Прободная язва: что это такое, симптомы и советы по лечению от врачей
Прободная язва является не самостоятельным заболеванием, а скорее осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Как правило, прободной язве всегда предшествует язвенная болезнь. При чем, у мужчин (20–40 лет) данная проблема встречается гораздо чаще, чем у женщин.
Прободение язвы происходит у пациентов, которые в течении некоторого времени язвенной болезнью, но не проводят необходимое лечение и не уделяют своему хроническому заболеванию должного внимания.
Выделяют три стадии прободной язвы:
1. Абдоминального шока (длиться около 6 часов);
2. Мнимого благополучия (последующие 6 часов);
3. Прогрессирование перитонита (через 12 часов после прободения).
Прободная язва — это всегда внезапно развивающееся состояние. Пациент характеризует боль, как “кинжальную”, слабость, бледность, холодный липкий пот и характерная поза — пациент в полусогнутом состоянии с приведенными к животу коленями.
При прободной язве возникает сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки с брюшной полостью. Это вызывает кровотечение, перитонит и представляет угрозу жизни пациента. При неоказании своевременной помощи человек может погибнуть.
Поэтому необходимо как можно скорее обратиться к врачу.
Панель: факторы риска, предрасполагающие к перфорации язвы
Нестероидные противовоспалительные препараты (включая аспирин)
Ингибиторы синтеза простагландинов приводят к увеличению продукции желудочного сока и пониженной секреции слизи.
Курение
Курение подавляет секрецию бикарбонатов. Никотин стимулирует секрецию кислоты. Достоверно связано с перфорацией язвы у людей в возрасте до 75 лет
Helicobacter pylori
Наиболее распространен в когортах молодых людей (как правило, <40 лет) с перфорацией ЯДПК в странах с низким и средним уровнями дохода. Различная вирулентность штаммов может иметь значение в генезисе.
Маргинальная язва после бариатрической хирургии
Вероятно, связана с ишемией анастомоза.
Голодание
Сообщается о перфорации язв во время Рамадана. Голодание приводит к увеличению производства кислоты при пустом желудке.
Употребление крэка, кокаина и метамфетамина
Может привести к интенсивной вазоконстрикции с последующей ишемией. Может также вызвать образование тромбов и некроз слизистой оболочки.
Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома)
Редко; риск образования рецидивирующих и множественных язв. Увеличение секреции гастрина вызывает повышенную секрецию и стойкость соляной кислоты в желудке и двенадцатиперстной кишке, с изъязвлением и потенциальной перфорацией желудочно-кишечной стенки.
Стрессовые язвы
Возникают у больных в критическом состоянии (ожоги, травмы и т.д.) в отделении интенсивной терапии; наиболее часто осложняются кровотечением, но иногда перфорируют. Сложность в диагностировании у пациентов, находящихся под действием седативных препаратов или на ИВЛ.
Стероиды
Влияет на воспалительный каскад, в том числе и на синтез простагландинов. Могут притуплять признаки перитонита, формируя стертость картины и затрудняя постановку диагноза.
Поваренная соль
Повышенное потребление увеличивает кислотность среды желудка.
Прободная язва у взрослых > клинические рекомендации рф 2021-2021 (россия) > medelement
1. Ушивание прободного отверстия;
2. Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией;
3. Резекция желудка.
· Рекомендуется проведение предоперационной подготовки.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии:предоперационная подготовка включает общегигиеническую обработку, выведение желудочного содержимого, выведение мочи, антибиотикопрофилактику, профилактику тромбоэмболических осложнений. Предоперационная подготовка не должна увеличивать сроки до выполнения операции [71-74].
· При септическом шоке, коморбидных заболеваниях в стадии декомпенсации, при показателе ASA ˃ 3 рекомендуется выполнить коррекцию функций органов: искусственная вентиляция легких, комплексная поддержка сердечной деятельности, коррекция гиповолемических нарушений, которые должны начинаться до операции, продолжаться в ходе её выполнения и по окончании операции.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии: Операция должна быть максимально щадящей: ушивание или тампонада сальником прободного отверстия, эвакуация экссудата, лапаростомия [72].
· При локализации язвы на передней стенке желудка или ДПК и отсутствии инфильтрации рекомендуется выполнить ушивание прободного отверстия.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
· При прободении небольших язв передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять их ушивание узловыми или П-образными швами.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
· Рекомендуется ушивать прободное отверстие рассасывающимися нитями на атравматической колющей игле ½ окружности, длиной до 30 мм узловым, П-образным или «Z» -образным однорядными швами [68 – 75].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии: Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение составляют следующие ситуации:
· прорезывание швов ушиваемых тканей, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта,
· стеноз пилородуоденальной зоны,
· прободение гигантской или пенетрирующей язвы,
· прободение каллёзной язвы, подозрение на малигнизацию язвы.
Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с прободной язвой.
В настоящее время при ушивании прободной язвы следует отдавать предпочтение применению рассасывающихся нитей на атравматической колющей игле ½ окружности, длиной до 30 мм.
Методы ушивания прободного отверстия:
1. ушивание прободной язвы узловым, П-образным или «Z» -образным однорядными швами;
2. ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва;
3. ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля-Поликарпова, операция Cellan-Jones).
Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией по усмотрению хирурга. Условия применения метода: в первые сутки после операции больным назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.
· Если во время ушивания прободной язвы происходит прорезывание швов и увеличение размеров дефекта, рекомендуется 1) ввести в прободное отверстие Т-образную трубку (18-20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником и наружный конец трубки вывести через отдельный разрез или 2) выполнить резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В последующем трубка извлекается, а свищ самостоятельно заживает.
· При больших прободных каллезных язвах передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При невозможности выполнить резекцию желудка язвы экономно иссекаются, рана задней стенки ушивается без натяжения, а на передней стенке выполняется пилоропластика по Финнею, затем производится двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия или передняя селективная и задняя стволовая ваготомия.
· Прободную язву желудка рекомендуется иссекать с прободным отверстием и с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка [76 – 87].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)
Комментарии: Иссечение прободной язвы выполняется у 2% – 11% больных:
· в случае невозможности ушить прободное отверстие, в том числе с использованием пряди сальника на ножке, при каллёзной язве желудка;
· при подозрении на малигнизацию язвы желудка для гистологического исследования;
· при сочетании прободения и кровотечения язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки;
· при сочетании прободения язвы передней стенки и кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.
Иссечение язвы желудка на малой кривизне или на большой кривизне, чаще всего, требуют мобилизации желудка, как и при его резекции. Язву двенадцатиперстной кишки следует иссекать вместе с зоной инфильтрации. Завершать операцию лучше пилоропластикой по Финнею и двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией.
· При гигантских прободных язвах, осложненных обширным плотным инфильтратом и внутренними свищами, чаще с ободочной кишкой, локализации язвы на задней стенке рекомендуется оперативное лечение разделить на 2 этапа:
1. 1й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации;
2. 2й этап – плановый, выполняется резекция культи желудка или гастрэктомия, возможна резекция вовлеченных в воспалительный процесс органов.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Операция выполняется в специализированном центр хирургической гастроэнтерологии после выяснения причин пептической язвы (гастринома, наличие участка антрального отдела желудка в культе ДПК после резекции по Бильрот II, избыточная культя желудка и т.п.) и решается вопрос о дальнейшем лечении: консервативная терапия, торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия, ререзекция желудка или гастрэктомия, удаление гастриномы, резекция поджелудочной железы и другие методы лечения.
· Если ушивание и тампонирование сальником перфоративного отверстия приводит к прорезыванию и несостоятельности наложенных швов, рекомендуется выполнение резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Открытое вмешательство из верхнего срединного доступа, основными элементами которого являются: полное отделение желудка от верхнего края язвы и ДПК, ревизия просвета ДПК изнутри с верификацией БСДК, экономное иссечение 1-2 мм рубцовых тканей по периметру язвы на глубину слизистой оболочки и восстановление проходимости желудочно-дуоденального перехода прямым гастродуоденоанастомозом «конец в конец» без отсепаровки задней стенки ДПК от головки поджелудочной железы. Дно язвы при этом «выносится» из просвета желудочно-кишечного тракта. Операция может выполняться в вариантах классической резекции желудка по Бильрот I, антрумрезекции или пилоропластики со стволовой ваготомией. Пытаться отсепаровать заднюю стенку ДПК от ткани поджелудочной железы и выполнить резекцию по Бильрот II в этих условиях не рекомендуется из-за возможности повреждения холедоха, БСДК, возникновения послеоперационного панкреатита и несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Кровоточащие сосуды в дне язвы при их наличии должны быть предварительно прошиты и лигированы.
· Резекцию желудка при ПЯ рекомендуется выполняться при отсутствии технической возможности использования более простого оперативного вмешательства [87 – 88].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)
Комментарии: С точки зрения подавления желудочной кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия с различными вариантами ваготомии. При анализе отдаленных результатов операций по шкале Visick было установлено, что лучшие результаты лечения были получены после первичной резекции 2/3 желудка по Бильрот-I (95,2% больных) и антрумэктомии с передней селективной и задней стволовой ваготомией (95%), после резекции желудка по Бильрот-II положительные результаты получены у 78,1% больных [4].
Условия для резекции желудка:
· компенсированное состояние больного;
· владение хирургом методикой резекции желудка [88-89].
· При невозможности выполнить ушивание или иссечение прободной язвы, а также резекцию желудка, рекомендуется ввести в прободное отверстие дренаж, лучше Т-образный (18-20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником, наружный конец трубки вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, эвакуировать экссудат и зашить рану передней брюшной стенки или сформировать лапаростому.
Уровень убедительности рекомендации D. (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В ближайшем послеоперационном периоде обеспечить пациенту консультацию специалистов-хирургов высокой квалификации.
· При прободной язве двенадцатиперстной кишки на фоне её стеноза рекомендуется: либо
1) ушить прободное отверстие с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом;
либо
2) иссечь язву с выполнением пилоропластики по Финнею и двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией;
либо
3) выполнить резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: Изолированное ушивание язвы двенадцатиперстной кишки на фоне ее стеноза приводит к развитию гастростаза, несостоятельности ушитого перфорационного отверстия.
· При кровотечении и прободении язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки рекомендуется её иссечение, пилоропластика по Финнею, двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия или передняя селективная и задняя стволовая ваготомия.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
· При перфорации язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и кровотечении из язвы задней её стенки рекомендуется иссечение язвы передней стенки.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Кровоточащий сосуд в дне язвы задней стенки верифицируется, прошивается и перевязывается. Края язвы задней стенки иссекаются по периметру язвы на протяжении 1-2 мм на глубину слизистого и подслизистого слоев. После этого, обычно, восстанавливается их подвижность и дифференцировка. Это позволяет ушить дефект стенки над дном и прошитыми сосудами без натяжения и риска повреждения подлежащих тканей поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедоха и трубчатых структур гепатодуоденальной связки.
