2 Рубленые раны.
Рубленые раны возникают при ударах острым лезвием тяжелого рубящего предмета. Как правило, они наносятся топором, реже – тесаком, саблей и другим рубящим оружием. В топоре различают две части: собственно топор и топорище, а в собственно топоре – лезвие, носок и пятку, две щеки и обух.
Рубленые раны, вследствие тяжести рубящего предмета и значительной силы удара, проникают глубоко. Тогда на подлежащих костях образуются линейные с ровными, гладкими краями и острыми концами врубы, нередко сопровождающиеся переломами и трещинами костей, что является основным отличием рубленых ран от резаных.
Если на лезвии топора, которым причинен удар, имелись зазубрины, по краю вруба могут оставаться следы от последних в виде мелких насечек или отщеплений костных частиц, что впоследствии Можно использовать при идентификации топора.
Дно рубленой раны размозжено и резко кровоподтечно.
Если удар топором производится в косом направлении, то образуется лоскутная рубленая рана, причем основание ее может быть осаднено тупой плоскостью топора. При сильном ударе лоскут может быть совершенно отрублен, и образуется ровная, плоская раневая поверхность.
Если лезвие топора местами притуплено или удар причинялся углом топора (носком или пяткой), то в отдельных участках рубленой раны могут быть мелкие надрывы, осаднение кожных краев, притупление концов и другие элементы ушибленных ран. Однако основные особенности рубленой раны остаются достаточно выраженными.
Рубленые раны обычно линейной формы, а если удар наносится под углом, – дугообразной. Если топор остро заточен, то края раны ровные, при затупленном лезвии визуально края могут казаться ровными, а при непосредственной микроскопии обнаруживаются осаднения их и выступы.
Осаднения образуются в результате того, что кожа не только разрезается, но и раздавливается вследствие ее сжатия между лезвием и прилежащей костью. Иногда на осадненных участках может наблюдаться темная прерывистая полоска загрязнения (от обтирания щек топора о края раны).
Концы ран зависят от характера погружения лезвия топора в ткани. Если оно погрузилось лишь средней своей частью, а носок и пятка остались вне кожи, то оба конца раны будут острые. Если топор погрузился в рану носком или пяткой, то проявляется клиновидное действие топора и конец раны приобретает П-образную форму. Если же в кожу погружается лезвие топора с носком и пяткой, то образуется два П-образных конца.
Если на топоре имеются загрязнения или ржавчина, по краям рубленой раны могут оставаться следы от них.
Повреждения рубящими предметами чаще всего отмечаются на голове в результате убийства или самоубийства.
Кроме того, в судебно-медицинской практике встречаются рубленые повреждения пальцев рук и ног (при членовредительствах). Л. В. Станиславский рекомендует в подобных случаях применять микрорентгенографическое изучение обрубков, дающее возможность по отломкам костей, внедряющихся в мягкие ткани по пути движения лезвия, определять направление удара.
6 Половые органы.
Рубленые и колотые раны половых органов встречаются чрезвычайно редко. Изредка наносятся резаные рань (вплоть до полного отрезания полового члена), обычно причиняемые мужчине женщиной из ревности. Ранения эти, как правило, оканчиваются заживлением раны.
Повреждения одежды при травме острыми предметами. Характер повреждений одежды зависит от свойств ранящего предмета и ткани одежды, а также от силы удара.
При повреждениях одежды коническим предметом края ткани! раздвигаются и как бы ввертываются внутрь. При расправления волокон отверстие приобретает щелевидную форму. Если поперечное сечение остроконического стержня не превышает 0,5 см, то волок на ткани сдвигаются, но остаются неповрежденными после их расправления.
При большем диаметре поперечного сечения конуса отдельные волокна чаще всего разрываются, кроме того нарушается порядок переплетения тканевых нитей, сохраняющийся и после стирки ткани. При повреждениях одежды гранеными плоскими колющими предметами форма их соответствует форме повреждения кожи.
Повреждения одежды при колото-резаных ранениях имеют свои особенности. Концы пересеченных нитей, служащие краями повреждений, зависят от характера примененного лезвия; обычно они ровные. При обоюдоостром лезвии оба конца повреждения ровные, острые. При односторонне остром лезвии в зависимости от характера обушка один из концов повреждения может быть закругленным или П-образным, а иногда с ответвлениями в виде надрывов или надрезов.
Таким образом, края и концы повреждений одежды обычно алогичны таковым повреждениям на кожных покровах тела. Лучше всего улавливается разница в концах повреждений на шелковых и хлопчатобумажных тканях и хуже – на шерстяных.
Если ткань одежды в области повреждения пропитана кровью, следует иметь в виду, что при подсыхании крови фиксируются особенности краев и концов отверстия, длина же его несколько уменьшается, восстанавливаясь при смачивании водой.
Если повреждение расположено на мягких ворсистых изделиях, то применение мягких рентгеновских лучей позволяет выяснить характер повреждений нитей ткани. На рентгенограммах ворс ткани становится незаметным, а характер просветлений полностью воспроизводит вид и детали тканевого переплетения, форму повреждения, характер краев и концов.
Мягкие рентгеновские лучи используются при исследовании повреждений одежды из толстых тканей с ватной прослойкой. На рентгенограммах определяется клиновидная форма отверстия в вате, соответствующая поперечному сечению клинка.
При экспертизе рубленых ран, произведенных через одежду, на ней отмечается размятие, сплющенность концов поврежденных нитей, сползание нитей с краев повреждений. Там, где ткань одежды в месте повреждения частично сохранилась, имеются перемычки (в результате образования на одежде складок, глубокая часть которых осталась нерассеченной).
7. Вопросы, разрешающиеся при судебно-медицинской экспертизе колото-резаных и рубленых ран:
1. Не нанесена ли рана острым предметом, и если нанесена, то каким: режущим, колющим, колюще-режущим, рубящим, пилящим?
2. Одним или несколькими острыми предметами нанесены повреждения?
3. Каковы были групповые признаки клинка: длина и ширина клинка, число лезвий, форма кончика, наличие и форма ограничителей и рукоятки?
4. Не нанесены ли повреждения данным конкретным ножом или топором?
5. Какова форма колющего орудия и размеры его поперечного сечения?
6. Каковы признаки топора, судя по характеру ран: длина и острота его лезвия?
7. Каково возможное расположение потерпевшего и нападавшего в момент нанесения ранений?
8. С какой силой был нанесен удар?
9. В какой последовательности были нанесены повреждения?
10. Мог ли пострадавший сам нанести себе данные повреждения
Виды и классификация повреждений – медицина, здоровье – referat-zona.ru
1.2 Виды и классификация повреждений
Применительно к задачам судебной медицины принято выделять следующие виды повреждений:
Кровоподтеки
Представляют собой участки тканей, пропитанные кровью, вытекшей из поврежденного сосуда (или сосудов) под давлением, имеющимся в сердечно-сосудистой системе. Целостность кожных покровов при этом не нарушена. Кровоподтеки образуются от воздействия тупых предметов, действующих под углом, близким к прямому по отношению к травмируемым тканям.
Кровоподтеки вначале имеют багрово-синюю окраску. Затем, с течением времени, гемоглобин крови, находящейся в тканях, претерпевает изменения и превращается в гематопорфирин. Вследствие этого кровоподтек меняет окраску от багрово-синей в начале до желтой в конце, “цветение” кровоподтека заканчивается постепенным ослаблением желтого цвета до цвета обычной неповрежденной кожи. На изменение цвета кровоподтека оказывают влияние несколько факторов, действие которых судебные медики учитывают, решая вопрос о давности причинения данного повреждения.
При ударах по мертвому телу кровоподтеки не образуются. При судебно-медицинском исследовании кровоподтеков возможно установить:
1. место воздействия и направление действия травмирующего орудия;
2. форму ударяющей поверхности травмирующего орудия (иногда);
3. силу действия орудия (приблизительно);
4. давность причинения повреждения.
Иногда при исследовании кровоподтеков могут быть получены и другие данные.
Близкими по характеру к кровоподтекам повреждениями являются гематомы. Гематома – это заполненная кровью полость в поврежденном органе. Гематомы, располагающиеся на жизненно важных органах или рядом с ними, сдавливают эти органы, чем нарушают их работу. Например, гематомы под оболочками мозга, сдавливая мозг, приводят к нарушениям его функций, без оказания медицинской помощи, как правило, ведут к смерти пострадавшего.
Ссадины
Поверхностные повреждения кожи, образующиеся при касательном действии тупых предметов. От острого конца орудия при его касательном действии к поверхности кожи образуются царапины – линейные ссадины. В процессе заживления ссадины последовательно проходят несколько стадий: розовато-красная влажная поверхность (продолжительность стадии несколько часов), ссадина, покрытая корочкой (от одних суток до 4-5 суток), стадия подсыхания и отделения корочки (от 4-5 суток до 15-20). На этот процесс влияют многие факторы, которые учитываются судебными медиками при оценке данного повреждения.
Повреждения, возникающие при осадняющем воздействии на кожу мертвого человека, после подсыхания похожи на прижизненные. Однако существуют судебно-медицинские критерии, по которым эксперты могут отличить прижизненные ссадины от посмертных.
Как правило, при изучении ссадин с использованием увеличительной лупы или микроскопа удается определить направление, в котором сдвинут эпидермис – поверхностный слой кожи, что указывает на направление действия орудия травмы.
При судебно-медицинском изучении ссадин возможно установить некоторые параметры следообразующей поверхности орудия травмы и механизма его действия:
Применительно к задачам судебной медицины принято выделять следующие виды повреждений:
Раны
Ранами называют нарушения кожных покровов и подлежащих тканей разной глубины, размеров и формы. Раны могут образовываться от действия тупых и острых орудий. Разнообразие ран обусловлено разнообразием орудий, которые их оставляют и механизмов их действия. В связи с большой зависимостью характеристик ран от строения орудия травмы и механизма его действия классификация ран в судебной медицине строится на этой основе.
1. Раны от действия тупых орудий:
1.1. ушибленные;
1.2. рваные;
1.3. рвано-ушибленные.
2. Раны от действия острых орудий:
2.1. резаные;
2.2. колотые;
2.3. колото-резаные;
2.4. рубленые.
3. Огнестрельные раны:
3.1. пулевые;
3.2. дробовые;
3.3. осколочные.
Приведенная классификация включает лишь основные разновидности ран. Разными авторами выделяются еще несколько вариантов ран, например укушенные, пиленные и другие.
Раны могут причиняться человеку прижизненно и посмертно. Прижизненные раны отличаются от посмертных наличием признаков значительного кровотечения и рядом других особенностей, определяемых лабораторными методами исследования. Определение прижизненности и посмертности ран и других повреждений в некоторых случаях имеет большое значение для установления обстоятельств происшествия.
В целом, по ранам разного вида можно устанавливать следующие характеристики орудия травмы и механизма его действия:
1. место воздействия орудия;
2. характер травмирующей части орудия;
3. направление действия орудия;
4. прижизненность и посмертность раны;
5. давность причинения раны.
При определенных условиях можно решать и ряд других важных для следствия вопросов, вплоть до идентификации орудия по повреждению.
Переломы
Повреждения костной ткани, сопровождающиеся нарушением анатомической целостности костей, называются переломами. Характер переломов зависит от силы действия повреждающего фактора, строения кости, на которую приходится это воздействие, характеристик ударяющей поверхности и некоторых других условий. Небольшие повреждения костей могут носить характер трещин или отрывов фрагментов.
Прижизненные переломы имеют отличия от посмертных. В первую очередь они отличаются наличием крови в области перелома, излившейся из поврежденных сосудов под давлением.
Судебно-медицинские исследования переломов костей очень важны, так как переломы устойчивы к воздействию большинства факторов, разрушающих труп.
При исследовании переломов судебные медики могут определять:
1. место приложения повреждающей силы;
2. характер травмирующего орудия;
3. силу действия орудия травмы;
4. направление действия орудия.
При определенных условиях могут быть решены и другие вопросы.
Судебными медиками выделяются еще несколько видов повреждений: вывихи; разрывы; размятия; травматические ампутации; сдавления и другие. Изучение этих видов повреждений в той или иной степени позволяет решать вопросы, интересующие следствие.
Разрывы внутренних органов возникают либо в результате прямого удара или сдавливания тела (например, разрыв печени при ударе в живот), либо при сотрясениях его (например, разрывы печени, селезенки при падении человека с высоты). Как при прямых, так и при непрямых насилиях некоторые внутренние органы повреждаются чаще, другие — реже. Обычно паренхиматозные органы разрываются чаще, чем полостные. Из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень, что связано с особенностями ее строения и локализацией (большой тяжелый орган, расположенный относительно поверхностно и доступно для прямых ударов, а также легко разрывающийся при сотрясениях, поскольку он подвешен на крепких связках).
Судебно-медицинское значение разрывов внутренних органов состоит в том, что иногда по ним можно судить о механизме травмы, опасности ее для жизни, причинной связи со смертью и т.д. Травматические разрывы внутренних органов нередко не сопровождаются какими-либо наружными повреждениями в месте удара. Подобные разрывы трудно отличить от самопроизвольных, развивающихся вследствие болезненных изменений внутренних органов.
В практике судебно-медицинской экспертизы большие трудности вызывает диагностика так называемых «вторичных (поздних) разрывов внутренних органов», которые возникают через какой-то срок после нанесения повреждений. Связано это с тем, что в результате травмы может образоваться подкапсульный разрыв органов (чаще печени или селезенки), где накапливается кровь. Постепенно увеличивающаяся гематома приводит к растяжению капсулы и ее разрыву. В некоторых случаях, особенно при разрыве селезенки, симптомы внутреннего кровотечения развиваются очень быстро и приводят к смерти.
Размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела наблюдается при сдавлении тела с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами (например, при автомобильных и железнодорожных травмах, обрушениях зданий, обвалах в шахтах и т.д.).
Размятие может быть закрытым, когда целость кожи не нарушается, или открытым, когда наряду с повреждением внутренних органов происходит размятие или разрыв кожи и подлежащих мышц.
Судебно-медицинское значение размятия заключается в том, что оно указывает на тяжесть и механизм травмы и иногда дает возможность говорить об орудии или способе, которым размятие было причинено.
Расчленения и отрывы частей тела чаще всего наблюдаются при транспортных травмах, при попадании в движущиеся машины, при взрывах, реже от действия рубящих орудий (например, топора и т.д.).
Судебно-медицинское значение расчленения тела или отрыва его частей состоит в том, что они дают возможность установить орудие или способ нанесения травмы и механизм возникновения повреждения. Величина, форма, характер и другие особенности повреждений нередко указывают на орудие или способ причинения травмы.
Любое из этих повреждений должно быть описано по следующей схеме: локализация, форма и размеры, характер краев и концов, состояние тканей, окружающих повреждение (вид и направление потеков крови, расположение загрязнений и каких-либо наложений и т.д.).
Классификация повреждений в зависимости от орудий (оружия) и механизмов возникновения различают:
1. Повреждения от тупых орудий:
1.1. повреждения от ударов тупыми орудиями (оружием, предметами);
1.2. повреждения от ударов о тупые предметы при падении;
1.3. транспортная травма;
1.4. спортивная травма;
1.5. производственная травма.
2. Повреждения от острых орудий:
2.1. режущими орудиями (оружием, предметами);
2.2. колющими орудиями (оружием, предметами);
2.3. колюще-режущими орудиями (оружием, предметами);
2.4. рубящими орудиями (оружием, предметами);
2.5. колюще-рубящими орудиями (предметами);
2.6. пилящими орудиями (предметами).
3. Повреждения от огнестрельного оружия:
3.1. от огнестрельного оружия;
3.2. от взрывчатых веществ и боеприпасов.[2]
травма психическая болезнь диагностика
1.3 Виды и классификация микрочастиц, объектов при механической травме. Оcмотр и изъятие микрочастиц
В экспериментах и наблюдениях из практики установлено, что на орудиях травмы наряду с кровью нередко обнаруживаются частицы клеточных элементов поврежденных органов и тканей, в том числе и изолированные клетки. Поскольку выявляемые объекты обычно имеют крайне малые размеры, их следует отнести к категории микрочастиц. По классификации, разработанной М.Б. Вандером, к микрочастицам относятся разнообразные мелкие тела, а также небольшое количество вещества и материалов, невидимое или слабовидимое при нормальных условиях наблюдения. Микрочастицы в совокупности с объектами-носителями составляют микроследы, т.е. изменения в материальных объектах, вызванные присутствием микрочастиц.
Среди микроследов различаются:
· наложения – микрочастицы, находящиеся в контактной связи с поверхностью объекта-носителя (например, кусочки тканей, изолированные клетки, волосы, засохшая кровь на невпитывающих жидкость поверхностях);
· микроследы-внедрения – небольшое количество вещества, проникающее в структуру объекта-носителя (например, кровь и выделение человеческого организма на впитывающих жидкость материалах).
По механизму образования все микроследы подразделяются на:
· статические;
· динамические.
Статические микроследы возникают при перпендикулярном направлении взаимодействия следообразующего объекта с воспринимающей поверхностью, т.е. без его смещения. Динамические микроследы образуются при перемещении следообразующего вещества по поверхности объекта-носителя в момент образования следа.
Исходя из приведенного определения микрочастиц, к ним следует отнести и изолированные клетки. Однако в судебно-медицинской практике о микрочастицах тканей и органов сложилось представление как об объектах, сохраняющих в большей или меньшей степени структуру (строение) конкретного органа или ткани. Что же касается изолированных клеток, то их, как не отражающих обычно такой структуры, к микрочастицам не относят, а условно выделяют в самостоятельную группу объектов исследования. С учетом вопросов, разрешаемых судебно-медицинской экспертизой изолированных клеток и микрочастиц тканей и органов, считается обоснованным отнесение их к разным группам.
§
1.4 Способы исследования механических повреждений
Во всех случаях механических повреждений, сопровождающихся наружным кровотечением, кровь из трупа и с места происшествия должна направляться в судебно-биологические лаборатории для установления ее групповой и типовой принадлежности. Одновременно кровь и моча (или внутренние органы) из трупа должны направляться в судебно-химические лаборатории для исследования на наличие алкоголя (качественное и количественное определение).
При механической травме, вследствие контакта орудия (предмета) с телом и одеждой пострадавшего, на нем остаются различные следы-наложения: кровь, волосы, микрочастицы и изолированные клетки органов и тканей, текстильные волокна из материалов одежды и т.д. Следы биологического происхождения подвергаются всестороннему исследованию в судебно-медицинской лаборатории с целью установления их природы, происхождения от человека, групповой и половой принадлежности.
В ходе экспертизы механической травмы используются следующие методики: фотографирование; непосредственная микроскопия; определение металлов вокруг повреждений с помощью цветных химических реакций; электрография или контактно-диффузионный метод; люминесцентный анализ; заливка раневых каналов; гистологическое исследование.
Фотографирование должно использоваться во всех случаях, поскольку оно наиболее точно отображает повреждение. Кроме того, изготовленная фотография может быть в дальнейшем использована для фотосовмещения и установления конкретного орудия травмы.
Определение металлов вокруг повреждения возможно с помощью цветных химических реакций, когда кусочки ткани обрабатывают смесью растворов желтой или красной кровяной соли и раствором соляной кислоты. При этом соли окислов и закисей железа окрашиваются в синий цвет. Электрография и контактно-диффузионный метод основаны на способности слабого раствора уксусной кислоты растворять металлы и переводить их на желатиновый слой фотобумаги, где они определяются с помощью соответствующих реактивов.
Заливка раневых каналов и получение их слепков имеет важное значение для установления формы клинка, особенно при нанесении ранений колющими и колюще-режущими предметами. Слепки могут быть получены в случаях ранений плотных органов: печени, почек, мышцы сердца. Для этого раневой канал заполняют какой-либо быстро затвердевающей массой: зубоврачебным воском, гипсом. Иногда в раневой канал вводят какое-либо красящее вещество (анилиновые красители или просто чернила) и окрашивают его стенки, что также позволяет установить форму клинка.
Гистологический метод позволяет разрешать вопросы давности нанесения повреждений (установление реакции тканей на бывшее ранение); причины смерти пострадавшего, особенно при черепно-мозговой травме (определение признаков сотрясения головного мозга); вид ранящего орудия и механизм возникновения повреждений при действии колюще-режущих предметов (со стороны обушка отмечается уплотнение эластичных волокон).
Из основных способов исследования механических повреждений следует отметить:
1. Подготовительные методы и приемы:
1.1 Изготовление макропрепаратов путем специальной обработки кожи, костей и их фрагментов, хрящей, внутренних органов, предметов одежды и других объектов с целью приведения их в состояние, пригодное для исследования.
1.2 Изготовление не свойственных гистологическим отделениям препаратов тканей тела, микрошлифов костей и зубов для выявления и изучения повреждений, определения видовой, половой, возрастной принадлежности, выявления и исследования микроналожений и включений.
1.3 Наливка органов и тканей, раневых каналов рентгеноконтрастными, красящими веществами (включая подготовку препарата к наливке и последующее препарирование).
1.4 Озоление, высушивание и другие виды подготовки объектов для последующего спектрального анализа.
2. Методы наблюдения и фиксации свойств объектов:
2.1. Визуальный – исследование свойств объектов невооруженным глазом или с помощью лупы в видимом диапазоне спектра при всех видах экспертиз.
2.2. Визуальное исследование в ИК-области спектра.
2.3. Визуальное исследование в УФ-области спектра.
2.4. Измерительный – макро- и микроизмерения линейных размеров объектов, деталей следов, инородных частиц, расстояний между объектами, измерения массы при всех видах экспертиз.
2.5. Остеометрический метод – установление размеров костей, их анатомических деталей.
2.6. Денситометрический – установление относительных оптических плотностей макро- и микрорентгеновских, фотографических изображений, фотохимических отпечатков, аутограмм.
2.7. Спектрофотометрический – установление спектральных характеристик объектов.
2.8. Денсиметрический – определение удельной плотности костной ткани.
2.9. Микротвердометрия – определение механической прочности костной, зубной и других тканей.
2.10. Непосредственная стереомикроскопия – изучение макро-и микроскопических свойств объектов в видимой области спектра.
2.11. Микроскопия гистологических препаратов, люминесцентная, инфракрасная, фазово-контрастная, поляризационная, телевизионная, электронная микроскопия – изучение микро- и ультрамикроскопических признаков объектов в различных режимах.
2.12. Фотографические – черно-белое, цветное, обзорное, макро- и микрофотографирование при различных режимах освещения, цветоделительное, стереоскопическое, фотографирование в крайних областях спектра, репродукционная, безнегативная печать, съемка спектров, изготовление диапозитивов и другие фотографические методы.
2.13. Методы фотохимических отпечатков и получения аутограмм на фотографических материалах для выявления объектов и определения давности смерти.
2.14. Рентгеновские – обзорная, контактная, метрическая, макро- и микрорентгенография, включая анализ рентгеновского изображения (электронный, оптический, фотографический, аналоговый, цифровой и другие).
2.15 Спектральные (эмиссионный, люминесцентная спектроскопия, атомно-абсорбционный, инфракрасная спектрофотометрия и др.).
2.16. Химические – контактно-диффузионный и электрографический, цветные химические реакции, хроматографический метод и др.
2.17. Графические – схематические зарисовки, копирование контуров объектов, графическая кодировка признаков для документальной фиксации свойств следов, иллюстрации механизма и условий следообразования.
3. Методы и приемы моделирования:
3.1. Изготовление объемных слепков с поверхности следов-повреждений, анатомических образований (маски), слепков раневых каналов с целью фиксации рельефа объектов.
3.2. Получение экспериментальных следов-повреждений и следов для установления следообразующих свойств орудий травмы, механизма и условий следообразования и получения образцов.
3.3. Эксперименты по моделированию динамики процесса причинения и получения телесных повреждений при ситуационных экспертизах.
4. Аналитические методы:
4.1. Сравнительный анализ – сопоставление, скольжение (совмещение), наложение, репераж признаков на изображениях объектов.
4.2. Математический анализ – выполнение расчетов параметров объектов и процессов (размеров, скоростей, масс, углов и т.п.) по ранее полученным исходным данным об объекте или процессе.
4.3. Статистический анализ – определение параметров объектов и процессов на основании математического обобщения необходимого множества одноименных величин.
4.4. Векторно-графический анализ – установление количества, механизма и последовательности образования следов-повреждений.
4.5. Методы реконструкции признаков и динамических процессов (описательной, графической и пластической реконструкции).
2. Причины, течение и распознавание психических болезней
2.1 Общие сведения о причинах психических заболеваний, классификация психических болезней
В большинстве случаев современная психиатрия не располагает точными данными о происхождении душевных болезней, за долгие годы своего существования эта наука прошла значительную часть пути к пониманию данной проблемы.
Основными причинами, приводящими к душевным болезням, являются, с точки зрения современной психиатрии, следующие:
Наследственная предрасположенность. Особенное значение фактор наследования по-видимому, играет в происхождении заболеваний, так или иначе связанных с нарушением тонких механизмов работы мозга, например, обмена нейромедиаторов, количества и уровня развития связей между нейронами, и т.д. Долгое время ведутся споры относительно типа наследования таких заболеваний, как шизофрения и эпилепсия. Данные популяционной генетики, генеалогических исследований, в частности – близнецового метода – свидетельствуют скорее о полигенетическом их наследовании. Немалую роль играет в данном случае и низкая пенетрантность (доля лиц с данным генотипом, у которых он фенотипически проявляется) генов, ответственных за наследование психических болезней, позволяющая им накапливаться в популяции, несмотря на противодействие естественного отбора.
Биохимические нарушения, как наследуемые, так и приобретенные. Исследования в этой области находят практический выход в применении психофармакологических средств.
Иммунологические нарушения на уровне дефицита систем неспецифической гуморальной защиты от бактериальных инфекций и чужеродных белков. Важную роль играют, по-видимому, нарушения активности Т-лимфоцитов.
Органическая природа психических болезней. Для ряда заболеваний установлены вполне определенные морфологические критерии. При различных процессах, приводящих к нарушению морфологической структуры мозга (травмы, интоксикации) описаны соответствующие психические нарушения. Предпринималось много попыток описать патологоанатомическую картину психозов, однако общих закономерностей, обнаруживаемых на клеточном и макроскопическом уровнях, выявить не удалось.
Инфекции, паразитарные инвазии. Классическим примером психического заболевания, в полной мере отвечающего нозологическому принципу, является прогрессивный паралич – особая форма сифилиса нервной системы.
Психотравмы. Одной из наиболее популярных гипотез в настоящее время является гипотеза нарушения “барьера психической адаптации”, базирующегося на биологической и социальной основах. Срыв адаптации в результате психотравмы, превышающей компенсационные возможности личности, приводит к болезни.
В большинстве отечественных классификаций психических болезней неизменно приводятся три основные вида патологии психики:
– эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;
– экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;
– состояния, обусловленные патологией развития.
1. Эндогенные психические заболевания:
1) шизофрения;
2) аффективные заболевания;
3) аффективные психозы;
4) циклотимия;
5) дистимия;
6) шизоаффективные психозы;
7) функциональные психозы позднего возраста.
2. Эндогенно-органические заболевания:
1) эпилепсия;
2) дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга;
3) деменции альцгеймеровского типа;
4) болезнь Альцгеймера;
5) сенильная деменция;
6) системно-органические заболевания;
7) болезнь Пика;
8) хорея Гентингтона;
9) болезнь Паркинсона;
10) особые формы психозов позднего возраста;
11) острые психозы;
12) хронические галлюцинозы;
13) сосудистые заболевания головного мозга;
14) наследственные органические заболевания;
15) экзогенно-органические заболевания;
16) психические нарушения при травмах головного мозга;
17) психические нарушения при опухолях головного мозга;
18) инфекционно-органические заболевания мозга.
3. Экзогенные психические расстройства:
1) алкоголизм;
2) наркомании и токсикомании;
3) симптоматические психозы;
4) психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях;
5) психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях;
6) психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.
4. Психосоматические расстройства:
1) реактивные психозы;
2) посттравматический стрессовый синдром.
5. Пограничные психические нарушения:
1) невротические расстройства;
2) тревожно-фобические состояния;
3) неврастения;
4) обсессивно-компульсивные нарушения;
5) истерические нарушения невротического уровня;
6) расстройства личности.
6. Патология психического развития:
1) умственная отсталость;
2) задержки психического развития;
3) искажения психического развития.
2.2 Течение психических заболеваний
Течение психических болезней, в том числе и одного и того же заболевания, может быть различным, но вместе с тем возможно выделение его определенных типов или форм. Некоторые психические болезни, раз начавшись, протекают хронически до конца жизни больных; это непрерывное, процессуальное течение. Однако внутри этой формы развитие психического заболевания неодинаково. У одной группы больных патологический процесс с самого начала развивается катастрофически и быстро приводит к выраженному психическому распаду. В других случаях заболевание прогрессирует медленно, изменения возникают постепенно, не достигая глубокого распада. У третьей группы больных патологический процесс развивается менее интенсивно, сказываясь в итоге лишь в изменении психического склада личности. Наиболее легкие варианты этой разновидности течения образуют так называемые латентные формы той или иной психической болезни. Вне зависимости от тяжести болезни в течение каждой из ее разновидностей можно обнаружить периодические обострения, свидетельствующие о скрытой периодичности развития болезненного процесса.
У многих больных заболевание с самого начала характеризуется приступами со светлыми промежутками между ними – приступообразное течение. Приступы у одной группы больных возникают через одинаковые промежутки времени, у другой – без какой-либо регулярности. Иногда приступы болезни влекут за собой стойкие изменения психического склада личности с углублением дефекта от приступа к приступу (приступообразно-прогредиентное течение). В других случаях приступы, даже многочисленные, проходят бесследно, не приводя к какому-либо дефекту (интермиттирующее течение). Такие приступы носят название фаз. Наконец, иногда изменения личности наступают после первого приступа, а в последующем отмечаются фазы (рекуррентное или ремиттирующее течение).
Бывают и случаи психоза в виде единственного за всю жизнь приступа (одноприступное течение) и быстропреходящего эпизода (транзиторные психозы).
Психические болезни могут заканчиваться выздоровлением полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, разной выраженности психического снижения – выздоровление с резидуальными изменениями, с дефектом. Часто психическая болезнь продолжается до смерти в результате какого-либо соматического заболевания (летальный исход непосредственно психической болезни бывает редко).
Клинические картины психических заболеваний не являются постоянными. Они изменяются с течением времени, причем степень изменений и темп этой динамики могут быть различны.
Установление прижизненности и давности повреждений
В практической работе эксперта трудности при решении этого вопроса возникают не часто, так как в большинстве случаев четко выявляются признаки прижизненности, особенно если с момента травмы до смерти прошло несколько часов или дней. Значительно труднее, а иногда просто невозможно решить этот вопрос, когда повреждения возникли в атональном периоде или очень быстро после наступления смерти.
Принципиальная сложность решения этого вопроса заключается в том, что после смерти организма как целого отдельные ткани и органы продолжают в течение достаточно длительного времени отвечать на различные внешние раздражения, в том числе и на травму, причем эта ответная реакция весьма напоминает прижизненную.
Посмертные повреждения иногда образуются при небрежной транспортировке трупов. При этом могут возникать посмертные ссадины, небольшие поверхностные кожные раны, а при ударах головой трупа — даже переломы костей черепа.
Возможно образование значительных посмертных повреждений, вплоть до переломов ребер и грудины, разрывов сердца и печени при попытках реанимации. Растрескивание костей черепа встречается при замерзании и при обгорании трупов. Нередки посмертные повреждения на трупах, извлеченных из воды, от действия винтов и подводных крыльев судов. К посмертным повреждениям относятся повреждения трупов насекомыми и животными.
Умышленные посмертные повреждения иногда причиняются с целью сокрытия убийства (подкладывание трупа на полотно железной дороги, подвешивание трупа в петле и т. п.).
Среди признаков прижизненности повреждений различают общие реакции организма на травму и местные изменения в области самого повреждения. Особое значение имеют изменения, возникающие в результате деятельности сердечно-сосудистой системы, к которым относят массивное наружное и внутреннее кровотечение; развивающееся малокровие органов и тканей; образование кровоизлияний в области повреждений; жировую, тканевую, клеточную и воздушную эмболии; тромбоз сосудов в области повреждений. Кроме того, признаками прижизненности являются занос эритроцитов в регионарные лимфоузлы; аспирация и заглатывание крови, частичек поврежденных органов и тканей; наличие копоти в дыхательных путях и карбоксигемоглобина в крови трупов, найденных на пожарищах.
Травматический отек, воспалительную реакцию и сократимость поврежденных тканей (особенно мышц) рассматривают как местные проявления прижизненности травмы.
Кровотечение в значительных объемах может происходить только при жизни. Обнаружение на месте происшествия признаков большой кровопотери (1—2 л) в виде луж крови, пропитывания кровью одежды, а при исследовании трупа — скопления крови в полостях, в тканях, обнаружение пятен Минакова, свидетельствует о прижизненности повреждений.
Кровоизлияния в ткани как в месте травмы, так и в отдалении от нее обычно говорят о прижизненности повреждений. При быстро наступившей смерти они могут быть незначительными, но и этого бывает достаточно для правильных выводов.
В литературе упоминается о возможности образования посмертных кровоизлияний. Такая возможность подтверждена и экспериментальными работами ряда авторов. В отличие от прижизненных, посмертные кровоподтеки обычно невелики по площади и толщине, в них не образуются свертки крови, не содержится
повышенного количества лейкоцитов, вокруг них нет характерного для прижизненных кровоизлияний травматического отека. Если макроскопическое различие затруднительно, то прибегают к гистологическому исследованию. Однако иногда и это не дает возможности определить прижизненный или посмертный характер кровоизлияния.
Аспирация и заглатывание крови могут служить четким признаком прижизненности повреждений, если аспирированная кровь проникла в мелкие бронхи, а проглоченная — не только в желудок, но и в двенадцатиперстную и тощую кишку. Посмертное затекание крови в дыхательные пути и желудок обычно невелико по количеству, и кровь не проникает глубоко в бронхи и в кишечник.
Начальные признаки воспалительной реакции тканей в области прижизненных повреждений начинают проявляться уже в первые 30 мин: переполнение сосудов кровью, краевое стояние лейкоцитов, начинающаяся их миграция в ткани, начальные признаки травматического отека. С помощью гистологического исследования четкие признаки воспалительной реакции могут быть выявлены уже через 3—4 ч.
Для улучшения диагностики прижизненности повреждений, особенно возникших незадолго до наступления смерти, в последние годы предложено, кроме гистологического, большое количество различных специальных методов исследования: гисто- и биохимический, электрофоретический, эмиссионный спектральный анализ,
биофизические методики. Особого внимания заслуживают био- и гистохимические методы определения активности некоторых ферментов и спектральное исследование отдельных макро- и микроэлементов.
Проведенными исследованиями в прижизненных ранах были выявлены две зоны — центральная, где определяется снижение активности ряда ферментов, и периферическая, где очень быстро, уже через 5—10 мин после травмы, ферментативная активность возрастает (кислой и щелочной фосфатаз, сукцинатдегидрогеназы и др.). Здесь же значительно повышается количество свободного гистамина и серотонина (рис. 99). Указанные методы исследования весьма перспективны для определения прижизненности и давности повреждений.
