Восстановительный период после удаления небных миндалин
Полная реабилитация наступает спустя 2–3 недели после проведения операции. В течение этого времени ребенку и его родителям необходимо соблюдать определенные меры, которые помогут предупредить развитие новой инфекции и травмы неба.
- В первые 6–8 часов после удаления небных миндалин нельзя давать ребенку еду и питье.
- В дальнейшем на протяжении 3–6 дней рацион ребенка должен состоять из мягких, пюреобразных блюд, которые легко пережевываются и глотаются.
- Нельзя давать малышам кислые, очень сладкие, чрезмерно горячие и соленые продукты.
- Холодные напитки, блюда и мороженое можно предлагать только в том случае, если дети до операции без каких-либо последствий контактировали с холодными продуктами.
- Ежедневно принимать назначенные лечащим врачом лекарственные препараты.
- Ограничить на время реабилитации общение с другими детьми, посторонними взрослыми и дальними родственниками.
- Избегать посещения людных мест, бассейнов, бань, водоемов, чтобы снизить риск повторного инфицирования.
При отсутствии осложнений и хорошем самочувствии дети после тонзиллэктомии могут вести привычный образ жизни. Желательно несколько ограничить физическую активность в первую неделю реабилитации и внимательно следить, чтобы малыши не повредили небо посторонними предметами.
Клиническое наблюдение
Пациентка, 29 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на частые ангины, периодическую боль в глотке, храп. Из анамнеза было известно, что болеет в течение длительного времени, ангины отмечаются с детства, 3–4 раза в год. Проводились курсы консервативного лечения: промывание лакун миндалин растворами антисептиков, неоднократные курсы антибиотикотерапии без существенного эффекта.
За последний год перенесла 3 ангины, последняя – в ноябре 2021 г., лечилась амбулаторно, была проведена антибактериальная терапия. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки – обычной окраски.
Мягкое небо симметрично. Признаки Зака, Гизе, Преображенского – положительные. Небные миндалины увеличены (II–III степени), плотные, в лакунах казеозные массы (рис. 1). Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Остальные ЛОР-органы – без особенностей.
ТЭ была проведена под комбинированным эндотрахеальным наркозом, интубация выполнена через правую половину носа. Небные миндалины удалены холодным путем, отмечался выраженный рубцовый процесс, особенно слева. Гемостаз – при помощи биполярного коагулятора.
В связи с кровотечением из верхнего полюса левой миндаликовой ниши небные дужки были прошиты. Объем кровотечения составил до 200 мл. Иных особенностей при проведении операции не было. Пациентка очнулась в операционной, переведена в палату. Жалобы на отечность, болезненность и ощущение давления в левой половине лица пациентка предъявила через 5 ч после операции.
Ни кашля, ни затруднения дыхания не отмечалось, акт глотания был болезненным, но полностью сохраненным. Физическое обследование выявило в левой половине лица отечность и крепитацию, которые простирались в подчелюстную, периорбитальную область на той же стороне, а также в область верхней части шеи (рис. 2).
Покраснения в набухшей области не отмечалось. Осмотр глотки патологических находок не выявил. При непрямой ларингоскопии, передней и задней риноскопии патологических изменений не обнаружено. Температура тела – 36,7°С. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 13,9×109/л, эритроциты – 4,12×1012/л, тромбоциты – 271×109/л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 35,0%, нейтрофилы – 77,0%; АСЛО (антистрептолизин-О) – 359 МЕ/мл.
В тот же день пациентка была переведена из оториноларингологического отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения. По данным УЗИ: в мягких тканях левой щеки, угла нижней челюсти слева и подчелюстной области на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется воздух.
Скоплений жидкости не выявлено.Согласно данным МСКТ глотки, гортани и органов грудной клетки, подкожная эмфизема была распространена на левую щечную область, простиралась книзу в левую подчелюстную область, сторону левой орбиты, область околоушной железы, шеи и средостения. В заднем средостении по ходу пищевода и нисходящего отдела аорты определялись пузырьки воздуха (рис. 3).
Терапия включала меропенем 1 г 3 р./сут в/в капельно 5 дней, фамотидин 20 мг в/в капельно для гастропротекции, раствор Рингера, кетопрофен 2,0 в/м при боли. На фоне терапии была отмечена положительная динамика: разрешение подкожной эмфиземы (рис. 4), при фарингоскопии – миндаликовые ниши покрыты фибриновым налетом (рис. 5). Сохранялась небольшая болезненность при глотании.
Операция
Сегодня практикуется несколько режимов осуществления тонзиллэктомии, выбираемых в каждом случае индивидуально: стационарный (как правило, пациент госпитализируется на 2-3 дня), режим «одного дня» (пациент остается в клинике до вечера, что позволяет проконтролировать непосредственный послеоперационный период и убедиться в отсутствии осложнений) или амбулаторный режим, когда пациент отправляется домой уже через 1,5-3 часа после операции.
Дискутабельным является оптимальный выбор способа обезболивания. Предметом обсуждения становится, как правило, вопрос о том, «что хуже» – вред и риски общего наркоза (а он далеко не безобиден) или сокрушительное, шокирующее потрясение от боли, страха и вероломной жестокости взрослых, что может составить серьезную психотравму для маленького ребенка (кому гланды и/или аденоиды «вырезали» еще в советские времена, тот поймет).
Объективно говоря, в подавляющем большинстве случаев общий наркоз сегодня не нужен: местные анестетики достаточно эффективны и надежны. Иногда компромиссным решением становится седативная премедикация и медикаментозный сон, но многие клиники практикуют все-таки общий наркоз, по крайней мере, в детских операциях. Вообще, этот вопрос также должен решаться в строго индивидуальном порядке.
Что касается самого вмешательства, в России чаще всего применяется наиболее простая, отработанная и верная техника, подразумевающая использование скальпеля, специальных хирургических ножниц и тонкой проволочной петли. Дело вовсе не в ортодоксальности или, хуже того, «отсталости» мышления российских лор-хирургов.
Напротив, отечественные специалисты всегда отличались как раз умением мыслить рационально, хладнокровно и незашоренно, достигая планируемой цели кратчайшим безопасным путем. В ряде случаев нет никакого смысла усложнять ситуацию применением «модных» (зачастую дорогостоящих, заметим) высоких технологий.
С другой стороны, в наши дни у хирургов появилась не только возможность выбора, – что исключительно важно, – но зачастую и веские основания делать этот выбор в пользу альтернативных современных методов. Так, особое внимание многие специалисты уделяют холодноплазменной коблации, которая имеет целый ряд неоспоримых преимуществ в плане надежности и безопасности.
Изучаются также возможные перспективы развития и применения криодеструктивных, лазерных, радиочастотных, электрокоагуляторных, микродебридерных техник вмешательства. И снова следует подчеркнуть, что выбор в решающей степени должен зависеть от индивидуальных особенностей, целей вмешательства и клинических нюансов ситуации, в которой оно осуществляется.
Как правило, продолжительность операции, каким бы способом она ни выполнялась, не превышает 30-40 минут.
Период полной реабилитации обычно составляет 7-10 дней.
Показания
Абсолютным лидером среди показаний остается хронический тонзиллит – с присущими ему осложнениями в виде частых ангин, паратонзиллярных абсцессов, тонзиллогенных ринитов, конъюнктивитов, фарингитов/ларингитов, трахеобронхитов и т.д. Ежегодная частота таких осложнений служит одним из критериев принятия решения.
Колонию стрептококка (или другого патогена), мертвой хваткой вцепившегося в миндальный островок, так просто не разгромишь и из организма не депортируешь. Колония же эта активизируется и норовит расползтись вокруг при первом удобном случае: переохлаждение, истощение, гиповитаминоз и любые другие факторы ослабления местного и общего иммунитета.
Однако есть еще более веские основания ставить вопрос об операции. Существование хронического инфекционно-воспалительного очага у входа в ЖКТ и верхние дыхательные пути, способность болезнетворных микроорганизмов к лимфогенной и гематогенной экспансии в ряде случаев обусловливают запуск таких заболеваний, как ревматизм, колит, гастроэнтерит или пресловутый аппендицит, инфекционный полиартрит, воспаления почечных структур, поражения сердечно-сосудистой и нервной систем.
Достоверно известно, что после удаления миндалин нередко начинается спонтанная (без дополнительной терапии) редукция нефропатологической симптоматики, суставных болей, эндокринного дисбаланса и пр. В литературе приводятся данные о том, что у 60-65% пациентов, страдающих стрептодермией, псориазом и другими кожными болезнями, тонзиллэктомия обусловливает излечение или, по крайней мере, существенно интенсифицирует терапию дерматологических заболеваний.
В некоторых случаях, чаще у взрослых пациентов, показанием к операции служит не воспаление, а гиперплазия, – разрастание, аномальное увеличение тонзилл, которое при достижении определенных размеров может стать причиной храпа и ночного диспноэ (дыхательных нарушений во время сна, особенно на спине), а также изменений тембра голоса и дикции, глотательных затруднений и, реже, ослабления слуха.
Кроме того, такая аномалия всегда сопряжена с риском малигнизации, т.е. появления атипичных клеток и начала роста злокачественной опухоли (есть статистически значимые сведения о том, что своевременная тонзиллэктомия на самом деле снижает частоту онкопроцессов с первичным очагом в этой зоне).
Следует, однако, повторить: ни одно из перечисленных показаний, оставаясь на уровне вероятностного, потенциального риска, не может рассматриваться как основание для упреждающей тонзиллэктомии. Лимфоидное кольцо выполняет важную иммунно-барьерную функцию, и просто «на всякий случай» создавать в этом барьере пробоину нельзя.
Многие специалисты категорически настаивают на том, что речь об операции может вестись не раньше, чем будут исчерпаны все возможности антибактериального, иммуномодулирующего, санаторно-курортного, физио- и фитотерапевтического лечения, – учитывая, что сегодня эти возможности весьма велики и во многих случаях действительно позволяют избежать хирургического вмешательства.
Противопоказания, осложнения
К абсолютным противопоказаниям относятся все гематологические заболевания, при которых снижена свертываемость крови; эндокринная или сердечно-сосудистая патология, вкл. атеросклероз и артериальную гипертензию; печеночная или почечная недостаточность; сифилис или туберкулез в активной фазе; тяжелая форма сахарного диабета, и др.
Тонзиллэктомия не производится в остром периоде ОРЗ или ОРВИ, герпетических и ревматоидных заболеваний. При наличии абсцессов, во избежание жизнеугрожающих осложнений (сепсис, флегмона, инфекционно-токсический шок и т.д.), иногда под мощным антибиотическим прикрытием удаляют абсцедированные миндалины полностью – это безопасней, чем лечение в два этапа.
При любых обстоятельствах, за исключением экстраординарных и потому спорадически редких ситуаций, считается нецелесообразным и нежелательным производить тонзиллэктомию до достижения пациентом 3-4-летнего возраста.
Наиболее типичным осложнением тонзиллэктомии являются интра- и постоперационные кровотечения. В результате технической или методологической ошибки в единичных случаях ятрогенно травмируются интактные окружающие ткани. Некоторые больные описывают естественный послеоперационный дискомфорт как сильную боль и/или речевые проблемы, однако такие нарушения являются быстро преходящими.
В целом, усредненная частота достижения полного успеха при выполнении тонзиллэктомии в настоящее время оценивается на уровне ок. 85%. Для передовых клиник, располагающих современным инструментарием и высококвалифицированным опытным персоналом, этот показатель выше, но ста процентам он не равен нигде: это все-таки хирургия, и предусмотреть заранее все варианты развития ситуации на сегодняшний день невозможно.
Статистическая вероятность осложнений не превышает 0,5-2% (показатель, опять же, варьирует).
Симптомы
Хронический тонзиллит может иметь острую форму или находиться в стадии ремиссии. В первом случае симптомы болезни:
- высокая температура – до 39–40 градусов;
- увеличение лимфоузлов, находящихся рядом с горлом;
- появление гнойного налёта на миндалинах и других признаков воспалительного процесса;
- возникновение гнойных фолликул на миндалинах (не во всех случаях);
- сильные боли в горле и затруднение глотания.
В период ремиссии хронический тонзиллит сопровождается симптомами:
- дискомфорт в горле при глотании, речи, дыхании и даже в период покоя;
- ощущение кома в горле, которое может пропадать и появляться время от времени;
- болезненность в горле по утрам;
- наличие неприятного запаха изо рта (симптом может быть вызван и другими заболеваниями);
- появление пробок на миндалинах и скопление гноя в лакунах.
Кроме того, симптоматика хронического тонзиллита может сопровождаться и другими признаками, характерными сопутствующим ангине болезням – риниту, фарингиту, синуситу.
Декомпенсированная форма может провоцировать общее недомогание, усталость, слабость, головную боль, сохраняющуюся субфебрильную температуру и другие признаки интоксикации организма.
Также может проявиться комплекс симптомов, характерных для осложнений, вызванных тонзиллитом. В некоторых случаях могут потребоваться срочная медицинская помощь и госпитализация.
Тонзиллэктомия
Есть такая присказка: «даже ребенку известно». Многим детям существование ЛОР-врачей и хирургов становится известным в контексте таких родительских фраз, как, например, «опять гланды красные» или «миндалины, наверное, придется удалять». После некоторого периода взрослых споров и рассуждений, – надо или не надо, – наступает очень неприятный день, который хочется как можно быстрее забыть, а потом ребенок снова появляется в дошкольном учреждении или в школе, с гордостью объявляя мало что понимающим сверстникам: «А мне гланды вырезали!».
Слово «гланды» в переводе с латыни означает «железы» и в медицине является нарицательным: оно употребляется для обозначения не одной лишь небной пары миндалин. «Миндалины» – созвучное производное от «миндаль», которое, в свою очередь, является искаженной калькой с греческого «амигдалон» или «амигдалис».
- Тонзиллэктомия
- — хирургическое удаление первой и второй небных миндалин, пары небольших железок по разные стороны от глотки, между языком и мягким небом.
Такая операция всегда является крайней мерой, как и любая другая «-эктомия». Лишних деталей при нормальном анатомическом развитии в человеческом организме нет; даже рудименты выполняют те или иные полезные функции, а миндалины – это отнюдь не рудимент, это один из ключевых форпостов иммунной системы, а также часть системы кроветворной и, возможно, носитель иных дополнительных функций, о чем современная медицина пока не может судить уверенно.
Тем не менее, дискуссии о тонзиллэктомии продолжаются, то затухая, то вновь разгораясь; диапазон родительских мнений на форумах и в коридорах лор-отделений простирается от: «На Западе уже давно никому не удаляют» и до: «Лучше сразу удалить, чтобы потом не болел(а)».
Конечно, некорректна сама постановка вопроса. В профессиональной среде он ставится иначе и подразумевает, прежде всего, необходимость самого тщательного анализа и учета всех имеющихся показаний и противопоказаний (поскольку и те, и другие могут быть достаточно серьезными).
На сегодняшний день тонзиллэктомия является наиболее частой операцией из всех производимых детям. Превентивно она не производится ни на Западе (а было, было, чего уж там), ни у нас.
Хирургическое лечение хронического тонзиллита: обзор современных методов
Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР-органов, а хронический тонзиллит (ХТ) занимает центральное место среди заболеваний глотки [1].
В структуре общей заболеваемости взрослого населения ХТ составляет 4-15% [1-3], хотя некоторые авторы отмечают, что доля хронического тонзиллита значительно больше и достигает 40% [4]. Пик заболеваемости ХТ приходится на возраст 15-30 лет [5].
В настоящее время нет четких критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции. Соответственно, нет и четких показаний к тонзиллэктомии [6, 7]. Отечественные оториноларингологи при выборе метода лечения руководствуются разработанными классификациями данного заболевания. Так, по данным А.И. Крюкова и соавт. [8], небные миндалины необходимо удалять во всех случаях II степени токсико-аллергической формы (ТАФ) (по классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна). При ТАФ I допускается проведение 3 курсов консервативного лечения, при неэффективности которых производят двустороннюю тонзиллэктомию. При простой форме показано консервативное лечение, однако при его неэффективности после 3 курсов также рекомендуется хирургическое лечение.
За рубежом также нет четких показаний к выполнению данного оперативного вмешательства. Тонзиллэктомия считается методом выбора при лечении паратонзиллярного абсцесса [9, 10]. При рецидивирующем тонзиллите, иными словами, при частых ангинах, небные миндалины также подлежат удалению [9, 11]. Однако нет единого мнения по поводу частоты обострений в качестве показания к операции. По данным K. Jacobs и соавт. [10], для решения вопроса в пользу удаления небных миндалин частота обострений хронического тонзиллита должна быть не менее 3-4 эпизодов в год. Как указывает P. Kasenõmm и соавт. [12], для направления пациента на хирургическое лечение должно быть не менее 4-5 эпизодов обострений в год.
Тонзиллэктомия является радикальным методом лечения ХТ. История тонзиллэктомии начинается с 600 г. до н.э. [13]. Она является наиболее частым оперативным вмешательством, выполняющимся в ЛОР-стационаре [9, 14]. Как указывают многие авторы, двусторонняя тонзиллэктомия является клинически и экономически эффективной как у детей, так и у взрослых [15, 16]. По данным
K. Fujihara и соавт. [17], данное оперативное вмешательство покрывает экономические расходы на консервативное лечение уже через 1,6 года у детей и через 2,5 года у взрослых.
В ЛОР-стационаре на долю тонзиллэктомий приходится от 20 до 40% хирургических вмешательств [18]. Многими авторами отмечается, что в последнее время наблюдается тенденция к уменьшению количества тонзиллэктомий [19, 20].
Р.Б. Хамзалиева [20] в своей работе провела анализ заболеваемости ХТ по обращаемости и адекватности избранной тактики ведения больных в условиях поликлиники и стационара Москвы в 2004 и 2005 гг.; полученные автором данные сравнивались с результатами аналогичных исследований, выполненных в 1975 г. В.С. Кузнецовым. Так, в 1966 г. число хирургических вмешательств при патологии глотки составило 63,7% от всех операций, произведенных в городских ЛОР-стационарах, в 1971 г. – 60,5%, в то время как в 1999 г. этот показатель значительно уменьшился (в 2,5 раза) и составил 20,8%, в 2005 г. – 20,7%. Как подчеркивает автор, уменьшение числа хирургических вмешательств при патологии глотки в большей степени связано не столько с уменьшением зарегистрированных заболеваний глотки, сколько со значительным (в 9-10 раз) уменьшением числа тонзиллэктомий.
Это связано с укореняющейся в последнее время тенденцией абсолютизации консервативного лечения данной патологии [20], негативным настроем терапевтов и зачастую оториноларингологов поликлиник, считающих тонзиллэктомию нерезультативной, нежелательной и болезненной; также сложившейся ситуации способствует мнение об увеличении в последние годы осложнений при тонзиллэктомии, в частности кровотечений [21, 22].
На этом фоне произошел рост осложненного течения хронического тонзиллита. Так, если в 1977 г. паратонзиллярные абсцессы наблюдались у 3,4% пациентов [23], то в 2006 г. этот показатель составлял 5,8% [24], а по данным Я.Б. Збышко [25] – 10% .
Отечественные оториноларингологи в большинстве случаев выполняют классическую двустороннюю тонзиллэктомию. Однако за рубежом распространены и пользуются большой популярностью как среди хирургов, так и среди пациентов другие методы удаления миндалин.
К ним относят криохирургию, монополярную и биполярную диатермическую диссекцию, удаление миндалин с помощью ультразвука, лазера, коблатора [26-30].
Монополярная/биполярная электрокоагуляция широко используется в медицине, в том числе в оториноларингологии. Метод заключается в применении электрического тока высокой частоты для иссечения мягких тканей. Данный метод сочетает в себе режущую способность скальпеля и мгновенную коагуляцию сосудов, обеспечивая хороший гемостаз [31]. Тонзиллэктомию с помощью электрокоагуляции называют также «горячей» [31, 32]. Данный метод является наиболее часто используемым в США. Однако его использование сопровождается воздействием на ткани высокой температуры (около 400 °C), что может сопровождаться значительными болевыми ощущениями после вмешательства [33, 34]. По данным U. Shah и соавт. [35], использование электрокаутера при тонзиллэктомии дает более глубокое повреждение тканей по сравнению с коблатором. Однако было исследовано всего семь образцов ткани. Напротив, V.K. Modi и соавт. [36], исследовав более 200 образцов небных миндалин после тонзиллэктомии, указывают на отсутствие достоверных различий по глубине повреждения при использовании коблатора (0,71 мм), электрокаутера (0,58 мм) и гармонического скальпеля (0,68 мм).
S. Cushing и соавт. [37] оценили болевые ощущения у пациентов после монополярной электрокоагуляции и после гармонического скальпеля. Пациентам удаляли каждую из миндалин двумя способами. Не было получено статистически достоверных различий между двумя способами удаления. S. Parsons и соавт. [38] провели сравнительное исследование болевых ощущений при различных видах хирургических вмешательств. Было показано, что при использовании коблатора болевые ощущения в течение 10-дневного периода достоверно меньше по сравнению с гармоническим скальпелем и электрокоагуляцией (p=0,007).
Тонзиллэктомия с использованием традиционного инструментария также довольно часто используется за рубежом [32]. В России, как правило, она является основным методом удаления небных миндалин.
За рубежом получило распространение использование гармонического скальпеля. Данный метод основан на применении высокочастотных ультразвуковых колебаний (55 000 в секунду). Энергия ультразвуковых колебаний преобразуется в эффект рассечения и одновременно коагуляции, в связи с чем отпадает необходимость использования дополнительного инструментария для гемостаза [32].
Другим эффективным способом удаления небных миндалин является биполярная радиочастотная аблация (коблация). Метод основан на преобразовании радиочастотной энергии в ионную диссоциацию. Под действием плазмы в ткани осуществляется процесс диссоциации межмолекулярных связей, в результате распада которых образуются углекислый газ, вода и азотсодержащие низкомолекулярные продукты. Образующийся ионизированный слой разъединяет молекулярные связи. Этот эффект достигается при температуре от 40 °C до 70 °C, при которой термическое воздействие на ткани является минимальным [39].
Выбор способа удаления небных миндалин может потенциально влиять на длительность операции, объем кровопотери во время операции и на течение послеоперационного периода (кратность обезболивания, болевые ощущения, сроки возвращения к повседневной активности, работе, обычному питанию и др.). Достоинства и недостатки каждого из применяемых методов активно исследуются и обсуждаются в публикациях.
R. Leinbach и соавт. [40] провели систематический обзор публикаций, в которых сравнивали стандартную и электрокоагуляционную тонзиллэктомию. Было показано, что при использовании электрокоагуляции болевые ощущения сильнее и требуется больше обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. При этом не было получено различий по частоте послеоперационных кровотечений.
H. Silveira и соавт. [41] сравнивали стандартную тонзиллэктомию с электрокоагуляционной у детей. Было показано, что интраоперационная кровопотеря и время операции были достоверно меньше в случае применения электрокаутера. Однако процесс заживления на 10-й день осмотра был заметно хуже, чем при стандартной тонзиллэктомии. Болевые ощущения были несколько больше в группе электрокоагуляции. Не было получено достоверных различий по частоте послеоперационных кровотечений, а также по срокам пребывания на стационарном лечении.
Что касается сроков пребывания в стационаре, то сложно оценивать данный показатель, так как в разных странах существуют различные нормативы пребывания после операции в условиях стационара. Так, например, в Германии и Австрии пациенты могут пребывать до 5 дней после операции, в то время как в Великобритании и Швеции пациенты обычно находятся в стационаре в течение суток [42, 43].
L. Bäck и соавт. [44] провели проспективное рандомизированное слепое контролируемое исследование, в которое было включено две группы: первая – пациентам выполнялась стандартная тонзиллэктомия с использованием для гемостаза электрокаутера (19 пациентов), вторая – коблационная тонзиллэктомия (18 пациентов). Были получены достоверные различия по длительности операции – при стандартной тонзиллэктомии медиана составила 18 мин, а при холодноплазменной – 27 мин (p<0,001); то же касается и интраоперационной кровопотери – в первой группе медиана составила 20 мл, во второй – 80 мл (p=0,002). В среднем в обеих группах пациенты вернулись к работе через 14 дней (в первой группе через 14-27 дней, во второй – 14-21; p=0,92). Не было достоверных различий по частоте и дозам обезболивающих препаратов на 3, 7 и 14-й дни (p>0,05). Не было получено достоверных различий по частоте первичных и вторичных кровотечений в обеих группах (p=0,56 и p=0,82 соответственно).
D. Hall и соавт. [45] в своей работе сравнивали удаление миндалин двумя способами – электрокаутером и с помощью биполярной радиочастотной аблации. Были получены следующие результаты: пациенты отметили достоверно меньшую боль в послеоперационном периоде при коблационной тонзиллэктомии, однако на ее выполнение потребовалось достоверно большее время; авторы указывают, что сокращение времени данной операции возможно при большем опыте ее проведения. При этом не было различий в объеме кровопотери, сложности операции и в частоте послеоперационных кровотечений. Пациенты отдавали предпочтение методу коблационной тонзиллэктомии (p<0,001).
Аналогичное исследование (проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое), в которое были включены 67 пациентов, провели A. Tan и соавт. [46]. Было показано, что при коблационной тонзиллэктомии в отличие от электрокоагуляционной пациенты быстрее вернулись к нормальной диете (11,1 и 12,5 дня соответственно; p=0,041), не было достоверных различий между такими показателями, как возвращение к повседневной активности (7,93 и 9,97 дня соответственно; p>0,05), сроки безболезненного глотания (15,24 и 15,63 дня соответственно; p>0,05). Отсутствовали также различия по оценке боли в зависимости от метода операции, от количества принятых в течение дня обезболивающих препаратов. Большинство пациентов после коблационной тонзиллэктомии указали, что будут рекомендовать данный вид вмешательства в качестве метода удаления небных миндалин (96,6%), во второй группе этот показатель составил 73,7 (p=0,034). Было два случая послеоперационных кровотечений при использовании коблатора.
В группе электрокоагуляционной тонзиллэктомии кровотечений не отмечалось.
S. Parsons и соавт. [38] отмечают, что длительность операции при коблационной тонзиллэктомии составляла в среднем 28,9 мин (от 1 до 66 мин), при электрокоагуляционной – 21 мин (от 11 до 42 мин), ультразвуковой – 31,5 мин (от 17 до 65 мин). Достоверно от двух других отличался метод электрокоагуляционной тонзиллэктомии – время операции было достоверно меньше. Также был оценен объем кровопотери в трех группах: при использовании коблатора средний объем интраоперационной кровопотери составил 21,5 мл (от 1 до 150 мл), при использовании электрокоагулятора – 11,3 мл (от 0 до 50 мл), ультразвука – 18,2 мл (от 1 до 150 мл), однако различия были статистически недостоверны.
Помимо двусторонней тонзиллэктомии, также выполняют органосохраняющие операции. Их подразделяют на две группы. К первой относят операции, направленные на деструкцию или удаление части лимфоидной ткани небных миндалин. В эту группу можно отнести тонзиллотомию и интракапсулярную тонзиллэктомию с сохранением части лимфоидной ткани. Во вторую группу относят операции, направленные на улучшение дренирования лакун миндалин, для чего производят рассечение стенок лакун (лакунотомия) или различные внутрилакунарные воздействия без рассечения стенок [47]. Среди органосохраняющих операций наибольшее распространение получили метод электрокаустики небных миндалин, криохирургия, лазерная хирургия, использование микродебридера.
Тонзиллэктомия является достаточно серьезным оперативным вмешательством, которое может сопровождаться различными осложнениями, анафилактической реакцией на анестезию, подкожной эмфиземой шеи, некротическим фасциитом, медиастинитом, тромбоэмболией легочной артерии, тромбозом яремной вены, воздушной эмболией, глубокими шейными инфекциями [48-51].
Наиболее частым осложнением является кровотечение. По разным данным, частота возникновения кровотечений после тонзиллэктомии составляет от 1,5 до 9,5% [18, 25, 52].
S. Kristensen, K. Tveteras [53] проанализировали 1150 историй болезней пациентов, которым была выполнена двусторонняя стандартная тонзиллэктомия. У 32 (2,8%) больных было зарегистрировано послеоперационное кровотечение, которое потребовало повторной госпитализации. Авторы отмечают, что наиболее часто данное осложнение встречается у молодых мужчин, а также у пациентов с наличием в анамнезе паратонзиллярного абсцесса. При этом частота кровотечений при абцесстонзиллэктомии была не выше, чем при обычной тонзиллэктомии.
Ю.В. Лучшева и соавт. [54] наблюдали в первые сутки после стандартной тонзиллэктомии капиллярное кровотечение из тонзиллярных ниш в 3,8% случаев. Ни у одного больного не было отмечено отсроченного послеоперационного осложнения.
A. Schrock и соавт. [52] провели ретроспективный анализ данных историй болезней 1522 больных, которым была выполнена стандартная тонзиллэктомия. Авторы указывают, что кровотечение после операции было у 7,7% пациентов; при этом у 45% осложнение развилось при нахождении в стационаре (в течение 5 суток после операции), а у 55% – после выписки. Пол больного, время года, наличие паратонзиллярного абсцесса при тонзиллэктомии не влияли на частоту послеоперационных кровотечений.
I. Khan и соавт. [55] провели ретроспективное исследование, в котором сравнивали частоту послеоперационных кровотечений при коблационной (120 пациентов) и стандартной тонзиллэктомии (119 пациентов). Все операции проводились одним хирургом в период с 2006 по 2021 г. Авторы отмечают, что не было выявлено достоверных различий в длительности пребывания в стационаре (медиана – 1 день в каждой группе). У 6 из 119 пациентов (5%) из группы стандартной и у 7 из 120 (5,8%) из группы коблационной тонзиллэктомии развились послеоперационные кровотечения (p=1,00), из них госпитализация потребовалась 1 из 119 (0,84%) из первой группы и 1 из 120 (0,83%) из второй группы (p=1,00). Авторы делают вывод, что холодноплазменная тонзиллэктомия не сопровождается более частыми послеоперационными кровотечениями по сравнению со стандартным вмешательством.
Также описаны случаи летальных исходов после тонзиллэктомии. По данным H. Prupas, S. Fordham [48], частота летальных исходов после тонзиллэктомии составляет 1,03 на 10 000 операций. J. Windfuhr и соавт. [56] описывают 29 случаев летальных исходов послеоперационных кровотечений при тонзиллэктомии, из них 18 пациентов (64%) – дети. У всех пациентов кровотечение развилось в течение 1-28 дней после операции. В 13 случаях причиной летального исхода стала аспирация. Среди всех умерших пациентов 21 оказывалась помощь в стационаре. В 11 случаях эпизоду кровотечения, приведшему к летальному исходу, не предшествовали другие эпизоды кровотечений, а в 18 случаях у пациентов были отмечены рецидивирующие кровотечения из миндаликовых ниш. Авторы подчеркивают, что подобные кровотечения чаще отмечаются у детей; не всегда кровотечениям с летальным исходом предшествуют эпизоды кровотечений. Также подчеркивается, что нахождение больного в стационаре не всегда является гарантией успешного исхода.
Таким образом, стандартная тонзиллэктомия является достаточно серьезным оперативным вмешательством, которое может сопровождаться различными осложнениями. В настоящее время наблюдается сокращение числа тонзиллэктомий, но в то же время увеличение частоты осложнений хронического тонзиллита, таких как паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. Все это указывает на необходимость дифференцированного подхода к каждому больному с хроническим тонзиллитом, четким обоснованием показаний к консервативному и хирургическому лечению.
Хронический тонзиллит
Хронический тонзиллит – воспалительный процесс в тканях нёбных миндалин, которые участвуют в формировании иммунитета, защищают организм от попадания инфекции.
Если инфекционные атаки длительные, частые, или иммунитет человека ослаблен, скопление бактерий на миндалинах приводит к воспалению.
Своевременно не вылеченный тонзиллит может перетечь в хроническую форму. Также причиной хронического тонзиллита могут быть:
- частые респираторные заболевания;
- хронические патологии, снижающие общий иммунитет;
- иммунодефицитные состояния;
- наличие искривлений носовой перегородки и других проблем в работе ЛОР-органов;
- длительные очаги воспаления, например, кариес, стоматит, фарингит, увеличенные аденоиды, отит и прочие.
Как правило, хронический тонзиллит вызывается стрептококками. Реже возбудителем становятся стафилококк, микоплазмы и хламидии.
Развитию хронического тонзиллита способствуют приём холодной пищи, общее переохлаждение, злоупотребление алкоголем, курение, малоподвижный образ жизни, частые стрессы и переутомления, нерациональное питание.
Хроническая ангина бывает двух типов: компенсированная и декомпенсированная. В первом случае функционирование миндалин практически не страдает, проявляется местная симптоматика. Декомпенсированная форма сопровождается симптомами общей интоксикации и осложнениями.
Выводы
Таким образом, с учетом данных литературы и нашего наблюдения лечение пациентов с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом включает регулярную оценку дыхательной функции и степени эмфиземы. Следует избегать любой ситуации, которая увеличивает давление в верхних дыхательных путях (кашель, рвота, произвольное напряжение мышц глотки и шеи) или активной физической деятельности.
Рекомендуют постельный режим и седацию, ограничение приема пищи внутрь, а также купирование кашля и регуляцию стула. Могут назначаться антибиотики широкого спектра действия. В некоторых случаях используют кислородную терапию для более быстрого разрешения подкожной эмфиземы [5, 11].
Мы предполагаем, что причиной подкожной эмфиземы была травма наружного апоневроза глотки в связи с выраженным спаечным процессом. Во время операции были обнаружены заметные спайки между миндалинами и миндаликовыми нишами, что сделало операцию более трудоемкой и травматичной.
Послеоперационные факторы, которые могут содействовать образованию эмфиземы, – рвота, кашель, констипация, когда воздух может пройти в межфасциальные пространства через поврежденную слизистую [12]. Другие возможные патогенетические механизмы включают разрыв трахеобронхиального дерева в любом месте [13], в результате чего образуется пневмомедиастинум, после чего воздух распространяется в цефалическом направлении, вторично приводя к подкожной эмфиземе шеи.
Дефект в трахеобронхиальном дереве может быть последствием существующей патологии: буллезно измененных альвеол, ларингоцеле. Дефект может возникнуть и вследствие травмирования ларинго-трахеальной слизистой во время интубации [14]. В нашем наблюдении подкожная эмфизема шеи, лица и пневмомедиастинум развились после плановой ТЭ.
При наличии в анамнезе паратонзиллярных абсцессов и/или многократных ангин следует учитывать большую вероятность возможного наличия спаечного процесса между небными миндалинами и миндаликовым ложем и чрезвычайно осторожно и тщательно отсекать небные миндалины от окружающих тканей.
Если при осмотре выявляется любая макроскопически очевидная травма слизистой в области ниши, то поврежденная слизистая может быть прошита для предотвращения вторичных бактериальных осложнений и развития подкожной эмфиземы или увеличения уже образовавшейся эмфиземы.
В большинстве случаев подкожная эмфизема и пневмомедиастинум разрешаются спонтанно. В литературе ни одного летального исхода не описано, у одного больного с таким же диагнозом была проведена трахеотомия [10], у 2-х – торакотомия [6, 11]. Тем не менее следует помнить, что подкожная эмфизема и пневмомедиастинум могут быть потенциально фатальными осложнениями.
