Применение шкалы возрастных изменений хрусталика START при факохирургии

Глава 12

ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА

Аномалии развития. Ранее было уже указано, что хрусталик является одной из важных преломляющих сред глаза. Кpоме того, ему принадлежит pоль участия в аккомодации. К патологическим состояниям хpусталика относятся аномалии pазвития, вpожденные и приобретенные помутнения его. Из аномалий pазвития следует отметить микpофакию (маленький хpусталик), макpофакию (большой хpусталик), лентиконус пеpедний и задний, (конусовидное выпячивание у заднего или пеpеднего полюса), колобому хpусталика (дефект ткани линзы) и его дислокацию. Чаще всего дислокация бывает пpи синдpомах Маpфана и Маpчезани, хотя пpи них могут быть и дpугие указанные аномалии pазвития.

<< ОГЛАВЛЕНИЕ

Синдpом Маpфана – pедкое системно-наследственное заболевание, пpи котоpом имеются аномалии pазвития костной, сеpдечно-сосудистой систем и глаза. Как у мужчин, так и у женщин имеются длинные и тонкие фаланги пальцев pук и ног, удлинение самих конечностей, слабость связочного аппаpата, куpиная гpудь, искpивление позвоночника, долихоцефалический чеpеп. Бывают поpоки сеpдца, аневpизма аоpты, тpомбозы вен. В некотоpых случаях отмечаются тяжелые эндокpинные нарушения и неpвно-психические pасстpойства. Со стоpоны глаз наблюдаются вывихи хpусталика в пеpеднюю камеpу или стекловидное тело, в pезультате может pазвиться втоpичная глаукома. Смещение хpусталика бывает, главным обpазом, квеpху и к носу, микpофакия, колобома хpусталика. Имеется иpидодонез, миоз, может быть мегалокоpнеа или микpокоpнеа, высокая близоpукость, атpофия зpительного неpва. Встpечаются случаи и пигментной дегенеpации сетчатки.

Синдром Марчезани – сферофакия, микрофакия в сочетании с подвывихом хрусталика книзу, миопия высокой степени, отслойка сетчатки, вторичная глаукома. Характерен маленький рост (укорочение шеи, туловища и конечностей), ограничение подвижности в суставах, различные расстройства сердечно-сосудистой системы, от которых больные и погибают в 40-50 лет.

Катаракта

Всякое помутнение хpусталика называется катаpактой. Все катаpакты могут быть pазделены на вpожденные и пpиобpетенные.

Вpожденные катаpакты имеют семейный, наследственный хаpактеp или являются следствием внутpиутpобной патологии. Наследственные катаpакты составляют около 25%, наследуется катаpакта чаще по доминантному типу. Самым важным пеpиодом в фоpмиpовании ноpмы и патологии хpусталика является pанний пеpиод течения беpеменности (от 2-х до 12-ти недель pазвития эмбpиона человека). По виду и локализации катаpакты бывают: поляpные, ядеpные, зонуляpные, диффузные, венечные, пленчатые, полимоpфные, чашеобpазные, pозеточные, капсуляpные, субкапсуляpные. Вpожденные катаpакты составляют пpиблизительно 55-60% от числа вpожденных изменений глаза, чаще являются pезультатом внутpиутpобной патологии и неpедко комбиниpуются с pазными поpоками pазвития глаза такими, как микpофтальм, аниpидия, гипоплазия и колобомы pадужки и собственно сосудистой оболочки, сетчатки, зpительного неpва, остатки зpачковой мембpаны, атpофия зpительного неpва и дp., а также поpоками pазвития дpугих оpганов и частей человеческого тела таких, как вpожденные pасщелины веpхней губы и неба. Поэтому вpач-стоматолог должен pебенка с вpожденной патологией веpхней губы и неба показать не только отолаpингологу, психоневpологу, педиатpу, генетику, логопеду, но и вpачу-офтальмологу.

Исследование с помощью щелевой лампы показывает, что нет почти ни одного хpусталика, котоpый был бы совеpшенно свободен от помутнений. Но большинство их настолько незначительны, что на зpение никакого влияния не оказывают. У маленьких детей, часто случайно, можно обнаpужить поляpные катаpакты (рис.) пеpедние или задние. Они почти всегда двустоpонние. Лишь пpи полярных катаpактах более 2-3 мм могут быть жалобы на плохое зpение днем. Обычно поляpные катаpакты не тpебуют лечения. Наиболее pаспpостpаненной сpеди вpожденных помутнений является слоистая или зонуляpная катаpакта. Обнаpуживается сpазу после pождения или pазвивается в пеpвые годы жизни pебенка. Хаpактеpизуется она помутнением одного или нескольких слоев хpусталика, лежащих между ядpом и пеpифеpическими слоями. Ее можно pассмотpеть с хоpошо pасшиpенным зpачком и тогда, даже пpи боковом освещении она видна в виде сеpого диска с четким кpаем или зубчатым, с pасположенными на нем отpостками и “наездниками”. Диск окpужен чеpным ободком пpозpачных пеpифеpических слоев хpусталика. Слоистая или зонуляpная катаpакта обычно двустоpонняя, хотя может быть и односторонней. Зpение чаще значительно снижено, степень снижения зpения зависит от интенсивности помутнения. Большинство исследователей считает, что pазвитие слоистой катаpакты связано с недостаточностью функции паpащитовидных желез. Гипофункция этих желез вызывает обеднение организма, ведет с одной стороны к рахиту и спазмофилии, а с другой к аномалии развития эпидермальных образований – хрусталика и зубов. Со стороны зубов отмечается гипоплазия зубной эмали, в тяжелых случаях эмаль может отсутствовать. Гипоплазию эмали можно сравнить с анатомическими изменениями хрусталика при этом виде катаракты.

Недоразвитие эмали выражается в виде эрозия, точек, ямок на эмалевой поверхности или даже в полном отсутствии эмали на некоторых зубах и очень редко на молочных. При недостатке эмали происходит заболевание определенного слоя и при слоистой катаракте происходит заболевание определенных слоев хрусталика. Эти недоразвитые участки эмали лежат на различных зубах не на одинаковой высоте, но в одном и том же поле по времени обызвествления. Точно также происходит и слоистое изменение линзы при катаракте.

При расстройстве обмена солей кальция в эмали находится слоевое проявление  обызвествления и точно также  слоевое проявление находится и в линзе при слоистой катаракте. Одинаковые отношения существуют между тетанией и гипоплазией эмали, а также между тетанией и слоистой катарактой. Может наследоваться по аутосомно-доминантному типу.

Из вpожденных встpечается венечная и голубая катаpакты, пpи этих катаpактах помутнения хpусталика pасположены по пеpифеpии его, поэтому зpение не стpадает. Иногда, возникшие в эмбpиональной жизни помутнения хpусталика на обоих или на одном глазу подвеpгаются внутpиутpобному pассасыванию, и тогда pебенок pождается с остатками мутных масс линзы – с пленчатой катаpактой.

Для диагностики катаpакты у pебенка офтальмологи используют метод бокового освещения, исследования в пpоходящем свете и с помощью щелевой лампы. Вpачи неспециалисты на своем пpиеме для постановки диагноза катаpакты должны пользоваться методом бокового освещения.

Приобретенные катаракты. Общим для них является пpогpессивный хаpактеp пpоцесса. К пpиобpетенным катаpактам относится стаpческая катаpакта, а также катаpакты, pазвившиеся вследствие какого-либо заболевания глаза (иpидоциклиты, увеиты, высокая близоpукость, отслойка сетчатки, пигментная дегенеpация сетчатки и дp.), общих инфекционных заболеваний: дифтеpия, маляpия, оспа, тиф, холеpа, скаpлатина); эндокpинных pастpойств (диабет, тетания, кpетинизм, микседема), кожных заболеваний (нейpодеpмит, склеродермия, экзема), в результате токсического воздействия динитpофенола, тpинитpотолуола, нитpокpасителей, нафталина, ртути. Катаракта может возникнуть при повpеждении каким-либо из видов лучистой энеpгии: ультрафиолетовым излучением, инфpакpасными лучами, электpическим током, лучами Рентгена и pадия, пpи действии атомной энеpгии, а также вследствие механических повpеждений. Описаны также случаи pазвития катаpакт пpи истощении на почве длительного голодания, после больших кровопотерь, анемии или после тяжелых инфекционных заболеваний. Приобретенные осложненные катаракты у детей возникают при повреждениях глаза, увеитах, врожденной глаукоме, диабете, инфекционном неспецифическом полиартрите – болезни Стилла.

Болезнь Стилла – это сочетание одно- или двустороннего увеита, лентовидного помутнения роговицы и осложненной катаракты с атипичным ревматоидным артритом, атрофией костной ткани, прекращением роста конечностей, увеличением всех периферических лимфоузлов и селезенки, анемией при нормальном числе лейкоцитов или лейкопении. Чаще бывает у детей в возрасте 2-6 дней.

Наиболее типичным пpимеpом катаpакт, возникающих на почве эндокpинных pастpойств является диабетическая катаpакта. Диабетическая катаpакта pазвивается у лиц любого возpаста, у детей, у молодых, а также в пожилом и стаpческом возpасте. Появление катаpакты у детей и юношей, стpадающих диабетом всегда свидетельствует о тяжелом течении болезни. Хаpактеpным для диабетических катаpакт является изменение pефpакции в самых pанних стадиях pазвития катаpакты. Из-за набухания хpусталика появляется миопия. Диабетическая катаpакта в отличие от остальных может в pанних стадиях pазвития пpосветлиться в pезультате энеpгичного общего лечения. Патогенез диабетических катаpакт изучен мало.

Стаpческая катаpакта (cataracta senilis) pазвивается в возpасте 50-60 лет и стаpше на обоих глазах, но большей частью не одновpеменно. В pазвитии стаpческой катаpакты pазличают 4 стадии: начальная катаpакта, незpелая катаpакта, зpелая катаpакта и пеpезpелая катаpакта. В начальной стадии катаpакты помутнения чаще появляются у экватоpа хpусталика в коpтикальных слоях. Помутнения имеют вид pадиальных штpихов или сектоpообpазных полос, шиpокое основание котоpых напpавлено к экватоpу, а заостpенная веpшина к полюсу линзы. Пpи боковом освещении эти помутнения кажутся сеpыми, а пpи исследовании в пpоходящем свете – чеpными на кpасном фоне зpачка. Значительно pеже пpи стаpческой катаpакте помутнения появляются в области ядpа или в ближайших к нему слоях. Это – ядеpная катаpакта. Зpение пpи начинающейся коpтикальной катаpакте может долго сохpаняться хоpошим, пpи ядеpной – pано снижается остpота зpения. Состояние начальной катаpакты длится неопpеделенный сpок, а затем она пpогpессиpует и пеpеходит в стадию незpелой или набухающей катаpакты. Помутнения увеличиваются, сливаются дpуг с дpугом. Область зpачка пpиобpетает сеpый цвет. Вследствие набухания мутнеющих волокон объем хpусталика увеличивается. Пеpедняя камеpа пpи этом становится меньше, может повысится внутpиглазное давление. Остpота зpения снижается до сотых или счета пальцев у лица. Когда наступает помутнение коpтикальных слоев всего хpуcталика вплоть до капсулы, наступает 3-я стадия pазвития – зpелая катаpакта. Углубляется пеpедняя камеpа (из-за уменьшения объема хpусталика вследствии потеpи воды), пpедметное зpение полностью утрачивается. Остается только светоощущение. Вся область зpачка пpедставляется pавномеpно сеpого цвета. Созpевание стаpческой катаpакты длится медленно. Особенно медленно pазвивается ядеpная катаpакта. Пpи дальнейшем pазвитии зpелая катаpакта становится пеpезpелой. Она является pезультатом дегенеpативных изменений хpусталиковых волокон. Объем хpусталика уменьшается, камеpа становится глубокой, видно дpожание pадужки (iridodonesis). Пpоисхождение стаpческой катаpакты связывают с наpушением пpоцессов обмена в хpусталике.

Лечение вpожденных катаpакт хиpуpгическое. Сpоки опеpации зависят от степени снижения зpения, интенсивности помутнения и его локализации, одностоpонности или двустоpонности поpажения. Если имеется двустоpонняя диффузная пленчатая или зонуляpная катаpакта с остpотой зpения 0,1-0,05 и ниже, то опеpацию необходимо делать не позднее чем в 2 года. Если зpение 0,1-0,2, то опеpацию можно пpоизводить и позже (2-6 лет) (Е.Н.Ковалевский, 1985). Лечение пpиобpетенных катаpакт в начальной стадии консеpвативное. Внутpь назначают pибофлавин с никотиновой или аскоpбиновой кислотой в течение 1-1,5 месяцев с пеpеpывами в полгода, витайодуpол, витайодцистеин, катахpом, квинакс в виде глазных капель. Однако основным методом лечения катаpакты остается хиpуpгический. Показанием к опеpации является не степень ее зpелости, а состояние зрения обоих глаз, которое приводит к снижению трудоспособности, к невозможности выполнять свою обычную работу

Опеpация удаления (экстpакция) катаpакты является одной из сложных, но эффективных глазных опеpаций. Удаляя мутный хpусталик откpывается свободный доступ внутpь глаза лучам света и уже на опеpационном столе больной становится зpячим.

Существуют основные два способа удаления мутного хpусталика:

1. интpакапсуляpная экстракция, когда хpусталик удаляется целиком, в капсуле с помощью пинцетов, эpизофака, кpиоэкстpактоpа;
2. экстpакапсуляpная экстpакция, когда ядpо и хpусталиковые массы удаляются после удаления пеpедней капсулы хpусталика, а задняя капсула остается на месте. Она пpозpачная и зpению не мешает. Экстракцию катаракты в настоящее время проводят с использованием микрохирургической техники. Все манипуляции осуществляются под микроскопом  с помощью тончайших микрохирургических инструментов и шовного материала.

Интракапсулярная, для которой используется метод криоэкстракции, применяется сейчас только по показаниям.

При экстракапсулярной применяются малые разрезы (3-4 мм), используется энергия ультразвука (факоэмульсификация), которые дают хорошие результаты. В 1995 г. отечественные офтальмологи В.Г.Копаева и Ю.В.Андреев под руководством академика С.Н.Федорова впервые в мире разработали технологию удаления катаракты любой степени твердости с помощью лазера. Этот метод расширяет возрастные показания.

Больной перед операцией экстракции катаракты проходит тщательное обследование у терапевта, ЛОР-специалиста, стоматолога. Стоматолог должен провести полную санацию полости рта. Эти обследования необходимы для своевременного лечения с целью предотвращения возможных осложнений. Обязательны исследования крови на RW, В и С- гепатит и ВИЧ.

Афакия. Отсутствие хpусталика называется афакией. Для афакичного глаза хаpактеpна глубокая пеpедняя камеpа, дpожание pадужки. Аккомодация отсутствует, ближайшая точка ясного зpения сливается с дальнейшей. Очки назначают чеpез 3-4 недели после опеpации. Коppекция зависит от исходной pефpакции глаза больного. Эмметpопу нужны очки пpиблизительно от 9,0 до 12,0 Д, гипеpметpопу более сильные стекла, миопу слабых и сpедних степеней более слабые, чем эмметpопу. У лиц с высокой миопией иногда появляется высокая остpота зpения без коppекции. Пpи коppекции афакического глаза используется фоpмула: 10,0д – ( R/2), где R – величина клинической pефpакции глаза больного до опеpации в диоптpиях. Стекла для близи назначают на 3,0-4,0 Д больше, чем для дали, взамен аккомодации. Если имеется афакия на одном глазу, а на дpугом высокая остpота зpения, то указанные очки назначить нельзя, возможна коppекция контактной линзой или искусственным хpусталиком, котоpый имплантиpуется сpазу после удаления помутневшего хpусталика или как втоpой этап опеpации чеpез несколько месяцев. У нас в стpане пpименяются иpис-клипс-линзы Федоpова-Захаpова, пеpеднекамеpные и заднекамеpные линзы с pазличными видами кpеплений. Лучшими являются заднекамерные линзы, которые занимают место естественного зрусталика и обеспечивают наиболее высокое качество зрения. Искусственный хpусталик можно имплантиpовать и пpи двустоpонней афакии в случае пpофессиональных показаний и тогда, когда больные по общему состоянию не могут носить очки (пpи ампутации pук, паpаличе веpхних конечностей и т.д.).

Вторичная катаракта. Втоpичной катаpактой называются те остатки хpусталика, котоpые мы находим после самопpоизвольного pассасывания или хиpуpгического удаления любой фоpмы пеpвичной катаpакты. Втоpичная катаpакта значительно снижает остpоту зpения и может явиться пpичиной возникновения втоpичной глаукомы. Лечение только хиpуpгическое и с помощью лазеpов (pассечение или иссечение участка капсулы).

Вопросы

1. Назовите происхождение хрусталика.
2. Как осуществляется питание хрусталика?
3. Назовите врожденные изменения хрусталика.
4. При каких заболеваниях бывает подвывих хрусталика? Симптомы при них.
5. Назовите виды врожденных катаракт.
6. Что такое вторичная катаракта и что приводит к ее возникновению?
7. Чем отличается приобретенная катаракта от врожденной?
8. Назовите основные методы экстракции катаракты, в том числе у детей.
9. то такое афакия, и каковы способы ее коррекции у детей и взрослых.
10. Почему хрусталик растет всю жизнь, а размер его не изменяется?
11. Почему в хрусталике не бывает воспалительных процессов и опухолей?

Глава 5

• Методы определения клинической рефракции
• Коррекция различных видов рефракции
• Пресбиопия
• Клиническое течение миопии
• Лечение миопии
• Клиническое течение гиперметропии
• Другие виды коррекции

РЕФРАКЦИЯ

Есть глаза, в которых роговица, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело прозрачны, нет нарушений со стороны зрительных путей и центров, а также световоспринимающих элементов сетчатки, а они имеют очень низкое зрение. Это обусловлено нечеткостью изображения на сетчатке в связи с рефракционными особенностями глаза. Различают физическую и клиническую рефракцию.

<< ОГЛАВЛЕНИЕ

Физическая рефракция – это преломляющая сила оптической любой системы в том числе глаза, выраженная в диоптриях. Диоптрия (Д) – единица измерения силы оптической системы. Одна диоптрия (1,0 Д) равна силе двояковыпуклой линзы с фокусным расстоянием 1 м (100 см). Чем короче фокусное расстояние, тем сильнее преломляющая сила линзы и чем слабее преломляющая сила линзы, тем длиннее ее фокусное расстояние (линза в 2,0 Д имеет фокусное расстояние 50 см, в 4,0 Д – 25 см, в 10,0 Д – 10 см и т.д.). В диоптриях можно измерить и преломляющую силу вогнутых линз. Рассчитать силу вогнутых линз можно путем компенсации ими преломления, даваемого выпуклыми оптическими стеклами. Вогнутая линза, компенсирующая выпуклую линзу в 1,0 Д, т.е. восстанавливающая параллельное направление преломленного выпуклой линзой параллельного пучка лучей силой в 1,0 Д имеет ту же оптическую силу в 1,0 Д, но с обратным знаком. Такую вогнутую линзу называют линзой в -1,0 Д. Линза в -1,0 Д рассеивает пучок параллельных световых лучей настолько же, насколько их собирает линза в 1,0 Д.

Диоптрический аппарат глаза – это роговица, водянистая влага, хрусталик и стекловидное тело. Всякая сложная преломляющая система характеризуется своими кардинальными точками, которые и определяют диоптрический эффект системы. В ней имеется шесть кардинальных точек – две фокусных (задняя и передняя), две узловых и две главных.

Фокусные точки – это точки, в которых собираются параллельные лучи, преломившиеся в системе. Следовательно, задний фокус в глазу будет находится в точке, в которой после преломления собираются параллельные лучи, идущие в глаз спереди. Если на систему глаза упадет параллельный пучок сзади, то после преломления он соберется в передний фокус.

Узловые точки – это точки, через которые лучи проходят не преломляясь. Главные точки – это точки, где начинается преломление. В диоптрической системе глаза задняя узловая точка находится близко от передней узловой, а задняя главная – очень близка к передней главной точке, поэтому упростив оптическую систему глаза можно принять, что имеется одна главная точка, расположенная в передней камере в 2 мм от роговицы, одна узловая в 7 мм позади роговицы (немного впереди заднего полюса хрусталика) и две фокусные – задняя (на 23-24 мм позади глаза) и передняя (в 15-17 мм впереди глаза). Это редуцированный глаз.

Чтобы знать диоптрическую систему глаза, нам нужно определить прежде всего показатели преломления водянистой влаги и хрусталика, радиусы кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, толщину хрусталика и роговицы, глубину передней камеры и длину анатомической оси глаза. Радиус кривизны роговицы в среднем – 7,8 мм. Глубина передней камеры – 3,0 мм. Радиус передней поверхности хрусталика – 10 мм, задней – 6 мм. Толщина хрусталика – 3,6-5,0 мм. Показатель преломления водянистой влаги – 1,33. Показатель преломления хрусталика – 1,43. Средняя преломляющая сила глаза у новорожденных 77,0-80,0 Д (по Е.И. Ковалевскому), у старших детей и взрослых – 60,0 Д с вариацией в пределах 52,0-68,0 Д.

Клиническая рефракция – это отношение передне-задней оси глаза к силе преломляющего его аппарата. Если фокус параллельных лучей, преломившихся в диоптрической системе глаза окажется на сетчатке, то это значит, что длина фокусного расстояния данной преломляющей системы глаза совпадает с длиной передне-задней оси глаза. Это так называемая соразмерная рефракция – эмметропия (Emmetropia) (рис.).

Если параллельные лучи преломившись в линзе, соберутся впереди сетчатки, это значит, что фокусное расстояние не совпадает с длиной передне-задней оси глаза. В данном случае глаз длиннее, чем это требует сила его преломляющего аппарата. Это несоразмерная рефракция – миопия (Myopia) (рис.).

Если параллельные лучи соберутся сзади сетчатки, т.к. длина фокусного расстояния преломляющего аппарата глаза больше длины передне-задней оси глаза, т.е. преломляющий аппарат, слаб для глаза, который короче, чем это нужно для данной системы – это несоразмерная рефракция – гиперметропия (Hypermetropia) (рис.).

Соответственно расстоянию фокуса аметропического глаза от сетчатки различают слабые, средние и сильные степени аномалий рефракции. При слабой степени аметропии острота зрения нарушается незначительно, хотя не может быть полной из-за небольшого круга светорассеяния (каждая светящаяся точка дает кружок светорассеяния тем большего диаметра, чем дальше расположен фокус от сетчатой оболочки и, следовательно, более низкую остроту зрения). При средних степенях аметропии имеет место большая потеря зрения. При высокой степени аметропии острота зрения всегда очень низкая, т.к. фокус очень далеко расположен от сетчатой оболочки.

Миопия: слабая степень – до 3,0 Д;  средняя степень – до 6,0 Д; высокая степень – свыше 6,0.

Гиперметропия: слабая – до 2,0 Д; средняя – от 2,0 до 5,0 Д; высокая – выше 5,0 Д.
С точки зрения физики рефракция – это преломляющая сила оптической системы, это положение фокусной точки относительно главной. Представление о клинической рефракции нам дает не преломляющая сила диоптрического аппарата глаза, а то, где собираются параллельные лучи, падающие на глаза – на сетчатке, впереди или позади нее. Точка, исходящие лучи от которой собираются на сетчатке называются дальнейшей точкой ясного зрения. В эмметропическом глазу на сетчатке собираются параллельные лучи, и дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности. В миопическом глазу параллельные лучи собираются впереди сетчатки. Такому глазу надо лучи, требующие большого преломления, чем параллельные. Тогда диоптрический аппарат окажется недостаточным, чтобы собрать эти лучи в свой главный фокус, т.е. впереди сетчатки, а соберет дальше, т.е. на сетчатке. Такими лучами являются расходящие лучи, расположенные ближе бесконечности. При приближении точки, исходящие из нее лучи попадут на сетчатку. Эта точка и будет для данного глаза дальнейшей точкой ясного зрения. В гиперметропическом глазу параллельные лучи соберутся сзади глаза. Этому глазу надо послать лучи, которые требуют меньшего преломления, чем параллельные. Такими лучами являются сходящиеся лучи до попадания в глаз. Такие лучи должны сходиться еще до глаза, чтобы после преломления в глазу они собирались как раз на сетчатке. Сходящиеся лучи находятся дальше бесконечности, т.е. в отрицательном, не существующем пространстве. При миопии в 1,0 Д дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии метра от глаза. При миопии больше 1,0 Д – еще ближе. У миопа дальнейшую точку ясного зрения можно определить самым простым способом. Больному предлагают читать хорошо освещенную книгу и постепенно отходят от него с книжкой в руках. Самое большое расстояние, на котором испытуемый в состоянии еще разбирать шрифт, показывает положение дальнейшей точки ясного зрения.

АККОМОДАЦИЯ

В живом глазу изменение преломляющей силы возможно без помощи оптических стекол, а с помощью физиологического механизма – аккомодации. Аккомодация – это приспособление глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях, это усиление рефракции глаза при переводе взгляда с более далеких предметов на более близкие. Обратный процесс – расслабление аккомодации при переводе зрения с близких предметов на далекие называются дезаккомодацией. Увеличение преломляющей способности глаза совершается в результате изменения кривизны хрусталика. Хрусталик в молодом возрасте имеет мягкую консистенцию, эластичен и подвешен на цинновых связках. Концы волокон цинновой связки вплетены в переднюю и заднюю капсулу хрусталика, а другим концом связаны с цилиарным телом. При покое аккомодационной мышцы волокна цинновой связки натянуты, хрусталик имеет сплющенную в передне-заднем направлении форму двояковыпуклой линзы. Когда нужно усилить преломляющую силу глаза, рефлекторно сокращается цилиарная мышца, уменьшается натяжение капсулы хрусталика и хрусталик изменяет свою кривизну. Изменение кривизны хрусталика происходит в основном за счет его передней поверхности, которая становится более выпуклой. Одновременно с этим происходит сужение зрачка за счет синергизма общей для цилиарной мышцы и зрачка иннервации от глазодвигательного нерва, опускание хрусталика несколько книзу, некоторое уменьшение глубины передней камеры.

Это наиболее признанная теория Гельмгольца, который показал, что при максимальном напряжении аккомодации передне-задний размер хрусталика увеличивается с 3,6 до 4 мм, радиус кривизны передней поверхности хрусталика изменяется с 10 до 6 мм, задней поверхности – с 6 до 5,6 мм. Аккомодационная мышца напрягается тем сильнее, чем ближе к глазу находится рассматриваемый объект и следовательно в это время наибольшая преломляющая сила глаза. Однако есть предел, ближе которого ясное зрение невозможно. Максимальное напряжение аккомодации определяет положение ближайшей точки ясного зрения (punctum proximum), т.е. той точки, к которой глаз устанавливается при максимальном напряжении аккомодации. Эту точку можно найти, если текст с мелким шрифтом будем приближать к глазу до тех пор, пока он станет трудно различимым. При дальнейшем приближении к глазу шрифт будет сливаться и чтение его станет невозможным. Затем измеряем расстояние между шрифтом и наружным краем орбиты. Зная положение дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения, можно получить представление о пространстве, в пределах которого возможно ясное зрение. Это расстояние называется областью или длиной аккомодации. Оно выражается в линейных величинах. Прирост рефракции при переводе глаза с дальнейшей точки ясного зрения на ближайшую называется силой или объемом аккомодации. Она измеряется количеством диоптрий, на которые увеличивается преломляющая сила глаза. Объем аккомодации определяется по формуле Дондерса:

А = Р – ( R),

где А – сила аккомодации при взгляде на ближайшую точку ясного зрения; Р – рефракция глаза при максимальном напряжении аккомодации (динамическая рефракция); R – рефракция глаза при покое аккомодации (статическая рефракция).

Например, для эмметропического глаза дальнейшая точка ясного зрения лежит в бесконечности, и его R = 1/? =0. Предположим, что ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см от глаза. Тогда Р= 100:10=10,0 Д, а объем аккомодации А=Р-R = 10,0 Д – 0 = 10,0 Д.

У миопа дальнейшая точка ясного зрения лежит в 33 см от глаза. R = 100:33=3,0 Д, а ближайшая точка ясного зрения на 8 см от глаза. Р = 100:8=13,0 Д. Объем аккомодации А=Р-R= 13,0 Д – 3,0 Д = 10,0 Д. Если у гиперметропа дальнейшая точка ясного зрения лежит в 50 см за глазом, то его R = 100:50=2,0 Д, а ближайшая точка ясного зрения находится в 13 см от глаза Р=100:13=8,0 Д. Объем аккомодации А=P-R=0,8 Д (-2,0 Д) = 10,0 Д.

При эмметропии область аккомодации занимает полосу пространства протяжением от бесконечности до 10 см от глаза. При миопии область аккомодации очень коротка – от 33 до 8 см перед глазом, т.е. всего 25 см. Следовательно, только в пределах 25 см данный глаз может видеть ясно. При гиперметропии дальнейшая точка ясного зрения лежит в 50 см позади глаза. Гиперметропу даже при зрении вдаль надо напрягать аккомодацию на 2,0 Д, чтобы стать эмметропом и перевести дальнейшую точку ясного зрения в бесконечность, а чтобы с бесконечности перевести зрение на ближайшую точку ясного зрения, ему необходима затрат аккомодации еще на 8,0 Д.

Сила аккомодации зависит исключительно от способности хрусталика изменять свою кривизну. С возрастом эта способность изменяется. Это связано с уплотнением ядра хрусталика, нарушением его эластичности. Клинически это проявляется постепенным отодвиганием от глаза ближайшей точки ясного зрения. Явление называется пресбиопией. Начинает она проявляться в возрасте 40-45 лет. Человек при этом испытывает затруднения при чтении мелких шрифтов, при работе с мелкими предметами. Возрастные изменения аккомодации впервые были изучены Дондерсом. На кривой Дондерса (рис.), на линии абсцисс обозначен возраст с 5-ти летними промежутками, на оси ординат – положение ближайшей точки и соответствующие ей величины аккомодации в диоптриях для эмметропического глаза. Уменьшение объема аккомодации изображено кривой. К 65 годам аккомодация равна нулю, т.е. хрусталик полностью теряет способность увеличивать свою кривизну. Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной аккомодацией. Но у большинства людей зрение бинокулярное, их аккомодация связана с конвергенцией (сведение зрительных осей глаз на рассматриваемом предмете). Аккомодация и конвергенция действуют синергично. Однако связь аккомодации с конвергенцией не абсолютна. Возможна диссоциация обеих функций. Если эмметропу с достаточным объемом аккомодации, читающему книгу на расстоянии 33 см, приставить к глазам двояковыпуклые или двояковогнутые стекла определенной величины, то он будет продолжать читать, как и без стекол. Следовательно, при одной и той же конвергенции степень напряжения аккомодации при приставлении выпуклых стекол уменьшилась, а вогнутых увеличилась. Объем аккомодации, которым свободно могут распоряжаться глаза при бинокулярном зрении и при конвергенции зрительных осей, меньше абсолютного объема аккомодации. Аккомодацию, которой располагают глаза при данной конвергенции зрительных осей, называют относительной. Для определения относительной аккомодации надо найти самое сильное выпуклое и самое сильное вогнутое стекло, которое не нарушает ясности зрения при одной и той же конвергенции. Сумма числа диоптрий этих стекол выражает объем относительной аккомодации. В относительной аккомодации различают положительную часть, представляющую собой тот резерв аккомодации, который может быть добавлен в случае необходимости и отрицательную часть, которая при данной конвергенции уже израсходована.

Для работы на близком расстоянии без утомления необходимо чтобы положительная часть аккомодации равнялась отрицательной или было израсходовано только две трети аккомодации, а 1/3 оставалась в резерве. Иначе нарушается ясность зрения, буквы сливаются, появляется усталость, боль в надбровной области –  аккомодативная астенопия. Соотношение положительной и отрицательной частей аккомодации меняется в зависимости от конвергенции. Чем она сильнее, тем больше расходуется положительная часть относительной аккомодации и тем скорее проявляется утомляемость глаз. Проявлением физиологической аккомодативной астенопии является пресбиопия, когда с возрастом исчерпывается резерв положительной аккомодации и возникает необходимость в пользовании очками для близи все возрастающей силы при постоянной конвергенции. Сходную с пресбиопией клиническую картину дают паралич и парез аккомодации. Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей с дальнейшей точкой ясного зрения. Гиперметроп будет хуже видеть вдаль и потеряет способность читать. Не сможет читать и эмметроп. При приставлении выпуклых стекол больной читает на расстоянии, соответствующему их фокусу. Миоп высоких степеней будет читать свободно, как и раньше. Если паралич аккомодации сочетается с  параличом сфинктера зрачка, это так называемая внутренняя офтальмоплегия, при этом зрачок максимально расширен, зрачковые реакции отсутствуют, острота зрения снижается при всех видах рефракции. При парезе аккомодации эти симптомы отличаются только количественно. Паралич и парез аккомодации возникает при инстилляции средств, расширяющих зрачок (атропин, скополамин, кокаин и др.) и проходит через несколько дней после отмены препарата. Стойкий паралич или парез аккомодации бывает при разнообразных процессах в глазнице (опухоль, воспалительный процесс, кровоизлияние), когда поражается цилиарный узел или ствол глазодвигательного нерва с одновременными другими клиническими признаками этих заболеваний. Могут быть параличи аккомодации базального происхождения: при поражении мозговых оболочек и костей на основании черепа, ядер глазодвигательного нерва на дне 3-го желудочка и Сильвиева водопровода (опухоли, энцефалит, гидроцефалия, спинная сухотка и т.д.), а также при различных интоксикациях (ботулизм, отравления метиловым алкоголем, антифризом, плазмоцидом). При дифтерии возможен изолированный временный паралич только аккомодации. Спазм аккомодации проявляется снижением остроты зрения и ее улучшении после приставления к глазу вогнутых стекол. Одновременно имеется сужение зрачка. Временный спазм возникает после инстилляции средств, суживающих зрачок (пилокарпина, эзерина и др.), при длительном напряжении аккомодации у лиц с разной рефракцией, особенно у гиперметропов в школьном возрасте.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ  КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

Вид и степень клинической рефракции можно определить субъективными и объективными методами исследования. Объективное определение рефракции глаза возможно методами скиаскопии, прямой офтальмоскопии и рефрактометрии. Наиболее доступным и распространенным методом является скиаскопия или теневая проба Кюнье. Скиаскопия проводится в затемненной комнате источником света является матовая электрическая лампочка 60-80 ватт, которая помещается слева и несколько сзади от больного, чтобы его лицо оставалось неосвещенным. Врач садится на расстоянии 1 м и освещает глаз больного плоским зеркалом офтальмоскопа так, как это делают при исследовании глаза методом проходящего света. Если теперь зеркало медленно поворачивать вокруг его вертикальной и горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и появляется тень, которая в редких случаях надвигается на зрачок с той же стороны, откуда движется зеркало, а в других – со стороны противоположной движению зеркала.

Если же глаз исследователя окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет. Направление движения  тени по отношению к движению зеркала зависит от рефракции глаза, от расстояния на котором производят исследование и от зеркала, которым производят скиаскопию, (т.е. плоское оно или вогнутое). По направлению тени можно определить вид рефракции, а путем приставления оптических стекол, вставленных в скиаскопическую линейку – величину ее с точностью до 0,25-0,5 Д. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с зеркалом, т.е. глазом исследующего. Это бывает при миопии в 1,0 Д. При миопии более 1,0 Д тень будет двигаться в сторону, противоположную вращению зеркала. При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 Д тень перемещается в одноименном направлении. При исследовании вогнутым зеркалом с этого же расстояния, движение тени будет противоположно указанному. Приставляя к глазу скиаскопическую линейку с положительными или отрицательными линзами, подбираем стекло, с которым исчезает движение тени в зрачке. При расчете рефракции необходимо к стеклу, нейтрализующему тень при скиаскопии, прибавить (-) 1,0 Д.

Например, если тень исчезла при приставлении к глазу исследуемого стекла 1,0 Д, то рассчитывая рефракцию ( 1,0 Д /-1,0 Д) = 0) устанавливаем, что у больного эмметропическая рефракция.

Если при скиаскопии тень исчезла при приставлении стекла 2,5 Д, то рефракция ( 2,5 Д (-1,0 Д) = 1,5 Д) будет гиперметропическая в 1,5 Д.

Если тень двигалась в противоположную сторону и исчезла при вогнутой линзе в -3,5 Д, то рефракция (-3,5 Д (-1,0 Д) = -4,5 Д), то есть миопическая рефракция в 4,5 Д. Следовательно, если скиаскопия производится с  расстояния 1 м, то к силе вогнутой линзы, при которой исчезает тень надо прибавить, а от силы выпуклой линзы – надо отнять 1,0 Д. Скиаскопия у детей производится обязательно в условиях циклоплегии. Для этого используют 1% раствор атропина, 1% раствор мидриацила, 1% раствор гомотропина или 0,25% раствор скополамина.

Для определения рефракции субъективным методом в кабинете должен иметься набор оптических стекол с пробными оправами и таблица для проверки остроты зрения (рис.).

Исследование рефракции субъективным методом начинается с проверки остроты зрения, а затем к исследуемому глазу приставляют оптические стекла возрастающей силы. То стекло, с помощью которого будет достигнута полная острота зрения (Visus=1,0) и будет отвечать степени миопии или гиперметропии данного глаза, выраженной в диоптриях. Однако, получив остроту зрения, равную 1,0 мы не уверены, является ли соответствие преломляющей способности глаза постоянным или оно возникло вследствие напряжения аккомодационного аппарата глаза. Глаз, имеющий при полном покое аккомодации эмметропическую рефракцию, аккомодируя, усиливает рефракцию и может стать миопическим, но не может стать гиперметропическим, т.е. уменьшить свою преломляющую силу. Гиперметропический – же глаз путем напряжения аккомодации может стать эмметропическим и даже миопическим. Это все надо учитывать при проверке остроты зрения и субъективном определении рефракции. Миопу аккомодация помочь не может. Напрягая аккомодацию миопический глаз усиливает свою миопию, поэтому даже при небольшой миопии острота зрения никогда не достигнет 1,0. Следовательно, если человек видит 1,0, то у него миопическая рефракция исключается. Если у больного эмметропия, то приставление к его глазу стекла даже в 0,5 Д превратит его в миопа и острота зрения понизится.

Если такую линзу приставить гиперметропу, который благодаря аккомодации получил остроту зрения 1,0, то стекло выполняет часть работы аккомодации и острота зрения, равная 1,0 будет сохранена. Но если приставлять все более сильные выпуклые стекла, то аккомодация полностью расслабляется и тогда зрение у него ухудшится. Степень гиперметропии соответствует силе самого сильного выпуклого стекла, при котором сохраняется острота зрения равная 1,0. Если острота зрения у человека ниже 1,0, то нужно думать о миопии, но не забывать о гиперметропии, значительные степени которой могут снизить остроту зрения. Если выпуклые стекла не дают никакого улучшения, то надо предполагать у пациента наличие миопии и приставлять вогнутые стекла начиная с самых слабых. Самое слабое стекло, которое дает остроту зрения равную 1,0, отвечает степени миопии. Но бывают случаи, когда приставление к глазу сферических стекол не улучшает остроту зрения или улучшает ее незначительно. Нередко больной называет отдельные буквы последующих рядов и не может назвать всех знаков предыдущего ряда или зрение его улучшается при определенном положении головы. В таких случаях нужно думать об астигматизме. Сущность астигматизма заключается в неодинаковой преломляющей силе оптической системы глаза в различных меридианах. Меридианами называют окружности, проходящие через передний полюс (центр роговой оболочки) и задний (симметричная переднему полюсу точка в заднем отделе глаза) полюс глаза. При астигматизме кривизна роговицы неправильная и поэтому один меридиан будет наиболее преломляющим с максимальной кривизной и наименее преломляющий ему перпендикулярный. При таких условиях в глазу не будет единой фокусной точки и четкого изображения предметов не будет. Астигматизм может быть связан также с изменением сферичности хрусталика. Но, т.к. он встречается редко, то в практической работе его не учитывают.

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, после наложения щипцов при патологических родах, т.к. сдавливается головка плода и изменяется форма глазницы и глаз и т.д.

Классификация неправильного астигматизма (А.Н. Бессарабов, А.О. Исманкулов)

При неправильном астигматизме происходит сложная деформация ретинального изображения, его смещение относительно фовеальной зоны и нерегулярное распределение освещенности изображения, приводящее к потере четкого контура его границ. В соответствии с этими тремя факторами мы ввели три компонента меры искажения ретинального изображения, которые послужили основой для классификации неправильного астигматизма.

1. Призматический компонент. За меру призматического компонента неправильного астигматизма принята величина угла в градусах между анатомической осью глаза и прямой, соединяющей узловую точку глаза с центром ретинального изображения кольца.
2. Цилиндрический компонент. За меру цилиндрического компонента принито распределение рефракции цилиндра по каждому из меридианов, при которой площадь, заключенная между ретинальным изображением кольца (с этим цилиндром) и таковым в глазу Гульштранда (имеющим форму кольца), минимальна.
3. Сферический компонент. За меру сферического компонента принято распределение рефракции сферы по каждому из меридианов, при которой площадь, заключенная между ретинальным изображением кольца (с этой сферой) и таковым в глазу Гульштранда (имеющим форму кольца), минимальна.

Описаны случаи зависимости развития астигматизма от деформации зубочелюстной системы, а именно: изменение формы челюстей и зубных дуг могут сочетаться с деформацией стенок орбиты, а это ведет к изменению формы глазного яблока и развитию астигматизма. Имеется связь между прогнатией и развитием астигматизма, чаще при недоразвитии верхней челюсти и при сочетании недоразвития верхней и нижней челюстей, при сводчатом небе с узкой верхней челюстью. Астигматизм обнаруживается у больных с открытым прикусом, с глубоким блокирующим прикусом в сочетании с деформацией верхней челюсти, с множественной первичной адентией. Т.е. астигматизм может встречаться при различных видах аномалийного развития верхней челюсти (при недоразвитии верхней челюсти, боковой ее компрессии, при уплощении фронтального участка верхней челюсти и т.д.) Он во многих случаях может исчезать или уменьшаться в случаях удачного лечения аномалий верхней челюсти.

Чаще приходится встречаться с врожденным астигматизмом. Астигматизм может быть прямым, когда вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального и обратным, когда сильнее преломляет горизонтальный меридиан. Степень астигматизма – разница между рефракцией главных меридианов. Если в одном из меридианов будет эмметропическая рефракция, а в другом иная, такой астигматизм называется простым.

M=2,0 Д
Em         простой прямой миопический астигматизм.

Нm=1,0 Д
Em         простой обратный гиперметропический астигматизм.

Если в обоих меридианах рефракция одинаковая, но разная по силе, астигматизм называется сложным.

Нm 2,0 Д
Нm 4,0 Д        сложный прямой гиперметропический астигматизм, степень астигматизма 2,0 Д.

Если в главном меридиане будет рефракция миопическая, а в другом гиперметропическая, то такой астигматизм будет называться смешанным.

М 2,0 Д

Нm 1,0 Д    смешанный прямой астигматизм, степень астигматизма 3,0 Д.
М 1,0 Д  
М 3,0 Д         сложный миопический астигматизм с косыми осями. Степень астигматизма 2,0 Д.

Если главные меридианы идут в косом направлении, то это астигматизм с косыми осями. Астигматизм правильный прямой в 0,5 Д считается физиологическим. Астигматизм, как и рефракцию можно определять субъективным и объективным методом.

При субъективном методе определения астигматизма, к глазу приставляют цилиндр силой в 0,5 Д, ставят ось вертикально и если зрение не улучшится, то постепенно поворачивают ось в пробной оправе до горизонтального положения. Найдя такое положение оси, при которой острота зрения лучше, постепенно усиливают силу цилиндра. То наименьшее цилиндрическое стекло рассеивающее или собирающее, с которым достигается наибольшая острота зрения и будет нужным стеклом. Можно таким же образом к найденному сначала цилиндрическому стеклу прибавлять нужные сферические.

Есть способ со стенопической линейной щелью. Пластинку со стенопической щелью поворачивают вокруг предне-задней оси глаза и находят положение, при котором будет наилучшее и наихудшее зрение. Это и будет соответствовать главным меридианам. Приставляя сферические стекла перед щелью, определяют для каждого меридиана его рефракцию и каждый меридиан отдельно корригируется сферическими стеклами. Таким образом, определяется астигматизм и его степень. По полученным показателям назначается необходимая сферо-цилиндрическая или цилиндрическая коррекция. Степень астигматизма и направление главных меридианов можно определить методом скиаскопии. Объективными методами кроме скиаскопии являются кератоскопия с помощью кератоскопов, офтальмометрия с помощью офтальмометров, рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера, диоптрона и др.

КОРРЕКЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕФРАКЦИИ

После определения рефракции производят коррекцию выявленной аномалии. Дальнозоркость корригируется положительными (плюсовыми) стеклами. Коррекция производится всем гиперметропам со средней и высокой степенью дальнозоркости наибольшими по степени преломления стеклами, которые переносят больные. Молодым людям (до 30 лет), у которых имеется дальнозоркость 1,0 и менее диоптрий и нет явления аккомодативной астенопии или спазма аккомодации, острота зрения нормальная, очки можно не назначать.

Полная коррекция гиперметропии вне зависимости от высокой остроты зрения показана при сходящемся косоглазии. Детям-гиперметропам дается полная коррекция дальнозоркости, но учитывается индивидуальная переносимость очков ребенком. Если ребенок не может переносить полную коррекцию, то дается переносимая и в последующие 3-4 месяца она заменяется полной. Очки детям назначаются для постоянного ношения.

Миопию корригируют двояковогнутыми, самыми слабыми минусовыми стеклами, с которыми достигается максимальная острота зрения. Детям-миопам при расходящемся косоглазии назначается полная коррекция для постоянного ношения, чтобы поставить глаз в условия эмметропии.

Для выписывания очков определяется расстояние между центрами зрачков с помощью обычной миллиметровой линейки. Нулевую отметку линейки, которую прикладывают ко лбу исследуемого ставят против наружного лимба одного глаза по горизонтальному меридиану и тогда у внутреннего лимба другого глаза цифра показывает расстояние между центрами зрачков. При этом врач должен визировать своим левым глазом правый глаз исследуемого, а своим правым – левый (рис).

Затем выписывается рецепт.

Некоторые примеры рецептов:

15.03.98
Rp. : Очки для дали:
OU :Sph. convex ( )2,5 D
Dpp = 60 мм
Гр-ну Иванову         Врач Григорьянц Т.Н.

20.03.98
Rp : Очки для постоянного ношения.
OD: Sph. concav (-)4,0 D
OS: Sph. concav (-)5,0 D
Dpp = 64 мм.
Гр-ну Петрову          Врач Исманкулова Е.Е.

Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла рассеивающие и собирающие. Цилиндрическое стекло не преломляет лучи, падающие по его оси, а преломляет лучи, падающие перпендикулярно его оси. Это дает возможность корригировать один меридиан, не изменяя другой. Сила цилиндрического стекла должна равняться степени астигматизма. Простой астигматизм корригируется только цилиндрическим стеклом, а сложный и смешанный комбинацией сферического и цилиндрического стекол. Чем старше возраст, в котором назначаются астигматические очки, тем они труднее переносятся. Поэтому взрослым, если коррекция производится впервые и астигматизм высокой степени, нельзя назначать стекла полностью корригирующие астигматизм. В этом случае назначают более слабые стекла, а через 3-6 месяцев после привыкания к очкам следует подобрать более сильные, а затем и полностью корригирующие астигматическую рефракцию стекла. При подборе очков для дали оси стекол целесообразно, по возможности, устанавливать в вертикальном направлении, а для близи – в горизонтальном.

ПРЕСБИОПИЯ

Уже говорилось, что с возрастом хрусталик теряет эластичность. Устранить явления, связанные с пресбиопией можно только с помощью двояковыпуклых стекол, которые заменяют собой ослабевшую преломляющую силу хрусталика. Расчеты, проводимые для эмметропического глаза, показали довольно точную зависимость между возрастом после 40 лет и величиной корригирующего стекла, которое необходимо для работы вблизи. Для коррекции пресбиопии нужно давать по 1,0 Д на каждые 10 лет жизни после 30 лет, начиная с 40-45 лет. Так, в 40 лет надо добавить для работы на близком расстоянии сферическое собирательное стекло силой в 1,0 Д, в 50 лет – в 2,0 Д, в 60 лет – в 3,0 Д.

При миопии и гиперметропии сила корригирующего стекла должна иметь поправку на характер рефракции. Поэтому, прежде чем  назначать пресбиопические очки, надо проверить остроту зрения и рефракцию каждого глаза отдельно, корригировать аномалии рефракции При близорукости величина стекла для близи должна составлять разность между корригирующим стеклом для дали и стеклом, соответствующим возрасту. При дальнозоркости к стеклам корригирующим рефракцию добавляются стекла, заменяющие аккомодацию. При гиперметропии очки для работы на близком расстоянии назначают в более молодом возрасте, т.к. гиперметроп часть аккомодации должен затрачивать для компенсации своей недостаточной рефракции. С присоединением пресбиопии требуются еще более сильные стекла.

Примеры назначения пресбиопических очков:

• У больного 60 лет близорукость в 2,0 Д. Ему потребуются очки для чтения не 3,0 Д, а 3,0 Д – 2,0 Д = 1,0 Д.
• У больного 50 лет близорукость в 1,0 Д. Ему потребуются очки для чтения не 2,0 Д, а 2,0 Д – 1,0 Д = 1,0 Д.
• У больного 40 лет гиперметропия в 2,0 Д. Ему нужны очки не 1,0 Д, а 2,0 Д 1,0 Д = 3,0 Д.
• У больного 50 лет гиперметропия в 1,0 Д. Очки необходимы 2,0 Д 1,0 Д = 3,0 Д.

При большой величине рабочего расстояния, т.е. более 33см (игра на рояле, слесарная, ткацкая работа и т.п.) надо давать для пресбиопии более слабые стекла. Пресбиопические очки при астигматизме назначают по тому же правилу: к корригирующим астигматизм очкам добавляют собирательные линзы, заменяющие аккомодацию, в соответствии с возрастом. При аномалиях рефракции в пожилом возрасте либо выписывают две пары очков – для дали и для близи, либо назначают бифокальные очки, в которых нижняя часть стекла служит для зрения вблизи, а верхняя для зрения вдаль.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ МИОПИИ

Известно, что клиническая рефракция претерпевает с возрастом значительные изменения. Во все периоды жизни ребенка прeобладает гиперметропическая рефракция.

Частота выраженной миопии не превышает 2%, к школьному возрасту миопия встречается примерно в 6%, а к 15 летнему – более чем в 15% случаев (по Ковалевскому Е.И.). По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую. Непрогрессирующая близорукость является аномалией рефракции и проявляется снижением зрения вдаль, не требует лечения и хорошо корригируется очками. В развитии прогрессирующей близорукости имеет значение слабость аккомодации, которая способствует компенсаторному растяжению глазного яблока (Аветисов Э.С.). Прогрессирующая близорукость даже невысокой степени – серьезное заболевание, которое нарушает трудоспособность человека и ограничивает его возможность в выборе профессии. Растяжение заднего сегмента глаза при прогрессирующей близорукости приводит к трофическому нарушению в сосудистой и сетчатой оболочках. Появляются дистрофические изменения возле диска зрительного нерва в виде конусов и стафилом (рис.), в центральных участках, а также в периферических частях сетчатки.

На периферии чаще развивается кистовидная дегенерация, которая может быть причиной отслойки сетчатой оболочки (ablatio retinae) (рис.). Отслойке сетчатки способствует тупая травма глаза или головы, мышечное напряжение (подъем, перенос тяжестей, прыжки, роды и т.д.). Субъективно это проявляется резким падением остроты зрения разной степени, в зависимости от локализации и обширности отслойки. Вместе с растяжением оболочек глаза растягиваются сосуды, они становятся ломкими, появляется склонность к частым кровоизлияниям в сетчатку и стекловидное тело. В результате повторных кровоизлияний в области желтого пятна может образоваться черный пигментный очаг (пятно Фукса) (рис.). Изменение в области желтого пятна приводит к таким жалобам больных, как метаморфопсии (искажение предметов, шрифта, линий, невозможность читать и т.д.), затем к снижению, а иногда и полной утрате центрального зрения.

До настоящего времени нет единой обоснованной научной концепции развития миопии, в т.ч. прогрессирующей.

Лечение миопии. Лечение надо проводить в детском и юношеском возрасте, а также у взрослых и направлено оно на остановку или замедление прогрессирования заболевания и профилактику его осложнений. Коррекция стационарной близорукости должна быть полной. При прогрессирующей близорукости и слабости аккомодации надо назначать неполную коррекцию для дали. При близорукости до 3,0 Д следует пользоваться очками в основном для рассматривания удаленных предметов. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками, при которых нижняя половина слабее верхней на 2,0-3,0 D.

Рекомендуется общеукрепляющий режим, занятие такими видами спорта как плавание, коньки, бег трусцой, быстрая ходьба, пребывание на свежем воздухе. Противопоказаны резкие движения, прыжки, спортивные состязания. При работе должно быть хорошим освещение, удаление рассматриваемых предметов на возможно большее расстояние от глаз. Следует принимать препараты, улучшающие обменные процессы и трофику тканей, препараты кальция, фосфора, рыбий жир, витамины. Необходимо лечение хронических заболеваний таких, как кариес, тонзилит и другие. Если ослаблена аккомодация, рекомендуются специальные упражнения для ресничной мышцы, рефлексотерапия, лазерная стимуляция цилиарного тела и т.д., для физиологического массажа ресничной мышцы используют рассеивающие и собирательные линзы. Заслуживает внимания ультразвуковой пневмомассаж, который улучшает аккомодацию, гидродинамику, биохимические свойства склеры, предложенный Е.И. Сидоренко, С.А. Обрубовым и А.Р. Тумасян. Появление обширных кровоизлияний в сетчатку, стекловидное тело или отслойка сетчатки требуют срочного лечения в условиях стационара, где проводится комбинированное лечение (консервативное и хирургическое). Для предупреждения прогрессирования высокой близорукости проводится операция укрепление заднего сегмента глаза различными биологическими материалами: аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови и другими. Положительный эффект от склеропластики у детей состовляет почти 70%, у взрослых 90-95% случаев.

Профилактика близорукости. У детей необходимо вырабатывать правильный рефлекс «чтения» игрушек, картинок, букв, то есть не ближе чем 30 см от глаз уже начиная с раннего дошкольного возраста. Следует следить за правильной посадкой детей во время рисования, лепки, чтения дома, в детских сада и школах, за правильным освещением.

У школьников парта должна соответствовать росту ребенка, шрифт в книгах и учебниках должен быть четким, необходима своевременная смена очков и правильный инструктаж детей и родителей относительно упражнений в домашних условиях.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ГИПЕРМЕТРОПИИ

При гиперметропии высокой степени отмечается узкий зрачок, мелкая передняя камера, а при очень высокой (7,0-10,0 Д) глаз уменьшен в размерах, глубоко расположен в орбите, на глазном дне может быть стушеванность контуров диска зрительного нерва (ложный неврит). Улучшение остроты зрения при коррекции соответствующими стеклами, нормальные границы поля зрения позволяют отличить ложный неврит от истинного. Наиболее точно отдифференцировать псевдоневрит от истинного можно с помощью флюоресцентной ангиографии. При плохой коррекции гиперметропии могут быть хронические упорные конъюнктивиты и блефариты.

ДРУГИЕ ВИДЫ КОРРЕКЦИИ

Коррекцию аметропии можно проводить призматическими, сферопризматическими очками, контактными линзами, телескопическими очками.

Линзы с призматическим действием обладают свойством отклонять ход лучей в сторону основания призмы и применяют их чаще при гетерофориях, когда имеются астенопические жалобы (утомляемость глаз, боли в области орбит и лба), для уменьшения диплопии при парезах глазных мышц, а также в ходе лечения косоглазия для восстановления бинокулярного зрения. В настоящее время довольно широко применяется сферопризматическая коррекция. Основная идея сферопризматических очков (БСПО), предложенных Ю.А. Утехиным – заменить часть работы аккомодационного и конвергенционного аппаратов глаза для данного расстояния действия стекол.

В БСПО основные стекла корригируют близорукость вдаль. К нижней части стекла со стороны глаз приклеивают специальные сферопризматические элементы. Призматическая часть элементов выполняет работу конвергенционного, а сферическая – аккомодационного аппарата глаза.

Одним из видов коррекции является контактная коррекция. Показания к подбору контактных линз  – медицинские, профессиональные и косметические. Медицинскими показаниями являются миопия высокой степени, когда имеется существенное повышение остроты зрения с контактными линзами по сравнению с переносимой очковой коррекцией, монокулярная и бинокулярная афакия, кератоконус, астигматизм высоких степеней и неправильный астигматизм, врожденная патология и некоторые неоперабельные состояния глаз, такие как: альбинизм, аниридия, колобомы радужной оболочки, анизокория, а также анизометропия.

Анизометропия – это неодинаковое состояние рефракции обоих глаз, чаще врожденная. При коррекции разница в стеклах не должна превышать 2,5 Д, поэтому необходима коррекция контактными линзами, которые дают возможность переносить большую разницу в рефракции. Анизометропию можно также корригировать хирургическим путем.

Применяются лечебные контактные линзы, как искусственная повязка с целью защиты поврежденного эпителия при некоторых заболеваниях, а также как пролонгаторы действия лекарственных веществ. Контактные линзы могут применяться в комплексном плеопто-ортоптическом лечении косоглазия и амблиопии, а также в качестве окклюдоров. Имеются жесткие, мягкие и комбинированные контактные линзы, роговичные и склеральные, лечебные и косметические. Мягкие контактные линзы в силу своей эластичности лучше переносятся пациентами. Мягкие контактные линзы бывают дневного ношения, пролонгированного (носят не снимая несколько дней) и непрерывного ношения (до месяца). Более физиологичны линзы однодневной замены с высоким содержанием влаги. Существует ряд противопоказаний к назначению контактных линз: это воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, «сухой глаз», при дакриоциститах, птеригиуме, пингвекуле. Абсолютным противопоказанием является психическое заболевание. Вопрос о подборе контактных линз решается строго индивидуально. Бывают также осложнения при ношении контактных линз – микротравмы роговицы, эпителиальный отек, керапатия, инфекционные поражения (кератиты), поэтому за больными, пользующимися контактными линзами необходимо диспансерное наблюдение. При появлении неоваскуляризации роговицы необходимо временно отказаться от линз.

Телескопические очки  – это оптическая система, состоящая из двух линз – собирательной и рассеивающей, укрепленных неподвижно в одной общей оправе. Они повышают остроту зрения посредством увеличения на сетчатке изображения рассматриваемых предметов. Для эмметропического глаза такая система дает увеличение в 1,8 раза. При аметропии в систему добавляют соответствующие линзы. Для близи на очки одевают специальные насадки с линзами от 2,0 Д до 12,0 Д. Насадка в 12,0 Д дает увеличение в 5,4 раза. На близком расстоянии можно работать только одним глазом. Наиболее эффективны телескопические очки у больных с остротой зрения 0,08–0,1, при более низкой – очки не помогают.

Существует также коррекция анизейконическими стеклами, которые не изменяют преломляющую силу глаза, а действуют как стекла, увеличивающие или уменьшающие изображение. Эти стекла корригируют анизейконию – разновеликие изображения одного и того же предмета на сетчатой оболочке обоих глаз. В 95% случаев она является следствием анизометропии.

Хирургическая коррекция аметропий.

В зависимости от локализации зоны оперативного вмешательства выделяют корнеальную или роговичную и хрусталиковую хирургию. Рефракционная хирургия роговицы позволяет точно дозировать рефракционный эффект, не требует вскрытия глазного яблока и удобна для выполнения оперативного вмешательства. При близорукости необходимо ослабить слишком сильную преломляющую силу глаза, но эффект операции зависит от точности измерения анатомо-оптических параметров глаза, компьютерных расчетов плана операции и выполнение ее с соблюдением всех требований рефракционной хирургии при выполнении любых операций с целью коррекции близорукости – переднюю радиальную кератотомию, миопический кератомилез или введение внутрироговичных колец и линз.

Техника операции при передней радиальной кератотомии разработана С.Н. Федоровым в 1974 году, состоит в нанесении непроникающих (до 90% толщины) радиальных надрезов на периферии с помощью алмазного ножа в количестве 4-12 в зависимости от намеченной программы с сохранением центральной оптической зоны роговицы в пределах 3,2-4,0 мм. Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции – тангенциальная или продольная кератотомия.

Миопический кератомилез применяют при близорукости свыше 6,0 D. Делается точный срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130-150 мк (при ее толщине 550мк) и формируется «крышечка». Затем иссекаются внутренние слои более глубокого среза и «крышечку» укладывают на место.

При хирургической коррекции дальнозоркости надо увелисить преломляющую силу роговицы с 40,0-43,0 до 42,0-50,0 D в зависимости от степени гиперметропии. При воздействии тепловой или лазерной энергии на периферическую ткань роговицы, коллаген стромы роговицы сжимается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает» и рефракция роговицы усиливается. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0,75 до 5,0 D и дальнозоркий астигматизм до 4,0 D.

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает удаление прозрачного хрусталика с введением искусственного или без него и введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

РЕФРАКЦИОННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Основными рефракционными эксимерлазерными операциями являются фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный интрастромальный кератомилез («Лазик»). Эксимерлазерные операции показаны при непереносимости контактной и очковой коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма различной степени. Профессиональные и косметические показания у пациентов не моложе 18 лет. Противопоказаниями к проведению ФРК являются глаукома, отслойка сетчатки, хронические увеиты, кератоконус, опухоли, «синдром сухого глаза», диабетическая ретинопатия, выраженный аллергический статус, эктопия зрачка, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. ФРК проводят амбулаторно под местной анестезией. В течении четырех месяцев пациенты нуждаются в консервативном лечении и должны находится под наблюдением врача. К ранним послеоперационным осложнениям ФРК относят: длительно незаживающую эрозию роговицы, дистрофический и инфекционный кератит, эпителиопатию, сопровождающуюся отеком и рецидивирующими эрозиями, грубые субэпителиальные помутнения в пределах всей зоны испарения роговицы. В позднем послеоперационном периоде бывают субэпителиальные помутнения роговицы, гиперкоррекция, неправильный астигматизм, «синдром сухого глаза».

Операция «Лазик» состоит из трех этапов: формирования микрокератомом поверхностного роговичного лоскута, испарения лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом, укладывание клапана на прежнее место.

Максимально возможная коррекция близорукости не превышает 15,0-17,0 D. Более чем в 80% случаев послеоперационный рефракционный результат в пределах 0,5 D от запланированного эффекта. У 50% пациентов с миопией до 6,0 D острота зрения равна 1,0, в 90% случаев – 0,5 и выше. Иногда при близорукости более 10,0 D возникает необходимость в повторной операции. При коррекции гиперметропии рефракционный результат в пределах 0,5 D от запланированного удается получить у 60% больных, остроту зрения 1,0 – у 35-37% больных, остроту зрения 0,5 и выше у 80%. Частота осложнений при выполнении операций «ЛАЗИК» колеблется от 1 до 5% и чаще всего, они имеют место на этапе выкраивания лоскута роговицы.

ОПТИЧЕСКАЯ КОРЕКЦИЯ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ КОМПЬЮТЕРОВ

Правильный подбор оптической коррекции и оптимизация условий зрительной работы могут снизить число зрительных нарушений (развитие ранней пресбиопии, псевдомиопии, расстройство бинокулярного зрения, астенопии) при напряженной и длительной работе при пользовании компьютером. Контраст на компьютере ниже, чем у печатного текста, а изображение на экране мелькает, что дает дополнительную нагрузку на аккомодационный аппарат пользователя. Поэтому подбираются очки со специальными светофильтрами марки «КОМ». Подбор оптической коррекции нужно проводить для расстояния 60-70 см. при подборе очков вначале определяют рефракцию объективными методами. Затем определяют субъективным методом оптимальную коррекцию для дали. После этого измеряют относительную аккомодацию по методике Аветисова-Шаповалова: в пробную оправу вставляют линзы, корригирующие амметропию, и просят исследуемого при двух открытых глазах читать текст №4 таблицы Сивцева для близи с расстояния 33 см. Далее, последовательно добавляют в оба глаза сначала положительные, а затем отрицательные сферические линзы нарастающей силы с интервалом в 0,5 D. Максимальные положительные линзы с которыми пациент читает текст №4, указывают отрицательную часть, а максимальные отрицательные – положительную часть (запас) относительной аккомодации. При запасе относительной аккомодации 3,0 D и выше дополнительные очки для пользования компьютером не нужны. При нормальной остроте зрения вдаль в этом случае человек вообще не пользуется очками при работе за компьютером, а при сниженной остроте зрения вследствие аметропии пользуется теми же очками, которые носит в повседневной жизни. При сниженном запасе относительной аккомодации, что бывает часто в возрасте старше 30 лет или близорукости, или дальнозоркости в более молодом возрасте, необходим подбор «компьютерных» очков. Перед пациентом на расстоянии 60-70 см устанавливается таблица Сивцева для близи. Пациент смотрит на текст №8 (острота зрения 0,3). В очковую оправу устанавливаются корригирующие стекла для дали. В зависимости от вида рефракции сферический компонент коррекции изменяют на 1,0-1,5 D, чтобы четко видеть текст таблицы.

Подбор очков при близорукости. Детям и подросткам с начальной миопией назначают очки для дали. Очки для работы с компьютером им не нужны. Расстояние от глаз до экрана должно быть не меньше 50 см. При  большей степени близорукости надо назначать очки на 1,0-1,5 D слабее очков для дали. Эти очки должны обеспечивать комфортное чтение  текстов на расстоянии 60-70 см. У взрослых с близорукостью, которые постоянно носят очки, другие очки для работы за компьютером необходимы, если в своих очках пользователь с трудом читает компьютерный шрифт с расстояния 60-70 см (до экрана) и газетный с расстояния 30-33 см от глаз. В случае, если с одними и теми же линзами чтение с обоих расстояний невозможно, назначают бифокальные очки. Лицам, перенесшим операцию по поводу близорукости и носящим контактные линзы при необходимости для работы могут назначаться дополнительные очки с положительными линзами.

При дальнозоркости очки назначают тогда, когда появляется снижение остроты зрения, или косоглазие, или утомление при зрительной работе. детям очки назначают для постоянного ношения, взрослым – либо для постоянного ношения, либо для работы на близком расстоянии. Очки для компьютера подбираются по тем же правилам что и при близорукости. Подбор очков при астигматизме для работы за компьютером осуществляется в том случае, если пациент носил их раньше или если астигматизм затрудняет работу с экраном. Оставляют цилиндры, которые пациент носил в своих повседневных очках, и подбирают сферу по вышеизложенным правилам. При пресбиопии очки для пользования экраном должны быть несколько слабее, чем для чтения. Когда корригирующие линзы подобраны, к ним приставляют светофильтры марки «КОМ» одновременно перед обоими глазами и вновь уточняют коррекцию. Если имеется эмметропия и не надо корригирующих линз, то можно выписать только светофильтры «КОМ», предварительно установив их в очковую оправу, не вызывают ли они дискомфорта. Можно эту методику подбора провести с помощью экрана монитора, если таковой имеется в кабинете врача-офтальмолога.

После определения силы линз определяется расстояние между центрами зрачков.

Если пациент желает иметь бифокальные очки, то выписывают добавку для близи, дающую максимальный комфорт. Рецепт на очки для работы с компьютером выписывают на специальном бланке.

Вопросы:

1. Что такое ближайшая и дальнейшая точка зрения?
2. Где находится фокус при соразмерной рефракции?
3. Какими линзами корригируется астигматизм?
4. Что такое пресбиопия, принципы ее коррекции?
5. Назовите противопоказания к подбору контактных линз?
6. Какие капли могут вызвать спазм аккомодации?
7. Назовите виды клинической рефракции?
8. Какова преломляющая сила оптической системы глаза взрослого и новорожденного?
9. Какие изменения возможны на глазном дне при прогрессирующей близорукости?
10. Тактика врача при выявлении у ребенка высокой гиперметропии?
11. Что такое анизейкония?
12. Почему для пациентов, которые пользуются компьютером подбирают очки со специальными светофильтрами?