Работа медсестры в терапевтическом кабинете. Курсовая работа (т). Медицина, физкультура, здравоохранение. 2015-02-22

Заведующий отделением – опытный врач, который руководит всем лечебным процессом в отделении, консультирует палатных врачей, проводит обходы, контролирует работу среднего медицинского персонала и санитарок.

Палатные врачи (ординаторы) – врачи, которые непосредственно лечат больных в закрепленных палатах (на 1 ординатора 25 больных).

Старшая медицинская сестра – наиболее опытная медицинская сестра, которой подчиняется весь средний медицинский персонал и санитарки отделения. Она выполняет важные функции, а именно:

· рациональную организацию труда среднего медицинского персонала и санитарок;

· составление графика дежурств, замену медицинских сестер и санитарок, не вышедших на работу;

· систематическое пополнение отделения медикаментами, инструментарием, средствами ухода за больными;

· обеспечение санитарно-эпидемического режима в отделении;

· обеспечение правильность хранения и учета сильнодействующих медикаментов;

· организация рационального питания больных;

· учет больных, поступающих в отделение и выписывающихся;

· контроль за выполнением медицинскими сестрами назначений врача и т.д.

Палатная медицинская сестра – медицинская сестра, которая выполняет все назначения врача, готовит больных к диагностическим исследованиям, проводит наблюдение за транспортировкой больных в различные диагностические кабинеты; контролирует выполнение мероприятий санитарно-гигиенического режима, обеспечивает личную гигиену тяжелобольных и питания больных (контроль за соблюдением диеты больными, кормлением тяжелобольных, продуктами, которые передают больным родственники); проводит термометрию; принимает участие в обходах врача, присматривает за больными; оказывает неотложную помощь; ведет медицинскую документацию (листы назначений, температурные листы, журнал приема и сдачи дежурства, журнал медикаментозных и порционных требований); осуществляет контроль за работой младшего медицинского персонала (другие обязанности отмечены выше).

Процедурная медицинская сестра – это опытная и квалифицирована медицинская сестра, которая выполняет специальные медицинские манипуляции (внутривенные и капельные инъекции, забор крови из вены для анализов), помощь врачу при проведении специальных процедур (переливание крови, плевральная пункция, парацентез).

Младший медицинский персонал – обеспечивает ежедневную уборку палат, санузлов, коридоров и других помещений отделения; личную гигиену тяжелобольных (умывание, обтирание, подмывание, туалет ногтей, волос, купание больных; подача и вынос судна и мочеприемника); смена нательного и постельного белья больных; транспортировку тяжелобольных; доставку биологического материала в лабораторию.

Раздатчица (буфетчицы).

Обязанности младшей медицинской сестры. К подъему больных, то есть до 7 часа утра, младшая медицинская сестра должна быть на месте с подготовленным инвентарем для утреннего туалета больных и уборки помещений. Она включает свет в палате и, пока палатная медицинская сестра измеряет температуру больным, младшая медицинская сестра проветривает помещение – открывает фрамуги или окна в зависимости от сезона. Потом ослабленным больным подает таз и воду для умывания, а тяжелобольных умывает сама, выносит плевательницы и судна, перестилает постели. Больным, которые находятся на строгом постельном режиме, необходимо подавать подкладные суда и мочеприемник до завтрака. Собирать мочу или кал для лабораторного исследования нужно также до завтрака. Младшая медицинская сестра подмывает больных, страдающих недержанием мочи или кала, а также женщин с выделением из влагалища и лежачих больных.

После завтрака с 8 до 9 часов утра, младшая медицинская сестра делает уборку палат, чтобы до 9 часов, то есть к врачебному обходу, в палате было чисто.

Влажную уборку проводят 3 раза в день, используя в качестве дезинфицирующего раствора 0,5 % раствор хлорамина.

После ужина младшая медицинская сестра протирает пол влажной тряпкой, проветривает палату. Помогает медицинской сестре выполнять вечерние назначения (ставить клизмы, подмывать больных и т.д.), укрывает тяжелобольных одеялом и гасит свет в палатах. Во время сна больных медицинский персонал должен наблюдать за тяжелыми больными и беспокойными больными. Младшая медицинская сестра должна следить, чтобы в отделении всегда было чисто, не было неприятных запахов. Персонал должен разговаривать тихо, телефонные разговоры допускаются только по необходимости, звуковую сигнализацию заменяют на световую.

Санитарное состояние терапевтического отделения предусматривает соблюдение определенных условий. К таким условиям относятся: каждому больному отдельная кровать, застланная чистым бельем; чистое нательное белье; прикроватная тумбочка; при необходимости – отдельный поильник, подкладное судно или мочеприемник; освещение палаты (днем – солнечный свет, вечером – люминесцентные или электрические лампы с матовым плафоном); вентиляция помещения (не менее 3-4 раз в сутки путем проветривания или применения кондиционера); отопление (оптимальная температура летом 22-24 °С, зимой – 20-21 °С, применение центрального отопления).

Санитарно-гигиенический режим палат. Необходимо обеспечение нормальных условий пребывания больных в палатах. Палаты лечебного отделения должны быть просторными, светлыми. Для тяжелобольных выделяют отдельные палаты. Стены покрывают масляной краской светлых тонов, пол – линолеумом. На одну кровать в палате должно выделяться 6,5-7,5 м² площади, высота палаты должна быть не менее 3,5 м. Окна должны быть больших размеров и выходить на юг или юго-восток, чтобы как можно больше света проникало в палату. Кроме общего освещения, должны быть индивидуальные настольные лампы и дежурное ночное освещение. Температура воздуха должна быть 18-20 °С и обеспечиваться паровым или водяным отоплением. Вентиляция – приточно-вытяжная, лучше с помощью кондиционеров. Дополняют вентиляцию путем проветривания через фрамуги и форточки окон. Кровати больных должны быть металлические или деревянные с гладкой и блестящей поверхностью, для тяжелобольных – функциональные кровати. В палате кроме кроватей должен быть один общий стол, шкаф для больничной одежды, холодильник для хранения продуктов, умывальник, тумбочки, табуреты.

Последовательность действий при выполнении санитарно-гигиенического режима:

1. Больным меняет постельное и нательное белье сестра-хозяйка в дневное время, в ночное – санитарка или палатная медицинская сестра.

2. Меняют белье 1 раз в 7-10 дней, а тяжелобольным – по мере необходимости после мытья больного под душем или после частичной обработки кожи.

3. Грязное белье соберают в клеенчатый мешок, хранят его до отправления в прачечную в специально отведенном помещении в баках с крышками.

4. Сестра-хозяйка надевает передник, резиновые перчатки и маску, потом проводит сортировку грязного белья, складывает его в клеенчатый мешок и отправляет в прачечную больницы на каталке.

5. В прачечной белье дезинфицируют замачиванием в 1 % растворе хлорамина в течение 30 минут. Потом белье стирают с кипячением.

6. Передник, каталку дезинфицируют с помощью 1 % раствора хлорамина путем двухразовой протирки, а резиновые перчатки, клеенчатый мешок окунают на 30 минут в 1 % раствор хлорамина.

7. После выписки больного постельные принадлежности (матрас, подушку, одеяло) сдают в дезинфекционную камеру, где обеззараживают паром с температурой 80 °С в течение 30 минут, а кровать дважды протирают дезинфицирующим раствором, потом – увлажненной салфеткой.

Дезинфекционный режим в отделении предусматривает систему мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей болезней и создания условий, препятствующих их распространению в окружающей среде. Дезинфекция – это уничтожение в окружающей среде патогенных микроорганизмов, а также грызунов и насекомых, которые являются их переносчиками.

Виды дезинфекции:

Очаговая – проводится в очаге инфекционного заболевания при наличии известного источника инфекции (больного, бактерионосителя, или реконвалесцента) и может быть:

· текущей, которая проводится все время, пока в очаге остается источник инфекции. Ее цель предотвратить распространение возбудителя в окружающей среде и по возможности уничтожить его сразу после выделения из источника инфекции. Проводится силами населения (дома), или медперсонала (в лечебно-профилактическом учреждении);

· заключительной, которая проводится в очаге после того, как из очага выбывает источник инфекции. Ее цель окончательно уничтожить возбудителя в очаге инфекции и наиболее полно обеззаразить объекты, которые могли быть инфицированы микроорганизмами. Заключительная дезинфекция в соответствии с мероприятиями является более распространенной. Проводится силами медперсонала, в том числе и санитарной службы, или силами населения.

Профилактическая – проводится постоянно, когда источник инфекции неизвестен, но существуют реальные условия, что он может в любое время появиться. Ее цель предупредить возникновение и распространение инфекционных заболеваний и накопление возбудителей в окружающей среде. Может быть:

· плановая, которая проводится постоянно независимо от эпидемиологической ситуации;

· по эпидемическим показателям, которая проводится при наличии угрозы возникновения и распространения инфекционного заболевания.

Собственно дезинфекция– это уничтожение возбудителей непосредственно на объектах окружающей среды.Методы собственно дезинфекции: физические, химические, комбинированные, или смешанные (включают применение мероприятий физического и химического методов).

Дезинсекция– это уничтожение насекомых, которые являются облигатными, факультативными и пассивными переносчиками возбудителей. Методы дезинсекции: физические (в том числе, механический), химические и бактериологические.

Дератизация– это уничтожение грызунов, которые являются активными и пассивными переносчиками возбудителей инфекционных болезней. Методы дератизации: физические (в том числе, механический), химические и биологические.

Физические методы дезинфекции:

· термические: кипячение, сжигание, обжиг, прожарка, высушивание, пастеризация, глажка, и т.д. – используется относительно предметов ухода за больными, посуды, нательного и постельного белья;

· механические: мытье, применение пылесоса, влажная уборка, стирка, фильтрация, протирка, проветривание, вентиляция и кондиционирование – используется относительно помещений отделения;

· лучевые и волновые: применение ультрафиолетового облучения, ультразвука, радиоактивное излучение – используют для обеззараживания воздуха в палатах, процедурных кабинетах.

Химический метод дезинфекции

Химический метод дезинфекции предусматривает применение разнообразных химических веществ (дезвеществ), чаще всего в виде растворов (дезрастворов) – используется относительно помещений, посуды, предметов ухода за больными (дополнение 5, таблица 1.2.3)

Основные группы химических дезинфицирующих веществ: хлорсодержащие галогены (хлорамин-В, сульфохлорантин, хлорантоин, хлоргексидин и др.); йодосодержащие препараты; спирты (этанол, пропан, метанол и др.); ароматические углеводороды (фенол, лизол, крезол); окислители (перманганат калия, перекись водорода); кислоты (уксусная, цитриновая, хлористоводородная и др.); щелочи (гидрокарбонат натрия, едкий калий, едкий натрий); альдегиды (формальдегид, формалин); красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий и др.); соли тяжелых металлов (сулема, колларгол, коллоидное серебро и др.); детергенты и четвертичные аммониевые соединения (ЧАС).

Требования к дезинфицирующим средствам:

· высокая активность относительно различных групп возбудителей, обладать бактериостатическим и бактерицидным действием;

· не иметь токсичного влияния на человека, и не вызывать раздражений и аллергических реакций;

· не портить обеззараживаемые поверхности и объекты;

· не окрашивать обрабатываемые предметы;

· быть экономически выгодными и доступными;

· не иметь огнеопасных свойств;

· быть удобными в транспортировке, хранении, приготовлении и применении.

Методы контроля качества дезинфекции:

§ визуальный (наличие грязи);

§ химический (анализ активности дезрастворов и дезсредств: проба Вильсона, йодно-крахмальная и т.д.).

§ микробиологический (бактериологический) – забор материала на выявление микрофлоры.

В проведении профилактической дезинфекции значительное место принадлежит влажной уборке помещений с применением различных дезинфицирующих веществ. Наиболее распространенные дезинфицирующие вещества и способы их изготовления приведены в таблице 2.1 и дополнении 5 (таблицы 5.1, 5.2, 5.3).

Среди них наибольшее значение имеют хлорсодержащие соединения (хлорамин). Их антимикробные свойства связаны с действием хлорноватистой кислоты, которая выделяется при растворении хлора или его соединений в воде.

Таблица 2.1

Таблица приготовления дезинфицирующих растворов

Приготовление рабочих растворов хлорамина:

1. Непосредственно перед применением налейте в сосуд соответствующее количество воды комнатной температуры, высыпьте необходимое количество хлорамина, размешайте деревянной лопаточкой до полного растворения.

2. В зависимости от характера дезинфекции объектов и уровня загрязнения используйте водные растворы хлорамина различной концентрации от 0,5 до 5 %.

Запомните!Теплые растворы хлорамина (40-50 °С) более активны, активный хлор в них не теряется. Рабочие дезинфицирующие растворы используйте в течение суток. Емкость с рабочим дезинфицирующим раствором промаркируйте, где укажите концентрацию и название дезинфицирующего вещества, дату и подпись.

В зависимости от количества палат и объема работы в отделении должна быть большая емкость на 16-20 литров, чтобы ежедневно не готовить раствор.

Хлорамин (N-хлорбензолсульфонид натрия) – белый кристаллический порошок, который содержит 25-29 % активного хлора. Для обеззараживания применяют 0,2-5 % раствор хлорамина. Приготовление растворов: 0,2 % раствор хлорамина (2 г хлорамина на 1000 мл воды); 1 % раствор (10 г хлорамина на 990 мл воды); 2 % раствор (20 г хлорамина на 980 мл воды); 5 % раствор (50 г хлорамина на 950 мл воды). Для изготовления растворов используют воду с температурой 50-60 ° С. Хранят готовый раствор не более 5 суток.

Для приготовления растворов хлорамина Б смотри таблицу 2.1.

Уборку проводят два или три раза в день, в основном утром, днем и вечером в зависимости от загрязнения палат и отделения в целом. Влажную уборку помещений осуществляют санитарки.

Для санитарной обработки и уборки помещений в отделении должны быть соответствующий инвентарь, а именно: мыло, посуда для раздельного хранения чистых и использованных тряпок с маркировкой «чистое» и «грязное», ведра, швабры, тряпки, щетки; различные растворы. Инвентарь для проведения дезинфекции должен находиться в специальном помещении, быть промаркирован отдельно для каждого помещения (для палат, манипуляции, коридоров, санузлов, столовой и др.). Для проведения влажной уборки младшая медицинская сестра надевает резиновые перчатки.

Для проведения влажной уборки и дезинфекции предметов медицинского назначения, помещений в лечебно-профилактических учреждениях используют следующие дезинфицирующие вещества (таблица 2.1).

Уборка палат:

1. Палаты убирают не менее 2-х раз в день (утром и вечером) влажным методом с применением мыльно-содового раствора. На 10 л воды берут 1 кусок хозяйственного мыла, 200 г кальцинированной соды, делают мыльный раствор. Потом на 10 л воды используют 500 мл мыльно-содовой смеси или 1 % раствора хлорамина.

2. Для уборки палат выделяют и маркируют инвентарь – ведро, швабру, тряпку для мытья пола.

3. Уборку палаты начинают с протирки подоконника, батарей, панелей, мебели, дверей. Пастой чистят умывальники. Потом моют пол.

4. После влажной уборки проводят кварцевание палаты в течение 30 минут, при этом больные по возможности выходят на это время из палаты в коридор или в комнату для отдыха, а тяжелобольным закрывают лицо салфеткой или полотенцем, чтобы они не получили ожога роговицы.

5. Один раз в 10 дней в палатах осуществляют генеральную уборку. По возможности больных переводят в других палаты или на несколько часов в коридор. При этом тщательно протирают потолок, плафоны, стены, окна, двери от пыли. Тумбочки и холодильники освобождают от продуктов и старательно моют. После уборки палату проветривают, открыв форточки, и кварцуют.

6. После уборки использованный уборочный инвентарь дезинфицируют 1% раствором хлорамина или 0,25 % лизоформина в течение 60 минут. Тряпку прополаскивают водой и высушивают. Швабру дважды протирают дезинфицирующим раствором.

7. В палате, где лежат больные с гнойными инфекциями, уборку осуществляют с использованием 1 % раствора хлорамина или 0,25 % лизоформина.

Влажную уборку коридоров, холлов проводят дважды в день – после ночного отдыха и перед сном. Во время влажной уборки больные выходят из палаты, кроме тяжелобольных. В это время помещение следует хорошо проветрить. Перед влажной уборкой помещение подметают; мебель, подоконники, радиаторы отопления протирают влажной тряпкой; обращают внимание на санитарное состояние прикроватных тумбочек. Для уборки применяют 0,25 % лизоформина или 0,5 % раствор хлорамина.

Столовую и буфетную убирают после каждого приема пищи. Остатки пищевых продуктов собирают в бачки с крышками и своевременно выносят. Посуду моют с применением натрия гидрокарбоната (для обезжиривания посуды), дважды меняя воду; потом дезинфицируют 0,5 % раствором хлорамина или 0,05 % раствором дезоксона и споласкивают чистой горячей водой.

Ванны, раковины, унитазы, пол обязательно моют несколько раз в день, по мере их загрязнения. Ванны моют после каждого больного сначала теплым раствором мыла, а затем с применением дезраствора (табл. 2.2).

Генеральную уборку осуществляют не реже одного раза в неделю.

Таблица 2.2

Дезинфекция предметов медицинского назначения и помещений в лечебно-профилактических учреждениях

Контрольные вопросы

1. Структура терапевтического отделения, штат отделения; основные санитарно-гигиенические нормативы.

2. Обязанности младшего медицинского персонала терапевтического отделения.

3. Санитарно-противоэпидемический режим терапевтического отделения.

4. Что такое дезинфекция? Ее цель, виды и их основные методы дезинфекций.

5. Назовите методы проведения дезинфекций, их характеристика.

6. Особенности проведения текущей дезинфекции.

7. С какой целью и как именно проводят профилактическую дезинфекцию?

8. Какие дезрастворы применят для влажной уборки помещений отделения?

ТЕМА 3. Расспрос больного и его роль в оценке общего состояния пациента

Расспрос является важнейшим субъективным методом исследования больного, основанный на сборе воспоминаний больного. Совокупность данных, полученных путем расспроса больного, называется анамнезом(от греч. anamnesis – воспоминание). Расспрос больного как метод исследования имеет огромное диагностическое значение:

Ÿ на его долю приходится более 50% получаемой информации о заболевании больного, тогда как другие 50% информации врач получает путем физикальных (25%), инструментальных и лабораторных (20%) методов исследования;

Ÿ расспрос дает возможность выявить функциональные расстройства и оценить нервно-психическое состояние больного;

Ÿ имеет значение для ранней диагностики начальных стадий заболевания (выявления начальных, еще не выраженных, симптомов заболевания);

Ÿ некоторые патологические состояния, такие как стенокардия, могут быть диагностированы, в первую очередь, путем расспроса;

Ÿ дает возможность обнаружить связь данного заболевания с перенесенными ранее заболеваниями, условиями труда и быта больного;

Ÿ является незаменимым методом изучения больного как личности и самым простым способом установления необходимого контакта между больным и врачом;

Ÿ сведения, полученные во время расспроса больного, являются отправным моментом для проведения дальнейшего обследования и диагностики заболевания.

Правила проведения расспроса больного:

1. Расспрос стоит проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не потерять собственных впечатлений, полученных при расспросе больного (например, «недомогание» может быть для больного или малозначимым, или преувеличенным).

2. Цель расспроса – установить ощущение больного, а именно то, что он думает о своей болезни.

3. При расспросе необходимо дать возможность больному непринужденно рассказать о своих страданиях, руководя тактично изложением жалоб в хронологическом порядке, особенно обратив внимание на начало, развитие и длительность каждого симптома.

4. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

5. После рассказа больного врач выделяет главные и второстепенные жалобы, уточняет их детали и подробности (детализация жалоб), а затем проводит расспрос относительно общего самочувствия и расспрос относительно органов и систем. Именно расспрос по системам позволяет обнаружить изменения со стороны других органов и систем, которые могут быть, с одной стороны, как причиной, так и следствием основного заболевания, а с другой – быть осложнением или сопутствующим заболеванием. Всесторонний расспрос больного позволяет врачу правильно оценить его состояние в целом и, по словам М.Я. Мудрова, «лечить не болезнь, а больного».

6. Во время расспроса стоит записывать только узловые моменты, фиксировать наиболее характерные слова и выражения больного.

Метод расспроса содержит следующие разделы: паспортная часть; жалобы больного; расспрос относительно общего самочувствия; расспрос по органам и системам; расспрос о развитии настоящего заболевания (анамнез заболевания); история жизнь (анамнез жизни).

Каждый раздел расспроса проводится в определенной последовательности согласно схеме истории болезни.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество. Возраст. Местожительство. Место работы (название предприятия или учреждения). Должность. Дата поступления в больницу. Способ поступления в больницу.

Жалобы больного.Главные и второстепенные жалобы (перечислить и каждую из них детализировать).

Расспрос относительно общего самочувствия. Общая слабость. Утомляемость. Повышение температуры. Зуд кожи. Высыпание на коже. Потливость. Изменение массы тела.

Расспрос по органам и системам.Центральная нервная система. Общая работоспособность, настроение, память, внимание. Сон (глубина, длительность, бессонница). Головная боль (характер, локализация, периодичность). Головокружение (условия появления, периодичность, сопровождающие симптомы). Чувствительность кожи, ощущения онемения, “ползания мурашек”. Координация движений, судороги, парезы. Зрение, слух, ощущение мелькания пред глазами.

Органы дыхания Насморк, изменение голоса (причины). Боль в грудной клетке (локализация, характер, иррадиация, связь с фазами дыхания, чем купируются или после чего уменьшаются). Приступы удушья (время и условия появления, поведения больного при этом). Кашель (сухой, с мокротой; постоянный, периодический; время появления – утром, вечером, ночью). Мокрота (количество за сутки, характер, цвет, запах, примесь крови, в какое время суток выделяется большее количество мокроты, в каком положении больного усиливается выделение мокроты). Кровохарканье.

Сердечно-сосудистая система. Ощущение боли в области сердца или за грудиной (характер, интенсивность, иррадиация, периодичность, причина возникновения, длительность, частота, чем купируется и чем сопровождается). Одышка (при физической нагрузке, в покое). Приступы удушья (время появления, чем купируется, поведение больного при этом). Сердцебиение (постоянное или приступообразное, интенсивность, длительность, причины появления). Перебои в работе сердца (постоянные или периодические, причины появления). Отеки (локализация, в какое время суток появляются, как долго держатся, после чего уменьшаются или исчезают).

Органы пищеварения. Аппетит. Жажда. Слюнотечение, привкус во рту. Вкусовые ощущения, запах изо рта. Кровоточивость десен. Болезненные ощущения на языке (периодичность, причины). Дисфагические явления (нарушение глотания и прохождения еды по пищеводу). Диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, причины). Боль в животе (локализация, характер, иррадиация, связь с приемом пищи; постоянная, периодическая или приступообразная, чем купируется). Дефекация (частота, консистенция кала, цвет, примесь крови, примесь слизи). Отхождение члеников гельминтов.

Мочевыделительная система. Боль (локализация, периодичность, интенсивность, характер, иррадиация, причины, чем купируется). Мочеиспускание (частота, характер, ощущение боли, суточный диурез, соотношение ночного и дневного диуреза). Моча (количество, цвет, прозрачность, запах, примеси).

Опорно-двигательная система. Боль в суставах, костях, мышцах. Нарушение движений в суставах.

Анамнез заболевания. Во время сбора анамнеза в первую очередь выясняют, когда появились первые симптомы заболевания и их причина. Занимался ли самолечением (что именно принимал и эффективность лечения). Когда впервые обратился к врачу (дата); обследование (амбулаторное или в стационаре), результаты (коротко), впервые установлен диагноз (какой), проведено лечение (чем, его эффективность). Дальше поэтапно описать лечение и его эффективность, включая соблюдение диеты и санаторно-курортное лечение. Появление новых симптомов и изменение или дополнение диагноза. Для больных артериальной гипертензией указать цифры артериального давления; для больных с поражением желудочно-кишечного тракта: соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, периодичность обострений заболевания. И наконец, для обоснования госпитализации больного, выясняют время последнего ухудшения (дата), его причина, в чем оно проявилось (симптомы). Обращался ли больной к врачу? Указать цель госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактическое лечение, установление или изменение группы инвалидности).

Анамнез жизни.Биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, время и место прохождения военной службы, изменение местожительства. Перенесенные заболевания: в детстве; взрослым; в военное время; венерические; гинекологические; операции, травмы. Хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркомания). Семейный анамнез. Семейное положение. Состав семьи. Акушерский анамнез: менструации, их регулярность, периодичность, длительность, кровопотери, прекращения менструаций. Число беременностей, родов, абортов, выкидышей. Генеалогический анамнез: сбор анамнестических данных, встречающихся в родословной, проводится по схеме: а) исследования пробанда – лица, через которого регистрируется вся семья, чаще всего это больной или носитель анализируемого заболевания; б) исследование родственников (I, II, III степени родства). Страховой анамнез: а) частота пользования листком нетрудоспособности; б) имеет ли группу инвалидности (по какому заболеванию); в) с какого времени имеет листок нетрудоспособности в настоящее время. Социально-бытовой анамнез: а) условия труда в настоящее время; б) регулярно ли использует отпуск; в) жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); г) характер питания (регулярность, качество пищи). Аллергологический анамнез: а) аллергические заболевания в прошлом; б) реакция на переливание крови, введения сывороток, вакцин, медикаментов; в) влияние на течение заболевания различных пищевых веществ, косметических средств, запахов.

Контрольные вопросы:

1. Расспрос больного и его диагностическое значение.

2. Последовательность расспроса больного.

3. Паспортная часть, диагностическое значение.

4. Жалобы больного: главные и второстепенные жалобы.

5. Расспрос относительно общего самочувствия, диагностическое значение.

6. Расспрос по органам и системам, диагностическое значение.

7. Анамнез заболевания, диагностическое значение.

8. Анамнез заболевания и жизни, диагностическое значение.

ТЕМА 4. Роль осмотра больного в оценке общего

Состояния пациента

У кровати больного, врач, в первую очередь, определяет его общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое. Критериями оценки состояния больного служат следующие показатели: сознание; положение; осанка; походка; выражение лица; масса тела; психический статус.

Удовлетворительное состояние характеризуется ясным сознанием, активным или активным с ограничением положением, прямой осанкой, уверенной или частично нарушенной (специфической) походкой, осмысленным выражением лица, нормальной или избыточной массой тела, адекватной психической реакцией на окружающее и свое состояние. Наблюдается при выздоровлении, в период ремиссии при длительных хронических заболеваниях.

Состояние средней тяжести характеризуется изменением выражения лица и положения (часто вынужденное), частичным нарушением психического состояния, особенно относительно своего состояния (преувеличение или недооценка жалоб, симптомов, которым больной не придает значения, сомнения и неуверенность в лечении). Наблюдается в период обострения хронических или острых заболеваний, при травмах, отравлении и т.д.

Тяжелое состояние характеризуется нарушением всех показателей: нарушается сознание (помрачение, ступор, сопор), изменяется выражение лица (страдание, страх, безразличие), положения больного (пассивное или вынужденное), отмечается исхудание или ожирение, изменяется психика (неадекватные реакции на медперсонал, родственников). Это состояние характерно для декомпенсированных больных с заболеваниями сердца, почек, эндокринных желез и нервной системы, онкологических и инфекционных больных, а также после операций, травм, ранений.

Крайне тяжелое состояние характеризуется резким нарушением сознания (сопор, кома), пассивным положением, безразличным или страдальческим выражением лица (лицо Гиппократа), затруднением или отсутствием контакта с окружающими. Наблюдается при коматозных состояниях различной этиологии, шоковых состояниях, агонии.

Сознание – более высокая, свойственная только человеку форма отражения действительности, представляющая совокупность психологических процессов, которые позволяют ориентироваться в окружающей обстановке, времени, оценить собственную личность и обеспечить последовательность, единство и разнообразие поведения. Различают ясное и нарушенное сознание.

Критериями состояния сознания больного служат:

1. Ориентация в окружающей обстановке и адекватность поведения;

2. Восприятие мира (характер ответов на вопрос, адекватность ответов, своевременность ответов);

3. Состояние рефлексов (чувствительных, сухожильных, болезненных) и реакция зрачков на свет.

Ясное сознание характеризуется правильной ориентацией в пространстве и адекватным поведением, своевременными и корректными ответами на вопрос, сохранением всех рефлексов.

Причины нарушения сознания (патологические состояния, сопровождающиеся изменения центральной нервной системы):

1. Расстройство кровообращения в результате анемии (обморочные состояния), кровоизлияния в мозг (апоплексическая кома), отека мозга, повышенного внутричерепного давления;

2. Интоксикация экзо- и эндогенного происхождения (аммиак, морфий, азотистые шлаки);

3. Инфекционные поражения (ботулизм, менингит, столбняк);

4. Нарушение обменных процессов (гормональных, минеральных, кислотно-щелочного равновесия);

5. Механические повреждения (черепно-мозговая травма, переломы костей черепа)

Различают 4 степени угнетения сознания:

1. Помраченное сознание – состояние оглушения, при котором больной недостаточно хорошо ориентируется в пространстве, безразличен к своему состоянию, на вопросы отвечает адекватно, но с опозданием (инфекционные заболевания, эндо- и экзоинтоксикации).

2. Ступор – состояние неподвижности, остолбенения, нарушения ориентации в пространстве, больной на вопросы отвечает неадекватно, с опозданием, рефлексы сохранены, но немного замедлены (контузии, интоксикации, психические заболевания).

3. Сопор – состояние глубокого сна, из какого больного можно вывести только сильным раздражителем (окрик, укол, щипок), отреагировав однозначным ответом в виде звука, движения, взгляда, больной опять “засыпает”, рефлексы сохранены, но вялые (тяжелое лихорадочное состояние, отравление, уремия).

4. Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полной потерей реакций на внешние раздражители: рефлексы отсутствуют, наблюдается расслабление всей мускулатуры и сохранение на минимальном уровне функций дыхания и кровообращения.

Положение больного. Положение больного, как правило, указывает на тяжесть заболевания, иногда может быть обусловлено спецификой патологического процесса (менингит и т.д.). Различают активное, пассивное и вынужденное положение больного.

Активное положение – это положение, которое больной произвольно может изменить (ходит, сидит, лежит, стоит), но при этом могут появляться неприятные ощущения, боль. Особенно важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранении его сознания. Однако нужно помнить, что активное положение не всегда может быть критерием тяжести заболевания (например, начало тяжелых и неизлечимых заболеваний).

Пассивное положение – это положение, когда больной через резкую слабость, внезапную острую анемию или потерю сознания, сохраняет предоставленное ему горизонтальное положение (лежа), нередко крайне неудобное. В большинстве случаев пассивное положение свидетельствует о тяжелом, часто бессознательном состоянии больного, хотя могут быть исключения (обморочные состояния – кратковременная потеря сознания). Пассивное положение могут занимать больные с тяжелыми инфекциями, при интоксикациях с поражением центральной нервной системы (сыпной, брюшной и возвратный тифы, милиарный туберкулез, коматозные состояния, агонирующие больные).

Вынужденное положение – определенное положение, которое занимает больной для уменьшения или прекращения неприятных ощущений (боль, кашель, одышка), тем самым облегчая свое состояние. Иногда эти положения настолько специфичны и характерны, что при первом взгляде можно определить заболевание (менингит, столбняк, приступ бронхиальной астмы) (рис. 4.1.).

Рис. 4.1. Поза больного при столбняке (опистотонус).

Различают следующие виды вынужденного положения: 1) стоя; 2) сидя: с упором рук; без упора рук; с наклоном туловища вперед; на корточках; 3) лежа: на спине; на животе; на боку (здоровом, больном); 4) коленно-локтевое; 5) возбужденное.

Вынужденное положение стоя занимают больные с приступом стенокардии, возникшее при ходьбе (внезапные и сильные боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, ощущения страха вынуждают больного остановиться и “переждать” приступ, который в покое может уменьшиться или прекратиться); больные с облитерирующим атеросклерозом или ангиоспазмом сосудов нижних конечностей внезапно останавливаются при ходьбе и сохраняют неподвижность, ожидая прекращение спазма. Такие остановки могут повторяться сначала каждые 100-200 м, а с прогрессированием заболевания этот интервал уменьшается, отсюда и название “перемежающая хромота”. Реже положение стоя занимают больные с поражением мочевого пузыря, простаты.

Вынужденное положение сидя, ортопноэ, обусловлено выраженной одышкой или удушьем. Такое положение занимают больные с декомпенсированной сердечной недостаточностью или резким ограничением дыхательной поверхности легких, во время приступа бронхиальной и сердечной астмы. Ортопноэ с упором рук является характерным вынужденным положением больного во время приступа бронхиальной астмы, вызванное бронхоспазмом (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Положение больного сидя во время приступа бронхиальной астмы.

Рис. 4.3. Положение больного сидя при тяжелой сердечной недостаточности.

Это положение помогает больному уменьшить одышку благодаря фиксации плечевого пояса (при упоре рук) и дополнительным участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. Ортопноэ без упора рук занимают больные с сердечной декомпенсацией, в том числе во время приступа сердечной астмы (рис. 4.3.).

Уменьшение одышки и облегчение состояния больного достигается в результате: а) перераспределения крови из малого круга кровообращения в большой за счет относительного депонирования ее в сосудах нижних конечностей и уменьшением венозного возврата крови к сердцу, что облегчает его роботу; б) опущение диафрагмы и увеличение объема грудной клетки облегчает работу сердца и уменьшает давление в малом круге кровообращения, в) одновременного улучшения кровообращения в сосудах головного мозга, снижающее возбудимость дыхательного центра и уменьшающее одышку.

Кроме перечисленных состояний, вынужденное положение сидя могут занимать больные при сужении дыхательных путей, резком уменьшении дыхательной поверхности легких, высоком стоянии диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления; при выраженной сердечной декомпенсации, частичном параличе дыхательной мускулатуры.

Положение сидя с наклоном туловища вперед занимают больные экссудативным перикардитом, аневризмой аорты, при раке поджелудочной железы, а также при выраженных абдоминальных болях; в данном положении облегчается работа сердца и легких, уменьшается давление на солнечное переплетение (рис. 4.4.).

Рис. 4.4. Положение больного с наклоном туловища вперед при сильных болях в солнечном сплетении

Положение сидя на корточках часто занимают больные при обострении язвенной болезни.

Вынужденное положение лежа на спине чаще занимают больные при «остром животе» (перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, острый аппендицит, острый холецистит). При этом больные нередко сгибают нижние конечности в коленных суставах, достигая тем самым уменьшения напряжения мышц брюшной стенки.

Вынужденное положение больного лежа на спине (почти с полной неподвижностью) наблюдается при суставной форме острого ревматизма, а также у ослабленных больных с сохраненным сознанием.

Вынужденное положение больного лежа с высоким изголовьем характерно для больных с декомпенсированными пороками сердца (митральный стеноз) и сердечной недостаточностью (острой и хронической II-III стадий).

Вынужденное положение больного лежа на животе занимают больные с опухолью головки поджелудочной железы, острым тромбозом селезеночной вены, язвенной болезнью желудка с локализацией язвенного дефекта на задней стенке, а также с травмой или туберкулезом позвоночника, пролежнями на спине и ягодицах.

Вынужденное положение на больном боку занимают больные с поражением органов дыхания: а) для облегчения дыхания за счет уменьшения сдавления легкого на пораженной стороне (крупозная пневмония, массивная опухоль легких, экссудативный плеврит) и обеспечения гипервентиляции здорового легкого; б) для уменьшения кашля, вызванного задержкой мокроты (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктазы), в) с целью уменьшения боли при сухом плеврите за счет ограничения экскурссии грудной клетки и трения листков плевры на пораженной стороне. Также на больном боку могут лежать больные с острым аппендицитом для уменьшения боли за счет уменьшения натяжения брыжейки воспаленного аппендикса. Вынужденное положение на здоровом боку занимают больные с переломом ребер, междуреберной невралгией, а также больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Вынужденное положение в позе “легавой собаки”, “положения курка”, “положения знака вопроса” (лежа на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами) характерно для больных цереброспинальным менингитом (рис. 4.5.). Это положение обусловлено ригидностью затылочных мышц и, по возможности, обеспечивает напряжение мозговых и спинальных оболочек с целью облегчение боли.

Рис. 4.5. Положение больного с цереброспинальным менингитом.

Вынужденное коленно-локтевое положение (“магометанин на молитве”) специфическое для больных с экссудативным перикардитом (для уменьшения одышки и боли, за счет уменьшения давления на нижнюю полую вену и облегчение диастолического кровенаполнения сердца), опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью с локализацией язвы на задней стенке (для уменьшения болевого синдрома за счет уменьшения давления и раздражения солнечного сплетения) (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Коленно-локтевое положение

Больного («поза магометанина на молитве»).

Вынужденное возбужденное (беспокойное) положение больного (больной находится в непрерывном движении: все время переворачивается в кровати: то садится, то опять ложится, качается по полу, бегает) наблюдается при сильных болях в животе, особенно при почечных, печеночных, кишечных коликах.

Осанка – обычное положение тела при стоянии, ходьбе, сидении. Осанка определяется состоянием мышечного тонуса, связочного аппарата, а также их иннервацией и кровоснабжением, самочувствием и настроением больного и характеризует общий тонус организма. Кроме того, на осанку влияет профессия (“военная” осанка) и конституционные особенности (у гиперстеников благодаря повышенному тонусу мускулатуры, прочности связочного аппарата и малоподвижности суставов наблюдается прямая осанка, а у астеников, в силу противоположных особенностей, признаком обычной осанки считается опущенная голова, вяло свисающие плечи и руки, сгорбленная спина).

Прямая осанка “осанка гордецов” – эластичная поступь, свободные, непринужденные движения говорят о благополучии организма. Физиологичная прямая осанка наблюдается у здоровых лиц, гиперстеников, военных. В патологии прямая осанка встречается при болезни Бехтерева, асците, массивной опухоли брюшной полости.

Вялая осанка – свисающие плечи, затрудненная поступь, вялые движения свидетельствуют о тяжелом физическом или психическом состоянии. Физиологичная вялая осанка встречается у астеников, пожилых людей, у лиц тяжелого физического труда, в патологии наблюдается при заболеваниях нервной, опорно-двигательной и эндокринной систем, а также при травмах.

Походка – совокупность особенностей позы и движений при ходьбе. Индивидуальные особенности походки состоят из величины шага, скорости ходьбы, положения туловища и головы, согласованных движений рук. Особенности походки зависят от состояния опорно-двигательного аппарата, нервной системы, а также от конституционального типа, темперамента, воспитания, профессии (походка военных, моряков, танцоров). Походка здорового человека твердая, уверенная, прямая, не вызывающая особого напряжения.

В зависимости от состояния опорно-двигательного аппарата и его иннервации, местных болезненных ощущений, реже – поражения внутренних органов, наблюдается ряд специфических походок, которые помогают в диагностике той или иной патологии. Гемиплегическая походка,(походка косаря) характеризуется чрезмерным отведением пораженной ноги вбок, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг, а соответствующая рука согнута в локте и приведена к туловищу; наблюдается у больных с центральным гемипарезом (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Схема гемиплегической походки.

“Петушиная походка” характеризуется высоким поднятием ноги, выбрасыванием ее вперед и резким опусканием со шлепком о пол наблюдается при поражении малоберцового нерва. Атактическая походка (штампующая) характеризуется высоким поднятием ног, выбрасыванием их вперед; при касании пола, нога продолжает искать опору; наблюдается при спинной сухотке, полиневритах, сенситивной атаксии. Мозжечковая походка (разновидность атактической походки) характеризуется широкой расстановкой ног при ходьбе (как бы разбрасыванием их), раскачиванием туловища, балансированием поднятыми руками; наблюдается при поражении мозжечка, опьянении, при большой кровопотере, нервном стрессе, при сильном охлаждении. Утиная походка характеризуется медленными неуверенными маленькими шагами “вперевалку”, затруднением при поднятии ног, которое компенсируется наклоном туловища в противоположную сторону (в сторону фиксированной ноги на земле); наблюдается при миопатии, подвывихе тазобедренного сустава, остеомаляции тазобедренного сустава, остаточном полиомиелите. Гордая походка характеризуется при ходьбе отклонением верхней части туловища назад для сохранения равновесия при беременности, асците, массивной опухоли брюшной полости. Старческая, сенильная походка характеризуется мелкими шаркающими шагами с неуверенными и нескоординированными движениями рук у больных с выраженным церебральным атеросклерозом. Хромота – нарушение походки, которая характеризуется асимметричным движением ног. Перемежающая ишемическая хромота – периодическое возникновение при ходьбе парестезий и болей в голенях, которые вынуждают больного останавливаться; характерна для облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Лицо больного говорит о многом, дает врачу важные диагностические и прогностические данные, раскрывает переживания больного. На выражение лица влияет возраст, пол, конституция. В молодом возрасте лицо подвижное, выразительное, откровенное. В зрелые годы лицо более спокойное, сдержанное, а к старости черты лица застывают, лицо теряет свою выразительность. Черты лица мужчин отличаются вторичными половыми признаками (борода, усы), а у женщин, напротив, более мелкие, мягкие черты лица.

Специфические изменения лица могут быть признаком некоторых патологических состояний. Так, например, несоответствие биологического и паспортного возраста: больные ревматизмом, врожденными пороками сердца, гипофункцией половых эндокринных желез могут выглядеть младше, а больные язвенной болезнью, онкологическими заболеваниями, напротив, старше паспортного возраста.

Лицо при крупозной пневмонии характеризуется односторонним румянцем на стороне воспаления (за счет рефлекторного расширения сосудов), небольшой одутловатостью лица со старческим выражением, возникающей при кашле (из-за болезненности) гримасой, с “игрой” крыльев носа (в результате одышки), нередко с пузырьками герпеса на губах.

Лицо при туберкулезе легких худое, бледное, с ярким румянцем на щеках, с широко раскрытыми “горящими” блестящими глазами, нередко с синеватым оттенком склеры, с полуоткрытым ртом, сухими губами и возбужденным выражением.

Аденоидное лицо характеризуется открытым или полуоткрытым ртом, немного отвисающей нижней губой, пучеглазием (обусловлено застойными явлениями в носоглотке); чаще наблюдается у детей.

“Аортальное лицо” характеризуется бледностью кожных покровов (в результате относительного малокровия в большом круге кровообращения – “аортальная бледность”); наблюдается при аортальных пороках, чаще при стенозе.

“Митральное лицо”: моложавое, одутловатое, с застойным (цианотичным, вишневым) двусторонним румянцем в виде “митральной бабочки” и выраженным акроцианозом; характерно для декомпенсированных митральных пороков, особенно митрального стеноза.

Сердечное лицо Корвизара: черты обрюзглые, глаза как бы постоянно слезятся, взгляд тупой и сонный, цвет лица – смесь синюшной и желтоватой бледности, рот постоянно полуоткрыт, губы немного выступающие; характерно для тяжелой сердечной недостаточности.

Акромегалическое лицо: характеризуется резким развитием надбровных дуг, непропорционально большими размерами носа, губ, ушей, подбородка, избыточным развитием нижней челюсти; наблюдается при акромегалии.

Базедово лицо: подвижное, богатое мимикой, быстро краснеющее, влажное с широко раскрытыми выпуклыми глазами (экзофтальм), немигающим взглядом, которые придают лицу выражение застывшего испуга, страха, гнева; характерно для тиреотоксикоза, базедовой болезни.

Микседематозное лицо: широкое, круглое, лунообразное, с сухой бледно-желтой кожей, лишенное внешних половин бровей, с расплывшимися чертами, с запавшими застывшими глазами. Иногда на одутловатом и малоподвижном лице появляется румянец на бледном фоне (напоминает лицо куклы); характерно для гипотиреоза и микседемы.

Кушингоидное лицо: круглое, лунообразное, с интенсивно красной блестящей кожей и явлениями гипертрихоза (усы, борода у женщин); характерно для болезни Кушинга или синдрома Иценко-Кушинга, а также при длительном приеме стероидных препаратов.

Волчаночное лицо характеризуется эритемой в виде “волчаночной бабочки”, тело которой расположено на спинке носа, а крыла – на щеках; специфическое для системной красной волчанки.

Лицо Гиппократа(перитонеальное лицо): мертвенно-бледное, с синюшным, землистым оттенком, резко заострившимися чертами, с глубоко запавшими глазами страдальца, большими каплями холодного пота на лице; характерно для состояний, обусловленных коллапсом, гнойным перитонитом, тяжелыми энтероколитами, параличом сосудов в агонизирующих больных. Лицо Гиппократа является прогностически неблагоприятным признаком.

Нефротическое лицо: резко одутловатое, заплывшее, бледно-серого цвета, с отечными веками и узкими глазными щелями, до неузнаваемости обезображенное; характерно для отечных форм острого гломерулонефрита.

Асимметричное лицо характеризуется односторонней сглаженностью носогубной складки, опущением одноименного угла рта; обусловлено поражением ядер V-VII черепно-мозговых нервов; наблюдается у больных, перенесших инсульт, неврит тройничного или лицевого нервов.

Кожа– является внешним покровом тела, которая выполняет функции защиты организма, обмена веществ, терморегуляции и органа чувств. Исследование кожи больного проводится путем осмотра при дневном освещении. При исследовании кожи стоит обратить внимание на следующие особенности: цвет; наличие кожных элементов (кровоизлияние, рубцы, пролежни, язвы); изменение подкожных вен.

Цвет кожи. У здоровых людей кожные покровы имеют телесный цвет, чистые, без рубцов и высыпаний, умеренной влажности, эластичности, с сохраненным тургором. Цвет кожи обусловлен наличием пигмента и зависит от степени развития сосудистой системы кожи; количества протекающей крови; химического состава крови; толщины кожи; ее иннервации.

При патологических состояниях кожа может изменить свой цвет, а именно: бледность и гиперемия кожных покровов зависит от ее толщины, кровенаполнения, иннервации и может носить временный характер в физиологических условиях (испуг, высокая или низкая температура окружающей среды); желтушная, синюшная, бронзовое окрашивание, серо-землистый и аспидный цвет обусловлены, как правило, изменением химического состава крови (увеличение углекислого газа, увеличения билирубина) и встречаются только в патологии, за исключением физиологической желтухи новорожденных (в первые дни).

Физиологическая бледность может наблюдаться при уменьшении содержания пигмента или врожденном отсутствием пигмента (альбинизм), снижении прозрачности и слабым развитием ее сосудистой системы; а также может быть обусловлена вазомоторными реакциями центрального (испуг, страх) и периферического (действие низких температур) происхождения.

Патологическая бледность кожи может быть обусловлена изменением ее качественного состава или количественного объема циркулирующей крови: заболевания крови (анемии, лейкозы и др.); острые и хронические инфекции с гемолизом эритроцитов (малярия, сепсис, бактериальный эндокардит); хронические интоксикации (злокачественные новообразования, хронические отравления); абсолютное уменьшение количества крови в результате кровопотери или внутреннего кровотечения; относительное уменьшение количества крови в результате спазма (шок, коллапс, обморок, артериальная гипертензия) или сдавления сосудов (отеки почечного и сердечного происхождения, микседема).

Большое диагностическое и прогностическое значение имеет скорость развития бледности: внезапная резкая бледность (“на глазах”), которая сопровождается обморочным состоянием, резким снижением артериального давления и нитевидным пульсом свидетельствует об остром, угрожающем жизни, внутренним кровотечением, которое требует оказания неотложной помощи.

Физиологическая гиперемия может наблюдаться при поверхностном расположении сосудов или при вазомоторных реакциях (работа в горячих цехах, пребывание на солнце, волнение, употребление алкоголя) в виде пятен на коже (чаще на лице и шее); отличается лабильностью и неравномерностью.

Патологическая гиперемия наблюдается при хронических заболеваниях кроветворных органов за счет увеличения эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов; в результате расширения сосудов при лихорадочных состояниях; болезни Иценко-Кушинга; двусторонний румянец лица характерен для митрального стеноза, системной красной волчанки, туберкулезе легких; односторонний румянец на пораженной стороне наблюдается при крупозной пневмонии, мигрени, а также диффузная гиперемия – при приеме лекарственных препаратов (никотиновой кислоты, атропина, препаратов опия и морфия).

Цианоз (синюшность) – синевато-фиолетовый цвет кожи и слизистых оболочек, обусловленный изменением качественного состава крови (избыточное содержание углекислого газа и восстановленного гемоглобина) или венозным застоем. В зависимости от распространения различают цианоз: диффузный, периферический (акроцианоз) и местный цианоз.

Диффузный (общий) цианоз наблюдается в результате нарушения газообмена в легких при заболевании органов дыхания (бронхиолит, тяжелая пневмония, эмфизема легких, отек легких, ателектаз легких, приступ бронхиальной астмы, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.); отравлении гемолитическими ядами (бертолетовой солью, нитробензолом); смешивание крови при врожденных пророках (незаращение межжелудочковой и межпредсердной перегородки); периферический цианоз или акроцианоз наблюдается при венозном застое и накоплении восстановленного гемоглобина в крови у больных сердечной недостаточностью. Местный цианоз наблюдается при сдавлении сосудов и парезе сосудодвигательных нервов у больных тромбофлебитом.

Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек обусловлена повышением содержания билирубина в крови (билирубинемия). От степени билирубинемии зависит цвет кожи – от светло-лимонного до оранжевого и зеленоватого оттенков. Лучше наблюдается при дневном освещении. Различают физиологическую, патологическую и ложную желтуху.

Физиологическую желтуху можно наблюдать у младенцев в первые 5-7 дней (физиологичная желтуха новорожденных), обусловленная гемолизом избыточного количества эритроцитов в результате перестройки и адаптации организма к внешнему дыханию. Ложная желтуха может возникнуть при избыточном употреблении моркови и апельсинов, приеме акрихина и пикриновой кислоты; локализуется на ладонях и стопах (никогда не желтеют слизистые оболочки).

Патологическая желтуха в зависимости от причин возникновения условно делиться на следующие виды:

– надпеченочная или гемолитическая, обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов (малярия, сепсис, отравление гемолитическими ядами);

– печеночная или паренхиматозная, обусловлена поражением гепатоцитов (вирусный гепатит, отравление гепатотоксическими ядами);

– подпеченочная или механическая, обусловлена нарушением оттока желчи в результате сдавления желчевыводящих путей (опухоль поджелудочной железы, рубцовые изменения в области фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки).

Желтая окраска при патологическом виде желтухи появляется в первую очередь на мягком небе, склере, слизистых губ, потом желтеют кожные покровы, и наконец, кожа ладоней и стоп; исчезают эти проявления в обратной последовательности.

Кожные элементы. К основным кожным элементам относятся: розеолы, эритема, крапивница, потница, герпес, кровоизлияние, телеангиоэктазии, язвы, рубцы, пролежни, которые могут быть обусловлены инфекционными заболеваниями, аллергическими процессами, а также заболеваниями внутренних органов.

Розеолы – бледно-розовые большие точки диаметром 2-3 мм, которые слегка возвышаются над кожей и исчезают при надавливании; наблюдаются при брюшном тифе (на 7-10 день на боковой поверхности живота и грудной клетки); при сыпном тифе (на 4-5 день на всем теле); сифилисе; реже при гриппе и паратифе.

Эритема – крупнопятнистый, резко ограниченный участок красного цвета, который возвышается над кожей; наблюдается при рожистом воспалении, узловатой эритеме, септических заболеваниях, менингите, а также при приеме лекарств (хинин, йод, бром) и пищевых продуктов (земляника, раки).

Крапивница – красновато-белесоватые, сильно зудящие волдыри (подобно ожогу крапивы), которые возвышаются над кожей; обусловлена действием гистамина, брадикинина, серотонина при аллергических реакциях, гельминтозах, заболеваниях органов пищеварения.

Кровоизлияние может наблюдаться в виде петехий, кровоподтеков (петехии – очень мелкие, точечные, кровоизлияния подобно розеоле, с кровоизлиянием в центре). Кровоподтеки – красные пятна различной величины, формы, локализации, которые сохраняются при нажатии и изменяют окраску в процессе эволюции от красно-фиолетового до желто-зеленого и белесоватого цвета. Основные причины кровоизлияния: механическое повреждение сосудов (травмы, ушибы, укусы); заболевания крови (гемофилия, острые лейкозы, В₁₂-дефицитна анемия, капилляротоксикоз); заболевания печени (цирроз); гипо- и авитаминоз (витаминов С и К); инфекционные заболевания (сыпной тиф, ботулизм, септические заболевания).

Телеангиоэктазии – стойкое расширение капилляров или мелких сосудов, которые образуют темно-красное пятно на коже или слизистой оболочке (“сосудистые звездочки”).

Язва – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей с нарушенным или значительно замедленным заживлением. В зависимости от причин различают трофические язвы (варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит); стероидные язвы, обусловленные длительным приемом стероидных гормонов.

Пролежень – некроз мягких тканей, который возникает в результате ишемии, в результате длительного механического сдавления тканей.

Рубцы – плотные образования, которые возникли в результате репаративной регенерации как результат воспалительного процесса, которые свидетельствуют о перенесенных травмах, ожогах, операциях, инфекциях (оспа, туберкулез, сифилис).

Расчесы на коже в виде поверхностных линейных нарушений целостности кожи и слизистых оболочек являются внешними признаками кожного зуда и могут быть обусловлены: поражением кожи (паразитарные заболевания, экзема, крапивница, дерматиты, красный плоский лишай); поражением внутренних органов (сахарный диабет, заболевание печени, крови, рака легких): локальный зуд встречается при местных аллергических реакциях.

Отеки – скопление жидкости в тканях организма, обусловленное повышением проницаемости сосудистой стенки (аллергические, воспалительные, токсические); повышением внутрисосудистого давления в результате застоя и задержки жидкости в организме (застойные, лимфатические, почечные); снижением онкотического давления (кахектические, почечные); гипотиреоидные отеки (микседематозные). К общим отекам относятся сердечные, почечные, кахектические, ангионевротические, воспалительные (ревматоидный артрит), а к местным – застойные (тромбофлебит), воспалительные (рожистое воспаление, инфильтрации) аллергические (укусы насекомых).

Методы выявления отеков: визуальный метод – наблюдается сглаженность контуров, кожа припухлая, блестящая, иногда прозрачная с дистрофическими изменениями; пальпаторный метод – отмечается появление ямок при надавливании на кожу и их сохранение в течение 1-2 минут, за исключением микседемы (ямки не остаются); метод контрольного взвешивания: определение массы тела в динамике для выявления скрытых отеков; метод контроля выпитой и выделенной жидкости за сутки.

Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке образуют своеобразный рисунок, который получил название «голова медузы»; это обусловлено образованием кава-кавальних анастамозов при повышении давления и застойных явлений в системе воротной вены. Наблюдается у больных с портальным циррозом печени, при сердечной недостаточности (застой крови в большом круге кровообращения).

Контрольные вопросы

1. Значение общего осмотра в диагностике заболеваний внутренних органов.

2. Состояние больного: виды, критерии оценки и диагностическое значение. Сознание: критерии оценки, виды нарушений, и их причины, диагностическое значение.

3. Походка: виды, критерии оценки, причины нарушений походки, диагностическое значение.

4. Положение больного: виды положения, их причины и диагностическое значение.

5. Лицо больного: возраст и особенности, специфические лица при патологиях различных органов и систем; их патогенез и диагностическое значение (заболевания органов дыхания, кроветворения, эндокринной системы, почек, желудка, врожденные патологии).

6. Кожные покровы: методы исследования.

7. Бледность кожных покровов: физиологическая, патологическая, ее причины, диагностическое значение.

8. Гиперемия кожных покровов: физиологическая, патологическая, ее причины и физиологичное значение.

9. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых: причины, диагностическое значение.

10. Цианоз: определение, причины, виды цианоза и их диагностическое значение.

11. Кожные элементы: розеолы, петехии, кровоизлияния, телеангиоэктазии, язвы, пролежни, рубцы и другие.

12. Отеки: определение, виды отеков, причины, методы исследования, диагностическое значение.

ТЕМА 5. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА, ПРАВИЛА ЕЕ ИЗМЕРЕНИЮ

Роль температурного гомеостаза в обеспечении жизнедеятельности организма. Температура тела является важным диагностическим и прогностическим критерием состояния больного, поскольку повышение температуры тела в большинстве случаев свидетельствует о развитии заболевания, об особенностях его течения и реакции организма на патологический процесс. В обычных условиях постоянная температура тела человека (36,4-36,8 °С) поддерживается за счет равновесия процессов теплообразования и теплоотдачи, благодаря терморегуляции суточные колебания температуры допускаются в пределах 1°С.

В основе теплообразования лежат химические процессы обмена веществ в печени и мышцах (химическая терморегуляция), а в основе теплоотдачи (физической регуляции) – излучение с поверхности кожи (70 %), потоотделение (16 %), выделение нагретого воздуха при дыхании (13 %) и выделение тепла с мочой и калом (1 %). В механизме терморегуляции принимают участие нервная вегетативная (гипоталамо-гипофизарная система и симпатические волокна центральной нервной системы) и эндокринная системы (щитовидная железа и надпочечники). Поддержание постоянной температуры (температурный гомеостаз) позволяет обеспечить жизнедеятельность организма в широком диапазоне температурных колебаний окружающей среды.

Измерение температуры тела называется термометрией (от греч. thermos – теплота, жар, nutreo – измерять). Различают термометрию: непосредственную (на ощупь), путем пальпации тыльной поверхностью кисти (лучше кожи спины), и опосредованную с помощью медицинского термометра.

Методика термометрии. Термометрию проводят с помощью медицинского термометра, который имеет укороченную шкалу от 35 °С до 42 °С с распределением в 0,1 °С. Уровень его ртутного столбика при охлаждении не опускается, а остается на максимальной высоте, благодаря сужению в этот момент капилляра. Для снижения уровня ртути в капилляре, термометр необходимо встряхнуть.

Время измерения. Два раза в сутки: утром с 6 до 8 часов (утренний минимум суточных колебаний) и вечером с 17 до 19 часов (вечерний максимум). Если есть необходимость (кратковременные или нерегулярные подъемы, кризы при сепсисе, ревматизме, туберкулезе) термометрию проводят каждые 2-3 часа в течение суток, включая ночное время, если это позволяет состояние больного.

Положение больного. Термометрия проводится в состоянии покоя сидя, а лучше – в положении лежа.

Места измерения: подмышечные впадины, паховые складки, ротовая полость, (у детей), прямая кишка (бессознательное состояние; нарушение сознания у детей; подозрение на симуляцию). Длительность термометрии – 8-10 минут.

Измерение температуры тела в подмышечной впадине и паховой складке:

1. Проверить уровень ртути в термометре. Если ртуть выше отметки 34 °С, встряхнуть несколько раз термометр и еще раз проверить уровень ртути.

2. Если кожа в подмышечной впадине влажная, вытереть ее полотенцем.

3. Конец термометра с резервуаром ртути поместить в глубину подмышечной впадины и попросить больного прижать согнутую в локте руку к телу и подержать в течение 8-10 минут.

4. Температуру внести в температурный лист.

5. Термометр продезинфицировать.

6. Детям раннего возраста температуру измеряют в глубине паховой складке, согнув ногу в коленном суставе.

Измерение температуры в ротовой полости:

1. Резервуар термометра с ртутью помещают под язык больного и просят его губами придержать корпус термометра.

2. Через 5 минут результаты термометрии внести в температурный лист.

3. Термометр продезинфицировать.

Измерение температуры в прямой кишке:

1. Положить больного на бок.

2. Резервуар термометра смазать вазелином.

2. Ввести резервуар термометра за сфинктер ануса.

3. Через 5 минут определить показание термометра и данные внести в температурный лист.

4. Термометр продезинфицировать.

Регистрация температуры: проводится после каждого измерения в температурном листе в виде температурной кривой и в истории болезни. Цена распределения шкалы «Т» температурного листка составляет 0,2 °С. Температуру наносят в виде точки в графе соответствующей даты, времени суток (утро, вечер) и показателя температуры по шкале «Т». Соединив эти точки линиями, получаем температурную кривую (рис. 19).

Рис. 5.1. Температурный лист.

Дезинфекция медицинских термометров:

1. После использования термометра в складках замочить его в 1 % растворе хлорамина на 30 минут или в 3 % растворе перекиси водорода на 80 минут.

2. Промыть водой и насухо вытереть.

3. После измерения температуры в прямой кишке термометр замочить в 3 % растворе хлорамина на 1 час, при необходимости обезжирить, промыть водой и насухо вытереть.

Современные термометры – электрические и на основе жидких кристаллов. Принцип работы термометра на жидких кристаллах – «Термотест» заключается в изменении окраски жидких кристаллов при изменении температуры. Это полимерная пластинка, покрытая эмульсией из жидких кристаллов, которую накладывают любую часть тела: при температуре 36-37 °С на пластинке зеленым цветом освещается буква «N» («Nоrma»), а при температуре больше 37 °С – «F» («Febris») – лихорадка. Более совершенные электрические термометры дают индикацию об уровне температуры в цифровом обозначении.

В норме средняя суточная температура тела взрослого человека составляет 36,4-36,8 °С и колеблется на протяжении суток приблизительно в пределах 1 °С: от 36,0-37,0 °С (в подмышечной впадине) до 36,5-37,5 °С (в прямой кишке). Наивысшая температура тела регистрируется в 16⁰⁰-18⁰⁰, а самая низкая – в 3⁰⁰-6⁰⁰. Физиологичные колебания температуры тела зависят от возраста: у детей в результате высокой интенсивности обмена веществ средняя температура колеблется в пределах 36,9-37,2 °С, а у лиц пожилого возраста – 36,0-36,5 °С; а также от интенсивности работы мышц, питания, эмоционального состояния человека. При температуре выше 42,5 °С и ниже 33 °С возникают необратимые нарушения обмена веществ и изменения клеток, которые несовместимы с жизнью.

Нарушение терморегуляции может привести или к стойкому повышению температуры тела (при преобладании теплообразования) – гипертермия, или к ее снижению (при преобладании процессов теплоотдачи) – гипотермия.

Гипертермия– стойкое повышение температуры тела выше 37 °С. Гипертермия встречается намного чаще и хуже переносится больными, поскольку, кроме вредного влияния высокой температуры, происходит самоотравление организма продуктами усиленного промежуточного обмена. Повышение температуры выше 41-42 °С угрожает жизни человека. Типичными примерами гипертермии является солнечный и тепловой удар.

Гипертермия, которая развивается в патологических условиях и сопровождается нарушением обмена веществ, расстройством большинства функций организма (дыхание, кровообращение, нервная и эндокринная системы, мочеотделение и др.) называется лихорадкой. Это сложная защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей, что выражается в перестройке обмена веществ и терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.

Все причины лихорадки условно можно сгруппировать таким образом: инфекционные процессы различного происхождения (инфекционные заболевания и любая инфекция, которая вызывает местную или общую реакцию организма); неинфекционные процессы, сопровождающиеся распадом тканей и развитием аутоиммунного или асептического воспаления (инфаркт миокарда, распад опухоли, большие травмы, ожоги, операции, переливания крови); нарушение функций теплорегулирующих систем: эндокринной (субфебрилитет при гиперфункции щитовидной железы); центральный неврит, в том числе функциональные нарушения («терморегуляторный невроз») в виде субфебрилитета; усиление теплообразования в результате длительного напряжения мышечной работы (судорожный синдром); синдром «лихорадки неясного генезиса» – повышение температуры тела выше 38 °С в течение не менее 3 недель.

Основным клиническим симптомом лихорадки является повышение температуры тела, наиболее яркий и легко обусловленный симптом, имеющий большое симптоматическое и диагностическое значение.

Типы лихорадок

В зависимости от характера повышения температуры (высота, длительность, суточные колебания, время, этиология) различают следующие типы лихорадок: по высоте – субфебрильная – 37-38 °С; умеренная – 38-39 °С; высокая – 39-41 °С (рис. 5.2 .); гиперпиретическая или избыточная – выше 41 °С; по длительности – быстротечная (эфемерная) – в течение нескольких часов, но не больше 1-2 дней; острая – до 15 дней; подострая – до 45 дней; хроническая – свыше 45 дней.

1 2 3 4 5

Рис. 5.2. Типы лихорадок по степени повышения температуры:

1 – субфебрильная; 2 – умеренно повышенная; 3 – высокая; 4 – очень высокая 5 – гиперпиретическая; У – утро, В – вечер

Классификация лихорадки по характеру суточных колебаний:

· постоянная лихорадка – высокая, не менее 39 °С, длительная с небольшими колебаниями температуры (не более 1 °С); характерна для брюшного и сыпного тифов, крупозной пневмонии (рис. 5.3);

· послабляющая или ремитирующая – лихорадка с суточным колебанием температуры более 1-1,5 °С, причем при снижении температура опускается до 38 °С (без снижения к нормальному уровню); наблюдается при бронхопневмонии, гнойных заболеваниях (рис. 5.3);

· перемежающаяся или интермитирующая – лихорадка с чередованием периодов высокой температуры тела (39-40 °С) на протяжении дня с периодами субнормальной температуры (ниже 36 °С) и опять подъем на 2-3 дня; типична для малярии (рис. 5.3);

· возвратная – лихорадка с правильным изменением периода высокой температуры (до 39-40 °С и выше) с периодом внезапного снижения температуры до норме длительностью несколько дней, а затем снова наступает период лихорадки и следующим снижением температуры; характерна для возвратного тифа (рис. 5.5);

· волнообразная или ундулирующая – лихорадка с изменением периодов постепенного нарастания температуры к высоким цифрам и постепенное ее снижение к субфебрильным или нормальным цифрам; характерна для бруцеллеза, лимфогранулематоза (рис. 5.4);

· гектическая или изнуряющая – лихорадка с большим суточным колебанием в 3-4 °С и быстрым снижением температуры до норме и даже ниже; эти колебания сопровождаются значительным потоотделением, истощающей слабостью, повторяется 2-3 раза в сутки; характерна для конечной стадии туберкулеза легких, сепсиса (рис. 5.3);

· инвертированная – лихорадка с обратным типом суточных колебаний, при которых утренняя температура выше вечерней, обычно сочетается с истощающей лихорадкой; наблюдается при тяжелых случаях туберкулеза и септических состояний (рис. 5.3);

· неправильная или атипичная – лихорадка неопределенной длительности с неправильными и разнообразными суточными колебаниями; наблюдается при многих заболеваниях (грипп, дифтерия, дизентерия, острый ревматизм, эндокардит, туберкулез, плеврит, сепсис и др.) (рис. 5.3);

· лихорадка Поля-Эбштейна – постоянная лихорадка длительностью 8-10 дней, которая перемежается с безлихорадочным периодом в 10-14 дней; наблюдается при лимфогранулематозе.

Классификация лихорадок по этиологии:

· инфекционная – лихорадка, возникающая при инфекционных болезнях и обусловленная влиянием на организм продуктов обмена или распада возбудителя, а так же эндогенного пирогенеза, который образуется при инфекционных процессах;

· гнийно-резорбтивная (раневая токсико-резорбтивная, лихорадка Пирогова-Пастера-Листера, лихорадка сепсиса) – лихорадка, предопределенная всасыванием токсичных продуктов из очага гнойного воспаления;

· неинфекционная – лихорадка, не предопределенная инфекционным процессом, а чаще обусловленная асептическим аутоиммунным повреждением тканей, раздражением непотовых рецепторных зон, выделением в организм пирогенных веществ;

· алиментарная – лихорадка у грудных детей, вызванная неадекватным составом еды (чаще при недостаточном количестве воды);

· солевая лихорадка развивается при некомпенсированной задержке хлорида натрия в организме, наблюдается у детей грудного возраста при нарушении питания;

· молочная – лихорадка, возникающая при остром застое молока в молочных железах.

В течении лихорадок различают 3 стадии или периода: стадия повышения температуры или стадия нарастания, стадия сохранения высокой температуры или стадия разгара и стадия снижения температуры.

Стадия нарастания или повышения температуры характеризуется быстрым (в течение нескольких часов), медленным (в течение нескольких дней), или очень медленным (в течение недели) подъемом температуры, что обусловлено уменьшением теплоотдачи в результате спазма периферических кровеносных сосудов. Быстрый подъем температуры часто сопровождается ознобом, головной болью, ноющей болью во всем теле; наблюдается при крупозной пневмонии, рожистом воспалении, скарлатине, малярии, возвратном тифе, более медленное начало характерно для брюшного тифа.

Стадия разгара или вершина – стадия сохранения температуры на высоком уровне длительностью от нескольких часов до нескольких недель. В этот период одновременно усилены теплообразование и теплоотдача. Больные жалуются на ощущение жара, общую слабость; при значительном повышении температуры может возникнуть бред, галлюцинации, иногда больные могут находиться в бессознательном состоянии. При лихорадке, в первую очередь, нарушается обмен веществ: с одной стороны, снижается аппетит, процессы переваривания и всасывания питательных веществ, сопровождающиееся сгоранием собственных тканей организма (углеводов печени, жировой ткани, происходит распад белков организма); а с другой стороны, нарушаются процессы сгорания веществ (усиленный распад веществ происходит не до конца), что приводит к накоплению в организме недоокисленных промежуточных веществ, которые отравляют клетки и ткани организма. Снижение функции почек нарушает выведение токсичных продуктов обмена. Отравление нервной системы недоокисленными продуктами обмена проявляется головной болью, бессонницей, а иногда и нарушением сознания, бредом, галлюцинациями. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем наблюдается снижение артериального давления, ускорение пульса и дыхания пропорционально высоте температуры.

Стадия снижения температуры может протекать с быстрым снижением температуры в течение нескольких часов – критическое снижение, кризис (крупозная пневмония, малярия) или постепенным снижением в течение нескольких дней – литическое снижение, лизис (брюшной тиф, скарлатина). Литическое снижение температуры тела происходит постепенно и безопасно для больного. Критическое снижение температуры может иметь неблагоприятные последствия; резкое снижение температуры, сопровождающееся обильным потоотделением, может привести к развитию острой сосудистой недостаточности – коллапсу. Состояние больного резко ухудшается: пульс становится частым, слабого наполнения, дыхания частое поверхностное, сознание спутано; больной бледен, покрыт холодным потом. Если не оказать неотложную помощь, больной может погибнуть.

По окончании лихорадки, в период выздоровления, часто наблюдается снижение температуры до субнормальных цифр с отсутствием суточного колебания (монотермия). Временное повышение температуры в постлихорадочный период (холера, брюшной и сыпной тиф, крупозная пневмония) необходимо учесть при дифференцировании возможных осложнений и рецидивов.

И, наконец, большое диагностическое значение имеет течение лихорадки и общий вид температурной кривой, которые часто бывают настолько характерным, что позволяют сделать правильный вывод о заболевании, его форме и течении (малярия). Типичная температурная кривая характерна для брюшного, сыпного и возвратного тифов, кори, скарлатины, оспы, крупозной пневмонии, малярии, бруцеллеза. Атипичные температурные кривые наблюдаются при гриппе, остром ревматизме, дифтерии, дизентерии, туберкулезе, гнойном сепсисе. Нередко уже сама неправильная лихорадка имеет диагностическое значение.

Уход за больным при повышении температуры:

1. Уложить больного в кровать.

2. Тепло укрыть одеялом.

3. К ногам приложить грелки.

4. Дать больному горячее питье (молоко с медом, чай с малиной, калиной или липой).

Уход за больным при сохранении высокой температуры:

1. На лоб положить холодную примочку (можно добавить столовую ложку уксуса на стакан холодной воды) для облегчения головной боли.

2. Кормить больного 6-7 раз в сутки (даже в ночное время) высококалорийной, легкоусвояемой, витаминизированной жидкой или полужидкой едой (бульон, картофельное пюре, молоко, сметана, кефир, фрукты, ягоды).

3. Давать больному частое, но небольшими порциями питье (отвар шиповника, молоко с медом или содой, овощные, фруктовые и ягодные соки, щелочную минеральную воду) для выведения токсичных продуктов из организма.

4. После приема еды прополоскать рот кипяченой водой. Несколько раз в сутки проводить туалет ротовой полости. Трещины на губах смазать зверобойным или облепиховым маслом или 10 % раствором буры в глицерине.

5. Вовремя менять нательное белье после потоотделения; проводить обработку кожи.

6. Проводить профилактику пролежней, воспаления легких: следить, чтобы больной длительное время не находился в одном и том же положении, особенно на спине; переворачивать его на бок, по возможности – поднимать больного и предавать ему положение полусидя.

7. Регулярно проветривать помещение, но без сквозняков, предварительно укутав больного.

В течение всего периода лихорадки больной должен придерживаться постельного режима.

Уход за больным в стадии нарушения сознания и галлюцинаций:

Запомните! Будьте очень внимательные к больному в состоянии бреда и галлюцинаций, потому что такой больной может травмировать себя и окружающих.

1. При первых признаках нарушения сознания известить врача и усилить бдительность в уходе за таким больным.

2. Создать для больного полный покой и по возможности индивидуальный пост медсестры, санитарки или родственников больного.

3. По возможности изолировать больного.

4. Зафиксировать больного в кровати с помощью специальных поясов.

5. По назначению врача вводить больному медикаменты (в/м 50 % анальгин 2 мл, 1 % димедрол 1-2 мл, 2,5 % аминазин 2 мл).

6. Использовать физические методы снижения температуры: холодные примочки и обертывания, пузырь с льдом на голову, грелки с холодной водой на сонные и плечевые артерии (при температуре выше 38 °С). Указанные методы охлаждения использовать только после химиотерапевтических средств, которые снимают спазм сосудов кожи и влияют на центры терморегуляции; иначе охлаждение будет усиливать теплообразование и увеличивать гипертермию.

Уход за больными при снижении температуры:

Уход за больными при снижении температуры тела заключается в исполнении мероприятий аналогично стадии повышения температуры тела. Особенно обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы больного при критическом снижении высокой температуры тела: при сильном потоотделении происходить обезвоживание организма и может развиться коллапс.

Неотложная помощь при коллапсе:

1. Опустить головной конец кровати (функциональной кровати), забрать подушку из-под головы больного.

2. Поднять ножной конец кровати на 30-40 см. Вызывать врача.

3. Дать выпить больному крепкий сладкий чай или кофе.

4. К ногам приложить грелку.

5. По назначению врача ввести подкожно 10 % раствор кофеин-бензоат натрия 1 мл и 10 % раствор сульфокамфокаина 2 мл.

6. При улучшении состояния больного поменять ему нательное и постельное белье.

Гипотермия– нарушение теплового баланса в организме, который приводит к снижению температуры тела. Предельно низкая температура организма, при которой возможно возобновление функций организма, называется «биологическим нулем». Для человека таким «биологическим нулем» является температура тела 24-26 °С. Температура немного выше величины «биологического нуля», который сопровождается уменьшением подвижности и чувствительности, называется температурой холодового наркоза и для человека составляет 31-35 °С. Нарушение теплового баланса может быть вызвано: а) значительным снижением температуры внешней среды и усилением теплоотдачи; б) резким снижением теплообразования; в) сочетанием этих параметров. Наиболее частым механизмом развития гипотермии является усиление теплоотдачи, при этом четко выражены две фазы: приспособления (компенсации) и срыва механизмов компенсации (декомпенсации).

При снижении температуры окружающей среды в организме рефлекторно возникают приспособительные реакции в виде сужения периферических сосудов, увеличения работы сердца, повышения артериального давления и скорости кровотока, замедляется дыхание, повышается мышечный тонус, дрожь (озноб), повышение потребления кислорода и усиления обмена веществ, который способствует уменьшению теплоотдачи и увеличению теплообразования, сохранению нормальной температуры тела.

Снижение температуры тела до 30-32 °С: в организме нарушаются компенсаторные механизмы, развиваются обратные изменения функций: возникает одышка, увеличивается работа сердца, повышается артериальное давление и скорость кровотока, мышечное дрожание (озноб), резко усиливается обмен веществ. Постепенно частота и сила сердцебиения, ритм и глубина дыхания ослабевают; возникают сонливость и скованность движений (фаза декомпенсации).

Снижение температуры тела до 26-27 °С: прогрессивно ослабевает сердечная деятельность (частота и ритм), замедляется скорость кровотока, нарушается дыхание, снижается интенсивность обменных процессов. Далее мышечное дрожание исчезает, нарастает двигательная скованность, развивается ригидность мышц, угнетение глазных и периферических рефлексы, нарушается сознание. Наступает стадия декомпенсации (состояние «холодового наркоза»), которая характеризуется угнетением функции коры головного мозга, а затем подкорковых и бульбарных центров.

Снижение температуры тела ниже 26-27 °С характеризуется фазой угасания жизненных функций организма: кривая диссоциации гемоглобина смещается влево, развивается выраженная гипоксия, нарушение работы сердца (вплоть до фибрилляции желудочков), гипотензия, развитие генерализированного отека, поверхностное периодическое дыхание, резкое снижение мышечного тонуса, исчезают спинальные и глазные рефлексы (арефлексия), больные теряют сознание (кома). Смерть наступает от остановки дыхания.

В патологических условиях гипотермия наступает сравнительно редко: при расстройствах кровообращения, массивных кровопотерях, истощении, некоторых эндогенных интоксикациях (уремия, диабетическая кома), инфекциях (холера), под действием наркотиков и жаропонижающих препаратов. В этих случаю температура тела снижается не более чем на 1-2 °С.

Неотложная помощь и уход за больным. При гипотермии легкой степени достаточно больного согреть, поместив его в натопленное помещение или согреть его одеялами, дать теплое питье. При умеренной гипотермии необходимо поднять температуру тела, поместив больного в теплую ванну с температурой воды 40-42 °С с особенной осторожностью (возможно развитие фатальных аритмий). У больных с выраженной гипотермией применение теплой ванны может привести к развитию шока от перегрева, потому в данном случае методом лечения является гемодиализ с введением подогретой крови или перитонеальный диализ, при котором диализат согревают до 37 °С. Необходимость срочно поднять температуру тела больного продиктовано и тем, что пока его температура не достигнет оптимального уровня, дефибрилляция миокарда желудочков может оказаться неэффективной. Одновременно проводят кислородную терапию (искусственную вентиляцию легких); контролируют уровень газов, электролитов (калия) и Рh- крови; увеличивают объем крови для профилактики развития инфаркта или шока при избыточном согревании.

Контрольные вопросы

1. Как измерять температуру тела тяжелобольному?

2. Как провести дезинфекцию термометров?

3. Какие Вы знаете типы температурных кривых?

4. Назовите типы лихорадок и особенности ухода за больными в каждый

период.

5. Назовите варианты снижения температуры у больных с лихорадкой.

6. Неотложная помощь при коллапсе.

ТЕМА 6.Определения основных показателей

Основными показателями состояния гемодинамики является пульс и артериальное давление.

Пульс– это толчкообразные колебание стенок артерий в результате движения крови и изменения давления при сокращении сердца. Характеристика пульса зависит от деятельности сердца и состояния артерий, а также изменяется при психическом возбуждении, физической работе, колебаниях окружающей температуры, при действии некоторых лекарственных препаратов, алкоголя.

Самым простым методом исследования пульса является его пальпация, которую проводят там, где артерии размещены поверхностно. С диагностической целью пульс определяют на разных артериях: сонной, височной, бедренной, подключичной, плечевой, лучевой, подколенной, артериях тыла стопы. Чаще всего пульс определяют пальпаторно на лучевой артерии между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы (рис. 6.1). Сначала оценивают симметричность пульса, определяя его одновременно на двух руках. Руки пациента должны находиться на уровне сердца в положении, среднем между супинацией и пронацией. Руку исследуемого берут в участке лучезапястного сустава большим пальцем извне и снизу, а подушечками четвертого, среднего и указательного пальцев – сверху и, почувствовав пульсирующую артерию в отмеченном месте, с умеренной силой прижимают ее к внутренней поверхности лучевой кости. При одинаковом пульсе на обеих руках исследования продолжают на одной руке, обращая внимание на ритм пульса, его частоту, наполнение и напряжение. Если есть разница в наполнении пульса (аномалии развития, сужения или сдавления одной из артерий), то другие его свойства определяют на той лучевой артерии, где пульсовые волны более четки.

Рис. 6.1. Определение пульса:

а) на обеих руках; б) на височной артерии; в) на сонной артерии.

Ритм пульса оценивают по регулярности пульсовых волн, которые возникают одна за другой. Если пульсовые волны появляются через одинаковые промежутки времени, это свидетельствует о правильном ритме (ритмичный пульс); при разных интервалах между пульсовыми волнами ритм пульса неправильный (неритмичный пульс). У здорового человека сердце сокращается ритмично, с одинаковыми интервалами между пульсовыми волнами, а также может наблюдаться так называемая дыхательная аритмия – увеличение частоты пульса во время вдоха и замедления во время выдоха, которая исчезает при задержке дыхания.

Частота пульса – это количество пульсовых колебаний в минуту, которое зависит от деятельности сердца. У здорового человека количество пульсовых волн отвечает количеству сердечных сокращений и равняется 60-80 ударов в минуту. Чтобы определить частоту пульса в минуту проводят ее оценку в течение 15 с и полученное число умножают на 4. Если пульс аритмичен, то его считают в течение 1 минуты. Частоту пульса свыше 90 ударов в минуту называют тахикардией, а частоту меньше 60 ударов в минуту – брадикардией. В физиологичных условиях частота пульса зависит от многих факторов: возраста – наибольшая частота пульса в первые годы жизни; пола – у женщин пульс на 5-10 ударов больше, чем у мужчин; от физической работы и психического состояния (страх, гнев, боль) – пульс ускоряется, а во время сна пульс замедляется. Причиной длительной тахикардии может быть повышение температуры тела: повышение температуры тела на 1 °С убыстряет пульс на 8-10 ударов в минуту. Особенно тревожным симптомом является снижение температуры с нарастающей тахикардией. Брадикардия наблюдается у пациентов, которые выздоравливают после тяжелых инфекционных заболеваний, заболеваний мозга, повреждения проводниковой системы сердца.

Напряжение пульса – это степень сопротивления артерии нажатию пальца. Его определяет сила, с которой необходимо прижать стенку артерии, чтобы прекратить пульсацию. Напряжение зависит от давления крови в артерии, что предопределено деятельностью сердца и тонусом сосудистой стенки. При заболеваниях, которые сопровождаются повышением тонуса артерии, (гипертоническая болезнь, атеросклероз), сосуд сдавить трудно, – такой пульс называют напряженным или твердым. Наоборот, при резком падении артериального тонуса (коллапс) – пульс мягкий (достаточно легкого нажатия на артерию, как пульс исчезает).

Наполнение пульса – это степень наполнения кровью артерии во время систолы сердца, зависящее от величины сердечных выбросов, то есть от количества крови, которую выбрасывает сердце в сосуды при своем сокращении.

Определение наполнения пульса: исходное положение пальпирующей руки (см. выше): проксимально размещенным пальцем надавливают на стенку лучевой артерии, а в это время дистально расположенным пальцем пальпируют и определяют характер артерии (когда она не наполнена кровью); затем проксимально расположенный палец приподнимают, уменьшая давление на сосуд, а дистально расположенный палец получает пальпаторное ощущение в момент максимального наполнения артерии кровью и по степени наполнения артерии определяет полный или пустой пульс. При хорошем наполнении чувствуем под пальцами высокую пульсовую волну, а при плохом – малые пульсовые волны.

Величина пульса. Величина пульсового толчка объединяет наполнение и напряжение пульса. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадания в момент диастолы. Это в свою очередь зависит от наполнения пульса, величины колебания артериального давления и эластичности сосуда. При увеличении ударного объема крови, значительном колебании давления в артерии и снижении тонуса стенки артерии величина пульсовой волны растет, и пульс становится большим или высоким. Снижение ударного объема, амплитуды колебаний артериального давления, повышение тонуса стенки артерии уменьшают величину пульсовых волн – малый пульс. При острой сердечной недостаточности, шоке, значительной кровопотере величина пульса становится такой незначительной, что его едва можно определить – это нитевидный пульс.

Форма (скорость) пульса – это скорость изменения объема пальпируемой артерии. При быстром растяжении стенки артерии и таком же быстром ее спадании определяется быстрый пульс, а при медленном поднятии и медленном спадании пульсовой волны – медленный пульс.

Регистрация пульса. Частоту, ритм, наполнение и напряжение пульса записывают ежедневно в истории болезни, а на температурном листке частоту пульса отмечают красным цветом с последующим изображением в виде кривой линии, аналогично температуре тела. Необходимо помнить, что на шкале «П» (пульс) есть деления частоты пульса от 50 до 160 ударов в минуту. При значениях частоты пульса от 50 до 100 ударов «цена» одного деления равняется 2, а при значениях частоты пульса свыше 100 ударов в минуту «цена» одного деления равняется 4.

Наиболее важными для оценки состояния здоровья человека являются аритмии, которые встречаются преимущественно при заболеваниях сердечной мышцы или проводящей системы сердца, реже – в результате расстройства деятельности блуждающего или симпатического нервов. К таким видам аритмий относят экстрасистолию и мерцающую аритмию. Экстрасистолическая аритмия, при которой между двумя очередными сокращениями сердца возникает дополнительная систола (экстрасистола); пауза, возникающая за экстрасистолой (компенсаторная пауза), является значительно длиннее обычной. Экстрасистолы могут быть одинокие и групповые. Приступы тахикардии, длящиеся от нескольких секунд до нескольких дней, называют пароксизмальной тахикардией. Мерцающая аритмия характеризуется отсутствием закономерности ритма и наполнения пульса, малые и большие пульсовые волны возникают хаотически, что свидетельствует о тяжелом повреждении миокарда. Часто при мерцающей аритмии может развиться дефицит пульса, при котором не все сердечные сокращения выталкивают в артерии достаточное количество крови, а некоторые сокращения настолько слабы, что пульсовая волна не достигает периферических артерий и не определяется пальпаторно. Поэтому при мерцающей аритмии обязательно нужно посчитать сначала частоту сердечных сокращений, а затем частоту пульса на лучевые артерии – разница между этих два показателей и определяет дефицит пульса.

Артериальное давление (АД) – это сила, с которой кровь оказывает давление на стенки артерий и на нижерасположенную жидкость. Измерение АД является важным диагностическим методом, отображающим силу сокращения сердца, поступление крови в артериальную систему, сопротивление и эластичность периферических сосудов. На уровень АД влияет величина и скорость сердечных выбросов, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артериол. АД, возникающее в артериях во время систолы желудочков и максимального повышения пульсовых волн, называется систолическим, а давление, которое поддерживается в артериях во время диастолы в результате снижения их тонуса, – диастолическим. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением.

В настоящее время существуют прямые и непрямые методы измерения АД. Прямые методы применяются в кардиохирургии. Среди методов в клинической практике общепринятым является аускультативный метод с помощью ртутного, мембранного или электронного сфигмоманометра, который является наиболее точным. Сфигмоманометр состоит из манжеты шириной 14 см, сдавливающий артерию при нагнетании воздуха, ртутного столба мембранного манометра, резиновой груши, с помощью которой происходит нагнетание воздуха в манжету. Для определения артериальных тонов используют фонендоскоп.

При исследовании АД необходимо придерживаться следующих требований:

· за 30 минут до измерения АД не курить, не принимать спиртные напитки, крепкий чай, кофе, не употреблять лекарства с кофеином, адреностимуляторы;

· в течение 1 часа до измерения АД не заниматься спортом;

· в случае приема антигипертензивных препаратов измерения АД нужно проводить по окончании действия лекарств, перед приемом следующей дозы;

· при первичном исследовании измерения проводить на обеих руках, в последующем измерять АД там, где выше давление; при одинаковом уровне АД на обеих руках, измерение АД проводить на правой руке.

Методика измерения АД:

– исследования проводят в тихом помещении;

– больной лежит или сидит, находясь в удобном, расслабленном состоянии (напряжение мышц конечностей, брюшного пресса ведет к повышению АД);

– измерения проводят сначала на правой руке, освободив руку от тесной одежды;

– рука исследуемого по возможности должна быть расположена на уровне его сердца;

– при диаметре плеча менее 42 см используется стандартная манжета, при диаметре больше 42 см – специальная;

– манжету нужно расположить на 2-3 см выше локтевого изгиба;

– манжета должна плотно облегать плечо, но не приводить к сдавлению;

– резиновая трубка, которая соединяет манжету с аппаратом и баллоном, должна находиться латерально по отношению к пациенту;

– при нагнетании воздуха в манжету пальпируют пульс на лучевой артерии и следят за столбиком ртути; после исчезновения пульса давление повышают на 20-30 мм рт. ст.;

– скорость снижения давления в манжете 2 мм рт.ст. в секунду (при аритмиях необходима медленная декомпрессия, потому что возможен аускультативный интервал – 5-10 мм рт.ст.);

– систолическое АД определяется при появлении пульсации, диастолическое АД – при ее исчезновении;

– определяется результат измерения по ближайшей парной цифре с точностью 2 мм рт.ст., которая равняется одному делению шкалы;

– АД измеряется дважды с интервалом 2-3 минуты;

– за уровень АД в исследуемого принимают среднюю цифру из двух измерений.

Результаты измерения АД ежедневно записывают в историю болезни в виде дроби: в числителе – систолическое АД, в знаменателе – диастолическое АД, а также регистрируют в температурном листке (шкала «АД») в виде столбиков: систолическое АД отмечают красным столбиком, а диастолическое АД – синим («цена» одного деления на шкале «АД» равняется 5 мм рт.ст.).

В норме цифры АД находятся в пределах от 100/60 до 139/89 мм рт.ст. В зависимости от разных физиологичных процессов (усталость, возбуждение, прием еды и т.д.) уровень АД может изменяться. Его суточные колебания – в пределах 10-20 мм рт.ст. Утром давление ниже, чем вечером. С возрастом АД немного повышается. Повышения АД сверх норм (>140/90 мм рт.ст.) называют артериальной гипертензией, а снижение – артериальной гипотензией. Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления представлена в таблице 6.1.

Таблица 6.1

Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления

Первая доврачебная помощь больным при повышении и снижении АД.Резкое повышение АД может возникнуть в результате психической травмы или нервного перенапряжения, при применении некоторых гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией. Наиболее постоянным симптомом является резкая головная боль, сочетающаяся с головокружением, шумом в ушах, часто с тошнотой и рвотой, носовыми кровотечениями. Интенсивность боли такова, что больному трудно выдерживать незначительный шум, разговаривать, вращать головой.

Первая доврачебная помощь при повышении АД:

1) измерить АД и определить основные параметры пульса;

2) вызывать врача;

3) положить больного в кровати с поднятым изголовьем и обеспечить ему полный физический и психический покой;

4) обеспечить доступ свежего воздуха (можно ингаляцией кислорода);

5) поставить горчичники на затылок и икроножные мышцы;

6) сделать горячие или горчичные ножные ванны, теплые ванны для рук, холодный компресс к голове;

7) приготовить необходимые лекарственные препараты.

После криза поменять пациенту нательное белье; объяснить ему, что после гипотензивной терапии следует полежать в течение 2-3 часов, чтобы предотвратить коллапс. Измерять АД в течение 2-3 часов.

Снижение АД является важным диагностическим признаком острой сосудистой недостаточности, которая имеет следующие формы: обморок, коллапс, шок.

Обморок– внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная ишемией головного мозга. Иногда обмороку предшествует полубессознательное состояние – внезапная слабость, головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, тошнота, потом пациент теряет сознание и падает.

При коллапсе и шокенаблюдается выраженное и длительное снижение АД, тахикардия, периферические признаки нарушения кровообращения. Причиной развития коллапса может быть кровотечение, заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания (пищевая токсикоинфекция, крупозная пневмония). Коллапс представляет непосредственную угрозу жизни больного и требует немедленной терапии.

Клиника коллапса: внезапное начало, жалобы на сильную слабость и зябкость, лицо Гиппократа (исхудавшее лицо, запавшие глаза, кожа сухая, бледно-землистого цвета, цианоз), низкое положение больного в постели, безразличие к окружающему; конечности холодные на ощупь с цианотическим оттенком кожи (периферический признак коллапса), дыхания ускоренное, поверхностное; пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения («нитевидный»), вены спадаются, АД резко снижено.

Первая доврачебная помощь больному при снижении артериального давления. Поскольку в механизме развития коллапса важную роль играют снижения тонуса сосудов и уменьшение венозного возврата к сердцу, безотлагательные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на повышение венозного и артериального тонуса и увеличения объема жидкости в кровеносном русле. В первую очередь больного укладывают горизонтально, без высокой подушки (иногда с поднятыми ногами); вводят подкожно сосудистые препараты, которые возбуждают сосудодвигательный и дыхательный центры (кордиамин, мезатон, стрихнин).

Снижение АД является важным диагностическим признаком острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс). Обморок – кратковременная потеря сознания в результате малокровия головного мозга. Причинами обморока могут быть анемия, пороки сердца, блокада сердца, резкое изменение положения тела, пребывания в положении, стоя в течение длительного времени, негативные эмоции, сильная боль, голодание.

Основные клинические симптомы обморока: бледность и влажность кожи, редкое поверхностное дыхание, снижение АД, пульс слабого наполнения и напряжения, зрачки умеренно расширены, активно реагирует на свет.

Первая доврачебная помощь больному: 1) больного укладывают горизонтально с поднятыми ногами на 45°; 2) обеспечивают доступ свежего воздуха; 3) освобождают шею и грудь от сжимающей одежды; 4) обрызгивают лицо холодной водой; 5) дают понюхать тампон, смоченный раствором аммиака; 6) похлопывают по щекам; 7) растирают тело куском сукна.

Коллапс – острая сосудистая недостаточность, связанная с выраженным и длительным снижением тонуса сосудов и уменьшением объема циркулирующей крови. Причинами коллапса могут быть кровопотеря, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инфекционные и острые воспалительные заболевания, травмы, медикаментозная аллергия.

Основные клинические симптомы: внезапное начало, нарушение сознания, лицо Гиппократа (бледно-землистого цвета с заостренными чертами лица), безразличие к окружающему, снижение температуры тела; бледность кожных покровов, конечности холодные на ощупь с цианотичным оттенком кожи (периферический признак коллапса), поверхностное частое дыхание; пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения («нитевидный»), низкое АД.

Первая доврачебная помощь больному при снижении АД: 1) устраняют причины возникновения коллапса (останавливают кровотечение, выводят яд из организма); 2) согревают больного; 3) дают дышать кислородом; 4) в горизонтальном положении быстро транспортируют больного в соответствующее отделение больницы; 5) вводят лекарства, которые повышают АД (адреналин, мезатон, глюкокортикоиды).

Кровотечение – это вытекание крови из своего русла в ткани и полости организма или наружу. В норме количество крови у человека составляет 7 % или 1/13 массы тела, из них 80 % крови циркулирует в сердечно-сосудистой системе, а 20 % находится в паренхиматозных органах (печень, селезенка, костный мозг). Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) на 30-50 % приводит к развитию тяжелых нарушений в организме, которые называют критическим состоянием. Потеря половины и больше от общего количества крови является смертельной. Особенно трудно переносят кровопотерю дети и люди пожилого возраста.

Причиной кровотечения является: нарушение целостности стенок сосудов в результате заболеваний, ранений или повреждений, приводящих к развитию гиповолемии и сложному комплексу гемодинамических расстройств. В зависимости от принципа, положенного в основу классификации, выделяют артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечения, отличающиеся особенностями клинической картины и способами остановки.

При внешнем артериальном кровотечении кровь вытекает струйкой, высота которой изменяется с каждой пульсовой волной, кровь ярко-красного цвета. Венозное кровотечение характеризуется непрерывным вытеканием струйки темной крови; при ранении больших вен при высоком внутривенном давлении кровь также может вытекать струйкой, но она не пульсирует. При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях кровоточит вся раневая поверхность, мелкие сосуды и капилляры. При повреждении паренхиматозных органов чаще возникает смешанное кровотечение, которое долго не останавливается и часто приводит к острой анемии.

При возникновении кровотечения для спасения жизни потерпевшему необходимо остановить кровотечение и восполнить кровопотерю. Различают временную и окончательную остановки кровотечения. Временную остановку осуществляют медицинские работники, сам пострадавший или очевидцы несчастного случая.

Основные виды остановки кровотечения: временная – тугая повязка, пальцевое прижатие, тугая тампонада раны, максимальное сгибание конечностей, циркулярное перетягивание с помощью резинового жгута; окончательная – перевязывание сосуда в ране или за ее пределами в условиях операционной (рис. 6.2).

а, б

в

г

д Рис. 6.2. Виды остановки кровотечения:

а, б) пальцевое прижатие артерии; в) циркулярное перетягивание артерии; г) накладывание жгута; д)

максимальное сгибание конечностей.

Тугая повязка – метод временной остановки кровотечения, который применяют при незначительных кровотечениях из мягких тканей, имеющих костную основу. Кожу вокруг раны обрабатывают 5 % раствором йода, на рану накладывают подушечку индивидуального перевязочного пакета и крепко фиксируют бинтом, придерживаясь общих правил бинтования. Конечности фиксируют в таком положении, в котором они будут оставаться после наложения повязки: руку обычно сгибают под прямым углом в локтевом суставе, а ногу – в коленном; ступню фиксируют в положении под прямым углом к голени. Тугая повязка, как правило, круговая – все круги бинта послойно налагают на одно и то же место. При отсутствии бинта или перевязочного пакета можно использовать чистую проглаженную ткань, лоскуты из простыни, полотенца и др.

Пальцевое прижатие артерии – метод экстренной кратковременной остановки кровотечения, который применяют лишь в определенных анатомических точках, где сосуды размещены поверхностно и близко от костей, к которым их можно прижать (рис. 6.2 а). Если просвет сосуда полностью перекрыт, пульсация артерии на нижележащем участке прекращается и кровотечение останавливается. Прижатие сосудов можно выполнить несколькими пальцами одной кисти, большими пальцами обеих кистей, ладонью или кулаком. Длительное прижатие сосудов осуществляют большими пальцами обеих рук: ставят один палец на второй и по очереди используют силу давления пальцев на сосуды.

При ранениях конечностей сосуды прижимают выше раны, при повреждении сосудов шеи – ниже. Кровотечение из ран головы и шеи останавливают с помощью прижатия общей сонной артерии на середине заднего края кивательной мышцы к поперечным отросткам шейных позвонков, в частности к бугорку шестого шейного позвонка – С _VI (рис. 6.2б).

Внешнюю челюстную артерию прижимают к нижнему краю нижней челюсти на границе ее задней и средней трети. Височную артерию прижимают на виске. Кровотечение в верхнем отделе плеча останавливают прижиманием подключичной артерии до 1 ребра. Для этого руку пострадавшего опускают книзу и отводят назад, после чего прижимают артерию за ключицей.

Рис. 6.3. Места пальцевого прижатия артерий для остановки артериального кровотечения:

а) схема магистральных сосудов человека; б) внутренней сонной артерии; внешней сонной артерии; в) надключичной артерии; д) подчелюстной артерии; е) височной артерии; ж, з) плечевой артерии; и) аксиллярной артерии.

Подмышечную артерию прижимают в подмышечной ямке к головке плечевой кости (рис. 6.3 и) При кровотечении с плеча и предплечья плечевую артерию прижимают пальцами к плечевой кости около внутреннего края двуглавой мышцы. Лучевую артерию прижимают к лучевой кости в месте определения пульса, локтевую – к локтевой кости. При кровотечении на бедре и голени бедренную артерию прижимают на середине паховой связки и ниже от нее к горизонтальной ветви лобковой кости. Этот сосуд можно фиксировать также между верхней передней остью подвздошной кости и лобковым симфизом. Подколенную артерию прижимают к середине подколенной ямки, тыльную артерию – к тыльной ее поверхности посередине между внешней и внутренней косточками (ниже от коленного сустава). При ранении брюшной аорты временная остановка кровотечения удается сильным прижатием брюшного отдела аорты к позвоночному столбу кулаком (слева от пупка).

Тугая тампонада раны – метод временной остановки кровотечения, применяемый при глубоких кровоточащих ранах, когда пальцевое прижатие невозможно. Пинцетом туго заполняют рану стерильным марлевым тампоном или прикладывают к ране специальную кровоостанавливающую губку, которую прижимают марлевым тампоном. Потом накладывают тугую сжимающую повязку, к которой в области раны кладут мешочек со льдом.

Рис. 6.4. Остановка кровотечения путем максимального сгибания конечностей:

а) схема остановки кровотечения, б) сжатие подключичной артерии, в, г) плечевой артерии, д) бедренной артерии, е)артериальных столбов бедра и ступни.

Максимальное сгибание конечностей – метод временной остановки кровотечения, используемый при кровотечении из ран около основания конечности, которую фиксируют в состоянии максимального сгибания, чтобы сжать магистральные сосуды (рис. 6.4).

Для усиления давления на сосуд под колено или в подмышечную ямку необходимо положить плотный валик из ткани. При ранении подключичной артерии или кровотечения из раны верхней конечности пережимают подключичную или плечевую артерии. Для сжатия подключичной артерии согнутые в локтях руки отводят назад и фиксируют их в таком положении несколькими оборотами бинта (рис. 6.4 б). Плечевую артерию и ее ответвление перекрывают путем максимального сгибания руки в локтевом суставе и фиксирования ее в таком положении. Этот прием может быть применен при артериальном кровотечении из сосудов предплечья и кисти (рис. 6.4 в, г).

При кровотечении из бедренной артерии ногу максимально сгибают в бедренном суставе и прибинтовывают к туловищу (рис. 6.4 е). При кровотечении из артериальных стволов голени и ступни сжимают подколенную артерию (рис. 6.4 д). Для этого в подколенную ямку вкладывают плотно скрученный валик, потом максимально сгибают ногу в коленном суставе и фиксируют ее в таком положении несколькими оборотами бинта или ремнем.

Циркулярное перетягивание – самый распространенный и самый надежный метод временной остановки кровотечения на конечностях, который выполняют с помощью стандартного резинового жгута, резиновой трубки или импровизированного жгута-закрутки (рис. 6.5).

Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 125 см, в ширину 3-4 мм. На одном конце ленты есть крючок, на втором – металлическая цепочка.

Рис. 6.5. Порядок остановки кровотечения путем циркулярного перетягивания:

а, б) наложение импровизированного жгута-закрутки, в) фиксация жгута-закрутки.

Жгут накладывают на плечо и бедро, за исключением: верхней трети плеча (можно травмировать лучевой нерв), нижнюю треть бедра (пережатие бедренной артерии сопровождается повреждением мягких тканей), нижние трети предплечья и голеней (артерии проходят между костей и их не удается сжать, кроме того в этих местах нет мышц и под жгутом может развиться некроз кожи) (рис. 6.6).

Рис. 6.6. Наложение кровоостанавливающего жгута.

Правила наложение кровоостанавливающего жгута:

· Жгут накладывают поверх одежды или на ровную прокладку, без складок, чтобы не защемить кожу между его витками, по возможности ближе к ране.

· Одной рукой захватывают конец жгута, второй – его середину и, сильно растянув, обводят 2-3 раза вокруг конечности; свободные концы жгута завязывают узлом или закрепляют с помощью крючка и цепочки.

· К жгуту или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с обозначением времени его наложения.

· Если жгут наложен правильно, кровотечение из раны прекращается, конечность становится бледной и холодной, периферический пульс не определяется.

· В холодное время года после наложения жгута конечность нужно обвертеть теплым одеялом, чтобы не произошло обморожение.

· После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной, вводят обезболивающие средства и госпитализируют больного.

· Жгут можно оставлять на конечности не дольше, чем 1,5 часы, а в холодное время года – 30 минут.

· Если за это время кровотечение не прекратилось, жгут нужно ослабить на несколько минут, а затем опять затянуть. В целом жгут может быть наложен на конечность не больше, чем на 2 часа.

· Если жгут необходимо держать дольше, его нужно снять и наложить на 1,5-2 см выше. Во время расслабления жгута проводят пальцевое прижимание магистрального сосуда.

Осложнения, которые предопределены неправильно наложенным жгутом: нарушение двигательной функции конечности в результате травмы нервных стволов (паралич), венозный застой в конечности, усиление венозного кровотечения, омертвение ткани, развитие гангрены. Ошибкой является наложение жгута при венозном или капиллярном кровотечении, когда можно обойтись тугой повязкой.

При уходе за больными с заболеваниями органов дыхания необходимо следить за частотой, глубиной и ритмом дыхания. В норме дыхания у человека беззвучное и незаметное для окружающих. Человек обычно дышит через нос с закрытым ртом. У взрослого человека в покое частота дыхательных движений 16-20 в минуту, причем вдох в 2 раза короче выдоха. Дыхание характеризуется частотой, ритмом, глубиной и периодичностью.

Частота дыхания. Определение числа дыхательных движений (ЧДД) проводится подсчетом движений грудной или брюшной стенки в течение 1 минуты. Подсчет проводят незаметно для больного, держа его за руки, как для подсчета пульса. Полученные результаты ежедневно заносят в температурный листок синим карандашом в виде графика частоты дыхания. Частота дыхания зависит от возраста, пола, положения. У взрослого человека в покое она составляет 16-20 дыхательных движений в минуту. У женщин ЧДД немного больше, чем у мужчин. У младенцев число дыхательных движений достигает 40-45 в минуту, с возрастом оно уменьшается и к 20 годам достигает частоты взрослого человека. В положении стоя частота дыхания больше (18-20), чем в положении, лежа (12-14). У спортсменов дыхание составляет 8-10 дыхательных движений в минуту. Изменение дыхания по частоте: учащенное – тахипноэ и редкое – брадипноэ.

Тахипноэ – частое дыхание, обусловленное дисфункцией дыхательного центра. В физиологичных условиях (волнение, физическая нагрузка, прием еды) тахипноэ кратковременное и быстро проходит после прекращения провоцирующего фактора.

Патологическое тахипноэ может быть вызвано следующими причинами:

§ поражение легких, сопровождающееся: уменьшением их дыхательной поверхности; ограничением экскурсии легких в результате снижения эластичности легочной ткани; нарушением газообмена в альвеолах (накоплением углекислоты в крови);

§ поражение бронхов, сопровождающееся затруднением доступа воздуха в альвеолы и частичной или полной закупоркой их просвета;

§ поражение дыхательных мышц и плевры, сопровождающееся затрудненным сокращением межреберных мышц и диафрагмы в результате резких болей, параличом диафрагмы, повышения внутрибрюшного давления, которое является одной из причин снижения дыхательной экскурсии легких;

§ поражение центральной нервной системы, обусловленная его интоксикацией и нарушением дыхательного центра.

§ патология сердечно-сосудистой системы и органов кроветворения, сопровождающаяся развитием гипоксемии.

Чаще всего учащение дыхания обусловлено сочетанием нескольких причин. Например, при крупозной пневмонии причинами учащения дыхание является уменьшение дыхательной поверхности легких (скопление в альвеолах экссудата, отечность альвеолярных стенок), боль в грудной клетки при дыхании (в результате развития сопутствующего плеврита), интоксикация центральной нервной системы (токсинами, циркулирующих в крови).

Таким образом, учащение дыхания может быть обусловлено не только патологией органов дыхания, но и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Для дифференциальной диагностики тахипноэ используют соотношение частоты дыхательных движений (ЧДД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). У здоровых лиц соотношения ЧДД/ЧСС составляет 1:4 то есть ЧЧС опережает ЧДД; при заболеваниях органов дыхания соотношения ЧДД/ЧСС составляет 4:2, то есть ЧДД опережает ЧСС; при высокой лихорадке, наоборот, ЧСС намного опережает ЧДД.

Брадипноэ – урежение дыхания, обусловленное снижением возбудимости дыхательного центра. Физиологичное брадипноэ может наблюдаться во время сна, гипноза.

Патологически урежение дыхания наступает при угнетении дыхательного центра и снижении его возбудимости, вызванное рядом причин, в первую очередь, поражением ЦНС: повышение внутричерепного давления (опухоль мозга, спаечный процесс, грыжи); нарушение гемодинамики и развитие гипоксии (инсульт, отек мозга, агония); экзо- и эндоинтоксикации (менингит, уремия, печеночная и диабетическая кома); применение анестетиков и других лекарственных форм (отравление морфием).

Выраженное брадипноэ наблюдается при хронических обструктивных заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма). У этих больных наблюдается форсированный (усиленный) выдох при участии вспомогательных мышц шеи, плечевого пояса. К разновидности уреженного дыхания относится стридорозное дыхание – редкое громкое дыхание, обусловленное резким сдавлением гортани (опухолью, увеличенным зобом, отеком гортани, реже – аневризмой аорты).

Глубина дыхания. Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в состоянии покоя. У здорового человека в физиологичных условиях объем дыхательного воздуха составляет 500 мл. В зависимости от изменения глубины дыхательных движений различают поверхностное и глубокое дыхание.

Поверхностное дыхание (гипопноэ) наблюдается при патологическом учащении дыхания за счет укорачивания обеих фаз дыхания (вдоха и выдоха). Глубокое дыхание (гиперпноэ) чаще сочетается с патологическим урежением дыханием. Например, “большое дыхание Куссмауля” или “воздушный голод” – редкое, глубокое, громкое дыхание, обусловленное развитием метаболического ацидоза с последующим раздражением кислыми продуктами дыхательного центра; наблюдается у больных диабетической, уремической и печеночной комами.

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмично, одинаковой глубины, длительностью и чередованием фаз вдоха и выдоха. При поражении центральной нервной системы дыхание становится аритмичным: отдельные дыхательные движения разной глубины происходят то чаще, то реже. Иногда при аритмичном дыхании через определенное количества дыхательных движений появляется удлиненная пауза или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называется периодическим. К нему относятся такие патологические типы дыхания: дыхание Чейна-Стокса, волнообразное дыхание Грокка и дыхание Биота.

Дыхание Чейн-Стокса – периодическое патологическое дыхание, характеризуется длительной (от несколько секунд до 1 минуты) дыхательной паузой (апноэ), после которой бесшумное поверхностное дыхание быстро нарастает по своей глубине, становится громким и достигает максимума на 5-7 вдохе, потом в той же последовательности дыхания убывает и заканчивается следующей кратковременной паузой (апноэ). Больной во время паузы плохо ориентируется в окружающей среде или может полностью потерять сознание, которое возвращается при возобновлении дыхательных движений. Дыхание Чейн-Стокса обусловлено снижением возбудимости дыхательного центра, острой или хронической недостаточностью мозгового кровообращения, гипоксией мозга, тяжелой интоксикацией и является прогностически неблагоприятным признаком. Часто проявляется во сне у людей пожилого возраста с выраженным церебральным атеросклерозом, у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, хронической почечной недостаточностью (уремия), приемом наркотических средств (морфий).

“Волнообразное дыхание” Грокка или диссоциированное дыхание, характеризуется волнообразным изменением глубины дыхания и отличается от дыхания Чейн-Стокса отсутствием периодов апноэ. Дыхание Грокка обусловлено поражением координационного центра дыхания, вызвано хроническим нарушением мозгового кровообращения. Чаще наблюдается при абсцессе головного мозга, менингите, опухоли мозга.

Дыхание Биота – периодическое патологическое дыхание, характеризующееся ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, которые чередуются через равные промежутки времени длительной (от нескольких секунд до полминуты) дыхательной паузой. Дыхание Биота обусловлено глубоким расстройством мозгового кровообращения и наблюдается у больных менингитом и при агонии.

Таким образом, выявленные при статическом осмотре нарушение частоты, ритма, глубины или появление патологических форм дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Грока, Куссмауля) является характерными симптомами поражения дыхательной системы.

Одышка – чувство нехватки воздуха, сопровождающееся нарушением дыхания по частоте, ритму и глубине, в основе которого лежит развитие гипоксии тканей.

Различают физиологичную и патологическую одышку. Физиологичная одышка – это компенсаторная реакция организма со стороны дыхательной системы в ответ на значительную физическую или эмоциональную нагрузку. Физиологическая одышка проявляется в виде непродолжительного частого и глубокого дыхания, самостоятельно проходит в покое в течение 3-5 минут и не сопровождается неприятными ощущениями.

Патологическая одышка – более стойкое нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся неприятными ощущениями (сжатие в груди, чувство нехватки воздуха) и обусловленная поражением разных органов и систем, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой.

Основные причины патологической одышки:

I. Нарушение процесса оксигенации крови в легких и обусловлено: а) нарушением проходимости воздухоносных путей; попадание постороннего предмета в дыхательные пути; травмы грудной клетки; врожденные патологии органов дыхания и грудной клетки; б) повреждением паренхимы легких; в) изменениями со стороны плевральной полости, с ограничением дыхательной экскурсии и сдавлением легочной ткани; г) изменениями со стороны тканей грудной клетки, ограничивающие ее подвижность и вентиляцию легких.

II. Нарушение транспорта газов, обусловленное поражением сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, кардиосклероз, миокардит, артериальная гипертензия) и органов кроветворения (анемии, лейкозы).

III. Нарушение обмена веществ, сопровождающееся повышенной потребностью организма в кислороде: эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга); злокачественные новообразования.

IV. Нарушение регуляторных механизмов дыхания (заболевание центральной нервной и эндокринной систем).

V. Изменения состава вдыхаемого воздуха (влажность, давление, температура, загрязнения, профессиональные вредности и отравления токсичными веществами и ядами).

Патологическую одышку различают: по отношению к больному (субъективная, объективная, смешанная); по времени появления (постоянная, длительная, приступообразная или пароксизмальная); по структуре дыхательного цикла (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Клинически одышка может проявляться субъективными и объективными признаками; отсюда различают одышку: субъективную, объективную и смешанную. Субъективная одышка – нарушение дыхания, проявляющееся субъективным чувством сжатия в груди, нехватке воздуха, затруднением вдоха или выдоха; характерная для истерии, неврастении. Объективная одышка – нарушение дыхания, проявляющееся прерывистой речью (больной при разговоре ловит ртом воздуха), тахипноэ (ЧДД больше 30 в минуту), нарушением ритма дыхания, участием в дыхание вспомогательных мышц (напряжение шейных и трапециевидных мышц), появлением цианоза; наблюдается при заболеваниях легких, сердца, центральной нервной системы, мышечной системы.

В зависимости от структуры дыхательного цикла и особенностей его фаз различают три вида одышки: инспираторную, экспираторную и смешанную. Инспираторная одышка – нарушение дыхания с затрудненным (удлиненным) вдохом. К разновидности инспираторной одышки можно отнести стридорозное дыхание – громкое дыхание с затрудненным вдохом, сопровождающееся свистом (при сильном сужении верхних дыхательных путей и трахеи); наблюдается при попадании постороннего предмета в дыхательные пути или их сдавления извне опухолью, рубцами, увеличенными лимфоузлами. Экспираторная одышка – нарушение дыхание с затрудненным (продленным) выдохом, обусловленное нарушением проходности мелких бронхов и бронхиол (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, бронхиолит). В основе механизма экспираторной одышки лежит раннее экспираторное закрытие (спадение) мелких бронхов (коллапс бронхов) в ответ на увеличение линейной скорости вступающего в должность воздуха и уменьшения его бокового давления, которое приводит к спазму бронхов (феномен Бернулли), а также отек слизуватої и скопление в просветительстве бронхов грузлого секрета, который трудно отделяется снижение эластичных свойств бронхиальной стенки. Смешана одышка – нарушение дыхания в виде одновременного затруднения вдоха и выдоха; чаще наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, гидро- и пневмоторакс, ателектаз легкие, инфаркт легкие), реже при высоком стоянии диафрагмы, которая ограничивает экскурсию легких (беременность, асцит, метеоризм, массивные опухоли брюшной полости, в том числе печенки и селезенки), а также при сочетании поражения сердца и легких.

По периодичности и времени появления выделяют постоянную, периодическую и приступообразную (пароксизмальную) одышку. Постоянная одышка сохраняется в покое и усиливается при наименьшем физическом напряжении; наблюдается при тяжелых формах дыхательной и сердечной недостаточности, эмфиземе легких, пневмосклерозе, пороках сердца. Периодическая (длительная) одышка может развиваться в разгаре тяжелых заболеваний (крупозная пневмония, экссудативный плеврит, обструктивный бронхит, пневмо- и гидроторакс, миокардит, перикардит) и исчезать при выздоровлении. Приступообразная одышка, которая внезапно возникла в виде нападения (астма), наблюдается при бронхиальной и сердечной астме.

Удушье (астма) – внезапный приступ одышки, обусловленный резким нарушением дыхательного центра, является объективным признаком острой дыхательной недостаточности в результате внезапного спазма, отека слизистой оболочки бронхов или попадания постороннего предмета. Основным и характерным клиническим проявлением удушья является его внезапное возникновение, интенсивность; чувство нехватки воздуха, быстрое нарастание объективных признаков дыхательной недостаточности – диффузный цианоз, отек шейных вен, тахипноэ больше 30 в минуту; вынуждено положение – ортопноэ с упором рук (бронхиальная астма) и без упора рук (сердечная астма).

Клиническая характеристика приступа бронхиальной астмы: начинается внезапно в течение суток, но чаще ночью, часто приступу предшествуют предвестники (заложенность носа, чихание, водянистые выделения из носа, сухой кашель, сонливость, зевота, ощущение сжатия в груди и острая нехватка воздуха). Больной не в состоянии вытолкнуть воздух, который переполняет грудную клетку и, чтобы усилить выдох, он садится на кровать и упирается на нее руками, включая, таким образом, в акт дыхания не только дыхательные, но и вспомогательные мышцы плечевого пояса и груди. Некоторые больные возбуждены, подбегают к окну и широко его открывают, становятся около него, опираясь руками на стол, подоконник. Характерным является редкое дыхание с удлиненным шумным выдохом, много сухих дистанционных хрипов. Грудная клетка будто застывает в положении максимального вдоха с поднятыми ребрами и «взрывающимися» междуреберными промежутками. Часто приступ удушья сопровождается кашлем с выделением небольшим количеством вязкой трудноотделяемой стекловидной мокроты, после чего состояние больного улучшается.

Первая доврачебная помощь при удушье: 1) посадить больного или помочь ему принять положение полусидя; 2) освободить грудную клетку от тесной одежды; 3) обеспечить приток свежего воздуха и кислорода; 4) приложить грелку к нижним конечностям. 5) сообщить врачу и выполнить все его назначения после оказания неотложной помощи.

Кашель– рефлекторный защитный акт в виде толчкообразного форсированного звучного выдоха в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей и плевры, является важным симптомом поражения органов дыхания. При сердечной недостаточности возникновение кашля обусловлено застойными явлениями в легких (застойный бронхит, гипостатическая пневмония). Механизм кашля представляет собой глубокий вдох и быстрый, усиленный выдох при закрытой голосовой щели в начале выдоха, по звуковому эффекту сравниваемый с «воздушным выстрелом через суженную голосовую щель».

По ритму выделяют: постоянный, периодический, приступообразный кашель. Постоянный кашель в виде отдельных кашлевых толчков (покашливание), наблюдается при хроническом ларингите, трахеите, бронхите, начальной форме туберкулеза, недостаточности кровообращения, иногда при неврозах, часто у курильщиков в утренние часы. Периодический (бронхолегочной) кашель в виде следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками; наблюдается при хронических заболеваниях (в период обострения): бронхиты, туберкулез легких. Приступообразный кашель с быстро следующими друг за другом кашлевыми толчками, которые перерываются громким выдохом; наблюдается при попадании в дыхательные пути постороннего предмета, коклюше, кавернах, поражении бронхиальных лимфоузлов.

По тембру выделяют кашель: осторожный, лающий, сиплый, беззвучный. Осторожный короткий кашель, который сопровождается болезненной гримасой, наблюдается при сухом плеврите, начале крупозной пневмонии. Лающий кашель – громкий, отрывистый, сухой, обусловленный отеком преимущественно ложных или одновременно ложных и истинных голосовых связок; наблюдается при ларингите, а также, сдавлении трахеи (опухолью, зобом), истерии. Сиплый кашель обусловлен поражением истинных голосовых связок; наблюдается при ларингите. Беззвучный кашель обусловлен язвой и разрушением голосовых связок (рак, туберкулез, сифилис гортани) или параличом их мышц, приводящий к недостаточному смыканию голосовой щели. Также беззвучным становится кашель при резкой общей слабости у больных с тяжелыми истощающими болезнями.

По характеру различают кашель: непродуктивный (сухой, без мокроты) и продуктивный (влажный, с мокротой). Сухой (непродуктивный) кашель без выделения мокроты; встречается, при так называемых, сухих бронхитах, ранней стадии пневмонии (особенно вирусной), инфаркте легкие, который начинается приступом бронхиальной астмы, плеврите, эмболии мелких ветвей легочной артерии. Влажный (производительный) кашель сопровождается выделением мокроты; характерный для острой стадии бактериальной или вирусной инфекции (бронхит, пневмония, трахеит); полостных образований в легких (бронхоэктазы, абсцесс, рак в стадии распада, кавернозной форме туберкулезе). Количество, характер, цвет и запах мокроты имеет важное диагностическое значение при заболеваниях бронхолегочной системы.

По времени появления различают кашель: утренний, вечерний, ночной. Утренний кашель – «кашель при умывании» (5-7 часов утра) обусловлен накоплением за ночь мокроты и затрудненным ее отхождением; наблюдается при хронических воспалительных процессах верхних дыхательных путей (носоглотки, придаточных пазух, зева, гортани, трахеи); у больных с полостными образованиями в легких, у алкоголиков и курильщиков. Вечерний кашель обусловлен ваготонией в вечерние часы; наблюдается при бронхитах, пневмонии. Ночной кашель связан с ночной ваготонией; наблюдается при увеличении бронхолегочных лимфоузлов, туберкулезе легких.

Первая доврачебная помощь при кашле: 1) создать больному удобное положения (сидя или полусидя), при котором уменьшается кашель; 2) дать теплое питье, желательно молоко с натрия гидрокарбонатом или с минеральной водой типа боржом; 3) тепло укрыть, чтобы предотвратить переохлаждение; 4) обеспечить приток свежего воздуха; 5) если кашель сопровождается выделением значительного количества мокроты, несколько часов в сутки предоставлять больному дренажное положение, способствующее лучшему отхождению мокроты; 6) научить больного правильно обращаться с мокротой, собирать мокроту только в плевательницу или баночку с плотной крышкой.

Контрольные вопросы

1. Как определить пульс на лучевой артерии?
2. Дать характеристику основных свойств пульса.
3. Правила и методы определения артериального давления.
4. Нормативные показатели артериального давления.
5. Первая доврачебная помощь при повышении артериального давления.
6. Первая доврачебная помощь больному при снижении артериального давления.
7. Назвать основные виды остановки кровотечения
8. Правила наложение кровоостанавливающего жгута
9. Как определить частоту дыхательных движений?
10. Какие виды одышки Вы знаете? Их диагностическое значение.
11. Назовите патологические типы дыхания, их характеристику и диагностическое значение.
12. Первая доврачебная помощь при удушье.

ТЕМА 7. ПРИМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Применение различных лекарственных препаратов называется фармакотерапией. Она изучает естественные вещества (травы, минералы и т.д.), а также – синтезированные химическим путем.

По механизму терапевтического действия:

Этиотропные – лекарственные препараты, непосредственно влияющие на причину, которая вызывала заболевание (например, антибиотики, сульфаниламидные препараты уничтожают возбудителей воспалительных или инфекционных заболеваний).

Патогенетические – лекарственные препараты, влияющие на определенные звенья развития патологического процесса (применение гипотензивных препаратов у больных гипертонической болезнью).

Симптоматические – лекарственные препараты, которые назначают с целью устранения определенного симптома (применение препаратов от головной боли у больного с гипертоническим кризом).

Заместительные – лекарственные препараты, восполняющие недостаток какого-то вещества в организме (витамины, гормоны, ферменты).

По месту действия:

Местного действия – препараты, непосредственно действующие на ткань (мази, пасты, присыпки и т.д.).

Общего действия – препараты, влияющие на организм после попадания его в кровь.

По действию на организм:

Основное действиелекарственного препарата – действие, соответствующее цели своего назначения. Побочное действие – негативное влияние препарата на организм в виде: а) непереносимости препарата (идиосинкразия) с аллергическими реакциями, б) проявлением той или другой болезни (кандидамикоз в результате применения антибиотиков); в) толерантностью (привыканием) к лекарственному препарату, применяемому длительное время. Например, в случае длительного употребления нитроглицерина его эффективность значительно снижается и, чтобы достичь лечебного эффекта, нужно давать больному большую дозу этого препарата. Это касается снотворных и слабительных средств. В случае длительного и неправильного назначения наркотических препаратов возникает наркомания или токсикомания.

Терапевтическое действие любого лекарственного вещества проявляется только при введении определенного его количества. С учетом этого различают следующие дозы:

Ÿ терапевтическая (среднетерапевтическая) доза – количество лекарственного препарата, при которой проявляется основное действие препарата, то есть проявляется его терапевтическое (лечебное) действие; эта доза зависит от возраста, пола больного, физиологичного состояния организма, наличия осложнений и сопутствующей патологии; различают разовую и суточную дозы;

Ÿ токсическая доза – количествопрепарата, которое оказывает на организм негативное действие, вызывая отравление организма;

Ÿ смертельная доза – количество препарата, прием которого сопровождаетсясмертью больного.

Следует помнить, что в случае назначения и приема одновременно нескольких препаратов (полипрагмазия), может возникнуть:

· усиление или угнетение действия лекарственных препаратов;

· несовместимость лекарственных препаратов – химическая (одновременное назначение препаратов, имеющих кислую и щелочную реакции), фармакологическая (одновременное употребление препаратов, имеющих противоположное действие на одни и те же органы или их функции).

Введение лекарственных препаратов через рот (перорально) является самым распространенным методом, имеющим значительные преимущества, а именно: является наиболее физиологичным; удобным в использовании; дает возможность применять различные лекарственные формы. В некоторых случаях, когда нужно непосредственно влиять на пищеварительный тракт, этот метод становится незаменимым. Например, прием антацидных (противокислотных) препаратов, тормозящих повышенную выработку хлористоводородной кислоты клетками слизистых желез желудка при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, или введение ферментативных препаратов при нарушении секреции пищеварительных желез.

Метод введения лекарственных препаратов через рот имеет определенные недостатки:

Ÿ введенный препарат в течение длительного времени не всасывается;

Ÿ возникают трудности в создании и поддержке определенной концентрации лекарственного препарата в крови;

Ÿ некоторые лекарственные препараты разрушаются в пищеварительном тракте или печени;

Ÿ определенные группы препаратов (например, салицилаты) вызывают значительное раздражение пищеварительного тракта;

Ÿ больным с нарушением акта глотания указанные препараты необходим вводить через тонкий зонд в растворенном виде;

Ÿ пероральным путем трудно вводить лекарственные препараты детям, психически больным, возбужденным больным.

Пероральным путем вводят твердые (таблетки, порошки, капсулы, драже) и жидкие (микстуры, отвары, настойки, настои, эмульсии) лекарственные формы.

При пероральном назначении лекарственных препаратов следует учитывать следующие факторы:

Ÿ препараты, раздражающие пищеварительный тракт (ацетилсалициловая кислота, препараты железа), употребляют после еды;

Ÿ препараты, стимулирующие пищеварение (желчегонные, ферментные, желудочный сок), употребляют во время еды;

Ÿ антацидные препараты, снижающие кислотность желудочного сока, употребляют перед едой.

Правила раздачи лекарств больным:

1. В листе назначений врач указывает необходимые препараты больному, определяет индивидуально дозу, количество приемов в сутки и путь введения, а также ставит свою подпись против даты назначения.

2. Перед раздачей лекарств медицинская сестра должна вымыть руки.

3. Выполняя назначение врача, медицинская сестра руководствуется тетрадью (журналом), находящейся на посту, или листами назначений врача.

4. Разовые назначения (снотворные, препараты от головной боли) медицинская сестра выписывает из истории болезни.

5. Прием большинства лекарств зависит от времени употребления еды, а именно:

– натощак употребляют слабительные препараты, минеральные воды, желчегонные травы;

– после еды (через 30 минут) – препараты, раздражающие слизистую оболочку пищеварительного тракта (бром, ацетилсалициловую кислоту, препараты железа), ферменты;

– перед едой – желудочный сок, щелочные препараты, препараты, действующие на патогенную флору кишечника (фталазол, имодиум);

– во время еды – ферменты, желчегонные препараты, препараты железа;

– в промежутках между едой – все индифферентные для функции пищеварительного тракта лекарственные препараты (сульфаниламиды, антибиотики и т.д.).

6. Снотворные препараты – за 30 минут до сна.

7. Перед раздачей лекарств медицинская сестра должна сверить этикетку на упаковке с назначениями, проверить срок годности лекарств, один раз в сутки разложить лекарства согласно их принятию. Они размещены в специальном ящике на передвижном столике.

8. Больные принимают лекарства только в присутствии медицинской сестры или врача.

9. Больные, которые передвигаются самостоятельно, приходят на пост медицинской сестры сами и там получают лекарства; тяжелобольным медицинская сестра приносит лекарства в палату и помогает их принять, дает запить кипяченой водой из поильника.

10. Водные растворы лекарств, отвары дают больным в градуированных мензурках с метками в 5, 10, 15 и 20 мл.

11. Спиртные растворы (например, корвалол) отмеряют каплями в мензурку, наливают туда 10-15 мл воды, смешивают, дают выпить больному. Эти препараты обязательно следует запить водой.

12. Порошок предложите высыпать на язык, ближе к корню, где меньше вкусовых чувствительных луковиц, и запить небольшим количеством воды. Если порошки очень неприятные на вкус, к ним можно добавить немного сахара.

13. Лекарства в капсулах нельзя разжевывать, а следует проглотить целиком; объясните больному назначение капсулы.

14. Предложите больным запить лекарство кипяченой водой, за исключением:

йодсодержащие препараты, или препараты ацетилсалициловой кислоты, следует запить молоком; калийсодержащие препараты – томатным соком.

15. Если больной принимает лекарства, содержащие кислоты или препараты железа, порекомендуйте ему после употребления их прополоскать рот кипяченой водой, чтобы не портились зубы.

16. В период принятия лекарств на протяжении суток больные должны употреблять достаточное количество жидкости, так как из организма лекарственные вещества выводятся в основном почками. Недостаточное и несвоевременное выведение их из организма способствует возникновению мочекаменной болезни.

17. Сделайте отметку в листе назначений об их выполнении.

Запомните!

– Нельзя выдавать больному на руки всю суточную дозу лекарств, так как он может принять их одновременно, что может быть причиной отравления лекарственными препаратами.

– Не оставляйте около больного на тумбочке лекарства, потому что больные часто принимают их с опозданием, а иногда и совсем не принимают.

– Если вы случайно дали другие лекарства или превысили дозу, немедленно сообщите врачу.

– Не выдавайте больному лекарственные препараты без назначения врача, поскольку даже обычные лекарства в определенных ситуациях могут привести к тяжелым последствиям.

– Все жалобы больного о неприятных ощущениях от принятых лекарств или отказа больного от их приема немедленно сообщите врачу.

– Если лекарства имеют неприятный вкус или запах, больного нужно предупредить об этом и указать наилучший способ приема таких лекарств.

– Если лекарства влияют на цвет кала или мочи, следует об этом предупредить больного.

– В случае появления малейших признаков неадекватной реакции на лекарства или осложнения медицинская сестра должна немедленно сообщить об этом врачу.

Медицинская сестра не имеет права самостоятельно назначить больному лекарства или изменить назначение врача. Она может это сделать только в случае отсутствия врача в отделении (когда больной просит у медицинской сестры самые простые лекарства, например, анальгин при головной боли). В то же время медицинская сестра, непосредственно наблюдая за больными, может временно прекратить прием препарата, например, когда больной плохо переносит препарат или у него возникла аллергическая реакция, или когда необходимость в назначении определенного лекарственного препарата устранилась, например, если больной, которому назначили снотворное, заснул.

Медицинская сестра должна помнить о важной роли веры больного в успех назначенного лечения, поэтому она не имеет право пропустить точное время раздачи лекарств, пренебрежительно относиться к назначению того или иного препарата.

а) смазывание кожи:

1. На пластмассовую или деревянную палочку намотать маленький кусочек стерильной ваты.

2. Ватный тампон смочить дезинфицирующим раствором (йодонат, 1 % спиртовой раствор бриллиантовой зелени) для проведения обеззараживания кожи (обеззараживания царапин).

3. Смазать кожу на месте повреждения и вокруг него.

4. Процедуру проводят 2-3 раза в день в течение несколько дней.

5. При гнойных сыпях кожу смазывают вокруг очагов поражения в направлении от периферии к центру.

6. Если нужно смазать волосяную часть тела, волосы нужно выстричь. Если это сделать нельзя, то кожу и волосы смазывают в направлении роста волос.

б) растирание кожи: это способ введения лекарственных препаратов через кожу без нарушения ее целостности. Под воздействием трения кожа разогревается, в ней усиливается крово- и лимфообращение, расширяются выводные протоки сальных и потовых желез, через которые вещество легко всасывается. Растирание кожи проводится в тех участках, где отсутствует волосяной покров.

1. Кожу в области растирания тщательно вымыть теплой водой с мылом.

2. Сделать легкий массаж кожи (для улучшения крово- и лимфообращения и для лучшего всасывания лекарственного препарата).

3. Налить на чистую ладонь небольшое количество лекарственного препарата (камфарного спирта, 70 % этилового спирта, меновазина), нанести его на кожу и равномерно распределить по ее поверхности. Круговыми движениями пальцев препарат втирать в кожу, до полного всасывания (пока кожа не станет сухой). Процедуру повторить дважды в течение 3-5 минут по несколько раз в день (4-6 раз).

4. После растирания пациента укрыть одеялом.

в) применение мази: мазь на жировой основе задерживает испарение воды, закупоривает выводные протоки сальных и потовых желез. Под воздействием мази размягчается роговой слой, усиливающий впитывание лекарственного вещества кожей. Следовательно, лекарства на мазевой основе проникают в кожу глубже. Существует несколько способов применения мази:

1 способ:

1. Очистить пораженный участок кожи.

2. Нанести мазь (0,5-1 г) с помощью стерильного шпателя или выдавливая ее из тюбика.

3. Шпателем распределить мазь равномерно тонким слоем.

4. Смазанный участок некоторое время не закрывать одеждой.

2 способ:

1. Очистить пораженный участок кожи.

2. Сделать легкий массаж.

3. Нанести мазь, равномерно распределяя ее по поверхности кожи.

4. Смазанную кожу растереть в течение 3-5 минут.

5. Наложить на область втирания мази чистую полотняную салфетку.

6. Пациента укрыть одеялом.

3 способ:

1. Очистить пораженный участок кожи.

2. Наложить небольшое количество мази на стерильную марлевую салфетку.

3. Марлевую салфетку с мазью прикрепить к пораженному участку лейкопластырем.

4 способ:

1. Очистить пораженный участок кожи.

2. Марлевую салфетку с мазью наложить на пораженный участок.

3. Бумагу для компрессов сделать по размеру на 2-3 см больше марлевой

салфетки.

4. Наложить бумагу для компрессов на марлевую салфетку.

5. Зафиксировать компресс бинтовой повязкой так, чтобы он плотно прилегал к поверхности кожи, но не ограничивал движений и не сдавливал кровеносные сосуды. Такую повязку можно держать в течение 12-24 часов.

5 способ:

1. Нанести 0,5-1 г мази (например, 2 % мази «Нитро») на шкалу дозированной бумаги, которая входит в комплект с тюбиком, заполненным мазью.

2. Бумагу с мазью плотно прикрепить к коже верхней части грудной клетки, где отсутствуют волосы, придерживать рукой, пока не уменьшится боль в сердце.

г) применение пластыря:

пластыри бывают: фиксирующие, бактерицидные, горчичные, мозольные и другие. Бактерицидный пластырь применяют так:

1. Очистить пораженный участок кожи.

2. Снять защитную пленку пластыря.

3. Закрепить пластырь, разглаживая его липкую часть пальцами.

4. Снять пластырь через 2-3 дня.

д) применение присыпки: присыпка применяется для уменьшения раздражения кожи, ее подсушивания и дезинфекции.

1. Присыпку применять после душа, ванны или местного туалета намеченного участка кожи.

2. Флакон с присыпкой встряхнуть.

3. Снять крышку флакона.

4. Изменяя положение ободка верхней части флакона, совместить отверстия на внешней и внутренней частях.

5. Повернуть флакон вверх дном и нанести, встряхивая его, порошок на поврежденный участок кожи.

6. При дерматите, начальной стадии острой экземы для уменьшения воспалительного процесса, боли и зуда можно использовать смесь порошков по назначению врача.