Основные патогенетические аспекты острой кровопотери

Психопатические личности отличаются не только аномальным складом характера, но и значительно большей по сравнению со здоровыми людьми ранимостью, повышенной чувствительностью к влиянию как внутренних — биологических (возрастные кризы, менструальный цикл, беременность, роды и т. д.), так и внешних стрессовых и соматогенных факторов. Как указывает П. Б. Ганнушкин (1933), способность психопатов терять психическое равновесие и приводит к тому, что «психопатическая почва», как правило, обусловливает гораздо более яркую и разнообразную динамику, чем нормальная.

Основы учения о динамике психопатий в отечественной психиатрии заложены П. Б. Ганнушкиным (1933). Отвергая существовавший в то время взгляд на психопатии как на застывшие, не меняющиеся в течение жизни аномалии, он решительно выступил против статической характерологии. «Хотя мы и противопоставляем, — писал П. Б. Ганнушкин, — психопатии как стационарные состояния психозам-процессам, однако статика эта очень условна: она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика».

В ряде случаев лишь динамика патохарактерологических свойств, обусловленная воздействием тех или иных патогенных для данной личности факторов, «проявляет» психопатические свойства личности и они достигают степени клинически очерченной аномалии. Чаще это наблюдается при неглубоких личностных аномалиях, остающихся в обычных условиях на уровне акцентуаций характера (по А. Е. Личко, 1983), акцентуированных личностей (по K. Leonhard,1968, 1981).

Развитие психопатий больше определяется внешними причинами, нежели относительно четко биологически детерминированными закономерностями, которым подчиняется течение эндогенных психозов. Чрезвычайно широкому диапазону возможных внешних влияний, в свою очередь, соответствует многообразие психопатических проявлений на протяжении жизни аномальных личностей.

Динамика психопатий может изменяться в связи с присоединяющимся алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками. Токсикомании в таких случаях не только видоизменяют картину психопатии, но и сами приобретают более злокачественное течение. Токсикомании у психопатических личностей свойственны компульсивность влечения, более тяжелый абстинентный синдром, раннее появление психотических расстройств и признаков органического психосиндрома. Склонность к хроническому алкоголизму и наркоманиям чаще наблюдается при пограничном расстройстве личности, но возможна и при других типах личностных аномалий (возбудимом, истерическом) Пристрастие к наркотикам обнаруживается также у шизоидов [Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983]. Присоединение Токсикомании приводит к учащению аффективных и грубых истерических реакций с демонстративными суицидальными попытками, усилению дисгармоничности личности в целом. При этом обычно выявляются факультативные или ранее скрытые психопатические черты, усиливаются раздражительность, злобность, гневливость, расстройства влечений и нередко впервые появляются асоциальные формы поведения.

Клиническая картина декомпенсаций (особенности клинических проявлений, тяжесть и длительность), а также тенденции к дальнейшему развитию психопатии после декомпенсации определяются не только внешними воздействиями, но и выраженностью и типологическими различиями психопатических изменений. При разных типах психопатий конфликты и реакции возникают по разным причинам, имеют разное содержание. Так, шизоидные, уклоняющиеся и зависимые личности лучше адаптированы в семейных условиях, но легко декомпенсируются в связи со служебными конфликтами. Импульсивные (возбудимые), наоборот, прежде всего окружены семейными неурядицами. Они нетерпимы в семье и представляют значительно меньшие трудности в производственных условиях. Истеричные «истеричны» всюду, но лишь в соответствующей ситуации. К армейским условиям со строгим распорядком и жесткой дисциплиной успешно приспосабливаются ананкасты, в то время как лица из круга диссоциальных и импульсивных быстро декомпенсируются.

На протяжении жизни аномальных личностей, как правило, происходят сдвиги, чаще всего совпадающие с возрастными кризами. Наиболее опасны в плане декомпенсации периоды полового созревания и инволюции. Первый из них можно разделить на две фазы — подросткового и юношеского возраста. Подростковый возраст (11—15 лет) сопровождается лабильностью эмоций и крайней неуравновешенностью поведения с бурными аффективными реакциями, резкими немотивированными переходами от подавленности и слезливости к безудержной и шумной веселости. Подростки в это время стремятся к самоутверждению, становятся непоседливыми, беспокойными, эгоцентричными, упрямыми, непослушными и вспыльчивыми: незначительные препятствия могут стать поводом для аффективных вспышек с гневливостью, обмороками и истерическими припадками. Наблюдаются также реакции оппозиции, имитации, отказа [Гурьева В. А. и др., 1994]. Для юношеского возраста (16—20 лет) наряду с сохраняющейся аффективной лабильностью характерно изменение круга интересов и всего строя мышления с обостренной рефлексией, увлечением «вечными», неразрешимыми вопросами, сложными философскими системами (метафизическая интоксикация). С 20—25 лет постепенно уменьшаются интерперсональные конфликты и другие проявления декомпенсации, приводящие к нарушениям социальной адаптации или даже подлежащие лечению. Характер становится более уравновешенным, постепенно возрастает способность к адаптации при изменяющихся требованиях жизни.

В периоде возрастной инволюции (45—60 лет) психопатические особенности личности вновь усугубляются и становятся, по выражению W. Bayer (1951), гипертипическими. В этом возрастном периоде, так же как и в возрасте полового созревания, резко увеличивается вероятность нарушения психического равновесия, что связано с процессом старения и с сопутствующей церебрально-сосудистой патологией: уменьшается гибкость суждений и поведения в целом, ослабевают активность и инициатива, нарастают консерватизм и ригидность или, напротив, эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость. У психопатических личностей в этом возрасте обнаруживается особая уязвимость к изменениям привычного жизненного стереотипа (перемена работы или места жительства, выход на пенсию и пр.).

Среди внешних факторов, ведущих к декомпенсации, чаще всего выступают утрата лиц из ближайшего окружения, ухудшение собственного соматического состояния, конфликты в семье [Михайлова Н. М., 1996]. В клинической картине обычно доминируют аффективные нарушения с пессимизмом, чувством уныния, неуверенностью в себе, тревогой за будущее. Иногда декомпенсация затягивается. Нередки массивные истерические проявления, депрессивно-ипохондрические состояния с повышенной заботой о своем здоровье и преувеличенным вниманием к малейшим соматическим недомоганиям. Возможно также резкое усиление конфликтности с утрированным правдоискательством и сутяжничеством.

В целом динамике психопатий свойственны две основные тенденции — компенсации и декомпенсации; они определяются взаимодействием ряда факторов (тяжестью и типом психопатии, социальными условиями, возрастом и др.).

В периоды преобладания тенденции к компенсации психопатические личности обычно не нуждаются в медицинской помощи и остаются вне поля зрения врача; при этом реакция на жизненные события, соматические изменения, возрастная эволюция приближаются к проявлениям нормального развития личности. По сути дела, это уже не форма патологии личности, выявляющаяся на тех или иных этапах жизненного пути, а естественное «движение» по жизни («шаги по жизни»), приобретающее индивидуальные формы, свойственные каждой человеческой судьбе. П. Б. Ганнушкин говорил в связи с этим о компенсированных, или «латентных», психопатиях и отмечал, что возможности установления психического равновесия сохраняются до 25—30 лет. При благоприятных жизненных условиях лица с нерезкими психопатическими чертами характера после периода декомпенсации, например, в юношеском возрасте постепенно становятся психически более зрелыми, их духовная жизнь обретает черты внутренней гармонии. Большинство из них достаточно полноценно приспосабливаются к окружающей среде, корригируют свои реакции и поведение, осознают и критически оценивают свои поступки, ведут наполненную смыслом жизнь.

Наиболее благоприятны перспективы компенсации в группе психопатий шизоидного полюса, при ананкастическом, тревожном (уклоняющемся) личностном расстройстве. При уже установившейся компенсации социальная адаптация при этих типах психопатий даже в очень трудных жизненных условиях нарушается меньше, чем у лиц возбудимого и истерического типов. У них любое изменение ситуации, приводящее к ограничению их своевольных требований или ущемлению интересов, может повлечь за собой серию конфликтов, нередко с алкогольными эксцессами, увольнением с работы и т. п.

По материалам проведенного R. Tolle (1966) катамнестического исследования достаточно полная социальная адаптация наступает у психопатических личностей, ранее нуждавшихся в связи с декомпенсацией в медицинской помощи и даже госпитализации. Механизмы адаптации таких лиц в обществе могут быть различными в зависимости от типа психопатии, социальных и других условий. Наиболее универсальной формой компенсации является усиление черт ригидности, подчеркнутое стремление к порядку. Такая форма компенсации возможна у психопатических личностей разных типов. Стремление к порядку распространяется на все сферы жизни: от чистоплотности в быту до обязательности и аккуратности в служебных делах, пунктуальности в распределении времени, четкой смены работы и отдыха.

В самом общем виде можно выделить два основных направления дифференцировки механизмов адаптации. При первом из них определенное равновесие психопатической личности со средой достигается путем сужения сферы деятельности и ограничения связи с окружающими до пределов их выносливости. Такой компенсаторный механизм чаще наблюдается при преобладании аномалий зависимого, астенического, сенситивного полюса. Неизменно пользуясь репутацией обязательных, добросовестных и очень исполнительных работников, такие люди обычно занимают положение ниже их профессиональных возможностей. С трудом преодолевая чувство малоценности, нерешительности, они неохотно и после больших колебаний берутся за ответственные задания, не стремятся к повышению по службе. Они хотят работать «за спиной» авторитетного начальства, берущего на себя все репрезентативные функции и тем самым обеспечивающего «защиту» от излишних, контактов и превратностей окружающего мира.

Второй путь адаптации психопатических личностей — повышенная активность, стремление к практическим успехам и приобретению материальных благ. Хотя такая деятельность подчас идет вразрез с душевными устремлениями и прежними идеалами, она служит средством самоутверждения, позволяющим отвлечься от внутренних сомнений, преодолеть неуверенность и мнительность. Место мечтательности и склонности к фантазиям занимают теперь сугубый прагматизм, «житейская хватка». В общении с людьми вырабатывается новый стиль поведения — несвойственная ранее заносчивость, напыщенность, бесцеремонность и даже грубость.

Если при психопатии преобладает склонность к декомпенсации, то кривая развития психопатической личности во многом напоминает жизненную кривую психически больных. Это патологическая динамика в узком смысле. Клинические проявления декомпенсации иногда выходят за рамки собственно психопатических и достигают уровня психотических состояний (реакции, фазы). При патологических реакциях, сопряженных с социальными, служебными, семейными конфликтами, психическими травмами, соматическими вредностями, а также при нарушениях, возникающих аутохтонно, требуются медицинские вмешательства (как в экспертных, так и в лечебных целях), в том числе госпитализация. Эти кратковременные и длительные патологические этапы динамики психопатий и являются в первую очередь объектом клинического исследования.

Необходимо подчеркнуть, что психопатологически завершенные состояния, традиционно относимые П. Б. Ганнушкиным и его школой к динамике психопатий, квалифицируются в некоторых современных систематиках, в том числе в МКБ-10, как самостоятельные клинические категории. В частности, проявления фазовой динамики психопатий могут рассматриваться по МКБ-10 в рамках диагностических рубрик «Депрессивный эпизод» (F32), «Циклотимия» (F34.0), «Дистимия» (F34.1).

Таким образом, в ряду расстройств малой психиатрии создается новая система соотношений. Если традиционная концепция психопатий базируется на представлении об этиологической роли расстройств личности в их динамике, то в основу соответствующего раздела МКБ-10 заложен иной принцип. Согласно такому подходу существуют четкие нозографические границы между патохарактерологическими образованиями, т. е. конституциональными свойствами личности (эти свойства квалифицируются в рамках категории «Расстройства личности») и клиническими — синдромальными структурами (так называемыми актуальными синдромами), выведенными за пределы динамики психопатий. Хотя при этом предусматривается многообразие коморбидных взаимосвязей (симптоматологическая и временная коморбидность), ситуация с разграничением патохарактерологических и психопатологических расстройств представляется не столь однозначной. В соответствии с МКБ-10 расстройства личности могут рассматриваться в качестве фактора, предрасполагающего к манифестации психопатологических образований, традиционно относимых к динамике психопатий, а также в качестве патопластического фактора, модифицирующего их эволюцию, влияющего на стойкость/лабильность по отношению к терапевтическому воздействию. Как свидетельствует клиническая практика, в ряде случаев на фоне расстройств личности наблюдается формирование патологических нарушений, которые, по выражению S. Taylor, W. J. Livesley (1995), не могут рассматриваться «как отдельно существующие». Структура и динамика соответствующих синдромов без признаков течения по стереотипу неврозов или эндогенных заболеваний свидетельствуют об их значительной конституциональной обусловленности. В ряде таких случаев невозможно отделить болезненные проявления от структуры личности [Petrilowitsch N., 1960]. В интерпретации С. Ю. Циркина (1994) такие расстройства следует рассматривать как признак диатеза, т. е. как функциональные нарушения, близко стоящие к конституциональным аномалиям и лишенные свойств прогредиентного болезненного процесса.

В качестве конституционально обусловленных чаще всего выступают психопатологические образования, формирующиеся на одной «оси» с патохарактерологическими комплексами и являющиеся по форме и содержанию их «прототипами». Например, патохарактерологические расстройства тревожного (уклоняющегося) типа ассоциированы с социофобией; врожденная брезгливость, чистоплотность (сверхчистоплотность — по S. Verhaest, R. Pier-loot, 1980) выступает на одной «оси» с мизофобией; проявления ананкастического склада — с навязчивостями повторного контроля (перепроверка привычных действий: запирание дверей, перекрывание газа или водопровода и т. п.). В ряде случаев конституционально свойственная акцентуация сферы самосознания, одержимость процессами собственной интеллектуальной либо телесной сферы в периоды декомпенсации психопатии проявляются симптомокомплексами идеаторной деперсонализации, сверхценной или сенсоипохондрии.

К отличительным признакам конституционально обусловленных психопатологических феноменов относятся изолированность проявлений и стойкость симптомокомплексов, иногда сохраняющихся в неизменном виде на протяжении многих лет. Рассматриваемые психопатологические образования выступают чаще всего в качестве факультативных расстройств и не определяют состояния в целом; они не нарушают существенным образом социальный гомеостаз и, как правило, эгосинтонны, не противоречат конвенциональным представлениям о нормальных проявлениях психической жизни, психологически понятных привычках. Происходящая в пределах одной «оси» трансформация патопсихологических расстройств в психопатологические порой происходит столь плавно, что эти феномены почти не поддаются дифференциации. Так, H. C. Rumke (1967), рассматривая возможность интерпретации некоторых навязчивостей как количественного усиления характера, указывает, что такие личностные черты, как скупость, чрезмерная педантичность, скрупулезность, сами по себе уже являются навязчивостями.

В соответствии с систематикой П. Б. Ганнушкина к патологической динамике относятся: 1) спонтанные (аутохтонные) фазы, 2) патологические реакции, т. е. психопатические, невротические или психотические симптомокомплексы, возникающие в ответ на внешние соматические или психические воздействия.

Фазы-приступы возникают у психопатических личностей без видимых причин, аутохтонно; по их завершении возвращается состояние, бывшее до начала приступа. Представление о спонтанности развития фаз не исключает их зависимости от различных внешних влияний. Так, В. М. Бехтерев (1886) отмечал их связь не только с психогенными воздействиями, но и с менструальным циклом, беременностью, соматическими заболеваниями и даже изменениями погоды. Однако все эти факторы играют роль пусковых, провоцирующих механизмов и не влияют существенным образом ни на клиническую картину, ни на длительность фазы.

Фазы не всегда можно рассматривать в рамках временного обострения конституциональных свойств (депрессивные фазы у конституционально депрессивных, маниакальные фазы у гипертимных личностей и т. д.). Их генез, по всей видимости, более сложен. Иногда нет прямой зависимости психопатологической структуры фаз от склада психопатической личности. Так, например, аффективные (депрессивные) фазы могут развиваться не только у циклоидов, но и при расстройствах личности другого типа: у тревожных, истериков и шизоидов. Возникновение стойких фаз свидетельствует о более глубоком, по сравнению с реактивно обусловленной декомпенсацией, нарушении психической деятельности. Как заметил П. Б. Ганнушкин (1964), для их появления, помимо конституционального предрасположения, необходим и «некоторый добавок, быть может, до известной степени аналогичный тому, который присоединяется к шизоидной или эпилептоидной конституции при возникновении соответствующих им прогредиентных заболеваний». Например, при психопатии ананкастно-шизоидного круга (сходные аномалии определяются также как идеообсессивная психопатия [Суханов С. А., 1905], ананкастная психопатия [Schneider К., 1928; Weitbrecht J., 1973; Leonhard К., 1981] или экспансивный подтип шизоидной психопатии [Смулевич А. Б., 1983; Снежневский А. В., 1983] формируются аутохтонные обсессивные фазы, не имеющие тесной взаимосвязи с аффективными расстройствами. Клиническая картина таких фаз исчерпывается контрастными навязчивостями (агрессивные обсессии) [Rasmussen S., Eysen J., 1991] в виде монофобий (гомицидофобия, страх асоциальных или других неблаговидных поступков) и изолированными обсессия-ми повторного контроля (преимущественно навязчивые сомнения обыденного содержания) [Дороженек И. Ю., 1999]. Характерной особенностью динамики таких фазовых состояний, которые С. А. Суханов (1905) относит к «крайнему заострению обсессивной конституции», является достаточно быстрая и полная редукция контрастных обсессии без признаков трансформации в другие фобические или обсессивные образования. Склонность к фазовым состояниям обнаруживается у психопатических личностей сравнительно рано. Чаще всего они наблюдаются у лиц моложе 20 лет. С точки зрения прогноза спонтанная фаза свидетельствует о возможности периодического повторения сходных, аутохтонно возникающих психических нарушений.

В рамки фазовых состояний включают большой диапазон психопатологических расстройств — от самых легких беспричинных изменений настроения, преходящих колебаний аффекта и умственной работоспособности, наиболее свойственных психопатическим личностям, до относительно редких при психопатиях тяжелых длительных депрессий. Клиническая картина фазовых состояний представлена в разделе «Аффективные расстройства». Большинство наблюдающихся в рамках динамики психопатий астенических, астеноипохондрических и других невротических состояний, которые также можно отнести к психопатическим фазам, описываются в разделах «Невротические расстройства» и «Психосоматические расстройства». В отличие от собственно невротических, их проявления приобретают все большее сходство с патохарактерологическими, не воспринимаются в качестве признаков болезни, органически включаясь (амальгамируясь) в структуру личностных аномалий. Навязчивости выступают как чудачества, фобии (особенно агорафобия, фобия высоты и др.), импонируют как странные, устоявшиеся привычки, сопровождающиеся избегающим поведением (использование лишь определенных видов транспорта либо маршрутов передвижения), но не нарушающие общий строй жизни и существенно не влияющие на социальную адаптацию. Соматоформные расстройства и ипохондрические страхи, первоначально выступающие в рамках эссенциальной ипохондрии, имеют «плавные переходы к ипохондрическому расстройству личности» [Kuchenhoff J., 1985]; такие переходы проявляются расширяющейся тенденцией к страховке организма, принятием роли больного. Симптомы гипертимии или дистимии, постепенно редуцирующиеся до субсиндромального уровня, проявляются соответственно либо склонностью к экзальтации, разбросанности, необдуманным поступкам, либо в виде пессимизма и других мрачных свойств характера (постоянное недовольство, брюзжание).

К патологическим (психогенным) реакциям относятся шоковые реакции и затяжные реактивные состояния как невротического, так и психотического уровня. В содержании психопатологических расстройств, определяющих психогенные реакции, преобладает психотравмирующая ситуация. Клиническая картина психогенных реакций для того или иного типа психопатий неспецифична и соответствует таковой психогенных заболеваний.

В группу патологических реакций включаются также конституциональные психопатические реакции (реакции «в пределах ресурсов личности», по Н. И. Фелинской; характерологические, психопатические реакции, по Б. В. Шостаковичу, 1997) и патологические развития. Конституциональные реакции появляются при субъективно сложных для данного лица ситуациях (вынужденная смена привычного жизненного стереотипа, утрата близких, семейная драма, бытовые конфликты и т. д.). Клиническим проявлением таких реакций может быть временное значительное усиление основных аномальных черт личности (реакции, однозначные типу психопатии). Как правило, они скоротечны и длятся в течение нескольких часов или дней и выступают в форме бурных аффективных разрядов [Шостакович Б. В., 1997]. Иногда отмечаются психопатические формы реагирования, неоднозначные типу личностной аномалии. Они обусловлены резким усилением факультативных черт аномальной личности. В этих случаях могут возникать реакции, контрастные основным свойствам данного типа личности: астенические у возбудимых, агрессивно-взрывчатые у тревожных, эксплозивные у сенситивных шизоидов. К универсальным формам психогенного реагирования относятся также депрессивные, ипохондрические, истерические, реже параноидные реакции.

Понятие «патологическое развитие» со времени П. Б. Ганнушкина применяется в отечественной психиатрии для обозначения определенных видов динамики психопатий, отражающих различные по клиническим проявлениям процессы декомпенсации психической аномалии. Тип патологического развития психопатической личности (как и развития личности вообще) непредопределен заранее теми или иными конституциональными особенностями, не является следствием только внутренних причин. По определению N. Petrilowitsch (1966), патологическое развитие представляет собой ответ аномальной личности на неблагоприятные взаимоотношения с внешним миром. Иными словами, патологическое развитие становится всегда результатом взаимодействия комплекса конституциональных, психогенных, соматогенных и других факторов. Такое взаимодействие детерминирует то или иное патологическое отклонение в динамике психической деятельности аномальной личности.

В клиническом аспекте патологическое развитие представляет собой одностороннее стойкое усиление, гипертрофию манифестных (облигатных либо факультативных) или латентных черт аномальной личности. Ярким примером патологической динамики рассматриваемого типа являются паранойяльные (в том числе сутяжные и сенситивные) развития. Они наблюдаются не только при паранойяльной, но и при других типах психопатий (у шизоидов, ананкастов и др.), у лиц, склонных к формированию сверхценных образований. При этом речь идет об особой группе психопатологических расстройств, являющихся как бы зеркальным отражением кататимных патохарактерологических комплексов. Так, у лиц с кататимным комплексом типа «фанатиков чувств» формируются явления эротической обсессии (одержимости), у патологических ревнивцев — навязчивая ревность. При наличии в структуре личностных аномалий феномена болезненной зависимости [Андрющенко А. В. и др., 1999; Horney К., 1950] возможна манифестация депрессии созависимости [Короленко Ц. П., 1998] или при расстройстве множественной личности, обозначаемом также как «диссоциативное расстройство идентичности» [Alien J. G. et al., 1997], стойкого диссоциативного расстройства типа «фантома» продолжающейся жизни умершего объекта привязанности. Этот кататимный комплекс сходен с явлениями симбиотической привязанности и сопряжен со страхом быть покинутым лицом, с которым пациент связан по механизму «адгезивной идентификации». В подобных случаях речь идет о преобладании тревожных черт со страхом сепарации [Akiskal H., 1987], привязчиво-зависимых или «цепляющихся» (clinging) свойств характера [Parkes C. M., 1985].

Усугубление патохарактерологических черт обычно происходит после психотравмирующих событий, особенно глубоко поражающих воображение пациента — по кататимным механизмам, обнаруживающим аффинитет к сверхценным комплексам, например, в ситуации ущемления авторских прав на производственные усовершенствования. По мере развертывания конфликта пациенты становятся все более подозрительными, тревожными, настойчиво требуют все новых испытаний, ведут многолетнюю тяжбу, явно преувеличивая значимость своих рационализаторских предложений, апеллируют к общественному мнению, обращаются в вышестоящие инстанции. В других случаях интерес к литературному творчеству, ведению дневников и разного рода записей, не препятствовавший на протяжении многих лет профессиональной деятельности, в период инволюции на фоне начальных проявлений церебрального атеросклероза становится графоманией. Такие субъекты садятся за мемуары, содержание которых приравнивается к важнейшим историческим документам, настойчиво добиваются их публикации.

Они охотно рассказывают о своих творческих планах, обращаются в различные редакции, с пренебрежением отзываются о других литераторах,утверждают, что их рукописи не уступают по художественной ценности произведениям самых видных писателей.У некоторых психопатических личностей давние конфликтные взаимоотношения с родственниками вследствие изменения ситуации или в связи с какими-либо психогенными моментами могут расшириться до размеров внутрисемейной «борьбы», сутяжной деятельности (жалобы в общественные организации, милицию, разбирательства в товарищеских судах и т. п.). В некоторых случаях такого паранойяльного развития могут возникать даже отдельные идеи ущерба и преследования.

Патологические развития подразделяются на конституциональные (или психопатические, по H. Binder, 1967) и ситуационные, определяемые также как постреактивные или психогенные [Кербиков О. В., Фелинская Н. И., 1965; Наку А. Г., Ревенко М. Г., Опря Н. А., 1980]. При конституциональных развитиях патологическая динамика в первую очередь обусловлена внутренним предрасположением, а воздействия внешнего мира не представляют собой каких-либо чрезвычайных раздражителей (повседневные, почти обыденные влияния). Психогенные развития формируются после реактивных состояний или связаны с длительными тяжелыми психотравмирующими воздействиями и хроническими конфликтными ситуациями (патохарактерологическое развитие, по О. В. Кербикову и Н. И. Фелинской). При психогенных развитиях чаще усиливаются факультативные, а иногда и латентные черты аномальной личности. Как указывает П. Б. Ганнушкин, такие развития «пользуются» конституцией не полностью, не целиком, а частично, избирательно, т. е. соответственно ситуации. Однако конституциональные развития можно противопоставлять психогенным скорее в рамках абстрактных построений, чем в клинической практике, поскольку четких границ между ними нет. Учитывая существование множества переходных вариантов между указанными типами патологических развитии, следует признать, что их четкую клиническую дифференцировку провести невозможно.