Нефропротекция
Нефропротекция — стратегия защиты почки от прогрессирующего нефросклероза путем уменьшения системного и внутриклубочкового давления, пролиферации мезангия, улучшения функции эндотелия и коррекции метаболических нарушений.Основные направления и методы нефропротекции:
- Диета с ограничением белка 0,3−0,8 г/кг веса в сочетании с препаратами кетоаминокислот, соли менее 5−6 г/сутю, отказ от курения.
- Максимально раннее назначение нефропротективных препаратов (в первую очередь, иАПФ или сартанов).
- Строгий контроль АД (ниже 140/90 и менее 130/80 мм рт. ст. у пациентов с выраженной протеинурией). Очень важно избегать эпизодов гипотонии.
- Коррекция нарушений липидного и пуринового обмена.
- Коррекция нарушений фосфорнокальциевого обмена.
- Максимально возможный отказ от применения нефротоксичных препаратов и меры профилактики нефротоксичности.
Основные направления нефропротективной стратегии у пожилых пациентов.
- Диетотерапия — рекомендуются малобелковая (МБД) или низкобелковая (НБД) диеты в зависимости от стадии ХБП: при ХБП 1−2 — суточное потребление белка 0,8 г/кг/сут, при ХБП 3а-3б суточное потребление белка составляет 0,8−0,6 г/кг/сут, при ХБП 4 и 5 (до начала диализа) — 0,6−0,3 г/кг/сут. Значительный положительный клинический опыт применения МБД и НБД на додиализных стадиях ХБП получен в ряде исследований (Piccoli G., 2021 г., Scalone L., Zakar G., Garneata L., Brunori G., 2007, 2021, 2021 гг.). Так, в результате назначения МБД и НБД в сочетании с препаратом кетоаналогов незаменимых аминокислот (Кетостерилом) в течение 6 мес. у более чем 2500 пациентов (средний возраст 70 лет, с СКФ 15−16 мл/мин) показано снижение смертности, замедление прогрессирования ХБП, коррекция АД и белково-энергетической недостаточности. В результате исследователями была предложена концепция «отсроченного диализа», согласно которой МБД и НБД с назначением кетоаналогов незаменимых аминокислот (Кетостерил) тормозят прогрессирование ХБП, задерживая начало диализа у пожилых пациентов на поздних стадиях ХБП в среднем на 50 недель (1 год), выживаемость в течение 1 года у пациентов на МБД Кетостерил не отличается от таковой в группе получающих диализ, снижается частота и продолжительность госпитализаций. Вместе с тем, особой проблемой для пожилых пациентов остаются нарушения питательного статуса, развитие белково-энергетической недостаточности, зачастую возникающие в этой возрастной группе и при сохранной функции почек, но всегда существенно нарастающие по мере прогрессирования ХБП. С этой точки зрения общепринятой рекомендацией экспертов является не только обязательное применение кетоаналогов аминокислот, о чем говорилось выше, но и контроль калорийности пищи (для лиц >60 лет 30 ккал/кг/сут.).
- Правила назначения и АПФ и сартанов у пожилых пациентов с ХБП:
– избегать назначения препаратов при подозрении на стеноз почечной артерии;
– начинать с более низких доз при СКФ <45 мл/мин/1,73 м²;
– контролировать уровень калия и креатинина сыворотки крови через неделю после начала терапии или увеличения дозы;
– необходима временная отмена препаратов при плановом в/в введении рентгенконтрастных препаратов, перед большими оперативными вмешательствами;
– не отменять препараты при СКФ <30 мл/мин/1,73 м², если нет противопоказаний (нефропротективный эффект);
– не использовать комбинацию иАПФ и сартанов (может ухудшать функцию почек);
– не рекомендовать антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с иАПФ или сартанами в связи с риском ухудшения функции почек и гиперкалиемии;
– нефропротективный эффект от терапии иАПФ и сартанами наступает только при строгом ограничении в диете соли. - У всех пациентов с ХБП необходимо снижение АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст. (за исключением больных СД, у которых была доказана целесообразность снижения ДАД до уровня ниже 85 мм рт. ст.). У больных с высокой и очень высокой альбуминурией/протеинурией, составляющих прогностически наиболее неблагоприятную группу, представляется целесообразной попытка достижения АД ниже 130/80 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости (Национальные рекомендации, 2021). Кроме иАПФ и сартанов доказанным нефропротективным действием обладают антагонисты Са (в частности, дигидропиридиновый ант Са 3-го поколения). В отличие от «классических» ант Са 3-го поколения препарат данной группы способствует равномерному расширению как приносящей, так и выносящей артериолы, что приводит к снижению внутриклубочковой гипертензии и торможению прогрессирования ХБП. Гипотензивное, антипротеинурическое, нефропротективное действия, низкая частота развития побочных эффектов, двойной путь выведения (почки, ЖКТ), хороший профиль безопасности препарата ант Са 3-го поколения позволяют рекомендовать препарат к применению у пациентов с ХБП, в том числе пожилого возраста, с сахарным диабетом, ИБС, тяжелой гипертензией.
- В Европейском руководстве по про филактике сердечно-сосудистых заболеваний 2021 г. утверждается, что статины должны быть препаратами первого выбора у пациентов с гиперхолестеринемией или комбинированной гиперлипидемией:
– статины должны применяться в максимально переносимых дозах для достижения целевых уровней ХС ЛПНП перед переводом на комбинированную медикаментозную терапию;
– у пациентов с дислипидемией, особенно с имеющимся ССЗ, диабетом и с высоким риском, без наличия клинических симптомов, требуется назначение нескольких гиполипидемических препаратов или комбинированной терапии. При этом целевыми уровнями ХС-ЛПНП являются: менее 2,5 ммоль/л при СКФ 30−60 мл/мин/1,73 м²; менее 1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин/1,73 м². Профилактика и коррекция нарушений обмена мочевой кислоты при ХБП состоят прежде всего в исключении из диеты продуктов, богатых пуринами, а также в ограничении использования тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (в том числе в составе фиксированных комбинаций). Их возможно использовать только при ХБП 1−3-й стадии. При переходе к 4-й ст. ХБП (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) и необходимости применения диуретиков следуетиспользовать петлевые. - Необходимость ограничения фосфора в диете при ХБП продиктована тем, что установлена связь высокого уровня фосфора с высокой массой миокарда левого желудочка, жесткостью сосудов, большим риском общей и сердечно-сосудистой летальности, развитием кальцификации сосудов, клапанов и мягких тканей, высоким риском прогрессирования ХБП. На додиализных стадиях ХБП потребление фосфора должно быть не более 800 мг в сутки. Контролировать уровень фосфора и кальция крови у пациентов необходимо не реже 2 раз в год. Следует ограничить в диете продукты, богатые фосфором, к которым относятся: газированные напитки (Кола), апельсиновый сок, замороженные и варено-копченые мясные и рыбные продукты, сгущенку, сухое молоко, сливки, плавленые сыры, молоко, масло.
- В целях профилактики развития нефротоксичного действия НПВС, в том числе у пожилых пациентов, необходимо:
– избегать назначения НПВС при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2;
– исключить возможность длительного приема при СКФ <60 мл/мин/1.73 м2;
– не назначать НПВС на фоне терапии препаратами лития (лекарственная группа нормотимики — это препараты для уравновешивания расстройств настроения человека, используются для лечения депрессивных состояний, маниакальных и аффективных нарушений и т. д.);
– избегать применения НПВС при постоянной терапии иАПФ или сартанами; – избегать НПВС при состояниях, которые могут привести к дегидратации, гиперренинемии (сердечная недостаточность с применением диуретиков, цирроз печени, стеноз почечной артерии).
Таким образом, пожилые пациенты с ХБП с высокой частотой коморбидной патологии остаются одной из наиболее трудных для ведения групп пациентов. Тем не менее, тщательная коррекция имеющихся факторов риска, междисциплинарный подход к определению лечебной тактики, максимально эффективное применение тех терапевтических стратегий, об эффективности которых свидетельствует опыт контролируемых клинических исследований, уже сегодня позволяют рассчитывать на адекватную нефропротективную терапию, продление додиализного периода ХБП и существенное улучшение прогноза этих пациентов.
Рекомендация 4.1
Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины.
Рекомендация 4.2
Наличие ХБП следует считать важным независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с отсутствием традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, но страдающие ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А1 относятся к группе среднего риска;
пациенты с ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А2-А3 или ХБП стадии С3а, независимо от уровня альбуминурии/протеинурии, относятся к группе высокого риска; пациенты с ХБП стадий С3б – С5 независимо от уровня альбуминурии/протеинурии и традиционных факторов риска принадлежат к группе очень высокого риска.
Рекомендация 4.3
Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).
Рекомендация 4.4
Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции почек (стадией ХБП).
Рекомендация 4.5
Пациентам с ХБП или наличием ее факторов риска при необходимости следует давать рекомендации по терапевтическому изменению стиля жизни
Рекомендация 4.6
Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и артериальной гипертензией следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) – систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт. ст.; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии – систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт. ст.: антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать.
Рекомендация 4.7
У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции, для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано.
Рекомендация 4.8
Пациентам с ХБП c индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 и отсутствием артериальной гипертензии также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.
Рекомендация 4.9
У пациентов с ХБП необходима ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией.
