Медицинская помощь | информация – бесплатно
Содержание
Введение3
Глава 1. Общая характеристика медицинской помощи6
1.1. Понятие, принципы, формы медицинской помощи6
1.2. Правовое регулирование медицинской помощи20
Глава 2. Особенности видов медицинской помощи23
2.1. Первичная медико-санитарная помощь23
2.2. Специализированная, высокотехнологичная медицинская помощь24
2.3. Скорая медицинская помощь28
2.4. Паллиативная медицинская помощь30
Глава 3. Права отдельных категорий граждан в области охраны здоровья36
3.1. Охрана здоровья матери и ребенка36
3.2. Охрана здоровья граждан пожилого возраста и инвалидов49
Заключение51
Список использованных источников55
Введение
Актуальность темы работы заключается в том, что медицинская помощь является одной из структур общества и здоровье человека представляет собой одну из главных социальных ценностей и предпочтений современного общества, величайшее общественное и личное благо и богатство. В современном российском обществе за последние 10-15 лет уровень жизни большинства обычных граждан существенно понизился, значительное количество населения проживает в бедности или за чертой бедности. Состояние российской системы охраны здоровья и медицинской помощи как ее важнейшего элемента сегодня характеризуется как кризисное.
Благополучное состояние здоровья населения есть фактор устойчивого развития государства и общества. Устав всемирной организации здравоохранения определяет здоровье человека как состояние полного физического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Оказания медицинской помощи – сохранение, улучшение или восстановление здоровья гражданина, а также его трудоспособности и способности удовлетворять свои личные потребности организации медицинской помощи населению на современном этапе заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг.
Проблема медицинской помощи всегда будет актуальна, и не только в нашей стране. Те специалисты, врачи и другие люди, обладающие знаниями в области медицины и имеющие соответствующее образование, закладывают основу в лечение граждан. Но в наше время тот диплом, на котором написана фамилия вашего лечащего врача не гарантирует вам, что вы попали в надежные руки и ваше здоровье не подвергнется ухудшению. В основном во всех сферах деятельности такое присутствует, но стоит не забывать что именно врачам мы предоставляем самое главное свое здоровье.
Российская Федерация гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами РФ, Конституциями и иными законодательными актами республик, входящих в состав РФ, общепризнанными принципами и нормами международного права, и международными договорами РФ.
Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый гражданин РФ имеет право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системе здравоохранения. Объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
Степень научной разработанности темы. Право на медицинскую помощь, вопросы его реализации и защиты исследовались рядом авторов: М.Н. Малеиной, А.В. Тихомировым, С.С. Тихоновой, С.Г. Стеценко, М.Ю. Федоровой, О.П. Щепиным, Г.Б. Романовским, В.П. Сальниковым, Ю.Д. Сергеевым, Б.Г. Юдиным, Н.Ф. Герасименко и др.
Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в сфере реализации права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Предмет исследования составляют нормы права, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья, закрепленные в Конституции РФ, в международно-правовых актах, в отечественном законодательстве о здравоохранении и медицинской помощи.
Цель работы анализ понятия и видов медицинской помощи.
В соответствии с поставленной целью в работе решаются следующие исследовательские задачи:
– рассмотреть понятие, принципы, формы медицинской помощи;
– исследовать правовое регулирование медицинской помощи;
– определить особенности видов медицинской помощи;
– проанализировать охрану здоровья матери и ребенка;
– рассмотреть охрану здоровья граждан пожилого возраста и инвалидов.
В качестве нормативно-правовой основы выпускной квалификационной работы были использованы: Конституция РФ, законодательные и нормативные акты Российской Федерации; материалы судебной практики, публикации ведущих специалистов, посвященные проблеме дипломного исследования; материалы специализированной периодической печати, справочно-правовые системы «Консультант плюс» и «Гарант».
Эмпирическая основа исследования. Настоящее исследование основано на анализе материалов судебной и арбитражной практики.
Методологической основой исследования является использование историко-юридического, сравнительно-правового, формально-юридического и логического методов в сочетании с комплексным и системным анализом исследуемых проблем, с использованием данных естествознания, философии, этики и биоэтики, деонтологии, истории, лингвистики.
Структурно работа состоит из введения, трех глав, разделенных на восемь параграфа, заключения и списка использованных источников.
Глава 1. Общая характеристика медицинской помощи
1.1. Понятие, принципы, формы медицинской помощи
Медицинская помощь рассматривается как элемент системы охраны здоровья граждан и определяется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Толкование этого определения с очевидностью указывает на то, что законодатель разграничивает медицинскую помощь и медицинскую услугу. Высоко оценивая результат работы по легальному закреплению дефиниции этой важнейшей категории (чего, к слову, ранее не было), все же трудно согласиться с приведенным соотношением этих категорий в качестве общего и частного. Полагаем, что для более точного определения сущности взаимосвязи указанных явлений в праве социального обеспечения целесообразно выявить объективные признаки феномена, который принято именовать медицинской помощью.
Во-первых, оказание медицинской помощи характеризует осуществление внешнего воздействия (вмешательств, манипуляций) на организм человека, которое производится физическим лицом, имеющим специальные познания и право практически осуществлять их в области медицины, т.е. медицинским работником (врачом, фельдшером, санитаром и т.п.). В данном случае под правом практически осуществлять соответствующие действия понимается наличие у медицинского работника необходимых знаний и подтверждающих их документов (дипломов, лицензий и т.п.), определяемых законодательством РФ. Здесь, однако, речь не должна идти о субъективной возможности лица или о его фактическом желании реализовать это право, ибо в ряде случаев законодатель устанавливает обязанность медицинских работников осуществлять медицинскую помощь.
Во-вторых, данное воздействие имеет целью предупреждение расстройства либо сохранение (восстановление) здоровья человека. Изменение либо потребность в предупреждении изменения здоровья предполагает осуществление воздействий (манипуляций) со стороны медицинского работника, которое может быть различным по содержанию, имея профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную и другую направленность в зависимости от характера, степени и длительности расстройства здоровья (в том числе предполагаемого или прогнозируемого).
В-третьих, данное воздействие реализуется в отношении пациента в силу объективной невозможности им самостоятельно (т.е. лично, без внешнего участия) осуществить указанные мероприятия в связи с опасностью наступления либо свершившимся фактом расстройства здоровья. Данный признак отражает то, что медицинская помощь оказывается лишь в случаях, когда исчерпаны возможности для самолечения (самопомощи), под которым следует понимать самостоятельное воздействие на организм, в том числе с использованием специальных средств (специального оборудования, лекарственных средств и т.п.), при котором никаких правоотношений не возникает (в силу отсутствия контрагента). При этом следует учитывать, что гражданин в подобных случаях независимо от субъективного осознания ситуации не способен установить причин, предвидеть последствия либо препятствовать развитию расстройства собственного здоровья в силу отсутствия необходимых познаний и (или) специальных средств, в связи с чем возникает необходимость в оказании ему медицинской помощи.
В-четвертых, воздействие оказывается путем осуществления медицинским работником определенных процедур (манипуляций), удовлетворяющих потребности пациента применительно к предупреждению расстройства здоровья либо его сохранению (восстановлению), которые допустимы с точки зрения закона, обоснованы медицинской наукой и подтверждены практикой. Стало быть, само действие по реализации этих процедур (манипуляций) выступает в качестве объекта, связывающего стороны в процессе оказания медицинской помощи, и по своей природе представляет собой не что иное, как услугу. Следовательно, медицинская помощь осуществляется в форме оказания пациенту услуги, содержание которой зависит от таких факторов, как:
– цель и направленность воздействия на организм пациента;
– характер и степень расстройства здоровья;
– актуальность с точки зрения медицины методики профилактики или лечения и др.
В этом смысле медицинскую услугу можно характеризовать как средство, использование которого позволяет осуществлять оказание медицинской помощи как цели обеспечения.
Так же как и большинство социально-обеспечительных правоотношений, медицинское обслуживание заключает в своей структуре элементарные материальное и процедурные правовые связи. При этом процедурное правоотношение обусловлено:
– порядком обращения пациента в медицинское учреждение и оформления его поступления (предъявление документов, обеспечение койко-местом и т.п.);
– поведением сторон в процессе предоставления медицинских услуг того или иного вида (назначение и выполнение лечебных процедур, установление и соблюдение режима и др.);
– порядком прекращения оказания медицинских услуг.
Материальное элементарное правоотношение характеризуется односторонней связью субъектов, где на стороне пациента только права (например, требовать оказания услуги установленного законодательством вида и качества, предоставления гарантированных государством лекарственных средств и др.), а на стороне медицинского учреждения только обязанности. Законодательством об охране здоровья граждан установлен достаточно широкий перечень прав пациента, которые при осуществлении медицинского обслуживания в составе материального правоотношения приобретают для медицинского работника односторонне обязывающий характер.
Право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и право на отказ от вмешательства, несомненно, занимают особое место в содержании медицинского обслуживания.
Добровольное информированное согласие является необходимым условием медицинского вмешательства, представляя собой элемент содержания материального правоотношения. Следовательно, данное право пациента не может предшествовать во времени собственно расстройству (или опасности расстройства) здоровья и (или) обращению (доставлению) в медицинское учреждение как юридическим фактам, порождающим соответствующее правоотношение.
При этом следует иметь в виду, что само медицинское вмешательство (т.е. манипуляции врача) не представляет собой самостоятельного правоотношения, поскольку при получении согласия на вмешательство от пациента врач лишь реализует обязанности, вытекающие из закона и правоотношения, на применение только тех способов и методик манипуляций (доктринальных медицинских правил), о которых был проинформирован пациент. Способы и методики вмешательства при этом составляют структуру медицинской услуги (как объекта правоотношения) и по своей природе являются техническими (технологическими) правилами, ибо регламентируют не общественные отношения, а технологию взаимодействия в данном случае субъекта (врача) и объекта вмешательства (органов пациента).
Тем не менее особенность медицинского обслуживания в отличие от других социально-обеспечительных правоотношений заключается в том, что при обстоятельствах, угрожающих жизни пациента, в структуре данной правовой связи в отдельных случаях может возникать только материальное элементарное правоотношение. При этом основанием для его возникновения становится не юридический состав, что является обычным для других правоотношений в праве социального обеспечения, а юридический факт однократного действия, вызванный нарушением здоровья, влекущим угрозу для жизни пациента. Причем иногда может отсутствовать даже личное обращение за оказанием медицинских услуг (обращение может последовать, по существу, от любого лица, находящегося рядом с пострадавшим). Подобные ситуации складываются достаточно редко и преимущественно при оказании услуг неотложного характера (скорая помощь, интенсивная терапия в условиях реанимации и др.).
Оказание медицинской помощи включает в себя предоставление медицинских услуг, и эти два понятия тесно связаны между собой. В соответствии с Законом под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Определение содержания понятия медицинской услуги в настоящее время имеет большое значение в связи с расширением диапазона медицинских услуг и формирования рынка медицинских услуг. Поскольку оказание медицинских услуг напрямую связано со здоровьем человека и системой охраны здоровья, государство обязано строго регламентировать данный вопрос и держать его на постоянном контроле. При оказании медицинской услуги гражданин выступает не только как пациент, но и как потребитель медицинской услуги. При этом оказание медицинской услуги нельзя отнести к сфере обслуживания, поэтому необходимо уточнение соотношения понятий “охрана здоровья”, “медицинская помощь” и “медицинская услуга”. Статья 41 Конституции РФ предусматривает, что гражданам гарантируется право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Тем самым установлено, что данные понятия являются общепринятыми, а медицинская помощь и медицина в общем понимании являются одной из отраслей охраны здоровья. В Толковом словаре русского языка С.И. Ожегова, Н.Ю. Шведовой медицина определена как совокупность наук о здоровье и болезнях, о лечении и предупреждении болезней, а также практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней. Охрана здоровья понятие более широкое и включает в себя помимо медицинской помощи и иную деятельность, направленную на охрану здоровья людей, – деятельность в области физической культуры и спорта, в области защиты окружающей среды и т.д.
Очень интересная, но спорная классификация медицинской помощи приведена А.В. Дроздовой в статье “Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории”. Автор подразделяет медицинскую помощь на три вида профессиональную, полупрофессиональную и непрофессиональную. Соответственно, профессиональная медицинская помощь оказывается исключительно медицинскими работниками и включает в себя услуги и работы, которые оказываются конкретному пациенту в конкретной ситуации. Под полупрофессиональной медицинской помощью понимается первичная медицинская помощь, которую обязаны оказывать должностные лица (спасатели, полиция и т.д.) в соответствии со своими профессиональными обязанностями, а также студенты медицинских образовательных организаций во время прохождения практики. Непрофессиональной медицинской деятельностью является оказание помощи родственникам при незначительных травмах и заболеваниях, бытовой уход за больными, оказание первой медицинской помощи окружающими лицами при авариях и катастрофах до прибытия спасательных служб и т.д.
В действующем законодательстве в обобщенном виде не представлены виды медицинской помощи. Это обстоятельство вряд ли можно отнести к достоинствам имеющегося правового регулирования, что в отдельных случаях может стать препятствием для реализации прав граждан в этих отношениях и воплощения принципа доступности медицинской помощи (медицинских услуг). Между тем конкретный вид и содержание медицинской услуги напрямую влияет на объем прав нуждающегося и обязанностей государства и медицинских работников в правоотношении по медицинскому обслуживанию. В этой связи представляется важным с практической точки зрения классифицировать медицинские услуги на основе обобщения сведений, содержащихся в специальной литературе (медицинской и юридической), и действующих стандартов оказания медицинской помощи.
Данная классификация может не вызывать сомнений, если речь идет о медицинской помощи, но к понятию медицинской деятельности она применена быть не может.
Система охраны здоровья граждан, как и любая иная система общественных отношений, строится на определенных принципах, то есть на основополагающих идеях, которые лежат в основе деятельности данного правового и общественного института. Принципы являются руководящими положениями, в соответствии с которыми определяется содержание правового регулирования системы охраны здоровья. Основные принципы охраны здоровья, как и любой иной системы общественных отношений, можно рассматривать с двух точек зрения. Они, во-первых, выражают общие закономерности данного правового института и, во-вторых, систематизируют общие нормы, которые действуют в данном правовом поле, распространяются на всех субъектов, участвующих в данном виде правоотношений, и обязательны к исполнению.
В соответствии с основными принципами охраны здоровья происходит совершенствование правовых норм, они являются руководящими идеями и в то же время связующим звеном между системой охраны здоровья и важнейшими интересами граждан в области охраны здоровья.
Основные правовые принципы, возведенные законодателем в ранг закона можно условно разделить на общеправовые, то есть присущие всем правоотношениям, отраслевые, то есть применимые только к одной области, и межотраслевые, то есть применимые к нескольким областям. Так, принцип соблюдения прав граждан и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий является общеправовым принципом, а принципы доступности и качества медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи являются отраслевыми, то есть целенаправленно связанными с системой охраны здоровья.
На общеправовых принципах стоит остановиться несколько подробнее, поскольку они лежат в основе всей правовой системы государства.
Общеправовыми принципами являются:
– принцип социальной свободы, который свойственен для любого цивилизованного общества и означает предоставление гражданам максимальной свободы во всех областях социальной жизни – свободы в выборе профессии, места работы, учебы, места жительства, возможности распоряжения своими доходами, пользования социальными услугами и т.д. Помимо свободы выбора принцип социальной свободы означает социальную защищенность граждан и предоставление реальных гарантий данной защищенности;
– принцип социальной справедливости означает соответствие между практической ролью граждан в жизни общества и их социальной значимостью, между трудом и вознаграждением за труд, между правами граждан и их обязанностями и т.д.;
– принцип демократизма, который является общим для всей правовой системы государства и выражается в правовых нормах, регулирующих порядок организации и деятельности органов государственной власти, определяющих положение граждан и их взаимоотношение с государством;
– принцип гуманизма, который реализуется в неотъемлемых правах и свободах граждан и закреплен в Конституции РФ как право на жизнь, право на здоровье, право на достоинство личности, неприкосновенность личности, право на защиту, право на невмешательство в личную жизнь и т.д.;
– принцип равенства всех перед законом означает равенство всех граждан независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
– принцип единства юридических прав и обязанностей, который предусматривает, что наличие реального права предусматривает соответствующую реальную обязанность;
– принцип законности выражается в строгом и полном исполнении законов всеми субъектами права.
Основные принципы охраны здоровья призваны осуществлять ряд функций. Во-первых, они выполняют систематизирующую роль, то есть все внутренние системы сферы охраны здоровья должны формироваться в соответствии с общими основными принципами, что обеспечивает между сферами тесную взаимосвязь. Во-вторых, основные принципы выполняют нормотворческую функцию, поскольку все законы и нормативно-правовые акты, изданные по вопросам охраны здоровья, должны строиться на указанных основных принципах и отвечать их требованиям. И, в-третьих, основные принципы выступают связующим звеном между основными закономерностями развития и функционирования общества и правовой системы охраны здоровья.
Равенство прав граждан в области охраны здоровья базируется на нормах, провозглашенных ст. 19 Конституции РФ о гарантированности государством равенства прав и свобод человека и гражданина. Запрещаются любые формы ограничения прав граждан по признакам социальной, расовой, национальной, языковой или религиозной принадлежности. Указанная норма трансформирована из положений Всеобщей декларации прав человека, которые провозглашают, что каждый человек должен обладать всеми правами и всеми свободами, без какого бы то ни было различия, как-то: в отношении расы, цвета кожи, пола, языка, религии, политических или иных убеждений, национального или социального происхождения, имущественного, сословного или иного положения.
Равенство прав и свобод это основополагающий принцип конституционного статуса личности. При этом на государство возлагается ответственность обеспечения гражданам гарантированности и реализуемости их прав и свобод, то есть возможности реально воспользоваться всеми предоставленными правами и свободами. Статья 17 Конституции РФ устанавливает, что в Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с настоящей Конституцией.
Обеспечение государственных гарантий для граждан в области охраны здоровья характеризуется наличием правовой и материальной базы.
Качество медицинской помощи краеугольный камень современной системы здравоохранения. Данное понятие стало особенно актуальным с развитием стандартизации медицинской помощи, платных медицинских услуг и медицинского страхования. Можно сказать, что четкое и полное определение качества медицинской помощи в российском законодательстве дано впервые.
Как видно из формулировки, качество медицинской помощи оценивается по нескольким характеристикам. Во-первых, она должна быть оказана своевременно. Во-вторых, в процессе оказания медицинской помощи должны быть использованы все возможные и необходимые врачебные, диагностические, лекарственные и иные ресурсы. В-третьих, полностью должна быть соблюдена технология лечения. В-четвертых, предполагается, что в результате оказания медицинской помощи будет достигнут запланированный результат относительно состояния здоровья пациента.
К сожалению, проблема качества медицинской помощи, по мнению И.В. Тимофеева, в настоящее время не просто выходит за рамки медико-юридических аспектов, но и приобретает конституционно-правовое значение.
Юридическому понятию “качество” продукта деятельности в России не повезло. Существует не просто большое, а огромное количество его легальных определений, которые существенно различаются, хотя в теории качества имеется общепризнанное универсальное значение этого понятия. Легальное определение качества медицинской помощи также страдает этим недостатком, и при этом только для медицинской помощи существует легальное определение экспертизы качества такой помощи, хотя стандартно качество проверяется и оценивается в рамках системы менеджмента качества. Существует два подхода к определению свойства объекта, характеризующего качество, – субъективное или объективное. Например, субъективный подход проявлен в следующем определении: Качество жизни: степень удовлетворения комплекса потребностей и интересов гражданина, семьи и общества в целом… [ГОСТ Р 52495-2005].
Совершенно правильно в публикации отмечается, что оценка КМП позволяет не только исследовать процесс оказания медицинской помощи, оценить организационно-техническую структуру ресурса здравоохранения, включая обеспеченность квалифицированными кадрами, оснащением и т.д., но и определить фактическое качество результата, отражающее степень приближения к максимально возможному результату лечения.
Если сравнить критерии оценки КМП и независимой оценки качества оказания медицинских услуг, то можно увидеть, что они существенно отличаются, как будто идет речь о совершенно различных понятиях качества. Это связано с тем, что пациент оценивает качество на соответствие его субъективным ощущениям, а медицинские работники оценивают пригодность медицинской помощи, которая легально именуется также качеством, в соответствии с установленным требованием. Таким образом, слово “качество” в медицине имеет два значения, что иногда приводит к путанице в юридических понятиях в здравоохранении. Например, медицинская помощь может быть качественной по условиям ее оказания и недостаточно пригодной (обладать дефектами). Степень непригодности (дефектности) оценивается соответствующими лицами.
Для пациента качество будет выражено в том, насколько проведенное лечение улучшило его состояние здоровья. Со стороны лечащего врача качество медицинской помощи оценивается в той мере, в какой фактический результат соответствует тому, на который рассчитывал врач, исходя из характера имеющегося заболевания и проведенного лечения. Со стороны врачей иных специализаций качество медицинской помощи оценивается в той мере, в какой им удалось выявить и лечить сопутствующие заболевания.
Качество в общем смысле и качество медицинской помощи соответственно может быть надлежащим или ненадлежащим. Под надлежащим качеством следует понимать оказание медицинской помощи в соответствии с современными представлениями о ее необходимом уровне и объеме при данном виде заболевания с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретной медицинской организации или медицинского работника. Следовательно, ненадлежащее качество характеризуется несоответствием указанных характеристик и действий необходимому уровню.
Для определения качества медицинской помощи можно использовать следующие показатели. Первое (субъективное) удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью. Второе оптимальность и полнота использования имеющихся врачебных, диагностических, лекарственных и иных ресурсов. Третье положительный или отрицательный результат лечения, вероятность рецидива заболевания, ухудшения или улучшения состояния и т.д.
При наличии спорного вопроса о качестве медицинской помощи проводится экспертиза качества медицинской помощи. Общие положения о проведении данной экспертизы установлены ст. 64 Закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, в соответствии с которой целями ее проведения является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Формы оказания медицинской помощи:
1) экстренная. Экстренная медицинская помощь оказывается в случаях острого и внезапного возникновения заболевания, состояния, при обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, а также в случаях внезапного и стремительного начала родов, появления признаков отравления, нарастания симптоматики интоксикации или стремительного ухудшения состояния пациента. Различного рода травмы также могут явиться предметом оказания экстренной медицинской помощи, если они представляют угрозу жизни.
Экстренная медицинская помощь оказывается гражданину безотлагательно медицинской организацией, в которую он обратился или куда он был доставлен бригадой скорой помощи. Если в данной медицинской организации экстренная медицинская помощь по необходимому профилю не может быть оказана, то медицинская организация безотлагательно обеспечивает перевод больного в другую медицинскую организацию, где необходимая помощь может быть оказана;
2) неотложная. Неотложная и экстренная медицинская помощь – это понятия неравнозначные, поскольку неотложная помощь оказывается так же, как и экстренная, при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, но без явных признаков угрозы жизни пациента;
3) плановая. Под плановой понимается медицинская помощь, которая оказывается при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни пациента. Плановая медицинская помощь оказывается по направлению врача при состояниях, позволяющих без ущерба для здоровья пациента предоставить необходимую медицинскую помощь с отсрочкой во времени. Как правило, медицинская помощь в плановом порядке оказывается в порядке очередности.
Таким образом, по моему мнению, медицинская помощь в самом общем виде может быть определена как система отношений, возникающих в области осуществления медицинским работником внешних воздействий (профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных и т.п.) на организм человека посредством оказания медицинских услуг в целях предупреждения расстройства либо сохранения (восстановления) его здоровья. Предложенная дефиниция, однако, не означает ее бесспорности, а приведенные признаки не исключают дальнейшее исследование данной проблемы, что позволит более полно отразить иные ее существенные аспекты.
Такое понимание медицинской помощи в определенной мере способствует решению вопроса о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинское обслуживание» в пользу признания последнего (по аналогии с социальным обслуживанием) самостоятельным правоотношением. Другими словами, отношения по медицинской помощи под воздействием юридических фактов преобразуются в индивидуализирующую правовую связь между нуждающимся и обязанной стороной, которая выражается в оказании медицинским работником медицинских услуг по основаниям, на условиях, в порядке и объеме, определенных законодательством.
1.2. Правовое регулирование медицинской помощи
Исходной базой развития и совершенствования законодательства, в том числе и в области охраны здоровья, является Конституция РФ. В соответствии со ст. 18 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием. В соответствии с приведенной нормой основной функцией законодательства в сфере охраны здоровья является комплексное правовое регулирование отношений при осуществлении гражданами своего конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленного ст. 41 Конституции РФ.
Необходимо отметить, что спектр законодательных актов по вопросам охраны здоровья достаточно широк. Центральное место занимает Закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, который заменил действующие с 1993 г. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (утратили силу) и призван регулировать правоотношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан, правовые, организационные и экономические основы данных правоотношений и решать иные обозначенные в нем задачи.
Право на охрану здоровья закреплено как в международных соглашениях и договорах об общих правах человека, таких как Всеобщая декларация прав человека, принятая Резолюцией 217 A (III) Генеральной Ассамблеи ООН от 10 декабря 1948 года; Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, принятый Генеральной Ассамблеей ООН 16 декабря 1966 года и вступивший в силу 3 января 1976 года; Международный пакт о гражданских и политических правах, принятый 16 декабря 1966 года, вступивший в силу 23 марта 1976 года, так и в международных соглашениях, принятых конкретно по вопросам здравоохранения.
26 июня 1992 г. в г. Минске между государствами – участниками Содружества Независимых Государств было заключено Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения, в соответствии с которым стороны намерены проводить консультации и обмениваться опытом работы по совершенствованию системы управления здравоохранения, в том числе по введению медицинского страхования граждан, внедрению других прогрессивных форм организации здравоохранения, созданию рынка медицинских услуг и руководствуясь принципами гуманизма, обязуются оказывать экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам государств участников Содружества без взаимных компенсаций затрат, плановую медицинскую помощь по направлению органов и организаций здравоохранения с возмещением фактических затрат направляющей стороной либо на условиях, предусмотренных специальными двусторонними договорами. В рамках данного Соглашения утверждено Положение о Совете по сотрудничеству в области здравоохранения Содружества Независимых Государств.
Российской Федерацией заключен ряд двухсторонних соглашений в области охраны здоровья Соглашение между Правительством РФ и Правительством Южно-Африканской Республики о сотрудничестве в области здравоохранения и медицинской науки от 5 сентября 2006 г.; Соглашение между правительствами государств – членов Шанхайской организации сотрудничества о сотрудничестве в сфере здравоохранения, подписание которого утверждено распоряжением Правительства РФ от 14 июня 2021 г. N 1036-р; Соглашение между Правительством РФ и Правительством Соединенных Штатов Америки о сотрудничестве в области здравоохранения и биомедицинских исследований от 14 января 1994 г., подписание и реализация которого утверждены Приказом Министерства здравоохранения от 17 февраля 1994 г. N 27; Соглашение между Правительством РФ и Правительством Государства Израиль о сотрудничестве в области здравоохранения и медицинской науки от 25 апреля 1994 г.; Соглашение о единых принципах и правилах обращения медицинских изделий (изделий медицинского назначения и медицинской техники) в рамках Евразийского экономического союза, заключенное в г. Москве 23 декабря 2021 г., и т.д.
Глава 2. Особенности видов медицинской помощи
2.1. Первичная медико-санитарная помощь
В настоящее время первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2021 г. N 543н. Данным Положением установлено, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется в медицинских и иных организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в том числе индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством РФ.
Видом первичной медико-санитарной помощи является, во-первых, амбулаторная первичная медико-санитарная помощь, которая предоставляется в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении по месту жительства или пребывания пациента – при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования или лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных и поквартирных обходов, осмотров работников и учащихся. Кроме того, амбулаторная первичная медико-санитарная помощь может оказываться по месту выезда мобильной медицинской бригады, в том числе для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации или имеющих плохую транспортную доступность с учетом климатогеографических условий.
Во-вторых, видом первичной медико-санитарной помощи является помощь в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому, а также в отделениях (кабинетах) неотложной медицинской помощи, организованных в структуре медицинских организаций.
Стационар на дому организовывается для оказания медицинской помощи больным с острыми хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, если состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому.
При организации стационара на дому осуществляются ежедневное наблюдение больного врачом-специалистом и медицинской сестрой, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур, а также консультации врачей-специалистов по профилю заболевания. В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными может осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания больной должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар.
2.2. Специализированная, высокотехнологичная медицинская помощь
Развитие правового обеспечения оказания специализированной медицинской помощи осуществляется и по субъектному составу. В этом случае законодатель выделил социально значимые группы населения, которым оказывается медицинская помощь в особом порядке.
Так, ст. 43 Закона об основах охраны здоровья граждан устанавливает правовые основы медицинской помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Однако в данном Законе определены лишь общие параметры оказания медицинской помощи. Основные гарантии лицам, страдающим некоторыми социально значимыми заболеваниями, предусматриваются специальными федеральными законами. Н.В. Путило считает такой метод правового регулирования перспективным, но отмечает недостаток: “…помимо конкретики правового регулирования, исходящей из специфики заболевания и его лечения, взаимоотношений лиц, страдающих этим заболеванием, с окружающим миром, в подобных законах имеется много дублирующих и декларативных норм, положений, лишенных “юридической нагрузки”.
В настоящее время действует Федеральный закон от 18 июня 2001 года N 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”, ст. 7 которого предусматривает, что оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Противотуберкулезная помощь оказывается как при добровольном согласии граждан, так и при его отсутствии в случаях, предусмотренных данным Федеральным законом. Для оказания помощи больным туберкулезом создаются медицинские противотуберкулезные организации, имеющие соответствующие лицензии. Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, проходят обследование в целях выявления туберкулеза. Предусматривается вакцинация против туберкулеза в целях его профилактики. В целях выявления туберкулеза периодически проводятся профилактические медицинские осмотры граждан. Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза определены Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 года N 892. Этим же Постановлением утверждены Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом и Порядок ведения государственного статистического наблюдения в целях предупреждения распространения туберкулеза. Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации утвержден Приказом Минздрава России от 15 ноября 2021 года N 932н.
В Российской Федерации принят Федеральный закон от 30 марта 1995 года N 38-ФЗ “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)”. Правила обеспечения бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2004 года N 856.
Обобщим вышеизложенное. Закон об основах охраны здоровья граждан существенным образом модернизировал правовые основы оказания специализированной медицинской помощи. Впервые появились нормы, посвященные порядкам оказания паллиативной помощи лицам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями, уточнены нормы, определяющие порядок оказания медицинской помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями. При всех позитивных тенденциях следует констатировать ряд недостатков.
Во-первых, присутствует некоторая несогласованность норм. Так, вводится понятие специализированной медицинской помощи, но оно отличается некоторой размытостью, когда к таковой можно отнести помощь любого врача-специалиста. С другой стороны, выделены особые виды медицинской помощи, которые формально к специализированной не относятся. Таковой будет, например, паллиативная помощь, которой посвящена самостоятельная норма Закона об основах охраны здоровья граждан.
Во-вторых, отсутствуют уровни оказания медицинской помощи. Видовая классификация помощи направлена на ее разделение по порядку доступа к ней. Этим должны достигаться доступность и надлежащее финансирование. Сейчас же видовое разделение не доведено до такого логического завершения.
В-третьих, оказание специализированной медицинской помощи должно иметь реальное финансовое обеспечение, которое обеспечивается через принятие Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это означает, что надо стыковать юридические нормы с их экономико-правовыми гарантиями, что получается пока не всегда правильно.
2.3. Скорая медицинская помощь
Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 20 июня 2021г. N 388н. В соответствии с указанным Порядком и комментируемой статьей скорая медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:
– вне медицинской организации – по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;
– амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
– стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Формами оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи являются:
– экстренная форма – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
– неотложная форма – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.
Выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестрой по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи с учетом профиля выездной бригады скорой медицинской помощи и формы оказания медицинской помощи.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях оказывается медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.
Вызов скорой медицинской помощи осуществляется:
– по телефону путем набора номеров “03”, “103”, “112” и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь;
– с помощью коротких текстовых сообщений (SMS) при наличии технической возможности;
– при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь;
– при поступлении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, заполненной в электронном виде карточки вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме из информационных систем экстренных оперативных служб.
В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи.
Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:
– нарушения сознания;
– нарушения дыхания;
– нарушения системы кровообращения;
– психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
– болевой синдром;
– травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
– термические и химические ожоги;
– кровотечения любой этиологии;
– роды, угроза прерывания беременности.
В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме.
2.4. Паллиативная медицинская помощь
Под паллиативной медицинской помощью понимается комплекс медицинских вмешательств, призванных улучшить качество жизни больных путем избавления от боли и облегчения или снятия других тягостных симптомов заболевания, когда возможности лечения ограниченны или исчерпаны. Облегчение страданий больного – это этический долг медицинских работников. Каждый пациент с неизлечимым прогрессирующим заболеванием имеет право на паллиативную помощь. При этом помимо ослабления и снятия боли и других патологических симптомов пациенту и его близким необходима психологическая поддержка. Комплексный подход к оказанию паллиативной медицинской помощи обеспечивает максимально возможное улучшение качества жизни неизлечимо больного.
Паллиативная помощь не допускает эвтаназию. Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о низком качестве паллиативной медицинской помощи.
Юридическое понятие паллиативной помощи дается в ст. 36 Закона как комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Развитие данной помощи направлено в первую очередь для инкурабельных больных с различными заболеваниями.
Для дальнейшего развития нормы Закона Приказом Минздрава России от 14 апреля 2021 г. N 187н был утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению. Указываются формы данной помощи – амбулаторная и стационарная. Паллиативная помощь тесно связана с понятием хосписа, т.е. медицинского учреждения, которое специализируется на оказании помощи умирающим больным от онкологических заболеваний. Деятельность хосписа утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2009 г. N 944н (документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 15.11.2021 N 915н, утвердившего Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю “онкология”). При этом возникает ряд организационных проблем; так, согласно проведенным исследованиям, развитие хосписной помощи инкурабельным больным в различных регионах Российской Федерации происходит крайне неравномерно и кроме крупных городов – Москвы и Санкт-Петербурга – имеет место только в нескольких регионах (Ульяновская, Волгоградская, Нижегородская, Кировская, Псковская, Ярославская, Тульская, Кемеровская области и др.). В связи с ограниченным коечным фондом стационаров хосписов для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями для российской системы здравоохранения представляется весьма актуальным развивать внебольничную паллиативную помощь. Согласно этическим принципам паллиативной медицины, деятельность медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи должна быть направлена на уменьшение физических и психологических страданий умирающих больных посредством тщательного ухода за ними, купирования болевого синдрома и применения различных методов паллиативной терапии для улучшения качества жизни больных. Адекватный уход за инкурабельным больным, находящимся в терминальном состоянии, и психологическая поддержка со стороны медицинского персонала обеспечивают ему комфортное состояние, помогая сохранить самоуважение, что в конечном итоге повышает качество его жизни.
Несмотря на значимость нормы, хочется отметить, что российское законодательство выбрало наиболее упрощенный путь решения проблемы, определив, что комплекс медицинского вмешательства необходимо применять только к неизлечимо больному пациенту. Однако в последних докладах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) понятие “паллиативная помощь” обозначается как подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, правильной оценке, лечению боли и других проблем – физических, психосоциальных и духовных.
Цель паллиативной помощи создание ощущения комфорта. Она нацелена на облегчение боли и иных симптомов, причиняющих страдания. Подтверждает ценность жизни, но помогает относиться к смерти как к неизбежному событию, при этом не стремиться ни ускорить ее, ни отсрочить момент наступления. Паллиативная помощь подразумевает психологическую и моральную поддержку больному, она направлена на то, чтобы помочь ему максимально сохранить активную жизнь до последнего момента. Система поддержки для близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией, при необходимости – с применением психологического консультирования после смерти больного. Однако, согласно же российскому определению, данный вид помощи характеризуется как конвейер по оказанию услуг чисто технического характера. Так, в Законе ничего не говорится о родственниках больного, хотя именно на них возлагается ответственность как за облегчение страданий самого больного, так и их жизни, поскольку, ухаживая за больным родственником, его окружение постепенно отрывается от нормальной социальной жизни. Проведенные исследования показывают, что у окружения больного постепенно формируется хронический дистресс, что, в свою очередь, повышает и смертность у родственников онкологически больного примерно на 40%. Уменьшить последствия такого стресса должна в том числе и паллиативная помощь.
Законодатель, давая более узкое понятие паллиативной помощи, исключает не только родственников больного, но и ограничивает круг лиц, которые нуждаются в ее оказании. До недавнего времени считалось, что паллиативная помощь должна оказываться лишь тогда, когда оказать медицинскую помощь уже невозможно и терапия какого-либо позитивного результата не дает. Но в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, изменилось отношение к паллиативной помощи. Согласно им паллиативная помощь включает в себя следующее:
– обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;
– утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;
– не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;
– включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;
– предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;
– предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;
– использует бригадный подход для удовлетворения потребностей пациентов, в том числе при необходимости в период тяжелой утраты;
– улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни;
– применима на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или радиотерапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и ведения причиняющих страдания клинических осложнений.
Рассматривая правовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи, необходимо обратиться и к субъектам данных отношений. Так, законодатель определил социально значимые слои населения, которым должна оказываться такая медицинская помощь, ее особый порядок. Но несмотря на то, что в ст. 43 Закона об основах охраны здоровья граждан установлены правовые основы оказания медицинской помощи населению, которые страдают заболеваниями, представляющими опасность для граждан, так называемыми социально значимыми заболеваниями, тем не менее Закон определяет лишь общие положения оказания медицинской помощи таким больным.
Таким образом, проведенный анализ показывает, что современное законодательство значительно расширило понятие специализированной медицинской помощи, в том числе и паллиативной, что отразилось в правовых актах, определяющих порядок оказания такой помощи. Более того, паллиативная помощь в РФ активно развивается, является востребованной. При этом имеется множество проблем, требующих юридических решений. Так, необходимо дать более четкое определение понятия “паллиативная помощь”, кроме того, для оказания специализированной медицинской помощи необходима финансовая поддержка, обеспечивающаяся посредством Программы государственных гарантий по бесплатному предоставлению гражданам медицинской помощи. То есть необходимо соотношение юридических норм с экономическими гарантиями, что в настоящее время не всегда имеет место. Не определены нормативы штатного обеспечения кабинетов, отделений и центров паллиативной помощи и создание такой специальности, как врач по паллиативной медицинской помощи.
Глава 3. Права отдельных категорий граждан в области охраны здоровья
3.1. Охрана здоровья матери и ребенка
Приоритетным направлением государственной политики является сохранение и улучшение здоровья детей, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, повышении качества и доступности медицинской помощи детям, социального обеспечения детей и образования, повышение уровня социальной адаптации и интеграции в современное общество детей с проблемами в состоянии здоровья, детей-инвалидов. Государственная программа «Развитие здравоохранения», устанавливающая основные направления развития здравоохранения и мероприятия, механизмы их реализации и финансовое обеспечение на среднесрочную перспективу, выделяет в качестве одного из приоритетов формирование эффективной системы оказания медицинской помощи детям. Этот процесс сопровождается активной нормотворческой деятельностью государственных органов по созданию специального медицинского законодательства, регламентирующего организацию и осуществление медицинской помощи детям.
Принцип приоритета охраны здоровья детей означает, что несовершеннолетние имеют право на первоочередное получение медицинской помощи.
В связи с этим нам представляется перспективным законодательное закрепление в отдельной главе Федерального закона N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” – “Охрана здоровья отдельных категорий граждан” (в которую вошла бы и глава 6 данного Закона “Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья”), статей, посвященных гражданским правам и обязанностям всех категорий пациентов, включая детей, образующих их медицинскую правосубъектность.
Во-вторых, правоспособность несовершеннолетнего пациента хотя и возникает с момента его рождения, но может при определенных условиях пониматься шире.
В правовой и медицинской литературе ряд исследователей задаются вопросами: имеет ли еще не родившийся ребенок права и, в частности, право на охрану его здоровья в утробе матери?
По мнению К.Н. Свитнева, подобно тому, как все основные права человека производны от естественного права на жизнь, установленного ст. 20 Конституции РФ, так и право человека на жизнь основывается на праве родиться. Но по российским законам ребенок такого права не имеет. Прямое следствие отсутствия законодательных норм, гарантирующих право эмбриона на жизнь и право каждого ребенка на рождение, – огромное число абортов в нашей стране. К.Н. Свитнев убежден, что эмбрион в любом случае обладает правом на реализацию своего потенциала с момента зачатия.
В.И. Акопов, наоборот, считает, что правовое решение искусственного прерывания беременности, наряду с регуляцией других функций репродуктивной деятельности человека, важный, нередко неизбежный способ планирования семьи и сохранения здоровья женщины, и вопросы сохранения эмбрионов в утробе матери должны ставиться только в интересах матери.
М. Жарова, различая категории “ребенок, находящийся на стадии внутриутробного развития” и “эмбрион человека”, занимает ту позицию, что определение статуса эмбриона как человека (потенциального, находящегося на ранней стадии своего развития и т.д.) закономерно предполагает и его право на жизнь. Определение эмбриона как совокупности живых клеток, составляющих только материальную основу для будущего человека, лишает его права на жизнь. В связи с этим необходимо конкретизировать законодательство.
Анализ действующего законодательства РФ, различных точек зрения по этой проблеме, натолкнул нас на мысль: почему государство при регулировании отдельных видов правоотношений, например отношений наследования (согласно ст. 1116 ГК РФ к наследованию могут призываться граждане, зачатые при жизни наследодателя и родившиеся живыми после открытия наследства), страхования (Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” содержит право детей, зачатых при жизни потерпевшего, на обеспечение по страхованию), получения налоговых вычетов (п. п. 11 – 12 ч. 2 ст. 218 Налогового кодекса РФ относят к категории налогоплательщиков, имеющих право на стандартные налоговые вычеты, лиц, эвакуированных из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на производственном объединении “Маяк” (1957 г.), а также из зоны Чернобыльской АЭС (1986 г.), в том числе детей, которые на момент эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития) закрепляет правовые механизмы, связанные с заботой о здоровье не родившегося еще ребенка (в третьем же триместре аборт можно сделать лишь по веским медицинским показаниям), но не считает его субъектом правоотношений?
Все вышесказанное позволяет нам, руководствуясь международным и национальным законодательством РФ, прийти к выводу, что жизнеспособный, но еще не родившийся ребенок, не являясь частью организма матери, имеет право на защиту его здоровья, которое должно быть закреплено в российском законодательстве. Соответственно, он может быть включен при определенных условиях (например, жизнеспособность плода в утробе матери даже в случае преждевременного рождения) в первую группу несовершеннолетних пациентов, включающих лиц в возрасте от 0 до 6 лет.
Полагаем, что законодательство РФ должно легализовать статус еще не родившегося ребенка, не имеющего патологий, способного к самостоятельной жизнедеятельности, так как:
– ребенок в утробе матери после 22 недель – самостоятельный организм со своими индивидуальными характеристиками, он не является частью матери, хотя и зависит от нее с момента имплантации. Известен факт, что в странах Европейского союза новорожденный ребенок считается жизнеспособным с 22 недель беременности, если его вес составляет 500 грамм и более;
– рождение ребенка – юридический факт, порождающий множество гражданско-правовых последствий, ряд из которых уже признаны государством еще до рождения ребенка;
– ряд международных документов провозглашают ценность человеческой жизни с момента зачатия, в частности Декларация прав ребенка 1959 г. применяет понятие “ребенок” к человеческому существу еще до его появления на свет. В ее преамбуле указано, что ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения. В Четвертом принципе Декларации за ребенком закреплено право на получение соответствующего медицинского обслуживания еще до рождения: Ему должно принадлежать право на здоровые рост и развитие; с этой целью специальные уход и охрана должны быть обеспечены как ему, так и его матери, включая надлежащий дородовой и послеродовой уход.
В-третьих, учитывая, что оказание медицинской помощи в силу своей специфики имеет индивидуально направленное назначение и напрямую связано с жизнью и здоровьем человека, реализация несовершеннолетними своих прав на получение медицинской помощи осуществляется с согласия родителей и иных законных представителей, за исключением случаев угрозы жизни и здоровью ребенка и необходимости незамедлительного оказания медицинской помощи.
В-четвертых, законодательно установлены особые права в сфере охраны жизни и здоровья, предоставляемые отдельным категориям детей-пациентов.
Так, действующее законодательство РФ предусматривает возможность бесплатного обеспечения детей-инвалидов лекарственными препаратами как за счет средств федерального бюджета в рамках государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, так и за счет бюджетов субъектов Российской Федерации.
Таким образом, несовершеннолетний пациент обладает гражданской правоспособностью в полном объеме, но ее реализация имеет ряд особенностей. Если по общему правилу гражданская правоспособность физического лица возникает с момента рождения и заканчивается смертью, то в медицинской сфере применение этого правила будет иметь свою специфику.
Представляются правильными следующие правовые “нововведения”:
– следует законодательно предусмотреть права ребенка в сфере охраны здоровья и до рождения, подобно нормам международного права, а именно: на сохранение его здоровья в утробе матери, получение высокотехнологичной медицинской помощи, и др.;
– следует внести уточнения в законодательство, а именно в п. 1 ст. 20 Федерального закона N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, акцентировав внимание на том, что каждый пациент, независимо от его возраста, может вовлекаться в процесс принятия решения по вопросам, связанным с его здоровьем, в полной мере соответственно возможностям гражданина;
– следует в ст. 2 Федерального закона N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” закрепить понятие “медицинская правосубъектность”, а ее содержание – раскрыть в отдельной новой главе данного Закона “Охрана здоровья отдельных категорий граждан”, конкретизировав гражданские права и обязанности различных категорий пациентов, включая детей, образующих их медицинскую правосубъектность;
– разработать закрытый перечень видов медицинских услуг, получение которых возможно с достижением определенного возраста, и включить его в Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.
Итак, в настоящее время активно формируется законодательство, регламентирующее оказание медицинской помощи детям, как приоритетное направление государственной политики в здравоохранении. При этом вопросы охраны здоровья детей являются неотъемлемым компонентом нормативных правовых актов как федерального, так и регионального уровня. Вместе с тем необходимо дальнейшее совершенствование конкретных механизмов практической реализации прав детей на охрану здоровья на основе развития медицинского законодательства.
Новые достижения последних десятилетий в области медицины, биологии, техники заставляют перевернуть всю систему взглядов и представлений о статусе человека, предназначении жизни, могут изменить существующее понимание материнства и уже заставляют корректировать действующее законодательство в сфере охраны здоровья матери и ребенка. Проблемой нашего времени является бесплодие. С развитием технического прогресса процент бесплодных пар увеличивается. В такой ситуации естественным выглядит стремление преодолеть бесплодие с помощью медицинского вмешательства. Одним из таких способов преодоления бесплодия выступает суррогатное материнство (далее – СМ). Отношение к суррогатному материнству сложилось в обществе неоднозначное. От резко отрицательного отношения, до в большей степени положительного. Со стороны женщин его можно назвать скорее настороженным. С позиции религиозных учений СМ в большинстве случаев не находит поддержки. Русская Православная Церковь в Основах социальной концепции прямо указала, что суррогатное материнство противоестественно и морально недопустимо даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой основе. Эта методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем уже во время беременности. Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение “избыточных” эмбрионов <1>. Католическая церковь также неоднократно демонстрировала свое отрицательное отношение к СМ. Согласно католическому вероучению, даже если методы искусственного оплодотворения “применяются внутри супружеской пары, они, быть может, менее предосудительны, но тем не менее остаются морально неприемлемыми. Основополагающий для существования ребенка акт перестает быть актом, которым два человека дарят себя друг другу, он передает жизнь и индивидуальность зародыша во власть врачей и биологов и устанавливает превосходство техники над происхождением и предназначением человека” <2>. Суррогатное материнство осуждается и в исламе <3>.
Вместе с тем развитие науки и технологий не позволяет останавливаться на пути развития возможностей преодоления нездоровья. Если бесплодие возможно отнести к проблемам со здоровьем человека, ведь это медицинский диагноз, то поиск лекарств, средств, возможностей лечения данного заболевания это и есть направление развития медицинской науки и технологий. Одним из путей преодоления бесплодия, как уже отмечалось, и является суррогатное материнство.
Правом на применение вспомогательных репродуктивных технологий обладают:
– супруги;
– мужчина и женщина, не состоящие в браке;
– одинокая женщина.
Таким образом, законодатель лишает права на рождение ребенка при помощи вспомогательных репродуктивных технологий одиноких мужчин, что нарушает принцип гендерного равенства, сформулированный в международных правовых актах и в ч. 3 ст. 19 Конституции РФ, полагаем, что мужчина, не состоящий в браке, должен иметь возможность реализовать свое репродуктивное право наравне с женщиной. Судебная практика, несмотря на отсутствие соответствующего правового регулирования, позволяет говорить о зарождающейся тенденции признания одиноких мужчин, ставших отцами при помощи суррогатной матери, единственными родителями ребенка.
В настоящее время, как показывает статистика, число бесплодных пар в мире составляет 10-15% от общего числа супружеских пар. В частности, в Российской Федерации эта цифра достигает 15-20%. До сравнительно недавнего времени проблема бесплодия была практически не разрешима, что лишало супружескую пару, не способную иметь собственных детей по медицинским показаниям, возможности отцовства и материнства. Но на сегодняшний день благодаря внедрению вспомогательных репродуктивных технологий такая возможность у бесплодных пар появилась. При помощи данных статистики удалось установить, что благодаря таким методам родилось уже более 3 млн. детей.
Из всех ВРТ наиболее острый общественный резонанс вызывает суррогатное материнство. Одни полагают, что суррогатное материнство во многом дает шанс тем семьям, которые не способны родить собственного ребенка. Другие же выступают против данного метода, обосновывая свою точку зрения тем, что суррогатное материнство нивелирует традиционное значение семьи, «превращая детей в некий товар, а рождение ребенка в средство наживы».
Правовое регулирование данной вспомогательной репродуктивной технологии в разных странах мира также неоднозначно, оно варьируется от полного запрета суррогатного материнства до законодательного одобрения всех его видов.
Россия относится к числу стран, где суррогатное материнство разрешено законом. Тем не менее, нормативное регулирование данного вопроса носит фрагментарный характер. Правовые акты, принятые в этой области не способны в полной мере регулировать стремительно развивающиеся отношения суррогатного материнства. Таким образом, на сегодняшний день субъекты данных общественных отношений, в случае появления между ними разногласий не смогут прибегнуть к правовой защите своих интересов.
Легальное определение суррогатному материнству дается в пункте 9 статьи 55 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Проанализировав первую часть дефиниции, можно утверждать, что в Российской Федерации возможно только так называемое гестационное суррогатное материнство (при котором используется генетический материал потенциальных родителей, т.е. лиц заключивших договор с суррогатной матерью). Что касается ситуации, когда одинокая женщина заключает договор с суррогатной матерью, то законодатель не определяет вид суррогатного материнства.
Исходя из определения, представляется не справедливым, что законодатель предусмотрел применение метода суррогатного материнства только в отношении одинокой женщины и не учел право на заключение договора между одиноким мужчиной и суррогатной матерью, ведь согласно статье 19 Конституции Российской Федерации «мужчина и женщина имеют равные права и свободы и равные возможности для их реализации».
В период с 2021 по 2021 год судами было вынесено несколько судебных решений, подтверждавших право одинокого мужчины на применение суррогатного материнства. Теперь обратим внимание на то, что данная практика сложилась еще до принятия нового Федерального закона от 21.11.2021 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, тем не менее, законодатель, определяя круг субъектов, имеющих право воспользоваться методом суррогатного материнства, не предоставил возможность воспользоваться суррогатным материнством одинокому мужчине.
В Семейном Кодексе Российской Федерации существует лишь две нормы, косвенно касающиеся суррогатного материнства: абзац 2 пункта 4 статьи 51 «Запись родителей ребенка в книге записей рождений» и абзац 2 пункта 3 статьи 52 «оспаривание отцовства (материнства)». При анализе первой из них следует, что технологией суррогатного материнства могут воспользоваться «лица, состоящие в браке между собой». Хотя, исходя из положений 55 статьи Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», следует, что данной технологией, наряду с законными супругами, имеют право пользоваться лица, не состоящие в браке при наличии обоюдного добровольного согласия на медицинское вмешательство, а так же одинокая женщина. На почве этого противоречия, как показывает практика, возникает множество проблем при желании воспользоваться услугой суррогатного материнства лицами, не состоящими в браке и одинокой женщиной.
Обратимся к пункту 4 статьи 51 Семейного Кодекса Российской Федерации и пункту 5 статьи 16 Федерального закона № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния». Даже, исходя из беглого анализа этих норм, следует, что судьба ребенка, рожденного с использованием услуги суррогатного материнства, зависит, в конце концов, от решения самой суррогатной матери. В Определении от 15 мая 2021 года № 880-О Конституционный Суд напрямую подтвердил это положение, указав, что данное суррогатной матери право давать согласие на запись родителей ребенка «обусловливает тем самым для женщины, родившей ребенка, права и обязанности матери». Конституционный Суд Российской Федерации ссылался в своем определении на то, что указанная в нормативных правовых актах России модель правового регулирования суррогатного материнства, не будучи единственно возможной, не выходит за пределы правотворческих полномочий федерального законодателя.
Следует еще раз отметить, что исходя из определения суррогатного материнства в Российской Федерации возможно лишь гестационное суррогатное материнство. Таким образом, прослеживается генетическое родство ребенка, рожденного посредством суррогатного материнства, не с суррогатной матерью или же с донорами половых клеток, а с нареченными родителями. Законодатель просто не берет во внимание, игнорирует естественное право женщины и мужчины, основанное на и генетической связи с «суррогатным» ребенком, быть родителями этого ребенка.
Несмотря на то, что прецеденты отказа суррогатной матери от исполнения договора и передачи ребенка нареченным родителям редки, тем не менее, они случаются и приносят генетическим родителям не только значительные материальные потери, но и нравственные страдания, которые вряд ли возможно искупить.
Таким образом, в очередной раз в органах правосудия позитивное право возымело верх над jus naturale, а естественное желание генетических родителей иметь полноценную семью, было принесено в жертву одной из моделей правового регулирования, позволяющей гестационному курьеру не только безнаказанно не исполнять договорные обязательства, но и на вполне законных основаниях завладевать биологически чужим ребенком.
Интересно по этому поводу особое мнение судьи Конституционного Суда Российской Федерации С.Д. Князева, проголосовавшего против вынесения такого определения, который считает, что модель правового регулирования суррогатного материнства нарушает баланс интересов граждан, а именно ущемляет права не только генетических родителей, но и «суррогатного» ребенка. «Могут серьезно пострадать интересы «суррогатного» ребенка, который благодаря законодательной «заботе» о приоритетах выносившей и родившей его матери не только лишается возможности воспитываться в семье своих генетических родителей, но и объективно подвергается риску стать «безотцовщиной» и, как следствие, не получить родительской любви в той степени, в какой она могла бы достаться ему от биологических матери и отца».
Подводя итог всему вышесказанному, предлагаем внести в российское законодательство ряд изменений и дополнений для наиболее четкого и полного регулирования отношений суррогатного материнства.
Во-первых, исключить из легального определения суррогатного материнства, данного в Федеральном Законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации», положение «… чьи половые клетки использовались для оплодотворения», тем самым уравнять бесплодную пару и одинокую женщину в праве на выбор вида суррогатного материнства.
Во-вторых, законодательно закрепить право одинокого мужчина на участие в программе суррогатного материнства, изменив вторую часть этого же определения таким образом: одинокой женщиной, либо одиноким мужчиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.
В-третьих, устранить противоречие Семейного Кодекса и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», связанное с требованиями к субъектам суррогатного материнства. Внести изменение в абзац 2 пункт 4 статьи 51, заменив положение «Лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие» на «Супруги, женщина и мужчина, не состоящие в законном браке, одинокие мужчина или женщина, давшие согласие».
В-четвертых, закрепить родительские права на рожденного ребенка за его генетическими родителями, изменив при этом абзац 2 пункт 4 статьи 51 Семейного Кодекса следующим образом: Супруги, женщина и мужчина, не состоящие в законном браке, одинокие мужчина или женщина, давшие согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, записываются родителями ребенка, рожденного этой женщиной. Так же предлагаем исключить пункт 5 статьи 16 Федерального Закона «Об актах гражданского состояния», тем самым применять для регистрации «суррогатного» ребенка общие правила регистрации рождения, установленные пунктами 1 -6 статьи 16 настоящего закона.
3.2. Охрана здоровья граждан пожилого возраста и инвалидов
Наряду с соблюдением и защитой прав и свобод человека, запретом любых форм ограничений прав по признакам социальной принадлежности одним из наиболее проблемных вопросов современной действительности остается проблема терминологии, понимания инвалидности как сложного социального явления в контексте современных социально-экономических преобразований. Раскрывая содержание понятия «инвалид», толковый словарь русского языка определяет: это человек, который полностью или частично лишен трудоспособности вследствие какой-нибудь аномалии, ранения, увечья.
В современной литературе встречается ряд формулировок, определяющих понятие «инвалид»: лицо с ограниченными возможностями здоровья; лицо с особыми образовательными потребностями; человек с особенностями развития; лицо с отклонениями в развитии; инвалид с детства; лицо с инвалидностью. Зачастую между такими понятиями проводятся аналогии. Более того, русская толерантная терминология в отношении людей с инвалидностью до сих пор не устоялась. Даже в среде инвалидов присутствуют разные точки зрения на правомерность употребления тех или иных терминов.
Современные социальные представления об инвалидности условно делятся на две группы медицинскую и социальную. Медицинская модель определяет инвалидность как нарушение здоровья и делает акцент на диагнозе органической патологии или дисфункции, приписывая инвалидам статус больных, отклоняющихся (девиантов), и приходит к выводу о необходимости медико-социальной реабилитации, исправления или изоляции.
Термин «инвалидность», которым до сих пор руководствуются в повседневной российской юридической практике, сводит понимание этого сложного социального явления к рамкам узкого медицинского подхода. Федеральным законом от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» установлено: инвалид это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
В соответствии с Законом N 181-ФЗ оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ст. 13). Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год установлена Постановлением Правительства РФ от N 1382 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год”.
Заключение
В заключение необходимо сделать следующие выводы:
1. Медицинская помощь в самом общем виде может быть определена как система отношений, возникающих в области осуществления медицинским работником внешних воздействий (профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных и т.п.) на организм человека посредством оказания медицинских услуг в целях предупреждения расстройства либо сохранения (восстановления) его здоровья. Предложенная дефиниция, однако, не означает ее бесспорности, а приведенные признаки не исключают дальнейшее исследование данной проблемы, что позволит более полно отразить иные ее существенные аспекты.
Такое понимание медицинской помощи в определенной мере способствует решению вопроса о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинское обслуживание» в пользу признания последнего (по аналогии с социальным обслуживанием) самостоятельным правоотношением. Другими словами, отношения по медицинской помощи под воздействием юридических фактов преобразуются в индивидуализирующую правовую связь между нуждающимся и обязанной стороной, которая выражается в оказании медицинским работником медицинских услуг по основаниям, на условиях, в порядке и объеме, определенных законодательством.
2. Исследование права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в контексте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» создает новые предпосылки и открывает дополнительные возможности межотраслевого исследования, предполагает изучение всей совокупности юридических, политических, социально-культурных, экономических средств и условий, направленных на реализацию и защиту указанного права.
3. Первичная медико-санитарная помощь включает:
– Мероприятия по профилактике, диагностике, лечению и медицинской реабилитации заболеваний и состояний.
– Мероприятия по наблюдению за течением беременности.
– Мероприятия по формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения
4. Закон об основах охраны здоровья граждан существенным образом модернизировал правовые основы оказания специализированной медицинской помощи. Впервые появились нормы, посвященные порядкам оказания паллиативной помощи лицам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями, уточнены нормы, определяющие порядок оказания медицинской помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями. При всех позитивных тенденциях следует констатировать ряд недостатков.
Во-первых, присутствует некоторая несогласованность норм. Так, вводится понятие специализированной медицинской помощи, но оно отличается некоторой размытостью, когда к таковой можно отнести помощь любого врача-специалиста. С другой стороны, выделены особые виды медицинской помощи, которые формально к специализированной не относятся. Таковой будет, например, паллиативная помощь, которой посвящена самостоятельная норма Закона об основах охраны здоровья граждан.
В связи с этим, в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимо закрепить понятие «паллиативной медицинской помощи» в следующем изложении: паллиативная медицинская помощь это самостоятельный дополнительный или, при необходимости, альтернативный к современным специализированным методам лечения (при которых индивидуальное самочувствие пациента является вторичным по отношению к цели излечения болезни) комплекс подходов и мер по приоритетному купированию/превенции или облегчению боли и/или других связанных с заболеванием или вызванных заболеванием или медицинским вмешательством детерминантов существенных страданий пациента и по оказанию помощи в решении сопряженных проблем (физических, психосоциальных и духовных), не направленный на достижение длительной ремиссии заболевания и продление/сокращение жизни, предназначенный для пациентов с различными формами прогрессирующих заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития, а также для некоторых других нуждающихся в интенсивном индивидуальном уходе групп пациентов возможности указанных специализированных методов лечения ограниченны или исчерпаны и не способны удовлетворить жизненные потребности этих пациентов, реализуемый в целях исключения мучительного для пациентов применения бесполезных видов и средств лечения, подпадающих под понятие «терапевтических излишеств», в целях поддержания/повышения качества жизни указанных пациентов, создания и поддержания для них необходимых психологических, духовных и физических условий для комфортного, активного и с достоинством проживания ими остатка жизни.
Во-вторых, отсутствуют уровни оказания медицинской помощи. Видовая классификация помощи направлена на ее разделение по порядку доступа к ней. Этим должны достигаться доступность и надлежащее финансирование. Сейчас же видовое разделение не доведено до такого логического завершения.
В-третьих, оказание специализированной медицинской помощи должно иметь реальное финансовое обеспечение, которое обеспечивается через принятие Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Это означает, что надо стыковать юридические нормы с их экономико-правовыми гарантиями, что получается пока не всегда правильно.
5. Проведенный анализ показывает, что современное законодательство значительно расширило понятие специализированной медицинской помощи, в том числе и паллиативной, что отразилось в правовых актах, определяющих порядок оказания такой помощи. Более того, паллиативная помощь в РФ активно развивается, является востребованной. При этом имеется множество проблем, требующих юридических решений. Так, необходимо дать более четкое определение понятия “паллиативная помощь”, кроме того, для оказания специализированной медицинской помощи необходима финансовая поддержка, обеспечивающаяся посредством Программы государственных гарантий по бесплатному предоставлению гражданам медицинской помощи. То есть необходимо соотношение юридических норм с экономическими гарантиями, что в настоящее время не всегда имеет место. Не определены нормативы штатного обеспечения кабинетов, отделений и центров паллиативной помощи и создание такой специальности, как врач по паллиативной медицинской помощи.
6. Представленное в законе регулирование общественных отношений по охране материнства и детства подкрепляется государственной защитой интересов матери и ребенка, расширением индивидуальных прав матери и ребенка. Важными механизмами реализации права матери и ребенка являются профилактика и диспансеризация, которым в законе 2021 г. в отличие от предшествующего уделено большое внимание. Развитие правовых основ в новом законе должно способствовать охране здоровья населения, включая материнство и детство.
Список использованных источников
Нормативно-правовые акты
- Всеобщая декларация прав человека (принята Генеральной Ассамблеей ООН 10.12.1948) // Российская газета. N 67. 1995.
- Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2021 N 2-ФКЗ, от 21.07.2021 N 11-ФКЗ) // Собрании законодательства РФ. 2021. N 31. ст. 4398.
- Федеральный закон от 21.11.2021 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” // Собрание законодательства РФ. 2021. N 48. ст. 6724.
- Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 07.03.2021) “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” // Собрание законодательства РФ. 1995. N 48. ст. 4563.
- Федеральный закон от 15.07.1995 N 101-ФЗ (ред. от 12.03.2021) “О международных договорах Российской Федерации” // Собрание законодательства РФ. 1995. N 29. ст. 2757.
- Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” // Собрание законодательства РФ. 1998. N 38. ст. 4736
- Федеральный закон от 20.07.2021 N 125-ФЗ “О донорстве крови и ее компонентов” // Собрание законодательства РФ. 2021. N 30. ст. 4176.
- Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” // Собрание законодательства РФ. 2001. N 26. ст. 2581.
- Федеральный закон от 30.03.1995 N 38-ФЗ “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)” // Собрание законодательства РФ. 1995. N 14. ст. 1212
- Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” // Собрание законодательства РФ. 2009. N 30. ст. 3738
- Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения” // Собрание законодательства РФ. 1999. N 14. Ст. 1650.
- Федеральный закон от 12.04.2021 N 61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств” // Собрание законодательства РФ. 2021. N 16. ст. 1815.
- Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” // Собрание законодательства РФ. 1998. N 38. ст. 4736.
- Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» // Собрание законодательства Российской Федерации». 1999. № 29. Ст. 3699.
- Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2021 г. N 294 “Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Развитие здравоохранения” // Собрание законодательства Российской Федерации. 2021 г. N 17. ст. 2057.
- Приказ Минздрава России от 14 апреля 2021 г. N 187н “Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению” // СПС «Консультант Плюс»
- Приказ Минздрава России от 20.06.2021 N 388н “Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи” // Российская газета. N 197/1. 2021.
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 сентября 2007 г. N 610 “О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией” // Российская газета. 2007. N 241.
- Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2021 N 543н (ред. от 30.09.2021) “Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению” // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. N 52. 2021.
- Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (ред. от 15.12.2021) “О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг” // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. N 51. 2004.
- Приказ Минздрава России от 02.12.2021 N 796н (ред. от 27.08.2021) “Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи” // Российская газета. N 30. 2021.
Судебные акты
- Определение Верховного Суда РФ от 05.03.2021 N 49-АПГ14-3 // Документ опубликован не был
- Апелляционное определение Липецкого областного суда от 9 октября 2021 г. по делу N 33-2294/2021 // СПС «Консультант Плюс»
- Апелляционное определение Суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 28 октября 2021 г. по делу N 33-2409/2021 // СПС «Консультант Плюс»
- Апелляционное определением Верховного суда Республики Хакасия от 27 июня 2021 г. по делу N 33-1551/2021 // СПС «Консультант Плюс»
Литература
- Власенкова, В. В. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: автореф. дис. … канд. юрид. наук. – М., 2021.
- Грачева Т.Ю., Пучкова В.В., Корнеева О.В., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (постатейный) // СПС КонсультантПлюс. 2021.
- Дюжиков С.А. Международно-правовые стандарты в области охраны здоровья человека и их реализация в конституциях современных государств URL: #”justify”>Жильская Л. В. Социальная функция государства по охране и укреплению здоровья населения и ее реализация в Российской Федерации: автореф. дис. … д-ра юрид. наук. СПб., 2006.
- Исхаков, Э. Р. Особенности обеспечения и защиты прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также прав пациентов в нормативно-правовых актах допетровской Руси // История государства и права. – 2021. – № 20.
- Камнеева, З. В. Понятие и содержание права граждан на медицинскую помощь // Адвокат. – 2004. – № 7.
- Косенок В.К., Педдер В.В., Мироненко В.Н. и др. Новые подходы в паллиативном лечении больных злокачественными новообразованиями // Паллиативная медицина и реабилитация. 2021. N 2.
- Лебедев А. Бремя орфанных болезней. В современной медицине не должно быть пациентов – “сирот” // Медицинская газета. 2021. N 16.
- Лебедев П.В. Современные тенденции распространения и медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции в Краснодарском крае: Дис. … канд. мед. наук. Краснодар, 2021
- Масляков В.В., Портенко Н.Н., Левина В.А., Зепп И.В. Правовые аспекты оказания паллиативной помощи в России // Медицинское право. 2021. N 6.
- Модников О.П. Введение в паллиативную медицину: Учебно-методическое пособие. Ульяновск: УлГУ, 2021.
- Мохов А.А. Основы медицинского права Российской федерации: Учеб. пособие для магистров. М.: Проспект, 2021.
- Печерских Н. Каждый имеет право / Н. Печерских // Право и защита. – 2021. – № 6.
- Право социального обеспечения России: учеб. / под ред. Д.В. Агашева, В.С. Аракчеева. Томск: Изд-во Том. ун-та 2021.
- Путило Н.В. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан: на пороге перемен // Журнал российского права. 2021. N 10.
- Романовский Г.Б. Правовые основы медицинской помощи гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями // Менеджер здравоохранения. 2021. N 7.
- Романовский Г.Б. Правовые основы паллиативной медицинской помощи // Главный врач: хозяйство и право. 2021. N 3.
- Романовский Г.Б. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: плюсы и минусы // Правовые вопросы в здравоохранении. 2021. N 2.
- Рубинофф Б.Б. Эмбриональные стволовые клетки человека: новый путь для лечения болезней человека (перевод А. Смирновой) // Проблемы репродукции. 2004. N 4
- Савостьянова, Н. В. Конституционное право на охрану здоровья: понятие и структура / Н. В. Савостьянова // Конституционное и муниципальное право. – 2021. – № 3.
- Сальников, В. П. Регламентация медицинской деятельности в России: историко-правовые вопросы (X-XVII вв.) // Журнал российского права. – 2021. – № 4.
- Синцов Г. В. Право на здоровье и право каждого на охрану здоровья в Российской Федерации // Черные дыры в российском законодательстве. – 2021. – № 1.
- Хамфрейза Г. Объединим усилия // Бюллетень ВОЗ. 2021. N 6 (июнь). Вып. 90.
- Хетагурова А.К., Касимовская Н.А. Социально-демографические и психологические факторы, влияющие на уход из профессии медицинских сестер на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2021. N 2 – 3 (112).
- Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. и др. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации // Российский онкологический журнал. 2021. N 1. С. 5 – 12.
- Шахгильдян В.И. Принципы организации паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ // Медицина и качество жизни. 2021. N 1.
- Эртель, Л. А. Право на здоровье: некоторые институциональные новеллы // Современные научные исследования. 2021. № 8.
Современное состояние сферы здравоохранения в российской федерации
ВВЕДЕНИЕ
Особенности функционирования учреждения здравоохранения обуславливаются,
прежде всего, состоянием современной системы здравоохранения как индустрии,
сектора экономики в рамках общенациональной экономической системы. При
проведении экономической оценки необходимо осознавать, что эта сфера
деятельности имеет исключительную особенность: эффективная работа учреждений
здравоохранения находит свое отражение не только в самой системе
здравоохранения, но в других сферах народного хозяйства.
Общество несёт не
только социальные, но и прямые экономические потери от заболеваний и
преждевременной смертности трудоспособного населения. Данная особенность
предопределяет стремление социально ориентированных государств, общественных
объединений и частных лиц в рамках макроэкономической корпорации осуществлять
инвестиции в развитие здравоохранения.
В этой связи рассматриваются особенности функционирования учреждений
здравоохранения как субъекта экономических отношений в условиях становления в
России цивилизованного рынка, проблемы социальной ответственности и
экономической целесообразности в поведении учреждения здравоохранения, которое
заключается в рациональном использовании ограниченных ресурсов для производства
медицинских услуг с целью охраны здоровья населения.
В данном контексте, особое
значение приобретает вопрос перехода от административного к преимущественно
экономическому механизму управления учреждениями здравоохранения. Последний
представляет собой взаимодействие между всеми участниками
лечебно-хозяйственного процесса на основе интеграции структур управления,
эффективного использования собственности, поддержания соответствия объёма
реализации медицинских услуг объёму финансовых ресурсов, правового,
методического, информационного обеспечения систем управления, непрерывного
образования персонала.
Он включает в себя применение финансовых,
кредитно-денежных рычагов, прогнозирование и программирование деятельности
медицинских учреждений, использование результатов экономического анализа
эффективности в целях повышения эффективности деятельности ЛПУ.
Современный этап развития отечественной системы здравоохранения
знаменуется, прежде всего, ее реформированием, главной движущей силой которого
является комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая
проблему низкой социально-экономической эффективности ее деятельности.
В ходе
проводимой реформы, современная система здравоохранения переживает значительные
организационно-правовые и содержательные преобразования: создана
законодательная база для реформы здравоохранения, направленная на
децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления
здравоохранением; реализуется система обязательного медицинского страхования,
проводится структурная перестройка отрасли, развивается частный сектор
здравоохранения.
Несмотря на это, функционирование системы здравоохранения сталкивается с
определенными трудностями: снижением качества медицинской помощи населению;
увеличением числа заболеваний социально опасного характера; ростом смертности и
снижением рождаемости, отрицательным естественным приростом населения;
недостаточным финансированием отрасли и декларативным характером Программы
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
Их
наличие обусловлено утратой комплексного подхода к охране здоровья,
деформированием системы медицинской профилактики, снижением доступности
квалифицированной медицинской помощи для большей части населения, развитием
неконтролируемой теневой экономики в отрасли.
Кроме того, на состояние системы
здравоохранения оказывает влияние отсутствие четкой и последовательной, должным
образом подкрепленной в правовом, организационном и финансовом отношении
государственной политики в области охраны здоровья граждан, в то время как от
правильно определенных направлений здравоохранительной политики и результатов
работы органов государственного управления зависит эффективность системы
здравоохранения в целом, а, следовательно, здоровье всего многонационального
народа России.
Проблемы, возникающие в отрасли здравоохранения, должны быть
урегулированы соответствующими органами управления. Однако национальная система
управления здравоохранением в настоящее время находится в критическом
состоянии, а ее деятельность – одна из самых наболевших проблем российского
государства.
Длительный период в стране не были определены приоритетные цели в
области здравоохранения, стала разрушаться система профилактической медицины, а
важнейшие преобразования в отрасли здравоохранения осуществляются без
консультаций со специалистами.
I.
РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ СФЕРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ
1.1 Теоретические особенности сферы
здравоохранения
Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического,
экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского,
санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера. Целями
здравоохранения являются сохранение и укрепление физического и психического
здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни,
предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Основными принципами охраны здоровья граждан являются:
1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и
обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
) доступность медико-социальной помощи;
) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
) ответственность органов государственной власти и управления,
предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности,
должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
В РФ охрана здоровья населения обеспечивается государственной,
муниципальной и частной системами здравоохранения.
Органами управления на федеральном уровне является:
. Федеральное Собрание Российской Федерации;
. Президент Российской Федерации;
. Правительство Российской Федерации;
. Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации.
На уровне субъекта Российской Федерации – орган управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации. На муниципальном уровне – орган
управления здравоохранением муниципального образования.
В настоящие время система здравоохранения в РФ базируется на обязательном
медицинском страховании. Обязательное медицинское страхование является
своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно
гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской
помощи неограниченному кругу лиц – все работающие граждане получают полисы ОМС
через работодателя, а неработающие – через орган исполнительной власти.
В дополнение к обязательной (государственной) системе медицинского
страхования действует дополнительная система добровольного медицинского
страхования. Функционирует она на коммерческих принципах, на которых построены
страховые тарифы.
1.2 Нормативно-правовая база, регулирующая
государственное воздействие на сферу здравоохранение в РФ
Система действующего в настоящее время российского законодательства о
здравоохранении включает в себя следующие нормативные правовые документы:
) Конституция РФ является основным законом нашей страны. Поэтому среди
нормативных правовых актов, регулирующих охрану здоровья, она занимает особое
главенствующее положение. В области охраны здоровья Конституция исходит из
положений «Всеобщей декларации прав человека» Генеральной Ассамблеи ООН,
«Конвенции о защите основных прав человека и основных свобод», «Конвенции о
защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии
и медицины» и др.
Основной закон страны в соответствии с нормами международного права
включает в обязанность государства охрану труда и здоровья людей (ст.7, ч.1).
Пункт 2 ст. 41 Конституции РФ устанавливает право каждого человека на охрану
здоровья и медицинскую помощь.
) Федеральный закон «Закон об охране здоровья граждан» от 21.11.2021
№323-ФЗ.
Закон является базовым нормативным актом, определяющим взаимоотношения
государства, его органов, учреждений и граждан России. В частности, в них
определены основные принципы деятельности медицинских учреждений и медицинских
работников по практической реализации права граждан на охрану здоровья;
организационные начала государственного, муниципального и частного
здравоохранения, решаются вопросы его финансирования; содержится раздел о
правах граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья и
медико-социальной помощи, медицинской экспертизы; выделены разделы о правовой и
социальной защите медицинских и фармацевтических работников, об ответственности
за причинение вреда здоровью граждан, за сохранение врачебной тайны и т. д.
) Федеральный закон от 28 июня 1991 № 1499-1 «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации» с принятием которого с 1 января 1993 г. была
введена система страховой медицины как формы социальной защиты граждан РФ.
Благодаря этому Закону здравоохранение как система получило один из основных
источников финансирования (помимо бюджетов всех уровней) – средства
обязательного и добровольного медицинского страхования.
Он определил правовые,
экономические и организационные основы медицинского страхования населения,
которое, согласно ст. 1, обязано гарантировать гражданам в случае необходимости
получение медицинской помощи, включая и профилактическую, за счет накопленных
средств.
) Федеральный закон от 30 марта 1999 г. «О санитарно – эпидемиологическом
благополучии населения» регулирующий правоотношения по осуществлению
государственного (ведомственного) санитарного – эпидемиологического надзора;
организации госсанэпидслужбы; предусматривает ответственность за нарушение
санитарного законодательства.
) Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных
средствах», до введения которого Россия не имела законодательных актов в сфере
обращения лекарственных средств, устанавливает приоритет государственного
регулирования в вопросах контроля качества, эффективности и безопасности
лекарственных средств, систему государственных органов контроля, а также
правовые нормы по возмещению вреда здоровью, нанесенного гражданину в связи с
применением ненадлежащих лекарственных средств.
) Федеральный закон от 08 января 1998 г. «О наркотических средствах и
психотропных веществах» закрепивший на уровне правовых норм обязательство
нашего государства по исполнению международных актов (конвенций) по наркотикам
и создавший предпосылки для получения финансовой помощи ООН на противодействие
незаконному обороту наркотиков
) Федеральный закон от 17 октября 1998 г. № 157 – ФЗ «Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней» устанавливающий основы
государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных заболеваний,
создал правовую основу для снижения количества инфекционных заболеваний
(управляемые инфекции), которые в настоящее время представляют серьезную угрозу
для безопасности страны.
) Федеральный закон от 30 марта 1998 г. № 38- ФЗ «О предупреждении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекции)» предусмотрел в ст.4 гарантии
государства по нераспространению среди населения одного из самых опасных
заболеваний.
) Федеральный закон от 18 июня 2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации» устанавливающий правовые основы
осуществления государственной политики в области предупреждения распространения
туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и
обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
) Постановление Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. №
913 г. “О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи» определяет виды, нормативы объема
медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской
помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру
формирования тарифов на медицинскую помощь.
) Федеральный закон от 08.05.2021 N 83-ФЗ “О внесении
изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием
правового положения государственных (муниципальных) учреждений”
) Федеральный закон от 29.11.2021 N 326-ФЗ “Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации”
Обзор основных Федеральных законов, принятых в области здравоохранения
позволяет сделать вывод о том, что установившаяся структура законодательства о
здравоохранении в настоящее время очень неоднородна по своему составу, что
обусловлено спецификой регулируемых этим законодательством общественных отношений,
а также уровнем законодательной разработанности этой области.
При этом любой
нормативный акт в сфере здравоохранения не может надлежащим образом выполнить
свою социальную задачу обособленно от других. Следовательно, возникает
необходимость объединения нормативных актов, посвященным вопросам охраны
здоровья граждан, в единый законодательный комплекс, например, путем принятия
«Кодекса законов об охране здоровья населения».
