Морфологические элементы сыпи
Морфологические элементы сыпи являются внешним выражением патологических процессов, которые происходят в коже. В зависимости от времени существования, динамики воспалительного процесса и под влиянием иных причин (расчёсы, вторичная инфекция и т.д.) высыпания в ходе своей эволюции могут изменять первоначальный вид.
Различают первичные и вторичные морфологические элементы
v Первичные морфологические элементы – высыпания, проявляющиеся на неизменённой коже. Первичные элементы подразделяются на полостные и бесполостные. К бесполостным элементам относят пятно, волдырь, узелок, узел, бугорок. Полостные элементы имеют полость, заполненную серозным, кровянистым или гнойным содержимым. К их числу относят пузырёк, пузырь и гнойничок.
v Вторичные морфологические элементы – высыпания, которые появляются на коже в результате эволюции первичных элементов. К ним относят гиперпигментацию, депигментацию, чешуйку, эрозию, ссадину, язву, трещину, корку, рубец, атрофию, лихенификацию и вегетацию.
Первичные морфологические элементы сыпи:
Пятно(macula) характеризуется изменением цвета кожи или слизистой оболочки на ограниченном участке. Пятно по плотности не отличается от здоровых участков и не возвышается над окружающими тканями. Различают пятна воспалительные и невоспалительные.
Воспалительные пятна обусловлены расширением кровеносных сосудов кожи, исчезают при надавливании на них предметным стеклом или пальцем и вновь появляются при прекращении давления. Они имеют окраску от бледно-розовой, до синюшно-красной.
В зависимости от размера диаметра разделены на:
– розеолы – диаметром до 5 мм., среди них до 1-2 мм. называются мелкоточечные;
– мелкопятнистые – 5-10 мм.;
– крупнопятнистые – 10-20 мм.;
– эритема – больше 20 мм.
Невоспалительные пятна характеризуются отсутствием воспалительных явлений и не исчезают при надавливании. При эмоциональном возбуждении, невротических реакциях возникают крупные сливные и быстро исчезающие невоспалительные пятна – эритема стыда, гнева и пр. Среди пятен, вызванных неправильным развитием в коже кровеносных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы, представляющие собой порок развития мелких вен и капилляров. Пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением капилляров кожи, называются телеангиэктазиями.
При повышении проницаемости стенок сосудов или их повреждении возникают геморрагические пятна.
По величине и форме их принято делить на:
– петехии (petechiae) – точечные кровоизлияния;
– пурпуру (purpura) – кровоизлияния диаметром 1-2 см;
– экхимозы (ecchymoses) – кровоизлияния больше 2 см в поперечнике.
Окраска геморрагических пятен последовательно в течение 2-3 нед. меняется от красной, затем синей, зелёной, жёлтой, светло-коричневой, грязно-серой. При надавливании на геморрагические пятна их цвет не меняется.
Гиперпигментированные пятна появляются в результате отложения в коже меланинов. Различают врождённые (чаще всего невусы) и приобретённые (фотодерматозы, веснушки и др.) гиперпигментированные пятна. При уменьшении содержания в коже меланина или при его исчезновении появляются депигментированные пятна. Различают депигментированные пятна врождённые (альбинизм) и приобретённые.
Волдырь(urtica) – островоспалительный, несколько возвышающийся над кожей бесполостной элемент размером от 2-3 мм до 10 см. и более, обычно быстро и бесследно исчезающий. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отёка сосочкового слоя кожи с одновременным расширением капилляров. Развившийся уртикарный элемент имеет бледную фарфорово-белую окраску в центре и розовато-красную по периферии, сопровождается зудом и жжением. Волдыри наблюдаются при крапивнице, герпетиформном дерматите Дюринга и др.
Папула, или узелок (papula) – выступающее над уровнем кожи образование плотной или мягкой консистенции. Папулы делят на воспалительные и невоспалительные, по глубине залегания на эпидермальные, дермальные или эпидермо-дермальные. Величина папул различна. Различают милиарные (1-2 мм.), лентикулярные (до 5 мм.), нуммулярные (1-2 см.) и более крупные по размеру папулы – бляшки. Форма и очертания папул различны. Они могут быть плоскими, полушаровидными, конусовидными, полигональными и др. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками.
Бугорок(tuberculum) – ограниченное и плотное, выступающее над поверхностью кожи от розово-красного до синюшно-багрового цвета образование размером от 1-2 мм. до 10 мм. Бугорки могут распадаться, образуя язву, или разрешаться путём замещения инфильтрата соединительной тканью с образованием на их месте рубца или рубцовой атрофии кожи.
Узел(nodus) – ограниченное плотное образование диаметром от 1 до 5 см. и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы или подкожной жировой клетчатке. Узел может возвышаться над окружающей кожей или определяться лишь пальпаторно. Узлы подразделяются на воспалительные и невоспалительные. Воспалительные узлы характерны для инфекционных заболеваний (сифилис, туберкулёз и др.), узловатой эритемы; окраска кожи над ними варьирует от бледно-розовой до синюшно-красной; узлы такого рода чаще всего изъязвляются и завершаются рубцом, но могут разрешаться бесследно. Невоспалительные узлы встречаются при различных новообразованиях кожи или в результате отложения в ней продуктов обмена.
Пузырёк(vesicula) – поверхностное (в пределах эпидермиса) и слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, величиной от 3 до 5 мм. Пузырьки наблюдаются при экземе, дерматите, простом пузырьковом лишае и др.
Пузырь(bulla) – полостной элемент размером от 0,5 до 5 см. и более с серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Пузыри могут располагаться под роговым слоем, внутриэпидермально или подэпидермально. Пузыри встречаются при пузырчатке, герпетиформном дерматите Дюринга, остром дерматите и др.
Гнойничок(pustula) – полостной элемент с гнойным содержимым.
Вторичные морфологические элементы сыпи:
Дисхромии кожи (dischromia cutis) – нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся морфологических элементов сыпи. Гиперпигментация появляется в результате увеличения содержания меланина или отложения гемосидерина в коже. Уменьшение отложений меланина в коже обусловливает вторичные гипо- или депигментации. Вторичные гипо- или гиперпигментации исчезают бесследно.
Чешуйка(squama) – скопление отторгающихся клеток рогового слоя, потерявшее связь с подлежащим эпидермисом. Чешуйки могут быть рыхлыми, легко соскабливаться (псориаз), или быть плотно прикреплёнными к коже (красная волчанка), быть мелкопластинчатыми (корь, отрубевидный лишай), крупнопластинчатыми (скарлатина, токсикодермия).
Эрозия(erosio) – дефект кожи в пределах эпидермиса. Эрозия возникает вследствие вскрытия пузырька, пузыря или нарушения целостности эпителия на поверхности папул.
Ссадина, экскориация (excoriatio) – дефект кожи, появляющийся в результате механического повреждения.
Язва(ulcus) – глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму и нередко подлежащие ткани. Развивается в результате распада таких первичных элементов, как бугорок, узел, пустула. Язвы могут также возникать в результате некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями из-за сосудистых изменений. После заживления язвы на её месте всегда остаётся стойкий рубец.
Трещина(rhagas, fissura) – линейные дефекты (разрывы), возникающие вследствие потери эластичности и инфильтрации отдельных участков кожи. Различают поверхностные трещины (fissurae), развивающиеся в пределах эпидермиса и заживающие бесследно. И глубокие трещины (rhagas), захватывающие, кроме эпидермиса, также часть дермы, а иногда и более глубоко лежащие ткани и оставляющие после себя рубцы. Чаще всего трещины образуются в местах естественных складок и на участках, подвергающихся растяжению (в углах рта, над суставами и т.д.).
Корка(crusta) образуется на коже в результате высыхания отделяемого мокнущей поверхности. Различают корки серозные, гнойные и кровянистые.
Рубец(cicatrix) – грубоволокнистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, более старые – гиперпигментированы или депигментированы. Рубцы могут находиться на одном уровне с окружающей кожей, возвышаться над ней (гипертрофические рубцы) или западать (атрофические рубцы). Рубцовые изменения – рубцевидная атрофия – могут наблюдаться и без предшествующего язвенного поражения, в результате замещения соединительной тканью инфекционных гранулём (при туберкулёзе, сифилисе) или обширных инфильтратов (красная волчанка). В отличие от обычных рубцов при рубцевидной атрофии развивается в меньшем количестве и более нежная соединительная ткань. При этом поражённая кожа резко истончается, легко собираясь в складки наподобие папиросной бумаги.
Лихенификация(lichenificatio) – утолщение, уплотнение кожи, сопровождающееся усилением её нормального рисунка, гиперпигментацией, сухостью, шероховатостью. Лихенификация наблюдается при нейродермите, хронической экземе и др.
Вегетация(vegetatio) образуется в результате разрастания шиповидного слоя эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Представляет собой ворсинчатоподобное образование, развивающееся на поверхности папул, воспалительных инфильтратов, эрозий и др. Поверхность их может быть покрыта роговым слоем или эрозирована.
При описании элементов сыпи после первичного осмотра необходимо указать:
v морфологический тип;
v размер (в миллиметрах или сантиметрах);
v количество элементов (единичные элементы, необильная сыпь, быстро сосчитываемая при осмотре, обильная – множественные элементы, неподдающиеся подсчету);
v форму (округлая, овальная, неправильная, звездчатая, кольцевидная и др.);
v цвет (например, при воспалении возникает гиперемия);
v локализацию и распространенность (указывают все части тела имеющие сыпь, преимущественную локализацию – голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, складки кожи и т.д.);
v фон кожи в области сыпи (например, гиперемированный).
1.3 Оценка состояния придатков кожи: волос, ногтей.
1.4 Диагностика потницы, опрелости, аллергического диатеза у детей раннего возраста:
Ø потница – мелкая, папулезная, розового цвета сыпь на теле;
Ø опрелости – местное покраснение и/или мацерация кожи в складках, на ягодицах, в области промежности;
Ø проявления аллергического дерматита – кожный зуд, гнейс или себорея на волосистой части головы и бровях (появление вокруг большого родничка и на темени сальных желтоватых чешуек).
1.5 Осмотр видимых слизистых оболочек нижнего века проводят, оттянув его пальцами книзу.
2. Пальпацию кожи ребенка врач проводит чистыми, теплыми и сухими руками. Пальпация должна быть поверхностной, безболезненной, особенно на месте воспалительных инфильтратов. Необходимо следить за мимикой обследуемого, разговором отвлекать его внимание от процедуры.
С помощью пальпации определите эластичность кожи, ее влажность и температуру.
2.1 Определите эластичность кожи в местах с менее выраженным подкожно-жировым слоем: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, на животе в области пупка. Указательным и большим пальцами захватите кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы отнимите. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи считается сниженной.
2.2 Влажность кожи определите путем поглаживания тыльной поверхностью кисти врача кожи на симметричных участках тела ребенка: груди, туловища, подмышечных впадин, в паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, а у детей грудного возраста – на затылке. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность.
2.3 Определите температуру кожи, гиперестезию и другие расстройства кожной чувствительности.
2.4 Исследование дермографизма производят для выявления типа вегетативной нервной системы путем проведения сверху вниз тупым предметом, например, рукояткой молоточка по коже груди или живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отметьте вид дермографизма (белый, красный, смешанный), скорость его появления (5-20 сек.) и исчезновения, размеры (разлитой или не разлитой). Оценка дермографизма представлена в таблице 3.
Таблица 3
§
| Критерии | Превалирование симпатической иннервации | Превалирование парасимпатической иннервации |
| Цвет | Белый | Красный |
| Время исчезновения | 8-10 сек. | Более 3 мин. |
2.5 Эндотелиальные пробы проводят для оценки состояния кровеносных сосудов у больного ребенка.
Проба Кончаловского-Румпеля-Лееде (симптом жгута). Резиновый жгут или манжетку от аппарата измерения артериального давления накладывают на среднюю треть плеча и проводят сдавливание до прекращения венозного оттока, но с сохранением артериального притока (пульс на лучевой артерии должен определяться). Жгут оставляют на 3-5 мин. При повышенной проницаемости сосудов на коже ниже жгута появляются петехии в количестве более 4-5 элементов.
Симптом щипка. Кожную складку на передней или боковой поверхности груди захватывают большими и указательными пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть 2-3 мм.) и смещают части складки в противоположные стороны (как бы рвут бумагу). Пробу читают через 24 часа и считают положительной при появлении синяка на месте щипка.
Молоточковый симптом. Перкуссионным резиновым молоточком наносят удары в области рукоятки грудины, не вызывая болевых ощущений у ребенка. Симптом оценивают положительным при появлении на коже геморрагий через 24 часа после пробы.
Глава ІV
Исследование подкожно-жирового слоя.
1. Осмотр.Оцените степень развития и равномерность распределения подкожной клетчатки.
2. Пальпация.
2.1 Толщину подкожно-жирового слоя определите в различных местах: на животе – на уровне пупка и кнаружи от него, на груди у края грудины, на спине – под лопатками, на внутренней поверхности бедра и плеча, на лице – в области щек. Для этого, большим и указательным пальцами правой руки захватите в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку и оцените степень ее выраженности в см. Для объективизации толщину кожной складки измеряют с помощью колипера.
2.2 Оценка консистенции подкожно-жирового слоя:
– склеродерма – уплотнение подкожно-жирового слоя небольшими участками;
– склерема – уплотнение почти всего подкожно-жирового слоя;
– склередема – уплотнение и отечность подкожно-жирового слоя.
2.3 Наличие отеков на нижних конечностях определите пальпацией. Для этого тремя пальцами (указательным, средним и безымянным) правой руки надавите на переднюю поверхность в нижней трети большеберцовой кости. Если после надавливания образуются ямки, видимые на глаз – это отеки. Если неровность в месте надавливания ощущается только пальпаторно – это пастозность или слизистый отек. У здорового ребенка отеков и пастозности не отмечается.
2.4 Оценка тургора (упругости) мягких тканей проводится путем сдавливания кистью правой руки кожи, подкожной клетчатки, мышц на внутренней поверхности бедра и/или плеча. При этом воспринимаемое ощущение сопротивления или упругости называется тургором. Если у маленьких детей при сдавливании определяется ощущение вялости или дряблости, то говорят о снижении тургора мягких тканей.
§
Исследование периферических лимфатических узлов.
Исследование периферических лимфатических узлов проводится с помощью осмотра и пальпации.
1. Осмотр. У здорового ребенка периферические лимфатические узлы не видны. Увеличенные лимфоузлы обнаруживаются в виде опухолевидных образований на шее, в подчелюстной, аксиллярной, паховых областях.
2. Пальпация. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично прижмите исследуемые лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке, к более плотной ткани (мышечной, костной). Пальпацию проводите сверху вниз (от головы к коленным суставам), не отрывая рук от тела ребенка. Последовательность проведения пальпации: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, аксиллярные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы.
2.1 Локализация и методика пальпации лимфоузлов:
1) затылочные – затылочная кость, затылочный бугор;
2) околоушные – сосцевидный отросток;
3) подчелюстные – под углом нижней челюсти; правую руку положите на голову ребенка и слегка наклоните ее, пальцами левой руки проводите пальпацию, прижимая кожу и подкожную клетчатку к краю нижней челюсти справа; поменяв местами руки, проведите пальпацию слева;
4) подбородочные лимфоузлы – средняя линия подбородочной области; одну руку положите на голову ребенка и слегка наклоните ее, пальцами другой руки проведите движения сзади наперед около средней линии подбородочной области;
5) передние шейные – по ходу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
6) задние шейные – сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
7) надключичные – в надключичных ямках;
8) подключичные – в подключичных ямках;
9) локтевые – в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше; правую руку ребенка, слегка согнув в локтевом суставе, возьмите своей правой рукой; левой рукой обхватите локтевой сустав ребенка снаружи и проведите пальпацию пальцами этой руки в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше; поменяв местами руки, проведите пальпацию левой руки ребенка;
10) торакальные – у наружного края большой грудной мышцы;
11) подмышечные – в подмышечных впадинах; поднимите руки ребенка вверх; введите пальцы как можно глубже в подмышечную впадину, опустив руки пациента вниз; пальцами своих рук скользите сверху вниз, прижимая их к грудной клетке;
12) паховые – в паховых областях;
13) подколенные – в подколенных ямках.
2.2 Характеристика лимфатических узлов:
Ø количество – единичные, множественные;
Ø величина в мм или см;
Ø консистенция – мягкие, эластичные, плотные;
Ø подвижность – подвижные, малоподвижные, неподвижные;
Ø отношение к соседним узлам – прощупываются изолированно или спаяны в пакеты;
Ø отношение к окружающим тканям, коже, подкожной клетчатке – спаяны или нет;
Ø чувствительность при пальпации – болезненны или безболезненны.
У здорового ребенка пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы единичные (не более 3 в одной группе), размером не более 0,5 см, эластичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающей тканью, безболезненные.
§
2.1 Осмотр. Определите величину и форму черепа.
2.2 Проведите пальпациюкостей черепа. Большие пальцы обеих рук поместите на лоб пациента, ладони – на височные области, средними и указательными пальцами прощупайте теменные кости, затылочную область, швы и роднички, т.е. всю поверхность черепа, оценив плотность костей.
2.3 У ребенка первых двух лет жизни проведите пальпацию родничков и швов, краев большого родничка. Малый родничок может определяться у здоровых детей первых 2 месяцев жизни на стыке затылочной и теменных костей. Большой родничок находят у здоровых детей на пересечении сагиттального и фронтального швов в области лобных и теменных костей. У здорового ребенка он не напряжен, вровень с костями черепа, не пульсирует. При пальпации края родничка умеренно плотные, расхождения швов отсутствует. Податливость при пальпации затылочной кости (ограниченная или распространенная) называется краниотабесом. У грудного ребенка определите размеры большого родничка с помощью сантиметровой ленты или линейки от одного края до другого (схема 1). Размер большого родничка у здорового ребенка первых месяцев жизни составляет 2 х 3 см.
3. Исследование грудной клетки.
3.1 Осмотр.Оцените форму грудной клетки; выявите возможные ее деформации. Обратите внимание на величину эпигастрального угла. Для определения эпигастрального угла ладони обеих рук расположите ребром соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной. По величине эпигастрального угла ориентировочно оцените конституцию ребенка: при нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической – он тупой, при астенической – острый.
3.2 Пальпация грудной клетки. Пальпацию ребер проведите кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине, определив болезненность, наличие деформаций. У здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую.
4. Осмотр позвоночника. Оцените выраженность физиологических искривлений (лордоза, кифоза) и наличие патологических изменений (сколиоза).
Схема 1. Определение размеров большого родничка
1 – затылочный бугор;
2 – малый родничок;
3 – большой родничок;
4 – теменные кости;
5 – лобные кости.
5. Осмотр конечностей. Оценить длину (укорочение) конечностей, симметричность ягодичных складок, плоскостопие.
6. Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и измерения.
6.1 При осмотре оцените форму суставов, наличие деформаций.
6.2 Пальпация суставов проводится бережно, осторожно (особенно, при наличии болезненности). Определите температуру кожи над симметричными суставами, чувствительность, толщину и подвижность кожи над ними. Оцените объем активных и пассивных движений. При оценке функции пораженных суставов желательно измерение амплитуды движений как пассивных, так и активных определить с помощью угломера.
6.3 Измерьте сантиметровой лентой на одинаковом уровне окружность симметричных суставов.
§
2.1 Определите болезненность, эластичность или ригидность грудной клетки. Для этого кисти рук расположите на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон и произведите сдавливание грудной клетки спереди назад и с боков двумя руками. У здорового ребенка грудная клетка эластичная, безболезненная.
2.2 Оцените голосовое дрожание. Положите ладони плотно на симметричные участки грудной клетки с обеих сторон (над верхними долями легких, на боковую поверхность грудной клетки, над остью лопаток, в паравертебральных областях, под углами лопаток) и попросите больного произносить слова, дающие большую вибрацию голоса (тридцать три, рыба, трактор). Для объективной оценки проведите пальпацию над симметричными участками той и другой рукой одновременно, поменяв их местами. У здорового человека ощущение вибрации определяется одинаково на симметричных участках. У детей грудного возраста голосовое дрожание можно оценить при плаче.
3. Перкуссия сравнительная –сравнение перкуторного звука над анатомически одинаково расположенными участками легких с правой и с левой стороны. Палец-плессиметр над всеми участками легких, кроме межлопаточной области, располагается в межреберьях, параллельно ключицам и ребрам. Перкуссия проводится полусогнутым в межфаланговых суставах третьим пальцем исследуемой руки по средней фаланге третьего пальца-плессиметра. У детей грудного возраста перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке, без помощи пальца-плессиметра. Перкуссия проводится двумя короткими, умеренной силы ударами справа – слева; опустившись на 1 межреберье, слева – справа; опустившись на 1 межреберье, справа – слева и т.д.
3.1 Проведите сравнительную перкуссию над ключицами справа и слева.
3.2 Проведите сравнительную перкуссию непосредственно пальцем по ключицам справа и слева.
3.3 Проведите сравнительную перкуссию по среднеключичным линиям справа и слева до 2 межреберья, а затем продолжите перкуссию справа до печеночной тупости (5-6 межреберье).
3.4 Для перкуссии боковых поверхностей грудной клетки попросите ребенка отвести руки за голову. Маленьким детям помощник (мать) придерживает поднятые вверх руки ребенка. Проведите сравнительную перкуссию по средней подмышечной линии от подмышечной впадины до притупления перкуторного звука (7 межреберье).
3.5 Для перкуссии грудной клетки сзади попросите ребенка скрестить руки на груди, голову наклонить немного вниз. Маленького ребенка помощник (мать) берет на руки, при этом голову малыша мать придерживает свободной рукой, малыш обнимает мать за плечи. Проведите сравнительную перкуссию над ключицами, расположив палец-плессиметр параллельно ости лопаток.
3.6 Проведите сравнительную перкуссию по паравертебральным линиям, расположив палец-плессиметр параллельно позвоночнику.
3.7 Проведите сравнительную перкуссию под углами лопаток. Палец-плессиметр лежит параллельно ходу ребер.
У здорового ребенка над всеми легочными полями отмечается ясный легочный звук.
§
Цель топографической перкуссии – определение границ органов. При топографической перкуссии перкуторный звук должен быть более тихий, чем при сравнительной. Перкуссию всегда проводят в направлении от ясного к более тупому звуку. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука.
4.1 У ребенка старше 7 лет определите высоту стояния верхушек легких спереди. Палец-плессиметр расположите над ключицей так, чтобы концевая фаланга касалась наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проведите перкуссию по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. У здорового ребенка высота стояния верхушки легкого спереди – на расстоянии 2-4 см. выше от середины ключицы.
4.2 У ребенка старше 7 лет определите высоту стояния верхушек легких сзади. Палец-плессиметр расположите над остью лопатки. Проведите перкуссию вверх от ости лопатки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку. У здорового ребенка высота стояния верхушки легкого сзади определяется на уровне VII шейного позвонка.
4.3 Определите ширину полей Кренига. Палец-плессиметр расположите на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Проведите перкуссию от данной точки вверх по направлению к шее до появления укорочения звука. Отметьте границу по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку. От первоначальной точки на краю трапециевидной мышцы проведите перкуссию вниз по направлению к плечу до появления укорочения звука и отметьте данную границу со стороны ясного легочного звука. Определить расстояние между полученными границами в см. У здорового ребенка ширина полей Кренига – 3-6 см.
4.4 Определите нижние границы легких: справа по среднеключичной, среднеподмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям; слева по среднеподмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям. Палец-плессиметр положите параллельно искомой границе по межреберьям и проведите перкуссию сверху вниз до появления укорочения перкуторного звука. Отметка границы производится по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку. Нижние границы легких у здорового ребенка представлены в таблице 4.
Таблица 4
§
§
2.1 Определите пальпацией положение сердца в грудной клетке (слева, справа), положив ладонь правой руки на грудную клетку в области грудины.
2.2 Определите локализацию верхушечного толчка. Для этого ладонь правой руки положите на левую (или правую при декстрапозиции) половину грудной клетки, основанием кисти к грудине, пальцами – к аксиллярной области, между 4 и 7 ребрами. При этом удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка. Затем проведите его пальпацию кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, в межреберьях, где предварительно обнаружили расположение верхушечного толчка. То место, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения сердца, называется верхушечным толчком. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (ширину), и силу.
Ø Локализация верхушечного толчка в норме зависит от возраста ребенка. У детей в возрасте до 2 лет верхушечный толчок располагается в 4 межреберье, на 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; в возрасте 2-7 лет – в 5 межреберье, на 0,5 – 1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; старше 7 лет – в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее.
Ø Распространенность верхушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки, в норме она имеет диаметр 1-2 см. Разлитым толчком у детей следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях.
Ø Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок слабый, средней силы и усиленный.
2.3Определите наличие сердечного толчка. Для пальпации сердечного толчка кончики трех – четырех согнутых пальцев правой руки поставьте в 3-4 межреберье слева от грудины. Оцените наличие сердечного толчка, его локализацию, силу и распространенность.
3. Топографической перкуссией сердцаопределяют границы относительной и абсолютной его тупости.
Относительная тупость сердца характеризует истинную проекцию сердца на грудную клетку. При этом часть сердца прикрыта легочной тканью, дающей укороченный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости соответствует проекции правого предсердия, верхняя – левого предсердия, левая – левого желудочка.
Абсолютную тупость сердца (тупой звук) образует часть сердца, не прикрытая легкими, и характеризует размеры правого желудочка.
1) Определите правую границу относительной тупости сердца.
Для этого палец-плессиметр расположите по среднеключичной линии справа параллельно межреберьям и проведите перкуссию от ключицы вниз до появления тупости. Затем поднимите палец-плессиметр на одно межреберье вверх, поверните его параллельно грудине и перкутируйте, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметьте правую границу сердца.
2) Определите правую границу абсолютной тупости сердца.
Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
3) Определите верхнюю границу относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр поместите параллельно ключице по левой парастернальной линии и перкутируйте от ключицы вниз до появления притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
4) Определите верхнюю границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на верхней границе относительной тупости сердца и продолжите перкуссию вниз к сердцу до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
5) Определите левую границу относительной тупости сердца.
Вначале пальпаторно найдите верхушечный толчок; затем палец-плессиметр расположите в межреберье, где определили верхушечный толчок, кнаружи от него (по передней аксиллярной линии), параллельно искомой границе и перкутируйте по направлению к грудине до притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
6) Определите левую границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на левой границе относительной тупости сердца, и продолжайте перкуссию по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
У детей топографическую перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке.
Возрастные границы сердца по В.И. Молчанову представлены в таблице 5.
Таблица 5
§
| Порядок выслушивания точек | Место выслушивания | Участок сердца, от которого проводятся звуковые явления в данное место выслушивания |
| Первая | Область верхушки | Митральный клапан |
| Вторая | Второй межреберный промежуток справа от грудины | Клапаны аорты |
| Третья | Второй межреберный промежуток слева от грудины | Клапаны легочной артерии |
| Четвертая | Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо | Трехстворчатый клапан |
| Пятая (точка Боткина-Эрба) | Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины | Клапаны митральный и аорты |
При аускультации над всеми точками обычно выслушиваются два тона, редко 3 или 4.
Первый тон – образуется из следующих компонентов:
1) Клапанный компонент (основной) обусловлен колебаниями створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения, когда клапаны закрыты.
2) Второй компонент – мышечный, связанный с колебаниями миокарда при сокращении. Чем быстрее нарастает внутрижелудочковое давление, тем звучнее 1 тон.
3) Третий компонент – сосудистый, обусловленный колебаниями начальных отделов сосудов аорты и легочного ствола при их растяжении кровью.
4) Четвертый компонент – предсердный, связанный с колебанием предсердий при их сокращении; с него и начинается 1 тон, так как систола предсердий предшествует систоле желудочков. Эти колебания воспринимаются как один тон.
Второй тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. Его звучность зависит от давления в аорте и легочной артерии.
При оценке аускультации сердца обратите внимание на следующие характеристики:
Ø громкость, ясность, чистота тонов;
Ø ритмичность (ритмичные или аритмичные);
Ø соотношение тонов (в норме на верхушке громче выслушивается первый тон, на основании – второй);
Ø наличие акцентов; под акцентом понимают усиление второго тона над аортой или легочной артерией;
Ø наличие или отсутствие шумов.
У здорового человека выслушиваются громкие, ясные, ритмичные тоны, соотношение их не нарушено. У здоровых взрослых людей второй тон над аортой и легочной артерией одинаковой громкости; у здоровых детей до 10 лет выслушивается физиологический акцент второго тона над легочной артерией. Шумы отсутствуют. При заболеваниях может изменяться громкость тонов (усиление или ослабление), нарушения ритма: синусовая аритмия, урежение или учащение сокращений, экстрасистолы. Акценты над магистральными сосудами свидетельствуют о повышении давления в аорте или легочной артерии.
Шумы сердца обусловлены, как правило, турбулентным движением крови в течение периода или нескольких периодов сердечного цикла.
При выслушивании шума над областью сердца дают следующую характеристику:
Ø систолический (после первого тона) или диастолический (после второго тона);
Ø локализация, эпицентр;
Ø интенсивность (грубый, нежный, дующий, скребущий и т.д.);
Ø продолжительность (короткий – не превышает 1/2 – 1/3 фазы сердечного цикла, или продолжительный);
Ø иррадиация (над всей областью сердца, в аксиллярную область, на спину и др.)
5. Аускультацию сосудов осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса.Аорта может выслушиваться с помощью фонендоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от рукоятки грудины. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани; подключичную – под ключицей в дельтовидно-грудном треугольнике; бедренную – под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи.
При оценке аускультации сосудов обратите внимание на следующие характеристики:
Ø отсутствие или наличие тонов;
Ø отсутствие или наличие шумов.
Тоны над сосудами возникают в случае резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении скорости кровотока.
§
Пульс – это ритмические колебания стенки артерий, связанные с сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.
Пульс исследуют на лучевой артерии, прижимая её к подлежащей кости. Большими пальцами обеих рук охватите тыл предплечья обеих рук ребенка, ближе к лучезапястным суставам, а II и III пальцы наложите на его внутреннюю поверхность. После этого II и III пальцы слегка согните и подушечками нащупайте точки максимально выраженной пульсации сосудов. Исследуют пульс при расслабленных мышцах предплечья у лежащего или сидящего ребенка. Оцените пульс на обеих лучевых артериях одновременно двумя руками, и сравните пульсовые волны на правой и левой руках. У здорового человека они одинаковы. Пульсовая волна может быть на одной руке больше, чем на другой – это различный пульс (pulsus differens). Определите следующие параметры артериального пульса: ритм, частоту, напряжение, наполнение, величину и форму.
Ритм пульса. При ритмичном пульсе пульсовые волны следуют друг за другом, через равные промежутки времени (pulsus regularis). При аритмиях пульсовые волны возникают через неодинаковые промежутки времени, и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis).
Частота пульса – сравнивается с возрастной нормой. Частоту пульса подсчитывают в течение 1 минуты. Учащение сердечных сокращений (тахикардия) увеличивает и число пульсовых волн (pulsus frequens); при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (pulsus rarus). Частота пульса у здорового ребенка отражена в таблице 7.
Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение 1 минуты, называется дефицитом пульса (pulsus deficient).
Таблица 7
§
| Возраст | Частота (уд/мин) | Возраст | Частота (уд./мин) |
| 1 месяц | 4-6 лет | ||
| 1-12 месяцев | 6-8 лет | ||
| 1-2 года | 8-10 лет | ||
| 2-4 года | 10-12 лет |
Напряжение пульса – это та сила, которую надо приложить исследователю для полного сдавления пульсирующей артерии. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию. Такой пульс называют напряженным, или твердым (pulsus durus). При низком давлении артерия сжимается легко – это мягкий пульс (pulsus mollis).
Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии количеством крови, выбрасываемым в систолу в артериальную систему, и вызывающим колебание объема артерии. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается – такой пульс называется пустым (pulsus vacuus).
Величина пульса. Величина пульсового толчка зависит от степени расширения артерии во время систолы и от её спадения в момент диастолы. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульса возрастает – такой пульс называют большим пульсом (pulsus magnus) или (pulsus altus).
При аритмиях, когда сокращения следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн различна, такой пульс называется неравномерный (pulsus maequalis). Когда возникает чередование больших и малых пульсовых волн, это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternans).
У здорового ребенка пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, пульс равномерный (pulsus aequalis).
Форма пульса. Если во время систолы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу оно так же быстро падает, то наблюдается быстрое расширение и спадение стенки артерии – это пульс скорый (pulsus celer).
Пальпацию пульса височных артерий осуществляют кончиками концевых фаланг II и III пальцев непосредственно в височных ямках; сонных артерий – очень мягким односторонним надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани; бедренных артерий – на уровне середины паховой (пупартовой) связки у ребенка, лежащего на спине с бедром, повернутом кнаружи. Подколенная артерия пальпируется в глубине подколенной ямки, заднеберцовая – в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой, артерия тыла стопы – на границе дистальной и средней трети стопы.
§
1.1 В начале осмотра оцените цвет, наличие налета на языке. Более качественное исследование полости рта и зева проводится с помощью шпателя. Поскольку процедура может вызвать у ребенка негативную реакцию, ее следует проводить в конце клинического обследования малыша.
1.2 Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положениях. Осмотром оцените форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании, вид кожи живота, ее напряжение, блеск, наличие сосудистой сети, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).
1.3 Осмотром ануса выявляют наличие трещин слизистой, выпадения кишки, зияния.
1.4 У детей в периоде новорожденности проводится осмотр пупочного кольца и околопупочных сосудов (наличие гиперемии, выделений из пупочной ранки, местный отек мягких тканей).
2. Пальпация.Для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного, лицом к нему. Если рабочей рукой врача является левая, то доктор располагается слева от пациента. Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами с вытянутыми вдоль туловища руками; голова находится на одном уровне с туловищем. Во время пальпации желательно отвлечь внимание ребенка от процедуры.
2.1 Проведите поверхностную или ориентировочную пальпацию, начиная с безболезненной области. При отсутствии абдоминальных болей пальпацию начинают с левой подвздошной области. Положите руку ладонной поверхностью на брюшную стенку и осуществляйте легкое надавливание 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Пальпацию проводите последовательно, обследуя все отделы живота, идя по часовой стрелке, или против нее, в зависимости от наличия и локализации болей в животе. Поверхностной пальпацией определяют напряжение брюшной стенки, опухолевые образования, болезненность.
Напряжение брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для исключения активного напряжения отвлеките внимание ребенка путем изменения позы, перевода ребенка в положение сидя. Активное напряжение при этом исчезает, пассивное – сохраняется.
2.2 Оцените симметричность или асимметрию толщины подкожной клетчатки, для чего кожу и подкожную клетчатку первым и вторым пальцами соберите в складки на симметричных участках на уровне пупка.
2.3 У детей в периоде новорожденности пальпируют пупочное кольцо и околопупочные сосуды (наличие уплотнения, флюктуация).
3. Глубокая скользящая, топографическая, методическая пальпация по Образцову и Стражеско осуществляется для оценки состояния органов брюшной полости. Левая рука врача находится под телом ребенка в поясничной области. Правой рукой проводится пальпация соответствующего органа. Ориентировочно переднюю брюшную стенку разделите на девять областей (таблица 8), проведя две горизонтальные линии (по краям реберных дуг и гребням подвздошных костей) и две вертикальные (по наружному краю прямых мышц живота).
Таблица 8
§
| Область | Исследуемые органы брюшной полости |
| Левая подвздошная | Сигмовидная кишка |
| Правая подвздошная | Слепая кишка, червеобразный отросток |
| Правая боковая | Восходящий отдел толстой кишки |
| Мезогастральная (околопупочная) | Поперечная ободочная кишка |
| Левая боковая | Нисходящий отдел толстой кишки |
| Эпигарстральная | Желудок |
| Правое подреберье | Печень, желчный пузырь |
| Левое подреберье | Желудок, поджелудочная железа, селезенка |
| Надлобковая | Мочевой пузырь |
3.1 Пальпация сигмовидной кишки в левой подвздошной области.
Правую руку положите плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев сдвиньте кожу по направлению к пупку, образовав кожный карман. Медленно, постепенно проникните вглубь живота до его задней стенки. Затем произведите скользящее движение руки по направлению к гребню подвздошной кости. Сигмовидная кишка располагается по биссектрисе левого нижнего квадранта.
3.2 Пальпация слепой кишки с червеобразным отростком в правой подвздошной области. Техника пальпации та же, что и сигмовидной кишки. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево.
3.3 Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области; нисходящая ободочная кишка в левой боковой области. Техника пальпации не отличается от предыдущих. При пальпации левая рука помогает, подталкивая и приближая исследуемый орган.
3.4 Пальпация поперечной ободочной кишки производится двумя руками в мезогастральной области. Пальцы установите параллельно ходу кишки на 2-3 см. выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц. Сдвиньте кожу живота к эпигастральной области, образуя кожный карман. Медленно, постепенно проникните вглубь живота. Затем произведите скользящее движение сверху вниз. Поперечная ободочная кишка определяется в виде эластического тяжа. В случае колоноптоза кишка может находиться ниже пупка.
При пальпации любого из отделов толстого кишечника отмечают следующие свойства пальпируемого отдела: локализацию, форму, консистенцию, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности. У здорового ребенка толстый кишечник определяется в виде эластического, гладкого, безболезненного, подвижного тяжа. Редко урчание ощущается при пальпации слепой кишки.
§
4.1 Скользящими движениями сверху вниз и снизу вверх в эпигастральной области пальпируете тело желудка в виде эластичного тяжа.
4.2 Размеры и положение желудка можно определить методом аускультаффрикции (шороха). Раструб фонендоскопа поставьте в эпигастральную область, кончиками пальцев другой руки делайте поглаживающие движения, начиная от раструба к периферии, определяя наилучшую проводимость звука. Зона наилучшего выслушивания соответствует границам желудка.
4.3 «Шум плеска». При сотрясении желудка, содержащего одновременно воздух и жидкость, возникает своеобразный шум. Когда удары наносятся в области, где нет желудка, шум плеска прекращается.
4.4 Границы желудка можно определить при помощи смешанного метода исследования – аускультации и перкуссии. Поставьте стетоскоп на область желудка в эпигастрии и проведите перкуссию одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость перкуторного звука в стетоскопе резко усиливается.
4.5 При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки определяют симптом Менделя («молоточковый симптом»)– появление болезненности при нанесении отрывистых ударов согнутыми пальцами по животу в эпигастральной области.
5. Исследование печени.
5.1 Пальпация. Правую (пальпирующую) руку положите плашмя на область правой половины брюшной стенки. Левая рука находится под телом ребенка в правой поясничной области. Пальпацию начинайте с правой подвздошной области. Погружая пальцы правой руки в брюшную полость, поднимаетесь вверх до нижнего края печени, при этом, пальпирующая рука соскальзывает с края печени сверху вниз. Данным методом оценивают консистенцию, форму, чувствительность края печени. У здоровых детей до 5-7 лет нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1-2 см. по средней ключичной линии, он безболезненный, острый, мягко эластичный.
5.2 Определение границ печени по Образцову-Стражеско проводится методом перкуссии:
а) верхнюю границу печени определяют по передней подмышечной и средне-ключичной линиями; для этого проведите топографическую перкуссию по соответствующим линиям сверху вниз от ясного легочного к тупому звуку; границы печени фиксируют по пальцу плессиметру со стороны ясного легочного звука;
б) нижнюю границу печени перкутируют по передней подмышечной, средней ключичной и срединной линиям; для этого проведите топографическую перкуссию снизу вверх от ясного к тупому звуку; границы печени фиксируют по пальцу плессиметру со стороны ясного звука.
Перкуторные границы печени здорового ребенка представлены в таблице 9.
Таблица 9
§
§
| Линия на грудной клетке | Размер (см) в возрасте: | |||
| 1-3 года | 4-7 лет | 8-12 лет | Старше 12 лет | |
| Правая среднеключичная | ||||
| Срединная | ||||
| Левая косая |
6. Исследование желчного пузыря. Желчный пузырь, как правило, не выступает из-под края печени и поэтому не прощупывается. Точку проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке находят в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (точка Керра).
6.1 Проверьте симптомы поражения желчного пузыря.
Симптом Керра – появление боли при глубоком погружении пальца в правое подреберье во время вдоха в точке Керра.
Симптом Мюсси.Надавите средними пальцами точки, расположенные над ключицами между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При положительном симптоме определяется болезненность справа.
Симптомом Мэрфи проверяют болезненность в точке Кера при глубоком вдохе. Лучше его определять в положении больного сидя или стоя, наклонившегося вперед. Встаньте позади ребенка, введите пальцы правой руки (их ладонной поверхностью) в правое подреберье в области желчного пузыря и попросите пациента надуть живот, вытолкнув ваши пальцы.
Симптом Ортнера – Грекова. Проведите поколачивание ребром ладони по левой, а затем по правой реберной дуге, удар должен быть резким, но не сильным. При положительном симптоме больной ощущает болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.
Симптом Боаса (болевая точка Боаса) –появление болезненности при надавливании пальцем на поперечные отростки 10-12 грудных позвонков.
7. Исследование селезенки.
7.1 Пальпацию селезенки у детей проводят в горизонтальном положении ребенка на спине. Левую руку положите на левую половину грудной клетки больного между 7 и 10 ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавите ее, ограничивая движения при дыхании. Правую руку, со слегка согнутыми пальцами, расположите на переднебоковой поверхности брюшной стенки ребенка в левой подвздошной области. Начинайте пальпацию с левой подвздошной области. Сместив кожную складку живота несколько книзу и погружая пальцы правой руки в брюшную полость, поднимаетесь вверх до левого подреберья. Одновременно левой рукой стараетесь приблизить исследуемый орган к правой руке. У здоровых детей селезенка не пальпируется. Пальпация селезенки при ее увеличении не представляет трудностей.
В случае если селезенка отчетливо не пальпируется, поверните больного на правый бок. Положите плашмя левую руку на левую реберную дугу для ограничения подвижности диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами расположите в области левого подреберья. Затем, сместив кожную складку живота несколько книзу, погрузите пальцы внутрь брюшной полости. При этом левая рука пытается приблизить исследуемый орган к пальпирующей правой руке.
При прощупывании увеличенной селезенки определяют ее консистенцию, чувствительность при пальпации, поверхность (гладкая или бугристая), на сколько сантиметров она выступает из-под подреберья.
7.2 Топографической перкуссией селезенки определяют ее размеры. Попросите ребенка лечь на правый бок, а голову несколько склонить к грудной клетке. Левую руку пациента, согнутую в локтевом суставе, положите за голову. Правую ногу ребенок должен вытянуть, левую согнуть в коленном и тазобедренном суставах.
а) Для определения поперечного размера селезенки расположите палец-плессиметр параллельно ребрам по средней подмышечной линии в 3-4 межреберном промежутке. Проведите тихую перкуссию сверху вниз до появления укорочения перкуторного звука и отметьте точкой на теле ребенка. По этой же линии проведите тихую перкуссию от реберной дуги вверх до появления укорочения перкуторного звука, при этом палец плессиметр расположен параллельно ребрам, и поставьте вторую точку. Границы отмечают со стороны ясного легочного звука. Расстояние между отмеченными точками представляют поперечный размер селезенки.
б) Продольный размер определяют по ребру, приходящемуся на середину поперечного размера (обычно 8, 9 или 10 ребро). Расположите палец-плессиметр параллельно искомой границе (перпендикулярно ребру). Проведите тихую перкуссию от задней аксиллярной линии до укорочения перкуторного звука и отметьте границу со стороны ясного легочного звука. Проведите тихую перкуссию от реберной дуги до укорочения перкуторного звука и также зафиксируйте границу со стороны ясного легочного звука. Расстояние между отмеченными точками характеризует продольный размер селезенки. Возрастные размеры селезенки отражены в таблице 11.
Таблица 11
§
§
9.1 Пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости с помощью ундуляции (флюктуации). Для этого левую руку положите плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а сомкнутыми пальцами правой руки наносите короткий, отрывистый удар по брюшной стенке с противоположной стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого «симптома волны».
9.2 Определите наличие свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии. Перкуссия проводится по передней брюшной стенке в направлении от пупка к боковым отделам живота (фланкам). Палец-плессиметр положите параллельно белой линии живота в области пупка и проводите перкуссию, постепенно передвигаясь к фланкам, сначала к правому, затем к левому. Двустороннее укорочение в области фланков может говорить о наличии свободной жидкости в брюшной полости.
В случае если Вы обнаружили притупление, проведите дифференциальную диагностику асцита с другими причинами (наполненный кишечник, опухоль и др.). Для этого поверните ребенка на правый бок и проведите перкуссию живота от белой линии до левого фланка. Если притупление в левом фланке исчезает, можно думать о жидкости в брюшной полости, если остается, укорочение обусловлено другой причиной. Точно так же проведите перкуссию, повернув ребенка на левый бок.
10.При аускультации живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.
Глава ΧІ
Методика исследования мочевыделительной системы.
1. Осмотр.Обратите внимание на наличие бледности кожи, отеков, в том числе, на лице, пояснице, в области половых органов и др., увеличение размеров живота. Осмотрите наружные половые органы мальчиков (головку полового члена и наличие яичек в мошонке) и девочек (orilicium uretrae externum): покраснение кожи и выделения из влагалища.
2. Пальпация почек осуществляется при помощи бимануальной, глубокой пальпации по В.П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей). Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами.
2.1 Пальпация правой почки. Поместите левую руку с выпрямленными и сложенными вместе пальцами под поясничную область у нижнего края реберной дуги. Правую руку положите кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Производите постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения попросите ребенка сделать глубокий вдох. При этом можно прощупать опускающийся нижний полюс почки.
В случае пальпируемой почки можно проверить симптом баллотирования. Нанесите толчкообразные удары левой рукой, и Вы получите ощущение толчка почкой в правую руку.
2.2 Пальпация левой почки. Поместите левую руку с выпрямленными и сложенными вместе пальцами под поясничную область у нижнего края реберной дуги слева. Правую руку положите кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Производите постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения попросите ребенка сделать глубокий вдох. При этом можно прощупать опускающийся нижний полюс почки.
2.3 Пальпация почек в положении ребенка стоя (по С.П. Боткину). Ребенок стоит, наклонившись вперед с опущенными руками (угол наклона приблизительно 45°). Левую руку положите на поясничную область ребенка, правую руку – кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении ребенка лежа.
3. Исследование мочевого пузыря проводится с помощью методов пальпации и перкуссии.
3.1 При пальпации мочевого пузыря положите ладонь продольно по средней линии в области пупка. Погружаясь в брюшную полость, рука образует кожную складку, направленную к пупку. Пальпируя, опускаетесь вниз к лонному сочленению, при этом рука соскальзывает с мочевого пузыря. У здорового человека опорожненный мочевой пузырь не пальпируется.
3.2 Определение верхней границы мочевого пузыря. Палец-плессиметр расположите горизонтально. Проведите перкуссию по белой линии живота от пупка вниз до лобка. При опорожненном мочевом пузыре на всем протяжении определяется тимпанический звук. При наполненном пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука и тем выше от лобка, чем больше наполнение мочевого пузыря. При наличии укорочения перкуссия должна быть повторена после опорожнения мочевого пузыря.
Можно провести непосредственную перкуссию пальцем по белой линии живота от пупка к лобку.
Пальпация мочеточников.Мочеточники у здорового ребенка не пальпируются, но можно определить болевые точки.
1) верхние мочеточниковые точки – у наружного края прямых мышц живота на уровне пупка;
2) нижние мочеточниковые точки – на месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с внутренним краем прямых мышц.
Глава ΧІІ
Осмотр полости рта и зева.
Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец обследования. В начале осмотра оцените состояние углов рта и слизистой каймы губ (наличие «заед», хейлита).
Для качественного осмотра полости рта и зева голову маленького ребенка необходимо фиксировать. Для этого попросите мать взять ребенка на колени, посадив спиной к себе, ноги ребенка зажав между своими ногами; правой рукой мать фиксирует руки и туловище ребенка, а левой – его голову. Встаньте справа от ребенка так, чтобы свет попадал в полость рта. Для этой цели удобно использовать специальную ручку-фонарик. Осмотр всегда проводите только с помощью шпателя.
1) Прежде всего, тщательно осмотрите слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка, подъязычного пространства. Обратите внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен, присутствие запаха. При осмотре языка оцените его цвет, влажность, состояние сосочков (гипертрофия или атрофия), наличие или отсутствие налета, повышенной складчатости, «географического языка».
2) Оцените состояние зубов: количество, наличие кариеса.
3) Исследуйте состояния глоточного лимфатического кольца Вальдейера-Пирогова. Введите шпатель до корня языка и умеренным надавливанием книзу заставьте ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта. В случае зажатия ребенком зубов проведите шпатель между щекой и деснами и через щель позади коренных зубов надавите на корень языка; ребенок откроет рот и при этом хорошо виден зев и даже надгортанник. Осмотрите небные миндалины, находящиеся между дужками, и скопления лимфоидной ткани, расположенные в области корёня языка. Оцените величину миндалин (у здорового ребенка они не входят за небные дужки), наличие гиперемии, налетов, гнойных пробок, выраженность крипт. Определите состояние задней стенки глотки (цвет, отечность, зернистость слизистой, присутствие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке глотки).
Перестрахование. курсовая работа (т). банковское дело. 2021-12-30
Федеральное
агентство по образованию
Государственное
образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Нижегородский
государственный архитектурно-строительный университет»
Институт
Экономики, управления и права
Кафедра
менеджмента и маркетинга
Курсовая
работа
По
дисциплине «Страхование»
Тема
работы: «Перестрахование»
Нижний
Новгород, 2021
Введение
Становление современного российского рынка
перестрахования происходило в достаточно сложных экономических условиях, в
процессе становления и развития самого рыночного механизма на территории России
в целом. Страховой сегмент российского финансового рынка является наиболее
развивающимся на сегодняшний день и роль перестрахования в этом нельзя
недооценивать.
Перестрахование является сложной деятельностью,
предполагающей глубокое знание многообразной техники перестрахования и обычаев
делового оборота, которые складывались в течение нескольких веков. На
сегодняшний день перестрахование является неотъемлемым условием обеспечения финансовой
устойчивости деятельности любой страховой компании. Особые методы и практика
перестрахования позволяет компаниям обеспечивать страхование все больших сумм и
принимать на себя неизвестные ранее риски, не опасаясь при этом банкротства. Ни
одна страховая компания не может создать идеально сбалансированный портфель в
силу либо недостаточного количества объектов страхования, либо из-за наличия
особо крупных и опасных рисков, которые создают в портфеле элементы
диспропорции. Необходимость учета этих факторов особенно важна для России,
долгое время остававшейся вне рамок международных перестраховочных операций.
Современный российский рынок перестрахования
образовался благодаря использованию накопленного зарубежного опыта
перестраховочного дела, постоянно развивающемуся механизму и технике проведения
перестраховочных операций. Но для того, чтобы продолжать его совершенствование
необходимо владеть определенными навыками и базовыми знаниями о
перестраховании.
Актуальность данной работы заключается в том,
что перестрахование не только защищает страховщиков, но и влечет за собой
защиту служащих страховых компаний от потери работы, акционеров компаний от
понижения прибыли. Для страхователя это означает возможность сохранения
прежнего уровня ставок страхования до тех пор, пока изменения, ведущие к
увеличению убытков, не изменят свой внезапный характер на постоянный. И,
наконец, государству гарантируется поступление налогов от страховой
деятельности.
Объектом исследования выступает перестрахование.
Целью данной работы является изучение сущности и видов перестрахования. В
соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
исследовать понятие перестрахования;
рассмотреть виды и формы перестрахования;
проанализировать российский перестраховочный
рынок.
Глава 1. Понятие перестрахования и
его назначение
.1 Сущность и теоретические основы
перестрахования
Перестрахование – это независимый вид
страхования. Цель перестрахования заключается в защите страховщика от возможных
финансовых потерь, которые ему придется нести по собственным договорам
страхования, если он не защитится перестрахованием. Объем зашиты в каждом
случае определяется договором перестрахования. С помощью перестрахования
страховщик может увеличить емкость своего страхового портфеля посредством заключения
договоров прямого страхования по рискам, превышающим по своей полной стоимости
его финансовые ресурсы. Благодаря перестрахованию страховая компания
поддерживает необходимое равновесие в своей деятельности, которая постоянно
находится под угрозой многих факторов. К таким факторам относятся и случайные
колебания в развитии убыточности, и вероятность катастроф, способных причинить
колоссальный убыток, особенно в ситуации кумуляции убытка, когда страховщик
несет ответственность по многочисленным страховым полисам из-за одного события.
Существует множество определений
перестрахования. Классическое определение было дано в законодательстве
Великобритании в XIX в., где перестрахование трактовалось как новое страхование
уже застрахованного риска, предназначенное для того, чтобы обезопасить
страховщика от ранее принятых рисков. Самое краткое определение дано в Немецком
Торговом уставе (§ 779); Перестрахование – это страхование риска, взятого на
себя страховщиком.
В Законе РФ «Об организации страхового дела в
Российской Федерации» приведено следующее определение: «Перестрахование –
деятельность по защите одним страховщиком (перестраховщиком) имущественных
интересов другого страховщика (перестрахователя), связанных с принятым
последним по договору страхования (основному договору) обязательств по
страховой выплате».
Кроме того, законодательством определены не
подлежащие перестрахованию риски. Перестрахованию не подлежит риск страховой
выплаты по договору страхования жизни в части дожития застрахованного лица до
определенного возраста или срока либо наступления иного события.
Перестрахование осуществляется на основании
договора перестрахования, заключенного между страховщиком и перестраховщиком
в соответствии с требованиями гражданского
законодательства.
Наряду с договором перестрахования в качестве
подтверждения соглашения между перестрахователем и перестраховщиком могут
использоваться иные документы, применяемые исходя из обычаев делового оборота.
Таким образом, самое простое определение
перестрахования – это «страхование страховщиков». Следовательно,
перестрахование представляет собой эффективный инструмент обеспечения
устойчивости страховых организаций. Для страховой организации появляется
возможность переложить часть ответственности по оригинальному риску на другого страховщика
или профессионального перестраховщика.
В соответствии с условиями лицензирования
страховой деятельности максимальная ответственность по отдельному риску (жизни,
от несчастных случаев и болезней, медицинского страхования и ответственности
владельцев автотранспортных средств) не может превышать 10% собственных средств
страховщика. В остальных видах страхования максимальная ответственность по пяти
наиболее крупным рискам страхового портфеля не должна превышать двукратного
размера собственных средств.
Соблюдение страховщиком данных условий при
продаже страховой ответственности по застрахованным объектам в перестрахование
гарантирует его платежеспособность в случае наступления чрезвычайных ущербов
(потерь). Страховщик, заключивший договор о перестраховании, остается
ответственным перед страхователем в полном объеме.
Перестрахование – весьма специфическая область
страховых отношений, что отражается в его терминологии. Так, процесс, связанный
с передачей всего или части риска, называют перестраховочным риском, или
перестраховочной цессией. В этом случае перестрахователя, отдающего риск,
называют цедентом, а перестраховщика, принимающего риск, – цессионарием. Риск,
принятый перестраховщиком от перестрахователя (цессионарием от цедента), в свою
очередь часто далее подвергается последующей передаче полностью или частично
следующему страховому обществу. Последующая передача риска называется
ретроцессией. Схема ретроцессии риска представлена на рис. 1.
Рисунок 1
Страховое общество, передающее риск в
перестрахование третьему участнику, называется ретроцедентом, а страховое
общество, принимающее данный риск, – ретроцессионером.
Передавая риски в перестрахование, перестрахователь
получает право на тантьему (комиссию с прибыли, которую перестраховщик может
получить при реализации договора). Тантьема выплачивается ежегодно с суммы
чистой прибыли, полученной страховой организацией, и является формой поощрения
перестраховщиком перестрахователя.
При рассмотрении вопроса о перестраховании
каждая организация исходит из того, что оно должно быть экономически
эффективным с точки зрения достижения цели, а также учитывать стоимость
перестрахования.
Под стоимостью перестрахования следует понимать
не только причитающуюся перестраховщику по его доле премию, но и расходы,
которые организация будет нести по ведению дела в связи с передачей рисков в
перестрахование (оформление перестраховочных договоров, введение карточек, учет
и т.д.).
При определении объема перестрахования прежде
всего учитывается собственное удержание цедента, представляющее собой
экономически обоснованный уровень суммы, в пределах которой страховая
организация оставляет (удерживает) на своей ответственности определенную долю
страхуемых рисков и передает в перестрахование суммы, превышающие этот уровень.
В данном случае речь идет о наиболее распространенной, так называемой
эксцедентной форме перестраховочного договора.
1.2 Функции перестрахования
Значение перестрахования в современном мировом
страховом хозяйстве связано с выполнением им следующих основных функций:
) предоставление дополнительной финансовой
емкости (капитала) для принятия прямым страховщиком рисков на страхование;
) вторичное перераспределение принятого на
страхование риска (рисков);
) обеспечение сбалансированности результатов
деятельности страховщика за каждый отчетный год;
) защита годового баланса страховщика;
) участие в налоговом планировании прямого
страховщика;
) предоставление условий для накопления активов
прямым страховщиком;
) влияние на улучшение показателей
платежеспособности прямого страховщика;
) предоставление ликвидных активов для быстрого
урегулирования убытков прямым страховщиком при наступлении страховых случаев с
застрахованными рисками.
Перечисленные основные функции перестрахования
раскрывают его финансовую сущность и подчеркивают вторичностъ по отношению к
прямому страхованию и деятельности прямого страховщика. Вместе с тем
перестрахование является самостоятельным видом предпринимательской деятельности
в области страхования, которому присущи самостоятельное правовое регулирование
отношений между страховщиком и перестраховщиком, самостоятельное правовое
регулирование деятельности перестраховщиков.
Договор перестрахования является самостоятельным
договором, хотя понятно, что его заключение невозможно в отсутствие договоров
прямого страхования, заключаемых прямым страховщиком и осуществляемой им
деятельности по страхованию. Как самостоятельная услуга перестрахование имеет
самостоятельную цену, которая формируется в результате спроса и предложения на
определенные виды перестраховочных услуг и зависит от формы и вида
перестрахования.
По своей сущности перестрахование является
международным бизнесом, поскольку имеет целью вторичное, последующее
распределение принятых на страхование рисков, что может быть обеспечено главным
образом привлечением иностранного капитала. Современный мировой рынок
перестрахования еще в большей мере, чем рынок прямого страхования, подвержен
процессам глобализации и сращивания страхового, банковского и фондового
капиталов. Эти процессы являются следствием необходимости увеличения
капитализации перестраховщиков для предоставления необходимых финансовых
емкостей для перестрахования природных катастроф, убытки от наступления которых
оцениваются в десятки миллиардов долларов. Оценка совокупной страховой премии,
получаемой мировым перестраховочным рынком, достаточно затруднительна,
поскольку известно, что перестрахованием могут заниматься как
специализированные профессиональные перестраховочные общества, число которых в
мире не подлежит единому учету, так и страховщики в дополнение к своей основной
деятельности по прямому страхованию. Согласно данным международного
рейтингового агентства «Стандарт энд Пурс» (Standard & Poor’s) в конце XX
в. общее число зарегистрированных перестраховочных обществ, имеющих рейтинг
указанного агентства, составляло 214 компаний. Совокупный объем
перестраховочной премии, полученный зарегистрированными перестраховщиками по
операциям по перестрахованию жизни, перестрахованию иному, чем страхование
жизни, в том числе альтернативному перестрахованию, составил 89,9 млрд долл.
1.3 Формы перестрахования
В основе перестрахования лежит договор, согласно
которому одна сторона (цедент) передает полностью или частично страховой риск
(или группу рисков) другой стороне – перестраховщику, который в свою очередь
берет на себя обязательства возмещать цеденту соответствующую часть страхового
покрытия.
По способу взаимообязательств цедента и
цессионария договоры перестрахования бывают:
факультативными;
облигаторными;
факультативно-облигаторными.
Факультативная форма перестрахования – самая
ранняя форма этого вида деятельности, предусматривающая для перестраховщика и
цедента право выбора.
С учетом предоставленной свободы принятия
решений при заключении каждого договора платежи взимаются индивидуально,
независимо от суммы страховых платежей, полученных цедентом.
Обычно размер платежей за предоставление
гарантии в порядке факультативного перестрахования определяется с учетом
ситуации, складывающейся на перестраховочном рынке. Если предоставленный в
перестрахование риск оценивается выше средней степени риска или спрос на данный
тип риска на перестраховочном рынке незначителен, то предложенный
перестраховщиком уровень перестраховочных платежей выше полученных цедентом при
заключении первоначального договора страхования. Напротив, уровень
перестраховочных платежей может быть ниже уровня первичных страховых платежей,
если предлагаемый риск относится к группе рисков, охотно принимаемых на
перестраховочном рынке, т.е. пользующихся большим спросом.
Таким образом, отличительная черта
факультативного перестрахования состоит в том, что как цеденту, так и
перестраховщику предоставлена возможность индивидуальной оценки риска, в
зависимости от этого определенное решение: цедент – о передаче риска,
перестраховщика – о принятии риска.
Потребность в ускорении механизмов передачи
рисков повлекла
за собой выработку иной формы перестрахования.
Облигаторное перестрахование предполагает, что
перестрахователь обязан передавать часть ответственности по каждому отдельному
риску из совокупного портфеля того или иного вида страхования, предусмотренного
условиями договора, в перестрахование, а перестраховщик обязан принимать каждую
такую цессию. Передача долей рисков перестраховщику происходит только в случае,
если их страховая сумма превышает определенное заранее собственное участие
страховщика.
С другой стороны, договор облигаторного
перестрахования накладывает обязательство на перестраховщика принять предложенные
ему в перестрахование доли этих рисков. Такие принятия носят автоматический
характер и не требуют подтверждения перестраховщика в каждом конкретном случае.
Помимо рисков, подлежащих перестрахованию, в
облигаторном договоре оговариваются также условия, на которых осуществляется
перестрахование, лимиты ответственности, перестраховочная премия,
перестраховочная комиссия и другие условия.
Перестраховочные платежи по договору
облигаторного перестрахования всегда определяются в проценте от суммы страховых
платежей, полученных страховщиком при заключении первичного договора
страхования.
В отличие от факультативного перестрахования
облигаторное охватывает весь или значительную часть страхового портфеля
страховщика. Обслуживание договора облигаторного страхования дешевле для обеих
сторон по сравнению с факультативным.
Встречается смешанная (переходная) форма
договора перестрахования – факультативно-облигаторная. Она дает цеденту свободу
принятия решений: в отношении каких рисков и в каком размере следует их
передать перестраховщику. В свою очередь перестраховщик обязан принять
цедированные доли рисков на заранее оговоренных условиях.
1.4 Виды договоров перестрахования
.4.1 Пропорциональное
перестрахование
Договор пропорционального перестрахования
предусматривает, что доля перестраховщика в каждом переданном ему для покрытия
риске определяется по заранее оговоренному соотношению собственного участия
цедента. Перестраховщик разделяет риск цедента.
В практике страховой работы сформировались
следующие виды договоров пропорционального перестрахования:
квотный;
эксцедентный;
квотно-эксцедентный (смешанный).
Квотное перестрахование является наиболее простым
методом перестрахования. По его условиям перестрахователь обязуется передать в
перестрахование оговоренную часть страховой суммы по всем договорам,
заключенным им по определенным видам страхования, а перестраховщик, в свою
очередь, обязан перестраховать эту часть. За принятие договоров в
перестрахование цедент перечисляет перестраховщику часть полученных от
страхователя страховых взносов, соответствующую соотношению между страховой
суммой, принятой на себя перестраховщиком, и общей страховой суммой по договору
страхования (за вычетом комиссии, уплачиваемой перестраховщиком
перестрахователю). Наконец, при наступлении страхового случая перестраховщик
также обязан возместить страховую выплату, произведенную цедентом, в той же
пропорции. В то же время условия договора квотного перестрахования могут
офаничивать максимальную страховую сумму, которую будет принимать на свою
ответственность перестраховщик.
К положительным сторонам квотного
перестрахования относится следующее:
) наличие у цедента возможности установить такую
долю своего участия в обязательствах по договорам страхования, которая
соответствует его финансовым возможностям;
) простота технического оформления условий
договора, а потому минимальные затраты на его заключение.
Обычно к такому перестрахованию страховщики
прибегают в тех случаях, когда они только начинают свою деятельность или
приступают к освоению нового вида страхования. В этих случаях квотное
перестрахование защищает страховщиков от неожиданных изменений в величине
убыточности страховой суммы из-за небольшого числа договоров страхования. Такие
договоры заключают также, когда объем операций страховщика превышает его
финансовые возможности, а договоры страхования заключаются на относительно
одинаковые страховые суммы. Наконец, к данному методу перестрахования прибегают
для получения перестраховочной защиты по договорам страхования, которые
характеризуются резкими колебаниями в уровне убыточности.
Основным недостатком квотного перестрахования
является необходимость для цедента перестраховывать даже договоры страхования,
заключенные на такие невысокие страховые суммы,
которые могли бы быть полностью оставлены на его ответственности, что позволило
бы сохранить у себя и соответствующую часть страховой премии. Этот недостаток
приводит к тому, что более распространенным методом пропорционального
перестрахования является договор эксцедента сумм.
Договор эксцедента сумм предусматривает, что
цедент передает, а перестраховщик принимает в перестрахование только те
договоры страхования, страховая сумма по которым превышает оговоренную величину
(размер собственного удержания, ИЛИ приоритет цедента). При этом в договорах,
передаваемых в перестрахование, перестрахователь оставляет на своей
ответственности ту же оговоренную сумму собственного удержания, а перестраховщик
принимает на себя обязательства по оставшейся части страховой суммы
{эксцеденту), но в пределах установленного лимита. Максимальная величина
перестраховываемой суммы устанавливается в размере, кратном величине приоритета
цедента, который носит название линии.
Если страховщик заключает договоры страхования
на страховые суммы, превышающие лимит ответственности перестраховщика, то он
может заключить аналогичные договоры перестрахования с другими
перестраховщиками (договоры второго эксцедента, третьего эксцедента и т. д.)
Основным преимуществом договора эксцедента сумм
для страховщика является то, что он дает возможность установить величину
собственного удержания в размере, соответствующем его финансовым возможностям,
и оставлять полностью на своей ответственности все договоры страхования,
страховые суммы по которым не превышают сумму такого удержания. Во-вторых,
данный метод позволяет страховщику сформировать сбалансированный страховой
портфель с точки зрения страховых сумм, т. е. ответственность страховщика по
каждому договору страхования, перестрахованному таким методом, не будет
превышать определенной величины. При этом в зависимости от характера договоров
страхования страховщик может устанавливать различную величину собственного
удержания по отдельным видам страхования, группам страхователей, объектам,
страховым рискам или другим признакам.
В то же время при таком методе перестрахования
существенно увеличиваются затраты на обработку каждого договора страхования,
передаваемого в перестрахование, поскольку необходимо рассчитывать доли
страховых сумм, страховых премий и страховых выплат, приходящиеся на каждую из
сторон договора.
На практике квотный договор и договор эксцедента
суммы часто применяют комбинированно. Портфель данного вида страхования перестраховывается
квотно, а превышение сумм страхования рисков сверх установленной квоты (нормы)
в свою очередь подлежит перестрахованию на принципах эксцедентного договора.
Страховщик таким способом стремится, как правило, получить перестраховочную
защиту по наиболее опасным рискам.
Таким образом, все виды пропорционального
перестрахования характерны тем, что убытки, как и премия по оригинальным
полисам, распространяются между цедентом и перестраховщиком в соответствии с
пропорцией и в привязке к страховой сумме.
1.4.2 Непропорциональное
перестрахование
Сущность непропорционального перестрахования
состоит в том, что выплаты перестраховщика определяются исключительно величиной
убытка, т.е. отсутствует пропорциональное разделение отдельного риска и
полученной за него премии. Премия по этому виду перестрахования определяется
обычно как процент годовой премии, полученной цедентом от застрахованного и
переданного на перестрахование портфеля.
В настоящее время непропорциональное
перестрахование широко используется во многих отраслях страхования как форма
защиты против кумуляции убытков и катастрофических потерь. Непропорциональное
перестрахование обычно предлагается профессиональными перестраховщиками, но
нередко и перестраховочными брокерами.
Существуют два основных вида непропорционального
перестрахования:
• эксцедента
убытка
(excess of loss);
• эксцедента убыточности (stop loss).
При страховании эксцедента убытка цедент
устанавливает приоритет в определенной сумме. Убытки, превышающие приоритет,
будут возмещаться перестраховщиком до максимального лимита, определенного в
перестраховании эксцедента убытка как абсолютная величина.
При страховании эксцедента убыточности приоритет
цедента определяется как процент от годовой премии страховщика, в пределах
которого он сам несет ответственность в случае наступления убытка. Убытки,
превышающие приоритет, будут возмещаться перестраховщиком до максимального
лимита, который определяется как процент от годовой премии цедента. Обычно
эксцедент убыточности ограничен максимальным лимитом.
В договоре эксцедента убытка страховщик сам
оплачивает все убытки, не превышающие размер его собственного удержания
(приоритета), а перестраховщик участвует только в тех убытках, величина которых
больше установленного приоритета, в пределах своего лимита ответственности.
Лимит ответственности определяется путем умножения приоритета на оговоренное
число раз. Договор эксцедента убытка, в свою очередь, подразделяется на:
• договор эксцедента убытка, который покрывает
убытки по одному риску;
• договор кумулятивного убытка, который
покрывает все убытки по определенному количеству страховых полисов, являющихся
результатом одного события. В последнем случае приоритет должен быть установлен
на таком высоком уровне, чтобы он не мог быть достигнут размером ущерба,
возникшего по одному полису, и используется в таких отраслях страхования, где
возможны убытки лишь небольшого и среднего размера, а крупные риски являются
исключением.
Эксцедент кумуляции убытков часто применяется в
качестве дополнения к пропорциональным договорам. Договоры по перестрахованию
эксцедента, как правило, заключаются в облигаторной форме сроком на один год
без оговорки о продлении срока их действия. Такой договор защищает цедента от
возможных кумуляции, например при страховании от бурь и других стихийных
бедствий, а также при страховании автомашин и транспортном страховании.
При необходимости получения достаточно большой
перестраховочной защиты, например для портфеля, содержащего страхование
гражданской ответственности автовладельцев, часто заключаются несколько
последовательных договоров по страхованию эксцедента убытка, при этом сумма
приоритета и ответственности первого уровня (layer) равна приоритету второго
перестраховочного договора и т.д.
Факультативным методом договоры страхования эксцедента
убытков заключаются в том случае, если существует вероятность наступления
катастрофического убытка, что может повлечь за собой нарушение баланса
имеющихся пропорциональных договоров. Обслуживание договоров перестрахования на
базе эксцедента убытка технически не сложно и выгодно для цедента, так как
перестрахователю не нужно составлять перечень договоров страхования, охваченных
перестрахованием, и уведомлять цессионера о специфических характеристиках
риска, передаваемого в перестрахование. Обязанность цедента – информировать
перестраховщика о любом ущербе, который по своим размерам может повлечь
взаиморасчеты сторон. Решение об уведомлении принимает цедент.
Договор эксцедента убыточности (stop loss),
предназначен для защиты убыточности страховой компании, если она превысит
обусловленный в договоре процент, или размер. Убыточность, сверх которой
действует оговор, обычно устанавливается с таким расчетом, чтобы
перестрахователь не мог извлечь финансовую выгоду из приходящейся на его долю
ответственности, т. е. цель договора – не гарантия прибыли
“перестрахователю, а только защита его от дополнительных или чрезвычайных
потерь. Лимиты ответственности перестраховщиков по договору эксцедента
убыточности устанавливаются в пределах определенного процента убыточности.
Несмотря на то что договоры эксцедента
убыточности в последние годы получили широкое распространение, их применение
целесообразно только в тех случаях, когда по определенным видам страхования
убыточность страховых сумм резко колеблется либо один или несколько страховых
случаев – смерть (гибель) туриста, автомобильная, авиационная катастрофы и т.
п. – могут сильно повлиять на финансовую устойчивость страховой компании. Кроме
основных, базисных договоров эксцедента убытка и эксцедента убыточности в страховой
практике встречается ряд других видов, которые представляют собой, как правило,
видоизмененные или комбинированные формы основных договоров. К их числу следует
отнести «действующий ковер», «катастрофический ковер», «перестрахование
наибольших требований» и др.
«Действующий ковер» означает покрытие убытков по
одному риску. При заключении такого договора перестрахования следует иметь в
виду, что за период его действия может быть несколько убытков. Именно это и
подчеркивается в названии договора. «Катастрофический ковер» предполагает
перестрахованную защиту от кумуляции (накопления) убытков в результате одного
страхового события (стихийное бедствие, авиакатастрофа и т. п.), т. е. когда
суммарный убыток может быть чрезвычайно крупным. Новой формой непропорциональное
перестрахования является «перестрахование наибольших требований», если
перестраховщик соглашается немедленно платить за согласованное число убытков.
Этот вид перестрахования целесообразно использовать для покрытия
автотранспортного страхования в сочетании со страхованием ответственности перед
третьими лицами.
Таким образом, перестрахование является
необходимым условием обеспечения финансовой устойчивости и нормальной
деятельности любого страховщика, независимо от размеров его собственного капитала
и страховых резервов. Используя различные договора перестрахования, страховая
компания имеет возможность оптимизировать свой страховой портфель. Развитая
система перестрахования в мире позволяет повысить надежность страхования.
1.5 Российское законодательство о
перестраховании
Для эффективного функционирования страхового
рыночного хозяйства его страховые звенья должны опираться на адекватную
юридическую базу. Такой базой для страхового рыночного хозяйства считается
Гражданское право, предметом которого являются имущественные отношения и
связанные с ним неимущественные отношения, регулируемые гражданским
законодательством страны.
Из принципов гражданского права следует, что оно
должно быть единым, общим для всех уровней страхового рыночного хозяйства. В РФ
складывается трехступенчатая основа регулирования страхового дела: первая
ступень – гражданское право; вторая ступень – специальное (отраслевое)
законодательство; третья ступень – подзаконные нормативные документы
министерств и ведомств.
Гражданский кодекс РФ (ГК РФ) является главным
юридическим регулятором всего рыночного хозяйства, устанавливающим границы
обязанностей, прав и полномочий субъектов этого хозяйства. Предназначение
первой ступени состоит в том, чтобы поставить всех субъектов различных отраслей
рыночного хозяйства страны в одинаково равное положение. Специальные законы
регулируют функционирование лишь одной отрасли экономики, например страхование
имущества юридических лиц и т.д. К специальному законодательству согласно
согласно ГК РФ относятся также указы Президента и постановления правительства
РФ, имеющие отраслевое значение для страны и за ее пределами.
Особое место во второй ступени занимает Закон РФ
«Об организации страхового дела в Российской Федерации», принятый 27.11.92г. и
вступивший в силу с 12.01.93. Его особенность не в том, что такой закон впервые
принят в нашей стране, а в том, что он имеет для страховой отрасли
конституирующий статус, так как этот закон: сразу после введения в действие
стал базой для создания других специальных законов, указов Президента и
постановлений правительства по всем аспектам страхового дела; обеспечивает
страховую защиту интересов всех субъектов страхового рынка; определяет
компетенцию органа по государственному регулированию страхового рынка РФ и т.д.
Третья ступень представлена постановлениями,
распоряжениями, рекомендациями, правилами, инструкциями и т.п. документами,
разрабатываемыми министерствами и ведомствами. Их роль – разъяснить подробно и
понятно порядок использования отдельных положений актов первых ступеней.
Статья 967 Гражданского кодекса Российской
Федерации так определяет перестрахование: риск выплаты страхового возмещения
или страховой суммы, принятый на себя страховщиком по договору страхования,
может быть им застрахован полностью или частично у другого страховщика
(страховщиков) по заключенному с последним договору перестрахования; к договору
перестрахования применяются правила, предусмотренные настоящей главой,
подлежащие применению в отношении страхования предпринимательского риска, если
договором перестрахования не предусмотрено иное. При этом страховщик по
договору страхования (основному договору), заключивший договор перестрахования,
считается в этом последнем договоре страхователем; при перестраховании
ответственным перед страхователем по основному договору страхования за выплату
страхового возмещения или страховой суммы остается страховщик по этому
договору; допускается последовательное заключение двух или нескольких договоров
перестрахования; перестрахование с точки зрения его сущности является ни чем
иным, как тем же страхованием, но несколько другого порядка. Оно предопределено
наличием договора прямого, оригинального страхования и основано на нем.
Несомненно, что без страхования перестрахования существовать бы не могло. Таким
образом, самое простое определение перестрахования это «страхование
страховщиков», из чего следует, что: происходит осуществление деятельности,
предотвращающей для страховых компаний наступление слишком большого ущерба,
могущего существенно повлиять на осуществление компаний страховых операций.
Согласно Закону РФ «Об организации страхового
дела в Российской Федерации» от 27 ноября 1992г. № 4051-1 статья 13 дает
следующее определение перестрахованию: «Перестрахованием является страхование
одним страховщиком (перестрахователем) на определенных договором условиях риска
исполнения всех или части своих обязательств перед страхователем у другого
страховщика (перестраховщика)». Следовательно, перестрахование является
эффективным инструментом обеспечения финансовой устойчивости страховых
компаний, для страховой компании появляется возможность переложить часть
ответственности по оригинальному риску на другого страховщика или
профессионального перестраховщика.
Определение, данное в Законе, акцентируют свое
внимание не на слове «риск», а на слове «выплата» и низводят понимание
перестрахования до следующего: если по договору страхования была выплата, то и
страховой случай по договору перестрахования наступил, а, следовательно, и
перестраховщик должен выплатить страховое возмещение по договору
перестрахования.
Такое толкование может привести к абсолютно
неправомерным выводам, если выплата страхового возмещения по договору
страхования произведена по истечении срока действия договора перестрахования,
то перестраховщик не должен оплачивать такой убыток, даже если он произошел в
течение срока действия договоров страхования и перестрахования. Таким образом,
если убыток по договору страхования произойдет в последние дни действия
договоров страхования и перестрахования, страховщик не успеет до окончания
периода страхования и перестрахования произвести выплату страхового возмещения
(поскольку на расследование обстоятельств страхового события и составление
необходимых документов требуется время), а, следовательно, в соответствии с
указанной выше логикой, перестраховщик оплачивать убыток не будет.
Таким образом, перестрахование как институт
взаимоотношений, недостаточно описан в законодательстве РФ. Однако если
обратиться к континентальному европейскому праву, например, к законодательству
Германии, где вопросы правового перестрахования в законодательстве вообще не
рассматриваются, а отнесены к области обычаев делового оборота и договорного
права. Например, в параграфе 186 Закона о договоре страхования, «Law concerning
Insurance Contract»/VVG, прямо указано, что «условия настоящего закона не
применяются к страхованию и перестрахованию».
Перестрахование одновременно играет роль
финансовой гарантии, а если говорить о так называемом финансовом
перестраховании (которое на российском рынке не распространено), то это в
отдельных случаях почти банковская услуга. Более того, поскольку
перестрахование неразрывно связано со страхованием, можно сделать следующий
вывод, что существует финансово-экономический институт, одной частью которого
является страхование, а другой – перестрахование, и нельзя утверждать, что одна
из них играет главенствующую, а вторая – подчиненную роль. В договорах
перестрахования (и страхования тоже) в соответствии с практикой период несения
риска (период страхования или перестрахования) обычно называется периодом
(сроком) действия договора, однако, как уже говорилось выше, никогда окончание
его не означает для перестрахователя и перестраховщика (да и для страхователя и
страховщика в отношении договора страхования тоже) освобождения от своих
обязанностей по договору. Срок перестрахования (страхования) означает только
то, что страховое событие, от наступления которого застрахован объект, должно
произойти в течение этого периода времени.
Характерным примером служит договор
факультативного перестрахования грузов. Срок страхования и перестрахования, как
правило, начинается и заканчивается одновременно с началом и окончанием
перевозки, которая зачастую может длиться несколько часов, дней и месяцев.
Понятно, что за такой срок не только урегулировать возможные претензии, но и
даже оплатить страховую премию (не говоря уже о премии по договору
перестрахования) чрезвычайно затруднительно. Таким образом, особенностью
договоров перестрахования и страхования является то, что стороны обязаны
исполнять свои обязательства (в том числе по оплате страховой и
перестраховочной премии и убытков), даже если срок перестрахования
(страхования) истек. Типичной проблемой для договора перестрахования является
определение страхового случая. В законодательстве такого определения нет, и
многие специалисты идут по простому и формальному пути, если написано в п. 1
ст. 967 ГК РФ: «Риск выплаты… может быть застрахован», то это и является
страховым случаем по договору перестрахования. Вследствие этого получило
широкое хождение следующее, абсолютно не выдерживающее никакой критики,
определение: «Страховым случаем по договору перестрахования является выплата
перестрахователем страхового возмещения страхователю». Но даже если событие
признано (в соответствии с условиями заключенного договора страхования)
страховым случаем, это еще не означает, что страховщик выплатит страховое
возмещение, так как существуют встречные обязательства страхователя: уплатить
страховую премию, сообщить достоверную информацию об объекте и т.п. Кроме того,
страховой случай должен наступить в течение периода несения страховщиком риска
(срока страхования). Вместе с тем в договоре (правилах) страхования, как
правило, существуют исключения из страхового покрытия, например, наступление
страхового случая в результате воздействий ядерного взрыва, военных действий и
пр. (ст. 964, п. 1 ГК РФ). Выплаты страхового возмещения может не быть и в том
случае, если размер убытка не превосходит размера франшизы, указанной в
договоре страхования (полисе). Следовательно, нельзя говорить об
эквивалентности понятий «страховой случай» и «выплата страхового возмещения».
Наличие страхового случая – это необходимое, но недостаточное условие выплаты
страхового возмещения.
Страхователь не может обратиться к
перестраховщику за выплатой страхового возмещения, нет никаких юридических
взаимоотношений между ним и перестраховщиком. Более того, перестраховщик не
может выплатить страхователю ничего, пока перестрахователь (он же страховщик)
не выполнит всех своих обязанностей по договору перестрахования (оплатит
премию, сообщит об убытке, рассмотрит претензию, рассчитает убыток, примет
решение о выплате страхового возмещения и направит перестраховщику все
необходимые документы). На основании вышеизложенного можно сделать следующие
выводы: российский рынок перестраховочных операций представлен в основном тремя
основными группами участников: первая группа – профессиональные российские
перестраховочные компании, вторая группа – страховые компании, предоставляющие
перестраховочную защиту друг другу, третья группа – зарубежные страховые и
перестраховочные компании, предлагающих перестраховочную защиту; в РФ
складывается трехступенчатая основа регулирования страхового дела: первая
ступень – гражданское право; вторая ступень – специальное (отраслевое) законодательство;
третья ступень – подзаконные нормативные документы министерств и ведомств;
перестрахование является эффективным инструментом обеспечения финансовой
устойчивости страховых компаний; согласно Закону РФ «Об организации страхового
дела в Российской Федерации» от 27 ноября 1992г. № 4051-1 ст.13 дает следующее
определение перестрахованию: «Перестрахованием является страхование одним
страховщиком (перестрахователем) на определенных договором условиях риска
исполнения всех или части своих обязательств перед страхователем у другого
страховщика (перестраховщика)».
Глава 2. Российский перестраховочный
рынок
.1 Особенности российского
перестраховочного рынка
Российские перестраховщики тяжело переживают
последствия мирового финансового кризиса. Внутренним катализатором кризиса для
российского рынка стала локальность бизнеса и ограниченность масштаба
отечественных перестраховщиков.
В итоге после пяти лет стагнации, когда годовые
темпы прироста реальных перестраховочных премий не превышали 5-10%, в 2021 году
объем реальной перестраховочной премии снизился на 12%. Одновременно
комбинированный коэффициент убыточности вырос до 104,4% (за 9 месяцев 2021
года). В то же время на мировом перестраховочном рынке, напротив, наблюдались
рост премий и падение убыточности.
Построение сильного российского
перестраховочного рынка возможно лишь через его интеграцию в мировой рынок.
Однако пока не более 10 российских компаний способны конкурировать с
международными перестраховщиками на мировом рынке. Важными шагами на пути к
интеграции должны стать повышение требований к минимальному УК и либерализация
законодательства стран СНГ, касающегося перестрахования.
Развитие отечественного перестраховочного рынка
шло отдельно от мирового, что и определило слабость российских перестраховщиков.
«Эксперт РА» выделяет 6 специфических особенностей, характерных для российского
перестраховочного рынка:
. Слабые рыночные позиции у специализированных
перестраховщиков.
. Низкий уровень концентрации.
. Падение получаемых перестраховочных премий.
. Ориентация на внутреннее перестрахование.
. Низкая емкость рынка.
. Рост убыточности и низкая рентабельность
бизнеса по перестрахованию.
. Слабые рыночные позиции у специализированных
перестраховщиков: неосновная деятельность.
В отличие от мирового перестраховочного рынка
основными игроками на российском перестраховочном рынке являются крупные
универсальные страховщики из-за своего размера и более высоких рейтингов
надежности.
По данным ФССН, на конец 3 квартала 2021 года
взносы по входящему перестрахованию собирали 156 страховых и перестраховочных
компаний. Из них специализированных перестраховщиков было лишь 22 (с учетом СПК
«Юнити Ре»). При этом доля специализированных перестраховщиков во взносах
постепенно сокращалась с 33,9% в 2007 году до 25,8% по итогам 9 месяцев 2021
года.
График 1 – Динамика числа компаний, собирающих
премии по входящему перестрахованию
В 2021 году, по существующей у Агентства
информации, целых три специализированных перестраховщика объявили о своей
реорганизации и присоединении к универсальным компаниям.
. ЗАО «Восточная перестраховочная компания»
присоединяется к ОАО СК «Мегаполис».
. ООО СК «Мегарусс Ре» присоединяется к ЗАО СК
«Мегарусс-Д».
Также переговоры об объединении ведут ЗАО СК
«Объединенная страховая компания» (ОСК) и перестраховочная компания «Волга».
По прогнозам «Эксперта РА» на начало 2021 года,
лицензии на перестрахование останутся у порядка 100 страховых и
перестраховочных компаний, из них специализированными перестраховщиками будут
12-15 компаний. Основной причиной снижения числа специализированных
перестраховщиков и универсальных компаний, занимающихся входящим
перестрахованием, является повышение требований к минимальному УК
перестраховщиков при крайне низкой рентабельности их бизнеса.
В 2021 году из-за ухода с рынка значительного
числа его игроков следует ожидать широкомасштабного перераспределения
перестраховочных премий между оставшимися компаниями.
. Низкий уровень концентрации: неявные лидеры
Уровень концентрации российского
перестраховочного рынка существенно ниже мировых показателей. На долю топ-10
российских перестраховщиков по итогам 9 месяцев 2021 года приходилось лишь
40,7% совокупной перестраховочной премии. Уровень концентрации российского
перестраховочного рынка на протяжении пяти лет оставался стабильным. Лишь в
2021 году концентрация рынка начала постепенно увеличиваться. Рыночная доля
компаний топ-10 российского перестраховочного рынка выросла по итогам 9 месяцев
2021 года по сравнению с показателями за 2009 год на 3,0 п. п. (с 37,7 до
40,7%)
В 2021 году в связи с вступлением в силу новых
требований к минимальному УК компаний, осуществляющих операции по
перестрахованию, уровень концентрации рынка должен еще более вырасти и
приблизиться к среднемировым показателям.
График 2 – Динамика уровня концентрации на
российском перестраховочном рынке
Низкий уровень концентрации рынка отражает
отсутствие на российском перестраховочном рынке явных лидеров, что негативно
сказывается на его имидже. Ситуация усугубляется наличием значительного числа
схемных компаний. В результате списки лидеров российского перестраховочного
рынка постоянно меняются. Существенные изменения ежегодно отмечаются даже в
тройке лидеров. С вступлением в силу новых требований к минимальному УК
компаний, занимающихся входящим перестрахованием, с рынка должны уйти случайные
компании, а список лидеров – постепенно стабилизироваться.
. Падение получаемых перестраховочных премий:
«официальный» и реальный кризис
На фоне роста мирового перестраховочного рынка
объем перестраховочной премии, полученной российскими компаниями, наоборот,
снизился – на 19,8% в 2009 году по сравнению с 2008 годом и на 16,5% за 9
месяцев 2021 года по сравнению с 9 месяцами 2009 года.
«Эксперт РА» выделяет 6 причин расхождений в
динамике российского и мирового перестраховочного рынка:
. Очищение российского страхового рынка от схем.
. Падение российского рынка прямого страхования.
. Сокращение клиентской базы.
. Снижение доверия к российским страховым и
перестраховочным компаниям.
. Демпинг.
. Сужение специфических для российского
перестраховочного рынка сегментов.
. Очищение российского страхового рынка от схем:
стабилизация на уровне 2009 года
Падение объемов российского перестраховочного
рынка в 2009 году объясняется снижением доли схем. В течение 2009 года были
отозваны или приостановлены лицензии у компаний, собравших в 2008 году в
совокупности 17,2 млрд рублей, или 32,1% от совокупных перестраховочных премий.
Реальные перестраховочные премии в 2009 году
выросли относительно 2008 года на 5%.
Процесс очищения российского страхового рынка от
схем начался еще в 2004-2005 годах, когда ФССН объявила борьбу со схемными
компаниями. В результате доля схем на российском перестраховочном рынке
сократилась с 60% в 2006 году до 41,1% в 2009 году. В 2021 году доля схем
стабилизировалась практически на уровне 2009 года.
В течение 2021 года были отозваны или
приостановлены лицензии у компаний, собравших в 2009 году в совокупности 7,7
млрд рублей, или 17,9% от совокупных перестраховочных премий.
Таблица 1 – Топ-10 российских страховых и
перестраховочных организаций по величине полученных перестраховочных премий
В 2021 году впервые за несколько лет было
отмечено падение реальной перестраховочной премии.
График 3 – Динамика реальной перестраховочной
премии
По оценкам «Эксперта РА», объем реального
перестраховочного рынка в 2021 году составил 22,4 млрд рублей, сократившись по
сравнению с 2009 годом на 12%.
График 4 – Динамика реальной перестраховочной
премии (прогноз)
. Падение российского рынка прямого страхования:
волатильный базис
Если страховой рынок является производной от
уровня развития экономики, то перестраховочный рынок – производная от
страхового. Динамика премий на рынке прямого страхования определяет динамику
перестраховочных премий. Более чем три четверти перестраховочных премий,
получаемых российскими страховыми и перестраховочными компаниями, приходится на
российских перестрахователей.
В 2009 году темпы падения российского рынка
прямого страхования превысили мировые показатели. По данным Swiss Re,
среднемировые темпы прироста страховых премий, скорректированных с учетом
инфляции, в 2009 году по сравнению с 2008 годом составили минус 1,07%.
Аналогичный показатель для российского страхового рынка был равен минус 8,15%.
За 9 месяцев 2021 года по сравнению с 9 месяцами
2009 года объем российского страхового рынка вырос на 7,3%. Тем не менее рост
взносов был связан в основном с обязательными, вмененными и кэптивными видами
страхования – ОСАГО, ДСАГО и ДМС, где доля перестраховщиков во взносах
традиционно невелика.
. Сокращение клиентской базы: последствия
концентрации
Еще одна тенденция, оказывающая отрицательное
влияние на динамику российского перестраховочного рынка в 2009-2021 годах,
связана с сужением клиентской базы среди российских страховых компаний.
Целевым сегментом рынка для российских
перестраховщиков являются отечественные страховые компании «второго эшелона»:
небольшие московские и региональные страховщики. За 2009-2021 годы уровень
концентрации российского страхового рынка существенно увеличился за счет роста
доли крупных московских страховых групп и компаний.
По оценкам «Эксперта РА», в 1 полугодии 2021
года по сравнению с 1 полугодием 2009 года доля компаний из топ-5 увеличилась с
38,6 до 41,7%, доля топ-20 – с 67,6 до 70,2%.
По данным ФССН, в 2009 году по сравнению с 2008
годом взносы, полученные на региональных страховых рынках, сократились на 17%,
за 9 месяцев 2021 года по сравнению с 9 месяцами 2009 года рост регионального
рынка составил лишь 3,2%.
Рост концентрации рынка прямого страхования
оказывает отрицательное влияние на спрос на перестраховочную защиту российских
компаний, так как, во-первых, величина собственного удержания у крупных
компаний существенно выше, чем для небольших страховщиков. Во-вторых, крупные
компании, пользуясь экономией на масштабе и не желая перестраховываться у
конкурентов, чаще передают риски западным перестраховщикам, заключая крупные
облигаторные договоры. В результате за 9 месяцев 2021 года объем премий,
переданных в перестрахование российским компаниям, снизился по сравнению с 9
месяцами 2009 года на 21%, тогда как премии, переданные в перестрахование за
рубеж, остались без изменений (-0,4%).
Таблица 2 – Динамика структуры премий,
переданных в перестрахование
По прогнозам «Эксперта РА», повышение
минимального размера УК страховых компаний будет способствовать дальнейшей
концентрации рынка прямого страхования. Таким образом, отрицательное влияние
этой тенденции на российский перестраховочный рынок будет сохраняться еще как
минимум два года.
. Снижение доверия к российским страховым и
перестраховочным компаниям
Сокращение премий, переданных в перестрахование
российским компаниям, в 2009-2021 годы связано и со снижением доверия к
отечественным страховым и перестраховочным компаниям из-за падения уровня их
надежности в период кризиса. Снижение финансовой устойчивости российских
перестраховщиков негативно отразилось на их рейтингах надежности.
В августе 2021 года «Эксперт РА» снизил рейтинг
надежности компании «Азиятранс Ре» с А до уровня В .
В сентябре 2021 года «Эксперт РА» отозвал
рейтинг надежности B ПК «Волга» в связи с отказом компании от его
актуализации
В декабре 2021 года Fitch снизил рейтинг
компании «Транссиб Ре» с «BB-» до «B », а затем отозвал его.
Хотя были и позитивные рейтинговые действия, но
они связаны со специфическими событиями, поэтому не отражают общей тенденции:
В апреле 2021 года S&P повысил рейтинг
компании «Москва Ре» с «ВВ-» до «ВВ» (основная названная причина – интеграция в
бизнес СГ МСК).
Одновременно повысилась значимость фактора
надежности при выборе перестраховщика. Кризис способствовал развитию риск-
менеджмента в страховых компаниях, привел к сокращению секьюрити- листов ряда
страховщиков, снижению лимитов на риски, передаваемые в компании без рейтингов
или с низкими рейтингами надежности.
. Демпинг: беспредельное падение
Еще одна специфическая особенность российского
перестраховочного рынка, оказавшая отрицательное влияние на динамику
перестраховочных премий, – это демпинг и падение тарифов. В отличие от
российского перестраховочного рынка на мировом перестраховочном рынке тарифы
хотя и были несколько занижены, но оставались стабильными. Тарифы на российском
перестраховочном рынке в 2009 году снизились, при этом в ряде видов страхования
они сократились в несколько раз. В 2021 году из-за роста убыточности
перестраховочного бизнеса падение тарифов несколько стабилизировалось.
Падение тарифов привело к снижению номинальной
величины перестраховочной премии в 2009-начале 2021 года при неизменной или
даже большей величине принимаемых рисков.
. Сужение специфических для российского
перестраховочного рынка сегментов: уязвимая структура
Сокращение российского перестраховочного рынка в
2009-2021 годы происходило как раз за счет тех сегментов, где наиболее сильные
позиции имели российские перестраховщики. Наиболее высокие темпы падения
перестраховочной премии за 9 месяцев 2021 года по сравнению с 9 месяцами 2009
года были отмечены в страховании гражданской ответственности организаций,
эксплуатирующих опасные объекты (-69,9%), сельскохозяйственном страховании
(-66,7%), ОСАГО (-49,5%).
Все эти виды страхования являются специализацией
российских перестраховщиков. По итогам 9 месяцев 2021 года доля российских
перестраховщиков во взносах, переданных в перестрахование, в страховании
гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих опасные объекты, была
равна 72,0%, в сельскохозяйственном страховании – 68,5%, в ОСАГО – 51,0%.
Кроме того, с принятием поправок в 94-ФЗ в
августе 2021 года для российских страховщиков был фактически закрыт рынок
страхования ответственности за неисполнение обязательств по госконтрактам, что
также скажется на рынке перестрахования этого вида, где доля российских
перестраховщиков по итогам 9 месяцев 2021 года была равна 79,0%
Таблица 3 – Динамика структуры полученных
перестраховочных премий
. Ориентация на внутреннее перестрахование:
местечковый рынок
Несмотря на рост перестраховочных премий,
получаемых российскими страховыми и перестраховочными компаниями из-за рубежа
(с 5,3% в 2005 году до 23,5% в 2009 году), доля международного бизнеса все еще
находится на крайне низком уровне, не позволяющем в полной мере
диверсифицировать риски отечественных перестраховщиков по географическому
признаку.
В 2021 году рост доли международного бизнеса
приостановился: по итогам 9 месяцев 2021 года значение этого показателя
составило 23,6%.
В номинальном выражении объем перестраховочной
премии, полученной из-за рубежа, снизился с 8,0 млрд рублей за 9 месяцев 2009
года до 6,5 млрд рублей за 9 месяцев 2021 года, или на 24,2%.
Произошедшее впервые за несколько лет сокращение
объемов международного бизнеса, получаемого отечественными страховыми и
перестраховочными компаниями, отражает снижение доверия к российскому
перестраховочному рынку.
График 5 – Динамика доли международного бизнеса
По данным «Эксперта РА» по итогам 9 месяцев 2021
года, основными странами – экспортерами рисков для российских страховых и
перестраховочных компаний являются Германия (21% от перестраховочной премии,
принятой из-за рубежа), Казахстан (16%) и Украина (10%).
График 6
В 2009 году тройка лидеров включала в себя
Германию (18%), Казахстан (18%) и Великобританию (12%). По расчетам «Эксперта
РА», рост объемов международного бизнеса в 2009 году по сравнению с 2008 годом
произошел в основном за счет Казахстана, Турции, Великобритании и Молдавии.
График 7 – Структура перестраховочных премий,
получаемых российскими страховыми и перестраховочными компаниями из-за рубежа,
2009 год
По итогам 9 месяцев 2021 года лишь у 3
перестраховщиков, участвующих в исследовании «Эксперта РА», доля международного
бизнеса в перестраховочных премиях превысила 50% (Ингосстрах, «Транссиб Ре»,
«Альянс»).
График 8 – Доля международного бизнеса в
перестраховочных премиях, 9 месяцев 2021
В 2009 году более половины перестраховочных
премий из-за рубежа получали также лишь три компании (Ингосстрах, «Транссиб Ре»
и ОСАО «Россия»).
График 9 – Доля международного бизнеса в
перестраховочных премиях, 2009 год
В 2009 году наибольшие показатели прироста доли
международного бизнеса показали компании «Капитал Перестрахование2 ( 33,4 п.
п.), «Юнити Ре» ( 32,6 п. п.) и ОСАО «Россия» ( 20,6 п. п.). Отрицательные темпы
прироста доли перестраховочной премии, получаемой из-за рубежа, имели компании
РСЦ (-20,1 п. п.) и РОСНО (-18,6 п. п.).
График 10 – Динамика доли международного бизнеса
у российских перестраховщиков
. Низкая емкость рынка: в поисках капитала
Уровень капитализации российского
перестраховочного рынка оценивается как крайне низкий. Совокупный УК
специализированных российских перестраховочных компаний (с учетом СПК «Юнити
Ре») на 1 октября 2021 года составил 5,9 млрд рублей. При этом совокупная
величина перестраховочной премии, собираемой специализированными
перестраховщиками в 2009 году, была равна 11,2 млрд рублей.
Уставный капитал универсальных страховщиков
превышает показатели специализированных перестраховочных компаний, тем не менее
и он не позволяет российским страховщикам оставлять на собственном удержании
средние и крупные риски. Нетто-емкость российского перестраховочного рынка
оценивается на уровне 15-35 млн долларов по различным линиям бизнеса.
При низких номинальных показателях размера
собственных средств относительные показатели достаточности собственных средств
российских специализированных перестраховщиков завышены по сравнению как со
среднемировым уровнем, так и с показателями универсальных страховых компаний.
Так, по итогам 2009 года усредненный показатель достаточности собственных
средств у специализированных перестраховочных компаний (165,1%) в три раза
превышал аналогичный показатель для универсальных страховщиков (56,7%). Высокие
относительные показатели достаточности собственных средств свидетельствуют о
том, что капитал российских специализированных перестраховщиков работает
неэффективно.
График 11 – Динамика показателя достаточности
собственных средств
С 1 января 2021 года вводятся новые требования к
минимальному размеру УК компаний, занимающихся перестрахованием – 480 млн
рублей (ранее – 120 млн рублей). По данным на 1 октября 2021 года из 22
специализированных перестраховщиков (с учетом СПК «Юнити Ре») лишь четыре
компании имели уставный капитал, соответствующий новым требованиям регулятора.
Чтобы соответствовать новым требованиям к УК,
совокупный капитал российских специализированных перестраховщиков должен
увеличиться на 5,2 млрд рублей, или в 2 раза (с 5,9 до 11,2 млрд рублей).
Таблица 4 – Величина УК специализированных
перестраховщиков
За оставшийся год многие компании планируют
увеличение уставных капиталов. О подготовке ряда специализированных
перестраховщиков к вступлению новых требований к размеру УК говорит рост
усредненной величины кредиторской задолженности специализированных
перестраховочных компаний, так как поступившие средства при еще
незарегистрированном УК отражаются в качестве прочей кредиторской задолженности.
В то время как отношение кредиторской задолженности к активам универсальных
страховых компаний снизилось за последние 2 года с 11,8% на 01.01.2009 до 8,7%
на 01.10.2021, то для специализированных перестраховщиков этот показатель,
наоборот, вырос (с 8,0 до 12,4%).
График 12 – Динамика отношения кредиторской
задолженности к активам
перестрахование актив кредиторский
задолженность
6. Рост убыточности и низкая рентабельность
бизнеса
по перестрахованию: дилемма собственников
Усредненные финансовые показатели российских
специализированных перестраховщиков существенно хуже показателей не только их
западных коллег, но и российских универсальных страховых компаний.
Убыточность и РВД: последствия демпинга
Как прогнозировал «Эксперт РА» в исследовании по
перестрахованию по итогам 9 месяцев 2009 года, в 2021 году произошел резкий
скачок убыточности бизнеса специализированных перестраховщиков. Основная
причина этого связана с демпингом в период острой фазы кризиса.
По оценкам «Эксперта РА», усредненный показатель
комбинированного коэффициента убыточности – нетто специализированных
перестраховщиков по итогам 9 месяцев 2021 года составил 104,8% (102,6% у
универсальных страховых компаний). Аналогичные показатели за 2009 год были равны
98,2 и 100,1% соответственно.
График 13 – Динамика комбинированного
коэффициента убыточности-нетто
Доля расходов на ведение дела специализированных
перестраховщиков традиционно ниже показателей универсальных компаний. Однако
разница между этими величинами постепенно сокращается. По итогам 9 месяцев 2021
года усредненный показатель доли расходов на ведение дела специализированных
перестраховочных компаний составил 33,9%, аналогичный показатель для
универсальных страховых компаний был равен 42,8%.
Рост доли РВД у специализированных
перестраховщиков (с 28,9% за 2008 год до 34,0% за 2009 год) связан со снижением
масштабов их бизнеса при высоких фиксированных расходах.
График 14 – Динамика расходов на ведение дела
Рентабельность: ниже среднего
Усредненный показатель рентабельности активов
российских специализированных перестраховщиков по итогам 2009 года составил
1,9%, что было более чем в полтора раза меньше усредненного показателя для
универсальных страховщиков (3,3%). В 2009 году по сравнению с 2008 годом
рентабельность активов специализированных перестраховщиков выросла на 1 п. п.
(с 0,9 до 1,9%).
График 15 – Динамика рентабельности активов
Завышенные размеры капитала специализированных
перестраховщиков относительно размера их бизнеса сказываются на сравнительно
низких значениях показателя рентабельности собственных средств – 4,7% по итогам
2009 года, что было существенно ниже как показателя инфляции, так и
аналогичного показателя для универсальных страховых компаний (8,4%).
График 16 – Динамика рентабельности собственных
средств
Рентабельность инвестиций специализированных
перестраховщиков также ниже соответствующего показателя для универсальных
страховых компаний (5,7% против 8,8 за 2009 год). Причины – завышенный капитал
зачастую размещается в низкорентабельные неликвидные либо аффилированные
объекты вложений (недвижимость, векселя иных организаций, доли в УК дочерних
обществ).
График 17 – Динамика рентабельности инвестиций
По итогам 9 месяцев 2021 года отмеченная
тенденция сохранилась: рентабельность активов, собственных средств и инвестиций
специализированных перестраховщиков была ниже аналогичных показателей для
универсальных компаний.
График 18 – Основные показатели рентабельности,
9 месяцев 2021
«Эксперт РА» предупреждает: низкие показатели
рентабельности бизнеса российских специализированных перестраховочных компаний
могут негативно повлиять на решения собственников об увеличении их капитала, а
также на решения стратегических инвесторов о вложении средств в компании. В
результате многие специализированные перестраховщики могут отказаться от
лицензии и уйти с рынка. Еще один альтернативный вариант – слияние
специализированного перестраховщика с универсальной компанией в составе единой
группы.
2.2 Перспективы развития российского
перестраховочного рынка
Несмотря на кризис, перспективы развития
российского перестраховочного рынка оцениваются как позитивные. «Эксперт РА»
выделяет 4 фактора, которые в будущем будут способствовать развитию российского
перестраховочного рынка и его интеграции в мировой перестраховочный рынок.
Увеличение требований к минимальному УК
компаний, занимающихся входящим перестрахованием со 120 до 480 млн рублей с 1
января 2021 года. Новые требования будут способствовать укрупнению компаний,
работающих на российском перестраховочном рынке, увеличению размеров
собственного удержания, уходу с рынка «случайных» игроков. Рост надежности
перестраховочных компаний будет способствовать укреплению их конкурентных
позиций на мировом перестраховочном рынке.
Пересмотр западными перестраховщиками условий
облигаторных договоров, заключаемых с российскими компаниями, так как за
последние несколько лет были созданы предпосылки для кумуляции рисков,
получаемых из России. Крупные международные перестраховщики стали более внимательно
контролировать и ограничивать косвенные секции, в будущем возможно повышение
стоимости перестрахования. В результате ряд специфических рисков, которые ранее
перестраховывались в рамках крупных облигаторных договоров, может попасть на
российский перестраховочный рынок.
Введение новых обязательных видов страхования и
ускоренное развитие российского страхового рынка. По прогнозам «Эксперта РА», в
случае введения всех обсуждаемых в настоящий момент новых видов обязательного
страхования и реализации планов по стимулированию добровольного спроса на
страхование объем страховых взносов к 2021 году вырастет по сравнению с 2021
годом в 2,2 раза и составит 1,2 трлн рублей. Наибольший вклад в рост
российского перестраховочного рынка может внести введение обязательного
страхования ОПО, так как в рамках закона об ОПО будет формироваться российский
перестраховочный пул.
Либерализация законодательства стран СНГ,
касающегося перестрахования в российских компаниях.
В январе 2021 года Верховная Рада Украины
приняла в первом чтении законопроект, снимающий ограничение на перестрахование
рисков только в странах – членах ВТО.
В рамках создания Единого экономического
пространства с Казахстаном и Белоруссией предполагается унификация
законодательства в сфере регулирования страховых компаний трех стран, что в
перспективе может способствовать снятию жестких институциональных ограничений
по передаче за рубеж рисков, существующих на этих рынках.
С другой стороны, негативное давление на
российский перестраховочный рынок будут оказывать следующие факторы:
• Очищение российского перестраховочного рынка
от схем (этот фактор оказывает отрицательное влияние лишь на официальную
статистику динамики перестраховочных премий, в реальности сокращение доли схем
способствует развитию и улучшению имиджа российского перестраховочного рынка).
• Сокращение клиентской базы (в результате роста
уровня концентрации российского страхового рынка).
• Уход с рынка компаний, не увеличивших свои УК
до требуемого уровня.
• Запрет на страхование ответственности по
госконтрактам.
Тем не менее позитивные тенденции будут сильнее.
Таким образом, «Эксперт РА» прогнозирует оживление на российском
перестраховочном рынке. В 2021 году падение перестраховочных премий по
официальным данным замедлится. В 2021 году впервые, начиная с 2005 года, объем
совокупной перестраховочной премии, получаемой российскими страховыми и
перестраховочными компаниями, вырастет по официальным данным.
График 19 – Прогноз динамики российского
перестраховочного рынка
График 20 – Прогноз годовых темпов прироста
перестраховочной премии
Заключение
Система перестрахования является очень
актуальной на сегодняшний день. Оно является неотъемлемым элементом страхового
рынка, оно обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций любого
страхового общества.
Основной функцией перестрахования является
вторичное распределение риска. В результате перестрахования и ретроцессии
достигаются дробление рисков, распределение ответственности среди большого
количества страховых обществ, как на внутреннем страховом рынке, так и на
внешнем страховом рынке.
Страховая компания нуждается в перестраховании,
чтобы иметь возможность покрывать потери по крупным единичным рискам, потери в
результате наступления катастрофических случаев либо потери по рискам в случае
наступления более высокого, чем в среднем, количества страховых случаев.
Практически она делает это, принимая на страхование риски частично за счет
средств своих перестраховщиков. Иначе говоря, перестраховщик оказывает
финансовую поддержку страховой компании, чтобы она могла расширить свою
деятельность. Это крайне важно для страховщика, заинтересованного в
проникновении на рынок и расширении возможностей своей компании. Он не может
сделать этого, если без угрозы для своей финансовой устойчивости будет
принимать лишь незначительную часть крупных рисков.
Благодаря перестрахованию страховщик в состоянии
принимать в страхование большее количество рисков, чем без перестрахования. Чем
больше договоров заключено страховой компанией, тем более сбалансированным
становится ее страховой портфель и тем меньше колебаний в предъявляемых ей
претензиях по страховым выплатам. Перестрахование позволяет страховщику
расширить перечень рисков, принимаемых в страхование, охватить большее количество
видов страхования, дает возможность страховщику защитить активы компании в
случае неожиданно неблагоприятных результатов в одном из конкретных видов
страхования.
Перестрахование – необходимое условие
обеспечения финансовой устойчивости и нормальной деятельности любого
страховщика вне зависимости от размера его собственного капитала и страховых
резервов.
В условиях происходящих в нашей стране процессов
произошла демонополизация страхового дела. В последние годы наблюдается бурный
процесс создания альтернативных страховых компаний, порой с недостаточными
первоначальными капиталами и другими активами, обеспечивающими не в полной мере
надежность выполнения такими компаниями своих финансовых обязательств перед
страхователями. И в целом складывается такое положение, при котором широкое
использование перестрахования становится совершенно необходимым.
Необходимость перестраховочной защиты очевидно
для всех без исключения страховых компаний не только для поддержания их
финансовой устойчивости, но и для страхователей, доверяющих страховщикам
защищать свои интересы.
Однако в большинстве случаев страховые общества
не имеют возможности создать идеально сбалансированный портфель. Поскольку
количество объектов страхования небольшое или в портфеле содержатся крупные и опасные
риски.
Для выравнивания страховых сумм принятых на
страхование объектов, приведения потенциальной ответственности по совокупной
страховой сумме в соответствие с финансовыми возможностями страховой компании
и, следовательно, для обеспечения финансовой устойчивости страховщика
используется перестрахование.
В настоящее время почти все страховые компании
России нуждаются в перестраховании.
Перестрахование является необходимым, прежде
всего в случае опасных и крупных рисков на взаимных началах или в специализированных
перестраховочных обществах. Развитие перестрахования поможет максимально
использовать емкость национального страхового рынка.
Список литературы
1. Гражданский
кодекс Российской Федерации (часть вторая от 26.01.1996 N 14-ФЗ) в ред. от 07.02.2021
2. Закон
РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 29.11.2021) “Об организации страхового
дела в Российской Федерации”
<http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=107344>.
. Ермасов,
С.В., Ермасова, Н.Б. Страхование: Учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:
Высшее образование, 2008. – 613с.
. Страхование:
Учебник / под ред. Т. А. Федоровой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Экономистъ,
2006, 875с.
. Страхование:
учебное пособие / В.А. Щербаков, Е.В. Костяева. 3-е изд., перераб. и доп. – М.:
КНОРУС, 2009. – 312 с.
. Страхование:
Учеб. пособие/ Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф.. – М.: ИНФРА-М, 2006. -312
с-(Высшее образование).
. Страхование:
учеб./ Гвозденко А. А. – М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2006. – 464 с.
. Страхование:
Учебник для вузов/ Шахов В.В. – М.: ЮНИТИ, 2003. – 311 с.
. Страхование/
Балабанов И. Т., Балабанов А. И. – СПб: Питер, 2003. – 256 с: ил. (Серия
«Учебники для вузов»).
. www.silchenkova.ru
. www.raexpert.ru
. www.fssn.ru
