Алекситимия
Понятие «алекситимия» ввел в 1972г. П.Сифнеос (P.E.Sifneos). Этот термин в буквальном переводе означает «нет слов для чувств».
Для алекситимии считается характерным:
1.Трудность в определении (идентификации) и описании собственных чувств.
2.Трудность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями.
3.Бедность фантазии.
4.Фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях (внешнеориентированное мышление).
Лица с алекситимией редко плачут. Сновидения у них также редки. У них отмечаются тенденции к выраженной зависимости от окружающих или, напротив, избегание людей, предпочтение одиночества.
Считается, что алекситимия более характерна для мужчин, для лиц пожилого возраста, а также соотносится с более низким социально-экономическим уровнем.
Доказано, что алекситимия особенно характерна для психосоматических пациентов.
Автор термина считал, что у лиц, страдающих алекситимией, из-за их неспособности к переработке эмоций эмоциональное напряжение трансформируется в патофизиологические реакции.
По поводу этиологии алекситимии существует несколько точек зрения:
признается возможность нейрофизиологической природы алекситимии; кроме того, значительная роль отводится семейной среде (существуют семьи, где выражать свои чувства просто не принято).
Наряду с первичной, возможна и вторичная, приобретенная алекситимия. Например, алекситимия у больных, подвергшихся диализу, перенесших трансплантацию органов, у тех, кто оказывался в критических состояниях в отделениях интенсивной терапии.
Психодинамические теории отдельных психосоматических расстройств
ОЖИРЕНИЕ
Стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. Существует тесная связь между питанием и любовью. Это нашло свое отражение в бытовых речевых оборотах («любовный голод», «путь к сердцу мужчины лежит через желудок», «пожирать глазами» и т.д.).
Связь питания и любви прослеживается вплоть до ранних фаз развития.
При кормлении у ребенка через кожный контакт с материнским телом, сосание груди возникает ощущение защищенности, хорошее самочувствие, ощущение того, что он любим (оральная стадия психосексуального развития).
Как писал Ф.Александер: «В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным очень глубоко связаны».
Больные, страдающие ожирением, при столкновении с конфликтными ситуациями, при появлении личных проблем регрессируют на детский уровень и пытаются, как в раннем детстве, устранить свои проблемы приемом пищи. То есть еда становится для них заменителем удовлетворения неудовлетворенных эмоциональных проблем.
Вообще считается, что больные с ожирением в своих пищевых потребностях находятся под большим влиянием внешних, чем внутренних физиологических раздражителей. Они не знают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и их эмоциональными проблемами.
В зависимости от типа питания больных с ожирением делят на следующие группы:
1. Характерно приступообразное питание.
Аппетит появляется внезапно. Поглощаются огромные количества пищи, лишь тогда наступает удовлетворение. Говорят даже об «оральном оргазме».
2. Характерно постоянное питание
Эти больные всегда хотят и могут есть. Они не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но они не страдают от обсессивного голода, а, напротив, неплохо себя чувствуют.
3. Характерно отсутствие сытости
Аппетит у таких больных появляется лишь непосредственно во время еды, но заставляет поглощать громадные количества пищи.
4. Характерно ночное питание
Чувство голода отсутствует в течение дня, появляется лишь к вечеру. Больные с трудом засыпают, часто просыпаются, едят, опять ложатся. На утро у них снова нет аппетита.
Десоматизация и ресоматизация
Как известно, в структурной модели человеческой психики З.Фрейд выделил такие составляющие, как «Оно», «Я» и «Сверх-Я». Становление этих структур, по Фрейду, происходит следующим образом:
Человек рождается с хаотическим набором противоречивых инстинктивных влечений, не обязательно гармонирующих друг с другом или с окружающими обстоятельствами. Совокупность этих влечений, каждое из которых стремится к удовлетворению независимо от других или от реальности составляют «Оно».
«Оно» подчинено тому что Фрейд назвал «принципом удовольствия», то есть стремится к немедленному удовлетворению своих желаний, не принимая в расчет даже своего организма.
С развитием «Я», следующей составляющей части психики, «принцип удовольствия» постепенно уступает место «принципу реальности». Другими словами, «Я» вынуждено идти на компромисс с окружающей реальностью и приспосабливать инстинктивные влечения «Оно» к тем возможностям, которые дает данная ситуация.
В процессе развития ребенок учится оценивать относительную важность разных и часто противоречивых желаний, чтобы, отсрочив удовлетворение одних, добиться удовлетворения других, более важных. То есть «Я» выполняет координирующую функцию, примиряет требования окружающей среды и влечения инстинктов.
«Сверх-Я», которое развивается следом за «Я», – это продукт обучения. Требования родителей, их взгляды, их жизненная позиция запечатлеваются в психике ребенка, и «Сверх-Я» становится их полномочным представителем.
На основании представлений З.Фрейда о процессе развития структур человеческой психики его личный врач М.Шур (M.Schur) на примере кожных заболеваний создал концепцию, известную под названием «десоматизация и ресоматизация».
М.Шур характеризовал развитие ребенка как процесс «десоматизации». Если для новорожденного характерны лишь бессознательные соматические формы реагирования, то в дальнейшем появляются более сознательные психические реакции. То есть с развитием «Я» соматических форм реакций становится меньше, и ребенок реагирует более осознанно, в соответствии с «принципом реальности».
В случаях же конфликтных, кризисных ситуаций «Я» может оказаться неспособным к нейтрализации энергии бессознательного, и происходит регрессия на уровень ранних способов поведения, то есть на уровень соматического реагирования (т.н. «психосоматическая регрессия»).
М.Шур расценивал психосоматическую регрессию как шаг назад к первоначальному уровню, когда психика и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Подобная ресоматизация, считал М.Шур, может привести к формированию соматических симптомов.
О дыхании
При отделении новорожденного от материнского организма он, прежде всего, начинает дышать. Считается, что приравнивание дыхания к автономному существованию неразрывным образом запечатлевается в психике.
Кроме того, дыхание является также мощным средством самовыражения. Дыхание отражает эмоциональные состояния и раскрывает их надежнее, чем любая другая вегетативно управляемая функция: к примеру, состояние печали значительно уменьшает глубину дыхания, радость, напротив, увеличивает ее. Боязливые, тревожные люди часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание и т.д.
Бронхиальная астма является нарушением выдоха, которое может появиться в любом возрасте. Особенно часто этим заболеванием поражаются дети в первые 10 лет жизни.
В силу разнообразия форм астмы о ней говорят как о «соматическом тупике» различных соматических и психических факторов.
Характерным для бронхиальной астмы является условность: например, у больного, аллергически реагирующего на цветы, приступ может развиться и при виде искусственных цветов.
Приступ астмы часто сравнивается с подавляемым плачем. Объяснением подавления плача считают упреки и отказы, которым подвергался ребенок, когда хотел позвать мать плачем или криком.
Вообще, ранние нарушения взаимоотношений с матерью или лицом, ее заменяющим, по Ф.Александеру, лежат в основе заболевания.
Считается, что у больного происходит борьба «желания нежности» с одной стороны и «страха перед нежностью» с другой.
В целом больного характеризуют как человека боязливого с истерическими или ипохондрическими чертами, или и теми, и другими вместе.
Лечение
В дополнение к соматическому лечению с успехом используются различные дыхательные, релаксационные методики, а также групповая психотерапия.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Представляет собой хроническое заболевание всего обмена веществ. Хотя в процесс вовлечен не только обмен углеводов, но и жиров и белков, заболевание определяется на основе изменений сахара крови.
Высокий риск заболевания характерен для населения индустриально развитых стран и составляет приблизительно 2-3%.
Свыше 80% диабетиков принадлежит к типу II (инсулиннезависимый сахарный диабет) и менее 20% – к типу I (инсулинзависимый юношес-кий диабет).
Этиология сахарного диабета недостаточно известна. Наряду с прочими, обсуждаются и психосоматические теории.
Психосоматические концепции возникновения диабета (по Rudolf,1970)
1. Конфликты и неоральные потребности реализуются при помощи еды.
Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и, далее, истощение инсулярного аппарата.
2. Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу при отсутствии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и, тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.
3. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиться диабет.
Картина личности
Факт заболевания негативно влияет на жизненную стратегию пациента. Для него характерно чувство неуверенности. Часто диабетик организует всю свою жизнь вокруг своего страдания.
Существует заметная разница личностных особенностей больных I и II типами диабета.
Больным с I типом диабета свойственна замкнутость и, в то же время чувство незащищенности, эмоциональной заброшенности, желание зависимости от других.
Больные с диабетом II типа более открыты, синтонны. У них отмечается склонность к депрессивным реакциям при нагрузках.
Особенности лечения
Заболевание может переживаться как потеря автономии, может зафиксироваться чувство беспомощности и бессилия, что иногда приводит к тяжелым депрессиям и суицидам. В связи с этим одной из задач врача является внушить пациенту чувство уверенности, что он, не смотря на ограниченные заболеванием возможности, способен жить полнокровной жизнью.
Если врач вызывает у больного эмоции страха или гнева, это может привести к ухудшению его состояния, т.к. усиливается симпатоадренергическая стимуляция.
Из психотерапевтических методик успешно применяется групповая психотерапия и семейная психотерапия, особенно в семьях, где больны дети.
ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
По F.Dunbar, личность больного гипертонией характеризуется застенчивостью, пугливостью, потребностью в завершенности действий, скрытностью, утрированным самоконтролем и, наряду с этим, склонностью к «вулканическому извержению чувств» в конфликтах с властью (авторитетом).
F.Alexander считал, что «в случаях эссенциальной гипертонии самый заметный психологический рисунок – это подавление свободного выражения неприязни, ощущаемой по отношению к другим людям, из-за желания быть любимым. Такие пациенты похожи на бурлящий, но запертый вулкан, заполненный не имеющими выхода враждебными и неприязненными эмоциями.
Таким образом, для гипертоника характерен внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами с одной стороны и чувством зависимости с другой.
Влияние семейной динамики на развитие эссенциальной гипертонии.
Были исследованы взаимодействия между членами семьи в тех семьях, где отец страдает гипертонией (von Baer at al, 1959,1983). Как известно, в каждой семье между родителями и детьми формируются определенные правила, по которым регулируются конфликты. Установлено, что в семьях с отцом-гипертоником дети учатся менее эффективным способам перенесения и решения конфликтов.
Об этом свидетельствует преобладание в таких семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не отвечать на вопрос, отворачивать голову, избегать контакта взглядами). То есть семейное взаимодействие характеризуется своего рода запретом на речь и коммуникации в невербальной сфере.
Эмоциональные контакты не поощряются, в детях воспитывается сдержанность, самоконтроль. Считается, что ограниченное восприятие конфликта и избегание конфликта, то есть тот тип поведения, которому дети учатся от гипертоника-отца, коррелирует с появлением повышенного давления. Результаты подобных исследований дополняют данные о роли наследственности в развитии гипертонии.
Особенности клинической картины
В начальной стадии (латентной, транзиторной) могут иметь место церебрастенические и дисфорические расстройства. Характерны головные боли, шум в ушах, мелькание в глазах, нарушение сна, тревожно-депрессивный фон настроения, приступы страха.
В дальнейшем нарастают головные боли, боли в области сердца, сердцебиения, одышка, астенизация, снижается настроение, падает работоспособность. Могут развиться психотические пароксизмальные, депрессивные расстройства.
При длительном течении гипертонической болезни выделяют 4 варианта развития: «чистый» астенический, астенообсессивный, астеноипохондрический и эксплозивный (Еремеев М.С.)
Особенности лечения
Как уже говорилось, для гипертоника характерен внутренний конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости. Это может проявляться в напряженности во взаимоотношениях между врачом и больным, неустойчивости терапевтического альянса. В связи с этим рекомендуется недирективное отношение врача к больному, усиление его собственной ответственности и самостоятельности.
Отношение больного к лечению зачастую характеризуется низкой мотивацией, поскольку заболевание, особенно на первых порах, проявляется в основном незначительной субъективной симптоматикой. В связи с этим рекомендуется назначать по возможности простые, «необременительные» схемы лечения.
При проведении медикаментозного и диетического лечения полезно сотрудничество с семьей больного.
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА
При язвенном колите речь идет об остро или постепенно развивающемся заболевании толстого кишечника с болями в области живота и слизисто-кровянистым поносом. Формы течения заболевания различны, может быть тяжелое хроническое течение, периодические приступы, заболевание может долгое время оставаться нераспознанным. Также случаются спонтанные ремиссии.
При болезни Крона речь идет о хроническом воспалительном процессе, который может поражать любые отделы желудочно-кишечного тракта, но, как правило, протекает в форме терминального илеита.
Этиология обоих заболеваний неясна. Обсуждается роль бактериальной или вирусной инфекции, иммунологических факторов.
Предполагается, что оба заболевания являются вариантами одного и того же патологического процесса.
Картина личности
Больные чаще происходят из семей, в которых мало говорят о чувствах.
У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке. В связи с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (т.е. им необходимы «ключевые фигуры»). Потеря отношений с ключевой фигурой бессознательно переживается больным как угроза собственному существованию.
Патогенными могут быть также изменения на работе, смена привычного окружения.
В 60% случаев заболевания или обострения заболевания соматическим проявлениям предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой «потери объекта».
Для больных характерна инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм, блокированная агрессия. Как правило, больные избегают агрессивного выяснения отношений.
Особенности лечения
Наряду с медикаментозным лечением, успешно используются психотерапевтические методы, целью которых является стимулирование у больного независимости, автономности, уверенности в себе и доверия к собственной компетентности.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
На основании обширных данных были выявлены соматические факторы риска ИБС: повышенный холестерин сыворотки, гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия. Полагают, что, хотя соматические факторы значительно повышают риск развития заболевания, более точные предсказания могут быть сделаны лишь тогда, когда привлекаются и психические факторы. Соматические факторы риска и предрасполагающие особенности личностной структуры рассматривают как угрожающее единство.
Какие же особенности личности делают человека в большей степени предрасположенным к развитию ИБС?
# «коронарный» тип (Dunbar F., 1948)
крайняя степень подавления внутренних побуждений, что приводит к постоянному эмоциональному напряжению; самопобуждение к интенсивной деятельности; высокая способность контролировать свои эмоции;
# «сизифов» тип (Arlow L., 1945)
сочетание качеств, способствующих успеху в деятельности и карьере: постоянное стремление к достижению поставленной цели, настойчивость в соревнованиях, стремление к признанию и продвижению, привычка к ускорению жизненного темпа; отсутствие удовлетворения от завершения работы и неумение отдыхать;
# поведение типа «A» (Friedman M., Rosenman R., 1959-1986)
ориентация на действие; дух враждебного соперничества; нетерпеливость; постоянное стремление к самосовершенствованию.
# «личность повышенного риска» (Cyristian, 1975)
«… их поведение гиперадаптировано к миру работы и достижению успеха при одновременной склонности к ригидности и навязчивостям».
Интересно, что у лиц, для которых характерно поведение типа «A», обнаруживается повышенное содержание холестерина сыворотки, липопротеинов небольшой плотности, триглицеридов и 17-гидроксикор-тикостероидов.
Как видно, выявленные при разных исследованиях личностные характеристики очень во многом совпадают. Под угрозой находятся честолюбивые, ориентированные на соревнование и работу, чье поведение, кроме того, отмечено известной агрессивностью, враждебностью и соперничеством.
Нередко такие люди недостаточно квалифицированы для выполняемой ими деятельности. Недостаток компетентности они пытаются компенсировать увеличением нагрузок. Риск инфаркта у новичка, поэтому выше, чем у опытного работника.
Если указанная психическая предрасположенность сочетается с определенными социальными ситуациями, то с психосоматической точки зрения риск инфаркта возрастает.
Особенности лечения
С учетом всего вышесказанного становится понятным, почему разнообразные курсы похудания, различные виды диет столь часто оказываются неэффективными.
Трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды удовольствия и душевного комфорта. Известно, что в ходе диетического лечения у большей половины больных появляется повышенная утомляемость, раздражительность, снижается фон настроения, возникает тревога, страх.
Следует также учитывать, что прием пищи не только отражает потребность в любви и заботе, но и является важным коммуникативным процессом. Ведь редко кто предпочитает есть в одиночку. А тот, кто вынужден ограничивать себя в пище, придерживаться диеты, час-то чувствует свою неполноценность в сравнении с остальными.
К таким пациентам нужен индивидуальный подход, однако существуют общие рекомендации для врачей, работающих с больными ожирением:
- Считается необходимым установление тесных, эмоциональных взаимоотношений с такими пациентами;
- Должен быть разработан план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств больного;
- Советы должны быть простыми и ясными, желательно в письменном виде с указанием фамилии;
- Рекомендуются регулярные, по возможности более частые контакты между пациентом и врачом.
Хорошие результаты приносят психотерапевтические методы (поведенческая, групповая психотерапия). Кстати, на Западе наряду с группами Анонимных Алкоголиков существуют клубы Анонимных Обжор, что также дает определенный эффект.
Монотерапия препаратами, снижающими аппетит, считается врачебной ошибкой.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Принято считать, что при язвенной болезни т.н. «оральные» потребности (желание быть любимым, избалованным, защищенным, зависимым – вспомните, что мы говорили об ожирении) оказываются фрустрированными (то есть подавленными, нереализованными).
Эта фрустрация вызывает регрессию на детский уровень и превращается в потребность накормить себя. Это, в свою очередь, вызывает вагусную стимуляцию желудка, гиперсекрецию, в том числе и вне фазы пищеварения, что у предрасположенного индивида может привести к формированию язвы.
То есть в основе язвенной болезни лежит подавленная, нереализованная потребность в зависимости.
Психосоматическое расстройства: каковы причины и механизмы их возникновения?
Психосоматические заболевания — это группа болезней, которые проявляются телесными страданиями (то есть симптомами заболеваний внутренних органов), но их основная причина всё же кроется в неполадках со стороны нервной системы. К ним относят целый спектр желудочно-кишечных расстройств (функциональная желудочная диспепсия и синдром раздражённого кишечника), фибромиалгию (специфический болевой синдром в проекции суставов), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки кислорода и потребность в частом дыхании) и много чего ещё.
То, как связаны между собой психические страдания и соматические симптомы, поясню на примере самой распространённой жалобы, с которой пациенты приходят к кардиологу — ощущения учащённого сердцебиения. Тахикардия (частый пульс) в норме возникает, когда надо отреагировать на внешний раздражитель, например убежать от опасности.
В этой ситуации мышцам нужно больше крови, следовательно, сердце должно увеличить частоту сокращений. Но когда опасность проходит, пульс нормализуется. Пациент с невротическим расстройством внешне спокоен, за ним никто не гонится, ему никого не нужно догонять, но головной мозг даёт сигнал:
«Ты в опасности, убегай!» В результате активируется симпатическая нервная система, повышается давление и учащается пульс. Пациент чувствует себя плохо… В этом случае лечить тахикардию как отдельный симптом по меньшей мере нелепо — надо лечить само невротическое заболевание, причём лечить таких пациентов должен не кардиолог, а психиатр или психотерапевт.
Что касается детской психосоматики, расскажу ещё одну историю. Недавно на приём пришла молодая женщина. Она выглядела очень встревоженной и всё время пыталась меня расспросить о здоровье своего мужа, хотя, по моим представлениям, её муж вполне мог сам прийти на приём.
В разговоре выяснилось, что муж (много работающий и хорошо зарабатывающий человек) дома постоянно кричит на жену и ребёнка, при этом ещё успешно манипулирует своим повышенным давлением, но лечиться не хочет. В конце нашей встречи женщина спросила, нет ли у меня на примете хорошего невролога, специалиста по детским тикам… Стоит продолжать рассказ?
