Опорный конспект. Тема: Аномалии сократительной деятельности матки | Учебно-методический материал на тему: | Образовательная социальная сеть

Охрана здоровья матери, плода и новорожденного — первостепенная задача медицинской науки и практики. Успехи в ее решении во многом связаны с разработкой эффективных методов диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения нарушений сократительной деятельности матки, занимающей ведущее место среди причин акушерских кровотечений, послеродовых гнойно-септических заболеваний, перинатальной заболеваемости и смертности, высокой частоты оперативных вмешательств и материнской смертности [6, 13, 17].

Роды — это полиэтиологический процесс, в котором участвуют центральная нервная, нейрогуморальная, эндокринная, иммунная системы и в конечном итоге орган-мишень — матка и находящийся в ней плод. Регуляция моторной функции матки осуществляется нервным и гуморальным путями. В регуляции сократительной деятельности матки, своевременном наступлении родов и физиологическом их течении большое значение имеют эстрогены, гестагены, кортикостероиды, окситоцин, простагландины и многие другие биологически активные вещества. Важную роль в развитии родовой деятельности и течении родового акта играет плод, его гипофизарно-надпочечниковая система [4, 9, 16].

Благоприятный исход родов зависит от характера, качества и эффективности родовой деятельности. Поэтому патология сократительной деятельности матки — актуальная акушерская проблема [6, 7, 13—17].

Аномалии сократительной деятельности матки встречаются у 15— 20% рожающих женщин, чаще у первородящих (80— 85%), особенно старше 30 лет. В структуре экстренного абдоминального родоразрешения они стабильно занимают 2—3 места, достигая, по данным литературы, 37% [3, 5, 6, 9, 10, 12, 13, 17].

·       · Осложненное течение беременности (гестоз, невынашивание, перенашивание, угроза прерывания, изоиммунизация).

·       · Патологические изменения миометрия (базальный эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения после предшествующих внутриматочных вмешательств и выскабливаний, неполноценный рубец на матке после кесарева сечения, энуклеации миоматозного узла, перфорации, пороки развития матки (двурогая или седловидная), гипоплазия матки при генитальном инфантилизме).

·       беременные, у которых в анамнезе имеются указания на хронические, часто рецидивирующие заболевания, особенно в пубертатном периоде; наличие вегетативно-обменных нарушений (ожирение, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамический синдром);

·       беременные, в анамнезе которых поздний возраст наступления менархе (15—16 лет), нарушения менструальной функции (в частности, неустойчивый менструальный цикл), патологическое течение предшествующих родов, генетически детерминированная слабость родовой деятельности (у матери, бабушки, родных сестер), осложненное течение настоящей беременности;

В связи с тем что 1-й триместр беременности (период бластогенеза, эмбриогенеза и плацентации) характеризуется сложными нейроэндокринными изменениями, высокой проницаемостью плаценты для вредных факторов, не рекомендуется назначать какие-либо медикаментозные препараты во избежание их вредного вляния на плод. Во 2-м триместре (средний плодовый, период системогенеза) с 14—16-недельного срока беременности женщинам, имеющим факторы риска, назначают антиагреганты (трентал, курантил), витамины В1, В2, В6, спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), улучшающие микроциркуляцию, плацентарный кровоток и растяжение миометрия, которое достигает максимальных значений к 30—35-й неделе гестации. Медикаментозную профилактику продолжают перманентно (при удовлетворительном состоянии плода ее сводят к необходимому минимуму) вплоть до срока родов [13].

Обращают внимание на процесс подготовки шейки матки к родам, который начинается за месяц до родов, а в 38 недель беременности шейка матки становится полностью зрелой, отражая синхронную готовность организма матери и плода к развитию родовой деятельности.

1.      Незрелая шейка матки — размягчена только по периферии и плотноватая по ходу шеечного канала, в отдельных случаях плотноватая целиком; влагалищная часть сохранена или слегка укорочена. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца; влагалищная часть представляется «мясистой», толщина ее стенки — около 2 см. Шейка располагается в полости малого таза, в стороне от проводной оси таза и его срединной линии, наружный зев определяется на уровне, соответствующем середине расстояния между верхним и нижним краями лонного сочленения или даже ближе к верхнему его краю.

2. Созревающая шейка матки — размягчена не полностью, все еще определяется участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала и особенно на уровне внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца, или (реже) шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Обращает на себя внимание существенная разница (более 1см) между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала. Имеется резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки все еще довольно толстая (до 1,5 см), влагалищная часть шейки располагается в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

3.      Не полностью созревшая шейка матки — размягчена почти полностью, лишь в области внутреннего зева еще определяется участок плотноватой ткани, канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих — с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчетливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть располагается ближе к проводной оси таза. Наружный зев определяется на уровне нижнего края симфиза, иногда ниже, но не доходит до уровня седалищных остей.

4.      Зрелая шейка матки — полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4—5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза; наружный зев определяется на уровне седалищных остей [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 17].

Признаки зрелости шейки матки можно выразить в баллах, а затем рассчитать индекс прогноза родов (таблица, см. бумажную версию журнала).

При сумме 0—5 баллов шейку матки считают незрелой, более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам и можно применять родовозбуждение [1, 2, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 17].

Менее сложны в применении и совершенно безвредны методы наружной гистерографии (токографии), основанные на использовании различных датчиков, прикладываемых к брюшной стенке.

Подавляющее большинство этих методов не дает точного представления о тонусе и сократительной деятельности матки. Методы наружной гистерографии позволяют судить в основном лишь о частоте схваток и отчасти об их продолжительности, а при многоканальном отведении — о координированности сокращений различных отделов матки. В последнее время наиболее распространенным стал метод кардиотокографии [1, 2, 5, 10, 11, 13, 17].

Одним из методов диагностики готовности организма женщины к родам является определение чувствительности матки к окситоцину. Специальная проба определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызвать сокращения матки, была разработана Смитом в 1954 г. и получила название окситоциновый тест. Перед применением теста в течение 15 мин обследуемая женщина должна находиться в горизонтальном положении, в состоянии полного эмоционального и физического покоя для исключения возможности наступления сокращений матки под влиянием различных факторов. Непосредственно перед проведением теста готовят раствор окситоцина из расчета 0,01 ЕД препарата на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. 10 мл такого раствора набирают в шприц и начинают внутривенную инъекцию. Введение раствора окситоцина осуществляют не толчкообразно (по Смиту), а постепенно. В целом можно вводить не более 5 мл раствора. Введение раствора должно быть прекращено с появлением реакции матки (сокращения).

Тест считают положительным, если индуцированное окситоцином сокращение матки появляется в течение первых 3 мин от начала проведения теста, т.е. в результате введения 1, 2 или 3 мл раствора. Сокращения матки регистрируют либо при пальпации живота, либо с помощью одного из методов гистерографии [1, 2, 5, 10, 11, 13, 17].

Роды при таком типе мазков должны наступить в тот же день или, в крайнем случае, в течение ближайших трех дней [1, 2, 10, 11, 13, 17].

Еще одно исследование — колостроцитограмма (молозивный тест) — цитология секрета молочной железы по методике Б.И.Медведева и С.А. Востренковой (1988), которая также позволяет косвенно судить о готовности организма беременной женщины к родам. Результатом теста является количественное определение зерен фосфолипидов как косвенного показателя уровня предшественников синтеза простагландинов. Клеточный состав мазка не учитывается. Выделяют три типа мазков: 1-й тип — хорошая готовность к родам; 2-й тип — недостаточная готовность; 3-й тип — отсутствие готовности [1, 2, 10, 11, 13, 17].

Снижение функциональной активности симпатико-адреналовой системы, нарушение равновесия ВНС наиболее часто наблюдаются у женщин, страдающих неврастенией, неврозами, симпатико-адреналовыми кризами, артериальной гипертензией или гипотензией, при наличии отрицательных эмоций. Следует учитывать профессию женщины, так как определенные виды производственной деятельности связаны с хроническим переутомлением, истощением функции коры надпочечников, вредными химическими факторами (врачи, педагоги, диспетчеры, маляры и т.д.). При физиологически протекающей беременности функция симпатико-адреналовой системы повышается только к концу 3 триместра беременности и преобладает в родах [5—9, 11—17].

При нарушении равновесия ВНС возникают определенные клинические симптомы: плохой сон, повышенная возбудимость, плаксивость, тревожное настроение. При осмотре обращают на себя внимание мраморность кожи ладоней, сосудистая лабильность, асимметрия артериального давления, тахикардия или брадикардия, повышенная потливость, стойкий красный или белый дермографизм. В настоящее время доказано, что эмоциональное состояние, вегетативные сдвиги и реакции на стресс обусловлены типом нервной деятельности, состоянием и устойчивостью антистрессовой системы мозга, преобладанием в крови адреналина и норадреналина.

Психопрофилактическая подготовка, включающая также специальные физические упражнения, оказывает нормализующее действие на симпатико-адреналовую активность. В качестве подготовки к родам используются центральная электроаналгезия по методике Л.С.Персианинова и Э.М. Каструбина (1978), рефлексотерапия, разработанная Г.М. Воронцовой (1982) и А.Ф. Жаркиным (1985); с 36 недель беременности — медикаментозная терапия: пиридоксин (витамин В6), фолиевая и аскорбиновая кислоты [6, 13, 17].

Пиридоксин играет важную роль в обмене веществ в ткани головного, спинного мозга и периферической нервной системы, участвует в обмене белков и жиров. Переход линолевой кислоты в арахидоновую, из которой синтезируются простагландины, происходит только в присутствии пиридоксина. Недостаток его может сопровождаться повышением возбудимости коры больших полушарий головного мозга (вплоть до развития эпилептиформных припадков). Пиридоксин назначают внутрь по 0,002—0,005 г 2 раза в день либо внутримышечно 1—5% раствор по 1—2 мл в течение 10—14 дней [6, 10, 11, 13, 17].

Фолиевая кислота относится к витаминам группы В. Ее назначают по 400 мкг 2 раза в день также 10—14 дней. Целесообразно применять набор витаминов для беременных, включающих фолиевую (0,0008 г) и аскорбиновую (0,1—0,5 г) кислоты вместе с различными микроэлементами. Аскорбиновая кислота снижает проницаемость капилляров, участвует в окислительно-восстановительных процессах, белковом обмене, сепаративных процессах, оказывая положительное воздействие на эндокринную и нервную системы. Как этиотропное средство для профилактики аномалий родовой деятельности применяют спазмолитики: но-шпу по 1— 2 таблетки 3 раза, галаскорбин по 1г 2 раза, трентал по 200 мг 2 раза, курантил по 50 мг 2 раза в день [6, 10, 12, 13, 17].

Очень важно обеспечить беременной женщине психоэмоциональный комфорт, внушить уверенность в благополучном исходе родов. Ночной сон должен быть пролонгирован до 8— 10 часов, дневной отдых — не менее 2—3 часов, пребывание на свежем воздухе — 4—6 часов.