Психические расстройства при соматических заболеваниях (К.К. Телия) – кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова

Методологические особенности обследования больных с пограничными психическими расстройствами

При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на расстройства, относимые к числу пограничных, перед врачом встает множество вопросов, которые необходимо решать, не хаотически «набрасывая один на другой», а последовательно и целенаправленно. К числу наиболее общих и обязательных для решения диагностических и терапевтических вопросов относятся следующие: 1) определение психического статуса и клинических особенностей психопатологических проявлений; 2) изучение индивидуально-типологических психологических особенностей больного и их динамической связи с психическим статусом; 3) выявление конкретных причин (психогенных, соматогенных, экзогенных, эндогенных) развития болезненного состояния.

В поисках ответа на эти основные вопросы врачу приходится решать множество конкретных и достаточно частных задач. При этом невозможно анализировать только психическое состояние и пользоваться одним психопатологическим методом, хотя он и остается основным среди различных путей анализа психических нарушений как при пограничных психических расстройствах, так и при всех основных психических заболеваниях. Именно благодаря клиническим исследованиям более непосредственно, чем всеми остальными путями, могут описываться, классифицироваться, наблюдаться в динамике наиболее выраженные результаты дезадаптированной психической активности, сопровождающиеся теми или иными психопатологическими феноменами.

Клинический метод в психиатрии многими неспециалистами нередко понимается как субъективный, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических феноменов и от его «видения» имеющихся у больного психических нарушений. Такого рода взгляды на клинико-психопатологический анализ поддерживаются имеющимися в практике работы врачей-психиатров слабостями, объясняемыми как недостатками теоретических основ психопатологии и нозологии психических болезней, так и отсутствием во многих случаях необходимой квалификации врачей-психиатров. Последнее проявляется не только в неумении всесторонне дифференциально-диагностически оценивать то или иное нарушение психической деятельности, но и часто в нежелании включить в свои логические построения оценку общесоматического состояния и динамику его развития. Не так уж редко, особенно при оценке пограничных форм психических расстройств, можно встретиться с такими врачебными рассуждениями: «он психопат, я это чувствую…», или «…у него на лице написано, что он вялотекущий шизофреник», или «посмотрите, какой он подозрительный, у него явно бред…» и т.д. Столь обывательские недостойные врачей суждения значительно подрывают авторитет психиатров среди и коллег, и больных, и их родственников. При этом имеющаяся в ряде случаев амбициозная уверенность в отстаивании своего некомпетентного суждения может сделать психиатра не «сверхвидящим», а, напротив, полностью неуважаемым специалистом.

При оценке психопатологического состояния врачу-психиатру необходимо высокодисциплинированное и целенаправленное мышление. Оно основывается на компетентности в области психопатологической оценки, которая строится не только на «чувствовании» и «видении» (что необходимо в любой творческой деятельности), но главным образом на научной доказуемости суждений, вытекающих из анализа психического и соматического состояния во всем его многообразии . Именно на этой научной основе врач-психиатр может обосновать свои заключения, предвидеть прогноз развития того или иного психопатологического феномена и всего заболевания в целом и рационально строить терапевтический план.

А.В. Снежневский (1974) обращает внимание на то, что клинический метод «принято трактовать как субъективный, описательный, феноменологический. Но при этом забывается, — пишет он, — следующее.

1. С возникновением кибернетики функциональный метод исследования в отрыве от субстрата получил научное обоснование.
2. Пользуясь почти одним клиническим методом, психиатры прошлого создали психиатрию как самостоятельную научную медицинскую дисциплину.
3. Решающий для будущего психиатрии прогресс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза находится в полной зависимости от дальнейшего развития клинического метода». /42- С.3./

Именно клинические наблюдения, являющиеся основой накопления факторов об изменении поведения человека, служат, по мнению А.Р. Лурия (1970), ведущим источником знаний о функциональной организации головного мозга, давая возможность воспринимать своего рода «эксперименты, созданные природой».

Отталкиваясь от анализа патологических состояний, клинический метод позволяет достаточно отчетливо представлять индивидуальные и общие показатели в адаптированной психической деятельности. Однако и клинические подходы к изучению состояний психической дезадаптации различны. Они могут вестись на клинико-психопатологическом, клинико-психологическом, клинико-физиологическом уровнях. Объединение этих направлений исследования может связать в единую систему представления о механизмах, формирующих и поддерживающих состояние психической адаптации, вызывающих его патологическое изменение (сопровождающееся дезадаптированной психической активностью) и приводящих к восстановлению нарушенных возможностей адаптированной деятельности. Именно комплексный клинический метод может явиться стержнем, позволяющим, не упуская из виду общей сути представления о психической адаптации и дезадаптации, характерной для пограничных состояний, исследовать и учитывать все многообразие факторов онтогенетического и филогенетического развития человека, всю совокупность воздействий на него окружающей природной и социальной среды. Это способствует выяснению прошлых и настоящих индивидуальных возможностей психической деятельности и обоснованному предсказанию их будущих изменений под влиянием тех или иных патогенных условий.

Клинико-психопатологическая оценка состояния больного может способствовать правильной постановке диагноза и определению наиболее рациональных путей терапевтической тактики только с учетом синтетического использования методов соматического, неврологического, психологического исследования. Л.М. Розенштейн, являвшийся одним из создателей в нашей стране концепции о пограничной психиатрии и посвятивший ряд работ вопросам методологии анализа состояния больного и постановке диагноза, отмечал, что «психопатологическая методология должна пользоваться ввиду своеобразия наблюдаемого предмета (больных с пограничными психическими расстройствами. — Ю.А. ) орудием тех дисциплин, которые помогают познанию органического, физического бытия». /43- С.10/ Исходя из этого, Л.М. Розенштейн видел специалиста, который собирается заниматься изучением пограничных состояний, как психиатра «нового типа», не являющегося узким клиницистом или «клиницистом-психопатологом» и знающего вопросы неврологии, соматической патологии и биологии в широком ее понимании. Это необходимо врачу-психиатру, «дабы углубить и расширить психопатологическое познание». /43/ Эти суждения более чем полувековой давности весьма современны в наше время. К сожалению, врачам-психиатрам, работающим в специализированных психиатрических учреждениях, очень не хватает «синтетического» врачебного мышления.

Абсолютизируя зачастую психопатологический метод и видя в нем единственный инструмент познания психопатологических проявлений, врачи значительно обедняют себя. Клинико-психопатологический метод может прежде всего выявить, констатировать и «описательно сфотографировать» имеющиеся психические расстройства, что имеет, как уже отмечалось, важнейшее значение для постановки диагноза, но не объяснить их. Причем в ряде случаев, особенно при анализе течения психотических расстройств, клинико-психопатологического исследования вполне достаточно для постановки диагноза и определения прогноза заболевания. Однако для дифференцированной оценки пограничных психических расстройств во многих случаях этого мало. Для оценки преморбидных особенностей психической деятельности больных и решения принципиального вопроса о том, когда началось заболевание, можно ли считать его проявления заострением, декомпенсацией преморбидных личностных черт или качественно новыми болезненными расстройствами, необходимы не только хорошие анамнестические данные, но и ретроспективный психологический анализ личностных особенностей и их динамики. В этом неоценимую пользу могут принести современные психодиагностические методы. Они позволяют, в частности, более четко и полно представлять индивидуальную значимость психогении (при ее наличии) в происхождении того или иного пограничного состояния и его динамики.

Значительная роль для объяснения выявляемых у больного тех или иных пограничных психопатологических проявлений принадлежит оценке общесоматического и неврологического статуса. При этом необходима попытка выявления причинно-следственной зависимости психических и биологических (соматических) нарушений; она может быть как непосредственной, так и опосредованной. Именно поэтому современному врачу-психиатру необходимы серьезные знания в области общей медицины. Это позволяет, в частности, отмечая роль тех или иных биологических факторов в происхождении пограничных или психосоматических расстройств, не подменять ими значения социального влияния на больного. Такого рода биологизаторство, так же как и противоположное ему социологизаторство, оценивающее лишь психогенез неврозов и ряда психосоматических нарушений, уводят от полного представления о существе причин пограничных психических расстройств и обоснованных подходов к их терапии.

Может быть, земские врачи в России XIX столетия и «семейные врачи» ближайшего будущего ближе к пониманию роли психических факторов в профилактике, клиническом оформлении и лечении разных соматических заболеваний и пограничных психических расстройств, чем представители современной медицины, разделившие болезни по отдельным системам и органам. Знакомство с работами таких выдающихся отечественных врачей и педагогов-исследователей, как С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов, Д.Д. Плетнев свидетельствует о том, что психогенным причинам при соматической патологии они придавали большее значение, чем многие современные интернисты.

Психопатологическое изучение имеющейся симптоматики, психологический (психодиагностический) анализ состояния и ретроспективное выявление личностного своеобразия больного, соматическое (неврологическое) обследование с попыткой объяснения либо всей клинической картины, либо определенных симптомов — вот методологический путь, позволяющий видеть общее и частное в структуре болезненных нарушений. Он позволяет проводить «послойную» структурную диагностику, по Л.М. Розенштейну, пограничных состояний. При таком подходе то или иное выявленное расстройство расценивается не абстрактно и изолированно, а в соотношении со всей системой полученных сведений. На этом пути возможны более обоснованные диагностические решения, терапевтические и реабилитационные разработки. При этом нельзя забывать об общефилософском понимании болезни как нового качества (новой формы) жизнедеятельности. Это общее положение в патологии (Богомолец А.А., 1932; Сахаров Г.П., 1934; Сиротинин Н.Н., 1957; Адо А.Д., 1985) имеет прямое отношение к анализу существа болезненных состояний, рассматриваемых в рамках пограничных психических расстройств. При этом, если применять динамический анализ и оценивать количественные изменения психической деятельности человека, заболевающего той или иной формой пограничного состояния, то во многих случаях можно легко убедиться в правомерности количественного накопления тех или иных «предболезненных» феноменов и их переходе в новое качество — ту или иную оформившуюся нозологическую форму.

При дифференциально-диагностической оценке имеющихся у больного неспецифических феноменологических психопатологических проявлений невротического уровня важнейшее место занимает их динамическая оценка. Она позволяет выявить эпизодичность, фрагментарность отдельных симптомов или, напротив, их стабильность и тенденцию к усложнению. На этом основании можно делать заключение о характере развития патологического процесса.

Итак, выявленный характер имеющихся у больного психопатологических расстройств, установленная или предполагаемая причинная зависимость и взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями, психогенными, соматогенными, экзогенными и эндогенными факторами, анализ динамики развития заболевания — все это позволяет перейти к формулированию диагноза, выделению ведущего и второстепенных симптомокомплексов и определению причинно-следственных этиологически и патогенетически значимых для развития заболевания взаимоотношений. На этой основе можно делать заключения не только об основных характеристиках той или иной нозологической формы, но и о форме, варианте, типе течения, прогредиентности, частных клинических особенностях заболевания.

Анализ диагностических расхождений при оценке пограничных состояний свидетельствует о том, что психический статус больных квалифицируется достаточно опытными врачами почти всегда одинаково. Различия касаются прежде всего понимания причин болезненного состояния. Исходя из этого, по-разному формулируются диагнозы сходно оцениваемых в «поперечном разрезе» состояний. Так, например, формулировка диагноза при наличии невротических расстройств (неврастенических, истерических, навязчивых состояний и др.) в случае выявления той или иной соматической патологии может обосновываться по-разному, в том числе «неврастения» у больного гипертонической, язвенной и другой болезнью, перенесшего инфаркт миокарда. Это же состояние может оцениваться и как инфаркт миокарда (гипертоническая, язвенная и другая болезнь) с неврозоподобными (неврастеническими) явлениями и др. Или диагноз «психопатия возбудимого круга у больного, перенесшего травму головного мозга», некоторыми врачами формулируется как «остаточные явления мозговой травмы с психопатоподобными расстройствами возбудимого круга». Такого рода неидентичные оценки одних и тех же болезненных состояний во врачебной практике наблюдаются достаточно часто.

Методически четкое формулирование диагноза в разных областях медицины предполагает вынесение на первое место основного заболевания и оценку сопутствующих расстройств как второстепенных. С этих позиций, как свидетельствует клиническая практика, вероятно, наиболее методически правильно и рационально с точки зрения обоснования терапевтического плана оценивать и психопатологические феномены во всех указанных случаях. Формулировка диагноза имеет далеко не «академически» отвлеченное, а вполне конкретное значение и для обоснования терапевтических мероприятий, и для решения в ряде случаев серьезных медико-социальных вопросов. Видя в качестве основной патологии инфаркт миокарда или какое-либо другое соматическое заболевание, в структуре динамического развития которого обнаруживаются неврозоподобные (психопатоподобные) расстройства, основное терапевтическое влияние необходимо направлять на ведущий и определяющий терапевтический процесс. Невротические (психопатические) симптомы в этих случаях обычно носят подчиненный характер и редуцируются вслед за основными соматическими расстройствами. Это позволяет связывать их происхождение в первую очередь не с психогенией (в ряде случаев реакция на возникновение заболевания может носить для человека особо значимый характер и переходить в стабильное невротическое, но не неврозоподобное состояние), а с физиогенной астенизацией, травматическими, интоксикационными факторами, вегетативными дисфункциями и другими соматогенно (неврогенно) обусловленными неврозоподобными нарушениями.

Такого рода расстройства требуют симптоматического лечения, тесно связанного с основными терапевтическими мероприятиями. Другое дело, когда состояние обусловлено преимущественно психогенными причинами и определяется расстройствами и их динамикой, специфическими для той или иной клинической формы неврозов или психопатии. В этих случаях соматическое состояние может носить подчиненный характер по отношению к психогенным нарушениям. Следуя логике построения диагноза, основное внимание при терапии этих состояний должно быть направлено на собственно невротические (психопатические) расстройства. Представленное подразделение симптоматики, определяющей патологические нарушения при пограничных состояниях, на невротические, психопатические, неврозоподобные и психопатоподобные в известной мере носит схематический характер; они не исключают, а нередко и дополняют друг друга. Однако преобладающие в клинической картине расстройства определяют основной стереотип развития каждого конкретного пограничного состояния.

Вопросы профилактики и раннего обнаружения начальных проявлений пограничных психических расстройств требуют изучения не только строго очерченных клинико-нозологических форм психических расстройств, но и многообразных и лабильных «пограничных среди пограничных» состояний «легкой», или, как еще говорят, «начальной нервности». Изучение этих состояний оказывается наиболее успешным, если оно осуществляется «от большой психиатрии» к вариантам нормы. Иначе говоря, в тех случаях, когда врачу-исследователю оказывается под силу компетентно выявить и оценить дифференциально-диагностическое значение имеющихся у больного пограничных расстройств, сопоставив их с возможными начальными вариантами основных психических заболеваний, вероятность своевременной и правильной оценки болезненных нарушений значительно возрастает. Напротив, при отсутствии у врача знаний и опыта клинических дифференциально-диагностических оценок пограничных и основных психических расстройств имеется значительная вероятность однобокой и неточной диагностической оценки состояния больного. Аналогичная опасность поджидает и специалиста, не знакомого с изучением и оценкой психологически «нормальных» реакций у практически здоровых. Если в первом случае возможно расширительное или, напротив, суженное понимание пограничных состояний за счет их разграничения с основными психическими заболеваниями, то во втором случае это возможно за счет смазывания границы между ними и вариантами нормы.

Одной из наиболее сложных проблем анализа пограничных психических расстройств является динамическая дифференциация личностно-типологических особенностей человека, которые за время болезни претерпевают «естественные», психогенно обусловленные, возрастные и другие психологически понятные изменения, а также являются результатом собственно психопатологических образований невротического уровня. Без комплексного анализа указанных составляющих личностно-типологической прогредиентности в период развития различных невротических, психопатических, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств и без учета возможностей их взаимовлияния нельзя сделать обоснованный вывод о характере имеющихся нарушений и их прогнозе. Как показал опыт работы в клинических отделениях Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии, назрела необходимость в определенной формализации психологических и клинико-психопатологических оценок состояния при пограничных психических расстройствах. Такая формализация нужна для получения сопоставимых данных и методически единых подходов. Для этого разработаны принципы составления и использования диагностической карты больного (рис. 11). При их выборе с учетом опыта применения квантифицированных диагностических систем для оценок состояния больных неврозами, психопатиями и сходными с ними расстройствами ставилась задача добиться максимальной наглядности и простоты (но не упрощенчества) как заполнения, так и использования карты. Только при этом условии можно рассчитывать на действительно широкое ее применение как для исследовательских, так и для дифференциально-диагностических целей.

Рис. 11. Диагностическая карта больного для графического отображения динамики личностно-типологических, психопатологических и других особенностей больных с невротическими расстройствами.

Основу карты составляют две оси шкалы (1 и 2), графически отражающие обобщенную динамическую характеристику личностно-типологических особенностей больного (1) и психопатологических проявлений, наиболее характерных для больных неврозами, психопатиями и сходными с ними состояниями (2).

Психологические и психопатологические особенности, отмечаемые на осях 1 и 2, выявляются на основе обобщенного, интегрированного анализа, проводимого врачом, со специальным выделением наиболее типичных акцентуаций характера в преморбидном периоде и наиболее типичных психологических и психопатологических феноменов в разные периоды болезни. Каждый из рассматриваемых показателей по степени выраженности может обозначаться в баллах от 0 (отсутствие признака) до 3 (1 — незначительно выраженный признак; 2 — средневыраженный; 3 — наиболее выраженный). Наряду с этим с целью большей дифференциации оценки состояния больного предусмотрена градация рассматриваемых признаков и в промежутках 0,5 балла. Указанная четырехбалльная оценка в основном соответствует используемой в практике характеристике того или иного симптома (его отсутствие, слабая, средняя и наибольшая степень выраженности). При этом всегда присутствует элемент субъективизма исследователя, оценивающего состояние больного. Различия оценок специалистов, как правило, обусловлены уровнем их компетентности и используемыми принципами диагностики. Можно допустить, что эти принципы каждым отдельным специалистом применяются на всех временных этапах оценки состояния.

Таким образом, допускаемые с позиций возможных оппонентов ошибки в квалификации состояния обычно повторяются на каждом исследовательском этапе и, взаимно исключая друг друга, не влияют на решение главной задачи — выявления динамических тенденций и взаимоотношений между изучаемыми показателями. Однако для уменьшения возможных ошибок и получения сопоставимых данных при заполнении диагностической карты рекомендуется использовать специальный глоссарий, разработанный для исследования динамики основных психопатологических проявлений невротических расстройств во время психофармакотерапии (Александровский Ю.А., Незнамов Г.Г. и др., 1987).

К числу показателей обобщенной характеристики личностно-психологических особенностей отнесены: 1) интроверсия; 2) экстраверсия; 3) гиперстеничность; 4) гипостеничность; 5) тревожная мнительность; 6) истероидность; 7) психическая ригидность; 8) импульсивность. Наиболее типичная для невротических, психопатических (при декомпенсации состояния) и сходных с ними расстройств психопатологическая симптоматика (шкала 2) условно разделена на 8 групп — тревожные (тревога) и фобические расстройства (1), аффективные расстройства (пониженное настроение) (2), астенические расстройства (повышенная истощаемость, утомляемость) (3), истерические расстройства (4), сенестопатически-ипохондрические расстройства (5), навязчивости (6), паранойяльные расстройства (7), вегетативные расстройства (8).

При необходимости решения конкретных исследовательских задач указанные личностно-типологические особенности и группы симптомов и симптомокомплексов могут заменяться. Они не носят характер обязательных, жестко отобранных признаков. Наряду с двумя указанными основными шкалами в диагностической картине больного имеются дополнительные шкалы, предназначенные для исследования показателей соматического состояния (шкала 3), психодиагностических показателей (шкала 4), характеристик параклинических исследований (шкала 5). Конкретные показатели дополнительных шкал и их градация определяются в зависимости от исследовательской цели и имеющихся возможностей исследований. При необходимости количество дополнительных шкал может быть увеличено. В этом случае используют не один, а 2—3 бланка карты.

Оценка личностно-типологических особенностей больных, психопатологических проявлений и их показателей, изучаемых с помощью дополнительных шкал, служит основанием для соответствующих отметок на графике и построения отражающих эти особенности динамических кривых. Сопоставление графиков основных и дополнительных шкал позволяет достаточно наглядно представить динамику развития личностных особенностей больных с пограничными состояниями во взаимосвязи с имеющимися у них основными психопатологическими расстройствами.

Представленная диагностическая карта является дополнительным и, как показывает опыт, удобным исследовательским инструментом для дифференциально-диагностической оценки больных с пограничными состояниями. Она, однако, ни в коем случае не заменяет клиническую историю болезни, позволяя лишь более целенаправленно и четко интерпретировать содержащиеся в ней сведения.

Важнейшим общим положением работы врача-психиатра и других специалистов, занимающихся лечением больных с пограничными состояниями, является соблюдение профессионально-этических (моральных) и правовых норм взаимоотношений с ними. В нашей стране в развитие рекомендаций Всемирной психиатрической ассоциации разработан и в 1994 г. принят «Кодекс профессиональной этики психиатра». Он четко регламентирует цель профессиональной деятельности врача-психиатра, требования к его профессиональной компетенции со специальным указанием на «непричинение вреда» больному, уважения к его личности, конфиденциальность сведений, получаемых при беседе с больным или его родственниками и т.д. (Тихоненко В.А. и др., 1996, 1997). Соблюдение этических норм взаимоотношения с больным помогает не только сформулировать необходимые для постановки диагноза вопросы и решить конкретные клинические задачи, но и наиболее рационально планировать и осуществлять всю лечебно-реабилитационную тактику.

Клинические особенности основных форм пограничных психических расстройств

Общие подходы

С некоторыми оговорами патологические проявления при психогениях и других пограничных состояниях в отечественной литературе в настоящее время принято рассматривать главным образом в рамках неврозов и психопатий («расстройств зрелой личности и поведения у взрослых» — МКБ-10). К ним примыкают кратковременные невротические реакции, носящие ситуационный характер (реакция испуга, астеническая реакция, реакция приспособления к новой обстановке и другие реакции, не имеющие выраженного патологического характера, рассмотрение которых возможно в рамках психологически понятного ослабления личностных адаптационных возможностей), а также случаи патологического развития личности и так называемые акцентуированные, аномальные личности. В описании последних K . Leonhard (1968), А.Е. Личко (1974) и другие авторы особо выделяют различные типы «заострений» характера (черты личности, особенности стремлений) и темперамента (темп, качество, сила, глубина аффективных реакций). Акцентуированные личности, по их мнению, занимают промежуточное положение между состоянием психического здоровья и типичными психопатическими расстройствами.

Что касается неврозоподобных (псевдоневротических) и психопатоподобных (псевдопсихопатических) состояний, описываемых в рамках различных заболеваний (как продром, сопутствующий синдром, исход болезненного процесса), то их многообразие практически не поддается учету. Это указывает, в частности, на универсализм механизма невротических реакций при нарушении психологического и биологического гомеостаза. История систематики и разграничения пограничных психических расстройств многократно излагалась в нашей стране в специальных изданиях. В достаточно полном виде, с разделяемых нами позиций, она представлена в вышедшем в 1987 г. втором издании книги Г.К. Ушакова «Пограничные нервно-психические расстройства». Это дает основание, подчеркнув основные концепции, важные для дальнейшего изложения, специально не останавливаться на вопросах развития учения о пограничных состояниях, адресуя интересующихся читателей к указанной монографии.

Невротические реакции и состояния, психопатии и случаи патологического развития личности при условном схематическом их рассмотрении по существу являются основными узловыми пунктами пограничных состояний (рис. 12). С одной стороны представленной на рис. 12 окружности находятся невротические реакции и состояния, являющиеся преимущественно реакцией на психическую травму, приводящую к дезадаптации социального положения личности (главным образом вследствие истощающих психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов), с другой — так называемые ядерные психопатии, в возникновении которых ведущее значение принадлежит конституциональным, генетически обусловленным или действовавшим на самых ранних этапах развития причинам, иными словами, биологическим факторам в широком их понимании. Патологические развития личности по существу являются группой заболеваний, объединяющих варианты невротических и патохарактерологических личностных изменений. Для первых из них типично протрагированное участие психотравмирующих обстоятельств в генезе нарастающих изменений и сочетание затянувшихся собственно невротических расстройств с обусловленной ими характерологической динамикой. При этом обычно преобладает один из синдромов и не наблюдается изменения основного личностного стереотипа. Для вариантов патохарактерологического развития в отличие от невротического в генезе наиболее предпочтительно сочетание психогении с соматогенными расстройствами и органическим поражением ЦНС. В этих случаях как бы «теряется» понятная связь динамических сдвигов с психогенией и постепенно нарастает дисгармония личности, при которой поступки определяются патологическими установками.

Рис. 12. Основные клинические формы пограничных состояний.

Одним из характерных признаков, объединяющих неврозы и отделяющих их от группы реактивно (психогенно) возникающих психотических состояний, является сохранность у больного критического отношения к болезни и способность руководить своими действиями и поведением. Между неврозами и реактивными состояниями, протекающими без выраженных психотических нарушений, вероятно, нет принципиальных различий.

Невротическая реакция ограничена во времени, почти всегда обозначено начало ее возникновения и течения, обычно вначале она развивается только в ответ на конкретную дезадаптирующую психогенную ситуацию (дезадаптация в узком смысле). При сохранении психотравмирующих влияний, отсутствии терапии и некоторых других обстоятельствах ослабленная психическая адаптация может постепенно стабилизироваться, в результате чего невротическое реагирование расширяется на все более широкий круг воздействий на человека («общая дезадаптация», невротическое состояние). Однако при неврозах отсутствует выраженная прогредиентность заболевания. В наибольшей мере эта клиническая закономерность относится к невротическим реакциям, которые нельзя дифференциально-диагностически изучать без параллельного анализа процессуальности.

Сопоставление одного с другим служит важнейшим критерием для оценки состояния.

Е.К. Краснушкин (1929) делит психогенные реакции, на фоне которых формируются неврозы, на три типа: 1) реакции «глубинной личности» (по Krause ), когда «психическое переживание доходит до сомы, и мозг вторично оказывается вовлеченным в процесс остальной физической личности… Это — интерхарактерологические реакции, и связи их должны отыскиваться по внепсихическим путям… Образцом их являются шоковые катастрофные и некоторые эксплозивные реакции»; 2) истерические реакции (три типа — шизоидия, синтония, эпилептоидия); 3) экзогенные реакции.

Важно подчеркнуть, что спустя 60 лет, в 1989 г., выступая на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов с докладом, посвященным патоморфозу и динамике невротических состояний, Н.Д. Лакосина (с соавт.) среди важнейших показателей патоморфоза невротических нарушений обратила внимание на то, что Е.К. Краснушкин назвал реакцией состояния, «когда психическое переживание доходит до сомы». Вследствие этого, по мнению Н.Д. Лакосиной, происходит соматизация клинических проявлений неврозов, при которых вегетативные дисфункции как бы определяют «видимый спектр» невротических проявлений, делая менее значимыми клинические различия между формами неврозов.

Психопатия не выражает текущего болезненного процесса, она лишена конкретного начала и ограниченных определенным сроком проявлений. При различных невротических состояниях и декомпенсации психопатии удается выявить значение в ее развитии известной ситуации, вызывающей тот или иной конфликт, определяемый современной социальной психологией как столкновение, вызванное противоречиями установок, целей и способов действия. [Понятие о пограничных личностных расстройствах, принятое в американской психиатрии, значительно шире классического представления о психопатиях; оно включает, в частности, психопатоподобные варианты шизофрении. Во Франции психопатии длительное время обозначались термином «неуравновешенные» ( les desogilibres ). Понятием «психопатический характер» и «психопатия» с середины XVIII столетия пользовались многие выдающиеся отечественные психиатры — Ф.И. Герцог, И.М. Балинский, В.Х. Кандинский, С.С. Корсаков и др.]

Между крайними вариантами невротической реакции и психопатии можно расположить все основные виды и варианты пограничных психических расстройств. [Основные психопатологические синдромы, характерные для пограничных состояний, неоднократно описывались в различных изданиях. В наиболее полном виде они представлены в специальном глоссарии, опубликованном в 1988 г. в методических рекомендациях /44/] По мере удаления от невротической реакции и приближения к психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается (хотя и не исчезает) и все больше выступает роль биологической основы внутренних, так называемых эндогенных, факторов. Случаи патологического развития личности являются как бы «переходными», «промежуточными» расстройствами между основными группами пограничных состояний, так как в их происхождении в разной степени сочетаются психогенные (социогенные) и соматические (биогенные) факторы, обусловливающие хронизм, протрагированность, развитие болезненных нарушений.

В возникновении неврозов основополагающее место занимают психогенные воздействия, нарушающие адаптацию личности к окружающему. Однако причина болезни (в данном случае невроза) никогда не равна действию (Давыдовский И.В., 1962). Для появления любого невротического нарушения имеют значение три взаимосвязанные группы факторов, сопровождающих психическое напряжение.

Во-первых, биологически-конституциональный тип эмоциональности и характера реагирования на окружающее, от которого прежде всего зависят формы и вид невроза и который непосредственно связан со всей предшествовавшей историей физиологической и психической жизни данного человека и его психическим стереотипом.

Во-вторых, социальные факторы и индивидуальные основы личности, определяющие степень выраженности ее адаптационных возможностей и стойкость перед конкретными психогенными воздействиями.

В-третьих, наличие «следового невротического фона» (по аналогии со «следовыми» раздражениями в понимании И.П. Павлова), оживление которого возможно под влиянием неспецифических раздражителей (по типу «второго удара», по Сперанскому А.Д., 1937).

A . Kreindler (1973) выделяет три группы этиологических причин невротических расстройств (в частности, астенического невроза, оцениваемого им в качестве самостоятельной нозологической формы), в известной мере совпадающие с указанными факторами: психогенную («определяющую»), конституциональную («предрасполагающую») и соматическую или реже острую психотравмирующую («пусковую»). Однако, как уже отмечалось в первом разделе книги, только в диалектическом единстве всех биологических и социальных факторов кроется сложность причинно-следственных отношений в психических расстройствах, изучающихся пограничной психиатрией. Ни биологическое начало, ни социальная обусловленность, ни определенная «почва» в отрыве друг от друга не могут рассматриваться как первопричина какого бы то ни было пограничного состояния.

Подтверждением этого служит анализ действия психофармакологических препаратов у больных с пограничными формами психических расстройств. Непосредственное терапевтическое воздействие в этих случаях оказывается возможным благодаря их корригирующему влиянию именно на биологически-конституциональный тип эмотивности, в значительной мере определяющий характер реагирования человека на окружающее. То, что этот эффект принципиально может клинически выявляться при всех пограничных состояниях (от невротической реакции до декомпенсации психопатии) и при неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах, убеждает в обязательном наличии биологического (органического) патогенетического звена, необходимого для их возникновения. Это, как уже отмечалось, не позволяет согласиться с довольно распространенным противопоставлением неврозов как чисто «функциональных» расстройств, якобы не имеющих своей биологической и органической почвы, психопатиям, являющимся выражением патологического характера, формируемого на определенной базе.

Проявления невротических состояний становятся возможными только при биологической недостаточности функциональных возможностей центральной нервной системы. Именно это Lopos Ibor (1974) назвал физиодинамической основой невроза, a B . Fernandes (1967) — его биогенетическими факторами. Не случайно неврологический анализ, несмотря на отсутствие необходимой тонкости и точности, обнаруживает у больных неврозами микроорганическую симптоматику значительно чаще по сравнению с контрольной группой здоровых обследуемых. Данные же электроэнцефалографического исследования больных неврозами, как уже отмечалось, в подавляющем числе случаев указывают на определенную, хотя иногда и не выраженную, дисфункцию у них гипоталамических структур мозга. Исходя из этого, можно предполагать, что ослабление активности именно неспецифических структур головного мозга и является органической базой любого невротического состояния. В известной мере это подтверждается данными специальных неврологических исследований А.М. Вейна и его сотрудников, а также существующими представлениями о «точке приложения» действия транквилизаторов в системе ретикулярной формации.

Ослабление функционирования неспецифических структур мозга, как известно по многим данным литературы, определяет и различные психопатические расстройства. Это свидетельствует о том, что и при неврозах, и при психопатиях имеются нарушения в деятельности глубинных структур мозга, приводящие к клиническим нарушениям различной степени выраженности и стойкости. Уточнение характера этих нарушений требует самых серьезных исследований с использованием всех современных средств для тщательного обследования больных с пограничными состояниями. Возможно, что именно на этом пути лежит раскрытие патофизиологических механизмов и их функционально-органической базы при неврозах и психопатиях. Однако уже сейчас имеются, вероятно, достаточные основания для того, чтобы, оценивая «функциональность» или «органичность» пограничных форм нервно-психических расстройств, согласиться с точкой зрения Н.К. Боголепова (1974), согласно которой на современном уровне развития естествознания исчезает грань между структурным и функциональным . Разделение заболеваний нервной системы на органические и функциональные всегда условно. И.П. Павлов отмечал, что все функциональные болезни могут дойти до такой степени, когда они станут органическими. «Раз слабая нервная система, не выносящая жизненных впечатлений, вечно вызывающих ошибки, — отмечал И.П. Павлов, — то в конце концов может кончиться развалом» /45- Т. I ., С.637/ (имеется в виду развал структурной организации нервной системы. — Ю.А. ).

В этом отношении интересное обобщение было сделано М.И. Аствацатуровым на первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1927 г. Анализируя понятие о функциональном в приложении к невротическим расстройствам, он отмечал его постепенное «дешифрование» и писал, что «неврозы, как и большинство других заболеваний, есть всегда результат сложного сочетания различных факторов экзогенных и эндогенных… Современное направление учения о неврозах, все больше и больше ограничивающее понятие о функциональном в пользу органического, продолжает оставлять в патогенезе неврозов весьма широкое место для психогенных факторов. Но признание за психогенным фактором универсального и исключительного значения в патогенезе неврозов есть ошибка». /46- С.36/

По данным Д.С. Саркисова (1977, 1988), Д.С. Саркисова, В.Б. Гельфанда, В.П. Туманова (1983), современные методы исследования позволяют проводить структурно-функциональный анализ патологических процессов уже не только на органном, тканевом и клеточном уровнях, но и на внутриклеточном. По мнению авторов, любая функция организма может измениться только вследствие влияния физиологических или патогенных факторов на соответствующую структуру. Они полагают, что любой патологический процесс начинается с повреждения одного из звеньев внутриклеточного конвейера, его мембранной структуры. «Клиническая картина болезни всегда есть не непосредственное производное от морфологических изменений органов, а равнодействующая от взаимодействия двух противоположно направленных биологических процессов — разрушения структур под влиянием патогенного фактора и усилий организма, направленных на ликвидацию этого разрушения и восстановление гомеостаза» (Саркисов Д.С., Гельфанд В.Б., Туманов В.П., 1983).

Авторы подчеркивают, что уже на современном этапе научно-технического прогресса исследования позволяют установить, что функциональные изменения не только не могут опережать структурные, а тем более существовать без них, а наоборот, являются самым ярким свидетельством обязательного наличия тончайших структурных изменений даже в тех случаях, когда они еще совершенно незаметны на органном, тканевом и даже клеточном уровнях, существуя лишь на ультраструктурном и молекулярном.

Исходя из сказанного и учитывая, что для возникновения и неврозов, и психопатических проявлений необходимы биологическая предуготовленность и психотравмирующее воздействие, можно думать, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании характерных для первых из них «психогенности» и «функциональности», а для вторых — «биологичности» и «органичности» носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет важное значение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их прогноза, но, на наш взгляд, не является принципиальным для понимания различий в определяющих их патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Е.С. Авербух (1974) замечает, что клинические картины, характерные для «истинных неврозов» (неврастении, истерии, невроза навязчивых состояний и др.), могут быть обозначены как «невротические синдромы» безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. «Чтобы эти клинические синдромы… реализовались, — пишет он, — и из возможных стали действительными, требуется структурное сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуативных факторов в их различной комбинации. В зависимости от преобладающего значения того или другого из этих сложных по своей структуре факторов в возникновении, становлении и развитии заболевания говорят о неврозах конституциональных (психопатиях), соматогенно-органических (неврозоподобных состояниях) и психогенно-реактивных (психоневрозах)». /47- С.5/

Представленное понимание механизмов, обусловливающих возникновение пограничных форм нервно-психических расстройств, не позволяет относить отдельные изолированные биологические или социальные факторы к числу единственной причины как неврозов, так и других пограничных состояний. Их роль, сколь бы очевидно значимой, на первый взгляд, она ни казалась, не может иметь прямолинейного причинно-следственного значения для возникновения состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными психическими расстройствами.

Конституциональные психопатические черты характера еще не являются болезненными проявлениями. Только под влиянием дезадаптирующих, прежде всего психогенных, воздействий происходит развертывание патогенетических механизмов декомпенсации психопатической личности. П.Б. Ганнушкин писал, что «психопаты особенно легко дают патологические реакции на психические травмы…». /48- С.126/ Г.Е. Сухарева (1959) в свою очередь отмечала: «Повышенная восприимчивость к психическим травмам наблюдается преимущественно у психопатических личностей, у интеллектуально отсталых, у больных с остаточными явлениями после перенесенных мозговых инфекций и травм мозга…». /49- Т. II , С.34/ Это, как представляется, сближает декомпенсацию психопатии с неврозом, который разворачивается на иной «не психопатической» почве.

Введение и достаточно широкое распространение в последнее десятилетие в психиатрической практике понятия о нарушении поведения, особенно у детей и подростков (девиантное поведение), как одного из важных критериев диагностики пограничных психических расстройств представляется спорным. Дело в том, что клиническая психиатрия в качестве основной методологической исследовательской базы, как уже отмечалось, использует клинический метод изучения психопатологических особенностей и общего состояния больного. Выявляемые при этом закономерности развития болезненных феноменов и их динамика — основа для дифференциально-диагностического анализа. В результате развития болезненных психических расстройств у больных может нарушаться поведение, вследствие чего они в ряде случаев совершают противоправные действия. Г.К. Ушаков (1987), рассматривая эту проблему, обращает внимание на наличие двух типов девиаций — патологические (препатологические) состояния, отражающие «болезненную перестройку функций центральной нервной системы», и непатологические, «не имеющие прямого отношения к клинике, но негативные в социальном отношении…». В отрыве от клинико-психопатологического анализа нарушения поведения человека могут расцениваться с социальной, правовой, морально-этической, но ни в коем случае не с психиатрической точки зрения. К сожалению, вслед за описанием множества вариантов девиантного поведения, в том числе и у психопатических личностей, в настоящее время можно наблюдать определенную экспансию ложнопсихиатрического (без врачебного клинико-психопатологического анализа) подхода к их трактовкам.

Изложенные выше подходы к дифференциации пограничных состояний и анализу их клинических особенностей могут использоваться при диагностических оценках, проводимых на основе как современных международных классификаций болезней (МКБ-10), так и с позиций «классической» диагностики психических заболеваний. В классификации МКБ-10 невротические расстройства в основном входят в группу «невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств» и объединяются на основании ведущей роли в их происхождении психологических (психогенных) причин. К числу этих расстройств относятся тревожно-фобические; панические (основным признаком являются приступы выраженной тревоги, сопровождаемой вегетативными дисфункциями); тревожно-депрессивные; ипохондрические; соматоформные; истерические (диссоциированные, конверсионные, расстройства; навязчивости (обсессивно-компульсивные расстройства); реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; неврастения и др.

С учетом единства биологических и социально-психологических механизмов, определяющих адаптированную и дезадаптированную деятельность, следует рассматривать и вопросы диагностики так называемых «новых» болезней второй половины XX века, относимых к числу пограничных состояний. В первую очередь это посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) и социально-стрессовые расстройства (ССР) (см. дальше).

Полный перечень рубрик МКБ-10, в которые отнесены пограничные состояния, и методические рекомендации к использованию адаптированного в Российской Федерации варианта их классификации (утверждены Минздравом РФ 4 июля 1998 г.), представлены ниже.

Перечень диагностических рубрик Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995 (МКБ-10), включающих пограничные состояния

[Издание ВОЗ. Русский перевод С.-П., 1994, 1995; адаптированный вариант для использования в Российской Федерации. — М., 1998.]

F 3 Аффективные расстройства настроения

F 30 Маниакальный эпизод

F 30.0 Гипомания

F 30.1 Мания без психотических симптомов

F 30.2 Мания с психотическими симптомами

F 30.8 Другие маниакальные эпизоды

F 30.9 Маниакальные эпизоды, неуточненные

F 31 Биполярное аффективное расстройство

F 31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод

F 31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов

F 31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами

F 31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии

.30 без соматических симптомов

.31 с соматическими симптомами

F 31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

F 31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

F 31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный

F 31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии

F 31.8 Другие биполярные аффективные расстройства

F 31.9 Биполярное аффективное расстройство, неуточненное

F 32 Депрессивный эпизод

F 32.0 Легкий депрессивный эпизод

.00 без соматических симптомов

.01 с соматическими симптомами

F 32.1 Умеренный депрессивный эпизод

.10 без соматических симптомов

.11 с соматическими симптомами

F 32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

F 32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами

F 32.8 Другие депрессивные эпизоды

F 32.9 Депрессивные эпизоды, неуточненные

F 33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F 33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

.00 без соматических симптомов

.01 с соматическими симптомами

F 33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести

.10 без соматических симптомов

.11 с соматическими симптомами

F 33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый без психотических симптомов

F 33.3 Рекуррентный депрессивный эпизод, текущий эпизод тяжелый с психотическими симптомами

F 33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии

F 33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства

F 33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство, неуточненное

F 34 Хронические (аффективные) расстройства настроения

F 34.0 Циклотимия

F 34.1 Дистимия

F 34.8 Другие хронические аффективные расстройства F 34.9 Хроническое (аффективное) расстройство настроения, неуточненное

F 38 Другие (аффективные) расстройства настроения

F 38.0 Другие единичные (аффективные) расстройства настроения

.00 смешанный аффективный эпизод

F 38.1 Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения

.10 рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство

F 38.8 Другие уточненные (аффективные) расстройства настроения

F 39 Неуточненные (аффективные) расстройства настроения

F 4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F 40 Тревожно-фобические расстройства

F 40.0 Агорафобия

.00 без панического расстройства

.01 с паническим расстройством

F 40.1 Социальные фобии

F 40.2 Специфические (изолированные) фобии

F 40.8 Другие тревожно-фобические расстройства

F 40.9 Фобическое тревожное расстройство, неуточненное

F 41 Другие тревожные расстройства

F 41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

F 41.1 Генерализованное тревожное расстройство

F 41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

F 41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

F 41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

F 41.9 Тревожное расстройство, неуточненное

F 42 Обсессивно-компульсивное расстройство

F 42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)

F 42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)

F 42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия

F 42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F 42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное

F 43 Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации

[Социально-стрессовые расстройства (ССР) подробно описываются в соответствующем разделе настоящего руководства. В МКБ-10 ССР не выделяются, однако накапливается все больше данных, дающих основание для рассмотрения вопроса об их включении в классификационные схемы при психических заболеваниях.]

F 43.0 Острая реакция на стресс

F 43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

F 43.2 Расстройства адаптации

.20 кратковременная депрессивная реакция

.21 пролонгированная депрессивная реакция

.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция

.23 с преобладанием нарушения других эмоций

.24 с преобладанием нарушения поведения

.25 смешанное расстройство эмоций и поведения

.28 другие специфические преобладающие симптомы

F 43.8 Другие реакции на тяжелый стресс

[В эту группу включают нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее является в этих случаях психотравмирующим событием).]

F 43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная

F 44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства

[В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется из-за многочисленности и разнообразия его значений. Вместо него используется термин «диссоциативный». Он объединяет расстройства, описывавшиеся ранее в рамках истерии и включает как собственно диссоциированные, так и конверсионные расстройства.]

F 44.0 Диссоциативная амнезия

F 44.1 Диссоциативная фуга

F 44.2 Диссоциативный ступор

F 44.3 Трансы и состояния овладения

F 44.4 Диссоциативные расстройства моторики

F 44.5 Диссоциативные судороги

F 44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия

F 44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства

F 44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

.80 синдром Ганзера

.81 расстройство множественной личности

.82 транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте

.88 другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства

F 44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство, неуточненное

F 45 Соматоформные расстройства

[Распространенный в отечественной медицине термин «психосоматическое расстройство» в МКБ-10 не используется ввиду неоднозначности его определения на разных языках и при наличии неодинаковых психиатрических традиций. Кроме того, психологические («психические») факторы имеют важное и более широкое значение в происхождении и течении различных заболеваний, а не только включавшихся в число «психосоматических». В МКБ-10 для обозначения «объединения» физических или соматических проявлений с психическими расстройствами используется понятие «соматоформные расстройства».]

F 45.0 Соматизированное расстройство

F 45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

F 45.2 Ипохондрическое расстройство

F 45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция

.30 сердца и сердечно-сосудистой системы

.31 верхней части желудочно-кишечного тракта

.32 нижней части желудочно-кишечного тракта

.33 дыхательной системы

.34 урогенитальной системы

.38 другого органа или системы

F 45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство

F 45.8 Другие соматоформные расстройства

F 45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное

F 48 Другие невротические расстройства

F 48.0 Неврастения

F 48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

F 48.8 Другие специфические невротические расстройства

F 48.9 Невротическое расстройство, неуточненное

F 5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F 50 Расстройства приема пищи

F 50.0 Нервная анорексия

F 50.1 Атипичная нервная анорексия

F 50.2 Нервная булимия

F 50.3 Атипичная нервная булимия

F 50.4 Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями

F 50.5 Рвота, сочетающаяся с другими психологическими нарушениями

F 50.8 Другие расстройства приема пищи

F 50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное

F 51 Расстройства сна неорганической природы

F 51.0 Бессонница неорганической природы

F 51.1 Гиперсомния неорганической природы

F 51.2 Расстройство режима сна—бодрствования неорганической природы

F 51.3 Снохождение (сомнамбулизм)

F 51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)

F 51.5 Кошмары

F 51.8 Другие расстройства сна неорганической природы

F 51.9 Расстройство сна неорганической природы, неуточненное

F 52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

F 52.0 Отсутствие или потеря полового влечения

F 52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения

.10 сексуальное отвращение

. 11 отсутствие сексуального удовлетворения

F 52.2 Отсутствие генитальной реакции

F 52.3 Оргазмическая дисфункция

F 52.4 Преждевременная эякуляция

F 52.5 Вагинизм неорганической природы

F 52.6 Диспареуния неорганической природы

F 52.7 Повышенное половое влечение

F 52.8 Другая половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

F 52.9 Неуточненная половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

F 53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F 53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F 53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F 53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

F 53.9 Послеродовое психическое расстройство, неуточненное

F 54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах

F 55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости

F 55.0 Антидепрессанты

F 55.1 Слабительные

F 55.2 Анальгетики

F 55.3 Средства снижения кислотности

F 55.4 Витамины

F 55.5 Стероиды или гормоны

F 55.6 Специфические травы и народные средства

F 55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости

F 55.9 Неуточненные

F 59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F 6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

[Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, включаемые в эту рубрику, отличаются устойчивостью и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим («моделей поведения»). В большинстве случаев эти расстройства онтогенетически сформированы, появляются в детстве или в подростковом возрасте и сохраняются в зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другим психическим расстройствам или заболеваниям мозга. Экстремальные состояния и другие психотравмирующие факторы способствуют декомпенсации (реакции) имеющихся расстройств зрелой личности. В нашей стране большинство относимых в эту рубрику расстройств традиционно рассматривается в рамках психопатий и патологических развитии личности.]

F 60 Специфические расстройства личности

F 60.0 Параноидное расстройство личности

F 60.1 Шизоидное расстройство личности

F 60.2 Диссоциальное расстройство личности

F 60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

.30 импульсивный тип

.31 пограничный тип

F 60.4 Истерическое расстройство личности

F 60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

F 60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

F 60.7 Зависимое расстройство личности

F 60.8 Другие специфические расстройства личности

F 60.9 Расстройство личности, неуточненное

F 61 Смешанное и другие расстройства личности

F 61.0 Смешанные расстройства личности

F 61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности

F 62 Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга

F 62.0 Хроническое изменение личности после переживания катастрофы

F 62.1 Хроническое изменение личности после психической болезни

F 62.8 Другие хронические изменения личности

F 62.9 Хроническое изменение личности, неуточненное

F 63 Расстройства привычек и влечений

F 63.0 Патологическая склонность к азартным играм

F 63.1 Патологические поджоги (пиромания)

F 63.2 Патологическое воровство (клептомания)

F 63.3 Трихотиломания

F 63.8 Другие расстройства привычек и влечений

F 63.9 Расстройство привычек и влечений, неуточненное

F 64 Расстройства половой идентификации

F 64.0 Транссексуализм

F 64.1 Трансвестизм двойной роли

F 64.2 Расстройство половой идентификации у детей

F 64.8 Другие расстройства половой идентификации

F 64.9 Расстройство половой идентификации, неуточненное

F 65 Расстройства сексуального предпочтения

F 65.0 Фетишизм

F 65.1 Фетишистский трансвестизм

F 65.2 Эксгибиционизм

F 65.3 Вуайеризм

F 65.4 Педофилия

F 65.5 Садомазохизм

F 65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения

F 65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения

F 65.9 Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное

F 66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией

F 66.0 Расстройство полового созревания

F 66.1 Эго-дистоническая сексуальная ориентация

F 66.2 Расстройство сексуальных отношений

F 66.8 Другие расстройства психосоциального развития

F 66.9 Расстройство психосоциального развития, неуточненное

F 68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F 68.0 Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам

F 68.1 Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)

F 68.8 Другие специфические расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Основные клинические варианты невротических расстройств

К числу основных вариантов невротических расстройств относятся реакции (аффективно-шоковые, невротические), неврозы (состояния), невротические развития личности. Многообразие их клинических проявлений, как уже отмечалось, достаточно хорошо описано в отечественной и зарубежной литературе. Однако из поля зрения многих авторов обычно выпадают так называемые непатологические невротические проявления, характеризующие различные этапы ситуационно обусловленного психоэмоционального перенапряжения человека, сопровождающего в силу своей неспецифичности любое состояние психической дезадаптации (в МКБ-10 они частично описываются в рамках рубрики F 43.2 «расстройства адаптации»). Невротическое проявление — понятие более широкое, чем невроз или схожие с ним патологические состояния. Наряду с ними оно характеризует и состояния, объединяемые с болезненными нарушениями лишь феноменологическим подобием.

В изолированном виде «пограничные» симптомы встречаются редко, что указывает, например, на причастность к их развитию многих как биологических, так и психологических механизмов. Обычно симптомы невротического уровня группируются и взаимодополняют друг друга в зависимости от индивидуально-психологических особенностей человека, значимости для него стрессовой ситуации и ряда других факторов. В результате формируются клинические формы и варианты расстройств.

По ведущим признакам и стереотипу развития заболевания к основным видам неврозов с позиций «классической» психиатрии принято относить неврастению, истерию, психастению, навязчивые состояния. [Ниже в обобщенном виде приводится клиническая характеристика лишь основных форм невротических расстройств. С другими многочисленными формами и вариантами невротических расстройств и расстройств зрелой личности (психопатий) и подобными им состояниями можно познакомиться в разделах «Клинические варианты расстройств личности (психопатических расстройств)», «Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях» и др., а также в специальных изданиях.] Наряду с этим в ряде случаев преобладает невротическая депрессия, сенесто-ипохондрические и некоторые другие расстройства.

Неврастения [При описании неврастении используется более широкий подход к ее пониманию по сравнению с рубрикой F 48.0 МКБ-10. Он соответствует традиционному пониманию неврастенических расстройств в нашей стране.] в обобщенном виде характеризуется, выражаясь словами одного из первых ее исследователей H . Bird , сказанными в конце прошлого столетия, «легкой возбудимостью и быстрой истощаемостью нервных функций». /50- С.7/ Дословно этот термин означает «нервная слабость». Больной начинает замечать не свойственную ему быструю утомляемость, затруднения при работе, требующей сосредоточения внимания и усидчивости, потерю спокойствия и внутренней уравновешенности. Появляется повышенная раздражительность. Он может из-за пустяка нагрубить, а потом, успокоившись, сожалеет, что «вышел из себя». У таких больных утрачивается пропорциональность между силой раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивностью реакции и аффекта (выраженная «нервная» вспышка). Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, что необходимо для продуктивной и целенаправленной деятельности. Он раним, крайне чувствителен к обидам, не выдерживает сколько-нибудь горячих споров, плохо переносит яркий свет и шум.

Больной неврастенией осознает свою «нервную слабость»: у него появляются неуверенность в себе, чувство внутренней напряженности и тревоги. Иногда такие люди жалуются на «плохую память», однако при проверке это не обнаруживается. Дело в том, что всякое напряжение внимания, необходимое для воспоминания, становится для них трудным, тягостным. Ослабление внимания ведет к рассеянности, которая в свою очередь способствует плохому запоминанию. Больные неврастенией обычно не выдерживают длительного напряжения. Для их деятельности характерно удачное интенсивное «начало» и быстрое падение продуктивности в работе.

На фоне указанных проявлений «нервной слабости», особенно при утомлении, возникают приступы гневных вспышек, которые являются самым ярким, наиболее заметным для окружающих выражением неврастении. Аффективные вспышки обычно непродолжительны, но их интенсивность и частота могут постепенно нарастать. В обстановке, когда вспышка раздражения может особенно сильно повредить больному, например при разговоре со своим начальником на работе, он может сдерживаться. Однако при общении с людьми, в какой-то мере от него зависящими (дома или на работе со своими подчиненными), он как бы «разряжает» накопившееся внутреннее недовольство и напряжение: начинает кричать, грубить, не слушает объяснений, в гневе иногда может ударить. Остановить в этот момент приступ возбуждения очень трудно, но, как правило, он быстро завершается полным бессилием — и физическим, и нравственным.

Как и при других видах неврозов, при неврастении расстраивается сон. Здоровому человеку, ложащемуся в кровать после рабочего дня, свойственно спокойное состояние. Больным же овладевает множество мыслей, связанных с его работой, с взаимоотношениями с окружающими. Сон у него недостаточно глубокий, беспокоят тревожные сновидения, ему не хочется вставать, он вял, плохо себя чувствует, в течение дня сонливость мешает нормально работать. Однако к вечеру состояние выравнивается, появляется даже бодрость, и снова до глубокой ночи человек не может уснуть. Такой ритм сна объясняется тем, что тормозное состояние мозга после ночного сна долго не рассеивается, так же как и возникшее возбуждение (в результате работы, выполняемой «через силу») сохраняется гораздо дольше, чем у здорового человека.

Почти постоянным спутником неврастении является головная боль. Наряду с этим пациент отмечает неприятные ощущения во внутренних органах, прежде всего в сердце, а также в желудке, кишечнике, печени и т.д. Считается, что в этих случаях интерорецептивные раздражения, поступающие из внутренних органов в кору головного мозга, не «затормаживаются» должным образом и вызывают состояние дискомфорта.

Бодрый, веселый, жизнерадостный человек, заболевая неврастенией, становится унылым, малообщительным, мнительным, у него появляется усталая, расслабленная походка. Волнение и удрученность вызывают сердцебиение, частый пульс, сопровождаемые дрожью, обильной потливостью, головокружением; могут наблюдаться приступы удушья, учащенное или затрудненное дыхание; запор, снижение аппетита, нередко учащенное мочеиспускание. Часто неврастения сопровождается различными нарушениями половой функции, которые из-за мнительности больных вызывают у них сильную тревогу и еще более ухудшают общее состояние.

Основная причина развития неврастении — переутомление в результате непосильной работы, длительного умственного напряжения, нездоровых, «невысказанных» отношений между родными и близкими. Все это постоянно «давит» на человека и вызывает у него невротические нарушения.

Установлено, что вынужденная бездеятельность, наблюдаемая, в частности, при ряде экспериментальных и тренировочных занятий, также вызывает невротические реакции. Эти наблюдения в полной мере подтверждают точку зрения о том, что неврастенические расстройства могут быть вызваны как чересчур сильным раздражителем, так и отсутствием раздражения.

С физиологической точки зрения принято считать, что неврастения определяется слабостью процессов внутреннего торможения или же ослаблением раздражительного процесса в центральной нервной системе. Заболевание может возникнуть у людей с различным типом нервной деятельности, чаще при слабом типе, реже при сильном. Протекает болезнь неровно, периодически наступает ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических заболеваний.

Об истерическом неврозе [Используется традиционная для специалистов нашей страны трактовка истерических расстройств. В МКБ-10 термин «истерия» не употребляется. Взамен его используется понятие о диссоциативных (конверсионных) расстройствах (рубрика F 44).] говорят в тех случаях, когда чрезвычайная яркость представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладают над рассудочностью, нарушая тем самым соразмерность реакции человека на жизненные события.

Людей с образно-эмоциональным мышлением И.П. Павлов относил к «художественному» типу, что само по себе не является патологией, но у них легко развиваются болезненные черты. Слишком эмоционально, бурно реагируя на окружающее, они подчеркивают свои симпатии и антипатии, эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в своих движениях, если они смеются, то долго, если плачут, то навзрыд. Обычно человек, страдающий истерическим неврозом, стремится привлечь внимание окружающих и с этой целью изображает себя несчастным, обиженным или, наоборот, превозносит собственные заслуги. При этом можно отметить искусственность, театральность, а нередко и фальшивость в поведении такого человека, он как бы постоянно «играет» придуманную им самим роль.

Люди с таким складом характера успешно работают, могут быть дисциплинированными, часто вызывают симпатию окружающих и действительно становятся «центром общества». Считается, что в случае «невротического срыва» и без того ослабленное влияние человека на свое эмоциональное состояние снижается, в результате чего усиливается односторонность в восприятии окружающего. При этом обостряются все черты истерического характера, особенно усиливаются театральность, нарочитость поступков.

П.Б. Ганнушкин (1934) писал, что в балансе психической жизни людей, страдающих истерией, первостепенную роль играют внешние впечатления, человек «не углублен в свои внутренние переживания (как это делает хотя бы психастеник), он ни на минуту не забывает происходящего кругом, но его реакция на окружающее является крайне своеобразной и прежде всего избирательной». Для больного истерией реальный мир «приобретает своеобразные, причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен и это часто дает повод окружающим обвинять истеричного в лучшем случае во лжи и притворстве».

Истерию называли раньше «великой притворщицей», «великой симулянткой», имея в виду не преднамеренную симуляцию, а невольное, неосознанное подражание окружающим. Человек, страдающий истерией, легко подвергается внушению, по существу он не в состоянии воспринимать разницу между фантазией и действительностью. Под влиянием сильных впечатлений у него некоторые мыслительные образы, принимая патологическую яркость, превращаются в ощущения, вытесняя иногда из сознания окружающую реальность.

Проявления истерии многолики. Наиболее наглядно они выражаются в расстройствах движения (паралич). От волнения больные истерией могут временно терять речь, слепнуть. У них расстраиваются различные функции: повышается температура, усиливается сердцебиение, исчезает аппетит, даже появляется рвота (без нарушения пищеварения), возникают кожные заболевания и т.д. К числу истерических расстройств могут относиться утрата или ослабление слуха, осязания и обоняния, судороги конечностей, летаргический сон, наконец, истерические припадки, которые возникают после какой-нибудь неприятности или волнующего события. Припадок, как правило, начинается с громкого плача, крика, хохота, сменяемых двигательным возбуждением и отдельными судорожными подергиваниями. Иногда больной во время припадка падает, у него бывают резко напряжены мышцы, в редких случаях он лежит на спине, изогнув тело дугой. Такой припадок длится от нескольких до десятков минут.

Истерический паралич также обычно является ответом на какое-то переживание. Парализуется одна или обе (очень редко все) конечности. Значительно чаще развиваются контрактуры рук или ног: отдельные пальцы неподвижно застывают в неестественном, «странном» положении. Отмечается своеобразное нарушение способности стоять и ходить; в постели больной активно выполняет все движения, но, становясь на ноги, падает, «как подкошенный». В этом наглядно проявляется характерная для истерии тенденция больных не преодолевать возникшее у них нарушение (например, «паралич»), а даже подчеркивать его. Обычно они часто противятся попытке врача согнуть или разогнуть их «парализованные» конечности.

Нарушения движений у больных истерией принципиально отличаются от двигательных расстройств, свойственных органическим заболеваниям нервной системы. Прежде всего они не постоянны, как при органических заболеваниях, и, как правило, исчезают во время сна и обостряются под влиянием психогенных обстоятельств, но главное — при истерических параличах отсутствуют нарушения сухожильных рефлексов, патологические рефлексы.

На высоте истерического припадка у больного сужается сознание и резко снижается внимание, что в ряде случаев ведет к кратковременной потере памяти.

Истерия может начаться в детстве, но чаще болезнь проявляется в 16—25-летнем возрасте. Протекает она различно в зависимости от индивидуальных особенностей организма, у некоторых больных все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, а у других сохраняются на долгие годы. Под влиянием неблагоприятных жизненных ситуаций истерические проявления обычно усиливаются, если же нет травмирующих нервную систему обстоятельств, а также благодаря лечению болезнь значительно ослабевает и практически не мешает человеку жить и работать.

Психастения [В МКБ-10 психопатологические феномены, характерные для психастении, специально не выделяются. Они рассматриваются в разных разделах классификационной схемы, прежде всего в рубриках F 4 и F 6.] означает в переводе с греческого языка «душевную слабость» (в отличие от неврастении — «нервной слабости»). Она развивается преимущественно у людей с «мыслительным» типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. О механизмах и проявлениях психастении И.П. Павлов писал: «Масса раздражителей, действующих на нас через первую сигнальную систему, определяет наше поведение благодаря образованию массы условных рефлексов для разговора, манер и пр. Если же берет верх вторая сигнальная система, то она может тормозить выработанные условные рефлексы, отсюда нерешительность, неумение свободно держаться, чувство неестественности своего поведения. И из этого вытекает сплошная неприспособленность к жизни, вечные сомнения». /51- Т. I , С.238/

Эти особенности определяют клинические проявления болезни. Больные жалуются на то, что окружающее воспринимается ими «как во сне», собственные действия, решения, поступки кажутся недостаточно ясными и точными. Отсюда — постоянная наклонность к сомнениям, нерешительность, неуверенность, тревожно-мнительное настроение, робость, повышенная застенчивость. Раньше психастению называли «помешательством сомнения». Вследствие постоянных сомнений в правильности сделанного человек часто стремится переделывать только что законченное дело. Все это вместе взятое создает у больного тягостное ощущение собственной неполноценности. Вымышленная неприятность не менее, а может быть, и более страшна, чем существующая.

Больные психастенией часто предаются всевозможным размышлениям отвлеченного характера, мысленно в своих мечтах они способны пережить многое, но от участия в реальной действительности всячески стараются уклониться. Описано так называемое профессиональное безволие (абулия) больных психастенией, проявляющееся прежде всего на работе, при выполнении своих непосредственных обязанностей, когда человек с психастеническими расстройствами часто начинает испытывать сомнения и проявлять нерешительность. Нередко при психастении развиваются различные ипохондрические и навязчивые состояния.

Психастенические черты характера, как и многие другие невротические нарушения, могут проявляться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают основания говорить о психастении как о болезни. Если же они под влиянием психогенно-травмирующих обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической деятельности человека, то имеются основания говорить не о своеобразии характера, а о болезненном невротическом состоянии, мешающем человеку жить и работать.

Психастенические расстройства во время болезни носят обычно постоянный характер, но вначале больной справляется с ними сам. Если же травмирующие обстоятельства сохраняются и усиливаются, а систематического лечения нет, проявления заболевания могут нарастать.

Особым видом неврозов являются навязчивые состояния . [Приводимые в настоящем издании клинические характеристики невротических расстройств основываются на традиционных для отечественных специалистов подходах к их обобщенному пониманию. В МКБ-10 навязчивые состояния рассматриваются главным образом в разделе F 42 «Обсессивно-компульсивные расстройства».] Они могут встречаться как при неврастении, так и при психастении, но в ряде случаев являются «самостоятельным» симптомокомплексом. Для этого невроза характерно появление мыслей, воспоминаний, страхов, желаний, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут. В этой связи постепенно меняется поведение человека.

Наиболее часто встречаются навязчивые страхи (фобии): больные боятся смерти от какой-либо определенной причины, боятся темноты, закрытых пространств (например, театрального зала, из-за чего не посещают театр), острых предметов (которыми они будто бы могут нанести себе порезы), рукопожатия или прикосновения к дверям («чтобы не заразиться»), покраснения лица и многого другого.

Страхи накладывают определенный отпечаток на все поведение больных, оно нередко вызывает насмешки окружающих, особенно в тех случаях, когда больные совершают защитные от навязчивостей действия — ритуалы. Действительно, странно видеть человека, который, чтобы «нечаянно не выброситься из окна», спит в коридоре, где нет окон, а двери в другие комнаты запирает на ключ. Или, поднимаясь по лестнице, «чтобы не упасть и не сломать ногу», через каждые три ступеньки останавливается и производит своеобразный «ритуальный обряд» — два раза подпрыгивает на одной ноге. Страх заболеть, например, раком побуждает больных ходить от врача к врачу, не веря, что они здоровы, настоятельно просить сделать им операцию. К особому виду фобий относятся навязчивые опасения, связанные с профессией. Так, например, у актеров иногда развивается страх, что на сцене они «забудут текст роли», «упадут в оркестровую яму» и т.п. Попытки преодолеть эти состояния обычно сопровождаются одышкой, обильной потливостью, расширением зрачков, бледностью лица и другими вегетативными расстройствами.

У многих больных навязчивые состояния разрастаются на почве реальных, но значительно преувеличенных опасений. Например, после смерти близкого родственника от раковой опухоли человек начинает выискивать и у себя признаки заболевания. При этом появляется необоснованное беспокойство по поводу мнимых симптомов тяжелого заболевания, которое обусловливает формирование сенестопатических и ипохондрических расстройств.

Красочное описание ипохондрии можно найти не только в историях болезни, но и в художественной литературе. Вот, например, как Анатоль Франс обобщенно и образно пишет об ипохондрических расстройствах у короля Христофора в новелле «Рубашка».

«Она (ипохондрия. — Ю.А. ) под действием врачебного ухода беспрестанно видоизменяется, облекаясь в самые странные, самые грозные формы: то это ястреб желудочной язвы, то змей воспаления почек; то она внезапно явит желтый лик разлития желчи, то обнаружит румяные щеки чахотки, то судорожно вцепится в горло страшной дланью удушительницы, вызывая мысль о перерождении сердца; она призрак всех болезней, угрожающих человеческому телу, пока она не поддается воздействию медицины и, признав себя пораженной, не пустится в бегство, приняв свой истинный облик — обезьяны болезней».

При всех описанных выше основных формах неврозов, а также при психопатических, неврозоподобных и психопатоподобных расстройствах наибольшие сложности при клинической оценке состояния представляют многообразные начальные проявления расстройств. Это объясняется, вероятно, тремя обстоятельствами. Во-первых, анализом специалистами преимущественно достаточно клинически выраженных невротических состояний, по поводу которых больные обращаются к врачам, и возможностью в этих случаях лишь ретроспективного анализа начальных невротических нарушений. Во-вторых, сравнительно небольшим числом людей, у которых развиваются клинические формы невротических расстройств по сравнению с числом лиц, имеющих непатологические невротические проявления, подверженных самокупированию и самокоррекции, в связи с чем эти люди не попадают под наблюдение специалиста.

В-третьих, обыденной естественностью и психологической понятностью отдельных выраженных невротических феноменов, наблюдаемых в индивидуально значимых экстремальных ситуациях.

Начальные (преневротические) проявления невротических расстройств

Сотрудники Федерального центра пограничной психиатрии специально изучали начальные проявления невротических расстройств в территориальных поликлиниках, а также при диспансерном обследовании рабочих и служащих крупного промышленного предприятия (при медицинском осмотре в физкультурно-оздоровительном комплексе предприятия и непосредственно на рабочих местах). Всего обследовано более 3000 человек. Наряду с этим изучены группы специалистов, выполнявших свои служебные обязанности в крайне осложненных экстремальных условиях, и жители районов, пострадавших от стихийных бедствий и катастроф (2326 человек).

Сведения о состоянии каждого обследуемого собирали на основе методических рекомендаций по изучению пограничных психических расстройств, разработанных в Центре. В соответствии с этими рекомендациями исследование было комплексным, сопровождалось изучением социально-гигиенических, психологических, а в случае необходимости — клинико-диагностических характеристик состояния, динамики терапевтических характеристик состояния, а также терапевтической эффективности. Из всех обследованных (более 5500 человек) отобрано 2620 человек, у которых при расспросе, клиническом, клинико-психологическом и психофизиологическом обследовании были выявлены невротические феномены. В дальнейшем из этого числа были исключены больные с установленным ранее (или ретроспективно по данным анамнеза) диагнозом невроза, психопатии, патологического развития личности, эндогенных психических заболеваний, страдающие алкоголизмом, наркоманией, с признаками текущего органического заболевания нервной системы или выраженными остаточными явлениями перенесенных соматических и неврологических заболеваний. Оставшиеся 1517 человек были разделены на 2 группы.

В первую группу вошли 874 (57,6 %) человека с непатологическими невротическими проявлениями, как протекавшими по типу неспецифических астеноневротических нарушений, обычно не описываемых в рамках сформированных невротических расстройств и схожих с ними пограничных форм психических расстройств, так и оцениваемыми специалистами как расстройства адаптации ( F 43.2 МКБ-10). По формальным показателям обследуемые этой группы не являлись больными, никто из них активно за медицинской помощью не обращался. Во вторую группу вошли 643 (42,4 %) больных с начальными проявлениями основных форм невротических расстройств, выраженными соматоформными расстройствами, личностными декомпенсациями и некоторыми другими расстройствами.

Обследованных первой группы объединяло наличие таких невротических проявлений, как повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная напряженность и лабильность, аффективные расстройства, нарушения ночного сна, головная боль, вегетативные дисфункции, психосоматические нарушения. Указанные невротические проявления имели свою динамику: они возникали не одномоментно, а формировались в тесной связи с вызывавшими и поддерживающими их факторами и развивались от эпизодических проявлений в форме кратковременной реакции к феноменологическому усложнению и стабилизации. Непатологические невротические проявления обычно возникали на фоне относительно продолжительного эмоционального перенапряжения, непосредственно связанного как с индивидуально значимыми психотравмирующими обстоятельствами, так и с особенностями профессиональной деятельности в осложненных условиях (работа в ночное время; повышенный уровень шума, плохая проветриваемость, высокая температура и не превышающая допустимые нормы, но повышенная концентрация вредных веществ в помещениях и др.). На фоне общеневротических проявлений, а в ряде случаев и предшествуя им, отмечались кратковременное некоторое повышение или, наоборот, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, ускорение ассоциативных процессов, улучшение памяти. Это отражало привлечение всех скрытых резервов психической деятельности и обеспечивающих ее возможностей физиологической регуляции. В результате на фоне, как правило, заострения личностно-типологических черт проявлялось умение человека ориентироваться в сложной ситуации, преодолевать трудности или, наоборот, уходить от решения стоящих перед ним вопросов, иначе говоря, определенным образом приспосабливаться к складывающейся ситуации. Однако даже относительная стабилизация общеневротических и соматовегетативных расстройств неизбежно вела к снижению трудоспособности.

С точки зрения феноменологии рассматриваемую группу непатологических невротических проявлений определяли главным образом наименее сложные по структуре неспецифические общеневротические проявления (у 456 человек, что составило 52 %). Их отличительными особенностями являлись временный характер, нестабильность, парциальность и фрагментарность, критическое отношение к ним, возможность быстрой и полной коррекции под влиянием благоприятно изменившейся ситуации. На высоте состояния экспериментально-психологические и психодиагностические исследования выявляли эмоциональную напряженность двух видов. Первый проявлялся как результат осознания имеющихся проблем и находился в непосредственной связи с объективными причинами, вызвавшими состояние психической дезадаптации. По данным методики стандартизованного многофакторного исследования личности это находило свое отражение в преобладании нарушений в основном по 2-й, 7-й или по 1-й и 3-й шкалам, реже по 4-й или 6-й. Второй вариант эмоциональной напряженности проявлялся признаками неосознаваемой повышенной тревожности и психологического дискомфорта, выявляемыми в основном методом цветовых выборов с перемещением смешанных и ахроматических цветовых таблиц на первые позиции. Показатели стандартизованного многофакторного исследования личности не выявили существенных нарушений. Не обнаруживалось типичных для больных неврозами и другими пограничными состояниями признаков выраженной тревоги и глубокого внутриличностного конфликта. Связь с психотравмирующими факторами (если она и отмечалась) была прямой, осознанной, непосредственной, в то время как при неврозах отношение к психической травме далеко не однозначно.

Таким образом, эмоциональная напряженность у лиц с непатологическими невротическими проявлениями может рассматриваться в значительной мере как адаптивная форма реагирования на неблагоприятные средовые влияния. В значительной мере она была взаимосвязана с повышением уровня невротизма. Невротизм (нейротизм) — понятие внеклиническое, используемое в психологических исследованиях для обозначения известного снижения адаптивных возможностей личности и готовности к развитию невротических болезненных расстройств. С позиций современной психологии невротизм — это явление, обладающее большей динамичностью и обратимостью, чем запущенный механизм нервно-психического срыва при неврозах и других пограничных психических расстройствах. При этом, за исключением тревожной напряженности, характерной, как уже отмечалось, для пограничных психических расстройств, тревоги и страха не наблюдалось. Это является основным отличием непатологических проявлений, инициальных и стертых невротических расстройств при нозологических формах, описываемых в группе собственно пограничных психических заболеваний. По ведущим признакам наблюдавшиеся непатологические невротические проявления условно можно разделить на 3 основных варианта: преобладание неспецифических невротических (преимущественно астенических) реактивно спровоцированных феноменов (384 человека, что составило 44 % от числа обследованных); «заострение» акцентуированных личностно-типологических черт (210 человек, т.е. 24 %) и соматизированные эквиваленты (280 человек, т.е. 32 %). [Близкие к этим варианты описаны сотрудником Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии А.Н. Мартюшовым (1990), обследовавшим группу рабочих промышленного предприятия, предъявлявших жалобы на невротические нарушения, но продолжавших трудовую деятельность. Он выделяет реакции адаптации с явлениями переутомления, индивидуально-личностные и соматовегетативные. В.И. Курпатов (1998) на основании собственных исследований считает, что из 100 обследованных с явлениями преневротического состояния неврозом заболевает 21 человек.]

Указанные варианты невротических проявлений были близки к привычным для обследуемых в различных сложных жизненных ситуациях и лишь изредка субъективно оценивались как «отклонение от обычной нормы».

Динамическое развитие невротических проявлений находилось в непосредственной зависимости от индивидуальной значимости и продолжительности обстоятельств, осложняющих жизнь и трудовую деятельность. При их длительном сохранении отмечалась тенденция к стабилизации и формированию на базе наметившихся невротических феноменов соответствующих клинических форм и вариантов невротических расстройств и неврозоподобных состояний. Лишь в этих случаях были основания оценивать имевшиеся нарушения не как непатологические (преневротические, донозологические) невротические проявления, а как начальные невротические расстройства. При достаточно быстрой ликвидации психогенных и физиогенных (соматогенных) влияний, приведших к развитию невротических проявлений, происходила их полная и стойкая редукция. Возникновение новых осложняющих факторов обычно вело к рецидивам невротических феноменов, напоминавшим по своим проявлениям предыдущее невротическое состояние (по типу «клише»).

Многократное возобновление рецидивов способствовало стабилизации невротических состояний и формированию неврозов, невротического развития личности и психосоматических заболеваний.

Исходя из концепции об индивидуальном барьере психической адаптации, рассматриваемые непатологические преневротические проявления можно отнести к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и социально-психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера психической адаптации не является патологическим процессом, она протекает в рамках адаптивных механизмов. В соответствии с этим выражающие ее отдельные феномены изменившейся психической активности принципиально не являются патологическими состояниями. С филогенетической точки зрения они отражают («являются маркерами»), особенно на первых этапах возникновения, адаптивные реакции физиологического (а не патофизиологического) характера, направленные на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Эти реакции — еще не начальные проявления болезни (невроза), не «мягкие» ее формы. Они выражают охранительно-приспособительную функцию во время напряжения (перенапряжения) активности барьера психической адаптации и в значительной мере способствуют его «тренировке» и развитию. [Это дает основание наблюдаемые в различных ситуациях психоэмоционального напряжения непатологические невротические проявления рассматривать в рамках адаптационных реакций, не относя последние к числу болезненных состояний, наблюдаемых при психических заболеваниях.] Указанная функция не является «новой организованностью природы» (Давыдовский И.В., 1962). Вместе с тем возникновение невротических феноменов дает основание для выявления группы лиц повышенного риска развития пограничной патологии в психической деятельности, находящихся «между здоровьем и болезнью». При выраженных и стабильных психопатологических проявлениях невротического уровня компенсаторно-приспособительные механизмы, по выражению И.В.Давыдовского, «ломаются и перепутываются» с качественно новыми, порождаемыми патологическими процессами.

Понятие о состояниях психической дезадаптации с непатологическими невротическими проявлениями не является принципиально новым в клинической психиатрии. В фундаментальном издании «Клиническая психиатрия» /52- С.831/ в разделе «Психопатии, неврозы, патологические реакции» один из крупнейших западных психопатологов Ганс Биндер излагает свою концепцию о психических «функциональных аномалиях». Это терминологическое обозначение им используется для обозначения явлений, «которые не могут быть отнесены к болезням в собственном смысле слова» (в нашем случае к непатологическим невротическим предболезненным проявлениям. — Ю.А. ). В аномалии, по Биндеру, объединяются состояния, которые обнаруживают в основном «количественные функциональные отклонения», тогда как качественные изменения выражены незначительно и «распознаются как следствия количественных». В отличие от этого болезни характеризуются тем, что в них проявляются «качественно смешанные, совершенно непохожие на норму отклонения … причем эти отклонения первичны в том смысле, что их нельзя свести к количественным колебаниям». Функциональные аномалии с общефилософских позиций Ясперса Биндер называет «крайними вариантами человеческого существования», которые всегда сохраняют свое сходство со здоровьем и нормой. [В этом отношении следует отметить, что еще Гален выделял три состояния человека — «здоровье», «переходное состояние» и «болезнь». Позже Авиценна писал о 6 степенях здоровья и болезни: «здоровье до предела», «здоровье не до предела», «не здоровье, но и не болезнь», «хорошее состояние», «больное состояние, но не до предела», «болезнь до предела» /53- С.77/.] При них «психическая деятельность (функции) не доходит до распада или разрушения функциональных образований. Поэтому аномальные состояния всегда ближе к здоровью, чем к болезни.

Биндером предложена интересная схема клинических проявлений функциональных аномалий (схема 2), которая по существу исходит из интегрированного единства «психического» и «соматического» и в известной мере является основой последующих концепций системного подхода к пониманию и дифференциации пограничных состояний (в том числе и излагаемых в настоящем руководстве).

Схема 2. Функциональные аномалии (Биндер Г., 1980).

Вторую группу обследованных во время проведенного исследования составили больные с невротическими расстройствами, лица с декомпенсацией психопатических расстройств, другими нарушениями, описываемыми при пограничных психических заболеваниях. Наряду с общеневротическими нарушениями, характерными и для непатологических проявлений, у них имелись относительно сформированные и стабилизированные психопатологические расстройства невротического уровня. В соответствии с динамической оценкой в этой группе можно было наблюдать на фоне общеневротических симптомов не только возникновение и формирование сложных невротических синдромов, но и достаточно выраженное динамическое развитие личностно-типологических (в том числе и патохарактерологических) особенностей. Клиническая характеристика наблюдавшихся расстройств отличалась широким диапазоном проявлений, которые достаточно хорошо описаны в литературе как формы и варианты неврозов, психопатий и других пограничных состояний.

Возникновение рассматриваемых во второй группе невротических (психопатических) расстройств определяется ослаблением и нарушением (а не напряжением, как в первой группе) функциональной активности и целостности индивидуального барьера психической адаптации. С учетом этого клинически оформившиеся состояния в отличие от непатологических могут быть отнесены не к адаптивным, а к собственно патологическим (болезненным) проявлениям.

В первой группе у 216 обследованных проведено повторное исследование через 1,5—2 мес. При этом в 134 (62 %) случаях не обнаружено наблюдавшихся ранее невротических проявлений. Как правило, последние сохранялись с тенденцией к стабилизации и усложнению лишь при продолжающемся воздействии психотравмирующих обстоятельств. Во второй группе выявлявшихся ранее нарушений не было отмечено у 38 (18,6 %) из 204 повторно обследованных. Данные сравнения показывают серьезное прогностическое отличие непатологических проявлений от собственно болезненных. Отсюда встает вопрос о дифференциации внешне порой достаточно схожих феноменологических состояний невротического уровня.