамических нарушений. Согласно теории биомеханики кровообращения при геометрических изменениях сосудистой стенки подобно рода начинают формироваться небольшие «зоны отрыва» пристеночного слоя с возвратным течением и устанавливается сложный характер движения крови с формированием участков с высокими и низкими значениями сдвигового напряжения. Повышение значений напряжения сдвига является причиной механического повреждения сосудистой стенки, активации синтеза и экспрессии эндотелий-зависимых факторов, клеточной пролиферации и клеточного звена гемостаза.
Одновременно с артериальными изменениями в субклинической стадии ДР нами были выявлены нарушения и в венозном отделе микроциркуляторного русла — увеличение извилистости трассы венул и отклонения от прямолинейности. Вследствие указанных сосудистых изменений, согласно теории биомеханики кровообращения происходит искажение профиля продольной скорости, формирование вторичного течения и областей с высокой скоростью сдвига.
Сужение артериол и расширение венул, которое наблюдается у пациентов с субклинической стадией ДР, рассматривается как один из компенсаторных механизмов для поддержания нормального кровообращения в условиях развивающихся гемодинамических, реологических нарушений и гипоксии.
У пациентов с манифестной и препролиферативными стадиями ДР при более выраженном уменьшении диаметра артериол характер увеличения толщины сосудистой стенки становится более равномерным за счет более равномерного плазматического пропитывания и утолщения базальной мембраны большинства артериол. Однако при этом изменяются упругие свойства сосудистой стенки и нарушается механизм сосудистой ауторегуляции.
Для наиболее полного представления о характере выявленных сосудистых изменений нами было проведено исследование функционального состояния сосудистой стенки и факторов, участвующих в развитии ее патологических нарушений.
Нами было установлено, что уже в функциональной стадии ДР повышается активность сосудистого эндотелия, увеличивается уровень содержания в крови растворимой адгезивной молекулы sVCAM и оксида азота. Повышение уровня содержания NO2является, по всей вероятности, компенсаторной сосудистой реакцией, развивающейся в условиях метаболических нарушений с целью обеспечения хорошего кровоснабжения и поддержания высокого уровня метаболизма. Выявлено, что в этой стадии ДР увеличивается содержание в сыворотке крови ИЛ-1β, что свидетельствует об активизации цитокинового звена иммунитета. Установлено, что существенную роль в развитии сосудистых нарушений при ДР играют липиды, полученные результаты подтверждают исследования Сорокина Е.Л. (1998) и Салтыкова Б.Б. с соавт. (2002). Последние считают, что плазматическое пропитывание сосудов при СД существенным образом обусловлено проникновением в сосудистую стенку β-липопротеидов и ТГ. Нами выявлено, что немаловажную роль в развитии микроангиопатии играют гормональные нарушения — повышение содержания катехоламинов (А, ДА) способствует увеличению локального гемостатического потенциала в сосудистых системах глаза.
В субклинической стадии развития ДР выявлено более выраженное повышение активности эндотелия — повышение уровня растворимой адгезивной молекулы sVCAM, фактора Виллебранда и эндотелина, что свидетельствует о нарушении эндотелиального баланса, повышении способности эндотелия к экспрессии адгезивных молекул и его прокоагулянтной активности, нарушении регуляции сосудистого тонуса (нарушение равновесия между эндотелийзависимыми релаксирующими и вазоконстрикторными факторами). Повышение растворимых адгезивных молекул способствует адгезии к сосудистой стенке лейкоцитов и тромбоцитов. О роли активированного эндотелия и лейкоцитов (моноцитов и гранулоцитов) в развитии микротромбозов в сосудах сетчатки свидетельствуют экспериментальные исследования Schroder S. с соавт. (1991). При адгезии лимфоциты активируют эндотелий напрямую и за счет дополнительного высвобождения при этом из них цитокинов, фактора агрегации тромбоцитов и активаторов различных звеньев плазменного гемостаза.
Одновременное увеличение продукции ФВ и эндотелина (при незначительном уменьшении диаметра сосудов) подтверждает гипотезу о формировании в этой стадии областей с различным сдвиговым напряжением и, соответственно, сложного характера движения крови, так как продукция ФВ и эндотелина увеличивается при высоких и низких значениях сдвигового напряжения соответственно. В субклинической стадии выявлено увеличение содержания в крови Ig А, M, G, ЦИК, цитокинов (ИЛ-1βи ФНО-α), катехоламинов (А, ДА) и липидов (ТГ, β-ЛП).
По уровню содержания в крови ФНО-αнаши результаты совпадают с исследованиями Балашовой Л.М. (1998) и противоречат данным ряда других авторов. Dosquet С. с соавт. (1994) обнаружили низкий базальный уровень секреции ФНО-αу больных СД с диабетическими ангиопатиями, Герасименко В.А. с соавт. (1997) в своих исследованиях выявил, что у больных с быстрым прогрессированием сосудистых осложнений ФНО-αнизкий; авторы предполагают, что низкая продукция ФНО-αнарушает межклеточные взаимодействия при поражении эндотелия сосудов и способствует прогрессированию ангиопатий. С нашей точки зрения, повышенная продукция ФНО-αоказывает цитотоксическое действие на клетки сосудистого эндотелия и вызывает диффузное увеличение сосудистой проницаемости.
Между эндотелиальными факторами, показателями иммунитета, липидного обмена, катехоламинами и глобальными сосудистыми характеристиками в субклинической стадии ДР выявлено наличие положительной корреляционной связи. Таким образом, в этой стадии формируются патологические иммунные, гормональные и метаболические нарушения, которые участвуют в повышении эндотелиальной активности и формировании структурно-функциональных сосудистых нарушений.
К сосудистой стенке артериол и капилляров наиболее часто фиксируются мобильные низкомолекулярные компоненты IgG, ЦИК, β-липопротеиды и формируют иммунные комплексы, оказывающие повреждающее действие на сосудистую стенку; для проникновения в сосудистую стенку более высокомолекулярных белков (IgМ, IgА) требуется ее существенное повреждение (результаты собственного корреляционного анализа; Салтыков Б.Б., 2002). ЦИК, внедряя сь в деэндотелизированную сосудистую стенку, способствуют развитию иммунного воспаления, повреждению капилляров и нарушению микроциркуляции (Гогина И.Ф., 1991; Логай И.М. и др., 2000; Экгардт В.Ф., 1997; Ветров Ю.Д., 2000).
Нами установлено, что в ответ на воздействие ЦИК увеличивается продукция эндотелиальными клетками ИФН, который является короткодистантным медиатором, ответственным за нормальные межклеточные отношения — то есть в условиях повреждения и нарушения межклеточных взаимоотношений развивается компенсаторный механизм.
Дисбаланс цитокинового звена иммунитета выявлен не только на системном, но и на локальном уровне. Преобладание цитокинов в СЖ свидетельствует об активации воспалительного звена интраокулярного иммунитета. Полученные данные совпадают с результатами исследований при ДР ряда авторов — Балашова Л.М. (1998), Слепова О.С. с соавт. (1999), Метаев С.А. (2000).
Установлено, что в субклинической стадии увеличивается продукция ИФН (эндотелиальные клетки и лейкоциты), являющегося медиатором, ответственным за нормальные межклеточные отношения; вероятно, следует рассматривать это как компенсаторный механизм в условиях повреждения и нарушения межклеточных взаимоотношений.
В манифестной стадии ДР развивается эндотелиальная дисфункция. Сохраняется тенденция к повышению уровня sVCAM, эндотелина и фактора Виллебранда, снижается уровень t-PA и оксида азота. Уменьшение содержания t-PA свидетельствует о нарушении тромборезистентности сосудистой стенки, снижение уровня NO2 — об уменьшении ее антиагрегационных и антиадгезивных свойств, нарушении регуляции сосудистого тонуса. Снижение уровня оксида азота может быть обусловлено истощением субстрата для его синтеза в результате усиленного потребления в ранних стадиях развития ДР; активацией механизмов полиолового шунта, ингибирующих эндотелиальную NO-синтазу, необходимую для его синтеза; усиленной его деградацией, а также изменениями цитоархитектоники сосудов.
Представляют интерес полученные результаты исследований содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов у пациентов с манифестной стадией ДР: по сравнению с субклинической, в этой стадии несколько уменьшается содержание Ig A и IgM (для уточнения — в препролиферативной стадии уровень IgA оказался достоверно сниженным). Полученные результаты позволяют объяснить противоречивость литературных данных (одномоментное повышение всех классов иммуноглобулинов выявил Сакало Е.А. с соавт. (1989); повышение уровня иммуноглобулинов только А- и G- классов — Дегтяренко Т.В. (1982); IgA и IgM — Кашинцева Л.Т. с соавт. (1983); при ПДР Петруня А.М. (1996) выявил повышение содержания IgG и незначительную тенденцию к снижению IgА и IgМ; по результатам исследований Экгардта В.Ф. (1997) при ДР происходит увеличение класса G и снижение уровня иммуноглобулинов класса А; по данным Гогиной И.Ф. с соавт. (1989) с увеличением длительности диабета возрастает количество IgG, Frank R.N. (1991) установил, что тяжелые клинические формы сахарного диабета и ретинопатии сопровождаются увеличением уровня IgM). Выделение нескольких ранних стадий ДР позволило вывить, что в процессе ее развития уровень содержания иммуноглобулинов может меняться, при отсутствии выделения стадий могли быть получены разноречивые результаты.
Содержание цитокинов в сыворотке крови и СЖ в этой стадии продолжает постепенно увеличиваться, повышается уровень ФНО-αв СЖ. Развивается дисфункция интерферонового звена иммунной системы, которая выражается в увеличении уровня сывороточного ИФН и снижении уровня клеточных ИФН-α,-γ, обладающих антипролиферативной и иммуномодуляторной активностью.
Повышается уровеньгидроперекисей липидов и снижается уровень эндогенных антиоксидантов.
Увеличивается уровень содержания в сыворотке крови гомоцистеина, что, вероятно, связано со снижением уровня фермента метилентетрагидрофолат-редуктазы, экспрессируемого клетками эндотелия, в результате их развивающейся дисфункции. Между извилистостью толщины артериол и IgG, ЦИК, β-ЛП; sVCAM и ИЛ-1β, ФНО-αсохраняется наличие положительной корреляционной зависимости. Между ФНО-αи t-PA; эндотелином и диаметром артериол; гомоцистеином t-PA и NO2 у пациентов с манифе-стной стадией выявляется наличие отрицательной корреляционной связи.
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что в манифестной стадии ДР за счет увеличения патологических нарушений иммунной системы, липидного обмена, выраженности эндотелиальной дисфункции и развития в этих условиях нарушений сосудистой ауторегуляции формируются более выраженные структурно-функциональные изменения.
Увеличение уровня содержания цитокинов и ЦИК в этой стадии способствует более выраженному повреждению сосудистой стенки, повышению ее проницаемости и плазматическому пропитыванию с отложением в ней компонентов плазмы (IgG и β-ЛП и др.). Об этом свидетельствует более равномерное увеличение толщины сосудистой стенки большинства артериол (снижение амплитуды и частоты колебаний толщины).
Способствует увеличению повреждения сосудистой стенки развивающаяся в ответ на воздействие гуморальных (цитокины, ЦИК, гомоцистеин) и механических (напряжение сдвига) факторов эндотелиальная дисфункция, общая направленность которой носит прокоагулянтный характер. При этом происходит увеличение синтеза адгезивных молекул и фактора Виллебранда, снижение выработки t-PA и оксида азота. В результате эндотелиальной дисфункции развивается нарушение равновесия между релаксирующими агентами (оксид азота) и вазоконстрикторными факторами (эндотелин), что приводит к нарушению процессов ауторегуляции сосудов вазоконстрикции.
В препролиферативной стадии ДР выявлено, что снижается уровень оксида азота и незначительно усиливаются адгезивные функции эндотелия за счет повышения sVCAM, уровень эндотелина продолжает постепенно увеличиваться.
В этой стадии увеличиваются выраженность интерфероновой дисфункции, нарушения липидного обмена и повышается содержание цитокинов и гомоцистеина.
В процессе динамического наблюдения за больными (72 человека) в течение 3-4 лет нами было установлено, что с особенностями патофизиологического течения связан процесс прогрессирования ДР. У пациентов с биохимическими, иммунными и смешанными нарушениями процесс прогрессирования отмечался в 32, 65 и 71% случаев соответственно. В связи с этим нами были выделены патофизиологические типы течения ДР — биохимический, иммунологический, смешанный — и клинические — без прогрессирования и с возможностью быстрой манифестации.
В связи с тем что при дисфункции эндотелия в полость сосуда экспонируются эндотелиальные факторы, которые принимают участие в нарушении равновесия между эндотелием, плазмой и форменными элементами, нам представилось целесообразным провести исследование сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных с ДР.
Выявлено, что, начиная с ранних стадий, при ДР происходит повышение индуцированной агрегации тромбоцитов. Наиболее интенсивные процессы агрегации отмечаются при начальных препролиферативных изменениях. Повышение агрегации тромбоцитов сопровождается увеличением содержания специфических тромбоцитарных белков (β-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор IV) и снижением уровня цАМФ, что свидетельствуют о развитии процессов необратимой тромбоцитарной агрегации.
При исследованиях тромбоцитарного гемостаза и функционального состояния эндотелия в препролиферативной стадии ДР были подтверждены имеющиеся представления о патологических процессах, связанных с тромбоцитарной агрегацией. При начальных препролиферативных изменениях между эндотелиальными факторами и показателями индуцированной агрегации выявлено наличие положительной корреляционной зависимости: положительной — с уровнем содержания фактора Виллебранда, sVCAM; отрицательной — с уровнем содержания оксида азота и t-PA. При более выраженной препролиферативной ДР снижение агрегационной способности тромбоцитов сопровождалось снижением уровня содержания фактора Виллебранда и sVCAM, незначительным снижением уровня эндотелина.
При исследовании системного коагуляционного гемостаза изменения были выявлены при препролиферативной стадии ДР, отмечалось снижение уровня антитромбина III, одной из причин которого может являться повышение выработки тромбоцитарного фактора IV, что свидетельствует о снижении антикоагуляционных свойств крови; увеличение уровня фибриногена и некоторое нарушение процессов ретракции сгустка крови.
То есть при более низких скоростях сдвига (при препролиферативной ДР) в процессах тромбоцитарной агрегации начинает принимать участие фибриноген. В повышении уровня фибриногена у пациентов с препролиферативной стадией ДР выявлена роль кортизола на основании наличия между ними положительной корреляционной зависимости.
Уменьшение содержания фактора Виллебранда, о котором говорилось выше, в препролиферативной стадии ДР может быть связано со снижением напряжения сдвига — увеличением вязкости (еще одна из возможных причин — повышенное его потребление).При исследовании локального гемостаза, начиная с ранних стадий ДР, выявлено увеличение коагуляционной и снижение фибринолитической активности СЖ. При выраженных препролиферативных изменениях уровень фибринолитической активности был или неизменен, или незначительно повышен. Повышение фибринолитической активности СЖ может быть связано с увеличением локальной продукции t-PA глазными структурами (эпителий роговицы, цилиарное тело, радужка) для предотвращения тромбообразования (Hayashi K. et al., 1988, 1991).
При ранних и манифестной стадиях ДР выявлено наличие положительной корреляционной зависимости между состоянием коагуляционной активности и уровнем содержания катехоламинов (адреналина).
Наличие более значительных изменений локального гемостатического потенциала у пациентов с ранними стадиями ДР свидетельствует о формировании автономных механизмов его регуляции. Этот факт имеет объяснение в рамках разработанной в 1978 г. Гавриловым О.К. с соавт. концепции функциональной системы регуляции агрегатного состояния крови (системы РАСК), согласно которой уровень гемостатического потенциала в различных регионах кровообращения формируется под влиянием многих компонентов, составляющих эти структуры.
Таким образом, выявлено, что повышение тромбоцитарной агрегации и коагуляционной активности СЖ характерно для всех стадий ДР; наиболее выраженные изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза наблюдаются при ранних препролиферативных изменениях; в процессах тромбоцитарной агрегации при препролиферативной ДР, в отличие от более ранних стадий, существенное значение принадлежит факторам коагуляционного гемостаза; фибринолитическая активность СЖ снижается у пациентов с препролиферативной ДР (иногда возможно ее увеличение).
Для более глубокого понимания патогенетических механизмов развития ДР нами было проведено обследование пациентов с СД и тромбозом вен сетчатки (ТВС). По результатам цифрового анализа состояния сосудов глазного дна при тромбозе вен сетчатки был выявлен более выраженный сегментарный характер толщины сосудистой стенки артериол, чем у пациентов с аналогичной стадией без тромбоза, что, по нашему мнению, может быть особенностями ее строения. Как было сказано выше, в артериолах с сегментарным увеличением толщины сосудистой стенки устанавливается сложный характер движения крови, нарушается нормальный скоростной профиль, формируются участки с высокими и низкими значениями сдвигового напряжения. Выраженность этих изменений тем выше, чем больше изменения сосудистой стенки артериол и меньше их диаметр.
Роль артериальной системы сосудов глаза в патогенезе тромбозов вен сетчатки была впервые отмечена еще в 1904 г. знаменитым окулистом Coats, который показал, что явления ангиосклероза артериальных сосудов сетчатки не являются редкостью у больных с венозным тромбозом на глазном дне. Такую же позицию целиком разделяет один из самых активных исследователей темы венозного тромбоза в глазу Hayreh. Он считает, что развитие ишемических форм тромбоза вен сетчатки определяется наличием окклюзионного поражения не только венозного, но и артериального русла, и приводит свои доказательства важности оценки артериальной системы.
При тромбозе вен сетчатки выявлены также более выраженное увеличение показателей глобальных характеристик венул, более высокое содержание эндотелина, растворимой адгезивной молекулы sVCAM и фактора Виллебранда, и более низкое — NO 2 и t-PA. Полученные результаты свидетельствуют о более выраженной эндотелиальной дисфункции у пациентов с тромбозом вен сетчатки.
Установлено, что при тромбозе вен сетчатки наблюдается высокий уровень коагуляционной и низкий уровень фибринолитической активности СЖ.
Таким образом, в процессе развития тромбоза при ДР принимает участие как венозная, так и артериальная микроциркуляторная система глаза, сосудистая стенка артериол у пациентов с тромбозом вен сетчатки имеет нехарактерный выраженный сегментарный характер ее утолщения; у пациентов с тромбозом наблюдаются более выраженные изменения глобальных характеристик венул, чем у пациентов с аналогичной стадией ДР, более значительное повышение локального гемостатического потенциала и более выраженная эндотелиальная дисфункция. На основании выявленных особенностей нами был выделен тромботический — осложненный тип течения ДР.
Для наиболее полного представления о характере локальных патологических нарушений в тканях глаза при ДР нами была проведена оценка состояния ферментативной активности СЖ.
Исследование содержания в СЖ при ДР ферментов ЛДГ, ГГТ и ЩФ было проведено впервые. Выявлено повышение содержания ЛДГ и ГГТ. Достоверных изменений по уровню активности ЩФ в СЖ пациентов с ДР выявлено не было. При проведении детального офтальмологического обследования пациентов с низким уровнем активности ЩФ в СЖ было выявлено наличие ранних стадий диабетической оптической нейропатии и установлено, что уровень активности ЩФ в СЖ, при низких ее значениях, находится в обратной корреляционной зависимости с концентрацией в ней глюкозы.
Исследуемые ферменты относятся к крупномолекулярным белкам, в связи с этим наличие их в СЖ в норме свидетельствует о локальном происхождении. ЛДГ является ключевым ферментом анаэробного обмена углеводов (гликолиза), повышение уровня содержания ЛДГ в СЖ у больных с ДР может быть связано с увеличением его локальной продукции при активации процессов гликолиза в тканях глаза и с нарушением проницаемости сосудистой стенки. γ-глутамилтрансфераза является основным ферментом катаболизма глутатиона, обладающего антипероксидантной активностью, повышение содержания ГГТ способствует снижению уровня глутатиона и ослаблению процессов антиоксидантной защиты тканей глаза. Повышение уровня содержания ГГТ в СЖ, так же как и ЛДГ, может быть связано с увеличением локальной продукции и с прогрессирующей мембранопатией; еще один возможный механизм — повышение его образования в активированном эндотелии.
Таким образом, уровень содержания ЛДГ, ГГТ и выраженность их асимметрии в СЖ при ранних стадиях ДР, вероятно, свидетельствует о степени выраженности локального патологического процесса, так как проницаемость сосудистой стенки в этих стадиях незначительна. При препролиферативной стадии ДР увеличение их содержания в СЖ может свидетельствовать как о степени выраженности локального процесса, так и о выраженности мембранопатии.
Снижение активности ЩФ в СЖ у пациентов с ранними стадиями диабетической оптической нейропатии может быть связано с подавлением ее синтеза в локальных структурах глаза за счет происходящих в них нейротрофических изменений и с повышенным потреблением, что наиболее вероятно для ранних стадий диабетического процесса. На основании полученных результатов нами выделен осложненный тип течения диабетической ретинопатии — с развитием оптической нейропатии.
Дополнительное проведение исследования состояния локального гемостатического потенциала позволило установить, что при ДР, начиная с самых ранних стадий, происходит одновременное достоверное повышение показателей коагуляционной активности СЖ и концентрации в ней глюкозы, выявить наличие зависимости между уровнем повышения этих показателей и степенью выраженности ДР.
Увеличение концентрации глюкозы в СЖ, как сказано выше, свидетельствует о нарушении углеводного обмена и повышении ее содержания в тканях глаза. Глюкоза является осмотически активным веществом. Увеличение ее содержания в ткани сетчатки (Tang J. et al., 2000) и стекловидном теле (Махачева З.А., 1994; Терехина Н.А. и др, 2000) способствует изменению транскапиллярной разницы коллоидно-осмотического давления (особенно при нормогликемии и снижении онкотического давления плазмы — гипопротеинемии и др.), нарушениям транскапиллярного обмена и формированию локальных реологических нарушений. Увеличение же уровня коагуляционной активности СЖ свидетельствует о повышении локального гемостатического потенциала в сосудистых системах глаза. Реология и коагуляция крови составляют единую систему, взаимно влияют и потенцируют эффекты друг друга. В связи с этим наличие высокой корреляционной зависимости между стадией ДР и совокупностью повышенных показателей — уровня коагуляционной активности СЖ и концентрации в ней глюкозы — позволило нам предположить о значительной роли в развитии ДР одновременно развивающихся нарушений в двух локальных системах — метаболической и коагуляционной.
Для определения точности высказанного предположения нами было проведено динамическое исследование показателей у пациентов с СД. Полученные результаты исследования позволили подтвердить предположение о наличии эффекта потенцирования между патологическими нарушениями в локальных системах метаболизма и гемостаза и о его значительной роли в развитии ДР; установить, что существуют два типа реакции глаза на диабетическую патологию: с быстрым прогрессированием — при одновременно развивающихся нарушениях в гемостатической и метаболической системах глаза и более стабильного — при изолированных их нарушениях.
На основании проведения исследований гормонального статуса и гемостатического потенциала нами были подтверждены данные о компенсаторном повышении гормональной активности при СД на ранних этапах его развития; установлено наличие взаимосвязи между катехоламинами, состоянием локального гемостатического потенциала и развитием ДР. Увеличение коагуляционной активности СЖ при ранних стадиях ДР и наличии повышенного содержания А и/или ДА свидетельствует о патологических проявлениях катехоламинов и предполагает возможность проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на их коррекцию.
На основании полученных результатов исследования и обобщения имеющихся литературных данных нами разработана схема патогенетических механизмов развития ДР (схема). Установлено, что в патогенезе ДР участвуют системные и локальные метаболические, гормональные, иммунные, гемореологические, гемодинамические факторы, которые последовательно или параллельно, непосредственно или опосредованно воздействуют на состояние сосудистой стенки, вызывая ее повреждение и структурно-функциональные изменения в ней, что в свою очередь способствует дальнейшему усугублению патологических нарушений и развитию ДР.
Авторы установили, что патоморфологические изменения пролиферативных мембран при ПДР увеличиваются в пределах одной мембраны на протяжении от эпицентра роста к периферии, то есть периферическая (малоизмененная) часть заднегиалоидной мембраны морфологически соответствует начальной стадии изменений, центральная (по отношению к эпицентру неососудистого роста) соответствует изменению заднегиалоидной мембраны в более поздние сроки.
Структура новообразованных сосудов при ДР определяется стадией пролиферативного процесса и принадлежностью к различным отделам микроциркуляторного русла.
На начальных стадиях развития (2 и 3а) капилляры в основном имеют типичное строение. Состояние и количество нормальных капилляров зависит от их топографического расположения в пролиферативной мембране, поскольку ростовыми зачатками являются капилляры, расположенные наиболее дистально (на краю мембраны) по отношению к эпицентру ее роста. Состояние этих капилляров свидетельствует об активности процесса. Новообразованные сосуды, особенно в начале развития, имеют практически нормальное строение, несмотря на то что происходят из патологически измененных сосудов сетчатки, вероятно, это связано с тем, что классический принцип новообразования сосудов (наблюдаемый, например, при репаративной регенерации или при опухолевом ангиогенезе) «капилляр от капилляра» при ДР нарушается: новообразованные сосуды формируются от крупных венул, а магистральные сосуды сетчатки и хориоидеи, как указано выше, являются менее подверженными патологическим изменениям.
По мере развития патологического процесса происходит ремоделирование новообразованного микроциркуляторного русла — его магистрализация. Постепенно редуцируются капилляры и формируются сосуды более крупного калибра, в подавляющем большинстве это посткапилляры, мелкие и средние венулы. В пролиферативных мембранах большинство новообразованных сосудов — сосуды венозного отдела гемомикроциркуляторного русла — посткапилляры, мелкие и средние венулы и капилляры.
Начиная с 3а-стадии заболевания, появляются атрофирующиеся капилляры: со спавшимися стенками, без форменных элементов в просвете, с постепенной потерей клеточных структур и образованием бесклеточных нитей. На более поздних стадиях признаки редукции капилляров становятся более выраженными.
Эволюция пролиферативного процесса лучше всего прослеживается по поведению сосудистого компонента: наличие пролиферативной активности новообразованных капилляров свидетельствует о его прогрессировании, редукция новообразованных капилляров является признаком стабилизации или начала ремиссии. Наличие мелких «ажурных» капиллярных петель, часто окруженных мелкими кровоизлияниями по краю пролиферативной мембраны, является клиническим свидетельством активности роста. Магистральные новообразованные сосуды могут не редуцироваться даже в случае ремиссии, они как бы встраиваются в существующую ангиоархитектонику и выполняют функцию коллатеральных сосудов. Ремиссия может возникнуть на любой стадии пролиферативной диабетической ретинопатии, разумеется, за исключением терминальной.
В возникновении диабетического макулярного отека большое значение имеет наличие разницы между величиной гидростатического и онкотического давления в плазме крови и межклеточном пространстве в сетчатке в результате — уменьшения онкотического давления плазмы крови (гипоальбуминурия как следствие протеинурии при нефропатии), увеличения капиллярного гидростатического давления (артериальная гипертензия), ухудшения венозного оттока (обструкция венул, сердечная недостаточность).
Клиника
Основные клинические признаки ДР:
•структурно-функциональные изменения сосудов глазного дна,
•микроаневризмы и микрогеморрагии,
•интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА),
•экссудаты мягкие, твердые,
•ретинальные венозные аномалии,
•неперфузия сетчатки,
•ретинальная неоваскуляризация (РНВ),
•неоваскуляризация диска зрительного нерва (НВД),
•фиброзная пролиферация,
•диабетическая макулопатия.
К первым клиническим признакам ДР относятся структурно-функциональные изменения сосудов глазного дна, о которых было подробно изложено выше.
Микроаневризмы возникают в результате потери перицитов и ослабления тонуса сосудистой стенки, локализуются вблизи зон ишемии.
Интраретинальные геморрагии возникают в результате разрыва микроаневризм, декомпенсации капилляров сетчатки и интраретинальных микрососудистых аномалий. Микрогеморрагии могут иметь различную форму. При локализации в средних слоях сетчатки геморрагии имеют вид точек или пятен различного размера, ярко-красного цвета с четкими контурами, при расположении в слое нервных волокон — вид штрихов или полос (пламеобразная конфигурация), вокруг ДЗН и ML геморрагии имеют радиальное расположение.
ИРМА — формируются в венулярном отделе микрососудистого русла и располагаются преимущественно в пределах или вокруг зон ретинальной неперфузии, т.е. некровоснабжаемой сетчатки, имеют размер расширенных ретинальных капилляров, «обрубленный» вид, форму петли, зигзага или шпильки. Существуют две теории происхождения ИРМА: с точки зрения одной из них, ИРМА — артериовенозные коллатерали, с точки зрения другой, — интраретинальная неоваскуляризация.
Мягкие экссудаты (МЭ) — зоны острого нарушения кровообращения во внутренних слоях сетчатки. При офтальмоскопии эти зоны видны как округлые, плохо очерченные, мягкие «ватообразные» экссудаты белого цвета. МЭ могут слегка проминировать в стекловидное тело, имеют небольшие размеры, иногда достигают 1-2 и более диаметров диска зрительного нерва. В проекции МЭ определяется дефект поля зрения (скотома).
Ретинальные венозные аномалии — четкообразность (локальное увеличение калибра), петлеобразование, редупликация венул являются индикаторами тяжелой гипоксии сетчатки и предвестниками пролиферативного процесса.
Неперфузия сетчатки развивается вследствие окклюзии ретинальных капилляров, иногда сосудов мелкого, среднего и даже крупного калибров. Вокруг свежих очагов неперфузии развиваются выраженные ИРМА. Появление зон неперфузии расценивается как один из факторов риска возникновения ПДР. Наиболее адекватным методом выявления и оценки выраженности капиллярной неперфузии является ФАГ.
Твердые экссудаты (ТЭ) локализуются между наружным сетчатым и внутренним ядерным слоями сетчатки, более поверхностно они расположены при наличии отека. ТЭ представляют собой формирования из липидов, фибрина, макрофагов и клеточных остатков. Имеют вид желтовато-белых очагов, количество которых варьирует от взвеси точечных депозитов до массивных отложений плотного материала с элементами проминирования в стекловидное тело. При наличии фокального макулярного отека ТЭ часто локализуются вдоль его границы, образуя кольцевидные (цирцинатные) структуры. При диффузном макулярном отеке ТЭ могут отсутствовать или отмечаться в непропорционально малом количестве.
Ретинальная неоваскуляризация (РНВ) — неоваскулярные изменения, в основной своей массе развиваются за пределами 1 диаметра ДЗН от него; неоваскуляризация в 70% случаев развивается в местах локализации ИРМА, является эпиретинальной (сосуды по поверхности сетчатки); в типичных случаях имеет веерообразную конфигурацию или вид колеса телеги, иногда новообразованные сосуды не имеют характерного петлеобразования.
При неоваскуляризации диска (НВД) зрительного нерва новообразованные сосуды формируются в пределах самого диска и на расстоянии 1 диаметра диска от него, имеют вид тонкой петлистой сети.
Новообразованные сосуды из-за несостоятельности их стенки часто являются источником преретинальных кровоизлияний (между слоем нервных волокон и задней гиалоидной мембраной стекловидного тела), имеющих вид большого вытянутого горизонтального овала или чаши с горизонтальным уровнем.
Фиброзная пролиферация на диске зрительного нерва и сетчатке развивается в результате просачивания белковых фракций плазмы крови через стенку новообразованных сосудов.
Диабетическая макулопатия (ДМ) выделяется в отдельное понятие в связи с исключительной функциональной важностью данного участка сетчатки и его морфологическими особенностями. Ее формирование обусловлено нарушением проницаемости ретинальных капилляров и прогрессирующей облитерацией ретинальной капиллярной сети. Развиваться ДМ может при ДР любой степени тяжести. Формы ДМ — фокальная (экссудативная или цирцинатная), диффузная (отечная), смешанная и ишемическая.
Существует большое количество классификационных схем ДР (Краснов М.Л. и Марголис М.Г., 1966; Zweng Н.С. c соавт., 1977; `Esperance F.L., 1977; Кацнельсон Л.А., 1979; Ивериели В.П. и Чкония Э.А., 1980; Кашинцева Л.Т., 1980; по Балашевич Л.И. и Авербах Г.И., 1980; Ильков Л.Н., 1981; по Kohner Е. и Porta М., 1991; по Экгардт В.Ф., 2001), отражающих уровень развития представлений о патогенезе ДР, ее диагностике и лечении на соответствующий период времени.
На сегодняшний день общепринято подразделение ДР на две основные клинические формы: непролиферативную и пролиферативную. Непролиферативная ДР характеризуется наличием ангиоретинальных изменений различной степени тяжести: микроаневризм, геморрагий, твердых и мягких экссудатов, ИРМА и венозных аномалий, зон неперфузии и отека сетчатки. Пролиферативная ДР развивается на фоне непролиферативной и сопровождается появлением новообразованных сосудов на сетчатке и диске зрительного нерва и фиброзной пролиферации.
Наиболее выгодно от большинства существующих классификаций на сегодняшний день отличаются интернациональная классификация ДР, разработанная Американской академией офтальмологии в 2002 году, в которой за основу принята итоговая шкала тяжести ДР, предложенная Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS) (1991), и модифицированная классификация ДР ETDRS (Измайлов А.С., Балашевич Л.И., 2002), адаптированную к клиническому применению.
По интернациональной клинической шкале тяжести ДР (American Academy of Ophthalmology, 2002) при первом уровне тяжести на глазном дне видимых изменений не наблюдается. При начальной непролиферативной диабетической ретинопатии отмечается наличие микроаневризм; при умеренной наблюдается больше изменений, чем только микроаневризмы, но меньше, чем при тяжелой непролиферативной ретинопатии; при тяжелой ДР определяется один из следующих признаков — явная неравномерность калибра вен в двух или более квадрантах, более 20 интраретинальных микрогеморрагий в каждом из 4 квадрантов, ИРМА в одном или более квадрантах; при пролиферативной диабетической ретинопатии — неоваскуляризация и пролиферация, преретинальные и витреальные кровоизлияния.
По модифицированной классификации ДР ETDRS при первой стадии ДР на глазном дне могут определяться полнокровные ретинальные сосуды. При начальной стадии непролиферативной ДР выявляются единичные микроаневризмы и микрогеморрагии, хотя бы в одном квадранте. При умеренной — умеренное количество микроаневризм и микрогеморрагий во всех квадрантах; четкообразность венул менее чем в двух квадрантах. При тяжелой непролиферативной ДР — множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах, ИРМА хотя бы в одном квадранте и венозные аномалии. При начальной стадии пролиферативной ДР — эпиретинальная неоваскуляризация. При умеренной — неоваскуляризация ДЗН ≤⅓ его диаметра. При тяжелой — неоваскуляризация ДЗН > ⅓ его диаметра, ретино- или папилловитреальная неоваскуляризация без угрозы тракции макулы. При далеко зашедшей — гемофтальм, неоваскуляризация ДЗН или сетчатки с фиброзом и риском развития тракции макулы; фиброз с наличием ретиношизиса в макуле; тракционный разрыв, регматогенная отслойка сетчатки. В исходе пролиферативной ДР развиваются тяжелые изменения переднего отрезка и вторичная глаукома.
Разработанный нами комплексный диагностический подход с проведением цифрового анализа сосудов глазного дна и исследованием функционального состояния эндотелия сосудистой стенки позволил выявить особенности и дополнить представления о формировании сосудистых нарушений на доклинической стадии ДР, о которых было сказано выше.
Для оценки тяжести ДМ также разработана интернациональная клиническая шкала (American Academy of Ophthalmology, 2002), в которой выделено четыре уровня. При отсутствии ДМ утолщение сетчатки или ТЭ в заднем полюсе глаза отсутствуют, при начальной ДМ утолщение сетчатки или наличие ТЭ наблюдается на удалении от центра макулы, при умеренной — вблизи центра макулы и тяжелой — вовлекается центр макулы.
Диагностика
Гликемия
Диагностические критерии сахарного диабета были пересмотрены экспертами ВОЗ одномоментно с предложенной новой классификацией. Для СД характерно натощак –концентрация глюкозы в венозной крови ≥6,1 ммоль/л, толерантность к глюкозе <6,1 ммоль/л и гликемия ≥5,6 и <6,1 ммоль/л; через 2 часа после нагрузки глюкозой — концентрация глюкозы в венозной крови ≥10,0 ммоль/л, толерантность к глюкозе ≥6,7 и <10,0 ммоль/л и гликемия <6,7 ммоль/л.
Кетонурия или ацетонурия
При недостаточности инсулина наблюдается накопление «кетоновых тел» — продуктов метаболизма жира: b-гидроксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон. Наличие кетоновых тел в моче свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета.
Микроальбуминурия и протеинурия
У практически здоровых лиц почки экскретируют лишь незначительное количество белка, которое составляет в течение ночи меньше 15 мкг/мин или менее 30 мг в сутки и носит название нормоальбуминурии. Увеличение экскреции альбумина от 20 до 200 мкг/мин или выше (от 30 до 300 мг/сут) приводит к микроальбуминурии, которая свидетельствует о начальной форме диабетической нефропатии. Экскреция альбумина свыше 300 мг/сут — протеинурия — свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии. В тяжелых случаях высокая протеинурия (3-6 г/сут.) сочетается с отеками, гипоальбуминурией, анемией, гиперхолестеринемией, что свидетельствует о нефротическом синдроме.
Гликозилированный гемоглобин
Гликозилированный гемоглобин — это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с b-концевым валином b-цепи молекулы НвА. НвА1с составляет 4-6% общего гемоглобина в крови практически здоровых лиц, тогда как у больных сахарным диабетом уровень этого белка повышен в 2-3 раза. Гликозилированный гемоглобин имеет прямую корреляцию с уровнем глюкозы в крови и является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней. По рекомендации ВОЗ определение содержания гликозилированного гемоглобина в крови больных сахарным диабетом следует проводить 1 раз в квартал.
Фруктозамин
Содержание фруктозамина отражает состояние углеводного обмена за предыдущие 1-3 нед., благодаря более короткому периоду полужизни гликозилированных белков крови по сравнению с гемоглобином. В сыворотке крови практически здоровых лиц концентрация фруктозамина составляет 2-2,8 ммоль/л, у больных диабетом при удовлетворительной компенсации углеводного обмена — 2,8-3,2 ммоль/л, а при декомпенсации диабета — выше 3,7 ммоль/л.
Офтальмологическое обследование больных с СД — исследование остроты и поля зрения, электрофизиологические исследования, офтальмоскопия, цифровой анализ состояния сосудов глазного дна, флюоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография, биомикроскопия, ультразвуковая диагностика.
Лечение
Тактика лечения СД зависит от типа заболевания и предусматривает заместительную терапию препаратами инсулина при СД 1-го ти-па. Во-вторых, выбор тактики лечения, в частности при СД 2-го типа, зависит и от других факторов, таких, как длительность заболевания, осложнения, противопоказания к пероральным сахароснижающим препаратам.
Лечение сахарного диабета включает: диету, дозированную физическую нагрузку, сахароснижающую фармакотерапию, обучение и самоконтроль.
Все больные СД 1-го типа при диагностике должны быть направлены в «школу диабетика» для обучения. Целью лечения является достижение следующих результатов по показателям углеводного обмена: глюкоза натощак — 4,0-5,0 ммоль/л, глюкоза после еды (через 2 часа) — 4,0-7,5 ммоль/л, глюкоза перед сном — 4,0-5,0 ммоль/л, HbA1c <6,1 ммоль/л.
При СД 1-го типа проводится инсулинотерапия. В последние годы широкое применение нашли аналоги человеческого инсулина — Хумалог (Лиспро), Новорапид (Аспарт), Апидра (Глулизин), которые лишены недостатков инсулина и их применение более физиологично. Вторую группу пероральных сахароснижающих препаратов составляют бигуаниды, которые представлены фенэтилбигуанидом (фенформин), N,N- диметилбигуанидом (метформин) и L-бутилбигуани-дом (буформин, глибутид, адебит, силубин). Бигуаниды увеличива-ют в присутствии инсулина периферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез, всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте, а также снижают повышенное содержание инсулина в сыворотке крови больных, страдающих ожирением и СД 2-го типа.
Диабетическая ретиноаптия— динамическое наблюдение, первичная или вторичная профилактика, консервативное, лазерное и хирургическое лечение, эфферентные методы лечения. Лечебная тактика определяется в зависимости от стадии, патогенетических особенностей и типа течения ДР.
Консервативное лечение
Коррекция сосудистых структурно-функциональных нарушений
Сулодексид — 2 мл — 600 LRU внутримышечно 14 дней, внутрь в капсулах 250 LRU 20 дней. Восполняет содержание гликозоаминогликанов в составе базальных мембран и восстановливает их нарушенную проницаемость, оказывает антипролиферативное действие на клетки мезангия и гладкомышечные клетки сосудистой стенки, позитивное влияние на состояние эндотелия (за счет коррекции выработки вазоактивных факторов — блокада выброса эндотелина и стимуляция выработки оксида азота), стимулирует фибринолитическую ак-тивность сосудистой стенки (усиление выделения тканевого актива-тора плазминогена — t-PA). Следует учитывать возможное позитив-ное влияние препарата на состояние липидного обмена — снижает уровень холестерина и триглицеридов и уменьшает их поглощение интимой артериальной стенки, и его антитромботическое действие (подавляет активированный фактор Ха, тромбин — IIa фактор, усиливает синтез и секрецию простациклина, снижает уровень фибриногена в крови). Осложнения при применении сулодексида со стороны гемостаза отсутствуют. Целесообразно его применение у пациентов с субклинической — препролиферативной стадиями ДР, наиболее эффективно использование — в субклинической стадии. Особенно показано применение препарата при сочетании проявлений ДР с микроальбуминурией.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Коррекция функционального состояния эндотелия — снижают адгезивные свойства эндотелия, нормализуют его нарушенную вазорегулирующую функцию, стимулируют фибринолитическую активность сосудистой стенки и обуславливают регресс патологических нарушений состояния сосудов глазного дна у пациентов с ранними стадиями ДР. Применение целесообразно с самых ранних стадий заболевания. Особенно показано применение препаратов этой группы при сочетании проявлений ДР с микроальбуминурией и наличии признаков артериальной гипертонии.
Статины (Зокор — 10-20 мг — 3 месяца при уровне холестерина более 6,5 ммоль/л или если его уровень сохраняется в пределах 5,2-6,2 ммоль/л после проведения мероприятий по достижению субкомпенсации и соблюдению низкохолестериновой диеты) метаболическая терапия(солкосерил — 6 мл в/в капельно 8-10 процедур и парабульбарно 0,3-0,5 мл — 10-14 процедур, далее драже 1шт. — 2 раза в день — 2 месяца). Гиполипидемическая (статины) и метаболическая терапия (солкосерил) снижает уровень липидов, уменьшает их поглощение интимой сосудистой стенки, корригирует функциональное состояние эндотелия — повышает тромборезистентность, восстанавливает эндотелийзависимую дилатацию (блокада выброса эндотелина и стимуляция выработки оксида азота) и вызывает регресс ремоделирования сосудистой стенки, нормализует капиллярно-тканевые отношения и состояние метаболических процессов в тканях глаза (снижение гликолитических процессов и увеличение антиоксидантной активности в тканях глаза). Следует учитывать возможное антикоагулянтное действие статинов (снижение уровня фибриногена плазмы, ингибирование АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов, угнетение продукции тромбоксана). Применение целесообразно при ранних стадиях ДР. Побочные эффекты (феномен рикошета или отмена) отсутствуют. Особенно показано применение препарата при сочетании проявлений ДР с микроальбуминурией.
Ретиналамин — 5 мг парабульбарно однократно — 14 дней эпиталамин и кортексин— по 10 мг внутримышечно однократно в течение 14 дней — 20 дней.
Корригирующее влияние на гормональный статус (снижение уровня адреналина, норадреналина, дофамина), функции эндотелия (снижение синтеза фактора Виллебранда и увеличение тканевого активатора плазминогена — t-PA), уровень гемостатических потенциалов на локальном и системном уровнях, уровень антиоксидантной активности и состояние метаболизма. Следует учитывать, что эпиталамин обладает дозозависимым антиоксидантным эффектом, нормализация локального гемостатического потенциала (ретиналамин) возможна только в условиях полного восстановления антиоксидантной активности.
Доноры оксида азота — нитроглицерин, ксантинол никотинат, никотиновая кислота. Но при снижении содержания белков с SH-группами и ионов железа данные препараты не являются эффективными. Дипиридамол (Курантил) — усиливает синтез оксида азота, вызывает эндотелийзависимую дилатацию, дезагрегант. Танакан — снижает повышенную проницаемость сосудистой стенки, нормализует артерио-ловенулярные отношения, дезагрегант. Другие ангиопротекторы — добесилат кальция (доксиум), этамзилат натрия (дицинон).
Коррекция системного и локального гемостатических потенциалов, реологических свойств крови: Дезагреганты — блокатор АДФ-рецепторов — Тиклопедин (Тиклид), активатор аденилатциклазы, ингибитор фосфодиэстеразы тромбоцитов — Курантил, Диваскан, Та-накан и другие. Статины, пептидные биорегуляторы (ретиналамин), обладающие антикоагулянтным механизмом действия, Сулодексид, Ретиналамин с Эпиталамином. Гиполипидемические препараты. Статины — Симвастатин, Ловастатин (мевакор, ровакор) и Флувастатин (лескол), Аторвастатин, фибраты — Безафибрат (безамид, безалип) и Фенофибрат (грофибрат, нофибрат), Тиоктацид.
Антиоксиданты. Эпиталамин, Эмоксипин, Мексидол, Танакан, Глутаминовая кислота, -Токоферол (не менее 1200 мг/д), Тиоктацид.
Иммунокорригирующая терапия. Ридостин 2 мл (8 мг) через день 6 инъекций — индуктор интерферона — корригирует интерфероновое и цитокиновое звенья иммунитета — увеличение выработки ИФН-α, γи снижение содержания ИЛ-1β.
В зависимости от показателей иммунограммы — Ридостин, Имунофан, Т-активин, снижение уровня ЦИК — Реополиглюкин. Метаболическая терапия. Препараты альфа-липоевой кислоты — Тиоктацид 600 мг (24 мл) 10 дней внутривенно капельно, затем перорально по 600 мг 6 недель, Эспа-липон; Солкосерил, Актовегин, Милдронат, Ноотропил (пирацетам), Глицин, Церебролизин, Сермион, Тауфон, Миртилене форте.
Коррекция гормонального статуса — катехоламинов — Ретиналамин, кортексин эпиталамин.
Коррекция уровня гомоцистеина — высокие дозы фолиевой кислоты и витаминов группы B (В6, B12, B1) внутримышечно. После снижения уровня гомоцистеина до нормы (5-15 мкг/мл) назначаются поддерживающие дозы витаминов per os.
Мильгамма — комбинация витаминов группы В (В1, В6, В12) — 2 мл 2-3 раза в неделю, курс 10-15 инъекций, перорально — 6 недель по 1т 3 раза.
Препараты для коррекции локальных нарушений гемостаза и метаболизма — коррекция гликолитических процессов и антиоксидантной активности в тканях глаза — Статины Солкосерил, Тиоктацид, локального коагуляционного гемостаза и метаболических нарушений — ретиналамин эпиталамин, повышенный уровень ФАСЖ — Нифедипин.
Нейропротекторы — Тиоктацид, Глицин, Церебролизин, Мильгамма.
Комплексные терапевтические лечебно-профилактические мероприятия при ДР проводятся в соответствии с ее стадией и типом течения (патофизиологический и клинический).
Лечение непролиферативной ДР предполагает проведение интенсивных лечебно-профилактических мероприятий, способных разорвать порочный круг сформировавшихся патологических нарушений. На данном этапе возникшая вследствие дизрегуляции патологическая система является стабилизированной и становится резистентной к консервативным регулирующим влияниям и к лечебным воздействиям. Одна из главных задач заключается в том, чтобы дестабилизировать патологическую систему. Дестабилизированная патологическая система в значительной мере теряет резистентность к лечебным воздействиям. В связи с этим используются эфферентные методы лечения, в частности плазмаферез реокорригирующей или иммунокорригирующей направленности.
При тяжелой непролиферативной ДР, пролиферативной ДР и диабетической макулопатии проводятся лазерные (панретинальная лазерная коагуляция, фокальное лазерное облучение, «решетка» и т.д.) и хирургические (витрэктомия) методы лечения.
Заболевания надпочечников
Заболевания коры надпочечников
Гипофункция коры надпочечников
Надпочечниковая недостаточность тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В клинической практике в зависимости от скорости развития симптомов выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность.
Хроническая надпочечниковая недостаточность
В соответствии с локализацией патологического процесса различают:
1. Первичную хроническую надпочечниковую недостаточность (болезнь Аддисона) — уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках.
2. Вторичную хроническую надпочечниковую недостаточность — снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом.
3. Третичную хроническую надпочечниковую недостаточность — неспособность гипоталамуса вырабатывать кортиколиберин.
Причинами первичной хронической надпочечниковой недостаточности являются: аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85%); туберкулез, метастазы в надпочечники, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз; удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники, тромбоз их сосудов.
Вторичная хроническая надпочечниковая недостаточность развивается чаще при патологических процессах в области турецкого седла, которые часто сочетаются со снижением уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного и соматотропного гормонов.
Третичная хроническая надпочечниковая недостаточность чаще всего является следствием длительного применения подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний.
Клинические признаки и симптомы
Хроническая надпочечниковая недостаточность характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гиперпигментации кожи и слизистых оболочек, гипотензии и иногда гипокалиемии.
Астения является одной из основных жалоб больных. Вначале общая и мышечная слабость могут возникать периодически во время стрессов. На ранних стадиях увеличивается к концу дня и проходит после ночного отдыха, в дальнейшем нарастает и становится постоянной, приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается психическая астенизация, вплоть до развития психозов.
Гиперпигментация кожи и слизистых — частый и ранний признак первичной хронической надпочечниковой недостаточности. Гиперпигментация кожи имеет вид диффузного коричневого или бронзового потемнения. У некоторых больных появляются темные веснушки, а иногда образуются участки депигментации — витилиго.
Желудочно-кишечные расстройства — потеря аппетита, тошнота, рвота иногда наблюдаются уже в начале заболевания и обязательно возникают при нарастании надпочечниковой недостаточности. Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности.
Гипотония — один из характерных симптомов хронической надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. С гипотонией у больных связаны головокружения и обмороки.
Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода и потливостью.
Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью.
Офтальмологические симптомы
Гиперпигментация кожи век, конъюнктивы век и глазного яблока. К относительно редким, но патогноманичным симптомам аддисоновой болезни относится ретиномеланоз–мелко- и крупнозернистые пигментные отложения в сетчатке. При аддисонических кризах отмечается резкое снижение внутриглазного давления. Прогрессирующее снижение офтальмотонуса может свидетельствовать о приближении криза.
Диагностика
В крови при хронической надпочечниковой недостаточности часто выявляется нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия. Характерным является повышение уровня калия и креатинина при сниженном уровне натрия и снижение уровня глюкозы. Прямым подтверждением гормональной недостаточности коры надпочечников являются исследования уровня кортизола в крови и свободного кортизола в суточной моче. Исследование АКТГ позволяет дифференцировать первичную и вторичную хроническую надпочечниковую недостаточность.
Лечение
Лечение хронической надпочечниковой недостаточности направлено на замещение гормональной недостаточности и при возможности на ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников.
Этиотропное лечение может быть медикаментозным — терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний, лучевым — при опухолях гипофиза и хирургическим — удаление опухоли, аневризмы. Заместительная терапия включает применение глюкокортикоидов (гидрокортизон (кортеф), котизона ацетат, преднизолон), минералокортикоидов (кортинеф), анаболических стероидов.
Гиперфункция коры надпочечников
Синдром первичного альдостеронизма — синдром Конна Синдром первичного альдостеронизма (синдром Конна) чаще всего развивается при наличии альдостеромы (65% случаев) и двусторонней гиперплазии надпочечников (30-40%).
Патогенез
Патогенез этого состояния связан с гиперпродукцией альдостерона. В результате повышения его концентрации усиливается реабсорбция натрия (гипернатриемия) и увеличивается экскреция калия (гиперкалиурия).
Клиническая картина
Можно выделить две группы синдромов. Первую группу составляет артериальная гипертензия и ее осложнения. Вторая группа более специфична и обусловлена гипокалиемией.
Артериальная гипертензия может носить кризовый или постоянный харктер. Особенность ее течения при первичном гиперальдостеронизме заключается в возникновении мышечных болей, судорог, парестезий на высоте подъема АД. Кроме того, у больных наблюдается склонность к брадикардии.
Ко второй группе симптомов относятся нервно-мышечные расстройства. Частым симптомом первичного гиперальдостеронизма является мышечная слабость. Большинство больных ощущает мышечную слабость постоянно, у других она возникает внезапно в результате напряженной мышечной работы.
Нарушена деятельность почек. В клетках канальцев почек развивается дистрофия как результат гипокалиемии. Полиурия и полидипсия являются частыми, но не постоянными симптомами альдостеромы. Характерно развитие никтурии — преобладания ночного диуреза над дневным.
Офтальмологические симптомы
Гипертоническая ангио — и нейроретинопатия с геморрагиями на глазном дне, отек сетчатки и зрительного нерва; альбуминурический ретинит и отслойка сетчатки.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Всем пациентам с артериальной гипертензией необходимо определение уровня калия в крови. Особое внимание следует обращать на молодых пациентов и больных со стабильной диастолической гипертензией. Гормональное исследование показано пациентам с артериальной гипертензией при уровне калия ниже 3,7 ммоль/л. Диагноз ПГ можно считать подтвержденным при высокой концентрации альдостерона и низкой концентрации ренина. Топическая диагностика альдостеромы производится при помощи КТ и МРТ.
Лечение
В основном оперативное — адреналэктомия.
Кортикостерома (глюкостерома)
В отечественной литературе понимается как синдром Иценко-Кушинга (СИК). На самом деле, синдром Иценко-Кушинга понятие собирательное, включающее все патологические состояния, обусловленные избытком кортизола. Классификация СИК — болезнь Иценко-Кушинга, кортикостерома (глюкостерома), АКТГ-эктопированный синдром, ятрогенный гиперкортизолизм (медикаментозный СИК).
Этиология и патогенез глюкокортикостеромы аналогичны таковым для других опухолей. Опухоль образуется из клеток коры надпочечника, преимущественно пучковой зоны. Избыток глюкокортикоидов ведет к поражению практически всех органов и систем.
Клиника
Ожирение по центральному типу. Жир располагается в области живота, груди, шеи, лица. Лицо приобретает лунообразный вид, багрово — красного цвета, иногда с цианотичным оттенком («матронизм»).
Атрофия мышц конечностей и ягодиц («скошенные ягодицы»).
Атрофия мышц приводит к затруднению процессов вставания. Атрофия мышц живота приводит к формированию «лягушачьего живота» и к появлению грыж белой линии живота.
Истончение кожи. Она имеет мраморный вид с подчеркнутым сосудистым рисунком, сухая с участками регионарной потливости, шелушащаяся. Образуются багрово-красные или фиолетовые дистрофические полосы растяжения — стрии — на коже живота, внутренней поверхности бедер, молочных желез и плеч, и их ширина может достигать нескольких сантиметров.
Остеопороз служит важнейшим диагностическим признаком (80-90%). Клинически остеопороз может проявляться снижением роста, выраженными болями в спине, иногда симптомами сдавления корешков спинного мозга.
Нарушение электролитного баланса, вызываемое повышенным уровнем стероидов. Увеличивается концентрация натрия, снижается уровень калия, развивается гипокалиемический алкалоз.
Артериальная гипертензия, частые аритмии (мерцание предсердий, экстрасистолия), сердечная недостаточность. Психоэмоциональные нарушения.
Офтальмологические симптомы
Незначительный лагофтальм, парез наружных прямых мышц глаза, нистагм, усиливающийся при наклоне головы, миопатия глазодвигательных мыщц, экзофтальм, снижение чувствительности роговицы, сегментарная или точечная пигментация конъюнктивы, в поздних стадиях гипертоническая ретинопатия с кровоизлияниями и отеком диска зрительного нерва. Часто наблюдается повышение внутриглазного давления, и развивается глаукома.
Диагностика
Характерный внешний вид больного с гиперкортицизмом позволяет предположить это заболевание при первом осмотре. В дифференциальной диагностике большую помощь оказывают фармакологические пробы с АКТГ, метапироном, дексаметазоном. Для топической диагностики информативны такие методы, как МРТ, компьютерная томография.
Лечение
Лечение только хирургическое. Противопоказанием может служить только выраженная диссеминация процесса. Отсрочкой от операции считается декомпенсация сердечно-сосудистой системы.
Заболевания мозгового слоя надпочечников. Феохромоцитома
Феохромоцитома ( от phaios — темный, бурый, chromas — хром, cyto — клетка, oma — опухоль) — опухоль из хромафинных клеток, секретирующая катехоламины.
Патогенез
Его основой является воздействие избытка катехоламинов на большинство органов и систем, в первую очередь, на сердечно-сосудистую систему.
Клиника
Чаще всего феохромоцитома любой локализации проявляется артериальной гипертензией. Наряду с артериальной гипертензией феохромоцитома сопровождается множеством других симптомов и синдромов, обусловленных гормонами, которые синтезируются опухолью. При феохромоцитоме пациентов беспокоят головные боли, потливость, тошнота, рвота, слабость и утомляемость; развиваются нервозность и раздражительность.
Наиболее опасным осложнением феохромоцитомы является катехоламиновый криз. Катехоламиновый криз отличается высоким риском опасных для жизни осложнений (отек легкого, инсульт, острая левожелудочковая недостаточность). Иногда при вненадпочечниковой локализации катехоламиновые кризы могут протекать под маской острой хирургической или акушерско-гинекологической патологии.
Офтальмологические симптомы
При катехоламиновом кризе в начале приступа появляются мидриаз и диплопия, на высоте приступа — в результате спазма сосудов развивается нарушение кровообращения в сосудах сетчатки. При стабильной форме заболевания развиваются тяжелая ангиоретинопатия с кровоизлияниями и экссудатом на глазном дне и нейроретинопатия. У детей, страдающих феохромоцитомой, нейроретинопатия развивается особенно быстро и имеет выраженное тяжелое течение.
Диагностика
Наиболее тяжелым информативным лабораторным исследованием при диагностике феохромоцитомы считается определение экскреции с мочой ванилилминдальной кислоты (ВМК). Плазменный уровень катехоламинов достаточно широко варьирует у здоровых людей, что создает значительные трудности в его интерпретации. Повышение уровня адреналина в 5 раз и норадреналина в 4 раза в большинстве случаев свидетельствует о феохромоцитоме. После лабораторного подтверждения гиперпродукции катехоламинов проводится топическая диагностика феохромоцитомы.
Лечение
Основной метод лечения феохромоцитомы — оперативный. Для купирования катехоламинового криза средством выбора являются препараты типа фентоламина и празозина. После удаления феохромоцитомы, если поражения сердечно-сосудистой системы, почек и сосудов почек не достигли необратимой стадии, наступает полное выздоровление больного.
